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GOBIERNO REGIONAL DE APURMAC DISA CHINCHEROS

PUESTO DE SALUD COCHARCAS


Ao del buen servicio al ciudadano

PAPELETA DE AUTORIZACIN DE SALIDA

NOMBRE Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________


REA O DEPENDENCIA ADMINISTRATIVA: ____________________________________________________
FECHA DE SALIDA: _______________ FECHA DE RETORNO: _____________
MOTIVO: PERSONALES SALUD PARTICULAR COMISIN
FUNDAMENTACIN:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

____________________________ _________________________
JEFE DE PERSONAL SOLICITANTE

GOBIERNO REGIONAL DE APURMAC DISA CHINCHEROS


PUESTO DE SALUD COCHARCAS
Ao del buen servicio al ciudadano

PAPELETA DE AUTORIZACIN DE SALIDA

NOMBRE Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________


REA O DEPENDENCIA ADMINISTRATIVA: ____________________________________________________
FECHA DE SALIDA: _______________ FECHA DE RETORNO: _____________
MOTIVO: PERSONALES SALUD PARTICULAR COMISIN
FUNDAMENTACIN:
_______________________________________________________________________________________
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____________________________ _________________________
JEFE DE PERSONAL SOLICITANTE

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