Urban Heart Es

Urb an HEART
Urban HEART ayuda a los decisores en la planificacin de las
Urban HEART
acciones frente a las desigualdades en salud. La herramienta gua
a los usuarios durante el proceso de identificar las desigualdades
en salud en su ciudad mediante la evaluacin de indicadores de
resultados sanitarios y determinantes de salud, y luego en el
Instrumento de Evaluacin y Respuesta en Materia
desarrollo de acciones basadas en la evidencia generada.
de Equidad Sanitaria en los Medios Urbanos
ISBN 978 92 4 350014 0

Catalogacin por la Biblioteca de la OMS:
Urban heart: instrumento de evaluacin y respuesta en materia de

equidad sanitaria en los medios urbanos.
1.Accesibilidad a los servicios de salud.

2.Evaluacin de procesos y resultados (Atencin de salud).
3.Participacin comunitaria.
4.Factores socioeconmicos.
5.Programas nacionales de salud.
6.Salud urbana. I.Centro OMS para el Desarrollo Sanitario (Kobe, Japn).
ISBN 978 92 4 350014 0 (Clasificacin NLM: W 84.4)
Organizacin Mundial de la Salud,

Centro OMS para el Desarrollo Sanitario (Kobe), 2010
Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial

de la Salud pueden solicitarse a Ediciones de la OMS, Organizacin Mundial
de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791
3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrnico: bookorders@who.int).
Las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir las publicaciones
de la OMS - ya sea para la venta o para la distribucin sin fines comerciales
- deben dirigirse a Ediciones de la OMS, a la direccin precitada (fax: +41
22 791 4806; correo electrnico: permissions@who.int) o al Centro OMS
para el Desarrollo Sanitario, Kobe, Japn (telfono +81 78 230 3100; correo
electrnico: wkc@wkc.who.int).
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que

aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la
Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica
de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto
del trazado de sus fronteras o lmites. Las lneas discontinuas en los
mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales
puede que no haya pleno acuerdo.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres

comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Mundial
de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos.
Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan
letra inicial mayscula.
La Organizacin Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones

razonables para verificar la informacin que figura en la presente
publicacin, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin
garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lector es responsable
de la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso la
Organizacin Mundial de la Salud podr ser considerada responsable de
dao alguno causado por su utilizacin.
Impreso en Japn
Disponible en lnea en www.who.or.jp/urbanheart
Diseo: Big Yellow Taxi, Inc.

NDICE
PREFACIO ................................................................................................................ 2
NOTA DE AGRADECIMIENTO ................................................................. 4
A. CONCEPTOS Y PRINCIPIOS .................................... 6

A.1 INEQUIDAD SANITARIA
A.2 TRES ENFOQUES PRINCIPALES PARA REDUCIR LAS ...
INEQUIDADES SANITARIAS
A.3 COMBATIR LAS INEQUIDADES SANITARIAS EN LAS .......
ZONAS URBANAS
B. PRESENTACIN DE URBAN HEART ................... 10

B.1 QU ES URBAN HEART?
B.2 POR QU UTILIZAR URBAN HEART?
B.3 QU RESULTADOS SE ESPERAN DE URBAN HEART?
B.4 ELEMENTOS FUNDAMENTALES DE URBAN HEART
C. PLANIFICACIN DE URBAN HEART .................. 18

C.1 CICLO DE PLANIFICACIN Y APLICACIN
C.2 MANUAL DE USO DE URBAN HEART
D. EVALUACIN ....................................................... 22
D.1 INDICADORES
D.2 PRESENTACIN DE LOS DATOS
E. RESPUESTA .......................................................... 30
E.1 IDENTIFICACIN DE PRIORIDADES Y ESTRATEGIAS DE ..
RESPUESTA
E.2 SELECCIN DE INTERVENCIONES PERTINENTES
F. CONCLUSIN ....................................................... 38
ANEXO 1 INDICADORES DE URBAN HEART ............................ 40

ANEXO 2 REFERENCIAS Y FUENTES DE UTILIDAD ............. 44
Organizacin Mundial de la Salud 1

PREFACIO
En palabras de la Directora General de la Organizacin Mundial de la Salud

(OMS), la Dra. Margaret Chan, en lo tocante a la salud, la equidad es una
cuestin de vida o muerte. La lucha contra las diferencias de salud entre
distintos grupos de poblacin est cobrando importancia en los objetivos de
los gobiernos nacionales y locales y de las organizaciones internacionales. En
2005 la OMS estableci la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud
para apoyar a los pases y sus socios mundiales en materia de salud y sealar
a su atencin los determinantes sociales de esta, por su importante influencia
en los problemas y las inequidades sanitarias entre los pases y dentro de cada
pas. Antes, en 1978, en la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria
de Salud de Alma-Ata, gobiernos de todo el mundo refrendaron el concepto
de que la salud est vinculada a las condiciones de vida y de trabajo de la
poblacin, y reconocieron la funcin de la participacin de la comunidad. A
pesar del compromiso en pro de la salud para todos de Alma-Ata, los datos
muestran que desde entonces han aumentado las diferencias entre los pases
ricos y los pobres, y entre los ricos y los pobres de cada pas.
El impacto del entorno urbano sobre la salud, y en particular sobre la inequidad

sanitaria, est ampliamente documentado. Los datos muestran que, aunque
en general los servicios pblicos puedan ser mejores en las zonas urbanas que
en las rurales, incluidos los servicios de salud y la prestacin de estos, esas
estadsticas a menudo ocultan grandes disparidades entre las poblaciones ms
desfavorecidas y las menos desfavorecidas. Un factor primordial es la exclusin
de los sectores marginales y vulnerables en la planificacin de la salud pblica y
los sistemas de respuesta (1). La salud urbana es el resultado de una interaccin
dinmica entre las polticas mundiales, nacionales y subnacionales; en ese
contexto general, los gobiernos de las ciudades y las comunidades locales
pueden desempear una funcin decisiva para paliar las diferencias entre
quienes viven mejor y quienes viven peor.
Pese a la evidencia disponible, solo unos pocos pases han examinado sus
inequidades entre ciudades y dentro de las ciudades (es decir, interurbanas e
intraurbanas), y pocos lo hacen con regularidad. Para actuar localmente de
forma apropiada con el fin de fomentar la equidad sanitaria, una necesidad
crucial es contar con informacin que muestre las diferencias interurbanas o
intraurbanas. Los datos deben ser suficientemente completos para proporcionar
2 Urban HEART
indicios sobre los factores sanitarios primordiales, y suficientemente concisos
para facilitar la formulacin de polticas y la priorizacin de las intervenciones.
A fin de facilitar el proceso de abordar proactivamente las inequidades
sanitarias, durante 2008 y 2009 la OMS colabor con 17 ciudades de 10
pases en el ensayo piloto y el desarrollo de una herramienta denominada
Urban HEART (Instrumento de evaluacin y respuesta en materia de equidad
sanitaria en los medios urbanos). Urban HEART sirve para guiar a los
responsables de la formulacin de polticas locales y a las comunidades a
travs de un procedimiento estandarizado de recopilacin de datos pertinentes
y planificacin eficaz de la adopcin de medidas apropiadas para combatir
las inequidades sanitarias. Este esfuerzo colectivo hacia un objetivo comn ha
impulsado tanto a gobiernos municipales como a comunidades a reconocer
las inequidades sanitarias y actuar en ese sentido. Se prev que, sea cual sea
su contexto, las ciudades podrn adaptar e institucionalizar Urban HEART a
escala local, manteniendo siempre sus conceptos y principios fundamentales.
La aspiracin de eliminar las desigualdades sanitarias en las ciudades puede
cumplirse si se logra orientar las polticas de salud pblica a la luz de la
evidencia y de un anlisis en profundidad de las inequidades, con un enfoque
participativo e intersectorial. Urban HEART brinda una oportunidad a los
formuladores de polticas de distintos sectores y comunidades para cooperar
en el uso de datos que permitan determinar y priorizar las intervenciones de
lucha contra las inequidades sanitarias. Se proporciona a los dirigentes locales
un instrumento para llevar la iniciativa e implicar a sus gobiernos en una ms
eficaz asignacin de los recursos con un apoyo de base amplia para la accin.
Otro aspecto importante es que el instrumento permite a las comunidades
locales usar la evidencia disponible y tomar medidas acordes con sus
prioridades con el apoyo de las autoridades locales y nacionales.
1
Se han realizado ensayos piloto en ciudades de los 10 pases siguientes: Brasil, Filipinas, Indonesia, Kenya, Malasia, Mxico,
Mongolia, Repblica Islmica del Irn, Sri Lanka y Viet Nam.

NOTA DE AGRADECIMIENTO
El Instrumento de Evaluacin y Respuesta en Materia de Equidad Sanitaria en

los Medios Urbanos (Urban HEART) representa un esfuerzo colectivo y ha sido
desarrollado conjuntamente por el Centro OMS para el Desarrollo Sanitario,
Kobe (Japn), en colaboracin con las oficinas regionales de la OMS y con
funcionarios municipales y nacionales de todo el mundo. La aportacin de los
equipos de las ciudades que han realizado el ensayo piloto de Urban HEART ha
sido decisiva para desarrollar este instrumento:
Guarulhos (Brasil)
Yakarta, Denpasar (Indonesia)
Nakuru (Kenya)
Tehern (Repblica Islmica del Irn)
Estado de Sarawak (Malasia)
Mxico D.F. (Mxico)
Ulaanbaatar (Mongolia)
Davao, Naga, Olongapo, Paranaque, Tacloban, Taguig, Zamboanga
(Filipinas)
Colombo (Sri Lanka)
Ciudad de Ho Chi Minh (Viet Nam).
En particular, ha sido vital el entusiasmo de los grupos comunitarios de

diversos escenarios del ensayo piloto y su impulso para concitar un apoyo de
base amplia con vistas a aplicar la herramienta para combatir las inequidades
sanitarias en sus ciudades. Sus aportaciones y su nfasis en el enfoque
participativo han sido una de las claves de Urban HEART.
4 Urban HEART
El desarrollo del instrumento tambin se ha beneficiado en gran medida de
los conocimientos tcnicos aportados por la sede de la OMS en Ginebra,
especialmente por funcionarios del grupo orgnico Enfermedades No
Transmisibles y Salud Mental y del grupo orgnico Informacin, Pruebas
Cientficas e Investigaciones.
Por ltimo, los 12 miembros del Grupo consultivo sobre Urban HEART
aportaron diversos conocimientos especializados para ayudar a poner
a punto la herramienta. Esos asesores, entre los que haba acadmicos,
formuladores de polticas y expertos de organizaciones internacionales,
proporcionaron asesoramiento y datos tcnicos muy necesarios para reforzar
tanto la validez cientfica como la aplicabilidad prctica del instrumento.

A. CONCEPTOS Y PRINCIPIOS

A.2 TRES ENFOQUES PRINCIPALES PARA REDUCIR LAS INEQUIDADES SANITARIAS
A.2.1 Elegir como objetivo a grupos de poblacin o clases sociales desfavorecidas
A.2.2 Reducir la brecha sanitaria
A.2.3 Reducir las inequidades en el conjunto de la poblacin
A.3 COMBATIR LAS INEQUIDADES SANITARIAS EN LAS ZONAS URBANAS

En todas las ciudades pueden observarse diferencias de salud entre su
poblacin. Las diferencias genticas y constitucionales determinan distintos
grados de salud entre las personas, al igual que ocurre con cualquier otra
caracterstica fisiolgica. La gente mayor tiende a enfermar ms que los
jvenes, debido al proceso natural de envejecimiento. Sin embargo, hay tres
caractersticas que, cuando coinciden, convierten una mera diferencia de salud
en una inequidad sanitaria. As, una diferencia que sea sistemtica, generada
socialmente (y por tanto modificable) e injusta2 ser una inequidad sanitaria (2).
Figura 1 Tasas de mortalidad de menores de 5 aos por 1000 nacidos vivos, por quintiles de riqueza
urbana en algunos pases
160
20% ms pobre
140 Q2
Q3
120 Q4
20% ms rico
100
80
60
40
20
0
Bolivia Camern India Egipto Filipinas Turqua
Fuente: Demographic and Health Surveys 2003-2005 (estimaciones de la OMS).
6 Urban HEART
Se consideran diferencias sistemticas en salud las que no se distribuyen en la
poblacin de forma aleatoria, sino obedeciendo a un mismo patrn. Un ejemplo
especialmente patente son las diferencias sistemticas en salud entre los distintos
grupos socioeconmicos. Este patrn social de las enfermedades es un fenmeno
generalizado, aunque su magnitud y su alcance varan de un pas a otro. La figura 1
muestra que en las zonas urbanas de cada uno de los pases seleccionados de distintas
regiones del mundo existen diferencias sistemticas en la mortalidad de menores de
cinco aos entre los grupos de poblacin representados por los quintiles de riqueza.
Ninguna ley de la naturaleza dicta que tenga que morir un mayor porcentaje de
hijos de las familias pobres que de las familias ricas. Por lo tanto, esta diferencia
se debe en gran parte a las distintas circunstancias sociales y no est determinada
biolgicamente. Si las polticas sociales y econmicas existentes perpetan
estas brechas, hay que calificarlas de inequitativas y cambiarlas para reducir las
inequidades.
La inequidad sanitaria se considera injusta porque se genera y se mantiene a raz

de situaciones sociales injustas. La inequidad es injusta porque a) sabemos cmo
reducir las inequidades con intervenciones conocidas, y es injusto no actuar al
respecto; y b) las inequidades son evitables y prevenibles. Aunque las ideas sobre
qu es injusto pueden diferir hasta cierto punto de un lugar a otro, existe un amplio
denominador comn. Por ejemplo, se coincidira en gran medida en considerar
injusto que las posibilidades de supervivencia fueran muy inferiores para los nios de
unos grupos socioeconmicos en comparacin con las de otros.
EQUIDAD SANITARIA
La Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud, adoptada en 1946,
proclama que El goce del grado mximo de salud posible debe estar al alcance
de todos, sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica
o social. Sesenta aos despus de la consagracin de este texto, la equidad
sanitaria implica que, idealmente, todos deberamos poder gozar del mximo
grado de salud posible y que nadie debera hallarse en desventaja para ello por
razn de su posicin social o de otras circunstancias sociales.
2
En esta seccin, la principal referencia es Whitehead and Dahlgren (2).

A.2 TRES ENFOQUES PRINCIPALES PARA REDUCIR LAS
INEQUIDADES SANITARIAS
En todo el mundo se han empleado mltiples estrategias para combatir la
inequidad sanitaria. Los tres enfoques principales para medir y combatir la
inequidad sanitaria son:
elegir como objetivo a grupos de poblacin o clases sociales
desfavorecidas
reducir la brecha sanitaria
reducir las inequidades en el conjunto de la poblacin.
Es probable que esos enfoques sean interdependientes y se refuercen

mutuamente. A continuacin se esbozan las ventajas de las distintas formas
de abordar las inequidades sanitarias.
A.2.1 Elegir como objetivo a grupos de poblacin o clases sociales

desfavorecidas
Este enfoque mide los avances en funcin de las mejoras en salud
observadas solo en el grupo elegido, como por ejemplo las personas
que viven en la pobreza. No se hace referencia a las mejoras en salud
experimentadas por el conjunto de la poblacin. Toda mejora sanitaria
del grupo de poblacin elegido puede considerarse un xito. La figura
2.1 muestra que las poblaciones ms pobres tienen una esperanza de
vida inferior a la de las ms ricas. Aplicando este enfoque, las autoridades
procuraran mejorar solo la situacin sanitaria del grupo ms desfavorecido
(por ejemplo el 20% ms pobre). Sin embargo, este planteamiento no
siempre conduce a una reduccin de las inequidades sanitarias..
Figura 2.1 focalizacin

2.1
80
Esperanza de vida al nacer (aos)
70
60
50
40
20% Q2 Q3 Q4 20%
ms pobre ms rico
Grupos de poblacin por quintiles de riqueza
8 Urban HEART
A.2.2 Reducir la brecha sanitaria
Este enfoque tiene su punto de partida en la salud de los grupos desfavorecidos
en comparacin con el resto de la poblacin. En este caso se trata prioritariamente
de reducir la brecha entre los que viven peor y los que viven mejor, es decir, la
inequidad sanitaria entre los extremos del espectro social. En la figura 2.2 se emplea
la esperanza de vida del 20% ms rico como referencia para determinar la brecha
que los separa del 20% ms pobre. El objetivo de este enfoque consiste en atenuar
la diferencia entre la esperanza de vida del 20% ms rico y del 20% ms pobre.
Figura 2.2 reducir la brecha sanitaria

2.2
80
70
60
50
40
20% Q2 Q3 Q4 20%
ms pobre ms rico

A.2.3 Reducir las inequidades en el conjunto de la poblacin
Este enfoque reconoce el hecho de que el estado de salud tiende a
empeorar paralelamente al deterioro del estatus socioeconmico y no es el
mero resultado de las diferencias entre ricos y pobres. En consecuencia, se
tiene en cuenta al conjunto de la poblacin, incluidos los grupos de rentas
medias, y la finalidad es reducir las inequidades sanitarias entre los grupos
de ingresos altos, medios y bajos igualando las oportunidades de salud en
todo el espectro socioeconmico. En la figura 2.3 se toma la esperanza de
vida del grupo ms rico como referencia para evaluar los resultados de salud
en los dems grupos. En este caso se trata de reducir las diferencias entre
todos los grupos de poblacin en comparacin con el ms rico.
Figura 2.3 actuar sobre el conjunto de la poblacin

2.3
80
70
60
50
40
20% Q2 Q3 Q4 20%
ms pobre ms rico
A.3 COMBATIR LAS INEQUIDADES SANITARIAS EN LAS ZONAS

URBANAS
En 2007, por primera vez haba en todo el mundo ms personas viviendo en
ciudades y poblaciones de tamao medio que en las zonas rurales. La gran ventaja
de las ciudades es la proximidad a la infraestructura fsica y social de servicios de
salud, la tecnologa, los empleos, las escuelas y los servicios de atencin sanitaria.
La Comisin OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud ha sealado como
prioridad las medidas tendentes a convertir la proximidad en accesibilidad y a
mejorar los servicios de salud, educativos y sociales en las ciudades.
Los trabajos de la Comisin han contribuido a mejorar la conciencia global
sobre la equidad sanitaria. En su informe final de 2008, la Comisin define
la inequidad sanitaria de la siguiente forma: Es injusto que haya diferencias
sistemticas en el estado de salud cuando stas puedan evitarse mediante
la aplicacin de medidas razonables. Eso es lo que denominamos inequidad
sanitaria. La Comisin aade Corregir esas desigualdades - las enormes
10 Urban HEART
diferencias sanitarias susceptibles de solucin que existen dentro de cada pas y
entre los pases - es una cuestin de justicia social. (3).
Adems, la Comisin reconoci que, por s mismos, los principios son

insuficientes. Se necesita evidencia sobre lo que realmente tiene posibilidades de
funcionar en la prctica para mejorar la salud y reducir las inequidades sanitarias.
Es preciso reunir datos no solo sobre las causas inmediatas de las enfermedades,
sino tambin sobre las causas de las causas: las estructuras fundamentales
nacionales y mundiales de la jerarqua social y las condiciones determinadas
socialmente que estas crean y en las que las personas crecen, viven, trabajan
y envejecen. Respecto a esto, la Comisin ha hecho un llamamiento a los
organismos multilaterales, entre ellos la OMS, para:
utilizar un marco de trabajo mundial comn de indicadores para monitorear

los avances del desarrollo;
adoptar un papel rector, entre otras cosas fortaleciendo la capacidad tcnica
de los Estados miembros y desarrollando mecanismos de accin intersectorial
en pro de la salud;
vigilar los progresos en materia de equidad sanitaria;
apoyar el establecimiento de sistemas mundiales y nacionales de vigilancia
de la equidad sanitaria;
organizar reuniones mundiales.
En mayo de 2009, la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS adopt en su

62. reunin una resolucin titulada Reducir las inequidades sanitarias actuando
sobre los determinantes sociales de la salud (4), que estaba basada en las
recomendaciones de la Comisin.

B. PRESENTACIN DE URBAN HEART
B.4.1 Evidencia slida
B.4.2 Accin intersectorial en pro de la salud
B.4.3 Participacin de la comunidad

El Instrumento de Evaluacin y Respuesta en Materia de Equidad Sanitaria en los
Medios Urbanos (Urban HEART) es una gua fcil de usar para los formuladores
de polticas y los decisores que actan a nivel nacional y local para ayudarles a:
detectar y analizar las inequidades sanitarias entre las personas que viven
en distintas partes de las ciudades, o que pertenecen a diferentes grupos
socioeconmicos en la misma ciudad o en distintas ciudades;
facilitar las decisiones sobre las estrategias, intervenciones y medidas
viables y eficaces que deban emprenderse para reducir las inequidades
sanitarias entre ciudades y dentro de una misma ciudad.
La aplicacin de Urban HEART dotar a los responsables de formular polticas de los

datos y estrategias necesarias para reducir las inequidades sanitarias en las ciudades
y entre ellas. Las inequidades sanitarias interurbanas son las que se producen entre
dos o ms ciudades; las inequidades sanitarias intraurbanas 3 se dan entre diferentes
barrios o distritos o grupos socioeconmicos (por ejemplo en funcin de los ingresos
o del nivel educativo) dentro de una misma ciudad. Urban HEART tiene cuatro
caractersticas convenientes en una herramienta de este tipo: a) es fcil de usar; b)
es exhaustiva e inclusiva; c) es factible y sostenible operacionalmente; y d) vincula la
evidencia a la accin. Estas ventajas se describen en mayor detalle en el recuadro 1.

La adopcin y el uso de Urban HEART por gobiernos nacionales y locales,
organizaciones comunitarias y comunidades urbanizadas o en rpido proceso
de urbanizacin tiene los siguientes objetivos:
orientar a los responsables de la formulacin de polticas y a las
principales partes interesadas para que comprendan mejor los
12 Urban HEART
determinantes sociales de la salud y sus consecuencias para las personas
que habitan en una ciudad;
alentar a los responsables de la formulacin de polticas, los gestores de
programas y los principales interesados directos a tomar decisiones estratgicas
y dar prioridad a actuaciones concretas e intervenciones adaptadas a las
necesidades de los grupos desfavorecidos y vulnerables de las ciudades;
RECUADRO 1:
URBAN HEART: CUATRO CARACTERSTICAS DESEABLES
A. FCIL DE USAR El proceso de generar y analizar datos y
Se trata de una herramienta sencilla, difundir los resultados debe comportar
prctica y cmoda para el usuario, y un costo mnimo y ser compatible
los resultados que genera deberan con los mecanismos institucionales
propiciar una comprensin ms de los gobiernos nacional y local. En
intuitiva de la equidad sanitaria urbana la mxima medida posible, los datos
por parte de los responsables de tomar deben obtenerse a partir de sistemas de
decisiones y el personal tcnico de los informacin, registros regulares e informes
niveles local y nacional. ya existentes. El instrumento incluye
indicadores fundamentales utilizados de
B. EXHAUSTIVA E INCLUSIVA. Urban forma universal y que, en general, son
HEART adopta un marco de trabajo comparables entre distintos entornos
que tiene en cuenta los determinantes urbanos. Sin embargo, reconociendo las
de la salud y los factores de riesgo y diferencias entre contextos locales, esta
sus interacciones en mltiples niveles herramienta ofrece tambin flexibilidad
y sectores del entorno urbano, en la para manejar indicadores especficos
medida en que influyen en enfermedades adaptados al contexto local.
transmisibles y no transmisibles y en
la violencia y los traumatismos. El D. VINCULA LA EVIDENCIA A LA ACCIN.
instrumento aborda las preocupaciones El instrumento y los resultados que
de mltiples sectores y es suficientemente genera deben tener la pertinencia y la
inclusivo para generar implicacin, congruencia necesarias para posibilitar
participacin y un dilogo efectivo entre una mejor gobernanza y toma de
las partes interesadas. decisiones por los interesados directos a
nivel nacional y local. El nfasis en el uso
C. FACTIBLE Y SOSTENIBLE de datos deglosados ayuda a concebir
OPERACIONALMENTE. intervenciones focalizadas.
3
En la literatura cientfica se suele hacer referencia a inequidades sanitarias interurbanas e intraurbanas.

ayudar a las comunidades a identificar las carencias, las prioridades y las
intervenciones necesarias para fomentar la equidad sanitaria;
apoyar a los gestores de programas para mejorar la colaboracin
intersectorial y las estrategias de comunicacin en relacin con los
determinantes sociales de la salud.

Se espera que Urban HEART sirva para lograr lo siguiente:
unas autoridades locales y nacionales equipadas con datos pertinentes
para fundamentar las decisiones importantes relacionadas con la
priorizacin y la asignacin de recursos;
unas comunidades movilizadas y capacitadas para fomentar la equidad
sanitaria;
la participacin de mltiples sectores en la consecucin de objetivos
comunes, en particular el fomento de la equidad sanitaria;
una mejor situacin social y sanitaria de las poblaciones urbanas, y una
reduccin de las inequidades sanitarias entre grupos de poblacin.

Es importante reconocer los elementos fundamentales requeridos para aplicar
eficazmente Urban HEART. El proceso a seguir ante un problema complejo
como es la reduccin de las inequidades sanitarias y sociales no podr consistir
en una receta nica para todos los casos; comportar el estudio de las
intervenciones que estn en marcha; no ser un proceso lineal, sino cclico;
y depender de la participacin de todos los interesados directos locales.
Sin embargo, la aplicacin de Urban HEART debe basarse en tres elementos
capitales: a) una evidencia slida; b) la accin intersectorial en pro de la salud;
y c) la participacin de la comunidad.
B.4.1 Evidencia slida

Los datos utilizados en Urban HEART deben cumplir unos requisitos exigentes
en materia de fiabilidad, transparencia y exhaustividad. Un criterio primordial
para seleccionar indicadores en Urban HEART consiste en determinar cules
son los que tienen ms probabilidades de influir en las inequidades sanitarias.
En primer lugar, ser importante centrarse en los indicadores que dispongan
de datos que reflejen la equidad. En segundo lugar, debe determinarse la
calidad y la fiabilidad de los datos disponibles; la calidad y la validez de los
datos debe comprobarse a lo largo de todo el proceso de Urban HEART, ya
que los datos de mala calidad no deben emplearse para tomar decisiones. En
tercer lugar, debe decidirse la manera de proceder con los indicadores para los
que no existan datos.
14 Urban HEART
Dos estrategias para paliar la falta de datos son a) usar datos alternativos que ya
estn disponibles y b) generar datos nuevos.
La primera opcin consiste en examinar los datos pertinentes de localidades

similares u otras fuentes que puedan servir como datos aproximados razonables.
Ello requiere contar con conocimientos tcnicos que permitan determinar la
pertinencia y la aplicabilidad de los datos procedentes de otras fuentes. Se trata
de una opcin costoeficiente, pues recurre a datos ya disponibles. Sin embargo,
su sostenibilidad depende de la capacidad de la fuente original de datos para
continuar generando datos de inters a lo largo del tiempo.
La segunda opcin hace un uso ms intenso de los recursos y comporta

realizar una encuesta o una evaluacin cualitativa. Generar datos nuevos
puede resultar costoso o insostenible, debido a los muchos conocimientos
y recursos requeridos. No se recomienda realizar una encuesta a menos que
existan una fuerte voluntad local y la capacidad - es decir, los recursos - para
hacerlo. En el proceso deberan participar los expertos tcnicos necesarios
para disear el estudio, realizar el muestreo y desarrollar los instrumentos. De
forma similar, si se elige para algunos indicadores la opcin de la evaluacin
cualitativa, debern participar expertos con experiencia en la organizacin
de grupos de discusin y la realizacin de entrevistas a informantes clave.
Es importante calibrar la disponibilidad local de especialistas, informacin y
recursos antes de seleccionar la opcin u opciones pertinentes.
Con independencia del mtodo empleado para reunir informacin, debe

hacerse todo lo posible para mantener la validez cientfica del proceso. Dados
los problemas de sostenibilidad que afectan a ambas estrategias, tanto el
gobierno local como las comunidades deberan intentar establecer, mediante
un enfoque simultneo y gradual, los sistemas y la capacidad requeridos para
garantizar el acopio de datos desglosados a lo largo del tiempo, aunque puedan
no estar disponibles en un primer momento. Algunos aspectos clave a tener en
cuenta en la recoleccin de datos son los siguientes:
Desglose. Las estadsticas que se produzcan deben estar desglosadas por
sexo, edad, estatus socioeconmico, regin geogrfica o administrativa principal
y origen tnico, segn proceda.
Validacin. Los datos finales a utilizar deben ser examinados detenidamente

por los expertos y las autoridades locales y nacionales pertinentes. Deben
satisfacer los mximos requisitos de calidad y deben obtenerse de fuentes
estndar fiables.

Congruencia. Este concepto hace referencia a la coherencia interna de cada
conjunto de datos; la coherencia entre distintos conjuntos de datos y a lo largo
del tiempo; y el grado en que las revisiones se hagan con arreglo a un proceso y
un programa regulares, bien establecidos y transparentes.
Representatividad. Los datos deben representar adecuadamente a la

poblacin y a los subgrupos de poblacin pertinentes.
Confidencialidad, seguridad y accesibilidad de los datos. Las

prcticas deben cumplir las directrices y dems normas establecidas para
el almacenamiento, la creacin de copias de seguridad, el transporte y la
recuperacin de informacin.
Mtodos de ajuste. Los datos en bruto deben ajustarse para tener en cuenta
los factores de confusin. Por ejemplo, para comparar la prevalencia de las
enfermedades que dependen de la edad, como la diabetes, los datos se han
de ajustar en funcin de la estructura de edad de las distintas poblaciones.
Para ello, los mtodos de anlisis y transformacin de datos deben emplear
procedimientos estadsticos transparentes y vlidos.
B.4.2 Accin intersectorial en pro de la salud

La accin intersectorial entraa forjar relaciones constructivas con personas
y organismos ajenos al sector de la salud para influir en una amplia variedad
de determinantes de la salud. Ello abarca otros sectores del gobierno, como
la educacin, el transporte y las obras pblicas, y grupos comunitarios y
organizaciones no gubernamentales que se ocupen de otras cuestiones
relacionadas.
En primer lugar, la naturaleza del problema que Urban HEART trata de

afrontar implica que las acciones no pueden emprenderse nicamente dentro
del sector de la salud. Las races de las inequidades sanitarias se hallan a
menudo fuera del alcance directo del sistema de atencin de la salud, por lo
que es fundamental que todos los sectores pertinentes colaboren para que las
intervenciones sean eficaces.
En segundo lugar, el intercambio de informacin y datos es esencial para

aplicar con xito Urban HEART. Si los sistemas de informacin no estn
centralizados, los indicadores de distintos determinantes de inters para el
sector de la salud podran seguir quedando en manos de otros sectores. Es
fundamental obtener rpidamente el compromiso y la implicacin de todos los
interesados pertinentes.
16 Urban HEART
En tercer lugar, las intervenciones y medidas propuestas mediante la aplicacin
de Urban HEART exigirn una accin intersectorial basada en la estrecha
participacin de todos los sectores pertinentes. Por ejemplo, las intervenciones
propuestas para afrontar la violencia y la delincuencia juvenil en las ciudades
precisarn el apoyo de los departamentos locales o nacionales de fuerzas del
orden, como la polica, as como del sector educativo y, quizs, de grupos
comunitarios que ofrezcan programas de actividades fuera del horario escolar.
El desafo de la accin intersectorial radica en que exige unas excelentes

aptitudes de comunicacin, persuasin y formacin de equipos; conocimientos
interdisciplinarios; y flexibilidad en las disposiciones administrativas y directivas
para encauzar el proceso con el fin de evaluar las opciones, establecer
prioridades y finalmente actuar en materia de formulacin de polticas y
ejecucin de programas.
B.4.3 Participacin de la comunidad

La participacin de la comunidad debe ser un proceso que involucre a los miembros
de la comunidad en todos los aspectos del proceso de intervencin, entre ellos
la planificacin, el diseo, la aplicacin y el mantenimiento del proyecto. As las
comunidades pueden pasar a colaborar activamente en las decisiones que afectan
a su salud, al tiempo que se fomenta el uso simultneo de los recursos de la
comunidad. Cabe hacer aqu dos consideraciones:
En primer lugar, es importante reconocer que la exclusin social es un determinante

clave de las inequidades sanitarias. Las ciudades y las zonas urbanas ofrecen,
en general, resultados y oportunidades desiguales porque algunos grupos de
poblacin quedan sistemticamente excluidos de la participacin en los procesos
de toma de decisiones. Por ejemplo, las barreras de gnero y etnia que obstaculizan
la participacin en la toma de decisiones dan lugar a un acceso desigual a los
recursos, capacidades y derechos, lo que, a su vez, genera inequidades sanitarias.
El proceso Urban HEART requiere resolver esa cuestin e implicar enrgicamente a
las comunidades afectadas tanto en la identificacin de los problemas como en el
desarrollo y aplicacin de medidas.
En segundo lugar, empoderando a las comunidades para que identifiquen las

prioridades a partir de la evidencia, y emprendiendo luego medidas para trabajar
en esas prioridades, se garantiza la sostenibilidad del objetivo general de combatir
las inequidades sanitarias en las zonas urbanas. Las estructuras y los dirigentes de la
Administracin tienden a cambiar con el tiempo, pero una demanda bien informada
de accin por parte de las comunidades permitir aplicar las medidas de forma
sostenida.

C. PLANIFICACIN DE URBAN HEART
C.1 CICLO DE PLANIFICACIN Y APLICACIN

Para que la aplicacin de Urban HEART sea factible, efectiva y sostenible, es

importante que su puesta en marcha est integrada en el ciclo de planificacin
de las autoridades o gobiernos locales, como los ejercicios de planificacin y
aprobacin de presupuestos. Por lo tanto, la aplicacin de Urban HEART tendr
carcter cclico, no lineal.
CICLO DE PLANIFICACIN Y APLICACIN

Aunque los procesos de formulacin y aplicacin de polticas pueden diferir en
funcin del pas o incluso del contexto urbano, existen aspectos subyacentes
comunes. En pocas palabras, el proceso de elaboracin de polticas es un
sistema - de mecanismos y reglas - que permite tanto la formulacin de
polticas (qu puede hacerse) como la aplicacin de programas (cmo hacer
que funcionen). En los resultados de este sistema influyen agentes de distintos
grupos (por ejemplo, la comunidad, los grupos de presin, numerosos sectores)
que participan en el proceso de conformacin de polticas, influyen en l, actan
a partir de l y repercuten en l.
18 Urban HEART
La figura 3 muestra la naturaleza cclica de la planificacin y aplicacin de
Urban HEART. Garantiza la coherencia con los procesos de gobernanza locales,
permite integrar los resultados de la evaluacin en el debate poltico local,
facilita las vinculaciones con otros sectores, garantiza mejores posibilidades
para influir en las asignaciones presupuestarias y, lo ms importante, sita
el tema de la equidad sanitaria en el centro del proceso local de creacin de
polticas. Es probable que ya existan procesos de evaluacin e intervencin
en marcha en las ciudades en las que se va a aplicar Urban HEART. Este
instrumento puede complementar las iniciativas sociales y sanitarias ya
existentes aportando una perspectiva de equidad.
Figura 3 Urban HEART integrado en el ciclo de planificacin local
Definir Establecer
el problema la agenda
EVALUACIN RESPUESTA
VIGILANCIA
Y Urban HEART
EVALUACIN
Aplicar PROGRAMA POLTICA Formular

el programa polticas

Adems, ser importante evaluar el proceso de planificacin y aplicacin. Por ejemplo,
las intervenciones aplicadas deberan tener funciones integradas de evaluacin y
vigilancia. La evaluacin debera ser tanto externa como interna, con participacin de
la comunidad y de mltiples sectores, y debera centrarse tanto en los procesos como
en los resultados. En el recuadro 2 se describen los principales elementos presentados
en el ciclo de planificacin de la figura 3.
RECUADRO 2:
COMPONENTES DEL CICLO DE PLANIFICACIN
EVALUACIN Esta es una fase crucial pues permite detectar y seguir de cerca
Definir el las inequidades, y constituye la base para determinar futuras
problema iniciativas. Los datos obtenidos en coordinacin con mltiples
sectores y comunidades respaldarn las tareas de sensibilizacin
de los ciudadanos y los responsables de tomar decisiones, con lo
cual ser ms fcil poner de relieve los problemas de inequidad
sanitaria en la ciudad y actuar en ese sentido. Por su propia
naturaleza, la fase de evaluacin permite tambin calibrar el
impacto sobre la salud tanto de las polticas relacionadas con la
salud como de otras polticas ajenas a ella.
RESPUESTA La identificacin de respuestas es probablemente la fase ms

Establecer la compleja y difcil, pues obliga a determinar qu iniciativas deben
agenda emprenderse, quin va a participar y con qu fines o resultados.
El proceso de identificar y preseleccionar intervenciones debe
considerarse como una oportunidad para que todos los sectores
y comunidades pertinentes participen en el proceso de toma
de decisiones. La identificacin de las intervenciones oportunas
conformar la agenda para abordar las inequidades sanitarias en
el nivel local.
POLTICAS En esta etapa se da prioridad a algunas de las intervenciones

Formular identificadas en la fase anterior y se les asigna presupuesto para
polticas garantizar su inclusin en el proceso de formulacin de polticas en
el nivel de los gobiernos locales. Se espera que los datos que aporte
la evaluacin de indicadores clave de Urban HEART sean de gran
ayuda para priorizar las intervenciones ms pertinentes. El xito de
este proceso se calibrar a travs de las leyes, los programas y las
intervenciones que se apliquen.
PROGRAMA Los recursos asignados por el gobierno local son un reflejo de las
Aplicar el decisiones de poltica. Los plazos para la asignacin dependen del
programa contexto y deben tenerse en cuenta en la planificacin de Urban
HEART. El sector sanitario aplicar y supervisar las polticas de
salud desarrolladas con una perspectiva de equidad. Los sectores
distintos de la salud tambin pueden recibir recursos para
formular polticas que influyan en la equidad sanitaria.
20 Urban HEART
Al tiempo que reconoce la crucial importancia de cada uno de los
componentes del ciclo de planificacin local, la herramienta centra su
funcin de gua en los dos primeros elementos presentados en la figura 3: a)
evaluacin, y
b) respuesta. Las medidas a tomar en el desarrollo de polticas y la aplicacin
de las fases del programa sern, probablemente, muy especficas a nivel local,
por lo cual no se abordan en el presente documento. Sin embargo, a raz
de las experiencias piloto llevadas a cabo en ciudades en 2008-2009, se han
identificado a grandes rasgos los pasos que deben darse para aplicar Urban
HEART en cooperacin con los representantes de ciudades y comunidades. Estos
pasos se describen en mayor detalle en el Manual de uso de Urban HEART.
El Manual de uso de Urban HEART es un volumen que acompaa a Urban

HEART y est destinado a las organizaciones, equipos y personas que vayan
a desempear un papel protagonista en el lanzamiento, la coordinacin y la
direccin del proceso Urban HEART en sus ciudades. El manual se propone
guiar al equipo de Urban HEART en los distintos pasos del proceso de
evaluacin y respuesta. Debe utilizarse en combinacin con Urban HEART y los
recursos en lnea asociados. El manual ofrece orientacin a partir de datos de
investigacin, de prcticas ptimas y de la experiencia adquirida en ciudades
que ya han utilizado Urban HEART. Por ejemplo, incluye indicaciones para
elaborar e interpretar los instrumentos de presentacin de datos de Urban
HEART: Matrix y Monitor. Tambin incluye una lista de comprobacin para
cada paso, a fin de ayudar a los equipos que usen el instrumento a determinar
si han cumplido sus objetivos para ese paso.
Para aplicar eficazmente Urban HEART se deben adoptar las medidas de

seguimiento que se indican en el ciclo de planificacin.
El paso inmediatamente siguiente (despus de respuesta) est
relacionado con las asignaciones presupuestarias y de otros recursos, y
con la aprobacin de ordenanzas y leyes locales - en su caso - para la
aplicacin de las medidas identificadas.
En la fase de aplicacin, es importante implicar a todos los sectores
pertinentes, especialmente a grupos comunitarios. Si bien es probable
que el sector sanitario lleve la iniciativa en las intervenciones relacionadas
con la salud, en la aplicacin de las intervenciones de otros sectores el
liderazgo debera corresponder al sector en cuestin.
Por ltimo, la aplicacin del instrumento y las intervenciones no
habr terminado hasta evaluar todo el proceso y sus resultados. Las
intervenciones puestas en prctica deben comprender funciones de
seguimiento y evaluacin.

D. EVALUACIN
D.1 INDICADORES
D.1.1 Organizacin de los indicadores
D.1.2 Indicadores fundamentales
D.2.1 Matriz de equidad de salud urbana
D.2.2 Monitor de equidad de salud urbana
D.2.3 Calidad de los datos
D.1 INDICADORES
D.1.1 Organizacin de los indicadores
El componente de evaluacin de Urban HEART es una gua sobre indicadores
concebida para detectar diferencias entre diversos grupos de poblacin en una
misma ciudad o en distintas ciudades, basndose en indicadores de resultados
sanitarios clave y en los principales determinantes sociales agrupados en
cuatro dominios de poltica. La figura 4 muestra la organizacin de esos
indicadores en Urban HEART.
Figura 4 Grupos de indicadores de Urban HEART
RESULTADOS DETERMINANTES
SANITARIOS SOCIALES DE
LA SALUD
Entorno fsico e
Indicadores sintticos infraestructura
Mortalidad/morbilidad Desarrollo humano

por enfermedades y social
especficas
Economa
Gobernanza
22 Urban HEART
Los indicadores de resultados sanitarios reflejan los principales resultados
o repercusiones de mltiples factores e impulsores del funcionamiento del
sistema de salud y de otros sectores relacionados con los determinantes
sociales de la salud. Los indicadores de resultados sanitarios se dividen en:
indicadores sintticos, por ejemplo la tasa de mortalidad de lactantes;
indicadores de morbilidad y mortalidad por enfermedades

especficas, por ejemplo la tasa de mortalidad por diabetes normalizada por
edad por 100 000 habitantes.
Los determinantes sociales de la salud se han clasificado en los cuatro

dominios de poltica siguientes:
Entorno fsico e infraestructura, que comprende indicadores relacionados

con riesgos fsicos y ambientales asociados a las condiciones de vida, como
el acceso a agua potable y a servicios de saneamiento, y las condiciones
ambientales del barrio, la comunidad y el puesto de trabajo, como la
exposicin a riesgos laborales.
Desarrollo social y humano, dominio que incluye determinantes e

interacciones que influyen en aspectos del desarrollo humano y el riesgo de
exclusin social, como el acceso a los servicios de salud y educacin, nutricin
y seguridad alimentaria, y otros servicios sociales. Tambin comprende los
obstculos a la adopcin de comportamientos favorables a la salud y de
modos de vida mejores, as como las prcticas de salud asociadas a la falta de
conocimientos sanitarios bsicos.
El dominio de la economa, que contiene indicadores que miden la situacin

econmica y las barreras a las oportunidades econmicas a las que se enfrenta
la poblacin en general o grupos de poblacin concretos. Este dominio incluye
indicadores que miden el acceso a crdito y capital, oportunidades laborales,
potencial para generar ingresos y otras trabas para salir de la pobreza.
El dominio de la gobernanza, que incluye aspectos relacionados con los

derechos de las personas y la exclusin poltica, como los asociados a la

participacin en los procesos de toma de decisiones, y las prioridades en la
asignacin de recursos para mejorar la salud y sus determinantes.
Se alienta a desglosar cada indicador por grupo de poblacin o zona geogrfica,
para presentar as medidas de equidad especficas. En funcin del indicador, los
datos podran desglosarse por grupo de poblacin (sexo o franja de edad), lugar
(barrio o distrito) o grupo socioeconmico (nivel de educacin o de ingresos).
D.1.2 Indicadores fundamentales

El objetivo de determinar los indicadores fundamentales es facilitar a los
gobiernos locales una orientacin clara sobre las cuestiones clave a evaluar a la
hora de abordar las inequidades sanitarias. Se recomienda que estos indicadores
fundamentales se renan de forma universal para Urban HEART. El nmero de
indicadores es limitado, pero han sido seleccionados para reflejar de forma amplia
el funcionamiento de los sistemas de salud urbanos, especialmente en relacin
con las inequidades. Su finalidad es agilizar la aplicacin del instrumento y generar
resultados comparables entre distintas ciudades y pases. Debido a las limitaciones
que supone esa dependencia de un conjunto restringido de indicadores, los
indicadores fundamentales se complementan con otros altamente recomendables u
opcionales que pueden adaptarse localmente.
Se han utilizado cinco criterios clave para identificar los indicadores fundamentales:
Disponibilidad de datos*
Robustez del indicador como medida de las desigualdades*
Cobertura de un amplio espectro de cuestiones
Comparabilidad y universalidad del indicador
Disponibilidad del indicador en otros instrumentos urbanos y sanitarios
esenciales. 4
* A partir de la experiencia y las recomendaciones de ciudades que han participado en
ensayos piloto de Urban HEART, as como de expertos internacionales
Los indicadores fundamentales de Urban HEART deberan reunirse segn se explica

en el instrumento. Sin embargo, es razonable suponer que, para otros indicadores,
las ciudades y los pases preferirn utilizar indicadores sustitutivos. Por ejemplo,
en lugar del indicador porcentaje de hogares con acceso a tenencia segura (en
alquiler o en propiedad), puede ser ms factible utilizar el porcentaje de viviendas
en propiedad. Este proceso de adaptacin del instrumento debe hacerse con
la intervencin de las distintas partes interesadas. Adems, las ciudades pueden
plantearse utilizar otros indicadores ms pertinentes a nivel local.
La figura 5 muestra los indicadores fundamentales de Urban HEART relacionados

con los resultados sanitarios y con los determinantes sociales de la salud. En el anexo
1 se dan definiciones detalladas de los indicadores y se sugieren estratificadores para
24 Urban HEART
desglosar los datos. Adems de los indicadores fundamentales, se incluye tambin
una lista de indicadores altamente recomendables u opcionales para ayudar a los
responsables de aplicar el instrumento a reconocer otros indicadores de utilidad en
su proceso de evaluacin de la equidad.
Figura 5 Indicadores fundamentales
RESULTADOS SANITARIOS
Mortalidad Traumatismos
Diabetes Tuberculosis causados
infantil
por el trnsito
ENTORNO DESARROLLO
FSICO E SOCIAL ECONOMA GOBERNANZA
INFRAESTRUCTURA Y HUMANO
Estudios
Acceso a primarios Desempleo Gasto pblico
agua salubre completos en salud
Acceso a Asistentes de
saneamiento partera
mejorado calificados
Nios con
inmunizacin
completa
Prevalencia del
consumo de
tabaco
4
Urban Info (UN-Habitat), EURO-URHIS (Unin Europea), Big Cities Health Inventory (National Association of County and City
Health Officials, Estados Unidos de Amrica), Health Inequalities Intervention Tool (London Health Observatory), Urban Audit.

Un factor importante para realizar una evaluacin satisfactoria es lograr
un consenso entre las partes interesadas sobre los resultados clave de la
evaluacin. Para facilitar el proceso de anlisis, Urban HEART recomienda
organizar los datos en formatos visuales simples que permitan identificar los
problemas clave de equidad a una gama amplia de partes interesadas:
Matriz de equidad de salud urbana (Urban Health Equity Matrix)
Monitor de equidad de salud urbana (Urban Health Equity Monitor)
D.2.1 Matriz de equidad de salud urbana

La Matriz de equidad de salud urbana organiza los indicadores visualmente
de forma simplificada para informar a los formuladores de polticas y a las
principales partes interesadas sobre:
los resultados conseguidos a nivel local, para orientar la priorizacin de
polticas e intervenciones estratgicas locales y nacionales;
dnde concentrar la asistencia nacional para abordar deficiencias
concretas en el plano local;
la comparacin de los resultados entre diversas zonas de una ciudad y
entre distintas ciudades.
La Matriz puede aplicarse en los mbitos siguientes:

Resultados comparativos entre ciudades o barrios de ciudades . La
Matriz resume los resultados de ciudades o zonas urbanas en los distintos
dominios de poltica, comparando los logros de cada ciudad con arreglo a
un formato visual simple.
Eficacia comparativa de las polticas y los programas . La Matriz
presenta un panorama general de la eficacia de las intervenciones de las
polticas y los programas en funcin de lo que reflejen sus indicadores.
La figura 6 muestra un ejemplo de la Matriz en el que se representan los resultados

de los barrios de una ciudad frente a sus respectivos indicadores de determinantes
de la salud. Se puede aplicar un enfoque similar a los indicadores de resultados
sanitarios. El color de cada cuadrado indica el nivel de consecucin: verde para los
buenos resultados y rojo para los malos (en relacin con los objetivos o los valores
medios del lugar, nacionales o internacionales), mientras que el amarillo refleja un
resultado inferior al objetivo previsto pero mejor que la referencia ms baja.
Las columna s representan los resultados de los barrios o ciudades en
funcin de distintos determinantes. Por ejemplo, una ciudad o una zona
urbana local con muchos cuadrados verdes estar obteniendo resultados
mejores que otra con muchos cuadrados rojos.
Las filas muestran un panorama general de la eficacia de una
determinada intervencin normativa o programtica.
26 Urban HEART
Figura 6 Matriz de equidad sanitaria urbana (ilustracin de una evaluacin de equidad sanitaria)
MBITO DE BARRIO
POLTICA INDICADORES
#1 #2 #3 #4 #5 #6
ENTORNO Acceso a agua salubre
FSICO E
INFRAESTRUCTURA Acceso a saneamiento
mejorado
Prevalencia del consumo
de tabaco
DESARROLLO
SOCIAL Y Estudios primarios
completos
HUMANO
Asistentes de partera
calificados
Pobreza
ECONOMA
Desempleo
Gasto pblico en salud
GOBERNANZA
Participacin electoral
D.2.2 Monitor de equidad de salud urbana

El Monitor de equidad de salud urbana se ha concebido principalmente para
informar y orientar a los dirigentes polticos locales y nacionales, los gestores
de programas y el personal tcnico sobre cmo:
seguir la evolucin de los indicadores de salud en el transcurso del

tiempo, entre ciudades o dentro de una ciudad, con respecto a puntos de
referencia especficos, como por ejemplo los Objetivos de Desarrollo del
Milenio u objetivos nacionales;
determinar las tendencias de la magnitud de las inequidades en los
indicadores sanitarios entre ciudades o dentro de una ciudad.
A partir de los datos del Monitor (ilustrados en la figura 7), los principales
interesados directos han de poder determinar los indicadores de salud que
merezcan ms atencin y los grupos de poblacin ms desfavorecidos.

La figura 7 muestra un ejemplo del Monitor con los resultados sobre la
evolucin de la mortalidad de menores de cinco aos a lo largo del tiempo en
el mejor y el peor barrio de una ciudad. El Monitor muestra la magnitud de las
inequidades entre los barrios con mejores y peores resultados en comparacin
con las dos referencias: el promedio de la ciudad y la meta de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio para 2015 . 5
Figura 7 Monitor de equidad de salud urbana (solo para fines de ilustracin)
80
70
60
de cinco aos por 1000 nacidos vivos
Tasa de mortalidad de menores
50
Promedio urbano
40
30
20
Meta de los ODM para 2015

10
0
1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
5
Cuarto Objetivo de Desarrollo del Milenio: reducir la mortalidad infantil. Meta 5: reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015,
la mortalidad de nios menores de cinco aos.
28 Urban HEART
D.2.3 Calidad de los datos
Es importante subrayar que la eficacia de la Matriz y el Monitor dependen de
la calidad de los datos introducidos. La calidad de los datos debe ser objeto
de un atento escrutinio antes de proceder a su presentacin en la Matriz y el
Monitor (recuadro 3).
RECUADRO 3:
CALIDAD DE LOS DATOS
Los datos de mala calidad no son apropiados para tomar decisiones, de ah la

enorme importancia de evaluar la calidad de los datos que se vayan a utilizar. Hay
dos aspectos clave:
1. SELECCIONAR LAS FUENTES DE DATOS MS FIABLES.

Una fuente primordial de datos son los sistemas de informacin rutinarios.
Aunque estos son tiles y, en su mayor parte, fiables, hay que proceder con
cautela al interpretar ciertos datos. Por ejemplo, en algunas ciudades los datos
sobre accidentes de trnsito se obtienen de la polica, pero es probable que a esta
no se le notifiquen todos los accidentes que se produzcan. Ello puede sesgar la
interpretacin e influir en la decisin de priorizar o no esa cuestin. Adems, hay
que tener cuidado al comparar datos de distintas fuentes. Por ejemplo, las tasas
de inmunizacin de las encuestas demogrficas y de salud a menudo difieren
de las fuentes oficiales de datos. Por lo tanto, es muy importante seleccionar los
mejores datos disponibles a partir de las fuentes ms fiables. Conviene comenzar
por realizar un inventario de las fuentes de datos disponibles.
2. VALIDAR LOS DATOS.

Aunque es conveniente que los expertos hagan comprobaciones de
validez, todos los miembros del equipo pueden realizar tambin algunas
comprobaciones sencillas. En primer lugar, se puede verificar si los datos se
hallan dentro del margen especificado. Por ejemplo, las tasas de inmunizacin
se expresan en porcentaje y, por lo tanto, deben ser nmeros comprendidos
entre 0 y 100. Sin embargo, en algunos casos los sistemas de rutina han
generado tasas de inmunizacin superiores al 100%, tal vez porque se ha
utilizado un denominador errneo. En segundo lugar, el valor de algunos
indicadores puede estar relacionado con el de otros indicadores. Por ejemplo, la
tasa de mortalidad de lactantes no puede ser ms alta que la tasa de mortalidad
de menores de cinco aos. En tercer lugar, hay que poner atencin al elegir la
magnitud del denominador de algunos indicadores. Por ejemplo, en la tasa de
mortalidad materna se emplean denominadores grandes, ya que son eventos
relativamente raros. Ello resta utilidad al clculo de este parmetro para zonas
geogrficas pequeas, ya que las estimaciones pueden variar sustancialmente
de un ao a otro.

E. RESPUESTA
E.1 IDENTIFICACIN DE PRIORIDADES Y ESTRATEGIAS DE RESPUESTA

E.1.1 Identificar los dficits de equidad
E.1.2 Identificar estrategias de respuesta pertinentes
E. RESPUESTA
El componente de respuesta de Urban HEART agrupa las intervenciones y
acciones propuestas en cinco estrategias de respuesta. Estas no pretenden
ser prescriptivas, sino servir como base para revisar la manera de mejorar las
actuales polticas, estrategias, programas y proyectos o determinar qu otras
intervenciones seran necesarias para eliminar las diferencias de equidad
detectadas mediante el componente de evaluacin.
Los componentes de la estrategia de respuesta orientarn la priorizacin

y el desarrollo de medidas o intervenciones adaptadas al contexto. Son el
resultado fundamentalmente de una revisin cualitativa de estudios de casos y
comprenden recomendaciones sobre prcticas ptimas de la OMS y UN-Habitat,
as como experiencias de campo derivadas de la aplicacin de Urban HEART.
E.1 IDENTIFICACIN DE PRIORIDADES Y ESTRATEGIAS DE

RESPUESTA
Antes de proceder a identificar una intervencin y una estrategia apropiadas a
partir de la evaluacin de la equidad, es importante sealar que no hay ningn
algoritmo universal para reconocer la respuesta ms eficaz. Cada pas tiene
sus propias zonas clave, entornos, fuentes de financiacin, partes interesadas
y otros factores que dependen del municipio. Los formuladores de polticas
que deseen planificar una intervencin deben tener tambin en cuenta que
cada ciudad o localidad tiene sus propias ventajas y desventajas en cuanto a
poltica, finanzas, recursos, infraestructura, geografa y muchos otros factores.
En cada caso hay que adaptar las intervenciones para aprovechar al mximo
esas ventajas. As, es crucial adaptar las intervenciones caso por caso.
30 Urban HEART
Esta seccin se propone ofrecer recomendaciones genricas sobre la relacin
entre la evaluacin y la respuesta de Urban HEART: cmo determinar las
intervenciones oportunas para combatir las inequidades sanitarias urbanas en
funcin de los resultados de la evaluacin.
E.1.1 Identificar los dficits de equidad

Urban HEART insta a los usuarios a determinar polticas, programas y
proyectos que se puedan lanzar, proseguir, ampliar, mejorar, cambiar o detener
para lograr los objetivos de equidad. A partir de la evaluacin, los responsables
de formular polticas pueden priorizar las cuestiones a abordar para combatir
la inequidad sanitaria y sus determinantes. Es importante decidir si habr
que ocuparse de un resultado malo aparecido en la Matriz o bien de las
inequidades en los resultados mostrados por el Monitor y la Matriz para una
ciudad o para distintas ciudades, o bien si deben combinarse ambos enfoques.
La priorizacin de las cuestiones mediante los grficos de evaluacin debe ser
estratgica y reflexiva, y puede hacerse de diversas formas.
Hay varias maneras de analizar la Matriz y el Monitor para determinar

las prioridades. Se supone que cada equipo Urban HEART har el anlisis
basndose en su mejor conocimiento de cada cuestin. Sin embargo, con
fines explicativos, se ha preparado un breve ejemplo. 6 La figura 8 muestra
que la prevalencia del consumo de tabaco es superior al promedio nacional
en tres de los seis barrios (en rojo), mientras que los otros tres barrios han
alcanzado el nivel deseado (en verde). Si la lucha contra el tabaquismo es
una de las prioridades de las comunidades o de las autoridades locales, ese
puede ser uno de los problemas que los miembros del equipo local Urban
HEART decidan abordar. Este es solo uno de los muchos mtodos que pueden
emplearse para analizar la Matriz y determinar las prioridades. En la mayora
de los casos el equipo podr identificar muchas prioridades de accin.
Segn la experiencia de las ciudades que han probado el instrumento,

todos los equipos preferan determinar los problemas prioritarios
centrndose en las partes rojas de la Matriz y el Monitor. Este mtodo se
consideraba fcil y atractivo para identificar las prioridades. No obstante, a
6
En el Manual de uso de Urban HEART se aportan ms ejemplos.

raz de las experiencias piloto se han recomendado tambin unos cuantos
principios generales:
No fijarse solo en los colores. Los colores de la Matriz y el Monitor

pretenden simplificar el anlisis de los datos, pero conviene examinar
los valores numricos de los indicadores para decidir cules son las
inequidades prioritarias.
No fijarse solo en lo rojo. Aunque sea ms fcil concentrarse solo

en los cuadros rojos de la Matriz, es importante seguir de cerca los
indicadores (o grupos) amarillos para cerciorarse de que no se deterioren
y acaben pasando a rojo.
Destacar lo positivo . Adems, conviene hablar de lo que est

funcionando bien y exhortar a las zonas o grupos en verde a mantener
sus buenos resultados en indicadores concretos, segn el caso.
Interpretar los datos con cautela. Solo se podr interpretar

eficientemente los datos si se involucra en el anlisis a todas las partes
interesadas pertinentes. Las comunidades locales, por ejemplo, pueden
estar mejor situadas para comprender si una cuestin determinada
es realmente prioritaria en su contexto. Adems, en algunos casos
el empeoramiento de una inequidad o de un resultado puede
deberse principalmente a una mejor notificacin de los datos. Eso no
significa que una inequidad en aumento no sea preocupante, pero es
importante poner de relieve que, al fijar prioridades, hay que interpretar
los datos con cuidado.
32 Urban HEART
Figura 8 Seleccin de una cuestin considerada como prioritaria para las comunidades y el
gobierno utilizando los resultados de la evaluacin (solo a modo de ejemplo)
MBITO DE BARRIO
POLTICA INDICADORES
#1 #2 #3 #4 #5 #6
ENTORNO Acceso a agua salubre
FSICO E
INFRAESTRUCTURA Acceso a saneamiento
mejorado
Prevalencia del
consumo de tabaco
DESARROLLO
SOCIAL Y Estudios primarios
completos
HUMANO
Asistentes de partera
calificados
Pobreza
ECONOMA
Desempleo
Gasto pblico en salud
GOBERNANZA
Participacin electoral
E.1.2 Identificar estrategias de respuesta pertinentes

Las intervenciones en Urban HEART se han subdividido en cinco estrategias
de respuesta que se describen en mayor detalle en el recuadro 4. 7
A. incorporar la salud en la planificacin y el desarrollo urbanos

B. enfatizar y fortalecer la funcin de la atencin primaria urbana
C. reforzar el inters por la equidad sanitaria en los entornos urbanos
D. dar ms prioridad a la equidad sanitaria en la agenda de los gobiernos locales
E. aplicar una agenda nacional.
Los componentes de la estrategia no se han enumerado siguiendo orden

alguno, de modo que la lista no refleja ninguna priorizacin. El Manual de
uso de Urban HEART presenta en su anexo una lista de intervenciones de
prcticas ptimas para las distintas estrategias.
7
La lista de las intervenciones figura en el anexo del Manual de uso de Urban HEART.

RECUADRO 4:
CINCO PAQUETES ESTRATGICOS DE INTERVENCIONES
ESTRATEGIA A Incorporar actividades, programas e intervenciones relacionados
incorporar la salud en especficamente con la salud como complemento de proyectos ya existentes
la planificacin y el de mejora de las condiciones de vida y vivienda de la poblacin urbana pobre.
desarrollo urbanos Ejemplo: formular y aplicar polticas de transporte que fomenten mtodos
activos y seguros para viajar hacia y desde la escuela y el lugar de trabajo,
como caminar o ir en bicicleta
ESTRATEGIA B Ampliar el papel de la atencin primaria en los entornos urbanos y llegar a

enfatizar y fortalecer la grupos y poblaciones que habitan en asentamientos improvisados, barrios
funcin de la atencin de chabolas o asentamientos ilegales, as como a otros grupos excluidos,
primaria urbana como las poblaciones itinerantes o migrantes ilegales.
Ejemplo: iniciar y apoyar campaas de limpieza para la lucha antivectorial
ESTRATEGIA C Complementar o aprovechar programas existentes, como Ciudades Sanas u

reforzar el inters por otros programas relacionados con los Entornos Saludables para destacar la
la equidad sanitaria en importancia de reducir la inequidad y focalizar el fomento de la salud en los
los entornos urbanos habitantes urbanos pobres, as como para propiciar una mayor cohesin e
integracin social de los grupos excluidos o marginados.
Ejemplo: cartografiar las zonas de la ciudad donde haya inequidades en el
precio y la calidad de los alimentos y tomar medidas especiales contra esas
inequidades
ESTRATEGIA D Desarrollar capacidad y competencias para evaluar el impacto en la equidad

dar ms prioridad a sanitaria de los proyectos de desarrollo, los planes urbansticos y los planes
la equidad sanitaria de inversin.
en la agenda de los Ejemplo: contribuir con medidas de planificacin fsica y recursos a las
gobiernos locales iniciativas de la comunidad tendentes a mejorar el abastecimiento de agua y
la infraestructura asociada, la construccin de letrinas en las viviendas y los
sistemas de alcantarillado
ESTRATEGIA E Afrontar los desafos de la urbanizacin y promover las oportunidades

aplicar una agenda que esta genera para proteger y fomentar la salud para todos. Crear un
nacional entorno de polticas nacionales que propicien una tenencia segura, unas
oportunidades de salud ms justas y redes de proteccin social para lograr
objetivos sanitarios.
Ejemplo: regulacin de control del tabaco
Una estrategia identificada debe tener un objetivo concreto con resultados

visibles. Lo ideal es definir el objetivo estratgico con un conjunto claramente
definido de cambios y resultados previstos representados a ser posible
mediante cantidades o porcentajes precisos referidos a un plazo concreto. Los
resultados previstos deben ser cambios medibles basados en los indicadores
34 Urban HEART
empleados en la Matriz o el Monitor del componente de evaluacin. Ello
incluir tanto los cambios esperados en los determinantes sociales de la salud
como el efecto esperado en la salud. Las medidas permitirn calibrar de forma
tangible los progresos y logros de la intervencin.
Para fijar el plazo de tiempo, es crucial considerar la realidad del problema

en cuestin dentro del contexto poltico y normativo de la ciudad, incluidos
los plazos de preparacin del presupuesto y de obtencin de todas las
aprobaciones necesarias, as como la sostenibilidad del programa en lo
tocante a recursos y apoyo poltico dentro del plazo considerado. El ciclo
de planificacin del gobierno local o nacional es un factor clave para fijar el
plazo de tiempo.
Para desarrollar el objetivo estratgico, tambin es fundamental que

todos los interesados principales participen y estn de acuerdo con las
especificaciones. El nfasis en el valor de una visin compartida y la
necesidad urgente de colaborar aportar cohesin al proyecto, pues cada
sector tiene sus intereses particulares. Aunque el objetivo comn ltimo
consista en reducir las inequidades sanitarias , la identificacin de otros temas
comunes entre los objetivos del sector de la salud y los de otros sectores
como meta conjunta de todo el gobierno se traducir en vnculos que
propiciarn una accin intersectorial en pro de la salud. 1, 2
EJEMPLO
Si se determina que el consumo de tabaco es una de las cuestiones prioritarias
a abordar, los ejecutores de Urban HEART tendrn que establecer las estrategias
que debern aplicarse, teniendo en cuenta especialmente los mbitos en los
que pueda haber inequidad. Sera el caso, por ejemplo, de la focalizacin de
la publicidad del tabaco en grupos vulnerables como los adolescentes, o del
incumplimiento de la prohibicin de fumar en algunos lugares de trabajo. A partir
de esas estrategias se podrn identificar intervenciones apropiadas. La figura
9 muestra cmo pueden los equipos establecer un conjunto de intervenciones
una vez que hayan conseguido priorizar los problemas. El primer paso consistira
en enlazar los indicadores con sus dominios de poltica respectivos, y recurrir
luego a los paquetes de intervencin para ese dominio clasificados en las cinco
estrategias de respuesta (disponibles en el anexo del Manual de uso de Urban
HEART). Las estrategias deberan basarse en un objetivo estratgico claramente
definido. Para concretar el mtodo de intervencin ms adecuado mediante
iniciativas intersectoriales, se recomienda celebrar reuniones de brainstorming con
la participacin de todos los sectores y comunidades implicados. Ello permitir
averiguar la capacidad y los recursos disponibles de cada sector (por ejemplo
finanzas), los instrumentos y mecanismos, y los recursos humanos.

Figura 9 Identificar estrategias e intervenciones (ilustracin basada en fijar el consumo de
tabaco como prioridad)
Ejemplo de Estrategia A
cuestin
Por ejemplo, lneas telefnicas de apoyo a
Prevalencia Estrategia B la desintoxicacin y otras iniciativas de
del consumo de la comunidad, junto con tratamiento
tabaco farmacolgico de bajo costo y acceso fcil
Dominio de poltica 2: Por ejemplo, prohibicin de fumar

desarrollo social Estrategia C en lugares pblicos, especialmente
y humano los lugares cerrados
Por ejemplo, trabajar con los principales
lderes de opinin de la comunidad para
Estrategia D cambiar las percepciones sobre la
aceptabilidad del tabaco
Por ejemplo, desarrollar un enfoque urbano
para la adaptacin del Convenio Marco de la
Estrategia E OMS para el Control del Tabaco y proporcionar
recursos y apoyo para la aplicacin local
Adems, al identificar los grupos de accin, los decisores deben estudiar

los posibles vnculos con programas similares de inters que ya existan o
se hayan puesto en marcha. Ello puede servir para evitar la duplicacin
de esfuerzos, minimizar costos y alentar la colaboracin con otras partes
interesadas. Tambin ser mucho ms fcil que partir de cero, pues ya existirn
la estructura organizativa y la financiacin necesarias. La participacin de la
comunidad es otro factor decisivo para identificar intervenciones apropiadas
y extraer resultados positivos del programa. Por ejemplo, si se implica a
la comunidad en grupos de debate para perfilar las intervenciones clave,
se conseguir una comunicacin slida y un buen entendimiento entre la
comunidad respecto a las prioridades.

Es fundamental llevar a cabo intervenciones costoeficaces con las tecnologas
apropiadas y los recursos disponibles. Por lo tanto, la seleccin de las intervenciones
debe priorizarse en funcin de la importancia y la variabilidad del problema
en cuestin, as como del presupuesto, el plazo fijado, los recursos humanos
y la dinmica de los programas ya existentes y las circunstancias del problema
identificado. Se han apuntado seis criterios para establecer la prioridad de las
intervenciones:
36 Urban HEART
REDUCE LAS Abordar la intervencin las brechas observadas en los
INEQUIDADES determinantes y los resultados sanitarios?
SANITARIAS Aborda la meta segn lo descrito en los resultados esperados del
objetivo estratgico?
Tendr la intervencin consecuencias colaterales adversas?
RECURSOS LOCALES Existe compromiso por parte de otros sectores y partes interesadas
DISPONIBLES en cuanto a los recursos?
Precisa la intervencin ms recursos que los reunidos en la
actualidad?
Se han establecido criterios de responsabilidad para cada parte
interesada?
ACEPTABLE PARA OTRAS Se tienen en cuenta en la intervencin los factores culturales?

COMUNIDADES AFECTADAS/ Han expresado los miembros de la comunidad su opinin sobre las
OTROS AGENTES CLAVE necesidades prioritarias y las intervenciones apropiadas?
FACTIBLE DENTRO DEL Dados los recursos disponibles (financieros, humanos, organizativos),
PLAZO FIJADO puede aplicarse la intervencin dentro de unos plazos social, poltica
y econmicamente aceptables?
CON POSIBILIDADES DE Se ha demostrado que la intervencin tendr un costo mnimo y un

SER EFICAZ Y EFICIENTE efecto mximo en las inequidades sanitarias?
Se ha demostrado que es costoeficaz, o se han hecho estudios de
evaluacin de resultados que demuestren que es prometedora en ese
sentido?
CUMPLE LAS PRIORIDADES Est la intervencin en consonancia con la agenda de poltica local o
LOCALES/NACIONALES nacional?
Hay apoyo poltico por parte del gobierno local?
Para seleccionar una intervencin factible, la transparencia en la comunicacin

con las partes interesadas conducir a una eleccin correcta. Los formuladores
de polticas solo podrn seleccionar intervenciones viables y apropiadas si
se efecta una evaluacin sincera y justa de los recursos disponibles y de las
prioridades entre los sectores. Adems, los criterios sugeridos deben aplicarse de
forma estricta para que el equipo pueda discernir si una intervencin es factible
o no. Las comunidades locales deben desempear un papel destacado en la
identificacin de las prioridades de accin. La identificacin de intervenciones
factibles mediante los criterios proporcionados en Urban HEART desemboca
en la consecucin de un objetivo bsico. No obstante, las fases siguientes -
poltica, programa, y seguimiento y evaluacin - son cruciales para garantizar el
carcter cclico que se pretende que tenga el instrumento, as como para actuar
de forma sostenida en las inequidades sanitarias.

F. CONCLUSIN
Urb an HEART
Instrumento de Evaluacin y Respuesta en Materia
de Equidad Sanitaria en los Medios Urbanos
El objetivo de Urban HEART es proporcionar orientacin sobre los

componentes de evaluacin y respuesta del ciclo de planificacin. Adems,
Urban HEART se ha concebido principalmente como una herramienta
de mejora de intervenciones ya emprendidas, que se integre en la
planificacin y la aplicacin de programas de salud nacionales y locales.
La formulacin de polticas y la ejecucin de programas son procesos

complejos, y ofrecer orientacin al respecto no es algo que contemple
este instrumento. Sin embargo, dada su funcin crucial para garantizar
una aplicacin eficaz y sostenida de Urban HEART, se hace aqu de
nuevo una breve referencia a ello. En la fase de desarrollo de polticas, se
presupuestan y priorizan determinadas intervenciones identificadas durante
la fase de respuesta a fin de garantizar su inclusin en el proceso de
formulacin de polticas en el nivel de los gobiernos locales. La ejecucin
del programa garantiza la traduccin de la poltica en la prctica a travs
de distintos niveles de rganos administrativos y polticos. Aunque Urban
HEART no es un instrumento de aplicacin, en esta fase se espera que
la unidad sanitaria responsable aplique y supervise las polticas de salud
desarrolladas con una perspectiva de equidad. Los sectores distintos
de la salud tambin pueden haber asignado en esta fase recursos para
desarrollar polticas que repercutirn en la equidad sanitaria. Lo que se
ha descrito e ilustrado son indicaciones sobre el modo de gestionar la
aplicacin. Sin embargo, hay muchas formas de gestionar ese tipo de
procesos, y los distintos mecanismos institucionales influirn en el proceso
desde su marco peculiar.
Un sistema de apoyo que combine voluntad poltica y compromiso

financiero es crucial para la funcin de seguimiento y evaluacin y la
38 Urban HEART
sostenibilidad global de la intervencin, y ser importante para evaluar el
proceso de planificacin y aplicacin. Las intervenciones aplicadas deberan
tener funciones integradas de evaluacin y seguimiento. La evaluacin
debe ser tanto externa como interna, con participacin de la comunidad
y nfasis tanto en los procesos como en los resultados. Adems, el
gobierno local y las comunidades han de procurar establecer los sistemas
y la capacidad necesarios para que con el tiempo se disponga de datos
desglosados, aunque ello no sea posible inicialmente.
La eficiencia de Urban HEART obedece a que su aplicacin es factible dentro

de los marcos institucionales. Su singularidad radica en su focalizacin en
la lucha contra las inequidades sanitarias en las ciudades. Adems, brinda
una plataforma para el dilogo intersectorial y la formulacin de polticas.
Como tal, Urban HEART no debera considerarse un instrumento analtico
desconectado del proceso de formulacin de polticas a nivel local. Aunque
la responsabilidad sobre la supervisin y el manejo de Urban HEART
corresponda al sector sanitario, es importante desde un principio implicar a
los principales interesados directos que ayudarn a identificar los problemas
que exijan la adopcin de medidas a nivel local.
Es probable que ya haya evaluaciones e intervenciones en marcha en

las ciudades en las que se aplicar Urban HEART. Esta herramienta
puede complementar las iniciativas sociales y sanitarias existentes con
un prisma de equidad. Urban HEART permite evaluar las medidas y los
procesos necesarios para fomentar o aadir una perspectiva de equidad
a los procesos existentes y un vnculo con las intervenciones pertinentes.
Se recomienda encarecidamente integrar el proceso de planificacin y
aplicacin de Urban HEART en los procesos locales de formulacin de
polticas. A travs del proceso de ensayos piloto, una serie de ciudades
de todo el mundo han demostrado ya cmo se puede usar Urban HEART
para ayudar a las comunidades locales y a los gobiernos, tanto locales
como nacionales, a asumir un papel proactivo en la lucha contra las
inequidades sanitarias.

ANEXO 1. INDICADORES DE URBAN HEART
LISTA DE INDICADORES FUNDAMENTALES
Tabla 1.A Indicadores fundamentales: resultados sanitarios
RESULTADO INDICADOR SE RECOMIENDA

# DEFINICIN
SANITARIO FUNDAMENTAL DESGLOSAR POR:
1. Indicador sinttico Mortalidad de Nmero de muertes de nios antes de Sexo, nivel de ingresos,
lactantes cumplir un ao exacto, expresada como educacin de la madre, zona
tasa por 1000 nacidos vivos
8
local
2. Indicador especfico Diabetes Prevalencia de diabetes y defunciones Sexo, nivel de ingresos,
de una enfermedad por diabetes por 100 000 habitantes educacin, zona local
(normalizadas por edad)
9
3. Indicador especfico Tuberculosis A. Proporcin de casos de tuberculosis Sexo, nivel de ingresos,

de una enfermedad detectados y curados mediante educacin, zona local
tratamiento breve bajo observacin
directa (DOTS)10
B. Prevalencia y mortalidad asociadas a

la tuberculosis
11
4. Indicador especfico Traumatismos Mortalidad por accidentes de trnsito Sexo, grupos de edad, nivel de
de una enfermedad causados por el por 100 000 habitantes (5) ingresos, educacin, zona local
trnsito
NOTE: En el Manual de uso de Urban HEART se describen en detalle cada uno de los
indicadores del anexo 1.
Tabla 1.B Indicadores fundamentales: determinantes de la salud
MBITO DE INDICADOR SE RECOMIENDA

# DEFINICIN
POLTICA FUNDAMENTAL DESGLOSAR POR:
1. Entorno fsico e Acceso a agua Porcentaje de la poblacin con acceso Nivel de ingresos, educacin,
infraestructura salubre sostenible a una fuente de agua zona local
mejorada12
2. Entorno fsico e Acceso a Porcentaje de la poblacin con acceso a Nivel de ingresos, educacin,
infraestructura saneamiento servicios mejorados de saneamiento
13
zona local
mejorado
3. Desarrollo social y Estudios Finalizacin de la enseanza primaria, Sexo, nivel de ingresos, zona
humano primarios expresado como porcentaje14
local
completos
4. Desarrollo social y Asistentes Proporcin de partos con asistencia de Nivel de ingresos, educacin,
humano de partera personal sanitario especializado
15
zona local
calificados
5. Desarrollo social y Nios con Porcentaje de nios completamente Nivel de ingresos, educacin,
humano inmunizacin inmunizados 16
zona local
completa
6. Desarrollo social y Prevalencia del Porcentaje de la poblacin que fuma Sexo, grupo de edad, nivel de
humano consumo de cigarrillos y consume otros productos deingresos, educacin, zona local
tabaco tabaco en la actualidad
40 Urban HEART
MBITO DE INDICADOR SE RECOMIENDA
# DEFINICIN
POLTICA FUNDAMENTAL DESGLOSAR POR:
7 Economa Desempleo Porcentaje de la poblacin desempleada Sexo, grupo de edad,
en la actualidad
17
educacin, zona local
8. Gobernanza Gasto pblico en Porcentaje del gasto del gobierno local Zona local
salud dedicado a la salud
Tabla 2 Indicadores altamente recomendables: resultados sanitarios
SE RECOMIENDA
# INDICADOR DEFINICIN DESGLOSAR POR:
INDICADORES SINTTICOS
1. Mortalidad de Nmero de nios fallecidos entre el nacimiento y la edad Sexo, nivel de ingresos,
menores de cinco exacta de cinco aos, expresado como tasa por 1000 educacin de la madre, zona
aos nacidos vivos
18
local
2. Razn de mortalidad Nmero de muertes maternas 19
por cada 100 000 nacidos Zona local
materna vivos durante un periodo especificado, normalmente un 20
ao
3. Esperanza de vida Nmero de aos que vivira un recin nacido si los patrones Sexo, nivel de ingresos,
al nacer de mortalidad por edad en el momento de su nacimiento se educacin, zona local
mantuvieran inalterados durante toda su vida
INDICADORES DE ENFERMEDADES ESPECFICAS (TASAS DE MORBILIDAD/MORTALIDAD)

4. A. Todos los cnceres Tasas de morbilidad/mortalidad normalizadas por edad Sexo, grupos de edad, nivel de
B. Enfermedades y expresadas por cada 100 000 habitantes durante un ingresos, educacin, zona local
cardiovasculares periodo determinado. Por ejemplo, tasa de mortalidad por
C. Enfermedades enfermedades cardiovasculares por 100 000 habitantes
respiratorias durante el ltimo ao
21
D. VIH y sida
E. Tasa de homicidios
F. Enfermedades
mentales
Tabla 3 Indicadores altamente recomendables: entorno fsico e infraestructura
SE RECOMIENDA
# INDICADOR DEFINICIN DESGLOSAR POR :
1. Hogares cubiertos Porcentaje de hogares cubiertos por el sistema municipal deNivel de ingresos, educacin,
por el sistema gestin de residuos slidos zona local
municipal de gestin
de residuos slidos
2. Combustibles slidos Porcentaje de hogares que utilizan combustibles slidos
22
Sexo, nivel de ingresos,
3. Lesiones Tasa de incidencia de lesiones o enfermedades relacionadas Sexo, nivel de ingresos,
relacionadas con el con el trabajo: mortales o no mortales, por 100 000 educacin, zona local
trabajo habitantes

Tabla 4 Indicadores altamente recomendables: desarrollo social y humano
SE RECOMIENDA
1. Alfabetizacin Poblacin adulta mayor de 15 aos alfabetizada, expresada Sexo, nivel de ingresos, zona
como porcentaje de la poblacin correspondiente local
2. Nios con peso Prevalencia de nios con peso inferior al normal
23
menores Sexo, nivel de ingresos, educacin
inferior al normal de cinco aos de la madre, zona local
3. Sobrepeso y Prevalencia de sobrepeso y obesidad
24
en la poblacin Sexo, grupo de edad, nivel de
obesidad ingresos, educacin, zona local
4. Lactancia natural Nios alimentados con lactancia materna exclusiva durante
Nivel de ingresos, educacin de
seis meses la madre, zona local
5. Embarazo en la Prevalencia de embarazos en la adolescencia Zona local
adolescencia
6. Actividad fsica Sexo, grupo de edad, nivel de
Porcentaje de personas con nivel bajo de actividad fsica (por
debajo de un mnimo de 600 MET a la semana)25
ingresos, educacin, zona local
Tabla 5 Indicadores altamente recomendables: economa
SE RECOMIENDA
1. Pobreza Porcentaje de la poblacin que vive por debajo del umbral Sexo, educacin, zona local
de pobreza determinado a nivel nacional
26
2. Mujeres en la fuerza Participacin de las mujeres en la fuerza de trabajo, en Nivel de ingresos, educacin,
laboral porcentaje27
zona local
3. Tenencia segura Porcentaje de hogares con acceso a tenencia segura (en Sexo, grupo de edad, nivel de
alquiler o propiedad)
28
ingresos, educacin, zona local
8 Indicador 14 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio [tasa16 Un nio totalmente inmunizado es el que ha recibido todas
de mortalidad infantil]. las dosis de los antgenos estndar (vacunas BCG, DTP (3
9 Se extremar la atencin para distinguir las tasas de dosis), contra la poliomielitis (3 dosis) y contra el sarampin)
notificacin de las tasas de prevalencia. al cumplir un ao, siempre y cuando la administracin de cada
10 Indicador 24 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. una de las dosis haya sido vlida (OMS).
11 Indicador 23 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. 17 Se consideran desempleados todas las personas mayores
12 Indicador 30 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio; las de cierta edad que durante el periodo de referencia se
fuentes de agua mejoradas incluyen el agua por tuberas, los encuentran: a) sin empleo, es decir sin empleo remunerado
grifos pblicos, los pozos perforados o bombas, los pozos ni autoempleo; b) disponibles para trabajar, es decir
cubiertos y los manantiales y agua de lluvia protegidos (UN- disponibles para empleo remunerado o autoempleo; y
Habitat, directrices sobre indicadores urbanos). c) buscando empleo, es decir que estn dando pasos
13 Indicador 31 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio; las concretos para buscar empleo remunerado o autoempleo (6).
fuentes de saneamiento mejoradas incluyen el alcantarillado 18 Indicador 13 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
y las fosas spticas, las letrinas de sifn y las letrinas de pozo19 Se considera defuncin materna la muerte de una mujer
mejoradas ventiladas, siempre y cuando no sean pblicas (UN-durante su embarazo o dentro de los 42 das siguientes a la
Habitat, directrices sobre indicadores urbanos). terminacin del mismo, con independencia de la duracin y
14 La finalizacin de la enseanza primaria, medida mediante la el sitio del embarazo, por cualquier causa relacionada con o
tasa general de inscripcin en el ltimo curso de enseanza agravada por el embarazo o la atencin motivada por este,
primaria, es el nmero total de alumnos nuevos en el ltimo pero no por causas accidentales o incidentales (OMS).
curso de los estudios primarios (segn la Clasificacin 20 Indicador 16 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Internacional Normalizada de la Educacin o ISCED-97), con21 Los usuarios debern extremar la atencin para distinguir las
independencia de su edad, expresado en porcentaje respecto tasas de notificacin y las tasas de morbilidad.
a la poblacin total con la edad terica para acceder al ltimo 22 Indicador 29 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
curso de primaria. 23 Indicador 4 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio; incluye la
15 Indicador 17 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio: el insuficiencia ponderal moderada (definida como 2-3 desviaciones
personal sanitario cualificado comprende mdicos, enfermerastpicas por debajo del peso mediano para la edad en la poblacin
y parteras con formacin. Las parteras tradicionales no se de referencia), y la insuficiencia ponderal grave (definida como
incluyen en esta categora (OMS) ms de 3 desviaciones tpicas por debajo de la mediana).
42 Urban HEART
Tabla 6 Indicadores altamente recomendables: gobernanza
SE RECOMIENDA
1. Participacin Porcentaje de votantes censados que participaron en las Sexo, grupo de edad, zona local
electoral elecciones locales/nacionales ms recientes
2. Cobertura de seguro Porcentaje de la poblacin cubierta por algn seguro
29
Sexo, nivel de ingresos,
Tabla 7 Indicadores opcionales

MBITO DE SE RECOMIENDA
# INDICADOR DEFINICIN
POLTICA DESGLOSAR POR:
1. Entorno fsico e Puntos de venta Nmero de puntos de venta de alcohol Nivel de ingresos, educacin,
infraestructura de alcohol por 100 000 habitantes zona local
2. Entorno fsico e Espacios verdes Proporcin de superficie cubierta por Zona local
infraestructura espacios verdes
30
(parques, campos de
juego y otros espacios abiertos)
3. Desarrollo social y Violencia Prevalencia de la violencia domstica Nivel de ingresos, educacin,
humano domstica contra mujeres y/o nios zona local
4. Desarrollo social y Peso bajo al Porcentaje de nacidos vivos con un peso Sexo del nio, nivel de ingresos,
humano nacer inferior a 2500 gramos (8), dentro de un educacin, zona local
determinado periodo
5. Economa Poblacin en Proporcin de la poblacin urbana que Nivel de ingresos, educacin,
barrios de vive en barrios de tugurios
31
zona local
tugurios
6. Economa Empleo en Porcentaje de la poblacin activa que Nivel de ingresos, educacin,
el sector no trabaja en el sector no estructurado
32
zona local
estructurado
7. Gobernanza Gasto pblico Porcentaje del presupuesto del gobierno Zona local
en educacin local asignado a la educacin
24 La obesidad se suele definir como un ndice de masa corporal Objetivos de Desarrollo del Milenio.
(IMC) de 30 kg/m2 o superior, y el sobrepeso como un IMC de 29 Como seguros se incluyen todos los sistemas de seguridad
25 a 30 kg/m2. social, seguros privados y comunitarios.
25 MET = equivalente metablico: un MET se define como 1 kcal/ 30 Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades
kg/h, y equivale al coste energtico asociado a estar sentado y (Estados Unidos de Amrica) definen un espacio verde como
relajado. El MET se define tambin como consumo de oxgeno un terreno abierto y no urbanizado con vegetacin natural.
en ml/kg/min, considerndose un MET el oxgeno consumido Se excluyen los jardines domsticos y las zonas de espacio
mientras se permanece sentado y relajado, alrededor de 3,5 verde inferiores a 5 m2.
ml/kg/min (7). 31 Un hogar de un barrio de tugurios se define como un
26 El indicador propuesto inicialmente fue el indicador 1 de grupo de personas que viven bajo el mismo techo y
los Objetivos de Desarrollo del Milenio: Proporcin de la carecen de una o ms de las siguientes ventajas: acceso
poblacin con ingresos inferiores a 1 dlar por da. Sin a sistemas mejorados de abastecimiento de agua,
embargo, a raz de las recomendaciones realizadas por los acceso a saneamiento mejorado, espacio suficiente para
sitios piloto, se consider ms adecuado el umbral de pobreza vivir, durabilidad de la vivienda, y seguridad de tenencia.
determinado por cada pas. Este indicador est vinculado al sptimo Objetivo de
27 Similar, pero no idntico, al indicador 11 de los Objetivos Desarrollo del Milenio.
de Desarrollo del Milenio: Proporcin de mujeres entre los32 Empleo en el sector no estructurado incluye el nmero
empleados remunerados en el sector no agrcola. Dada la total de empleos informales segn la definicin de la
baja contribucin de la agricultura a la produccin econmica Organizacin Internacional del Trabajo, en empresas tanto
de una zona urbana, en general no se consider necesario del sector formal como del sector informal de la economa,
diferenciar por sectores. o bien en hogares, durante un periodo de referencia
28 Una tenencia segura es el derecho de todos los individuos determinado (para consultar la lista completa de los empleos
y grupos a la proteccin efectiva por parte del Estado contra del sector no estructurado definidos por la OIT, vase el
los desalojos ilegales (UN-Habitat): indicador 31 de los anexo del Manual de uso de Urban HEART).

ANEXO 2. REFERENCIAS Y FUENTES DE UTILIDAD
REFERENCIAS
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2. Whitehead M, Dahlgren G. Levelling up (part 1): Estadsticas (http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/
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Report of the Commission on Social Determinants of implementation: global strategy on diet, physical
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2008 (http://www.who.int/social_determinants/ Mundial de la Salud, 2008. (http://www.who.int/
thecommission/finalreport/en/index.html, consultado dietphysicalactivity/DPASindicators/en/index.html,
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4. Reducir las inequidades sanitarias actuando sobre 8. Low birthweight: country, regional and global
los determinantes sociales de la salud. Resolucin estimates. Organizacin Mundial de la Salud, 2004
WHA62.14 de la Asamblea Mundial de la Salud. (http://www.who.int/reproductivehealth/publications/
Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2009. monitoring/9280638327/en/index.html, consultado el
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FUENTES DOCUMENTALES RECOMENDADAS

EQUIDAD SANITARIA EN ENTORNOS URBANOS Community Health, 2009 (http://dx.doi.org/10.1136/
* Knowledge Network on Urban Settings. Our cities, jech.2008.082743, consultado el 22 de enero de 2010).
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Harpham T. Urban health in developing countries: United Nations Human Settlements Programme (UN-
what do we know and where do we go? Health and Habitat). The state of the worlds cities 2008/09:
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DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD aspx?publicationID=2562, consultado el 30 de
Subsanar las desigualdades en una generacin. enero de 2010).
Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los
determinantes sociales de la salud. Informe final INDICADORES SANITARIOS
de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la The good indicators guide: understanding how to
Salud. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, use and choose indicators. Coventry, NHS Institute
2008 (http://www.who.int/social_determinants/ for Innovation and Improvement, 2008 (http://
thecommission/finalreport/es/index.html, consultado www.apho.org.uk/resource/item.aspx?RID=44584,
el 30 de enero de 2010).. consultado el 30 de enero de 2010).
COMBATIR LAS INEQUIDADES SOCIALES EN EL ESTADSTICAS SANITARIAS MUNDIALES

MBITO DE LA SALUD World health statistics 2009 . Ginebra, Organizacin
Bambra C et al. Tackling the wider social determinants Mundial de la Salud, 2009 (http://www.who.int/
of health and health inequalities: evidence from whosis/whostat/2009/en/index.html, consultado el 30
systematic reviews. Journal of Epidemiology and de enero de 2010).
44 Urban HEART

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Urban HEART ayuda a los decisores en la planificacin de las

ISBN 978 92 4 350014 0

Urban heart: instrumento de evaluacin y respuesta en materia de

1.Accesibilidad a los servicios de salud.

ISBN 978 92 4 350014 0 (Clasificacin NLM: W 84.4)

Organizacin Mundial de la Salud,

Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial

Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que

La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres

La Organizacin Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones

Disponible en lnea en www.who.or.jp/urbanheart

Diseo: Big Yellow Taxi, Inc.

A. CONCEPTOS Y PRINCIPIOS .................................... 6

B. PRESENTACIN DE URBAN HEART ................... 10

C. PLANIFICACIN DE URBAN HEART .................. 18

ANEXO 1 INDICADORES DE URBAN HEART ............................ 40

Organizacin Mundial de la Salud 1

En palabras de la Directora General de la Organizacin Mundial de la Salud

El impacto del entorno urbano sobre la salud, y en particular sobre la inequidad

Organizacin Mundial de la Salud 3

El Instrumento de Evaluacin y Respuesta en Materia de Equidad Sanitaria en

En particular, ha sido vital el entusiasmo de los grupos comunitarios de

Organizacin Mundial de la Salud 5

A.1 INEQUIDAD SANITARIA

A.1 INEQUIDAD SANITARIA

Fuente: Demographic and Health Surveys 2003-2005 (estimaciones de la OMS).

La inequidad sanitaria se considera injusta porque se genera y se mantiene a raz

Organizacin Mundial de la Salud 7

Es probable que esos enfoques sean interdependientes y se refuercen

A.2.1 Elegir como objetivo a grupos de poblacin o clases sociales

Figura 2.1 focalizacin

Figura 2.2 reducir la brecha sanitaria

Organizacin Mundial de la Salud 9

Figura 2.3 actuar sobre el conjunto de la poblacin

A.3 COMBATIR LAS INEQUIDADES SANITARIAS EN LAS ZONAS

Adems, la Comisin reconoci que, por s mismos, los principios son

utilizar un marco de trabajo mundial comn de indicadores para monitorear

En mayo de 2009, la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS adopt en su

Organizacin Mundial de la Salud 11

B.1 QU ES URBAN HEART?

La aplicacin de Urban HEART dotar a los responsables de formular polticas de los

B.2 POR QU UTILIZAR URBAN HEART?

Organizacin Mundial de la Salud 13

B.3 QU RESULTADOS SE ESPERAN DE URBAN HEART?

B.4 ELEMENTOS FUNDAMENTALES DE URBAN HEART

B.4.1 Evidencia slida

La primera opcin consiste en examinar los datos pertinentes de localidades

La segunda opcin hace un uso ms intenso de los recursos y comporta

Con independencia del mtodo empleado para reunir informacin, debe

Validacin. Los datos finales a utilizar deben ser examinados detenidamente

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Representatividad. Los datos deben representar adecuadamente a la

Confidencialidad, seguridad y accesibilidad de los datos. Las

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En segundo lugar, el intercambio de informacin y datos es esencial para

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B.4.3 Participacin de la comunidad

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C.1 CICLO DE PLANIFICACIN Y APLICACIN

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