DECLARACIN JURADA DE INGRESOS Y EGRESOS DEMANDADO

Periodo De 12 mayo al 14 de julio

En la ciudad de Huancayo Departamento de Junn, del mes de Julio del 2017.- Yo, Junior Gustavo Alegra
Quispe, de 22 aos de edad, domiciliado en Jr. Cajamarca 444, portador de mi Documento nico de Identidad
nmero 74692317 presidente del grupo de proyeccin social Last Code de la Facultad de Ingeniera de
Sistemas de la Universidad Nacional del Centro del Per ; BAJO JURAMENTO DECLARO: Que durante el
periodo de 12 Mayo al 14 de Julio, el grupo al cual represento a obtenido los siguientes ingresos y egresos:

INGRESOS

Fecha Aportes Monto

02-05-2017 Mara Paula 30.00
02-05-2017 Miguel 30.00
02-05-2017 Juan 30.00
02-05-2017 Junior 30.00
02-05-2017 Omar 30.00
total 150.00

EGRESOS

Fecha Detalle Nro de bol.de venta u otro Monto

02-05-2017 02 carpetas OGEUPS 20.00
12-05-2017 02 cuadernos + Foliador numerador + 56.10
Forro binifn + 11 fotocopias
16-06-2017 Pasaje 10.00
23-06-2017 Impresin de encuestas + 06 lapiceros 15.00
23-06-2017 Pasaje 10.00
24-06-2017 Pasaje 10.00
30-06-2017 Pasaje 10.00
07-07-2017 Pasaje 10.00
total 141.10
INGRESOS S/. 150.00
EGRESOS S/. 141.10

SALDO S/. 8.90

OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________

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Declaro que la informacin proporcionada es fidedigna y estoy enterado/a que la falsedad u omisin de esta, as
como la falta de cumplimiento de esta obligacin, me har incurrir en responsabilidad penal.

______________________________________
firma
FE: Que la firma que calza al pie del anterior documento es AUTENTICA, por haber sido
reconocida como suya por ________________________
_____________________________________________________, quien es de
___________________________________, aos de edad, _______________________,
_____________________, del domicilio de ____________________________, persona a
quien no conozco pero que identifique por medio de su Documento nico de Identidad
nmero
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________.-
 DECLARACIN JURADA DE INGRESOS Y EGRESOS DEMANDANTE
Periodo De _____________________________________________________________________

En la ciudad de ____________________, Departamento de __________________, a las

______________ horas y _________________ minutos del da ________________ del mes de
___________________ de dos mil diez.- Yo, _______________________________________________
de ___________________ aos de edad, ______________________, _____________________, del
domicilio de ______________________, portador de mi Documento Unico de Identidad nmero
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________; BAJO JURAMENTO y en
cumplimiento a lo establecido en el Art. 42 incisos 2 de la Ley Procesal de Familia, DECLARO: Que
durante los ltimos cinco aos, he obtenido y presentado los siguientes ingresos y egresos, asimismo, he
adquirido los siguientes bienes:

INGRESOS Ao____ Ao____ Ao____ Ao____ Ao___

Sueldos/honorarios $ $ $ $ $

Salarios (incluyendo aguinaldo) $ $ $ $ $

Gratificaciones/Bonificaciones $ $ $ $ $

Indemnizaciones $ $ $ $ $

Utilidades/Dividendos $ $ $ $ $

Bienes Muebles $ $ $ $ $

Bienes Inmuebles $ $ $ $ $

Otros (especifique) $ $ $ $ $

TOTAL $ $ $ $ $

EGRESOS Ao____ Ao____ Ao____ Ao____ Ao___

Alimentacin $ $ $ $ $

Vivienda $ $ $ $ $

Gastos mdicos/hospitalarios $ $ $ $ $

Gastos por viajes al extranjero $ $ $ $ $

Servicios Bsicos $ $ $ $ $

Pago de Deudas $ $ $ $ $

Recreacin $ $ $ $ $

Educacin $ $ $ $ $

Impuestos, tasas, tributos $ $ $ $ $

Otras cuotas alimenticias $ $ $ $ $

Otros (especifique) $ $ $ $ $

TOTAL $ $ $ $ $

OBSERVACIONES:______________________________________________________________________

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_______________________________________________________________________

Declaro que la informacin proporcionada es fidedigna y estoy enterado/a que la falsedad u omisin
de esta, as como la falta de cumplimiento de esta obligacin, me har incurrir en responsabilidad
penal.
__________________________________________
firma
FE: Que la firma que calza al pie del anterior documento es AUTENTICA, por haber sido
reconocida como suya por ________________________
______________________________________________, quien es de
_______________________________________, aos de edad,
_______________________, _____________________, del domicilio de
____________________________, persona a quien no conozco pero que identifique por
medio de su Documento nico de Identidad nmero
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_____________.-