EVALUACION DEL PACIENTE

La evaluacion del paciente incluye la ananmesis o interrogatorio, un

examen fisico exhaustivo,los estudios de laboratorio y de diagnostico
por imagenes, incluyendo los diagnosticos diferenciales respectivos.

ANAMNESIS

Se sabe que en los jovenes una anamnesis detallada es fundamental.

Unos puntos importantes es el tiempo de la recurrencia de la
enfermedad; episodios similares previos, periodicidad si el dolor es

tipo colico; si este es constante, si empeora o mejora, y si hay

factores que lo agravan o lo disminuyen. (3)

El tipo de dolor; la duracion, si es constante o intermitente, y si

esta relacionado a las comidas; a la actividad o el sueo, son
consideraciones iniciales evidentes e importantes. El dolor

que ha durado m s de 6 horas y ha interferido con el sueo es

probablemente m s grave.

El dolor intermitente, es mas probable que este asociado con

obstruccion de una viscera hueca, mientras que el dolor de la
irritacion peritoneal es mas probable que sea continuo. Ataques
similares con anterioridad probablemente estan asociados con un
trastorno cronico subyacente, por

ejemplo, enfermedad inflamatoria pe1vica, colelitiasis y menos

probable una apendicitis aguda. El comienzo del dolor antes del vomito
est relacionado a una condicion quirurgica (ej: apendicitis u
obstruccion intestinal y esta ultima es mas sugestiva si las
caracteristicas del vomito son biliosos).

Mientras que el vomito antes del comienzo del dolor con frecuencia
indica una

gastroenteritis. Los pacientes con obstruccin intestinal proximal

vomitan usualmente dentro de la primer o segunda hora despues del
inicio del dolor, sin embargo en pacientes con obstruccion distal que
vomitan puede ocurrir varias horas despues.

La severidad del dolor no necesariamente tiene un correlato con la

gravedad o seriedad del trastorno subyacente. El colico intestinal y
ureteral (asociado con calculo renal y constipacin)

puede producir un dolor muy agudo y excesivo que es capaz de tener una
resolucion espontanea y no operatoria.( 1 )

Los sintomas urinarios tales como la disuria y la frecuencia miccional

puede ser dificultoso para establecer en jovenes, y puede ser de
diagnostico erroneo, porque ambos son comunes en un chico con
apendicitis de ubicacion en pelvis.

Las condiciones medicas subyacentes pueden jugar un rol significativo.

Los pacientes con diabetes o falla renal y pacientes que tienen una
terapia esteroidea cronica que recidiva, pueden tener una patologia
intrabdominal avanzada con manifestaciones clinicas relativamente
leves.

Las drogas con efectos anticolinergicos y antiespasmodicos (ej:

amitriptilina) pueden producir una distension abdominal e ileo que
produce una obstruccion intestinal que dificulta su evaluacion. Los
diureticos que producen una deplecion del potasio en plasma tienen un
efecto

similar.

EXAMEN FISICO

La anamnesis es el factor mas importante en el caso del nio con un

cuadro abdominal agudo, pero la exploracion fisica constituye el
elemento determinante para la investigacin quirurgica.

La apariencia general del paciente puede ser muy importante. Los

pacientes con obstruccion y colicos tienden a quedarse quietos y a
moverse de forma alternada durante los episodios de dolor, mientras
aquellos con condiciones inflamatorias se encuentran en reposo y sin
moverse.

La evidencia de una perfusion cerebral y cutanea deficiente

(confusion, cianosis, palidez) son indicadores importantes de shock
que puede no ser obvia en las determinaciones de pulso y tension

arterial iniciales. Los signos vitales, que incluyen temperatura

rectal, son importantes y deberian ser registrados en todos los
pacientes con dolor abdominal agudo.

La examinacion del abdomen debe ser realizada sin una metodica, con el
metodo manual.

La observacion cuidadosa puede revelar una distension o alteracin del

color del abdomen alrededor del ombligo (signo de Culien) o en los
flancos (signo de Grey Turney) . Si se ve una coloracion anomala en
esas areas es el resultado de una hemorragia retroperitoneal por
condiciones tales como pancreatitis, propagacion de sangre extravasada
a las regiones, o esta es precozmente visible

porque la piel y el peritoneo estan separadas por una capa

musculofacial.

La auscultacion bien realizada precozmente en el examen fisico es

importante; los sonidos intestinales estan presentes en pacientes
normales y pueden estarlo en pacientes con perforacion o infarto
intestinal masivo, mientras que un abdomen mudo puede reflejar un ileo
secundario a un proceso extraabdominal.

Los hallazgos de una irritacion peritoneal son importantes debida que

a ello se indica la presencia de un abdomen agudo quirurgico.

A menudo durante la auscultacion el medico es capaz de

identificar areas de tension abdominal discreta que puede ser
delimitada por la palpacion subsecuente. La observacin de la
expresion de la cara del paciente durante la palpacion puede ayudar a
localizar el area de maxima tension. La presion para evaluar el dolor
a la descompresion o signo del rebote no requiere una presion mayor
que para su evaluacion. Este puede ser un indicador de irritacion
peritoneal pero

tambien puede ser evaluado en una distension abdominal dependiente de

causas varias.

Es importante si la defensa es localizada o generalizada y si

esta siempre en el mismo sitio.

El dolor abdominal no -especifico es usualmente vago, central y

colico. El dolor de la apendicitis es localizado, unilateral y empeora
con el transcurrir del tiempo.

El espasmo muscular involuntario es un indicador de mucha ayuda de la

irritacion peritoneal localizada y es detectada por la palpacin
manual y la comparacion cuidadosa de la pared abdominal. Distraer la
atencion del paciente puede ayudar a prevenir la contraccion muscular
voluntaria y generalizada o la defensa que puede hacer en areas de
discreto espasmo localizado. La rigidez del abdomen es el resultado de
un espasmo involuntario de todos los musculos de la pared

abdominal y ocurre cuando hay una irritacin severa en toda la

superficie peritoneal parietal.

Si el liquido que irrita el peritoneo es sangre la tension sera menor

que si fuera por jugos gastricos, y los musculos estaran mas
relajados. Generalmente los hallazgos abdominales de la irritacion
peritoneal tienden a ser constante y reproducible, mientras aquellos
debidos a gastroenteritis son variables.

Buscar una hernia estrangulada oculta es importante debido a que

ocasionalmente la hernia en si misma puede ser asintomatica y
desconocida, ademas puede producir obstruccion intestinal y volvulo.

Las areas femoral y umbilical son las mas notorias, pero las regiones
inguinal e incisional y la region lateral del recto abdominal y la
linea semilunar la cual es aproximadamente de un tercio la distancia
del ombligo al pubis, puede tambien ser cuidadosamente examinada.

El tacto rectal es una forma de evaluar la region pelviana, pero no

siempre es necesario, y algunos autores sugieren que no es de ayuda
diagnostica. Sin embargo, en el caso del sangrado rectal, o sospecha
de apendicitis, absceso apendicular, enfermedad pelvica inflamatoria o
constipacion (fecaloma), este puede ser indicado, aunque se
contraponga con lo sugerido por algunos

autores.

El repetir el examen fisico puede no ser una opcion en la comunidad,

es importante repetir el examen abdominal despues de algunas horas.
LABORATORIO

Todo paciente deberia tener un recuento de globulos rojos en sangre y

analisis de orina.

Un hematocrito elevado puede ser un importante indicador de la

hemoconcentracion porque la perdida de plasma en pacientes con
pancreatitis y peritonitis generalizada, mientras un aumento del
hematocrito sugiere que se ha producido un sangrado severo horas
atras.

La leucocitosis puede ser un importante indicio de inflamacion

abdominal y/o dao tisular, en pacientes con obstruccion intestinal.
La leucocitosis sugiere compromiso de la viabilidad intestinal y
perforacion inminente. El recuento de globulos blancos puede ser de
mucha ayuda cuando el diagnostico

es incierto; la leucocitosis inicial puede ser el resultado de una

deshidratacion o estres agudo, mientras el recuento normal puede estar
presente en estadios precoces de una apendicitis o colecistitis.

El analisis de orina provee una importante informacion acerca de una

posible infeccion del tracto urinario si los leucocitos y los calculos
renales estan presentes cuando los eritrocitos son hallados.

Esos hallazgos microscopicos pueden raramente ser vistos secundarios a

condiciones inflamatorias retroperitoneal (ej: absceso del psoas,
apendicitis retrocecal).

La glucosuria sugiere diabetes y la cetonuria deshidratacion; la

glucosuria y la cetonuria juntas indican cetoacidosis diabeticas que
requieren terapia metabolica urgente.

La amilasemia puede estar elevada en los casos de pancreatitis. En

estos casos se hace el dosaje de calcio en sangre para evaluar el
pronostico de la misma.

Los pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho deberian

tener un analisis de la funcion hepatica. Indicado en la guardia para
ver la evidencia de enfermedad hepatocelular. La urea y la creatinina
plasmatica es usada para evaluar la funcion renal. Los analisis de
laboratorio en forma extensiva son generalmente innecesarios y deben
ser pedidos de acuerdo al cuadro clinico.

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Las radiografias simples de abdomen son frecuentemente de mucha ayuda

en compania de una imagen de las bases pulmonares. La presencia de
aire libre en la cavidad abdominal se puede ver como una sombra
Subdiafragmatica. Si bien el gas del colon o del estomago puede
producir una sombra debajo del hemidiafragma izquierdo no es asi con
el derecho. Por lo tanto el aire libre dentro de la cavidad pefitoneal
generalmente se ve bajo el hemidiafragma derecho., indicando la
perforacion de una viscera hueca.
Los calculos calcificados en ureter o en el arbol biliar tambien
pueden ser vistos en una radiografia, asi como alteraciones de la
pared intestinal, masas abdominales, liquido libre intrabdominal, la
obliteracion de la sombra del psoas y la linea grasa peritoneal, y la
apendicolitiasis.

Las radiografias abdominales son de mucha ayuda para pacientes con

sospecha de perforacion u obstruccion intestinal y para pacientes a
quien el diagnostico es incierto.

Para ver la distribucion del aire, la existencia de niveles

hidroareos; etc se usa la radiografia de abdomen en posicion de pie en
incidencia anteroposterior. En el recien nacido asi como el nio se
prefiere la radiografia toracoabdominal de pie, por la posibilidad de
cuadros toracicos con sintomatologia abdominal.

El rastreo ecografico puede mostrar calculos biliares y renales,

dilatacion ureteral, o sugerir un aumento de la pared intestinal en la
fosa iliaca derecha, pero raramente es decisiva. Pero la valoracion
real la tiene en el diagnostico de la patologia ginecologica en
adolescentes con abdomen agudo en fosa iliaca derecha o area
suprapubica.

El rastreo por tomografia axial computada (TAC) usualmente obtiene

mejores resultados en pacientes obesos quienes tienen apendicitis
retrocecal, abscesos apendiculares, obstruccin
intestinal,colecistitis, etc. Sin embargo, en manos experimentadas, el
ecografo puede ser util para el diagnostico de la mayoria de los
abdomenes agudos.

La ecografia intrauterina puede advertimos de un posible defecto

anatomico de formacion o tumores,etc.