Caso Clnico

Se trata de paciente de 52 aos de edad que ingresa al hospital por presentar Cefalea
intensa Disminucin del nivel de la conciencia. Nausea, vomito, dolor de cuello y
espalda, Rigidez nucal, Fotofobia, Irritabilidad, Inquietud, Signo de Kernig y
Brudzisnski positivo, hemipleja, ceguera monocular, diaforesis y fiebre.
Los signos vitales son:
Temp: 38C
T/A: 140/90
FC:90 lxm
FR:26 rxm
Al interrogatorio al familiar refiere que presentaba sntomas similares de menor
intensidad, al esfuerzo fsico; refiere antecedentes de hipertensin arterial y Diabetes
Mellitus

Plan de Cuidados

Dx: Perfusion tisular inefectiva: cerebral

relacionado con lesin hemorrgica.
Objetivo: El paciente mantendr una perfusion cerebral eficaz manifestado por la
orientacin en sus tres esferas: tiempo, persona, espacio, por la ausencia de alteracin de la
conciencia y signos vitales dentro de los lmites normales, mediante las intervenciones de
enfermera.
INTERVENCIONES JUSTIFICACION CIENTIFICA
Cuantificar signos vitales cada 30 La taquicardia puede indicar isquemia hipotalmica y
minutos. estimulacin simptica. Y el paciente por el vasoespasmo
esta en riesgo de que ocurra una lesin isqumica.
Consiste en la administracin de lquidos intravenosos con
Realizar tratamiento soluciones cristaloides(aproximadamente 3 a 4 litros por
hipervolemico hepertensivo para da) y coloides (alrededor de 1 a 1,5 litro por da),. El
disminuir el riesgo de objetivo es promover la restauracin de la presin de
vasoespasmo. llenado cardiaco sin llevar a sobrecarga de volumen.

La dopamina estimula los receptores adrenrgicos del

sistema nervioso simptico. Asimismo, acta sobre los
Administra dopamina. La receptores dopaminrgicos en los lechos vasculares
administracin se hace renales, mesentricos, coronarios e intracerebrales
inicialmente a una velocidad de 1 produciendo vasodilatacin. Los efectos estn relacionados
a 5 mcg (0.001-0.005 mg) por kg directamente con la dosis.
de peso por minuto, enseguida si
 el paciente est bajo control, se
incrementa la velocidad hasta 5-
10 mcg/kg/min a intervalos de 10
a 30 minutos hasta lograr la
respuesta deseada.
Si el paciente esta alerta significa que la presin de
Valorar el estado de alerta del perfusin cerebral (PPC) es adecuada y el aumento de la
paciente cada hora. tensin arterial puede aumentar el riesgo de resangrado.

Estos pacientes tiene el riesgo de edema pulmonar

asociado a sobrecarga hdrica por el tratamiento de
Controlara los ruidos Hemodilucin hipervolmica. Si existe edema pulmonar se
respiratorios 2 veces por turno, y escucharan estertores. Y los Rx de trax es para descartar
vigilar que se realicen radiografa el edema.
de torax cada 24 hrs POM

Tomar medidas precautorias para

evitar el sangrado recidivante. La posicin semifowler sirve como prevencin de aumento
Posicin semifowler. de la presin intracraneal, favorece el retorno venoso.
Reposo en cama en un ambiente Mantener un ambiente tranquilo y la habitacin con luz
tranquilo. tenue facilita el reposo y disminuye la estimulacin.
Mantener la habitacin con luz
tenue.
Resultado: El paciente mantuvo una perfusion cerebral eficaz manifestado por la orientacin
en sus tres esferas: tiempo, persona, espacio, por la ausencia de alteracin de la conciencia
y signos vitales dentro de los lmites normales, mediante las intervenciones de enfermera.

Dx: Desatencin unilateral relacionado con

efectos de la alteracin de las capacidades

Objetivo: El paciente demostrara conciencia del lado de su cuerpo afectado prestndole
atencin mediante las intervenciones de enfermera.
INTERVENCIONES
Adaptar el entorno al dficit del
paciente. Subir el barandal de la
cama en el lado del cuerpo afectado
del paciente.
Dirigirse al paciente desde el lado
sano y explicarle el proceso por el
cual esta pasando.
Orientar al paciente las veces que
sean necesarias ya que puede
presentar dificultades para retener
informaron sobre su dficit.
Ayudar al paciente a reconocer los
defectos perceptivos
Favorecer la estimulacin tctil.
Fomentar que el paciente
alimente por s mismo.
Ensear al paciente a limpiar con la
lengua la comida retenida en el rea
de la boca afectada.
Resultado: El paciente demostr conciencia del lado de su cuerpo afectado prestndole
atencin mediante las intervenciones de enfermera.
perceptivas.
JUSTIFICACION CIENTIFICA
El paciente en ocasiones no esta conciente del todo de la
causa de la hemipleja y se encuentra desorientado, eso
le puede producir un accidente al tratar de realizar
acciones que no puede realizar correctamente.
La desatencin unilateral es una forma de agnosia
caracterizada por la falta de cuidado de la mitad del
cuerpo afectada. Este trastorno puede variar desde la
falta de atencin hasta la negacin de la parte
paralizada, que el paciente puede incluso atribuir a otra
persona.
La orientacin espacial: se ve afectada, lo que interfiere
con la capacidad para reconocer su posicin, distancia,
movimiento, forma y la relacin de las diferentes partes
del cuerpo con los objetos circundantes. Pueden
confundir los aspectos arriba y abajo y hacia delante y
hacia atrs. Pueden tener dificultades para ir de un
lugar a otro, incluso pueden perderse en lugares que les
son familiares.
Es necesario estimular al paciente a mirar el lado
afectado y tocar la extremidad con la mano sana, a
buscar la extremidad o extremidades afectadas cuando
se realice tareas simples para reforzar la conciencia del
lado afectado. Si el paciente no identifica derecha e
izquierda, mencionarle el brazo dbil, por ejemplo.
Medida para reincorporar el brazo o pierna afectados en
el esquema corporal del paciente. Frotar las partes
afectadas con materiales de diferente textura para
estimular las sensaciones (calor, fro, spero, suave)
Primero poner la comida dentro del campo visual del
se paciente; despus, trasladar la comida fuera de su
campo de visin y ensearle a explorar todo el campo
visual.
 Dx: Riesgo de lesin relacionado con hemorragia
intracraneal.
Objetivo: El paciente no presentara lesin cerebral manifestado por ausencia de sntomas
del aumento de la presin intracraneal mediante las intervenciones de enfermera.
INTERVENCIONES
Vigilar signos indicadores de la presin
intracraneal cada hr.
Evaluar los siguientes signos y sntomas de
la HIC
Mejor respuesta de apretura de ojos:
espontnea, frente a estmulos auditivos,
dolorosos, sin respuesta.
Mejor respuesta motora: obedece a
rdenes verbales, localiza el dolor,
retirada en flexin, decorticacin, sin
respuesta.
Mejor respuesta verbal: orientacin
respecto a personas, lugares, momentos;
conversacin confusa; habla
inapropiada, sonidos incomprensibles,
ausencia de respuesta.
Descartar alteraciones en los signos
vitales: como disminucin del pulso hasta
60 lxm o menos o incremento hasta 100
lxm o ms.
Monitorizar la temperatura cada hora.
Limitar los periodos de succin a 10
segundos cada vez.
Monitorizar los valores de la gasometra
arterial.
JUSTIFICACION CIENTIFICA
Los signos de aumento de la PIC son: disminucin
del nivel de la conciencia, triada de Cushing,
disminucin de los reflejos del tronco cerebral,
papiledema, postura de descerebracin y
decorticacin, diferencia del tamao de pupilas.
El tejido cerebral aparece comprometido en
situaciones de deficiencia del aporte sanguneo
cerebral debido a hemorragia. Estas respuestas
permiten evaluar la capacidad del paciente para
entender las rdenes y seguirlas mediante
movimientos conscientes e involuntarios. La
funcin cortical se puede evaluar mediante la
determinacin de la respuesta a la apertura de los
prpados y de la respuesta motora. La ausencia de
respuesta puede indicar lesin del mesencfalo.
La bradicardia es un signo tardo de la isquemia.
La taquicardia puede indicar isquemia
hipotalmica y estimulacin simptica.
La alteracin de la funcin hipotalmica puede
interferir con la regulacin de la temperatura. La
hipotermia puede reducir la PIC, la hipertermia
puede incrementarla.
Esta maniobra es til para impedir la hipercapnia,
que puede incrementar vasodilatacin cerebral con
aumento de la presin intracraneal, y tambin
puede prevenir hipoxia que causa isquemia
cerebral.
La gasometra en sangre arterial permite conocer el
intercambio de aire en los pulmones y determina el
nivel de oxigeno y CO2 arterial. El objetivo es
prevenir la isquemia cerebral y la congestin
cerebrovascular, factores que incrementan la PIC.

Administrar fenobarbital DI de 6-8
mg/kg IV seguida de DM cada 12-24 hrs.
Administra Fenitona DI de 18 mg/kg IV
seguida de DM de 3-5 mg/kg cada 12 hrs
IV.
Administrar furosemide IV 0.1-2.0 mg/
Kg POM
Estos frmacos reducen la tasa metablica
cerebral, contribuyendo a disminuir la PIC
Utilizado para prevenir la entrada de sodio en la
membrana celular e inhibir la despolarizacin
celular.
Es utilizado para disminuir el transporte de sodio
en el cerebro y, por lo tanto, reducir el edema
cerebral. Puede inhibir la produccin de LCR

Utilizado para tratar el edema cerebral extrayendo

liquido del espacio extravascular hacia el espacio
Administrar manitol 0.5-2.0 g/kg IV intravascular; requiere que la barrera
hematoencefalica este intacta.
Resultado: El paciente no presento lesin cerebral manifestado por ausencia de sntomas del
aumento de la presin intracraneal mediante las intervenciones de enfermera.

Dx: Exceso de volumen de lquidos relacionado

con tratamiento de Hemodilucin hipervolmica
manifestado por congestin pulmonar.
Objetivo: El paciente no presentara edema pulmonar, trastornos hidroelectroliticos e
insuficiencia cardiaca congestiva manifestado por el mantenimiento los SV DLN
(temperatura: 36.5C, T/A: entre 110/70 -120/80, frecuencia cardiaca: entre 80 y 100 lxm,
frecuencia respiratoria: entre 18 y 24), adems de ausencia de secreciones rosadas
espumosas, mediante las intervenciones de enfermera.
INTERVENCIONES JUSTIFICACION CIENTIFICA
Vigilar signos vitales cada hr. El aumento del volumen extracelular ocasiona un
incremento en la frecuencia respiratoria, ocasiona
hiponatremia que tiene como sntomas la hipotensin,
taquicardia, pulso filiforme.
 Vigilncia estricta de lquidos cada
hora.
Verificar si hay distensin de la
vena yugular.
Auscultar campos pulmonares y
realizar aspiracin de secreciones
dos veces por turno.
Realizar toma de PVC cada hora.
Realizar ECG diariamente al
paciente.
Administrar oxigeno mediante
mascarilla a 4 lxm.
Administrar nimodipino 2 mg/hr IV
POM
Administrar broncodilatadores.
Administrar furosemide IV 0.1-2.0
mg/ Kg POM
Resultado: El paciente no presento signos de retencin de lquidos manifestado por el
mantenimiento los SV DLN (temperatura: 36.5C, T/A: 120/80, frecuencia cardiaca: 84 lxm,
frecuencia respiratoria: 24 rxm), adems de ausencia de secreciones rosadas espumosas,
mediante las intervenciones de enfermera.
En caso de que exista hiponatremia se ocasionara
reduccin de la diuresis.
Ocasionado por el exceso de lquido circulante.
El exceso de volumen de lquidos ocasiona edema
pulmonar y para verificar si existe en el paciente es
necesario auscultar los campos pulmonares. En caso de
edema se escucharan estertores. Al realizar aspiracin de
secreciones es necesario valorar las caractersticas como
por ejemplo la coloracin ya que suele ser espumoso
claro en edema pulmonar precoz y espumoso rosa y
abundante en edema pulmonar avanzado.
La presin venosa central es la presin que reina en los
grandes troncos venosos intratorcicos. Proporciona un
parmetro hemodinmica indispensable para muchas
causas. Refleja la presin de llenado del ventrculo
derecho y la volemia. Los valores normales son de 6-12
cm de H2O.
La hipervolemia ocasiona arritmias que contribuyen a
la insuficiencia cardiaca.
Se administrara oxigeno por mascarilla ya que por
ventilacin mecnica se favorece la retencin de lquidos.
Efecto vasodilatador selectivo sobre la circulacin
cerebral. Existe eficacia de este frmaco si se administra
inmediatamente despus del primer episodio
hemorrgico. La administracin profilctica es
beneficiosa, ya que reducen el dficit isqumico
secundario al vasoespasmo.
Relajan las vas respiratorias contradas por
estimulacin de receptores beta adrenrgicos.
Es utilizado para disminuir el transporte de sodio en el
cerebro y, por lo tanto, reducir el edema cerebral. Puede
inhibir la produccin de LCR