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Rev Esp Geriatr Gerontol. 2014;49(2):7789

Revista Espaola de Geriatra y Gerontologa

www.elsevier.es/regg

REVISIN

Revisin sobre el deterioro funcional en el anciano asociado al ingreso por

enfermedad aguda
Carmen Mara Osuna-Pozo , Javier Ortiz-Alonso, Maite Vidn, Guillermo Ferreira
y Jos Antonio Serra-Rexach
Servicio de Geriatra, Hospital General Universitario Gregorio Marann, Madrid, Espana

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: El ingreso hospitalario supone un riesgo para el paciente mayor, con alta probabilidad de sufrir eventos
Recibido el 4 de junio de 2013 adversos, entre los que destaca el deterioro funcional asociado, por su alta frecuencia y el grave impacto
Aceptado el 1 de agosto de 2013 sobre la calidad de vida que produce. Los principales factores de riesgo del deterioro funcional asociado
On-line el 11 de febrero de 2014
al ingreso hospitalario son la edad avanzada, la inmovilidad, las alteraciones cognitivas y la situacin
funcional previa al ingreso. Es preciso detectar a tiempo al paciente de riesgo para poner en marcha
Palabras clave: las medidas necesarias para evitar este deterioro, entre las que destacan el ejercicio fsico y la atencin
Deterioro funcional
geritrica multidisciplinar.
Hospitalizacin
Paciente mayor
2013 SEGG. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Inmovilidad
Ejercicio fsico

Review of functional impairment associated with acute illness in the elderly

a b s t r a c t

Keywords: Hospitalization is a risk for elderly population, with a high probability of having adverse events. The
Functional impairment most important one is functional impairment, due to its high prevalence and the serious impact it has
Hospitalization on the quality of life. The main risk factors for functional decline associated with hospitalization are,
Elderly
age, immobility, cognitive impairment, and functional status prior to admission. It is necessary to detect
Inmobility
patients at risk in order to implement the necessary actions to prevent this deterioration, with physical
Physical exercise
exercise and multidisciplinary geriatric care being the most important.
2013 SEGG. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin hacen ms susceptibles a sufrir complicaciones. El deterioro funcio-

El envejecimiento de la poblacin trae consigo un aumento del
nmero de las personas mayores que ingresan en los hospitales y se
espera que dicha tendencia contine en el futuro. As, 4 de cada 10
personas dadas de alta hospitalaria en Espana en el ano 2011 eran
mayores de 65 anos y de ellos el 64,4% tenan ms de 74 anos1 .
La hospitalizacin es en s misma una situacin de riesgo para
la poblacin mayor, especialmente para los muy mayores. Los
ancianos que requieren ingreso hospitalario suelen tener unas
caractersticas (edad muy avanzada, pluripatologa, polifarmacia,
problemas en la esfera funcional, mental y sociofamiliar) que les
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: camiop@yahoo.es (C.M. Osuna-Pozo).
nal (DF) es una de las ms importantes, por su elevada frecuencia y
por las graves consecuencias que trae consigo, como son la depen-
dencia, institucionalizacin, mayor consumo de recursos sanitarios
y aumento de la mortalidad27 .
Frecuentemente los pacientes mayores son dados de alta del
hospital habindose resuelto el proceso agudo que motiv el
ingreso, pero con un importante DF respecto a la situacin fun-
cional previa al ingreso, ya sea en la capacidad de caminar ya en
la independencia para realizar las actividades de la vida diaria,
tanto bsicas como instrumentales. Esto es debido a la interaccin
entre los cambios asociados al envejecimiento normal con los fac-
tores negativos derivados de la hospitalizacin (enfermedad aguda,
inmovilizacin, frmacos, etc.) que desencadena toda una serie de
fenmenos adversos en cascada que tienen como resultado nal la
aparicin de DF8 .

0211-139X/$ see front matter 2013 SEGG. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2013.08.001
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78 C.M. Osuna-Pozo et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2014;49(2):7789
a b
c cin estudiadas. A pesar de ello, los datos obtenidos en los mismos
d
e
f
Sit. funcional
g
Basal Ingreso Alta
Figura 1. Diferentes trayectorias funcionales del anciano asociadas al ingreso por
enfermedad aguda.
Pacientes que ingresan sin deterioro funcional (DF) respecto a su situacin basal (a).
Algunos son dados de alta del hospital sin DF (b) y otros se deterioran en el ingreso
(c).
Pacientes que ingresan con DF respecto a su situacin basal (d) y podrn, durante el
ingreso hospitalario, recuperarse (e), no mejorar (f) o incluso empeorar (g).
En todos los casos, habr posibilidad de recuperarse total o parcialmente si se adop-
tan a tiempo las medidas adecuadas (echas discontinuas).
Modicada de Covinsky et al.2 .
Muchos de los factores asociados a la hospitalizacin que contri-
buyen a la aparicin del DF son potencialmente modicables, por
lo que es necesario que sepamos identicarlos a tiempo y poner
en marcha las medidas oportunas para corregirlos. Para ello ser
necesario el trabajo conjunto de los diferentes profesionales que
participan en la atencin del paciente mayor hospitalizado, prefe-
riblemente en forma de equipos multidisciplinares. Adems, ser
de capital importancia implicar en este proceso al propio paciente
y a sus cuidadores.
A la hora de hablar sobre DF hospitalario (DFH) debemos tener
en cuenta las diferentes trayectorias que puede seguir la situa-
cin funcional de las personas mayores ante una enfermedad
aguda2,3,7,912 . As, algunos pacientes presentan DF desde el ini-
cio del proceso agudo, en el periodo previo a la hospitalizacin,
que es el ms frecuente y est ms relacionado con la severidad de
la enfermedad aguda (deterioro prehospitalizacin). Otros pacien-
tes ingresan en el hospital sin cambio en su situacin funcional
y se deterioran a lo largo de ingreso como consecuencia de la
disminucin de la movilidad y de otros factores asociados a la hospi-
talizacin (deterioro intrahospitalario). A lo largo del ingreso ser
posible la recuperacin funcional parcial o total si se adoptan las
medidas adecuadas (g. 1).
La denicin de DFH ms empleada en la literatura hace referen-
cia a la prdida de la capacidad para realizar al menos una actividad
bsica de la vida diaria (ABVD) (comer, ducharse, usar WC, vestirse,
continencia de esfnteres, levantarse de la cama o silla y caminar) en
el momento del alta respecto a la situacin basal (considerada como
2 semanas antes del inicio de la enfermedad aguda) y que deno-
minaremos DFH global (incluye el deterioro prehospitalizacin y
el deterioro intrahospitalario). En esta revisin repasaremos todos
los aspectos relacionados con la aparicin de DFH, su prevalencia,
consecuencias y principales factores de riesgo (FR). Revisaremos
asimismo las diferentes escalas para medir el riesgo de sufrir DFH
y por ltimo hablaremos sobre las diferentes estrategias de inter-
vencin.
Prevalencia
Existe gran variabilidad en la prevalencia de DFH entre los distin-
tos trabajos publicados, debido principalmente a las diferencias en
la poblacin (edad, comorbilidad, situacin funcional previa, etc.),
en la metodologa para medir el DF y en las unidades de hospitaliza-
dan buena cuenta de la importancia del problema.
En la tabla 1 se resumen algunos estudios observacionales sobre
el DFH. Los trabajos clsicos de Covinsky et al.2 y Sager et al.13 , reali-
zados para estudiar la evolucin funcional de los pacientes mayores
de 70 anos ingresados en unidades de medicina interna, describen
que el 31 y 35% respectivamente de los pacientes dados de alta pre-
sentaron DFH global. Datos similares se obtuvieron en el estudio
HOPE14 , en el que adems los pacientes presentaron una prdida
funcional relevante (el 40% de los que mostraron deterioro al alta
fue debido al deterioro en 3 o ms de las ABVD). En un estudio
reciente, Zisberg et al.9 describen un 46% de DFH global en mayores
de 70 anos ingresados en medicina interna. En Espana, hay des-
crita una incidencia de DF al ingreso del 64,6%11 y del 70,6%15 . En
el trabajo realizado por Abizanda et al.16 en una poblacin muy
vulnerable ingresada en una unidad geritrica de agudos (UGA)
(con elevada edad media, comorbilidad y peor situacin previa) se
describe un porcentaje de DFH global del 83,7% y en pacientes nona-
genarios esta tasa fue del 88% segn describen Formiga et al.17 . En
nuestro grupo, en un trabajo realizado para analizar las diferencias
en el DF entre los servicios de medicina interna y geriatra, se obtuvo
una tasa de DFH global del 60,2% y del 48% respectivamente18 .
Evolucin
Varios trabajos analizan la evolucin funcional de los pacien-
tes tras el alta hospitalaria. En la poblacin estudiada por Zisberg
et al.9 , al mes del alta hospitalaria el 49 y el 57% presentaban dete-
rioro en alguna ABVD o instrumental (AIVD) respectivamente. En
estudios de seguimiento a 3 meses, el 40% presentaban deterioro
en alguna AIVD13 y el 19% en las ABVD13,14 . A los 6 meses del alta,
Chen et al.19 describen que el 32% de su poblacin tena algn dete-
rioro en las ABVD. Por ltimo, en un estudio de seguimiento a un
ano tras el alta hospitalaria, en el que se compar la evolucin de los
pacientes dados de alta con DFH global frente a los que no sufrie-
ron deterioro, se observ que el 28,6% de los que presentaron DFH
segua mostrando al ano alguna limitacin para realizar las ABVD,
mientras que entre el grupo que no sufri DFH los que presentaban
alguna dependencia en las ABVD eran solo el 15,2%3 .Estos resulta-
dos de deterioro-recuperacin funcional son similares al pronstico
de otros procesos severamente discapacitantes, como la fractura de
cadera o el ictus20,21 .
Consecuencias
Las consecuencias del DFH suelen ser severas, pudiendo supe-
rar a veces en gravedad a la enfermedad aguda que motiv el
ingreso22 . Los pacientes que sufren DFH tienen peor evolucin y
un mayor consumo de recursos sanitarios y sociales. As, se ha des-
crito que los pacientes con DFH tienen peor evolucin clnica, mayor
nmero de complicaciones, mayor estancia hospitalaria, mayor
coste y aumento de los reingresos5,13,23,24 . Adems, se ha visto cmo
la ausencia de recuperacin funcional en el ingreso entre aquellos
que sufren DFH se asocia con un aumento de la mortalidad tras
el alta25 . Por ltimo, los pacientes con DFH tienen mayor necesi-
dad de derivacin a hospitales de larga estancia26 y mayor tasa de
institucionalizacin al alta7,13,23,24,27,28 .
Asimismo, el DFH ha sido identicado como un claro FR de
mortalidad3,13,16,29 . Boyd et al.3 describieron cmo al ano del alta
ms del 41% de los pacientes con DFH haban fallecido frente al 18%
de los que no presentaron deterioro durante la hospitalizacin. Este
dato del 40% de mortalidad al ano es incluso peor que el descrito
tras la fractura de cadera30 .
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Tabla 1
Estudios observacionales sobre el deterioro funcional asociado al ingreso hospitalario

Autor/ano/pas Unidad Pacientes Variables resultado Tiempo medida Resultados

Sager et al.13 MI > 70 anos ingresados por Deterioro en una o ms Basal, ingreso, alta Pacientes con DF entre SB-alta:
1996 enfermedad aguda ABVD al alta respecto a la y 3 meses 31%. De ellos, el 41% segua con DF
EE. UU. N = 1.279 SB en ABVD a los 3 meses, y tuvieron
Edad media = 79 anos Deterioro en una o ms mayor tasa de reingreso (27 vs.
ABVD y AIVD a los 3 meses 20%) y de alta a residencia (15 vs.
respecto a la SB 5%)
Reingreso
Alta a residencia
Fortinsky et al.7 UGA > 70anos ingresados por Deterioro en una o ms Basal, ingreso, alta El riesgo de ingreso en residencia al
1999 enfermedad aguda ABVD entre la SB y el y un mes alta se relacion con el grado de
EE. UU. N = 581 ingreso, y entre el ingreso y dependencia en ABVD al alta
Edad media = 80 anos el alta
Alta a residencia
Gutirrez UGA > 65 anos ingresados por Deterioro en una o ms Basal, ingreso y un Incidencia de DF al ingreso: 70,66%.
Rodrguez enfermedad aguda ABVD entre la SB y el mes El DF persisti al mes en el 29,3%
et al.15 N = 150 ingreso de los pacientes
1999 Edad media = 81,2 anos Deterioro en una o ms
Espana ABVD al mes del alta
respecto a su SB
Formiga et al.17 MI 90 anos ingresados por Deterioro en una o ms Basal, ingreso, alta Pacientes con DF entre SB-alta:
2000 enfermedad aguda ABVD al alta respecto a la y 3 meses 88%. A los 3 meses el 65% del total
Espana N = 125 SB presentaba DF respecto a su SB
Edad media = 92,2 anos Deterioro en una o ms
ABVD a los 3 meses
respecto a la SB
Destino al alta
Covinsky et al.2 MI > 70anos ingresados por Deterioro en una o ms Basal, ingreso y alta Pacientes con DF entre SB-alta:
2003 enfermedad aguda ABVD entre la SB, el 35%. De ellos el 23% presentaron DF
EE. UU. N = 2.293 ingreso y el alta entre SB-ingreso y el 12% entre
Edad media = 80 anos ingreso-alta
Cornette UGA y MI > 70anos ingresados por Deterioro en una o ms Basal, ingreso, alta, Pacientes con DF a los 3 meses
et al.54 enfermedad aguda ABVD a los 3 meses uno y 3 meses respecto a SB: 31,5%
2006 N = 625 respecto a la SB
Blgica Edad media = 80 anos
Abizanda UGA > 70anos ingresados por Deterioro en una o ms Basal, ingreso, alta El deterioro prehospitalizacin se
et al.16 enfermedad aguda ABVD entre ingreso y SB, y un mes asoci de forma independiente con
2007 N = 376 entre alta y SB, y al mes el DF al alta y al mes, y con un
Espana Edad media = 83,3 anos respecto a SB aumento de la mortalidad
Zelada et al.101 UGA y MI > 65 anos ingresados por Deterioro en una o ms Basal, ingreso y alta El ingreso en MI fue factor de
2009 enfermedad aguda ABVD al alta respecto a la riesgo independiente de DF vs. el
Per UGA: N = 68; edad media SB ingreso en UGA (OR 4,24; IC 95%:
79,6 anos 1,50-11,99);p = 0,006)
MI: N = 75; edad media La realizacin de las ABVD ms
76,1 anos complejas (vestido, aseo,
movilidad) se deterior con ms
frecuencia
Boyd et al.3 MI > 70anos ingresados por Deterioro en una o ms Basal, ingreso, alta, Grupo sin DF al alta: N = 1.480
2008 enfermedad aguda ABVD al alta respecto a la uno, 3, 6 y 12 (65%)
EE. UU. N = 2.279 SB meses Grupo con DF al alta: N = 799 (35%)
Mortalidad Mejores resultados al ano en el
grupo sin DF al alta, con menor tasa
de DF (15,2 vs. 28,6%) y menor
mortalidad (17,8 vs. 41,3%)
Vidn et al.18 UGA y MI > 70anos ingresados por Deterioro en una o ms Basal, ingreso y alta Mayor riesgo de DF entre SB-alta
2008 enfermedad aguda ABVD al alta respecto a la en el grupo de MI vs. UGA (60,2 vs.
Espana MI: N = 239; edad media SB 48%; p = 0,04)
81,5 anos
UGA: N = 140; edad media
87 anos
Cruz Lendnez MI > 65anos ingresados por Deterioro en una o ms Ingreso y alta Pacientes con DF entre el
et al.63 enfermedad aguda ABVD al alta respecto al ingreso-alta: 43%
2010 N = 190 ingreso El grupo > 85 anos pierde mas de la
Espana Edad media = 77 anos mitad de la capacidad funcional
que tena al ingreso
Zisberg et al.9 MI > 70anos ingresados por Deterioro en una o ms Basal, ingreso, alta Pacientes con DF entre SB-alta: 46%
2011 enfermedad aguda ABVD alta respecto a la SB y un mes Pacientes con DF en AIVD entre
Israel N = 525 Deterioro en una o ms SB-mes del alta: 57%
Edad media = 78 anos ABVD y AIVD al mes del Baja movilidad al ingreso se asoci
alta respecto a la SB con ms DF al alta y al mes, en el
Grado de movilidad grupo con DF prehospitalizacin y
durante el ingreso en los estables al ingreso

ABVD: actividades bsicas de la vida diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; DF: deterioro funcional; MI: medicina interna; SB: situacin basal (2 semanas
antes del proceso agudo); UGA: unidad geritrica de agudos.
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Cambios asociados al envejecimiento + Factores asociados a hospitalizacin

Densidad masa y fuerza muscular Movilidad

Decondicionamiento

Densidad mineral sea Camas altas, barandillas

Cadas

Capacidad aerbica Po2 Volumen plasmtico

Sncope, mareos
Sensibilidad barorreceptores Prdida masa sea

Delirium
Agua corporal total Aislamiento social

Riesgo fractura
Ventilacin pulmonar No gafas, audfonos
Deshidratacin

Inestabilidad vasomotora Dietas restrictivas

Desnutricin

Alteracin sed, gusto, olfato, denticin Upp Catteres

Infecciones
Fragilidad cutnea Polifarmacia

Incontinencia
Tendencia a incontinencia urinaria Sujeciones fsicas
funcional

Deterioro
funcional

Modificada de Creditor MC: Hazards of hospitalization of the elderly8

Figura 2. Fisiopatologa del deterioro funcional asociado al ingreso.

Modicada de Creditor8 .

Fisiopatologa aumentar el riesgo de cadas, y esto llevar a una mayor inmo-

El proceso normal del envejecimiento produce una serie de cam-
bios que disminuyen la reserva siolgica de los rganos y sistemas,
pero que en circunstancias normales no desembocan por s mismas
en la aparicin de enfermedades o discapacidad. Entre estos cam-
bios podemos destacar la disminucin de la masa muscular, fuerza
muscular, densidad sea, agua corporal total, capacidad aerbica y
ventilatoria, la inestabilidad vasomotora, alteracin de la sensacin
de sed, gusto y olfato o la fragilidad.
Sin embargo, ante un ingreso hospitalario por una enferme-
dad aguda se produce un efecto sumatorio entre estos cambios
asociados al envejecimiento y los aspectos negativos que con fre-
cuencia suceden durante la hospitalizacin del paciente mayor
como pueden ser: la disminucin de la movilidad (por incapaci-
dad, restricciones o barreras fsicas), aislamiento social y sensorial,
dietas restrictivas, polifarmacia, etc.
La interaccin de estos grupos de factores desencadena una
compleja cascada de fenmenos, que a su vez se potencian entre
s y que dan lugar a la aparicin de diversos problemas de salud
que tienen como resultado nal el DF 8 (g. 2). As, por ejemplo la
disminucin del agua corporal que se produce con la edad, junto
con la menor ingesta hdrica en el ingreso debido a limitacin en la
movilidad (por restricciones fsicas o sondaje vesical), puede produ-
cir deshidratacin, con delirium secundario o presncopes, lo que
vilizacin y a la aparicin de ms complicaciones (incontinencia,
ulceras por presin, etc.), con resultado nal de DF.
La prdida de masa muscular en las extremidades inferiores ha
sido identicada como uno de los principales determinantes de
la funcionalidad en el anciano31 . En el trabajo realizado por Reid
et al.32 , esta prdida de masa muscular fue descrita como factor
predictor de DF independientemente de las patologas crnicas,
densidad mineral sea, grasa corporal, peso y nivel de actividad
fsica habitual. Muchos de los factores asociados al ingreso hos-
pitalario provocan una rpida prdida de masa muscular, y su
recuperacin posterior es sin embargo muy lenta y difcil8,33 .
Factores de riesgo
La identicacin de los principales factores que determinan la
aparicin de DFH (tabla 2) nos podra permitir corregirlos, si no en
su totalidad al menos en parte. Algunos de estos factores son bien
conocidos, pero quedan an muchos otros por estudiar. En la litera-
tura disponemos de 3 grandes revisiones sobre el tema22,34,35 y que
identican como principales FR la edad, el diagnstico de ingreso, la
situacin funcional previa a la hospitalizacin, la movilidad durante
el ingreso, el deterioro cognitivo, la depresin y el cuadro confu-
sional agudo (CCA). Estos trabajos demuestran la gran variabilidad
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C.M. Osuna-Pozo et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2014;49(2):7789
Tabla 2
Principales factores de riesgo del deterioro funcional hospitalario
Inmovilidad
Cuadro confusional agudo
Deterioro funcional previo
Rutinas hospitalarias clsicas
Edad
Deterioro cognitivo
Depresin
Polifarmacia
tanto de las poblaciones estudiadas como de los factores valorados.
En el trabajo de Volpato et al.28 observaron que las caractersticas
mdicas, funcionales y biolgicas relacionadas con el fenotipo de
fragilidad fueron las que se relacionaron ms intensamente con la
aparicin de DFH.
A continuacin repasaremos los FR ms importantes relaciona-
dos con la aparicin de DFH en el anciano:
Inmovilidad
Es uno de los FR ms importantes por ser el ms susceptible
de ser modicado. Los ancianos son especialmente vulnerables al
efecto deletreo de la falta de movilidad debido principalmente a
la disminucin en la capacidad de reserva muscular que se pro-
duce con la edad. Con frecuencia los pacientes mayores tienen
poca movilidad durante los ingresos hospitalarios, estimndose en
algunos estudios que entre el 73 y el 83% del tiempo de estancia
hospitalaria lo pasan en la cama36,37 .
La inmovilidad produce una rpida prdida de la masa muscu-
lar, disminuye la sntesis de protenas musculares, induce cambios
en las estructuras articulares que limitan la movilidad, favorecen la
aparicin de contracturas y disminuye la capacidad aerbica8,38,39 .
Estos cambios afectan principalmente a las extremidades inferio-
res, que es el principal condicionante del impacto negativo sobre
la funcionalidad31,32 y aparecen de forma muy temprana, siendo
evidentes tras 48 h de reposo en cama40 .
Al comparar los distintos grados de movilidad durante el ingreso
y su relacin con la aparicin de DFH, Zisberg et al.9 describen que
una baja movilidad (denido como estar inmovilizado en cama o
levantado al silln solo una vez al da) frente a una alta movili-
dad (denido como caminar por la habitacin y al menos una vez al
da salir de ella) es un FR independiente para presentar DFH, con un
aumento del riesgo de 18 veces ms. Este trabajo demuestra adems
que existe un efecto dosis dependiente del grado de movilidad
sobre la funcionalidad y que los efectos negativos de una baja movi-
lidad afectan tanto a los que presentan deterioro al ingreso como
a los que no. As, la principal conclusin es que se debe promover
la movilidad en todos los pacientes, tanto en los considerados de
riesgo, como en los que a priori no lo son.
Cuadro confusional agudo
Es un sndrome geritrico muy frecuente en el anciano hos-
pitalizado, con una prevalencia al ingreso del 14-24% y una
incidencia durante la hospitalizacin que puede llegar al 56%41 .
El CCA se ha identicado como FR independiente para sufrir DF
tras la hospitalizacin42,43 . Aunque no son del todo conocidos los
mecanismos que relacionan el CCA con el desarrollo de DF, proba-
blemente se deba a la mayor frecuencia de complicaciones en estos
pacientes, como cadas, incontinencia, inmovilidad por empleo de
sujeciones, efectos secundarios de los psicofrmacos, lceras por
presin, broncoaspiracin, y aumento de la estancia hospitalaria
principalmente41,4446 .
Por otro lado, el principal factor predisponente para presentar
un CCA es la propia hospitalizacin47,48 . Aunque algunos factores
81
no pueden modicarse, varios estudios avalan que al menos entre
el 30-40% de los CCA son potencialmente evitables mediante estra-
tegias de intervencin49,50 . En nuestro grupo se describi que una
intervencin multicomponente de medidas no farmacolgicas, e
integrada en la rutina asistencial diaria, logr disminuir la inciden-
cia de delirium y de DF asociado en el grupo de intervencin51 .
Situacin funcional previa al ingreso hospitalario
La situacin funcional basal o previa al ingreso (habitualmente
considerada como la situacin funcional 2 semanas antes) se ha
relacionado con la situacin funcional al alta hospitalaria. As,
en la literatura estn descritos como FR independientes de peor
evolucin funcional en el ingreso un ndice de Barthel previo
menor de 6016,52 , la mayor dependencia previa para las activida-
des instrumentales13,16,28,5355 y el uso previo de ayudas tcnicas
(bastn, muleta, andador) para caminar5658 . Es necesario apuntar
sin embargo la existencia de un efecto suelo de este FR tal y como
se comenta en el trabajo de Abizanda et al.16 , quienes sugieren
que aquellos que basalmente presentan una situacin basal muy
deteriorada o de dependencia total no pueden empeorar ms.
En sentido contrario, una buena situacin previa es predictora
de buena evolucin funcional al alta. As, en el trabajo de Zisberg
et al.9 , aquellos pacientes sin DF basal fueron 2,5 veces ms sus-
ceptibles de recuperar su situacin previa en el momento del alta.
En el trabajo de Volpato et al.28 , en el que se estudi una poblacin
con una situacin basal de completa independencia en las ABVD,
tan solo el 6,7% de los pacientes sufrieron DFH.
Deterioro funcional al ingreso
En cuanto a las diferentes trayectorias de deterioro, los pacien-
tes que sufren DF prehospitalizacin (DF al ingreso respecto a la
situacin basal) presentan peor evolucin funcional durante la hos-
pitalizacin, con menores tasas de recuperacin al alta2,9,59 . En el
trabajo de Mudge et al.10 solo el 42% de los que DF prehospita-
lizacin recuper su situacin basal al alta. Un ndice de Barthel
menor de 65 al ingreso ha sido descrito como FR independiente
de DFH al alta11 . Gutirrez Rodrguez et al.15 identicaron el DF
al ingreso como FR independiente de DF al mes del alta y Abi-
zanda et al.16 demostraron que la prdida funcional al ingreso era
la principal variable que inua sobre la discapacidad y mortali-
dad al alta y al mes. Por ltimo, se ha visto que es un FR para la
institucionalizacin al alta24 y para volver a acudir al servicio de
urgencias60 .
Rutinas hospitalarias
A pesar de contar cada da con hospitales ms modernos y con las
ltimas tecnologas aplicadas con nes diagnsticos y teraputicos,
por desgracia muchas de las prcticas diarias de atencin hospi-
talaria siguen siendo anticuadas y estn basadas en costumbres
ms que en procedimientos con benecio demostrado y muchas
veces en contra de lo que dicta la evidencia cientca61 . Nos referi-
mos con ello a todas aquellas indicaciones que limitan la movilidad
de los pacientes, como el mantenimiento excesivamente prolon-
gado de vas y catteres (que, por otra parte, favorecen la aparicin
de infecciones), las restricciones fsicas (sujeciones, barandillas), el
encamamiento prolongado, el miedo excesivo a que los pacientes se
puedan caer, las acciones que interrumpen el descanso nocturno, el
uso excesivo de psicofrmacos, etc. Adems, se favorece la aparicin
de complicaciones como el CCA41,62 . Muchas de estas medidas pro-
bablemente tengan escasa repercusin en el paciente joven, pero
son claramente perjudiciales para la poblacin mayor.
Por otro lado, existen multitud de barreras fsicas en los hos-
pitales que limitan la movilidad de los pacientes, como las camas
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82 C.M. Osuna-Pozo et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2014;49(2):7789
altas, habitaciones estrechas que dicultan el uso de ayudas tcni-
cas, sillones demasiado bajos, cuartos de bano no adaptados, etc.
Por ltimo, y probablemente ms importante, est la escasa con-
cienciacin entre los profesionales que atienden a esta poblacin de
riesgo y, por tanto, la ausencia de motivacin para evitar muchas
de las situaciones potencialmente evitables.
La edad
Es un factor claramente asociado a la aparicin de DFH. Covinsky
et al.2 describieron que el 23% de los pacientes entre 70 y 74 anos
presentaron al alta alguna disminucin en su situacin funcional en
comparacin al 50% en el grupo de los mayores de 85 anos. En otro
trabajo, Cruz Lendnez et al.63 observaron que el 16% de los meno-
res de 85 anos presentaban DF al alta frente al 67,5% de los mayores
de 85 anos. Hay ms estudios que concluyen que es a partir de los
85 anos cuando existe mayor riesgo de sufrir DFH6466 . Puesto que
la edad no es un factor que podamos modicar, debemos tener muy
presente que es la poblacin mayor de 85 anos en la que debere-
mos poner ms nfasis e iniciar todas las medidas necesarias para
prevenir el DFH.
Deterioro cognitivo
La existencia de deterioro cognitivo es frecuente en el paciente
mayor hospitalizado y claramente es un subgrupo de riesgo para
sufrir DFH. Ello se debe a que con frecuencia presentan proble-
mas de movilidad, trastornos de conducta que llevan al uso de
psicofrmacos y sujeciones fsicas, peor descanso nocturno y como
consecuencia son ms proclives a sufrir en el ingreso complica-
ciones como cadas, CCA, incontinencia, lceras por presin, etc.67
Todas estas complicaciones suelen desembocar en deterioro de la
capacidad funcional.
El bajo rendimiento cognitivo al ingreso ha sido identicado
en varios estudios como FR independiente para presentar peores
resultados funcionales al alta de la hospitalizacin11,13,53,54,6872 .
Adems, Sands et al.68 demuestran que existe una relacin gradual,
de forma que los que presentaron ms errores en el Short Portable
Mental Status Questionare al ingreso, mostraron peor evolucin
funcional durante la hospitalizacin.
Con frecuencia, la existencia de alteracin cognitiva pasa inad-
vertida, por lo que es imperativo realizar una evaluacin temprana.
As, se recomienda evaluar de forma rutinaria la funcin cognitiva
en el paciente mayor al ingreso mediante algn test de screening67 .
Este hecho tan asumido por los geriatras, debera generalizarse
tambin al resto de especialidades que atienden a poblacin mayor,
para identicar adecuadamente este grupo de riesgo y poner en
marcha las medidas oportunas para evitar el DFH.
Sintomatologa depresiva
La prevalencia de sntomas depresivos en ancianos hospitaliza-
dos vara ente el 10-25% en funcin de los criterios diagnsticos
empleados73 .
La relacin entre los sntomas depresivos y la evolucin funcio-
nal en el ingreso hospitalario ha sido estudiada desde hace anos.
Covinsky et al.74 describieron que los pacientes con 6 o ms sn-
tomas depresivos al ingreso presentaron 3 veces ms riesgo de
DFH, en comparacin con los que solo tuvieron 2 o menos sntomas
de depresin. Aunque no se conocen con claridad los mecanismos
siopatolgicos de tal asociacin, es fcil pensar que los sntomas
negativos como la apata y la anhedonia, el bajo apetito e ingesta
con mayor riesgo de desnutricin, el peor descanso nocturno, los
efectos secundarios de los psicofrmacos y la peor evolucin de las
patologas de base que con frecuencia presentan estos pacientes tie-
nen un impacto directo negativo sobre la evolucin funcional75 . De
forma recproca, el DF empeora la sintomatologa depresiva, esta-
blecindose un crculo vicioso que es necesario detectar y tratar de
romper. La depresin no siempre se diagnostica adecuadamente en
el paciente anciano, por lo que es necesario realizar una evaluacin
del estado de nimo en todo paciente mayor hospitalizado y poner
en marcha las medidas necesarias para evitar el DFH.
Patologa aguda
La enfermedad que provoca la hospitalizacin tambin puede
inuir en la aparicin de DFH. En el trabajo de Sager et al.13 , ninguna
categora diagnstica excepto el cncer se asoci con mayor riesgo
de DFH. Los mismos autores, en el trabajo realizado para disenar
la herramienta para identicacin de ancianos de riesgo Hospital
Admission Risk Prole (HARP), describen que ningn diagnostico
se asoci de forma independiente con la prdida de funcin en el
ingreso53 . Hay otros trabajos que concluyen igualmente que el diag-
nstico de la enfermedad aguda considerado de forma aislada tiene
escaso valor predictivo de DFH11,15,23,76 .
Polifarmacia
A mayor nmero de frmacos empleados, mayor es la pro-
babilidad de prescripcin potencialmente inadecuada (PPI) y de
la aparicin de reacciones adversas a medicamentos (RAM)77,78 .
En la poblacin mayor ambulatoria est demostrado que la PPI
se asocia a peor situacin funcional y mayores tasas de ingreso
hospitalario79,80 . En el paciente mayor ingresado, la posible relacin
como FR de DFH fue estudiada por Corsonello et al.81 , concluyendo
que las RAM parecen asociarse con el desarrollo de DFH, pero su
estudio no tena la potencia suciente para determinar con claridad
la asociacin de la PPI con el DFH, siendo necesarios ms estudios
en ese sentido. Por otro lado, los resultados avalan la hiptesis de
que la aparicin de RAM es a su vez marcador de pacientes en riesgo
de DFH. En el estudio para el desarrollo de la escala Identication
of Seniors At Risk o functional decline (ISAR) de screening de DFH,
el tomar 3 o ms frmacos se mostr como FR independiente para
la aparicin de DFH57 .
Entre los frmacos con ms efectos adversos sobre la movilidad
y el equilibrio destaca el grupo de los psicofrmacos, y en especial
las benzodiacepinas y los neurolpticos. El paciente mayor es ms
sensible a sus efectos y los elimina de forma ms lenta, asocin-
dose su uso a la aparicin de complicaciones como CCA, cadas y
fracturas82,83 .
Otros factores de riesgo
Adems de los ya expuestos, se han estudiado otros aspectos
como FR de DFH, como son las alteraciones sensoriales de la vista
y del odo57,58 en la medida en que contribuyen a la aparicin de
complicaciones como el CCA y las cadas, limitan la movilidad del
paciente y su interaccin con el medio. Tambin est demostrado
cmo el antecedente de haber presentado alguna cada en el ano
previo es un FR independiente para el DFH11,28,54 . Sin embargo,
otros potenciales FR como la desnutricin y un bajo soporte socio-
familiar, que muy probablemente contribuyan tambin a una peor
evolucin funcional durante el ingreso, necesitan de estudios que
especcamente analicen su posible papel para poder hablar de una
clara evidencia al respecto.
Identicacin del paciente en riesgo
Para poder evitar o minimizar el DFH es necesario realizar una
correcta evaluacin del riesgo de forma temprana en todo anciano
hospitalizado. Disponer para ello de una herramienta capaz de
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identicar a los pacientes ms vulnerables servira para discri-
minar a aquellos que ms se beneciarn de las intervenciones
preventivas, ayudara a reducir el tiempo de estancia hospitalaria
y contribuira a una mejor utilizacin de los diferentes recursos
sanitarios y sociales al momento del alta.
Hasta la fecha se han desarrollado varias herramientas de scree-
ning y su uso ha mostrado ser ms efectivo para la deteccin de
pacientes en riesgo de DFH que el considerar los FR de forma
aislada34 . Estn disenadas para ser usadas en el momento del
ingreso, algunas desde el servicio de urgencias57,84 , y en general
son cortas y fciles de utilizar. Las ms utilizadas son la escala
ISAR57 , HARP 53 , Score Hospitalier dEvaluation du Risque de Perte
dAutonomie54 , Triage Risk Screening Tool84 , una descrita por
Inouye et al.70 y otra por Wu et al.85 . Sus principales caractersticas
se resumen en la tabla 3.
Recientemente se han publicado revisiones sistemticas que
analizan la metodologa empleada para su construccin as como
su capacidad predictiva86,87 . Adems, hay estudios que comparan
el uso de varias de estas herramientas entre s8890 . En estas publi-
caciones se concluye que los instrumentos disponibles hasta el
momento son tiles para la deteccin del anciano en riesgo de DFH,
aunque tienen una serie de limitaciones.
Cada instrumento ha sido disenado con unos objetivos dis-
tintos y para una poblacin determinada, por lo que son muy
heterogneos. Solo la escala ISAR ha sido probada en diferentes
poblaciones57 . Adems, se han desarrollado en funcin de los datos
de un grupo concreto de pacientes, y predicen mejor los resul-
tados del grupo que los de un paciente individual. Este hecho
limita su utilidad en la prctica clnica, donde la atencin debe
individualizarse a cada paciente. En general clasican bien a los
pacientes de alto y bajo riesgo de DF, pero fallan al discriminar
al grupo de riesgo intermedio, que es precisamente el que ms
se podra beneciar de las estrategias de intervencin. Las ni-
cas herramientas que en sentido estricto miden el riesgo de DF
durante la hospitalizacin son la HARP53 y la del trabajo de Inouye
et al.70 , puesto que son los nicos estudios en los que se midi
la situacin funcional al momento del alta, mientras que en el
resto se mide la situacin funcional en diferentes momentos tras el
alta.
Ms recientemente se ha publicado un trabajo55 que emplea una
escala para predecir la aparicin de nuevo DF en poblacin mayor
basalmente independiente, con mejores resultados que las men-
cionadas previamente (rea bajo la curva de casi 0,8. Ver tabla 3).
Adems esa escala fue capaz de predecir la severidad de la disca-
pacidad, el alta a residencia y la supervivencia a largo plazo.
En la revisin realizada por de Saint-Hubert et al.86 , los autores
apuntan una serie de recomendaciones para mejorar en el scree-
ning y la investigacin del paciente de riesgo. En primer lugar, es
preciso conocer cul es el propsito de la utilizacin de una herra-
mienta (intervencin sobre FR, necesidades de ubicacin al alta).
En caso de querer medir el DFH es preferible considerar por sepa-
rado el riesgo de DFH del riesgo de ingreso en residencia, ya que
no siempre signican lo mismo. Hay que denir el momento de su
utilizacin (urgencias, unidad de agudos, etc.). En cualquier caso,
la evaluacin del riesgo se debe realizar de forma temprana (en
las primeras 48 h del ingreso). Se debe determinar quin la va a
usar, y para ello se aconseja realizar primero una evaluacin sen-
cilla y rpida por enfermera y en caso de ser positiva emplear
una ms compleja por el mdico (geriatra preferiblemente) en
un segundo tiempo86 . La herramienta ideal debera estar vali-
dada, ser de uso estandarizado y reejar una puntuacin de los
FR proporcional a la importancia de los mismos. Por ltimo, los
autores recomiendan que se considere el uso de otros marcado-
res de fragilidad como la fuerza de prensin manual, la velocidad
de la marcha e incluso algunos marcadores biolgicos (PCR, IL-6,
TNF).
83
Factores asociados a la recuperacin funcional en el ingreso
Para poder seleccionar a los pacientes con DFH que ms se bene-
ciarn de una intervencin, adems de la identicacin de los
FR de DFH es necesario considerar aquellos factores asociados a
la recuperacin funcional de estos pacientes.
Como ya se mencion previamente, una buena situacin basal
es predictora de buena evolucin funcional al alta9,12,72 . Palles-
chi et al.12 realizaron un estudio especcamente disenado para
evaluar los factores relacionados con una recuperacin funcional
en el ingreso en pacientes con DFH. Observaron un alto grado de
recuperacin durante la hospitalizacin en el grupo estudiado, que
curiosamente se asoci con un mayor grado de deterioro prehos-
pitalizacin (entre la situacin basal y el ingreso) y con una buena
situacin funcional basal. Similares resultados se obtuvieron en el
trabajo de Baztn et al.72 . Estos resultados revelan un alto potencial
de recuperacin en aquellos pacientes con buena reserva previa que
sufren deterioro agudo severo, en los que probablemente pequenos
aumentos de fuerza muscular tienen capacidad para producir una
gran mejora funcional. Se identicaron adems como predictores
de mejora funcional la ausencia de otros FR de DFH conocidos,
como alteracin cognitiva y nutricional. De todo lo expuesto se
deduce que los pacientes que ms se beneciarn de una inter-
vencin son aquellos con una situacin basal de deterioro leve o
moderado y que experimentan un importante deterioro al ingreso
en el hospital.
Programas de intervencin
Una vez identicada la poblacin de riesgo podremos establecer
alguna intervencin destinada a prevenir o paliar el DF. A continua-
cin repasamos las diferentes estrategias de intervencin:
Programas de ejercicio
El entrenamiento fsico, especialmente de las extremidades infe-
riores, podra ayudar a preservar y mejorar la capacidad funcional
del anciano91 . Se ha evidenciado que los msculos de las personas
mayores responden muy bien al entrenamiento fsico intenso. En
este sentido, nuestro grupo92 describi cmo un grupo de nona-
genarios institucionalizados no solo presentaban buena tolerancia
a un programa de ejercicio intenso de fortalecimiento muscular,
sino que lograban un aumento de la fuerza en las extremidades
inferiores y una disminucin de la incidencia de cadas. De hecho,
el aumento de la fuerza muscular conseguido tras el entrenamiento
depende ms de la intensidad del ejercicio que de otras variables
como la edad, el sexo o el estado de salud91 . La importancia de
aumentar la fuerza de las extremidades inferiores como objetivo
de intervencin ha sido tomada muy en cuenta desde hace varios
anos y, as, la mayora de los programas de intervencin existentes
se centran en dicho aspecto.
La Cochrane Collaboration public en el ano 2007 una revisin
de los trabajos realizados hasta la fecha sobre el efecto del ejerci-
cio en el anciano hospitalizado por enfermedad mdica aguda93 . En
ella se seleccionaron los trabajos que analizaban el efecto del ejerci-
cio, bien como parte de una intervencin multidisciplinar geritrica
(IMD) o bien slo ejercicio adicional, comparado con la atencin
convencional. Tan solo en 5 estudios se proporcionan datos de
funcionalidad en el momento del alta, por lo que son los nicos
que en sentido estricto analizan la evolucin funcional durante el
ingreso23,26,9496 y cuyas caractersticas se resumen en la tabla 4.
En los trabajos que incluan IMD, esta se bas en aplicar los
principios de la atencin geritrica integral. En los trabajos de Lan-
defeld et al.23 y Counsell et al.94 la IMD fue similar y consisti en un
modelo de atencin especializado en el anciano (Age Care of Elders)
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84 C.M. Osuna-Pozo et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2014;49(2):7789

Tabla 3
Caractersticas de las herramientas de screening de deterioro funcional asociado al ingreso

Herramienta/autor
Objetivo Poblacin tems Puntuacin Realizacin rea bajo la curva
ROC

HARP Estraticacin del Hospitalizado por Edad 0-1: bajo riesgo Por personal clnico 0,65
Sager riesgo de DF al alta enfermedad aguda Dependencia previa* AIVD 2-3: intermedio
et al.53 y a los 3 meses Deterioro cognitivo (MMSE 4-5: alto riesgo
abreviado 15/21)
ISAR Identicacin de Urgencias Dependencia funcional (previa* y De 0 a 6 Autoadministrable 0,71
McCusker pacientes de alto tras inicio de enfermedad actual) No hay publicados o por personal
et al.57 riesgo de eventos Ingreso reciente puntos de corte clnico
adversos (muerte, Problemas de memoria Breve y sencilla
institucionaliza- Problemas de visin
cin, DF) tras 6 Consumo habitual de > 3 frmacos
meses de una visita
a urgencias
SHERPA Estraticacin del Hospitalizado por Edad 0-3: bajo riesgo Por personal clnico 0,73
Cornette riesgo de presentar enfermedad aguda Dependencia previa para las AIVD* 3,5-4,5: leve
et al.54 DF a los 3 meses (desde la urgencia) Cada en el ano ltimo ano 5-6: moderado
del alta Deterioro cognitivo (MMSE 6-11,5: alto
abreviado 15/21)
Autopercepcin de estado de salud
TRST Identicacin del Visita a urgencias y Deterioro cognitivo De 0 a 6 Autoadministrable Modelo a 30 d: 0,64
Hustey riesgo de DF tras dados de alta Dicultad para caminar, No hay publicados o por personal Modelo a 120 d:
et al.84 una visita a transferencias o cadas recientes puntos de corte clnico 0,66
urgencias Consumo habitual de > 5 frmacos Breve y sencilla
Visita a urgencias en los ltimos 30
das o ingreso en los ltimos 90
das
Condicin de riesgo segn
enfermera
Inouye et al.70 Identicacin del Hospitalizado por lcera por presin Por personal clnico Dato no disponible
riesgo de DF al alta enfermedad Deterioro cognitivo con MMSE < 20 con experiencia
mdica aguda Nivel de actividad social
Dependencia en al menos una
ABVD
Wu et al.85 Identicacin del Hospitalizado por Edad Por personal clnico Modelo a 2 m: 0,81
riesgo de DF a 2 y enfermedad aguda Diagnstico ingreso con experiencia Modelo a 12 m:
12 meses del alta Deterioro cognitivo 0,78
Depresin
Bajo soporte social
Calidad de vida
Albmina
Situacin funcional previa*
ISAR-HP90 Estraticacin del Hospitalizado por Dependencia previa* AIVD 0-1: no riesgo Autoadministrable 0,71
Hoogerduijn riesgo de DF a los 3 enfermedad aguda Uso previo de ayuda tcnica para 2: riesgo de DF o por personal
et al. meses del alta caminar* clnico
Necesidad de ayuda para viajar* Breve y sencilla
No estudios > 14 anos
Mehta et al.55 Identicacin del Poblacin mayor Edad 0-14 puntos Solo aplicable en 0,78
riesgo de DF al alta, con SB de completa Dependencia basal en AIVD poblacin con SB
severidad del DF, independencia en Alteracin de la movilidad basal independiente para
institucionaliza- ABVD (correr/subir escaleras) ABVD
cin y Deterioro de ABVD al ingreso Estratica el riesgo
supervivencia Diagnstico de ACVA o cncer y predice riesgo de
Deterioro cognitivo severo institucionaliza-
Albmina < 3 cin y
supervivencia a
largo plazo

ABVD: actividades bsicas de la vida diaria; ACVA: accidente cerebrovascular agudo; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria, DF: deterioro funcional; MMSE:
minimental test; ROC: receiver operating characteristic; SB: situacin basal (2 semanas antes del proceso agudo).
*
Dos semanas antes del ingreso/visita a urgencias.

basado en adaptacin del entorno, plan de cuidados centrado en el
paciente, protocolos para prevencin de sndromes geritricos, pla-
nicacin del alta y revisin mdica diaria. El programa de ejercicio
que inclua consisti en caminar o ponerse en pie 3 veces al da e ir
caminando a la sala de actividades (para ejercicio y al ir a comer). En
el tercer trabajo con IMD que inclua ejercicio frente a la atencin
convencional26 , el grupo de intervencin recibi de forma adicional
una valoracin por un equipo de geriatra (liderado por un psico-
geriatra y que inclua una enfermera de enlace, un sioterapeuta
y 3 enfermeras ms que la atencin convencional). Dicho grupo
recibi tratamiento de sioterapia y rehabilitacin para prevencin
del DFH, pero no se especica en qu consisti dicha intervencin.
En estos 3 trabajos con IMD que incluan ejercicio se obtuvieron
mejores resultados funcionales a lo largo del ingreso frente a la
atencin convencional, y en los 2 que solo evaluaban el ejercicio
aislado hubo una tendencia favorable95,96 . La IMD mostr adems
mejora signicativa en otros aspectos, como una menor utilizacin
de recursos sanitarios, menor institucionalizacin al alta, menor
estancia media y menor coste. Para la correcta interpretacin de
las conclusiones hay que destacar que hay mucha variabilidad en
las unidades estudiadas, en el tipo de intervencin, as como en los
mtodos empleados para medir los resultados. Adems, no se des-
criben con detalle los programas de ejercicio ni lo que se entiende
por atencin convencional. Por ltimo, al ser pocos estudios no se
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C.M. Osuna-Pozo et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2014;49(2):7789 85

Tabla 4
Programas de ejercicio en el anciano hospitalizado por enfermedad aguda

Autor/ano/pas Tipo estudio Participantes Tipo de intervencin Variables de Seguimiento Conclusiones de los
resultado autores

Landefeld et al.23 ECA: UGA vs. N = 651 Grupo intervencin ABVD/AIVD Al alta y a los 3 Los pacientes del GI
1995 unidad mdica Edad media 80 Atencin multidisciplinar propia de Movilidad meses obtuvieron mejores
EE. UU. convencional anos una UGA + ejercicio: Estado resultados
Caminar o levantarse 3 veces al da mental/anmico funcionales, menor
Desplazamientos caminando (a la Estado de salud tasa de institucio-
sala de RHB o para comer) global nalizacin al alta y
Estmulo por el personal de planta Ubicacin al alta y a los 3 meses, sin
Pautas para colaboracin de a 3 meses aumento de coste
familiares Coste ni de estancia
Estancia media
Slaets et al.26 Estudio controlado: N = 237 Grupo intervencin Estancia media Solo al alta La combinacin de
1997 intervencin Edad media 83 Atencin multidisciplinar liderada ABVD la atencin de
Pases Bajos multidisciplar con anos por un psicogeriatra, adicional a la Movilidad psicogeriatra
psicogeriatra atencin convencional. Personal: un Destino al alta sumada a la
adicional vs. sioterapeuta + 3 enfermeras Traslado a unidad atencin de la
atencin adicionales. Objetivo: mejora de larga estancia unidad, mejor la
convencional funcional de los pacientes atencin de los
Programa de ejercicio: prevencin pacientes mayores
del DF + tratamiento RHB. Prescrito de forma factible y
por un sioterapeuta y supervisado coste-efectiva

Counsell et al.94 ECA: UGA vs. N = 1.531 Grupo intervencin: ABVD/AIVD Al alta y al uno, 3, 6 La atencin en la
2000 unidad mdica Edad media 80 Atencin multidisciplinar propia de Movilidad y 12 meses UGA mejor la
EE. UU. convencional anos una UGA + ejercicio: Mortalidad atencin y
Caminar o levantarse 3 veces al da Destino alta aument la
Desplazamientos caminando (a la Coste satisfaccin sin
sala de RHB o para comer) Estancia media aumento del
Estmulo por el personal de planta Satisfaccin tiempo de estancia
Pautas para colaboracin de Medicacin de ni de los costes
familiares riesgo
De Morton Estudio controlado: N = 236 Grupo intervencin ABVD Al alta y a los 28 Sin diferencias
et al.95 ejercicio adicional Edad media 79 Solo programa de ejercicio adicional Movilidad das signicativas en los
2007 vs. atencin anos a la FT usual: 4 niveles de intensidad. Eventos adversos resultados
Australia habitual Individualizado a cada paciente. Dos en el ingreso
veces al da: caminar + programa de (mortalidad, cadas,
ejercicio de 20-30 min de duracin, ingreso en UCI)
con mximo de 10 repeticiones de Destino al alta
cada ejercicio. Estancia media
Prescrito por un sioterapeuta y Reingreso a los 28
supervisado das del alta
Grupo control
Incluye realizacin de FT usual segn
las necesidades de cada paciente
Jones et al.96 ECA: ejercicio N = 160 Grupo intervencin ABVD Al alta y a los 28
2006 adicional vs. Edad media 82 Solo programa de ejercicio adicional Movilidad das
Australia atencin habitual anos a la FT usual: 4 niveles de intensidad. Eventos adversos
Individualizado a cada paciente. Dos en el ingreso
veces al da: caminar + programa (mortalidad, cadas,
de ejercicio de 30 min. Duracin. ingreso en UCI)
Prescrito por un sioterapeuta y Destino al alta
supervisado Estancia media
Grupo control Reingreso a los 28
Incluye realizacin de FT usual segn das del alta
las necesidades de cada paciente

ABVD: actividades bsicas de la vida diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; DF: deterioro funcional; ECA: estudio controlado aleatorizado; FT: sioterapia;
GI: grupo de intervencin RHB: rehabilitacin; UCI: unidad de cuidados intensivos; UGA: unidad geritrica de agudos.

puede realizar un correcto metaanlisis de los datos. Los autores
concluyen que son necesarios ms estudios de alta calidad para
determinar el efecto del ejercicio en este grupo de pacientes, en los
que debera describirse con detalle el programa de ejercicio y su
intensidad.
En un intento de sustraer el efecto atribuible nicamente al ejer-
cicio, el mismo autor public poco despus un metaanlisis97 de los
datos individuales de los pacientes en los que se haba estudiado
solo el efecto del ejercicio adicional a la atencin convencional. En
ambos trabajos95,96 la intervencin fue similar, y consisti en un
programa individual de ejercicio de fortalecimiento de las 4 extre-
midades y deambulacin prescrito por un sioterapeuta y realizado
durante 20-30 min cada da. El resto del proceso de atencin tam-
bin fue similar en ambos estudios. Los resultados s mostraron una
mejora funcional signicativa en el grupo de intervencin, pero
solo en los pacientes que al ingreso tenan un ndice de Barthel
entre 21-60 puntos o una puntuacin 2-4 en la escala Functional
Ambulation Classication (necesidad de supervisin o ayuda para
caminar). Este trabajo deja clara la importancia de identicar al
grupo que ms se benecia de la intervencin.
En este sentido, Nolan y Thomas98 realizaron un estudio de
intervencin en ancianos previamente identicados como de riesgo
intermedio-alto para sufrir DFH segn la herramienta HARP. Ade-
ms, este trabajo incluye la novedad de aplicar un programa
individualizado y especcamente adaptado a cada paciente, sobre
una base de 118 ejercicios (centrados en potenciacin muscu-
lar, equilibrio y movilidad) seleccionados como apropiados para
la poblacin mayor hospitalizada. Dicho programa se realiz de
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forma adicional a la sioterapia convencional y se compar con un
grupo control que solo recibi esta ltima. Los resultados mostra-
ron mejora en la escala de movilidad en ambos grupos, con mejores
puntuaciones en el grupo de intervencin, aunque sin signicacin
estadstica. Este hecho estuvo condicionado por el efecto techo de la
escala de movilidad elegida para medir los resultados. S se observ
sin embargo una reduccin del tiempo de hospitalizacin y de las
altas a residencia. El programa fue bien aceptado por los pacientes,
consiguiendo una alta participacin, baja tasa de abandonos y fue
bien tolerado, sin ocurrir complicaciones derivadas del mismo.
Ms recientemente se ha publicado una revisin sistemtica
y metaanlisis sobre los programas de rehabilitacin hospitalaria
especcamente disenados para la poblacin geritrica99 . Se selec-
cionaron 17 ensayos clnicos aleatorizados que estudian el impacto
de la atencin en una unidad geritrica multidisciplinar que incluye
rehabilitacin (sioterapia, terapia ocupacional o ambas) frente a la
atencin convencional y se analizaron por separado los programas
de rehabilitacin geritrica general y los de fractura de cadera. De
forma global, se obtuvieron resultados benecios signicativos en
trminos de mejora funcional, menos altas a residencia y menor
mortalidad, tanto al alta como en el seguimiento posterior. La mejo-
ra funcional fue ms importante en los intervenidos de fractura de
cadera. Sin embargo, an no est del todo claro el impacto de este
tipo de programas en trminos de coste-benecio y en la tasa de
reingresos.
De lo expuesto podemos concluir que la intervencin mediante
un programa de ejercicio que incluya el fortalecimiento de las extre-
midades inferiores es beneciosa para evitar o disminuir el DFH en
ancianos seleccionados.
Atencin geritrica especializada
Un aspecto importante y claramente demostrado es la obten-
cin de mejores resultados en la hospitalizacin del anciano de
riesgo de DF cuando este ingresa en un servicio especializado de
geriatra. El modelo de atencin multidisciplinar y multimodal es
la clave del xito de esta forma de atencin al anciano hospita-
lizado. Uno de los primeros ejemplos de este tipo de unidades
es el descrito por Landefeld et al.23 , en el que la multiinterven-
cin abarca la adaptacin del entorno (p. ej., pasamanos, relojes y
calendarios), atencin del paciente basada en los principios de la
valoracin geritrica integral, con protocolos especcos para los
sndromes geritricos, equipo multidisciplinar, revisin diaria de
la medicacin y de todos aquellos procedimientos que puedan pro-
vocar efectos adversos (p. ej., catteres) y la planicacin temprana
del alta. Los principales resultados de este trabajo fueron mejores
resultados funcionales al alta y menor tasa de institucionalizacin
en el grupo de intervencin. Desde entonces, se han descrito otros
programas de intervencin multimodales especcos, entre los que
destaca el programa HELP50 que ha demostrado benecio para la
prevencin del DFH y adems del CCA.
Baztn et al.100 demostraron, en una revisin sobre la ecacia de
las UGA frente a las unidades de medicina convencionales, el claro
benecio a favor de las primeras, con mejores resultados funcio-
nales al alta y menor tasa de institucionalizacin. Zelada et al.101
vieron que la incidencia de DFH en un grupo de pacientes dados de
alta de una UGA fue la mitad que la de otro grupo de pacientes de
medicina interna. En nuestro grupo, el trabajo realizado por Vidn
et al.18 obtuvo resultados en la misma lnea, con menor DF al alta
de la UGA frente a medicina interna, a pesar de que los pacientes
tenan ms FR intrnsecos y con una estancia media similar. Este
trabajo muestra adems diferencias signicativas en el proceso de
atencin, con menor tiempo de encamamiento, menor uso de medi-
cacin nocturna y la mayor utilizacin de medidas de orientacin
en la UGA frente a la hospitalizacin en medicina interna.
Recomendaciones para la prctica clnica
A continuacin exponemos una serie de recomendaciones prc-
ticas en el mbito de la asistencia:
Evaluacin del riesgo de deterioro funcional hospitalario
Se debe siempre valorar la situacin funcional basal (2 semanas
antes) y al ingreso en todo paciente mayor de 70 anos que ingresa
en un hospital y estimar el riesgo de DFH. Los mayores de 85 anos o
con situacin funcional previa de dependencia leve-moderada son
los de mayor riesgo. Para ello podemos utilizar escalas de screening
de DFH, que son ms efectivas que considerar los FR de forma ais-
lada. Se debe incluir en la valoracin la esfera cognitivo-afectiva.
Dado el gran nmero de pacientes que son subsidiarios de dicha
valoracin, se recomienda realizarla en 2 tiempos: primero una
valoracin breve y rpida por enfermera, y solo a los identicados
como pacientes de riesgo realizar posteriormente una valoracin
completa por un geriatra.
Acciones preventivas y de intervencin
Los pacientes de riesgo de DFH deben ingresar preferiblemente
en una UGA, pero en caso de que esto no sea posible hay muchas
acciones que se deben poner en marcha para evitar o minimizar
el DFH22 . As, se recomienda promover la movilidad durante el
ingreso en todos los pacientes mayores. Para ello deberemos impli-
car a todos los profesionales con el n de que los pacientes pasen
menos tiempo en cama, se pongan de pie y caminen por la planta
siempre que sea posible. Lo clnicos debemos adems informar a
los familiares o cuidadores de la importancia de la movilizacin y
proporcionarles pautas concretas. Es fundamental revisar diaria-
mente la medicacin, utilizar los psicofrmacos y antihistamnicos
a la mnima dosis ecaz, as como fomentar el empleo de medidas
no farmacolgicas para mejorar el descanso nocturno y evitar el
CCA. Con el objeto de optimizar el empleo de frmacos en el anciano,
se han propuesto criterios para identicar la PPI78,83 que incluyen
recomendaciones para mejorar la prescripcin en este grupo de
poblacin. Por ltimo, se debe evitar el empleo prolongado de cat-
teres urinarios y perfusiones intravenosas y el empleo de sujeciones
fsicas en la medida de lo posible. Para todo ello es necesario que
exista muy buena comunicacin y coordinacin entre los mdicos,
personal de enfermera y auxiliar.
En pacientes de riesgo intermedio-alto de DFH se debe iniciar
lo antes posible un programa de ejercicio adicional adaptado a su
situacin clnica. Aquellos con DF leve-moderado en el momento
del ingreso son los que ms se beneciarn de la intervencin.
Recomendaciones para la investigacin
La gran variabilidad metodolgica de los estudios sobre DFH
limitan en buena medida la obtencin de resultados ms consis-
tentes, y deja an interrogantes tanto en el rea de la identicacin
del riesgo como en cul es el tipo de ejercicio ms adecuado para
prevenirlo o durante cunto tiempo debe realizarse. A continua-
cin, detallamos algunos puntos clave para mejorar la calidad de
los estudios de investigacin sobre este tema.
Investigacin sobre herramientas de screening de deterioro
funcional hospitalario
Conviene medir la situacin funcional en el momento del alta
para poder calcular el DF ocurrido en el ingreso. Se recomienda
considerar como variables de resultado diferentes el DFH y el alta
a residencia, dado que no signican lo mismo y hay otros muchos
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factores diferentes del DFH que determinan el ingreso en una resi-
dencia, como la ausencia de cuidadores apropiados, la sobrecarga
de los mismos y la disponibilidad de recursos sanitarios y eco-
nmicos. La herramienta ideal debera estar validada, ser de uso
estandarizado y reejar una puntuacin de los FR proporcional a
la importancia de los mismos. Finalmente, sera interesante inves-
tigar el papel de otros marcadores de fragilidad como la fuerza de
prensin manual, la velocidad de la marcha o marcadores biolgicos
(PCR, IL-6, TNF).
Investigacin sobre estrategias de intervencin
Son necesarios ms ensayos clnicos aleatorizados que estudien
el papel del ejercicio en el anciano hospitalizado en comparacin
con la atencin convencional. En ellos se debe describir con detalle
tanto el programa de ejercicio (tipo de ejercicio, intensidad y dura-
cin) as como en qu consiste la atencin convencional. Hay que
emplear un mtodo de medida sucientemente sensible, capaz de
detectar los cambios en la funcionalidad del paciente. Adems, se
deben medir otros efectos adversos durante el ingreso adems de
la mortalidad.
En cuanto al anlisis de los resultados, el metaanlisis de los
datos individuales de los pacientes ofrece ms informacin que el
de los grupos, dada la gran heterogeneidad del paciente mayor.
Por ltimo, es necesaria mayor investigacin de las unidades
de geriatra, que identique qu aspectos concretos de la IMD se
asocian con benecios funcionales en el ingreso. Estos estudios
deberan incluir anlisis de coste-efectividad.
Conclusiones
La poblacin mayor presenta un alto riesgo de sufrir importan-
tes complicaciones derivadas del ingreso en unidades hospitalarias
convencionales, entre las que destaca el DF. Debemos ser capaces
de identicar a los ancianos de riesgo y poder ofrecer una hospita-
lizacin adaptada a estos pacientes, como las UGA que incluyan
una intervencin multidisciplinar y programas de ejercicio para
pacientes seleccionados.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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