INVESTIGACIN Y ANLISIS DE

ACCIDENTES E INCIDENTES
DE TRABAJO

UN SISTEMA DE GESTIN
INTEGRAL

Junio de 2008
 REFLEXIONES

No aprender de los errores es falta de inteligencia

organizacional Personal?

Todo accidente debe ser visto y asumido como un sntoma de

falla en algn elemento del sistema productivo que es liderado
por el supervisor
La investigacin ha probado que antes de que un accidente ocurra
han sucedido varios incidentes y nadie los not, investig o control.
Cada vez que ocurre un accidente aumenta la posibilidad de que el
prximo sea ms severo.

INVESTIGANDO Y ANALIZANDO
TODOS LOS INCIDENTES Y
ACCIDENTES
 HOY ES UNA REALIDAD

LA INVESTIGACIN Y ANLISIS DE LOS

INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO ES
UN PROCESO INTEGRAL:
SALVA VIDAS

GENERA CUMPLE LA
CONOCIMIENTO LEY

ELEMENTO FUNDAMENTAL DE LOS

SISTEMAS DE GESTIN
Mantenimiento
Autnomo

Mejoria

PILARES TPM
Enfocada

Mantenimiento
Planeado

Educacin y
Entrenamiento

Seguridad y
Ambiente

Mantenimiento
de Calidad

Control Inicial

TPM
Administrativo
 ETAPAS DE DESARROLLO DEL PILAR

6 Mejora Continua

Establecimiento de las
5 condiciones para Cero
Accidentes.
Investigacin de las causas
4 de los accidentes y
contaminacin.
Elaboracin de
3 estndares
provisionales.
Eliminacin o control
2 de las condiciones
inseguras.
Identificacin de la
1 situacin actual de
condiciones inseguras.
MODELO CERO ACCIDENTES SURATEP
 SISTEMAS DE GESTIN OHSAS 18001

Informacin OH&S/EC Verificacin y Accin

General Correctiva
16.Auditoria

Planeacin

2.Registro de Revisin de la
13.Monitoreo y
Peligros/Riesgos Administracin
Medicin

Implementacin y Operacin
3. Requerimientos
17. Revisin
Legales 8.Comunicacin
Gerencial
1.Poltica
4.Objetivos 12.Preparacin y
11.Control
y Metas Respuesta para
Operacional
Emergencias

5. Administracin
del Programa 6.Estructura y 10.Control de 15.Registros
Responsabilidades Documentos

9.Documentacin 14. Accidentes,

incidentes, no
7.Capacitacin conformidades.

Investigacin de
Accidentes/Incidentes
 INVESTIGAR TAMBIN PUEDE SER UN
SISTEMA DE GESTIN

CHEQUEAR ANALIZAR

Levantar todos los datos

CAP Do
relativos al problema. Analizar el fenmeno para encontrar
Identificar las circunstancias en las causas races.
que ocurren los hechos Usar la herramienta ms apropiada
determinando los fenmenos al tipo de problema:
ms importantes 5 Porqus
rbol de fallas

C A

Do
HACER
Implementar las mejoras, paso a paso
verificando su efectividad, garantizando
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las
mejoras siempre buscado la posibilidad
de replicacin horizontal. Mostrar a travs de
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones
antes e despus, como objetivo didctico de
expandir y multiplicar conocimientos.
PP
PLANEAR
Encontrada la causa raz, planear la
implementacin de las soluciones
(restauraciones o mejoras) y las
actividades complementarias
(educacin, entrenamiento,
estndares, verificaciones,
replicaciones)
 CHEQUEAR
CHEQUEAR ANALIZAR

Levantar todos los datos

relativos al problema. Analizar el fenmeno para encontrar
Identificar las circunstancias en las causas races.
que ocurren los hechos Usar la herramienta ms apropiada
determinando los fenmenos al tipo de problema:
ms importantes 5 Porqus
rbol de fallas

C A

Do
HACER
Implementar las mejoras, paso a paso
verificando su efectividad, garantizando
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las
mejoras siempre buscado la posibilidad
de replicacin horizontal. Mostrar a travs de
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones
antes e despus, como objetivo didctico de
expandir y multiplicar conocimientos.
PP
PLANEAR
Encontrada la causa raz, planear la
implementacin de las soluciones
(restauraciones o mejoras) y las
actividades complementarias
(educacin, entrenamiento,
estndares, verificaciones,
replicaciones)
 CHEQUEAR
Aplicacin del 5W 1H:

Fenmeno

What? When? Where? Who? Which? How?

Qu? + Cundo? + Dnde? + Quin? + Cul? + Cmo?

FENMENO

SE LOGRA DEFINIR EL FENOMENO INTEGRANDO LAS SEIS

RESPUESTAS DE LAS 5W 1H EN UN TEXTO CONCRETO,
COHERENTE, CIERTO, CLARO Y FLUIDO
 ANALIZAR
CHEQUEAR ANALIZAR

Levantar todos los datos Analizar el fenmeno para encontrar

relativos al problema. las causas races.
Identificar las circunstancias en Usar la herramienta ms apropiada
que ocurren los hechos al tipo de problema:
determinando los fenmenos 5 Porqus
ms importantes Diagrama Causa - Efecto
Anlisis PM
Mapa de Trminos de Operacin
C A Matriz de Calidad

Do
HACER
Implementar las mejoras, paso a paso
verificando su efectividad, garantizando
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las
mejoras siempre buscado la posibilidad
de replicacin horizontal. Mostrar a travs de
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones
antes e despus, como objetivo didctico de
expandir y multiplicar conocimientos.
PP
PLANEAR
Encontrada la causa raz, planear la
implementacin de las soluciones
(restauraciones o mejoras) y las
actividades complementarias
(educacin, entrenamiento,
estndares, verificaciones,
replicaciones)
 ANALIZAR

Aunque los 5 Por qu pueden ser conducidos por un

Camino nico, para la investigacin de Accidentes e
Fenmeno
Incidentes se debe seleccionar el Camino mltiple.

1 por qu 2 por qu 3 por qu 4 por qu 5 por qu

Camino
nico CR
Causas
Simples

CR
Camino
CR
Mltiple
Causas
CR
Complejas
OHSAS Presentaciones PDI - 11 Versin 1
CR
 PLANEAR
CHEQUEAR ANALIZAR

Levantar todos los datos Analizar el fenmeno para encontrar

relativos al problema. las causas races.
Identificar las circunstancias en Usar la herramienta ms apropiada
que ocurren los hechos al tipo de problema:
determinando los fenmenos 5 Porqus
ms importantes Diagrama Causa - Efecto
Anlisis PM
Mapa de Trminos de Operacin
C A Matriz de Calidad

Do
HACER
Implementar las mejoras, paso a paso
verificando su efectividad, garantizando
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las
mejoras siempre buscado la posibilidad
de replicacin horizontal. Mostrar a travs de
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones
antes e despus, como objetivo didctico de
expandir y multiplicar conocimientos.
PP
PLANEAR
Encontrada la causa raz, planear la
implementacin de las soluciones
(restauraciones o mejoras) y las
actividades complementarias
(educacin, entrenamiento,
estndares, verificaciones,
replicaciones)
 PLANEAR

Plan de accin (Acciones Correctivas y Preventivas)

El plan de accin debe contener todas las actividades necesarias para
eliminar las causas races e intermedias.

Un buen plan debe tener:

- Acciones detalladas QUE

- Responsables QUIEN

- Plazos CUANDO

IMPORTANTE:

Todas las acciones detalladas en el plan debe estar relacionada con el

anlisis efectuado o sea, no se deben tener acciones que no fueron
contempladas en el anlisis.
 HACER
CHEQUEAR ANALIZAR

Levantar todos los datos Analizar el fenmeno para encontrar

relativos al problema. las causas races.
Identificar las circunstancias en Usar la herramienta ms apropiada
que ocurren los hechos al tipo de problema:
determinando los fenmenos 5 Porqus
ms importantes Diagrama Causa - Efecto
Anlisis PM
Mapa de Trminos de Operacin
C A Matriz de Calidad

Do
HACER
Implementar las mejoras, paso a paso
verificando su efectividad, garantizando
el bloqueo contra la reincidencia y registrar las
mejoras siempre buscado la posibilidad
de replicacin horizontal. Mostrar a travs de
LUP las soluciones aplicadas e la situaciones
antes e despus, como objetivo didctico de
expandir y multiplicar conocimientos.
PP
PLANEAR
Encontrada la causa raz, planear la
implementacin de las soluciones
(restauraciones o mejoras) y las
actividades complementarias
(educacin, entrenamiento,
estndares, verificaciones,
replicaciones)
 HACER

IMPLEMENTAR EL PLAN DE ACCIN

Antes de ejecutar las acciones, evale sus impactos:
Seguridad, Medio Ambiente, Salud (ergonoma): Hay algn
problema relacionado?
Calidad: Hay alguna interferencia?
Operacin del equipo: La dificultar? Los operarios aceptan
la mejora?
Mantenimiento / confiabilidad: Est seguro con la nueva
condicin?

Pregntese: Se lograrn los resultados Esperados?

Registre el ANTES y el DESPUS utilizando, por ejemplo,

momentos sinceros.
 CERRAR EL CICLO
ESTANDARIZAR

Estandarizacin
Objetivo: Garantizar desempeo de la mejora continuamente
Cmo:
Modificando los estndares de operacin y mantenimiento.
Entrenando y educando a los involucrados.
Monitoreando todas las soluciones implementadas.
Revisando todo el proceso de mejoramiento
Revisando otras lneas que tengan problemas similares
Documentando y archivando todo el trabajo

Resultados
Mejora sustentada
Cambios en el proceso
GRACIAS

JAIRO I. JARAMILLO RAMREZ

ESPECIALISTA EN RIESGOS
SURATEP