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Mhpolicy Plans Module Spanish PDF
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POLTICA, PLANES
Y PROGRAMAS
DE SALUD MENTAL
(Versin Revisada)
POLTICA, PLANES
Y PROGRAMAS
DE SALUD MENTAL
Versin en espaol del modulo de politica,planes y programas:
Marino Santirso Ruiz (Asturias-Espaa)
Coordinadores de la versin en espaol:
Dr. J. Miguel Caldas de Almeida
Psiquiatra. Director del Departamento de Salud Mental. Facultad de Ciencias Mdicas. Lisboa,
Portugal
Dr. Vctor Aparicio Basauri
Jefe del Servicio de Psiquiatra .Hospital de Jove. Gijn-Asturias, Espaa
Comit editor (versiones espaola y portuguesa):
Dr. Alberto Minoletti (Chile)
Dr. Alfredo Schechtman (Brasil)
Dr. Francisco Torres Gonzalez (Espaa)
Dr. Roberto Tykanori (Brasil)
Supervisin Tcnica mdulo de politica,planes y programas (espaol):
Paz Arias Garca
Psicloga
Dr. Pedro Marina Gonzlez
Psiquiatra
Dr. Csar Sanz de la Garza
Psiquiatra
Servicios de Salud Mental de Asturias, Espaa
Dr. Alfonso Garca-Ordas Alvarez
Psiquiatra
Diputacin Provincial de Badajoz (Extremadura-Espaa)
Dra. Margarita Silvestre Garca
Psiquiatra
Complejo Hospitalario Universitario.Badajoz (Extremadura- Espaa)
1. Salud mental
2. Organizacin y administracin
de servicios de salud mental
3. Poltica pblica
4. Organizacin y administracin
de programas nacionales de salud
5. Implementacin de planes de salud
6. Directrices de planificacin sanitaria I. Organizacin Mundial de la Salud II. Series
Todos los derechos reservados. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud pueden
obtenerse en Marketing y Difusin, Organizacin Mundial de la Salud, 20 Avenue Appla, 1211 Ginebra
27, Suiza (tel: +41 22 791 4857; email: bookorders@oms.int). Las peticiones de autorizacin para
reproducir o traducir publicaciones de la OMS, bien para su venta o para distribucin no comercial,
debern dirigirse a Publicaciones, en la direccin mencionada ms arriba (fax: +41 22 791 4806; email:
permissions@oms.int).
Los trminos utilizados y la presentacin del material de esta publicacin no implican en absoluto la
expresin de ninguna opinin por parte de la Organizacin Mundial de la Salud en lo que respecta
al estatus legal de ningn pas, territorio, ciudad o rea ni sobre las autoridades, ni tampoco en lo
que respecta a la delimitacin de sus fronteras o demarcaciones. Las lneas punteadas en los mapas
representan las fronteras o lmites de manera aproximada, y sobre los cuales puede que no exista an
un acuerdo completo.
La mencin de compaas especficas o de los productos de ciertos fabricantes no implica que sean
aprobados o recomendados por la Organizacin Mundial de la Salud con respecto a otros de naturaleza
similar que no son mencionados. Con la excepcin de omisiones o errores, los nombres de productos
patentados se distinguen por comenzar con una letra mayscula.
La Organizacin Mundial de la Salud no garantiza que la informacin contenida en esta publicacin sea
completa y correcta y no se responsabilizar de ningn dao sufrido como resultado de su utilizacin.
ii
Menciones y agradecimientos
El Conjunto de Guas sobre Servicios y Polticas de Salud Mental fue realizado bajo la direccin
de la Doctora Michelle Funk, Coordinadora de Desarrollo de Polticas y Servicios de Salud
Mental, y supervisado por el Doctor Benedetto Saraceno, Director del Departamento de Salud
Mental y abuso de substacias de la Organizacin Mundial de la Salud.
La Organizacin Mundial de la Salud agradece el trabajo del Dr. Alberto Minoletti, del Ministerio
de Salud de Chile, quien prepar este mdulo.
Dra. Michelle Funk, Organizacin Mundial de la Salud, Sede Central (OMS/HQ), Natalie Drew,
(OMS/HQ), Dra. Joanne Epping-Jordan, (OMS/HQ), Profesor Alan J. Flisher, Universidad
de Ciudad del Cabo, Observatory, Repblica de Sudfrica, Profesor Melvyn Freeman,
Departamento de Salud, Pretoria, Sudfrica, Dr. Howard Goldman, Instituto de Investigacin
de la Asociacin Nacional de Directores de Programas de Salud Mental y Facultad de Medicina
de la Universidad de Maryland, EEUU, Dr. Itzhak Levav, Servicios de Salud Mental, Ministerio
de Salud, Jerusaln, Israel y Dr. Benedetto Saraceno, Sede Central (OMS/HQ).
El Dr. Crick Lund, Universidad de Ciudad del Cabo, Observatory, Repblica de Sudfrica,
complet la edicin tcnica de este mdulo.
Asistencia tcnica:
Dr. Jose Bertolote, Organizacin Mundial de la Salud, Sede Central (OMS/HQ), Dr. Jos Miguel
Caldas de Almeida, Oficina Regional para las Amricas de la OMS, Dr. Vijay Chandra, Oficina
Regional para el Sudeste Asitico de la OMS, Dra. Custodia Mandlhate, Oficina Regional
para frica de la OMS, Dr. Claudio Miranda (OPS), Dr. Ahmed Mohit, Oficina Regional para
el Mediterrneo Oriental de la OMS, Dr. Wolfgang Rutz, Oficina Regional para Europa de la
OMS, Dr. WANG Xiandong, Oficina Regional para el Pacfico Oeste de la OMS, Dra. Derek
Yach (OMS/HQ), Margaret Grigg (OMS/HQ) y el personal del Grupo de Poltica de Informacin
y Evidencias de la Organizacin Mundial de la Salud.
iii
La OMS tambin agradece a los siguientes expertos por su opinin
y contribucin tcnica a este mdulo:
iv
Prof. Frederick Hickling Seccin de Psiquiatra, Universidad de las Indias
Occidentales, Kingston, Jamaica
Dr. Kim Hopper Instituto para la Investigacin Psiquitrica Nathan S. Kline,
Orangeburg, NY, EEUU
Dr. HWANG Tae-Yeon Director, Departamento de Rehabilitacin Psiquitrica y
Psiquiatra Comunitaria , Yongin City, Repblica de Korea
Dr. Aleksander Janca Universidad Western Australia, Perth, Australia
Dr. Dale L. Johnson Asociacin Mundial de Esquizofrenia y Trastornos
Asociados, Taos, NM, EEUU
Dra. Kristine Jones Instituto para la Investigacin Psiquitrica Nathan S. Kline,
Orangeburg, NY, EEUU
Dr. David Musau Klima Director, Departamento de Salud Mental, Ministerio de
Salud, Nairobi, Kenya
Todd Krieble Ministerio de Salud, Wellington, Nueva Zelanda
John P. Kummer Equilibrium, Unteraegeri, Suiza
Prof. Lourdes Ladrido-Ignacio Departamento de Psiquiatra y Medicina Conductual,
Facultad de Medicina y Hospital General Phillipine, Manila,
Filipinas
Dr. Pirkko Lahti Secretario General / CEO, Federacin Mundial para la
Salud Mental, Director Ejecutivo, Asociacin Finlandesa
para la Salud Mental, Helsinki, Finlandia
Eero Lahtinen Ministerio de Salud y Asuntos Sociales, Helsinki, Finlandia
Dr. Eugene M. Laska Instituto para la Investigacin Psiquitrica Nathan S. Kline,
Orangeburg, NY, EEUU
Dr. Eric Latimer Centro de Investigacin Hospitalaria Douglas, Qubec,
Canad
Dr. Ian Lockhart Universidad de Ciudad del Cabo, Observatory , Repblica
de Sudfrica
Dr. Marcelino Lpez Investigacin y Evaluacin, Fundacin Andaluza para la
Integracin Social del Enfermo Mental, Sevilla, Espaa
Annabel Lyman Divisin de Medicina Conductual, Ministerio de Salud,
Repblica de Palau
Dr. MA Hong Consejero, Ministerio de Salud, Beijing (Pekn), Repblica
Popular de China
Dr. George Mahy Universidad de las Indias Occidentales, St. Michael,
Barbados
Dr. Joseph Mbatia Ministerio de Salud, Dar-es-Salaam, Tanzania
Dra. Cline Mercier Centro de Investigacin Hospital Douglas, Qubec,Canad
Dra. Leen Meulenbergs Centro Interuniversitario Belga para la Investigacion y la
Accin sobre la Salud y los Factores Psicobiolgicos y
Psicosociales, Bruselas, Blgica
Dr. Harry I. Minas Centro para la Salud Mental Internacional y Psiquiatra
Transcultural, Hospital San Vicente, Fitzroy, Victoria,
Australia
Dr. Alberto Minoletti Ministerio de Salud, Santiago de Chile, Chile
Dra. P. Mogne Ministerio de Salud, Mozambique
Dr. Paul Morgan SANE, South Melbourne, Victoria, Australia
Dr. Driss Moussaoui Universidad Psiquitrica, Casablanca, Marruecos
Dr. Matt Muijem Centro Sainsbury para la Salud Mental, Londres,
Reino Unido
Dra. Carmine Munizza Centro de Estudios e Investigacin Psiquitrica, Turn, Italia
Dr. Shisram Narayan Hospital San Giles, Suva, Fiji
Dra. Sheila Ndyanabangi Ministerio de Salud, Kampala, Uganda
Dr. Grayson Norquist Instituto Nacional de Salud Mental, Bethesda, MD, EEUU
Dr. Frank Njenga Presidente . Asociacin de Psiquiatras de Kenya, Nairobi,
Kenya
Dra. Angela Ofori-Atta Unidad de Psicologa Clnica, Facultad de Medicina de la
Universidad de Ghana, Korle-bu, Ghana
Prof. Mehdi Paes Hospital Psiquitrico de la Universidad de Arrazi, Sale,
Marruecos
Dr. Rampersad Parasram Ministerio de Salud, Puerto Espaa, Trinidad y Tobago
v
Dr. Vikram Patel Centro Sangath, Goa, India
Dr. Dixianne Penney Instituto para la Investigacin Psiquitrica Nathan S. Kline,
Orangeburg, NY, EEUU
Dr. Yogan Pillay Proyecto Igualdad ,Pretoria, Repblica de Sudfrica
Dr. M. Pohanka Ministerio de Salud, Repblica Checa
Dra. Laura L. Post Servicios Psiquitricas de Mariana, Saipan, EEUU
Dra. Prema Ramachandran Comisin de Planificacin, Nueva Delhi, India
Dr. Helmut Remschmidt Departamento de Psiquiatra Infantil y Juvenil, Marburg,
Alemania
Prof. Brian Robertson Departamento de Psiquiatra, Universidad de Ciudad del
Cabo, Repblica de Sudfrica
Dra. Julieta Rodrguez Rojas Integrar a la adolescencia, Costa Rica
Dra. Agnes E. Rupp Jefa, Programa de Investigacin sobre Economa en Salud
Mental, NIMH/NIH, EEUU
Dr. Ayesh M. Sammour Ministerio de Salud, Autoridad Palestina, Gaza
Dr. Aive Sajas Departamento de Bienestar Social, Tallin, Estonia
Dr. Radha Shankar AASHA (Hope), Chennai, India
Dra. Carole Siegel Instituto para la Investigacin Psiquitrica Nathan S. Kline,
Orangeburg, NY, EEUU
Prof. Michele Tansella Departamento de Medicina y Salud Pblica, Universidad
de Verona, Italia
Mrinali Thalgodapitiya Directora Ejecutiva, NEST, Hendala, Watala, Gampaha
District, Sri Lanka
Dr. Graham Thornicroft Director, PRISM, Instituto Maudsley de Psiquiatra,
Londres, Reino Unido
Dr. Giuseppe Tibaldi Centro de Estudios e Investigacin Psiquitrica, Turn, Italia
Dra. Claire Townsend Departamento de Psiquiatra, Universidad de Queensland,
Toowing Qld., Australia
Dr. Gombodorjiin TseTsegdary Ministerio de Salud y Bienestar Social, Mongolia
Dra. Bogdana Tudorache Presidenta, Liga Rumana para la Salud Mental, Bucarest,
Rumana
Judy Towner-Crowson Antigua Presidenta Asociacin Mundial para la
Rehabilitacin Psicosocial, WAPR Comit de Apoyo,
Hamburgo, Alemania
Pascale Van den Heede Salud Mental Europa, Bruselas, Blgica
Marianna Vrfalvi-Bognarne Ministerio de Salud, Hungra
Dr. Uldis Veits Comisin Municipal de Salud de Riga, Riga, Letonia
Luc Vigneault Asociacin de Grupos de Defensa de los Derechos en
Salud Mental de Qubec, Canad
Dr. WANG Liwei Asesor, Ministerio de Salud, Pekn, Repblica Popular de
China
Dra. Erica Wheeler Ornex, Francia
Prof. Harvey Whiteford Departamento de Psiquiatra, Universidad de Queensland,
Toowing Qld, Australia
Dr. Ray G. Xerri Ministerio de Salud, Floriana, Malta
Dr. XIE Bin Asesor, Ministerio de Salud, Pekn, Repblica Popular de
China
Dr. YU Xin Asesor, Ministerio de Salud, Pekn, Repblica Popular de
China
Prof SHEN Yucun Instituto de Salud Mental, Facultad de
MedicinaUniversidad de Pekin Repblica Popular de
China
Dr. Taintor Zebulon Presidente, WAPR, Departamento de Psiquiatra, Centro
Mdico de la Universidad de Nueva York, Nueva York,
EEUU
La OMS tambin desea agradecer el generoso apoyo financiero de los Gobiernos de Australia,
Finlandia, Italia, Pases Bajos, Nueva Zelanda y Noruega.
vi
vii
ndice
Presentacin x
Resumen 2
Objetivos y Destinatarios 11
1. Introduccin 12
viii
ndice
7. Obstculos y soluciones 82
8. Recomendaciones y conclusiones 88
Definiciones 97
Lectura adicional 97
Referencias 98
ix
Presentacin
Este mdulo forma parte del Conjunto de Guas sobre Servicios y Polticas de Salud Mental
de la OMS, y proporciona informacin prctica para ayudar a los pases a mejorar la salud
mental de sus respectivas poblaciones.
El propsito del Conjunto de Guas es ayudar a los planificadores y a los gestores de polticas
a la hora de:
- utilizar los recursos existentes para obtener los mayores beneficios posibles
Este Conjunto de Guas consta de una serie de mdulos relacionados entre s y fciles
de utilizar, diseados para tratar toda una diversidad de necesidades y prioridades en el
desarrollo de polticas y en la planificacin de servicios. El tema de cada mdulo constituye
un aspecto fundamental de la salud mental. El punto de inicio se halla en el mdulo titulado
El contexto de la salud mental, donde se describe el contexto global de la salud mental y se
resume el contenido de los dems mdulos. Este mdulo debera ayudar a los lectores a
comprender el contexto global de la salud mental y permitirles seleccionar aquellos mdulos
que les resulten tiles para su contexto. El mdulo principal es el que tiene por ttulo Poltica,
planes y programas de salud mental, el cual proporciona informacin detallada sobre el
proceso de desarrollo de polticas y su puesta en prctica a travs de planes y programas.
Tras la lectura de este mdulo, los pases pueden centrarse en aspectos especficos de la
salud mental, tratados en los otros mdulos.
x
Legislacin y
Derechos
Poltica,
Humanos
Desrrollo y
Financiacin
evaluacin
programas
Recursos
humanos
y formacin
Polticas,
planes y
programas
Planificacin
y elaboracin
de presupuestos
para la prestacin
de servicios
de salud
Fomento
Sistemas
de la
de informacin
Salud Mental
mental
Mejora
Psicofrmacos
de la calidad
Polticas y
programas en
el mbito
laboral
Mdulos en desarrollo
xi
Presentacin
Los siguientes mdulos no estn todava disponibles, pero se incluirn en la versin final del
Conjunto de Guas:
- Pueden emplearse como material de formacin para gestores polticos de salud mental,
planificadores y otras personas que se dediquen a organizar, suministrar y financiar servicios
de salud mental. Pueden utilizarse como material formativo en cursos universitarios. Las
organizaciones profesionales pueden utilizar estos materiales como ayudas a la formacin
de personas que trabajen en el mbito de la salud mental.
- Pueden utilizarse como marco de referencia general o gua de asesora tcnica por parte
de un amplio espectro de organizaciones nacionales e internacionales que dan apoyo a
pases que deseen reformar su poltica y/o servicios de salud mental.
xii
Formato de los mdulos
Cada mdulo especifica claramente cules son sus objetivos y el tipo de audiencia al que va
dirigido. Se presentan en un formato paso a paso para ayudar a los pases en el uso y puesta
en prctica de los consejos incluidos. Estos consejos no pretenden ser obligatorios ni deben
ser interpretados de manera rgida: se anima a los pases a que adapten el material segn
sus propias necesidades y circunstancias. Se proporcionan ejemplos prcticos a lo largo del
mdulo.
Existen abundantes referencias entre los diversos mdulos. Puede que los lectores de un
mdulo necesiten consultar otro (indicado en el texto) si desean ms informacin.
Todos los mdulos deberan leerse a travs del prisma de la poltica de la OMS de proporcionar
la mayor parte de los cuidados de salud mental a travs de los servicios de atencin primaria
y el entorno comunitario. La salud mental es necesariamente un asunto que afecta a varios
sectores como educacin, empleo, vivienda, servicios sociales y justicia. Es importante
establecer un compromiso con organizaciones de usuarios y familias acerca del desarrollo de
las polticas y de la prestacin de servicios.
xiii
POLTICA, PLANES
Y PROGRAMAS
DE SALUD MENTAL
Resumen
1. Introduccin
Una poltica explcita sobre salud mental es una herramienta poderosa y esencial para el
departamento de salud mental de cualquier ministerio de salud. Una poltica correctamente
formulada y puesta en prctica a travs de planes y programas puede tener un impacto
significativo sobre la salud mental de la poblacin afectada. Los resultados descritos en la
literatura incluyen mejoras en la organizacin y la calidad de la prestacin de los servicios, la
accesibilidad, el cuidado comunitario, los vnculos entre las personas con trastornos mentales
y sus cuidadores y en varios indicadores de salud mental.
A pesar del amplio reconocimiento de la importancia de las polticas de salud mental, los datos
recopilados por la OMS revelan que el 40,5% de los pases no disponen de poltica sobre salud
mental y que un 33,3% no dispone de programa. (OMS, 2001b).
Este mdulo presenta una gua basada en la evidencia para el desarrollo y puesta en prctica
de polticas, planes y programas de salud mental Las experiencias de varios pases son
utilizadas como ejemplos prcticos para la preparacin de polticas de salud mental y su
puesta en prctica mediante planes y programas.
La salud mental suele estar imbricada dentro de un complejo cuerpo de polticas sociales,
de salud, y de bienestar. El campo de la salud mental se ve afectado por una gran variedad
de polticas, estndares e ideologas que no estn directamente relacionadas con la salud
mental Cuando se est formulando una poltica de salud mental, es necesario valorar el
entorno fsico y social en el que viven las personas, para potenciar sus efectos positivos.
Es asimismo necesario asegurar la colaboracin intersectorial de tal forma que se obtengan
beneficios de los programas de educacin, sanidad, de las polticas de bienestar y empleo, del
mantenimiento de la ley y el orden, de las polticas orientadas especficamente a los jvenes y
a la tercera edad, as como de la vivienda, la planificacin territorial y los servicios municipales
(OMS, 1987; OMS, 2001a).
La informacin contenida en este mdulo se considera relevante para una gran variedad de
sistemas de salud, incluyendo los descentralizados. Se acepta generalmente que las polticas,
planes y programas nacionales son necesarios para conceder a la salud mental la prioridad
adecuada en un pas, as como para organizar los recursos de manera eficiente. Se pueden
desarrollar planes y programas a niveles estatales, regionales, provinciales, municipales, de
distrito/rea y a otros niveles locales dentro del pas, para responder a circunstancias locales
especficas, pero siguiendo los planes nacionales. Si no existe un plan nacional, se corre el
riesgo de que se produzcan fragmentaciones y duplicidades de los planes desarrollados ms
localmente.
2
2. Desarrollar una poltica: pasos esenciales
Es importante tener en mente un cronograma cuando se aborda una poltica sobre salud
mental. Es realista disponer de uno o dos aos para el desarrollo y de cinco a diez aos para la
implantacin y obtencin de cambios (OMS, 1984a). Los diferentes elementos de las polticas,
planes y programas pueden requerir diferentes periodos de tiempo.
Una buena poltica depende de la informacin sobre las necesidades de salud mental de
la poblacin y del sistema de salud mental, as como de las prestaciones que ste ofrece.
Las necesidades de la poblacin pueden determinarse, por ejemplo, mediante estudios
de prevalencia e incidencia, sealando lo qu la comunidad identifica como problemas y
comprendiendo las conductas de la poblacin a la hora de buscar ayuda para estos problemas.
Asimismo, deben establecerse prioridades.
Adems de lo anterior, el sistema actual de prestacin de servicios de salud mental debe ser
bien entendido y debidamente documentado. Saber quin presta los servicios, a quin los
presta y con qu recursos es un punto de comienzo importante para desarrollar una poltica de
salud mental razonable y factible.
Las evidencias pueden obtenerse visitando los servicios locales y examinando la documentacin
nacional e internacional.
El proceso de formulacin y puesta en prctica de una poltica de salud mental es, sobre
todo, de naturaleza poltica. Depende tambin, en menor cuanta, de acciones tcnicas y de la
obtencin de recursos. El papel del ministerio de salud es el de escuchar a las diversas partes
implicadas y hacer propuestas que combinen sus diferentes puntos de vista con las evidencias
derivadas de experiencias nacionales e internacionales. Se debera alcanzar un compromiso
activo por parte de la mayora de las partes implicadas para desarrollar y llevar a cabo una
poltica de salud mental. Es muy importante obtener apoyo poltico.
Compartir experiencias con otros pases puede ayudar al pas en cuestin a aprender acerca
de los ltimos avances en pases ms desarrollados y acerca de experiencias creativas
e intervenciones de bajo coste en los menos desarrollados. Los expertos internacionales
tambin pueden ser de ayuda para establecer este tipo de cooperacin.
3
Paso 5. Exponer la filosofa global, los valores, los principios y los objetivos
Una vez se haya recopilado la informacin de diversas fuentes en los pasos 1 al 4, se pueden
exponer finalmente los fundamentos de la poltica describiendo la filosofa, los valores, los
principios y los objetivos para la salud mental.
1. Mejorar la salud de la poblacin. La poltica debe indicar claramente los objetivos para
mejorar la salud mental de la poblacin. Lo ideal sera emplear indicadores de resultados
de salud mental, tales como calidad de vida, funcionamiento psquico, discapacidad,
morbilidad y mortalidad. Si esto no es posible pueden emplearse tambin parmetros
de proceso, tales como el acceso y la utilizacin de los servicios.
2. Responder a las expectativas de la poblacin. En el mbito de la salud mental esto
incluye el respeto hacia las personas y una orientacin centrada en el usuario.
3. Proporcionar financiacin para los problemas de salud. Entre los asuntos relevantes
para la salud mental estn: la equidad en la distribucin de recursos entre regiones, la
disponibilidad de medicamentos psicotrpicos bsicos, la equiparacin de los servicios
de salud mental con los de salud general y la asignacin de un porcentaje apropiado del
presupuesto total de sanidad a la salud mental.
El siguiente paso es traducir los objetivos de la poltica de salud mental en reas de actuacin.
Para que sea efectiva, una poltica de salud mental debe considerar el desarrollo simultneo de
diferentes reas. Las reas a incluir pueden variar segn el pas o regin y el perodo histrico.
Las siguientes reas han formado parte de la mayora de las polticas desarrolladas a lo largo
de los ltimos 20 aos.
- Financiacin.
- Legislacin y derechos humanos.
- Organizacin de servicios.
- Recursos humanos y formacin.
- Promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin.
- Adquisicin y distribucin de la medicacin bsica.
- Fomento
- Mejora de la calidad.
- Sistemas de informacin.
- Desarrollo y evaluacin de polticas y servicios.
- Colaboracin intersectorial.
4
Paso 7. Identificar las principales funciones y responsabilidades de los diferentes
sectores
Los principales sectores a los que se requiere que asuman roles y responsabilidades
especficas son:
Deben determinarse las estrategias para cada una de las reas de actuacin definidas en el
Paso 6 del epgrafe anterior. Estas estrategias deben despus coordinarse para asegurar que
los planes son coherentes y que estn diseados para cumplir los objetivos establecidos. Las
estrategias son generalmente formuladas y priorizadas mediante la consulta con las partes
implicadas y teniendo en cuenta:
Para cada estrategia, y en cada rea de actuacin, deben enunciarse actividades detalladas
teniendo en cuenta cmo se va a llevar a cabo dicha estrategia. Un plan de salud mental debe
especificar qu actividades se realizarn; quines sern las personas responsables de cada
actividad, cunto tiempo llevar cada actividad; cundo se llevarn a cabo; qu actividades
podran hacerse simultneamente y cules podran realizarse nicamente a continuacin de
otras. Es tambin necesario especificar cules son los resultados esperados de cada actividad
as como los potenciales problemas y retrasos que podran frenar su ejecucin.
5
Paso 4. Establecer adecuadamente los costes, los recursos disponibles
y los presupuestos
- Calcular los costes de cada estrategia as como el coste total del plan cada ao. Los costes
incluirn las inversiones de capital y los costes peridicos tales como los recursos humanos
y los bienes fungibles.
- Definir quin va a financiar estos recursos. En el momento actual, la mayora de los pases
disponen de estructuras mixtas para la financiacin de la sanidad, incluyendo en diferentes
proporciones, fondos estatales (impuestos generales), seguridad social, donaciones,
seguros privados y pagos en efectivo. Es tambin importante tener en cuenta que la salud
mental precisa desembolsos por parte de distintos sectores gubernamentales (educacin,
trabajo, justicia, vivienda, etc.), as como de ONGs, organizaciones de usuarios y familias e
instituciones privadas.
- Adaptar los cronogramas de las estrategias y de las actividades de acuerdo con los recursos
disponibles cada ao.
- Replantear los cronogramas y los recursos anualmente despus de controlar y evaluar la
puesta en marcha del plan.
Los programas deberan centrarse en objetivos especficos que se hayan identificado y que
precisen de una atencin especial por una razn particular en un momento concreto. Por
ejemplo, se pueden disear y poner en marcha programas en reas como:
Una poltica de salud mental puede llevarse a cabo a travs de estrategias prioritarias
identificadas gracias a un plan y a las intervenciones prioritarias identificadas por el programa.
Son necesarias varias medidas para hacer posible la puesta en prctica de estas estrategias
e intervenciones.
6
Paso 1. Difundir la poltica
Es importante que el ministerio de salud y las reas o distritos de salud den a conocer las
nuevas polticas entre todas las partes implicadas.
Una vez redactada la poltica, debern iniciarse la participacin activa de las partes implicadas
y las actividades de comunicacin. El objetivo de estas actividades es asegurarse de que se
obtiene la suficiente financiacin y apoyo poltico para la puesta en prctica. Los lderes del
pas necesitan saber que los trastornos mentales representan una proporcin significativa
de la carga de enfermedades (DALYs) y que generan importantes necesidades y demandas.
Deberan darse cuenta de que existen estrategias efectivas a las que todos los sectores
pueden contribuir para la mejora de la salud mental de las personas.
> En el nivel del ministerio de salud: un equipo multidisciplinar ha demostrado ser muy til
en varios pases. El tamao del equipo puede variar entre dos personas a tiempo parcial en
pases o regiones pequeas hasta diez personas a tiempo completo en zonas ms grandes.
Los profesionales a considerar incluyen psiquiatras, mdicos de familia, psiclogos,
enfermeras/os de salud mental, trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales.
> En el nivel del distrito o rea sanitaria: un profesional de salud mental o, idealmente, un
equipo multidisciplinar.
> En el nivel de los equipos de atencin primaria: es recomendable que cada equipo o
dispositivo de atencin primaria tenga un coordinador de salud mental.
El rea piloto puede ser una regin geogrfica o un sector de una gran ciudad que sea
representativo de la mayora de la poblacin del pas en cuestin. El conocimiento que se
puede obtener del rea piloto es vital para el xito de la poltica en el pas. Es tambin til como
centro de formacin y orientacin para los profesionales de salud del distrito o rea sanitaria.
Los proveedores en un sistema de salud son equipos o instituciones que ofrecen intervenciones
de salud a la poblacin. Tanto los proveedores de salud como los especficos de salud mental
ofrecen prestaciones en salud mental. Algunas prestaciones son provistas por instituciones
fuera del sector sanitario.
Las caractersticas de los proveedores pueden tener una fuerte influencia en la manera en que
se proporcionan las prestaciones de salud mental. Los proveedores ideales son pequeos
grupos multidisciplinares que comprenden una variedad de profesionales en distintos campos,
que combinan sus habilidades y comparten sus conocimientos para tratar de manera ms
efectiva las complejidades de la salud mental de la poblacin.
7
Pueden diferenciarse seis tipos de proveedores de salud y cada uno precisa de incentivos
particulares:
> coordinar actividades con profesionales de otros ministerios para as formular, poner en
prctica y evaluar las intervenciones de salud mental conjuntamente
> apoyar a los profesionales de salud mental en los distritos o reas sanitarias para aplicar
intervenciones intersectoriales en el distrito o rea
> apoyar a los profesionales de salud mental en los distritos o reas sanitarias para mejorar la
coordinacin entre los equipos de salud locales y los equipos de otros sectores.
Para asegurar la prestacin de intervenciones en salud mental que respondan a las necesidades
de la poblacin, deben existir mltiples interacciones entre las diferentes partes implicadas.
Estas interacciones ocurren en diferentes niveles de la organizacin de un pas o regin.
> Delegacin entre el ministerio de salud y los distritos o reas sanitarias: El ministerio
accede a transferir ciertos fondos y apoyo tcnico y los distritos o reas acceden a
proporcionar un cierto volumen de intervenciones de salud mental de una calidad
especfica.
8
5.7.3 Interaccin entre los distritos o reas sanitarias y los proveedores de servicios
de salud mental
> Gestin de los servicios de salud mental: La gestin puede ponerse en marcha
directamente a travs del plan o programa(s) o indirectamente mediante delegacin.
> Adquisicin de servicios de salud mental: En este caso el distrito o rea sanitaria entra en
contacto con un proveedor privado para obtener un cierto nmero de prestaciones de salud
mental de una calidad determinada.
> Regulacin de los servicios de salud mental: Dado que los distritos o reas pueden ser
proveedores, es necesario disponer de mltiples fuentes reguladoras. Esto puede lograrse
mediante la cooperacin entre grupos de usuarios, grupos de familias y trabajadores de la
salud mental para as crear una cultura basada en la calidad.
> Coordinacin con otros sectores que ofrezcan prestaciones de salud mental: Los
profesionales responsables de la salud mental en el distrito o rea sanitaria deberan
recopilar los principales servicios de salud mental que son ofertados por instituciones de
otros sectores. stos pueden incluir prestaciones en salud mental llevadas a cabo por otros
sectores, actividades emprendidas por profesionales de salud para complementar otros
sectores, las actividades que los trabajadores de la salud pueden desarrollar en respuesta a
las necesidades de la poblacin detectadas por otros sectores y las prestaciones sociales
que las personas con trastornos mentales pueden recibir de otros sectores.
> Coordinacin de los servicios de salud mental: Se puede llevar a cabo a travs de
reuniones regulares entre los equipos de atencin primaria y especializada y representantes
de otros sectores.
> Apoyo para los usuarios y grupos de familias: Para mejorar el acceso y la calidad de los
servicios de salud mental y superar la actitud paternalista de algunos proveedores, debe
potenciarse la capacidad de negociacin de las organizaciones de usuarios y familias.
> Fomento de la salud mental y los trastornos mentales: El estigma asociado a la salud
mental y a los trastornos mentales hace necesario el desarrollo de un movimiento de apoyo
y defensa para que se produzca un cambio en la cultura local.
6. Recomendaciones y conclusiones
Aunque hay diferencias entre pases, es esencial que cada uno desarrolle polticas, planes
y programas de salud mental. Una poltica resume la filosofa, los valores y los principios,
identifica las reas para la actuacin e indica quin asumir la responsabilidad de dichas
acciones. Establece, asimismo, prioridades para las estrategias. Un plan proporciona un
esquema detallado para llevar a cabo las acciones estratgicas. Un programa se centra en el
diseo y puesta en prctica de objetivos especficos que se deben lograr para conseguir una
mejor salud mental. Disponiendo de polticas, planes y programas, los pases se encuentran en
una buena posicin para mejorar de manera sistemtica la salud mental de su poblacin.
La experiencia en varios pases y regiones demuestra que estos pasos, u otros similares, son
viables a la hora de desarrollar y poner en prctica polticas, planes y programas sobre salud
mental.
9
El proceso en su conjunto puede verse reflejado en resultados positivos en la salud mental, y la
poblacin del pas, estado o regin puede percibir los siguientes beneficios (OMS, 2001a):
10
Objetivos y destinatarios
Objetivos Presentar directrices basadas en la evidencia para el desarrollo de
polticas, planes y programas de salud mental.
Cmo usar este mdulo La introduccin presenta las bases conceptuales. A continuacin
se proporcionan directrices prcticas para la formulacin de
una poltica de salud mental y el desarrollo de los planes y los
programas. Se expone un modelo claro para la puesta en marcha
de polticas, planes y programas de salud mental, con ejemplos
concretos de pases especficos. Consltese el Esquema 1 para
un resumen visual del proceso de desarrollo y aplicacin de una
poltica de salud mental.
11
1. Introduccin
Qu es una poltica de salud mental?
Una poltica de salud mental es un conjunto organizado de valores, principios y objetivos Una poltica de salud
para mejorar la salud mental y reducir la carga de trastornos mentales de la poblacin. Define mental es un conjunto
una filosofa para el futuro y ayuda a establecer un modelo de actuacin. Una poltica tambin organizado de valores,
estipula el nivel de prioridad que un gobierno asigna a la salud mental en relacin a otras principios y objetivos para
polticas sanitarias y sociales. Una poltica se formula generalmente para cubrir un amplio mejorar la salud mental
periodo de tiempo, por ejemplo, entre cinco y diez aos. y reducir la carga
de enfermedades mentales
A menudo, los trminos planes y programas se usan de manera intercambiable. En este de la poblacin.
mdulo son considerados complementarios de la poltica y proporcionan los medios para
llevar a cabo las actuaciones.
Un plan puede coincidir con la misma divisin administrativa y con el mismo marco temporal
de la poltica de salud mental. Esto no tiene por qu ser siempre as: se puede desarrollar
un plan para una divisin administrativa menor o para un perodo de tiempo inferior al de la
poltica.
Una poltica de salud mental explcita es una herramienta esencial y poderosa para la seccin
de salud mental de un ministerio de salud. La OMS ha reconocido esto desde hace ms de 30
aos (OMS, 1984, 1987, 1996). En el campo de la salud mental, las polticas escritas son muy
importantes por las siguientes razones:
> Las polticas proporcionan un esquema general, describen los objetivos de manera amplia y
sientan las bases para actuaciones futuras.
> Las polticas dan a la salud mental una prioridad acorde con la carga de enfermedad que
representa y con la efectividad de las intervenciones en este campo.
> Mejoran los procedimientos para desarrollar y priorizar actividades y servicios de salud
mental.
> Identifican a las principales partes implicadas en el campo de la salud mental y asignan con
claridad roles y responsabilidades.
> Facilitan acuerdos para la actuacin entre las diversas partes implicadas.
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3. Key componenents of mental health legislation
Cuadro 1. Algunas diferencias entre polticas, planes y programas de salud mental
en algunos pases. Algunos de los resultados han sido: la mejora en la organizacin y prestacin
de servicios; la accesibilidad; la atencin comunitaria; la implicacin tanto de personas con
trastornos mentales como de cuidadores y las mejoras en varios indicadores de salud mental
(Kemp, 1994; Cohen y Natella, 1995; De Jong, 1996, Commonwealth Department of Health
and Family Services, Australia, 1997; Montejo y Espino, 1998; Thornicroft y Tansella, 1999;
Barrientos, 2000). La falta de una poltica de salud mental y de una seccin/departamento de
salud mental en un ministerio de salud puede tener consecuencias negativas (Pearson, 1992;
Phillips, 2000).
A pesar del amplio reconocimiento de la importancia de una poltica nacional sobre salud
mental, el 40,5% de pases no dispone de dicha poltica y un 30,3% no dispone de programas
(OMS, 2001b). Adems, en diferentes pases se ha producido una enorme variacin en la forma
y en el contenido de las polticas y planes (Kemp, 1994).
Una poltica de salud mental se encuentra habitualmente dentro del complejo cuerpo de
polticas dedicadas a la salud, el bienestar, y a las polticas sociales en general. La salud
mental se ve influenciada por otras muchas polticas, estndares e ideologas no relacionadas
necesariamente con la salud mental. Para maximizar los efectos positivos a la hora de estipular
una poltica sobre salud mental es necesario considerar el entorno fsico y social en el que la
gente vive. Es tambin necesario asegurar la colaboracin interinstitucional para beneficiarse
de los programas educativos, las polticas de salud y de bienestar, las polticas de empleo, de
vivienda, de planificacin urbana y de servicios municipales, as como del mantenimiento de la
ley y el orden y de polticas orientadas especficamente a los jvenes y a la tercera edad (OMS,
1987; OMS,2001a).
Existen muchas opciones para los pases que deseen enunciar una poltica de salud mental,
dependiendo de factores culturales, de la organizacin social y poltica y de la importancia
concedida a la salud mental por los gobiernos. Algunas de las variables a considerar son: la
institucin responsable de la poltica, el mbito y la estructura.
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Institucin responsable de la poltica de salud mental
Cada gobierno debera disponer de una poltica de salud mental aprobada y refrendada al
ms alto nivel. Lo ideal sera que la poltica fuera responsabilidad del gobierno nacional por las
siguientes razones:
> La salud mental est estrechamente relacionada con el desarrollo humano y la calidad de
vida.
> Los trastornos mentales tienen una alta prevalencia y producen una carga de enfermedad
significativa a nivel mundial.
> La puesta en marcha de intervenciones de salud mental requiere la participacin de
diferentes instituciones del estado.
En la mayora de los pases el ministerio de salud establece la poltica de salud mental. Esto
tiene la ventaja de que la poltica se implementa exclusivamente a travs de una institucin,
favoreciendo as la consistencia y la coherencia. Existen, no obstante, desventajas, en tanto
que el sector sanitario no puede proveer todos los servicios requeridos por las personas con
trastornos mentales, ni puede cubrir todos los requisitos para la promocin de la salud mental
y la prevencin de los trastornos mentales. Estas desventajas pueden superarse parcialmente
creando una comisin nacional (o municipal) convocada normalmente por el ministerio de
salud y que representa a las diversas partes implicadas (bienestar social, religiosos, educacin,
vivienda, empleo, justicia, polica y otros servicios sociales.)
mbito de la poltica
Slo unos pocos pases disponen de una poltica general o social con algunos componentes
de salud mental. En los casos en que existe tal poltica, sta se suele centrar en la promocin
de la salud mental. Sea cual sea el contenido, cuanto ms amplio sea el mbito de la poltica,
mejor ser en trminos de integrar los servicios y las actividades relacionadas con la salud
mental con otros servicios sociales.
La mayora de pases cuentan o bien con una poltica de salud que incorpora componentes
de salud mental o bien con una poltica sobre salud mental especfica. La primera es preferible
porque favorece la incorporacin de la promocin y prevencin en el enfoque general sobre
salud y disminuye el riesgo de discriminacin y estigmatizacin de las personas con trastornos
mentales.
El mbito de la poltica de salud mental est en muchos pases restringido exclusivamente a los
servicios psiquitricos. Esto tiene algunas ventajas, por ejemplo, un alto grado de especificidad
y una facilidad relativa de la puesta en prctica y la evaluacin. No obstante, este enfoque tan
limitado no permite una respuesta ms integral a las necesidades de la poblacin, como son la
promocin de la salud mental y la prevencin de trastornos. Un enfoque amplio de salud mental
abarca habitualmente tanto la atencin primaria como la atencin especializada, incluyendo la
promocin, la prevencin y la rehabilitacin, mientras que los servicios psiquitricos pueden
limitarse principalmente al tratamiento de personas con trastornos mentales.
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Estructura de la poltica de salud mental
Existe una gran versatilidad en la estructura de las polticas, planes y programas de salud
mental. Algunos pases slo disponen de una poltica, mientras que otros han formulado
ciertos aspectos de la poltica como parte de una ley de salud mental o una reforma (bien una
reforma general de la sanidad o una reforma de los servicios psiquitricos.) Si, al mismo tiempo
y en cualquiera de estos casos, no se formula un plan de salud mental, algunos elementos del
plan pueden incluirse en la poltica de salud mental. Otros pases han diseado una estrategia
de salud mental, un plan de salud mental o un programa de salud mental en los que se
incorporan algunos elementos de la poltica.
No se puede hacer una recomendacin general a la hora de seleccionar una de estas alternativas
para un pas o divisin administrativa en particular. La decisin ltima es responsabilidad del
gobierno de acuerdo a consideraciones histricas, culturales, polticas, del sistema legal, de la
estructura social, del tipo de modelo sanitario y al significado concedido a las polticas, planes
y programas sobre salud mental.
Sin importar el nombre o formato de la poltica, el asunto relevante para el gobierno es el tener
una poltica aprobada al ms alto nivel y que incluya los componentes principales descritos en
este mdulo.
Para que las polticas, planes y programas de salud mental avancen de manera adecuada en
un pas o regin se requieren los siguientes pasos clave:
Este mdulo trata principalmente sobre los dos primeros pasos: desarrollar y poner en prctica
la poltica, los planes y los programas. Otros mdulos tratan varios aspectos de los pasos 3,
4 y 5. Planificacin y elaboracin de presupuestos para la prestacin de servicios discute el
desarrollo, seguimiento y puesta en prctica de planes y presupuestos en los niveles locales y
de rea. Mejora de la calidad trata el seguimiento y la evaluacin de la calidad de los cuidados.
Los mdulos a desarrollar por la OMS cubrirn el seguimiento nacional de la poltica, los planes
y programas (Sistemas de informacin), la investigacin y seguimiento de polticas, planes y
programas de salud mental (Investigacin y Evaluacin) y otros asuntos.
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Puntos clave: Importancia de las polticas, planes y programas de salud mental
- Una poltica es un conjunto organizado de valores, principios y objetivos para mejorar la salud
mental y reducir la carga de trastornos mentales en una poblacin.
- Un plan define las estrategias prioritarias, los plazos, los recursos necesarios, los objetivos y
las actividades para poner en prctica dicha poltica.
- La poltica, los planes y programas pueden mejorar la calidad de los servicios, la accesibilidad,
la atencin comunitaria, la participacin de los usuarios y familiares y el nivel de salud mental
de la poblacin.
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2. Desarrollar una poltica sobre salud mental:
pasos esenciales
Las experiencias en varios pases hacen posible identificar varios pasos esenciales a la hora de
desarrollar una poltica adecuada de salud mental. La Figura 1 presenta una estructura general
de los pasos a efectuar para desarrollar una poltica de salud mental, obtener la aprobacin
oficial y ponerla en prctica a travs de planes y programas. La estructura es un resumen visual
de los contenidos de este mdulo. Los pasos se describen con mayor detalle ms adelante.
Es importante tener un cronograma en mente cuando se aborda una poltica sobre salud Una poltica de salud
mental. Entre uno y dos aos para su desarrollo y de cinco a diez para su puesta en marcha mental requiere entre uno y
son plazos probablemente realistas (OMS, 1998a). Una escala de tiempo inferior es casi dos aos para desarrollarse
imposible, mientras que un horizonte muy lejano puede no satisfacer ni a las partes implicadas y entre cinco y diez aos
ni a la poblacin. Diferentes elementos de la poltica, los planes y los programas pueden para llevarse a cabo
requerir diferentes escalas temporales.
Las personas responsables de la salud mental en el ministerio de salud y en los distritos/ Los responsables
comunidades/reas sanitarios deben ser competentes, estar motivadas y ser perseverantes de la salud mental en
para poder superar los mltiples obstculos que surgirn inevitablemente en este proceso el ministerio de salud y en
(Vase el Captulo 7 para consultar ejemplos de cmo enfrentarse a los obstculos). los distritos/comunidades/
reas sanitarios deben
ser competentes,
perseverantes y estar
motivados.
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Figura 1: Poltica de Salud Mental: desarrollo y puesta en prctica
Apoyos a la organizacin
Recopilar evidencias
Proyecto piloto
Adjudicacin de fondos
Determinar los
elementos principales
de la poltica
Gestin y adquisicin de
servicios de salud mental
Desarrollar un plan
y un programa Regulacin
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Paso 1. Reunir la informacin y los datos para el desarrollo de la poltica
de salud mental
El desarrollo de una poltica de salud mental comienza con esta pregunta: Cules son las
necesidades de salud mental de la poblacin? Es esencial que la poltica de salud mental
se formule en base a un conocimiento razonable de las necesidades de la poblacin. Dichas
necesidades pueden ser determinadas por los profesionales de salud mental del ministerio
de salud de acuerdo con los recursos disponibles. Existen varias formas para determinar las
necesidades de una poblacin. Es importante, por ejemplo, disponer de informacin acerca de
la prevalencia e incidencia de los problemas de salud mental, saber cules son los problemas
que las comunidades identifican como tales, comprender la conducta de las personas que
buscan ayuda, etc. (Vase tambin el mdulo Planificacin y elaboracin de presupuestos para
la prestacin de servicios de salud mental).
i) Recursos humanos
Lo que es posible lograr en el mbito de la salud mental se ve a menudo limitado por lo que
resulta til y factible en trminos de disponibilidad de personal debidamente formado. Esto La poltica de salud mental
es particularmente cierto en los pases en vas de desarrollo. Aunque, cuando se planifica debera ser formulada
en los pases con pocos recursos se suele incluir un proceso para conseguir recursos sobre la base del
humanos adicionales (por ejemplo, mediante la formacin de psiquiatras o enfermeras de conocimiento acerca de las
salud mental, o a travs de planes para asegurar el regreso de los profesionales que se necesidades de servicios
han formado fuera del pas), una planificacin slida debe tener en cuenta la disponibilidad de la poblacin.
actual de recursos humanos. Es por tanto necesario conocer los recursos humanos de un
pas. Dependiendo del pas, esta recopilacin incluira probablemente:
- Psiquiatras
- Psiclogos
- Enfermeras de salud mental
- Terapeutas ocupacionales (trabajando en salud mental o disponibles para trabajar
en salud mental)
- Trabajadores sociales (trabajando en salud mental o disponibles para trabajar
en salud mental)
- Practicantes de la medicina tradicional.
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pocas o ninguna posibilidad de acceso a un profesional de salud mental. Es por tanto
importante hacer una recopilacin de los profesionales disponibles tanto en el sector
privado como en el pblico.
Otra asunto importante que tratar es la distribucin geogrfica de los recursos humanos.
Es habitual en todo el mundo que los profesionales cualificados (incluyendo a los
profesionales de salud mental) se encuentren principalmente en reas urbanas. As pues,
aunque un pas parezca disponer de un nmero de profesionales adecuado a su poblacin,
esto puede ocultar el hecho de que en algunas reas la accesibilidad y la disponibilidad son
extremadamente pobres o incluso inexistentes.
Como parte de la valoracin de la informacin inicial necesaria para crear planes sobre
salud mental, puede ser importante comprender las perspectivas de los trabajadores
sanitarios respecto a los posibles cambios. Esto proporcionar a los planificadores una
orientacin sobre las dificultades que podran encontrarse a la hora de lograr que la poltica
se acepte y se ponga en prctica.
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Parte de la informacin inicial mencionada en esta seccin debera recopilarse y
estar disponible fcilmente. Por otra parte, debern obtenerse ciertos datos mediante
investigacin. En este segundo caso, es importante no retrasar innecesariamente la
planificacin esperando a disponer de resultados detallados, por lo que pueden ser ms
adecuados los mtodos de recopilacin rpida de datos.
Obtencin de datos
Los mtodos para reunir la informacin anteriormente mencionada pueden variar enormemente
dependiendo de los recursos y del tiempo disponible. Dos maneras de obtener la informacin
relevante son 1) la investigacin formal y 2) la evaluacin rpida. Aunque no existe una
diferencia categrica entre la investigacin formal y la evaluacin rpida, sta ltima suele
implicar la participacin activa de los servicios, y los resultados estn disponibles para
los encargados de la toma de decisiones en cuestin de das o semanas tras el fin de las
entrevistas. La investigacin formal suele tener ms en cuenta el rigor cientfico, por ejemplo,
el tamao de las muestras y el empleo de instrumentos estandarizados, y por tanto tiene
un mbito mayor y tiene lugar durante un periodo de tiempo ms largo. A continuacin se
enumeran algunos ejemplos.
a) Investigacin formal
- Un estudio sobre las reas donde se invierte el dinero asignado a la salud mental
vinculado a la equidad y a la distribucin puede ser extremadamente provechoso para
la poltica.
- Las entrevistas personales y los debates en grupos de control con los trabajadores de
la salud mejoran la comprensin e identificacin de posibles reas de resistencia a los
cambios de la poltica y proporcionan informacin importante sobre el funcionamiento y
los problemas en los servicios de salud mental.
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- Las entrevistas breves con informantes clave y los grupos de debate que incluyan a
personas con trastornos mentales, familias, cuidadores y personal sanitario suministran
informacin til con un bajo coste. La informacin obtenida de esta manera, junto con
los datos disponibles en el sistema de informacin sanitario, pueden ser suficientes para
enunciar una poltica de salud mental si los datos son vlidos y fiables.
- Puede llevarse a cabo un inventario de todos los recursos disponibles en las distintas
reas geogrficas y entre los sectores pblicos y privados
Una vez se ha realizado una evaluacin de las necesidades de salud mental de la poblacin
es necesario reunir evidencias sobre estrategias e intervenciones eficaces. Tales evidencias
pueden obtenerse visitando los servicios locales del pas en cuestin, visitando otros pases y
revisando la literatura nacional e internacional.
Si se tiene en cuenta que alrededor de un 60% de pases dispone de una poltica sobre
salud mental y que cerca de un 70% dispone de un programa (OMS, 2001b), las evidencias Las evidencias principales
principales provienen de la evaluacin de las experiencias obtenidas en estos pases. En los se obtienen de la
pases o regiones donde se han desarrollado o implementado polticas, planes o programas, el evaluacin de la poltica,
primer paso es evaluar estos procesos. planes y programas previos
del pas.
Los proyectos piloto de salud mental, especialmente aquellos que han sido evaluados, son una
excelente fuente de informacin sobre la que se puede basar la formulacin de una poltica. Las
experiencias, tanto exitosas como fallidas, pueden proporcionar datos inestimables. Algunos
asuntos que se podran tratar en proyectos piloto incluyen: el rol de la atencin primaria en
la prevencin y tratamiento temprano de trastornos mentales, promocin de la salud mental
a travs de otros sectores adems del sanitario y la atencin comunitaria para personas con
trastornos mentales graves.
Adems de los proyectos piloto, existen varias experiencias interesantes de salud mental que
pueden ser llevadas a cabo por equipos de atencin primaria y de salud mental, personas Existen varias experiencias
con trastornos mentales, sus familias, ONGs y otros sectores. Aunque la mayora de estas locales de salud mental
actividades no han sido formalmente diseadas o formuladas, en especial en pases en vas de interesantes sobre las que
desarrollo, bien es cierto que estn ayudando a mejorar la salud mental de muchas personas. basar una poltica.
Los profesionales responsables de la salud mental en el ministerio de salud deberan conocer
los dispositivos y programas de su pas o regin para as aprender sobre las mejores prcticas
en las que poder basar una poltica de salud mental.
Revisando la literatura cientfica es posible aprender sobre las evaluaciones de las polticas de Otros pases o regiones
salud mental nacionales o regionales. Vase la seccin Lecturas adicionales de este mdulo y la informacin cientfica
donde se exponen ejemplos de tales evaluaciones (Commonwealth Department of Health and pueden ensear acerca
Family Services, Australia, 1997; Cohen y Natella, 1995; De Jong, 1996; Goering, Cochrane, de las polticas de salud
Lesage y Colb, 1997; Montejo y Espino, 1998; Planning Commission, Pakistn, 1998). mental nacionales
o regionales.
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Paso 3. Consulta y negociacin
El proceso de desarrollo de una poltica de salud mental es en su mayor parte poltico. El proceso de desarrollo
En menor medida implica acciones tcnicas y adquisicin de recursos. Una gran variedad de una poltica de salud
de personas, organizaciones y comunidades participan en el proceso, cada uno con sus mental es en su mayor
particulares valores, intereses, puntos fuertes y dbiles. Es de esperar que se produzcan parte poltico.
abundantes interacciones, conflictos y negociaciones.
Para que una poltica sobre salud mental tenga xito, el ministerio de salud debe implicarse La comunidad debe tener
en la consulta y negociacin en cada una de las etapas. La poltica tiene el potencial de la oportunidad de deliberar
implicar a la gente y poner en sus manos aquellos asuntos de la salud mental que les acerca de los valores
afectan. El desarrollo de cualquier poltica puede comenzar desde arriba o desde las races. y principios relativos a
Si comienza desde arriba, sin el apoyo de las partes implicadas, ser difcil ponerla en prctica la salud mental.
posteriormente. La comunidad debe disponer de oportunidades para debatir acerca de los
valores y principios asociados a la salud mental y considerar las diversas estrategias que
puedan resultar razonables para cumplirlos (Driscoll, 1998).
Uno de los procesos ms difciles es el de alcanzar un punto de vista comn entre partes Uno de los procesos ms
implicadas con distinta formacin previa. Parte del problema es que cada parte interpreta difciles es el de lograr un
las necesidades de salud mental de la poblacin de manera distinta. Es ms, se dan muchas punto de vista comn entre
definiciones de salud mental en la literatura cientfica. Algunos autores defienden que la las partes implicadas con
salud mental es un estado positivo de la mente, las emociones y las conductas que debera distinta formacin previa.
promoverse y protegerse mediante acciones desde diferentes sectores. Para otros autores, el
asunto de la salud mental requiere un enfoque sobre los trastornos mentales y temas relativos
al tratamiento y rehabilitacin en el sector de la salud.
El papel del ministerio de salud en este proceso es el de escuchar a las diversas partes
implicadas y ofrecer propuestas que integren sus diferentes puntos de vista con las evidencias
derivadas de la experiencia nacional e internacional. Un compromiso activo entre la mayora El ministerio de salud
de las partes implicadas podra ser necesario para desarrollar y poner en marcha la poltica de debera invitar a las partes
salud mental. implicadas a involucrarse
en la formulacin y puesta
Los profesionales de salud mental del ministerio de salud deberan tener un papel activo a en prctica de la nueva
la hora de invitar a las partes implicadas al proceso de formulacin y puesta en prctica de poltica.
la nueva poltica. (Vase el Cuadro 2, en el que se muestran ejemplos de partes implicadas).
Todas las personas pueden participar en este proceso desde su posicin particular en la
sociedad.
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Cuadro 2. Ejemplos de las partes implicadas a las que se puede invitar a participar
en la consulta sobre la poltica, los planes y los programas de salud mental*
- Organizaciones religiosas.
- Otros grupos de inters especial como las organizaciones de las minoras, incluyendo
grupos que representen a minoras tnicas indgenas.
- Otras personas y grupos, por ejemplo, lderes nacionales y locales, polticos, partidos
polticos, sindicatos y la comunidad empresarial.
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Es muy importante que los trabajadores de salud mental del ministerio de salud obtengan Los profesionales de salud
apoyo poltico para el desarrollo de la poltica de salud mental. Esto implica hacer conscientes mental en el ministerio de
a las autoridades competentes de la magnitud de la carga que suponen los trastornos salud deben obtener apoyo
mentales en su pas, las necesidades y las demandas de la poblacin y la rentabilidad de las poltico para el desarrollo
diversas intervenciones en salud mental. de la poltica.
Merece la pena considerar el desarrollo de un plan de difusin que apoye la idea de redactar
una poltica nacional de salud mental. Es de gran valor, por ejemplo, colocar en los medios
de comunicacin noticias sobre las insuficiencias de la poltica y servicios actuales as como
noticias optimistas acerca de lo que se puede lograr si se desarrollase una nueva poltica de
salud mental. Esto puede lograrse habitualmente con el apoyo de las personas con trastornos
mentales, sus familias y las organizaciones no gubernamentales. Las personas con
trastornos mentales,
las familias y las ONGs
Otra estrategia para obtener el apoyo poltico implica la identificacin de los aspectos pueden apoyar la idea
considerados prioritarios por los lderes polticos y ofrecer la contribucin de las intervenciones de una nueva poltica.
en salud mental. Entre dichos aspectos figuran la violencia interpersonal, el trfico de drogas,
la falta de satisfaccin con los servicios sanitarios y los derechos de las personas con
minusvalas. Si se selecciona uno de estos temas, para una poltica nacional, tambin puede
incorporarse un componente de salud mental (Freeman, 2000).
La poltica es una lucha por la influencia. Debe verse en un contexto de diferentes ideologas
que deben estar relacionadas con la estructura y la organizacin de la sociedad en su La poltica es una lucha
conjunto. El desarrollo de una poltica y de un plan de salud mental requiere la participacin por la influencia.
activa de una gran variedad de componentes de la comunidad. Driscoll (1998) sugiere incluir:
un defensor de la causa, un grupo de trabajo que lleve a cabo el trabajo de fondo y emplee un
enfoque cooperativo, a los polticos, a los trabajadores de los servicios pblicos, a los lderes
de opinin, a los medios de comunicacin, a la comunidad en general, as como a elementos
externos y un proceso de revisin y evaluacin.
Debido al rpido desarrollo de las polticas de salud mental en todo el mundo, es muy til que
los ministerios de salud de diversos pases intercambien informacin. Compartir experiencias
puede favorecer que los pases conozcan los ltimos avances de pases ms desarrollados Es til que los ministerios
y tambin las experiencias creativas e intervenciones de bajo coste de los pases menos de salud intercambien
desarrollados. informacin sobre la
poltica de salud mental
Los expertos internacionales pueden ser de gran utilidad en las primeras etapas de con otros pases.
formulacin de las polticas de salud mental. Su conocimiento sobre experiencias en diversos
pases les permite recomendar una amplia variedad de soluciones a las necesidades de
cada poblacin y dar validez a las experiencias piloto locales. De la consulta con estos
expertos puede surgir la posibilidad de adoptar nuevas estrategias e intervenciones. En la
etapa de puesta en prctica de la poltica, los expertos internacionales pueden hacer visitas y
proporcionar feedback externo para as ayudar al ministerio de salud a evaluar los cambios.
25
Puntos clave: asentar las bases para el desarrollo de una poltica de salud mental
- Compartir experiencias con otros pases y expertos internacionales puede ayudar a mejorar
el proceso de desarrollo de la poltica.
Paso 5. Exponer la filosofa, los valores, los principios y los objetivos de la poltica
Una vez se han identificado las necesidades de la poblacin, se han reunido evidencias
sobre las polticas eficaces y el proceso de consulta esta en marcha, es posible comenzar a
determinar el contenido principal de una poltica de salud mental
El Informe sobre la salud en el mundo (OMS, 2000a) identifica tres objetivos para las polticas
de salud. stos pueden emplearse como patrn para establecer la filosofa, los valores,
principios y objetivos de la poltica de salud mental.
La filosofa de una poltica de salud mental representa una imagen general del futuro de la La filosofa representa
atencin a la salud mental de una poblacin determinada. Esto incluye generalmente el tipo una imagen general
de servicios requeridos y la manera en que se financiarn. La filosofa suele establecer unas del futuro de la salud
expectativas muy elevadas sobre lo que sera deseable para un pas o regin en el mbito de mental, el tipo de servicios
la salud mental. Al mismo tiempo debe ser realista, teniendo en cuenta lo que es posible de y su financiacin.
acuerdo a los recursos y tecnologa disponibles. Los elementos principales de una poltica de
salud mental deben encajar en la descripcin final a la que se llegara despus de aos de una La filosofa debe motivar
puesta en prctica exitosa. La filosofa debe tambin motivar a las diferentes partes implicadas a las diferentes partes
del pas, estado o regin tocando la fibra sensible de cada una, instigndoles a hacer el mayor implicadas del pas,
esfuerzo posible para conseguir el mayor nivel de salud mental en la poblacin. estado o regin.
26
> un servicio basado en la comunidad
> un servicio integrado e integral
> un servicio basado en el rendimiento
> un servicio asequible
> recursos adecuados y poder de toma de decisiones por aquellos que planifican y
gestionan los servicios de salud mental;
> la necesidad de hacer un seguimiento de la calidad de la atencin en los hospitales y en la
comunidad, asociada a la creciente preocupacin por los derechos y necesidades de los
pacientes.
Los valores y los principios son la base sobre la que los gobiernos definen los objetivos y las
metas y desarrollan las estrategias de actuacin. Aunque no siempre estn formulados de
manera explcita en los documentos de la poltica, estos valores y principios subyacen en
todas las declaraciones polticas. Los valores y los principios
son la base sobre la que
Todo pas, regin o grupo sociocultural tiene sus propios valores asociados a la salud mental los gobiernos establecen
y a los trastornos mentales. Durante el proceso de preparacin de la poltica de salud mental los objetivos.
es necesario debatir qu valores y principios deben adoptarse. Esto debe llevarse a cabo
tanto a nivel nacional como en los niveles correspondientes a las divisiones administrativas del
pas en cuestin. El proceso debe lograr un equilibrio entre los valores y principios comunes
por un lado y por otro las realidades impuestas por las circunstancias econmicas, sociales y
culturales del pas y de las partes implicadas. Los profesionales del ministerio de salud deben El ministerio de salud debe
recurrir de forma habitual a estos valores y principios para fomentar una mayor coherencia, referirse de manera firme
integridad, una visin integral y una continuidad en la puesta en prctica de la poltica de salud a los valores y principios
mental. para promover mayor
coherencia, integridad,
Como consecuencia del desarrollo del movimiento de fomento de la salud mental en muchos una visin integral y de
pases, hay personas de diferentes nacionalidades que comparten algunos valores y principios continuidad en la poltica.
de las polticas de salud mental (Vase el mdulo Fomento de la salud mental).
El Cuadro 3 enumera algunos ejemplos de valores y principios que estn incluidos en las
polticas sobre salud mental de varios pases, estados y provincias.
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Cuadro 3. Ejemplos de valores y principios en polticas de salud mental*
(OMS, 1987; OMS, 1996; Ministry of Supply and Services, Canad, 1988; Divisin de Salud
Mental, Alberta Health, Canad, 1993; Planning Commission, Pakistn, 1998; Departamento
de Salud, Reino Unido, 1999; Thornicroft y Tansella, 1999; Freeman, 1999; Ministerio de
Salud, Chile 2000).
RELATIVISMO - Las diferentes culturas deben contribuir con sus puntos de vista.
CULTURAL - Los practicantes de la medicina tradicional y los sectores
informales deben jugar un papel importante.
3. Proporcionando financiacin
Valores Principios
ACCESIBILIDAD - Los servicios deben ser accesibles a todas las personas, sin
Y EQUIDAD importar su situacin geogrfica, su estatus econmico, raza o
condicin social.
- Los servicios de salud mental deben estar en igualdad con los
servicios generales de salud.
28
2.5.3 Objetivos de la salud mental
Los tres objetivos generales de cualquier poltica de salud (OMS, 2000a) pueden aplicarse
igualmente a la formulacin de una poltica de salud mental especfica.
- Mejorar la salud de la poblacin: La poltica debe exponer claramente sus objetivos Ojetivos: mejorar
para mejorar la salud mental de la poblacin. Idealmente, se deben emplear indicadores de a salud, responder
resultados de salud mental tales como calidad de vida, estado mental, minusvala, morbilidad, a las expectativas y
y mortalidad. En los pases en vas de desarrollo, no obstante, los sistemas de informacin proporcionar financiacin
estn muy poco avanzados por lo que los ministerios de salud tendran que recurrir a algunos
indicadores de proceso, por ejemplo, acceso y utilizacin de los servicios.
- Dar respuesta a las expectativas de las personas: En salud mental, este objetivo
puede relacionarse a la vez con el respeto por las personas (derechos humanos, dignidad,
confidencialidad y autonoma en cuanto a su opinin) y con una orientacin centrada en el
cliente (satisfaccin de ste, atencin precoz, calidad de los dispositivos y servicios, acceso a
redes de apoyo social y eleccin del proveedor).
- Proporcionar una financiacin para los costes de los problemas de salud: Entre los
asuntos de relevancia para la salud mental estn: la equidad en la distribucin de recursos
entre regiones geogrficas, la disponibilidad de medicacin psicotrpica bsica, la paridad
entre los servicios de salud mental y los servicios salud y la asignacin de un porcentaje
adecuado del presupuesto de salud a la salud mental.
- Filosofa: define lo que sera deseable para la salud mental de un pas o regin y qu es
posible conseguir de acuerdo a los recursos y tecnologa disponibles.
- Valores y principios: establecen la base sobre la que los gobiernos determinan los
objetivos y metas, y desarrollan estrategias de actuacin.
29
Paso 6. Establecer las reas de actuacin
El siguiente paso es convertir los objetivos de la poltica de salud mental en reas de actuacin. Una poltica de salud
Para ser eficaz, una poltica de salud mental debe considerar el desarrollo simultneo de mental debe considerar el
varias reas para la actuacin. Las reas a incluir pueden variar entre pases o regiones y desarrollo simultneo de
entre distintos periodos histricos. No obstante, se pueden identificar ciertas reas comunes varias reas de actuacin.
a todas las polticas desarrolladas en los ltimos 20 aos. stas se enumeran en el Cuadro 4 y
se describen en mayor profundidad a continuacin.
La poltica debe incorporar alguna actuacin en la mayora de estas reas, aunque el nfasis
puede variar entre pases y regiones. La seleccin de reas y estrategias debe basarse en la
informacin obtenida en todos los pasos anteriores.
1. Financiacin.
3. Organizacin de servicios.
7. Fomento.
8. Mejora de la calidad.
9. Sistemas de informacin.
2.6.1 Financiacin
Tal y como se describe en el mdulo Financiacin, una financiacin adecuada y sostenida Una financiacin adecuada
es uno de los factores esenciales en la puesta en prctica de una poltica de salud mental. La es un factor esencial para
financiacin es el mecanismo mediante el cual los recursos son asignados a la infraestructura, la puesta en marcha de una
la tecnologa, la prestacin de servicios y el desarrollo de una mano de obra cualificada. Se poltica de salud mental.
trata, por tanto, de una herramienta poderosa que permite al ministerio de salud convertir la
poltica en una realidad y desarrollar y configurar tanto los servicios de salud mental como sus
resultados.
Todo gobierno debe avanzar progresivamente hacia una financiacin adecuada para la
salud mental, proporcional a la magnitud de la carga de trastornos mentales en la sociedad. Todo gobierno debe
La cantidad de recursos disponibles para la salud mental es de suma importancia. avanzar progresivamente
Es igualmente importante el cmo stos se distribuyen entre regiones, diferentes segmentos hacia una financiacin
de la poblacin y diferentes servicios y programas. Los profesionales de salud mental en el adecuada para la salud
ministerio de salud deben orientar y tomar decisiones sobre la distribucin de los fondos dentro mental.
del sistema sanitario, especificando qu servicios se cubren y cules reciben prioridad.
30
Las caractersticas generales de una financiacin adecuada para la salud mental se describen
en el Informe sobre la Salud en el mundo 2001 (OMS, 2001a). Entre ellas, se incluye la
proteccin de las personas frente a riesgos econmicos adversos debidos a los costes de los Las personas sanas deben
servicios y tambin la distribucin de la carga financiera, de tal modo que los individuos sanos contribuir a la financiacin
de la sociedad puedan contribuir a la financiacin de aquellos que precisan de estos servicios, de aquellas que precisan
y las personas ricas a la financiacin de los pobres. Los servicios de prepago, por ejemplo los de los servicios sanitarios,
impuestos generales y la seguridad social, que incluyen los servicios de salud mental, son una y los ricos a la financiacin
forma clara de lograr estos objetivos. de los pobres.
- rea geogrfica. Existen reas geogrficas que precisen de una atencin especial (reas
urbanas frente a zonas rurales; reas donde las personas con trastornos mentales reciben
poca atencin frente a reas donde los desastres naturales colocan a las personas en
situaciones de ms riesgo)?
Vase el mdulo Financiacin para una discusin ms detallada sobre estos asuntos.
El desarrollo de una poltica de salud mental puede promover o violar los derechos humanos La legislacin es esencial
dependiendo de la forma en que se formule o se ponga en prctica. La legislacin de salud para garantizar que
mental (tal y como se describe en el mdulo Legislacin y derechos humanos) debe codificar se preserva la dignidad
y consolidar los principios, los valores y los objetivos fundamentales de la poltica de salud de las personas con
mental. Dicha legislacin es esencial para garantizar que se respeta la dignidad de los trastornos mentales yque
pacientes y que se protegen sus derechos humanos fundamentales (OMS, 2001a). se protegen sus derechos
humanos fundamentales.
A continuacin se muestran algunos de los componentes a considerar para una legislacin
adecuada. (Vase el mdulo sobre Legislacin y derechos humanos para ms detalles.)
- Los derechos de las personas con trastornos mentales en el sector sanitario: la atencin
menos restrictiva posible, la confidencialidad, el consentimiento informado, el ingreso
voluntario e involuntario, el tratamiento voluntario e involuntario, los mecanismos de revisin
peridica, la capacidad.
- Los derechos de las personas con trastornos mentales en sectores ajenos al sanitario:
vivienda, empleo, seguridad social, justicia penal y legislacin civil.
El campo de la salud mental precisa de una legislacin sobre derechos humanos. Hay muchos El campo de la salud
obstculos que hacen difcil que las personas con trastornos mentales reciban el cuidado y mental precisa de una
tratamiento que necesitan. Una vez que obtienen estos cuidados existe un alto riesgo de que legislacin sobre derechos
sus necesidades no se cubran y de que sus derechos sean conculcados. El riesgo es ms alto humanos.
que el de las personas con enfermedades fsicas. Existen, adems, muchos obstculos a la
puesta en marcha de intervenciones preventivas para trastornos mentales y a la promocin de
la salud mental. Las leyes pueden ayudar a superar muchas de estos obstculos.
31
La legislacin puede ayudar a la mejora de los servicios mediante la definicin de estndares La legislacin puede ayudar
de atencin a la salud mental, tanto en atencin primaria como en la especializada. Las guas a mejorar los servicios
de prctica clnica basadas en la evidencia, desarrolladas por los ministerios de salud, las definiendo estndares de
reas o distritos sanitarios, en colaboracin con las organizaciones profesionales adecuados, atencin a la salud mental.
pueden complementar las disposiciones legales.
La organizacin de servicios es otra rea esencial de la poltica de salud mental porque Los servicios son
los servicios son los medios a travs de los cuales la poltica llega a las personas. responsables de la
Es responsabilidad de los servicios poner en marcha programas mediante la prestacin de prestacin de las
intervenciones efectivas de salud mental. Unos servicios debidamente organizados pueden intervenciones efectivas de
ayudar enormemente a alcanzar los objetivos de la poltica. (Vase el mdulo Organizacin de salud mental.
servicios para la salud mental).
De acuerdo con el Informe sobre la salud en el mundo 2001 (OMS, 2001a), las tres estrategias
principales para facilitar el desarrollo de una red efectiva de servicios de salud mental son:
desplazar el eje de la atencin desde los hospitales psiquitricos a la comunidad, desarrollar
servicios comunitarios de salud mental e integrar la atencin a la salud mental en los servicios
de salud (Para ms informacin, consltese el mdulo Organizacin de servicios para la salud
mental).
> Desplazamiento del eje de la atencin desde los hospitales psiquitricos a la comunidad:
en muchos pases en vas de desarrollo, el principal recurso durante muchos aos ha sido el Se han llevado a cabo
hospital psiquitrico. Afortunadamente, esta situacin ha ido cambiando en aos recientes. esfuerzos para transformar
Se han llevado a cabo esfuerzos para transformar los recursos de estos hospitales en servicios los recursos de los
comunitarios de salud mental (Alarcn y Aguilar-Gaxiola, 2000). Se han creado, por ejemplo, hospitales psiquitricos en
programas de rehabilitacin comunitaria, centros de da y hogares protegidos para las servicios comunitarios.
personas con trastornos mentales graves de larga duracin.
> Desarrollar servicios comunitarios de salud mental: varios pases desarrollados han Unos servicios comunitarios
demostrado que la desinstitucionalizacin es posible mediante el desarrollo de servicios integrales mejoran los
comunitarios integrales. Esto ha llevado a mejoras en los resultados clnicos, en el nivel de resultados clnicos, la
satisfaccin con los servicios y en la calidad de vida (Health Canad, 1998). Estos servicios satisfaccin con dichos
comunitarios incluyen: servicios y la calidad de
vida.
- gestin de casos y tratamiento comunitario asertivo para personas con trastornos
mentales graves
- servicios de intervencin en crisis, 24 horas al da
- hospitales de da como alternativas al ingreso
- tratamiento a domicilio
- viviendas supervisadas
- rehabilitacin laboral y empleo subvencionado
- oportunidades para actividades diurnas
- servicios de apoyo al usuario, iniciativas y organizaciones de autoayuda;
- servicios de apoyo a organizaciones e iniciativas de familiares.
> Integrar los servicios de salud mental en los servicios de atencin general: esta La integracin de los
integracin presenta muchas ventajas, tales como una estigmatizacin reducida de las servicios de salud mental
personas con trastornos mentales y el uso ms eficaz de los recursos sanitarios. La integracin en los servicios de atencin
puede lograrse tanto en centros de atencin primaria como en hospitales generales. Los general disminuye la
profesionales a cargo de la salud mental en las reas o distritos sanitarios deben esforzarse por estigmatizacin y permite
informar e instruir al personal sanitario acerca de los trastornos mentales. Esto ayuda a evitar un uso ms eficiente de los
la estigmatizacin en los dispositivos de salud general. recursos.
La experiencia obtenida en varios pases muestra que la coordinacin entre los servicios de La coordinacin entre la
atencin primaria y especializada es necesaria para desarrollar unos servicios de salud mental atencin primaria y
accesibles y eficaces. Esta coordinacin consiste en compartir el tiempo para la discusin la atencin especializada
de casos, la evaluacin de los pacientes con problemas mltiples, acuerdos acerca de guas ayudan a desarrollar
clnicas, el aprendizaje de nuevas tcnicas psicolgicas, la mejora de los mecanismos de servicios accesibles
derivacin y devolucin y la definicin de cuestiones administrativas. y eficaces.
32
2.6.4 Recursos humanos y formacin
Los recursos humanos son los activos ms importantes en un sistema de salud mental.
El rendimiento del sistema de atencin a la salud mental depende, en ltima instancia, de
los conocimientos, habilidades y motivacin de las personas responsables de la prestacin
de dichos servicios (OMS, 2000a). Los gobiernos pueden valorar diversas alternativas para
desarrollar los recursos humanos en sus polticas de salud mental, dependiendo de los
recursos e instituciones educativas disponibles para la salud mental. Los factores sociales
y culturales y las polticas generales de salud deben tenerse en cuenta cuando se estn
formulando estas estrategias.
Para poder desarrollar polticas de salud mental adecuadas es necesario Establecer el nmero La poltica debe establecer
y tipo de recursos humanos actuales. Es tambin necesario hacer una proyeccin de los el nmero y tipo de
recursos humanos necesarios en el futuro inmediato (por ejemplo, de cinco a diez aos). recursos humanos actuales
(Vase el mdulo Recursos humanos y formacin, en desarrollo por la OMS.) y hacer una proyeccin
para el futuro.
Existe una amplia variedad en las categoras y nmero de personas que forman parte de los
grupos de trabajo de salud mental. Los siguientes son los que se relacionan ms habitualmente
con la salud mental (OMS, 2001a):
Una poltica integral de salud mental debe incorporar un amplio espectro de actuaciones, Una poltica integral
desde la promocin hasta la rehabilitacin. Existen evidencias sobre la efectividad de ciertas de salud mental debe
intervenciones en prevencin primaria y especializada (OMS, 1999; OMS, 2001a). incorporar un amplio
espectro de actuaciones,
Se puede definir un cierto nmero de puntos de partida en la promocin de la salud mental. desde la promocin hasta
El punto de partida ms adecuado depende de la informacin derivada de la evaluacin de las la rehabilitacin.
necesidades y de los contextos sociales, culturales, de gnero, demogrficos y de desarrollo
de los pases. Las actuaciones en esta rea incluyen aquellas orientadas hacia:
Los ministerios de salud tienen mucha ms experiencia en formular polticas de salud mental
acerca de la prevencin, el tratamiento y la rehabilitacin que en polticas basadas en la
promocin. El Informe sobre la salud en el mundo 2001 (OMS, 2001a) presenta un resumen
adecuado del tipo de evidencias sobre prevencin, tratamiento y rehabilitacin disponibles
para la depresin, alcoholismo, drogodependencia, esquizofrenia, epilepsia, demencia,
minusvala intelectual, trastornos hipercinticos y suicidio (Cuadro 16, Anexo 1).
33
2.6.6 Obtencin y distribucin de los medicamentos esenciales
Dado el progreso tan importante que se ha logrado en el abordaje de los trastornos mentales Los psicotrpicos tienen
graves e incapacitantes por el uso de medicamentos psicotrpicos, es deseable incorporar su un impacto considerable
adquisicin y distribucin en la poltica de salud mental. Su uso no slo ha contribuido a una a la hora de reducir
reduccin en los casos de hospitalizacin y, en mayor medida an, en la atencin comunitaria, el sufrimiento humano y
sino que tambin ha reducido el sufrimiento humano y mejorado la calidad de vida. mejorar la calidad de vida.
Los cinco pasos esenciales que se han esbozado para facilitar el uso racional de los
medicamentos psicotrpicos en los servicios de atencin primaria (OMS, 1993b) se pueden
aplicar a la atencin especializada:
- Fabricar una limitada gama de medicamentos disponibles: esto es til para la adquisicin a
granel o la fabricacin local, permitiendo una provisin relativamente continua y barata y un
control de calidad adecuado.
- Simplificar la divisin de las reas relacionadas con el uso de los medicamentos: esto ayuda a
facilitar la delegacin de ciertos aspectos de la prescripcin y dispensacin que llevan a cabo
los mdicos y farmacuticos, en otros miembros de los equipos de salud.
Existe una evidencia creciente de que la participacin de los usuarios en las organizaciones de Existen evidencias de
defensa, apoyo y autoayuda puede conllevar resultados positivos (Health Canad, 1998). Entre que la participacin de
estos resultados se encuentran una disminucin en la estancia media de los ingresados y en el los usuarios en la defensa
nmero de consultas a los centros de salud, as como una consolidacin de los conocimientos y el apoyo puede tener
y habilidades. Otros posibles efectos beneficiosos son un aumento de la autoestima, de la resultados positivos.
sensacin de bienestar, la mejora de la capacidad de contencin, el refuerzo de las redes de
apoyo social y la mejora de las relaciones familiares.
Los usuarios, las familias y los grupos de apoyo y defensa de los usuarios pueden tener una
influencia significativa en el desarrollo de una poltica de salud mental. A continuacin se
muestran ejemplos de los papeles que pueden jugar (Ministerio de Salud, Chile, 2000).
- Pueden concienciar a las autoridades nacionales, a las autoridades locales y a los medios de
comunicacin acerca de la importancia de los trastornos mentales en el pas en cuestin.
- Pueden identificar y comunicar las necesidades de la poblacin y las expectativas sobre los
servicios de salud mental.
- Pueden proporcionar apoyo a los derechos de los pacientes, incluyendo el tratamiento
respetuoso y el acceso a los servicios.
- Pueden ejercer una presin social para obtener ms y mejores servicios sociales y de salud
mental.
- Pueden prestar autoayuda y apoyo, as como psicoeducacin.
- Pueden convertirse en lderes del cambio cultural a favor de la eliminacin de la
discriminacin y de la reinsercin social y laboral.
- Pueden proporcionar servicios de rehabilitacin para las personas con discapacidad
mental.
34
La poltica debe reconocer que los ministerios de salud juegan un papel importante en el apoyo La poltica debe reconocer
y la defensa de los usuarios. (Vase el mdulo Fomento de la salud mental.) Pueden poner en que los ministerios de salud
marcha acciones de apoyo directamente, influenciando as la salud mental de la poblacin tienen un papel importante
general y los derechos de las personas con trastornos mentales. Al mismo tiempo, los en el apoyo y la defensa
ministerios de salud pueden lograr un impacto sobre estas poblaciones de manera indirecta, de los usuarios.
respaldando al usuario, a la familia y a las ONGs dedicadas al apoyo y la defensa de los
usuarios. Ms an: trabajando con los medios de comunicacin, es posible que los ministerios
de salud lleven a cabo muchas actividades de apoyo y defensa.
Para que sea efectiva, una poltica de salud mental debe poner cierto nfasis en la mejora Un enfoque sobre la mejora
de la calidad. Esto es esencial para conseguir resultados positivos en la promocin de la de la calidad conduce
salud mental, las actividades preventivas y en el tratamiento y rehabilitacin de las personas a resultados positivos y a
con trastornos mentales. Un enfoque sobre la mejora de la calidad conduce al uso ptimo un uso ptimo de
de los limitados recursos y puede reducir el abuso o desaprovechamiento de los servicios. los limitados recursos.
Un seguimiento continuado proporciona un mecanismo interno para mejorar de manera
continua la eficacia y eficiencia de la poltica, los planes y los programas.
Debe desarrollarse un sistema de informacin de salud mental en colaboracin con los usuarios
y las familias que cumpla con los requisitos de confidencialidad y tenga unos procedimientos
adecuados para acceder a la informacin. Los estndares habituales en tecnologa de la
informacin permiten a los sistemas de informacin local la comunicacin, ms all de los
lmites geogrficos e institucionales, debido al frecuente desplazamiento de las personas con
trastornos mentales.
Los profesionales responsables de salud mental en los ministerios de salud y reas o distritos Un sistema de informacin
sanitarios deben elaborar un sistema comn bsico de acuerdo al nivel de recursos y bsico permite que los
capacidad tcnica del pas o distrito en cuestin. Esto permite que los datos estn disponibles datos estn disponibles
para el seguimiento y evaluacin de la poltica. La OMS est desarrollando un mdulo sobre para el seguimiento y
Sistemas de informacin. evaluacin de la poltica.
35
Algunos ejemplos de indicadores de salud mental son:
- La magnitud de factores de riesgo para la salud mental, por ejemplo, el consumo de alcohol Es necesario un conjunto
y drogas, el nmero de vctimas de la violencia domstica, etc. de indicadores de salud
- La frecuencia de los trastornos mentales, por ejemplo, las tasas de incidencia y de mental.
prevalencia, los diagnsticos al alta hospitalaria y/o las consultas en centros de atencin
primaria o en dispositivos especializados.
- Las consecuencias de los trastornos mentales, por ejemplo; los ndices de discapacidad
y mortalidad.
- La cantidad de recursos humanos y fsicos: trabajadores de atencin primaria con
formacin en salud mental, profesionales y personal de salud mental, camas hospitalarias,
nmero de plazas en hospitales de da, hogares protegidos, viviendas supervisadas,
medicacin.
- La calidad de los servicios, por ejemplo; hasta qu punto los dispositivos y programas
cumplen con los estndares, patrones de prescripcin, tasas de cumplimiento, implicacin
en programas de rehabilitacin.
- La eficacia de la utilizacin de los servicios, esto es, el nmero de ingresos y reingresos
en el hospital, la duracin media de la estancia, la ocupacin de camas, la frecuentacin
ambulatoria, el nmero de usuarios en el registro de casos, plazas ocupadas en los
hospitales de da.
- Costes, por ejemplo; costes por intervencin (por ejemplo, un da en el hospital, un da
en un hogar protegido, una sesin con un profesional de la salud), costes operativos de los
dispositivos, costes de inversin y financiacin, costes de transporte, gastos generales.
- Resultados, por ejemplo; mejora sintomatolgica, calidad de vida, nivel de rendimiento,
grado de satisfaccin del usuario, tasa de abandonos, ndice de recadas.
La inversin en investigacin y la amplia difusin de los descubrimientos son importantes La investigacin puede
para extender el conocimiento acerca de la magnitud y las causas de los trastornos mentales difundir el conocimiento
y sobre las posibilidades de prevencin, y mejora de los tratamientos y los servicios. Aunque acerca de la magnitud
los conocimientos sobre estos temas se han incrementado en la ltima dcada an existen y las causas de los
muchas variables desconocidas (OMS, 1998b; OMS, 2001a). trastornos mentales
y sobre las posibilidades
El Informe sobre la salud en el mundo 2001 (OMS, 2001a) describe las reas principales para de prevencin y mejora de
la investigacin en salud mental que pueden considerarse en la elaboracin de una poltica. los tratamientos
Son las siguientes: y los servicios.
> Los datos epidemiolgicos son esenciales para determinar la salud mental de las
poblaciones, identificar factores protectores y de riesgo y evaluar las intervenciones de salud.
Tambin son importantes para el apoyo y defensa de los usuarios.
> Se necesita la investigacin sobre polticas y servicios para dirigir las reformas del sistema
de salud mental y la desinstitucionalizacin, especialmente en los pases en vas de desarrollo.
Otros asuntos prioritarios a considerar en esta rea son el impacto de las distintas estrategias
de formacin de los proveedores de los servicios de salud mental, los resultados de los
tratamientos basados en prcticas tradicionales de la medicina y los efectos de las diferentes
decisiones polticas sobre el acceso, la equidad y los resultados de los tratamientos.
> Hay una necesidad de ms investigacin sobre los costes de los trastornos mentales y de
evaluaciones econmicas de los programas de tratamiento, prevencin y promocin.
36
> Existe una gran necesidad de investigacin en salud mental en los pases en vas de
desarrollo. Se necesitan asimismo comparaciones internacionales para mejorar la comprensin
de los rasgos comunes y las diferencias en la gestin de los trastornos mentales en diferentes
culturas.
La poltica puede definir prioridades para la investigacin en salud mental en respuesta a las
necesidades prioritarias de la poblacin. Algunas estrategias a considerar son:
Existen varios sectores adems del sanitario que proporcionan servicios que afectan a la salud Hay varios sectores
de las personas. La poltica debe tener en cuenta estos servicios y su impacto sobre la salud adems del sanitario que
mental. Entre estos servicios se incluyen los de bienestar, los religiosos, los educativos, de la proporcionan servicios que
vivienda, del empleo, la justicia, la polica y los servicios sociales. La colaboracin intersectorial afectan al nivel de salud
tambin incluye los servicios dentro del mbito laboral, como son los de gestin de recursos mental de las personas.
humanos, la formacin y la salud y seguridad laboral. Todos ellos influyen sobre la salud
mental.
La mayora de las polticas de salud mental debe incorporar un reparto de derechos y deberes La poltica debe incorporar
entre los diferentes ministerios. Algunos ejemplos relevantes de colaboracin intersectorial un reparto de derechos
incluyen los sectores de educacin y de empleo. Al igual que el mbito laboral, las escuelas y deberes entre los
son un entorno importante para la prevencin de la enfermedad mental. stas deben por tanto ministerios de educacin
comprometerse a mejorar o mantener la salud mental y fsica de los nios. La promocin de y salud.
la salud mental en las escuelas incluye la enseanza de habilidades para la capacidad de
contencin, la mejora de la autoestima, el aprender a decir no al enfrentarse a conductas de
riesgo y la educacin sobre la crianza y las habilidades de crianza (OMS, 1998a).
La colaboracin con el sector laboral es tambin vital. Hay una toma de conciencia creciente Existe una conciencia
acerca del papel del trabajo en la promocin de la salud mental. Aunque es difcil cuantificar creciente acerca del papel
exclusivamente el impacto del trabajo sobre la identidad personal, la autoestima y el del trabajo en la promocin
reconocimiento social, la mayora de los expertos coinciden en que el ambiente laboral puede de la salud mental
tener una influencia significativa sobre estas variables.
37
La poltica de salud mental debe por tanto considerar la distribucin de responsabilidades entre
el ministerio de trabajo y el ministerio de salud. A continuacin se muestran las estrategias
principales que han demostrado ser efectivas a la hora de elevar el nivel de salud mental de
los trabajadores (OMS, 2000b):
Otros sectores a considerar para la colaboracin intersectorial son las partes implicadas
descritas anteriormente en relacin al proceso de consulta para el desarrollo de la poltica de
salud mental. (Ver ejemplos en el Cuadro 2.)
Para que las reas de actuacin funcionen adecuadamente, es esencial que todas las partes El siguiente paso consiste
implicadas responsables de llevar a cabo dichas actuaciones sean identificadas y tengan bien en identificar los roles
claros sus roles y responsabilidades. Los sectores implicados enumerados anteriormente y las responsabilidades
son los principales a tener en cuenta cuando se est decidiendo sobre estos roles y de los diferentes sectores
responsabilidades. implicados en la salud
mental.
- Agencias gubernamentales: en primer lugar, es necesario establecer qu agencia
gubernamental va a estar a cargo de la poltica de salud mental. Como ya se ha mencionado,
lo ideal sera que esta responsabilidad recayera sobre el lder del gobierno o el ministro de
salud.
La poltica de salud mental debe definir los roles de los ministerios siguiendo estas pautas:
- Instituciones acadmicas: en los pases con pocos recursos humanos en el rea de la salud
mental, es necesario que el ministerio de salud establezca directrices para las instituciones
de formacin. stas deben orientarse hacia la formacin del tipo de trabajadores que son
necesarios para responder a las necesidades en salud mental de la poblacin, tal y como se
identifiquen en la poltica de salud mental.
38
- Grupos de familias y usuarios: dado el creciente nivel de organizacin que los grupos de
personas con trastornos mentales y grupos de familiares estn logrando en muchos pases, la
poltica debe cubrir su incorporacin en los diferentes niveles de los procesos de planificacin
y evaluacin. Es tambin necesario determinar cules de sus funciones deben tener prioridad
(Ej. Apoyo, autoayuda, provisin de servicios.)
- ONGs: el papel de las ONGs en la provisin de las intervenciones de salud mental debe ser
definido en la mayora de pases o regiones.
- La financiacin es una poderosa herramienta para convertir la poltica en una realidad y poder
configurar los servicios de salud mental y sus resultados.
- La legislacin puede proteger los derechos de las personas con trastornos mentales y
contribuir a la promocin y prevencin en el campo de la salud mental.
- Los servicios de salud mental deben integrarse en los servicios de salud general, y debe
fomentarse la atencin comunitaria y la desinstitucionalizacin.
- Tambin deben considerarse para la inclusin en la poltica de salud mental las directrices
sobre colaboracin intersectorial, sistemas de informacin, investigacin, evaluacin, mejora
de la calidad, medicacin esencial, recursos humanos y formacin.
39
Ejemplos de polticas
Los Cuadros 5 y 6 presentan resmenes de polticas de salud mental para dos pases
imaginarios, uno con un nivel bajo de recursos para salud mental y otro con un nivel medio.
40
Cuadro 5. Ejemplo de una poltica de salud mental para un pas con un bajo nivel
de recursos*
2. Los siguientes valores y principios han sido respaldados por la mayora de las partes
implicadas:
41
- prevencin del dao cerebral mediante un adecuado cuidado prenatal, partos seguros,
vacunacin y el tratamiento de las enfermedades infecciosas en la primera infancia
- tratamiento de las personas con psicosis y epilepsia en los servicios de atencin primaria
con el apoyo de las familias y los vecinos, debidamente entrenados para esta tarea.
- Recursos humanos: Debido a la escasez de los profesionales de salud mental y al
importante papel de los profesionales de la medicina tradicional en las comunidades
rurales, se han establecido las tres prioridades siguientes:
- los trabajadores de atencin primaria necesitan formacin en salud mental
- se necesita coordinacin con la medicina tradicional
- es necesario formar a los profesionales de enfermera en salud mental comunitaria para
que puedan trabajar con los equipos de atencin primaria.
Valores y principios: De acuerdo con esta filosofa, se acordaron dos lneas de valores y
principios:
42
Se han establecido como prioritarias las siguientes reas para la actuacin:
43
3. Desarrollar un plan de salud mental
Una vez que la poltica de salud mental est redactada (y, preferiblemente, aprobada
oficialmente), debe formularse un plan para desarrollar los objetivos descritos. Dicho plan debe
ser elaborado segn el proceso seguido para el desarrollo de la poltica. La informacin sobre
las necesidades de la poblacin, la compilacin de evidencias, la consulta, la negociacin y
los intercambios con otros pases, pasos previos requeridos para el desarrollo de la poltica,
deben emplearse de nuevo y profundizar sobre ellos en la formulacin del plan. Debern
llevarse a cabo nuevas rondas de consulta y negociacin y obtener toda la informacin que
sea precisa. Los siguientes pasos sern establecer las estrategias, las actividades, los plazos,
los indicadores y los objetivos, as como los recursos necesarios para el plan.
Las estrategias forman el ncleo central de un plan nacional o regional sobre salud mental. Las estrategias son
En muchos pases los planes se definen como planes estratgicos o simplemente el ncleo central de un plan
estrategias. Las estrategias representan las lneas de actuacin que se supone tendrn las nacional o regional de
mayores posibilidades de llevar a cabo correctamente la poltica sobre salud mental en una salud mental.
poblacin determinada. Si se disean adecuadamente, de acuerdo con las circunstancias
imperantes en un pas o regin, facilitaran el desarrollo de la poltica sobre salud mental.
A menudo, las estrategias se formulan llevando a cabo un anlisis SWOT*, esto es,
identificando los puntos fuertes, las debilidades, las oportunidades y las amenazas asociadas
con los programas y servicios de salud mental actuales.
- Algunas de los puntos fuertes de los programas y de los servicios de salud mental pueden
ser: la motivacin de los profesionales, la colaboracin de otros sectores no sanitarios, los
buenos resultados logrados con proyectos piloto, las leyes que favorecen la salud mental,
las organizaciones de usuarios y familias, los grupos de apoyo, la disponibilidad de ciertos
recursos humanos (Ej. profesionales de salud, auxiliares de enfermera, profesionales de salud
mental y psiclogos).
- Algunas de las debilidades de los programas y de los servicios de salud mental pueden ser: Se definen los puntos
los escasos recursos asignados a la salud mental, equipos de atencin primaria con formacin fuertes y debilidades
insuficiente en salud mental, un sistema de salud fragmentado con escasa coordinacin entre de los programas
la atencin primaria y la especializada, la ausencia de un sistema de informacin para salud y servicios actuales.
mental, una actividad insuficiente para la mejora de la calidad.
- Algunas de las oportunidades para el desarrollo de una poltica de salud mental en un pas
pueden ser: la conciencia pblica de las pauprrimas condiciones de vida o de las violaciones
de los derechos humanos que sufren las personas en los hospitales psiquitricos, un proceso
de reforma sanitaria que seale nuevas prioridades, la alarma social acerca del aumento de la
violencia o del abuso de drogas.
- Algunas de las amenazas para el desarrollo de una poltica en salud mental pueden ser: una
gran estigmatizacin asociada a los trastornos mentales, una situacin de crisis econmica y
un alto ndice de desempleo, una opinin pblica centrada en otros temas ajenos a la salud
mental.
Se definen las
Los pasos que se describen a continuacin deberan llevarse a cabo por el departamento de oportunidades y
salud mental del ministerio de salud, segn el anlisis SWOT sealado anteriormente: las amenazas al desarrollo
de polticas y planes.
1. Elaborar un listado de propuestas principales en la poltica de salud mental para cada una
de las reas de actuacin (Cuadro 4). Este listado debera definir tambin los sectores a cargo
de cada propuesta segn la definicin de roles y responsabilidades establecida en la poltica
de salud mental.
44
2. Mantener sesiones de brainstorming (discusin y debate) con expertos en salud mental
y salud pblica para detallar las estrategias principales y llevar a cabo las propuestas
enumeradas en el paso anterior. Este paso requiere un anlisis de las fortalezas, debilidades,
oportunidades y amenazas, como se ha descrito anteriormente.
3. Establecer prioridades para las estrategias elaboradas en el paso 2, escogiendo dos o tres
estrategias por cada rea de actuacin (Cuadro 7.) Una vez identificadas estas prioridades,
puede llevarse a cabo un nuevo proceso de asignacin de prioridades para el conjunto
completo de 20 o 30 estrategias. Se pueden seleccionar unas pocas como prioridades de alto
nivel o todas pueden ser colocadas por orden de prioridad. Cuando se lleve a cabo este paso
es aconsejable consultar y negociar activamente con los representantes de todas las partes
implicadas.
45
- Se establecer un programa escolar que incluir la promocin
de la salud mental y el tratamiento precoz de los trastornos
hipercinticos.
10. Investigacin y - Se evaluar durante cinco aos la poltica nacional sobre salud
evaluacin mental en un rea determinada.
- Se formar a tres profesionales en evaluacin de polticas en
salud mental con la colaboracin de una universidad de un pas
desarrollado.
- El 5% del presupuesto para investigacin se dedicar a la salud
mental.
11. Colaboracin - La prevencin del abuso del alcohol y las drogas entre escolares se
intersectorial llevar en colaboracin con el ministerio de educacin.
- Se pondr en marcha un programa para el manejo del estrs en el
trabajo junto con el ministerio de trabajo.
- Se desarrollar un proyecto piloto de empleo protegido para
personas con esquizofrenia en colaboracin con el ministerio de
trabajo.
46
La coordinacin de estrategias es fundamental; por ejemplo, un objetivo prioritario en un La puesta en prctica,
pas puede ser el alta y traslado de los pacientes desde las instituciones psiquitricas a unos por tanto, necesitara
programas de atencin comunitaria con fondos adecuados, es decir la desinstitucionalizacin. estrategias coordinadas
Este objetivo es coherente con una mejora de la sanidad (gracias a una mejora de la en y entre diversas reas
accesibilidad y de la calidad de los cuidados), responde a las expectativas de las personas (la de actuacin.
mayora de la gente prefiere estar en la comunidad) y proporciona proteccin econmica (por
ejemplo, adjudicando ayudas para minusvlidos). La puesta en prctica, por tanto, necesitara
estrategias coordinadas en y entre diversas reas de actuacin.
Estrategias que deben desarrollarse bajo cada rea de actuacin. Por ejemplo:
Organizacin de servicios:
- Los primeros en ser preparados para el alta de las instituciones psiquitricas deberan ser
los pacientes menos discapacitados.
- Deben desarrollarse programas de rehabilitacin psicosocial dentro de la comunidad.
- Deben crearse centros de da para las personas que precisen de una atencin ms
intensiva.
Financiacin:
- Los recursos financieros de los hospitales psiquitricos deben transferirse a los programas
comunitarios.
- Deben obtenerse fondos adicionales por donaciones de diversas agencias.
Fomento:
- La salud mental debe desestigmatizarse en la comunidad, de forma que la vida de las
personas mejore con la desinstitucionalizacin.
Colaboracin intersectorial:
- Se dispondr de alojamientos residenciales comunitarios para aquellas personas que no
pueden ser dadas de alta en su entorno familiar.
47
Se debe, no obstante, definir un marco temporal para cada estrategia. Es necesario Los plazos se definen para
especificar el ao de comienzo y la duracin de la misma. Algunas estrategias necesitan seguir cada estrategia con fechas
funcionando de manera continua e indefinida. Otras sern operativas slo durante un periodo de inicio y finalizacin.
limitado. A menudo ocurre que las estrategias no se pueden llevar a cabo en su totalidad
desde el mismo ao de comienzo porque no existe la capacidad o los recursos necesarios
para ello. En estos casos, es necesario Establecer qu estrategias sern puestas en marcha
el primer ao y cuntas ms se aadirn en los aos sucesivos.
El Cuadro 8 muestra cmo redactar un marco temporal para un plan de salud mental nacional
o regional. La Estrategia 1 conlleva un desarrollo desde el primer ao y un mantenimiento
indefinido, probablemente hasta que se desarrolle un nuevo plan. La Estrategia 2 puede
llevarse a cabo posteriormente y por un tiempo limitado; este tipo de estrategia suele llevar
asociada una gran inversin de capital. La Estrategia 3 tambin se aplica durante un tiempo
limitado, pero comienza de manera parcial y alcanza su desarrollo total despus de dos o
tres aos. La Estrategia 4 implica una introduccin parcial y tarda y debe ser mantenida
indefinidamente. La Estrategia 5 comienza gradualmente al principio del plan y tambin debe
de ser mantenida indefinidamente.
A pesar de la especificacin de las estrategias y la descripcin de los plazos, el plan estar El plan no estar completo
incompleto mientras los detalles de cmo se va a desarrollar no se hayan redactado. Es hasta que se redacten
necesario tener objetivos, con indicadores, que mostrarn si las estrategias se han llevado a los detalles de cmo
cabo o no. Es importante tambin elaborar una lista con todas las actividades, los costes y se va a llevar a cabo.
los recursos que se precisan. Deben determinarse asimismo los plazos especficos. Los pasos
2 al 4 tratan estos asuntos. Es necesario sealar que estos pasos no tienen por qu ocurrir
de manera sucesiva y de hecho a menudo debern planificarse de forma interdependiente y
simultnea. Por ejemplo: los objetivos, indicadores y actividades dependen de la disponibilidad
de los recursos, mientras que las actividades influirn en los objetivos y en los indicadores.
Una vez establecidas las estrategias, deben desglosarse en objetivos especficos e indicadores Las estrategias deberan
que permitan posteriormente la valoracin sobre si el plan ha sido efectivo o no. tener claros los objetivos
a conseguir y un marco
Las estrategias deberan tener unos objetivos claros a conseguir y, como ya se ha temporal definido
mencionado, definir un marco temporal para cumplirlos. Debe estar perfectamente claro cmo para cumplirlos.
las actividades individuales contribuirn a lograr el objetivo.
48
de las altas, si no se han alcanzado otros objetivos de forma simultnea, estos pacientes se
encontrarn en la calle sin recibir ningn tipo de atencin.
Las estrategias deben ser concretas, factibles y mensurables. Los planificadores deben por Los planificadores deben
tanto desarrollar indicadores para evaluar si una estrategia se ha llevado a cabo o no. Por ello, establecer indicadores
a menudo es preciso recoger informacin o datos cuando se est desarrollando la estrategia. para determinarsi
Por ejemplo, si el 20% de los pacientes menos discapacitados van a ser dados de alta de la estrategia se ha llevado
los hospitales psiquitricos es necesario que el planificador sepa, en primer lugar, cuntas a cabo o no.
personas hay actualmente en los hospitales y, en segundo lugar, los niveles de discapacidad
de todos estos pacientes. Slo si esta informacin est disponible al comienzo del plan ser
posible cuantificar si el objetivo ha sido alcanzado o no al final del periodo.
Aunque las cifras o porcentajes son a menudo indicadores adecuados, no todos los
resultados se pueden medir de esta manera. Por ejemplo, un indicador de la disminucin de
la estigmatizacin puede analizarse en trminos de cambios en la actitud de la comunidad,
pudiendo medirse estos cambios mediante una encuesta actitudinal diseada especficamente
para ello o mediante un debate sobre el tema en un grupo. Ms an, podra existir ms de un
indicador para una estrategia.
Aunque parecen cuestiones complejas, no tiene por qu ser as. Diseando unas sencillas
tablas para cada estrategia, es relativamente sencillo cubrir todas estas cuestiones (Vase
el Cuadro 9). Este proceso tambin permite a los planificadores concentrar en una nica
estructura de planificacin los objetivos previamente identificados, as como varias reas de
actuacin.
Existen dos importantes razones para describir las actividades con cierto detalle. La ms
importante es que as no se olvidan pasos esenciales y se considera cuidadosamente cada
componente necesario para cumplir el objetivo. En segundo lugar, no es algo trivial el sealar
los objetivos alcanzados. Si slo se disean actividades muy amplias y difciles de conseguir,
es difcil tambin observar el progreso y sentir que se est avanzando hacia la consecucin del
objetivo. Esto puede ser algo muy desalentador. Las actividades deberan establecerse con
plazos, y si estos plazos son realistas y de hecho se logran, es posible verse constantemente
reforzado por los propios logros
49
El plan debe tambin especificar quin asumir la responsabilidad de cada actividad. El plan Disear un plan
no slo debe decir qu se debe hacer sino tambin quin tiene que hacerlo. Si existen varias mensualmente puede
partes implicadas en la actividad se debe incluir a todas esas partes. ayudar a definir el esquema
de actividades.
Una consideracin final acerca de los planes es que hay que tratar de prever qu obstculos o
retrasos se pueden presentar a la hora de poner en prctica una determinada actividad. Esto
no se hace para excusar que la actividad no se haya completado en el tiempo previsto sino
para anticiparse y tratar estos obstculos. Tambin proporciona informacin a los supervisores,
que examinan y ratifican el plan, de por qu ciertas actividades necesitan ciertos periodos de
tiempo estipulados en el plan.
Los objetivos del plan deberan medirse, como se ha mencionado anteriormente, a travs de
indicadores que a menudo miden resultados. No obstante, en las actividades se necesitan
resultados concretos. Aunque las diferentes actividades contribuyen a los resultados, el
xito de cada actividad puede evaluarse en trminos de eficacia a la hora de generar un
determinado objetivo.
El departamento de salud mental del ministerio de salud debe seguir los siguientes
procedimientos para formular los recursos del plan. Esto incluye disear un presupuesto para
cada una de las estrategias del plan. (Vanse los mdulos Financiacin de la Salud Mental y
Planificacin y Elaboracin de Presupuestos para la Prestacin de Servicios de Salud Mental).
1. Calcular el coste de cada estrategia prioritaria y el coste total por ao de implantacin. Los
gastos de salud incluyen habitualmente inversiones de capital y gastos regulares, tales como
los recursos humanos y el material fungible (Ej. Medicamentos e investigaciones de laboratorio.)
El capital en bienes inmuebles incluye edificios, equipo y vehculos, que son habitualmente
gastos discontinuos y no necesitan incluirse todos los aos en el plan sobre salud mental. No
obstante, el capital en bienes inmuebles se deteriora con rapidez y es obligatorio planificar un
gasto regular de este tipo. En muchos pases los costes de mano de obra representan dos
tercios o ms de los gastos regulares en salud y esto debe tenerse en cuenta en el plan.
2. El plan sobre salud mental debe tambin tener en cuenta cmo se financiarn los recursos.
En la mayora de los pases hay una combinacin de financiacin estatal (impuestos
generales), seguridad social, donantes, aseguradoras privadas y pagos en efectivo. Adems
hay ciertos sectores, como los de educacin, empleo, justicia y vivienda, que necesitan
presupuestos para salud mental.
4. Replantear los plazos y los recursos anualmente despus de hacer un seguimiento y Se debe calcular el
evaluacin del desarrollo del plan. Gracias a la experiencia es posible conocer la capacidad coste de cada estrategia
real del sistema de salud mental para llevar a cabo el plan y el capital real y los gastos prioritaria as como el coste
regulares necesarios para las estrategias. A veces es tambin necesario ajustar los plazos total del plan por cada
y los recursos debido a circunstancias polticas y/o a las presiones ejercidas por las partes ao de desarrollo.
implicadas.
Los detalles sobre cmo calcular el coste de los planes se pueden ver en el mdulo sobre
Planificacin y Elaboracin de Presupuestos para la Prestacin de Servicios de Salud Mental.
Es esencial que todos los planes sean evaluados. Los detalles de cmo realizar las
evaluaciones se presentan en el mdulo sobre Planificacin y Elaboracin de Presupuestos
para la Prestacin de Servicios de Salud Mental y se puede obtener informacin adicional en el
mdulo sobre Investigacin y Evaluacin, de futura publicacin por la OMS.
50
Puntos clave: desarrollando un plan sobre salud mental
- El plan se sustenta sobre el proceso establecido para la creacin de una poltica: las
necesidades de la poblacin, la informacin sobre los servicios actuales, las evidencias, los
intercambios con otros pases, la consulta y la negociacin.
- Deberan plantearse las estrategias prioritarias para cada rea de actuacin, basndose en
los puntos fuertes, debilidades, oportunidades y amenazas de los servicios existentes.
- Las actividades principales necesarias para lograr las estrategias se definen junto con los
detalles de cmo, cundo y por quin ser dirigido el proceso.
- Los objetivos e indicadores se definirn con el fin de marcar la direccin del plan y permitir el
seguimiento y evaluacin de cada estrategia.
- Se calcularn los costes y recursos disponibles para cada estrategia. Los planes estarn
basados en esta informacin.
51
Cuadro 9. Se presentan tres estrategias derivadas del objetivo de desinstitucionalizacin
Los ejemplos estn tomados de Organizacin de Servicios, Recursos Humanos y Financiacin. Deberan redactarse planes detallados similares para cada
estratagia en cada rea para la actuacin. Este plan cubre el peridodo de un ao.
Objetivo: Reducir el nmero de personas en los hospitales psiquitricos e incrementar el nmero de personas que recibien atencin comunitaria.
52
Estrategia 1: Los pacientes menos discapacitados deberan ser preparados para el alta de las instituciones psiquitricas
Objetivos: El 20% de los pacientes menos discapacitados debern haber sido preparados para el alta de las instiruciones psiquitricas
Indicador: La proporcin de pacientes dados de alta de las instituciones psiquitricas
Actividad Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Personal Resultado Obstculos
Responsable potenciales
Actividad Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Personal Resultado Obstculos
Responsable potenciales
Llevar a cabo Ministerio Nacional Acuerdo con los La salud mental puede
una reunin con (A. Otros) directores a cerca no ser prioritaria para los
los directores de de los objetivos directores de los distritos/
distrito/rea de 5 reas sanitarias
distritos/reas
Planificar junto con Ministerio nacional junto Existe acuerdo No existen recursos
un investigador con un organismo de sobre la encuesta disponibles para llevar a
una encuesta para investigacin y sta se ha cabo la evaluacin
53
determinar qu planificado
pacientes estn
recibiendo cuidados
a travs de servicios
integrados de salud
mental
Actividad Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Personal Resultado Obstculos
Responsable potenciales
Calcular el coste Seccin finaciera del Los costes estn Los costes no estn
por paciente y ministerio de salud disponibles disponibles
da en la atencin
institucionalizada
Calcular los ahorros Seccin finaciera del Clculos realizados Desacuerdos sobre
marginales de ministerio de salud cunto dinero se ahorra al
los hospitales si dar de alta al 20% de los
tuviesen un 20% pacientes
menos de pacientes
55
Objetivos: Un 75% de los especialistas en salud mental supervisarn y recibirn derivaciones
de los profesionales de atencin primaria.
Indicador: Porcentaje de los especialistas en salud mental que supervisan y reciben
derivaciones de los profesionales de atencin primaria.
Actividades:
- Negociar con los especialistas en salud mental para que supervisen y se encuentren
disponibles para recibir derivaciones.
- Disponer un sistema de transporte para permitir que el plan que se ha acordado se lleve a
cabo.
Cuadro 11. Ejemplos de estrategias prioritarias en el plan de salud mental con un nivel
de recursos medio*
56
rea de actuacin: Financiacin.
Estrategia: Equipararse, con nuevos fondos, los recursos que fueron reconvertidos para
salud mental a los centros de atencin primaria.
Objetivo: Una nueva financiacin igual a la mitad de los fondos reconvertidos localmente en el
primer ao y una financiacin igual en dos aos.
Indicador: Cuanta de los nuevos fondos para los servicios de salud mental.
Actividades:
- Mantener negociaciones con el departamento de economa para asegurar la financiacin
dentro del periodo estipulado.
- Llevar a cabo reuniones con los responsables de los distritos/reas sanitarias para asegurar
que los recursos asignados se dedican a salud mental y no a otra prioridad.
- Establecer un sistema de seguimiento para valorar quin se est beneficiando de la
financiacin adicional.
57
Actividades:
- Reunirse con el departamento de educacin para acordar la visin del plan de habilidades de
resolucin de problemas en los colegios.
- Ofertar el desarrollo de la intervencin a un equipo de expertos locales.
- Comprobar las intervenciones en las escuelas piloto especificadas y adaptar el programa.
- Asegurarse de que el departamento de educacin incluye la intervencin en el currculum de
las escuelas piloto dentro de una puesta en marcha gradual.
58
4. Desarrollar un programa de salud mental
Hay muchas razones por las que, en distintos momentos, se detectan ciertas prioridades En distintos momentos
que deben pasar a un primer plano y ser abordadas. stas no deben considerarse como ciertas prioridades deben
distracciones o interrupciones que afectan a los objetivos de salud mental a ms largo plazo, pasar a un primer plano
ni como desviaciones de anteriores prioridades, sino como parte integral de la provisin de y deben ser abordadas.
servicios en salud mental.
Cada pas tendr razones singulares por las que un programa deba ponerse en prctica en un
momento concreto. Algunos ejemplos son:
- El gobierno decide que la violencia contra las mujeres es una prioridad nacional inmediata y
que todos los departamentos deben incluir programas para la prevencin de la violencia y el
cuidado de las vctimas. Por lo tanto, debe crearse un programa para la atencin a la salud
mental y la rehabilitacin.
- Un proyecto de investigacin llevado a cabo por un reconocido acadmico muestra que el
Sndrome de Alcoholismo Fetal ha alcanzado un nivel sin precedentes en un pas. El ministro
de salud responde diciendo que se llevarn a cabo programas para la prevencin del
alcoholismo entre las mujeres embarazadas.
- Estalla una guerra en un pas vecino. Decenas de miles de refugiados, la mayora mujeres
y nios, han huido a travs de la frontera. Muchos sufren de trastornos psicolgicos graves
mientras que otros con trastornos mentales crnicos ya no tienen acceso a su medicacin.
Se necesita un programa urgente.
- El departamento de instituciones penitenciarias ha firmado un tratado internacional segn
el cual ya no se les permite retener a personas con trastornos mentales en prisin. Solicitan
al departamento de salud que les ayude para proporcionar dispositivos de salud mental de
seguridad.
- La Organizacin Mundial de la Salud negocia para que la salud mental sea el tema del Da
Mundial de la Salud. Se pide a los pases que organicen actividades para reducir el estigma
y promocionar la salud mental.
- Se lanza una campaa internacional para tratar la epilepsia. Su pas accede a participar.
- El ministro de salud recibe presiones por parte de un grupo de usuarios para enmendar un
apartado de la legislacin sobre salud mental. El ministro accede a investigar este asunto en
su totalidad.
Un programa es a menudo una iniciativa a ms corto plazo que una poltica o un plan. No Un programa es una
obstante, esto no implica que los programas no deban pasar por una detallada planificacin. iniciativa a ms corto
plazo que una poltica o
Los pasos mencionados en el proceso de desarrollo de polticas y planes son tambin un plan pero an as debe
relevantes para los programas. Ya que los detalles de estos pasos se han perfilado previamente someterse a una detallada
en este mdulo, no se repetirn aqu. No obstante, aquellos implicados en el desarrollo de planificacin.
programas deberan pasar por los siguientes procesos:
59
- Establecer los costes y los recursos disponibles y orientar el programa segn estos datos.
- Crear procesos de seguimiento y evaluacin.
- Los planificadores de salud mental deberan acomodar los programas en su plan de trabajo
de acuerdo con las polticas y planes a ms largo plazo.
60
5. Cuestiones sobre la puesta en prctica
de las polticas, los planes y los programas
Una poltica sobre salud mental puede ponerse en prctica mediante las estrategias prioritarias
identificadas en el plan y las intervenciones prioritarias identificadas en el programa. La
puesta en prctica de estas estrategias e intervenciones requiere varias acciones (Figura 1).
Las actuaciones principales tienen que ver con: la difusin de la poltica, el apoyo poltico y
la financiacin, la creacin de una organizacin de apoyo, las reas piloto, la potenciacin de
los proveedores, la coordinacin intersectorial, la interaccin entre el ministerio de salud y las
partes interesadas (incluyendo la asignacin de fondos, gestin, adquisicin de servicios y
regulacin).
Una vez que la poltica y el plan sobre salud mental han sido formulados, es importante que El ministerio de salud
el ministerio de salud difunda y comunique la poltica a personas clave dentro de las sedes y los distritos/reas
de los distritos/reas sanitarias y de otras instituciones colaboradoras. Muchas polticas fallan sanitarias deberan difundir
simplemente por no tener la difusin adecuada. Difundir de la forma ms amplia posible la la poltica entre las
nueva poltica es una funcin especfica de los profesionales de salud mental del ministerio de partes interesadas.
salud. A continuacin se sugieren algunas estrategias para facilitar este proceso:
> Organizar un evento pblico con los medios de comunicacin en el cual el ministerio de
salud u otro rgano de gobierno presente oficialmente la nueva poltica, los planes y los
programas.
> Publicar folletos sobre la poltica, los planes y los programas y distribuirlos entre las partes
interesadas.
> Publicar y distribuir psteres y folletos que describan las ideas principales de la poltica.
> Mantener encuentros con equipos sanitarios, usuarios, familiares, grupos de apoyo y otras
partes interesadas para analizar la poltica, los planes y los programas.
> Organizar seminarios nacionales e internacionales para debatir las polticas sobre salud
mental.
> Reclutar y respaldar a los grupos de usuarios y familiares, as como otros grupos de apoyo
para que difundan la poltica.
Una vez que la poltica haya sido redactada, se deben iniciar actividades de comunicacin Debe proporcionarse apoyo
y participacin dinmica por parte de las partes interesadas. Estas actividades deberan poltico y financiacin
prolongarse unos meses para asegurar que se consigue el suficiente respaldo poltico y para la puesta en prctica
la financiacin necesaria para la puesta en prctica. En muchas ocasiones, especialmente de la poltica.
en pases en vas de desarrollo, ocurre que una poltica brillantemente redactada no se
implementa, o se implementa slo parcialmente, porque los recursos son insuficientes.
Es esencial disponer de personas en puestos clave que puedan apoyar la poltica en las altas
esferas del gobierno y en instituciones clave. Sera deseable que la opinin pblica estuviese
tan bien informada que no se quede satisfecha hasta que la salud mental reciba un impulso en
la agenda del gobierno, para cumplir con sus demandas y necesidades. Esto rara vez ocurre
por casualidad.
Los profesionales de salud mental del ministerio de salud deberan llegar a implicarse en Las autoridades deberan
entrevistas y reuniones con las autoridades de su propio ministerio y tambin de otros, como ser conscientes de que
los de asuntos sociales, empleo, educacin, justicia, medio ambiente, vivienda, economa, los trastornos mentales
comercio e industria. Deberan del mismo modo mantener entrevistas y reuniones con representan una proporcin
representantes de otras instituciones; como el parlamento, el estamento judicial, la polica, los significativa de la carga de
gobiernos locales y los ayuntamientos. enfermedad y que generan
importantes necesidades
El objetivo de estas acciones es demostrar la importancia de la salud mental. Las autoridades y demandas.
deberan tomar conciencia de la proporcin significativa de sobrecarga por enfermedad que
61
representan los trastornos mentales (DALYs) y de que generan importantes necesidades y
demandas. Deberan valorar la existencia de estrategias eficaces y que todos los sectores
pueden contribuir a la mejora de la salud mental de la poblacin.
Este grupo debera ser responsable de la gestin de los planes y los programas para La puesta en prctica de
asegurarse tambin de que la poblacin puede acceder a intervenciones de salud mental de una poltica sobre salud
gran calidad que respondan a las necesidades expresadas. Este grupo debera adems ser mental requiere
responsable de facilitar la participacin activa de las personas con trastornos mentales y de un grupo de profesionales
sus familias en todos los componentes de la red de la salud mental, incluyendo las acciones competentes
de colaboracin intersectorial. con experiencia tanto
en salud pblica como
La organizacin que respalda la poltica sobre salud mental debera estar presente en todas en salud mental.
las divisiones administrativas y geogrficas del sistema sanitario del pas o regin (Asioli,
2000). Se pueden considerar los siguientes niveles (puede que necesiten ser adaptados a las
circunstancias de cada pas o regin):
Las funciones principales de este equipo son desarrollar, gestionar, controlar y evaluar la
poltica, los planes y los programas. El equipo debe tambin respaldar y coordinar los grupos
de usuarios y familiares y llevar a cabo iniciativas de apoyo. (Para ms detalles consltese el
Anexo 3.)
62
Paso 4. Elaborar proyectos piloto en reas de demostracin
Es recomendable que el ministerio de salud cree proyectos piloto en una o varias reas de El conocimiento que se
demostracin donde la poltica, los planes y los programas se puedan poner en prctica puede obtener de un rea
ms rpidamente y evaluarse de forma ms exhaustiva que en otro lugar del pas. El rea de de demostracin es vital
demostracin puede ser una regin geogrfica o un sector de una ciudad grande, siempre para el xito de la poltica
que sea representativa de la mayora de la poblacin del pas. El conocimiento que se puede en todo el pas.
obtener de estas reas de demostracin es vital para el futuro xito de la poltica en el pas.
Los proyectos piloto sirven para valorar si la puesta en prctica es posible teniendo en cuenta
las restricciones econmicas y las condiciones habituales del sistema sanitario del pas. Esto
puede facilitar el proceso de aplicacin de la nueva poltica a una escala mayor.
Un ejemplo de proyecto piloto, que puede ejercer una gran influencia en la formulacin de
una poltica sobre salud mental, es la transformacin de un hospital psiquitrico en una red de
dispositivos y servicios comunitarios. Muchos profesionales de salud mental han recibido toda
su formacin y pasado toda su vida profesional en hospitales psiquitricos. Puede resultarles
muy difcil aceptar que se logren idnticos o mejores resultados clnicos con las personas con
trastornos mentales graves en la comunidad.
Otro tipo de experiencia piloto con una influencia potencial significativa sobre la formulacin
de la poltica es la inclusin de camas psiquitricas en un hospital general. En muchos pases
los mdicos de cabecera y los profesionales de salud general se resisten a este cambio.
Se sienten incmodos al estar cerca de personas que sufren episodios psicticos o que
expresan ideas suicidas. Un proyecto piloto puede ser una herramienta til para evaluar estas
actitudes profesionales y el potencial para el cambio.
Un proyecto piloto, en los distritos/reas sanitarias, es tambin til para orientar e informar
a los profesionales de salud mental, pues ellos pueden aprender cmo poner en prctica la
poltica en sus propias poblaciones. Adems, sirve de centro de formacin donde el personal
sanitario de otros distritos/reas puede aprender acerca de nuevas tcnicas de salud pblica,
prevencin, promocin y habilidades clnicas.
- La poltica debera difundirse entre todas las partes interesadas a travs de eventos pblicos,
reuniones, seminarios y publicaciones.
- Deben llevarse a cabo actividades de fomento para crear un apoyo poltico y obtener
financiacin para la puesta en prctica de la poltica.
- Debera crearse una organizacin de apoyo, con los profesionales encargados de la poltica
en cada divisin administrativa.
- Los proyectos piloto pueden ayudar a orientar la puesta en prctica de la poltica y sirven
asimismo como centro de formacin.
Los proveedores en un sistema sanitario son los equipos o instituciones que proporcionan El ministerio de salud
intervenciones sanitarias a la poblacin. Tanto los proveedores de salud general como los necesita saber cmo
proveedores especializados en salud mental proporcionan intervenciones en salud mental. funcionan los diferentes
Es ms, algunas instituciones ajenas al sector sanitario proporcionan tambin intervenciones. tipos de proveedores para
Es esencial para los profesionales encargados de la salud mental del ministerio de salud saber que los recursosse empleen
cmo operan los diferentes proveedores del pas y cmo se relacionan unos con otros dentro de forma eficiente.
del sistema de salud mental. Este conocimiento hace posible emplear los recursos existentes
de manera ms eficiente y prestar mejores intervenciones de salud mental.
63
Las caractersticas de los proveedores pueden tener una gran influencia en la manera en como
se proporcionan las intervenciones a la poblacin. Los mejores proveedores son pequeos
equipos multidisciplinares que incluyen profesionales de distintas disciplinas, combinando Los proveedores ideales de
sus habilidades y compartiendo su conocimiento para tratar las complejidades de la salud salud mental son pequeos
mental de la poblacin. Estos equipos multidisciplinares pueden estar tanto en el nivel de equipos multidisciplinares.
atencin primaria como en el nivel de atencin especializado en salud mental.
Sin embargo, tales proveedores no estn siempre disponibles, incluso en pases desarrollados,
debido a unos recursos insuficientes o a una organizacin inadecuada del sistema sanitario.
Por tanto son los profesionales de forma individualizada (Ej. trabajadores tradicionales de
la salud, mdicos de familia, psiquiatras) los que realizan la mayor parte de las intervenciones
de salud mental. Estos profesionales estn en desventaja al trabajar aislados de otros
profesionales y no poseer todas las tcnicas necesarias para responder a la variedad de
necesidades de la poblacin en materia de salud mental. Tambin pueden ser ms reacios
a incorporar las nuevas intervenciones propuestas en los planes nacionales o regionales o a
aceptar las normativas del ministerio de salud.
Las instituciones (por ejemplo: hospitales, clnicas ambulatorias) por otro lado, tienen
problemas diferentes como proveedores. Suelen ser demasiado grandes y estar demasiado
alejados de la gente. A veces se vuelven excesivamente burocrticos, autoritarios e
impersonales. Puede aparecer la institucionalizacin incluso cuando las personas son tratadas
de forma ambulatoria.
Los proveedores pblicos de salud mental se organizan en servicios nacionales o regionales y Es relativamente fcil
el Estado es el dueo de los dispositivos sanitarios (hospitales y clnicas ambulatorias). En este desarrollar una poltica
sistema es relativamente fcil desarrollar una poltica nacional sobre salud mental porque hay sobre salud mental
un control directo de los servicios. Estos servicios son habitualmente gratuitos, pero el acceso con proveedores pblicos.
puede verse limitado por la falta de recursos.
Uno de los defectos potenciales del sistema pblico es su vulnerabilidad a los intereses de los
proveedores. Esto puede volverlo rgido, ineficaz, de poca calidad e insensible a las necesidades
y expectativas de la poblacin (OMS, 2000a). En los pases donde los proveedores pblicos
juegan un papel principal en la prestacin de las intervenciones de salud mental, el ministerio
de salud debera contemplar estrategias para potenciarlos con incentivos.
> Responsabilidad: la creacin de una relacin contractual entre el ministerio de salud y los
distritos/reas sanitarias, y entre stas y los dispositivos y equipos sanitarios. Los contratos
deberan incluir metas e incentivos econmicos de comn acuerdo para su consecucin.
> Competitividad: en lugar de distribuir todos los recursos a travs de una asignacin Se pueden introducir varios
directa del presupuesto para los dispositivos y equipos de salud, el ministerio de salud puede incentivos para impedir
promover la competicin entre ellos mediante ingresos anticipados. que los proveedores
pblicos se vuelvan
> Responsabilidad econmica: el ministerio de salud puede renunciar al control total sobre ineficaces y que ofrezcan
los recursos financieros sanitarios para que los dispositivos y equipos sanitarios asuman la atencin de baja calidad.
responsabilidad de las prdidas y beneficios.
64
5.5.2 Proveedores privados de salud mental
Los proveedores privados de salud mental se ocupan de esta funcin como respuesta a las
condiciones del mercado. Como resultado, es ms difcil para las profesionales del ministerio
de salud implicarlos en la poltica, los planes y los programas que establecer las prioridades
e intervenciones. Estos proveedores tienen la ventaja de estar ms abiertos a innovaciones
y son ms flexibles a la hora de responder a las necesidades y expectativas de la poblacin.
Normalmente funcionan en respuesta a incentivos de los que carecen los proveedores
pblicos.
Por otra parte, los proveedores privados tienen la gran desventaja de exponer a los usuarios
a los riesgos econmicos asociados a los trastornos mentales severos y de larga duracin.
A menudo sus tratamientos no son cubiertos totalmente por el seguro y los pagos en efectivo
pueden estar slo al alcance de la gente rica. Su trabajo est guiado por el mercado y puede
volverse disperso. Existe tambin la posibilidad de crear incentivos perversos que inciten a los
proveedores a aprovecharse de las personas con minusvalas psquicas.
Pueden surgir varios problemas cuando la provisin que existe es fundamentalmente privada
y se paga en efectivo, en ausencia de financiacin pblica y de una normativa especfica.
Por ejemplo, los pobres pueden consumir grandes cantidades de cuidados de salud mental
de baja calidad prestados por proveedores de salud mental privados y no regularizados;
como vendedores de frmacos, curanderos tradicionales y terapeutas no cualificados (OMS,
2001a).
En los pases y regiones donde los proveedores privados juegan un papel fundamental Hay varias estrategias
en la provisin de servicios de salud mental, el ministerio de salud debera considerar su para potenciar a
participacin activa en la formulacin y puesta en prctica de la poltica, los planes y los los proveedores privados
programas. A continuacin se presentan algunas estrategias para reforzar a los proveedores y facilitar su participacin.
privados y facilitar su participacin:
> Relacin contractual: se establecen contratos entre el ministerio de salud o los distritos/
reas sanitarias y los proveedores privados para la prestacin de algunas de las intervenciones
prioritarias de salud mental. Esta relacin debera basarse en la reputacin profesional y en
un fuerte sentido del compromiso y la responsabilidad ms que en una supervisin y control
constantes. Dependiendo de las caractersticas del sistema sanitario, algunos pases pueden
contratar principalmente a proveedores privados para la prestacin de las intervenciones
definidas en sus planes o programas de salud mental. En otros casos, estos proveedores
seran los proveedores preferentes slo para ciertas intervenciones especficas.
> Regulacin: los mecanismos que se han usado con ms frecuencia son las directrices, los
estndares y la acreditacin. Los proveedores privados deberan estar regulados por estos
mecanismos y se les deberan aplicar los mismos estndares que a los proveedores pblicos.
La informacin sobre las directrices, los estndares y la acreditacin deberan difundirse entre
el pblico general de manera que se puedan tomar las decisiones adecuadas cuando se
empleen estos servicios.
> Mejora de la calidad: los proveedores privados no deben ser slo receptores pasivos de la
regulacin sino que deberan estar tambin activamente comprometidos con la bsqueda de
mejoras en la calidad de su trabajo. Pueden prestar una contribucin inestimable a la puesta
en prctica de la poltica, los planes y los programas, definiendo procedimientos de calidad y
estndares y formalizando la acreditacin a travs de organizaciones no gubernamentales que
representen sus intereses.
65
5.5.3 Medicina tradicional
La medicina tradicional juega un papel importante en los aspectos promocionales, preventivos Los practicantes de
y curativos para un porcentaje elevado de la poblacin, especialmente en los pases en vas la medicina tradicional
de desarrollo. Por esta razn, los trabajadores tradicionales de la salud deberan incorporarse pueden ser incluidos
como un recurso ms a la atencin primaria siempre que sea posible y adecuado. Algunas como un recurso para
opciones mediante las cuales los profesionales de salud mental del ministerio podran la atencin primaria.
potenciar a los practicantes de la medicina tradicional se enumeran a continuacin:
Estos grupos animan a las personas con un problema a tomar el control sobre las circunstancias Las personas que sufren
en sus vidas. La autoayuda se basa en el principio de que las personas que comparten una la misma minusvala tienen
misma discapacidad pueden aportarse cosas que los profesionales no pueden proporcionar cosas que aportarse queno
(Goering, 1997). Existen varias formas alternativas para que los profesionales de salud mental pueden ser proporcionadas
de los ministerios de salud puedan trabajar con estos grupos: por los profesionales.
En la mayora de los pases existen numerosas organizaciones sin nimo de lucro que Las ONGs tienen las
proporcionan intervenciones orientadas a ayudar a las personas a mejorar su salud mental. ventajas de una enorme
Sus ventajas son su enorme vitalidad y cercana a las personas, la libertad de emprender vitalidad, cercana a
iniciativas individuales y la posibilidad de participar y hacer ms humana la atencin a la las personas y la libertad
salud mental (OMS, 1994). No obstante, tambin es necesario delimitar su rea de actuacin, de emprender iniciativas
supervisar los fondos y prevenir ciertas dificultades. individuales.
Los profesionales de salud mental en el ministerio de salud podran considerar las siguientes
opciones para potenciar las ONGs e incorporarlas a la puesta en prctica de la poltica:
66
5.5.6 Los usuarios de salud mental y las familias como proveedores
El trmino usuario (o usuario, en ste y otros mdulos) se aplica a las personas que tienen o
han tenido un trastorno mental y que adems han estado implicados en el sistema de atencin
sanitaria. (Vase el mdulo Fomento de la salud mental para ms informacin sobre los
usuarios.) Un usuario de salud tambin puede ser una persona (1) dispuesta a implicarse en la
planificacin, desarrollo, gestin y evaluacin de los servicios, y (2) dispuesta a ser consultada
acerca de la atencin, apoyo y tratamiento que l o ella recibir (OMS, 1989.) Adems, las
familias de personas con trastornos mentales han jugado un papel significativo en el desarrollo
de los sistemas de salud mental de muchos pases.
Los profesionales encargados de la salud mental en el ministerio de salud deberan estar Los usuarios y sus familias
en contacto con los movimientos de usuarios y familiares de sus pases o regiones y pueden incorporarse a la
deberan tambin llevarse a cabo actividades conjuntas de forma peridica con los lderes y poltica como proveedores.
asociaciones. Deberan intentar introducir a diferentes grupos como proveedores dentro de la
estructura de la poltica sobre salud mental. La experiencia internacional seala al menos tres
formas en que los usuarios pueden convertirse en proveedores:
1. Equipos sanitarios: Varias experiencias muestran que los usuarios y las familias pueden Varias experiencias
ser empleados con xito en diversos servicios y dispositivos (Cohen & Natella, 1995; Goering, demuestran que los
1997). En los pases desarrollados, por ejemplo, se les ha empleado como gestores de casos usuarios y las familias
en tratamientos asertivo-comunitarios y en apoyo a otros pacientes o familiares para ampliar pueden integrarse
los servicios de rehabilitacin en los equipos de salud mental. Este tipo de experiencia puede en distintos servicios
reproducirse tambin en pases en vas de desarrollo, donde la escasez de recursos humanos y dispositivos.
en el campo de la salud mental y la falta de oportunidades de empleo para las personas con
trastornos mentales puede aliviarse contratando a usuarios como miembros de los equipos de
salud mental. Los profesionales tambin se pueden beneficiar de la perspectiva singular de los
usuarios y sus familias sobre la salud mental. Sin embargo, se precisa apoyo sostenido para
evitar que estas personas se vean abrumadas por las tensiones asociadas a este trabajo.
2. Servicios comunitarios: Su proximidad a las personas que sufren los problemas asociados Hay varios casos de
a los trastornos mentales hace posible que grupos de usuarios y familias dirijan algunos usuarios y familias que
servicios de salud mental de manera ms eficaz que los profesionales. Por ejemplo, existen regentan clubes sociales,
experiencias muy prometedoras en Chile, Mjico, Sudfrica y Espaa que tienen que ver con hogares de acogida o
clubes sociales (que promueven la integracin en la comunidad de las personas con trastornos programas
psiquitricos), hogares de acogida y varios programas de rehabilitacin, incluyendo la de rehabilitacin.
rehabilitacin laboral e iniciativas sociales. Los ministerios de salud pueden fomentar este tipo
de intervenciones, que pueden resultar muy eficaces a bajo coste, creando procedimientos
para adquirirlas de los grupos de usuarios y familias, que actuaran as como proveedores.
3. Fomento de la salud mental: Al participar en grupos de apoyo, las personas con trastornos La participacin en
mentales y sus familias no slo ayudan a otros individuos o comunidades a defender sus os grupos de apoyo ayuda
derechos sino que tambin mejoran su propia salud mental. Esta participacin ha permitido a los usuarios y familiares
incrementar las habilidades de afrontamiento, la autoestima, la confianza y la sensacin de a mejorar la salud mental.
bienestar, contribuyendo adems a la expansin de las redes sociales. Todos ellos son factores
de importancia en relacin con la salud mental. (Vase el Captulo 2.7.4.) As, los ministerios de
salud deberan asegurarse de que la puesta en prctica de la poltica incluye la participacin
de las personas con trastornos mentales y sus familias en grupos de apoyo.
67
Puntos clave: Potenciacin de los proveedores para prestar intervenciones
de salud mental
- Los usuarios y familias, los grupos de ayuda mutua, los trabajadores de la medicina
tradicional y las ONGs pueden intervenir en la poltica, los planes y los programas siempre
que sea posible y adecuado.
- Otros sectores, adems del sanitario, pueden colaborar para prestar ciertas intervenciones
de salud mental.
-
> Coordinar actividades con los profesionales de otros ministerios para formular, poner en Los ministerios de salud
prctica y evaluar intervenciones en salud mental (Ej. reuniones con los profesionales del deberan facilitar
sector educativo con vistas a desarrollar programas de promocin de la salud mental en las la coordinacin con
escuelas de primaria). otros sectores en
los niveles nacionales
> Respaldar a los profesionales de salud mental en los distritos/reas sanitarias para poner y locales.
en prctica intervenciones intersectoriales (Ej. reuniones con profesionales de otros sectores,
como el de la vivienda, los servicios sociales y el empleo, con vistas a desarrollar servicios
comunitarios para las personas con esquizofrenia).
> Apoyar a los profesionales de salud mental en los distritos/reas sanitarias para mejorar la
coordinacin entre los equipos de salud locales y los equipos de otros sectores (Ej. reuniones
con los equipos sanitarios del rea/distrito, los equipos sociales locales y los equipos de
salud mental con el objetivo de desarrollar un programa para la promocin de lazos afectivos
materno-filiales en las comunidades pobres).
68
Cuadro 12. Ejemplos de intervenciones intersectoriales en salud mental*
69
El Esquema 2 ilustra las relaciones entre la poltica, los planes, los programas, las
intervenciones, la organizacin de apoyo, los proveedores y la coordinacin intersectorial en
el campo de la salud mental.
70
Figura 2. Puesta en prctica de la poltica, el plan y el programa
ORGANIZACIONES
DE APOYO
Seccin de Poltica-Plan
Salud Mental Programa Seccin de
Salud Mental
Programa
Local
Proveedores Pblicos
Empleo
Educacin
Proveedores Privados Intervenciones
Servicios
Sociales
ONGs de profesionales y
Trabajadores Tradicionales Justicia
de la SAlud
Vivienda
Grupos de Consumidores,
Familiares y Ayuda Mutua Intervenciones
Personas de riesgo
(prevencin)
Personas con
trastornos mentales
(tratamiento y
rehabilitacin)
71
Paso 7. Promover la interaccin entre las partes interesadas
Para asegurar la prestacin de intervenciones de salud mental que respondan a las necesidades La prestacin de
de la poblacin es necesario que se lleven a cabo numerosas interacciones entre las partes intervenciones necesita
interesadas. Dichas interacciones tienen lugar en los diferentes niveles de organizacin del de la interaccin entre las
pas o regin. partes interesadas
en los distintos niveles
5.7.1 Interaccin entre el ministerio de salud y otras partes interesadas de organizacin del pas
nacionales o regionales o regin.
Todas las partes interesadas descritas en el Cuadro 2 que hayan sido invitadas a participar en
la formulacin de la poltica sobre salud mental son candidatas potenciales para implicarse en
las interacciones necesarias para poner en prctica dicha poltica. En este paso, no obstante,
se debe conceder preferencia a aqullas que tengan funciones y responsabilidades especficas
en el programa en cuestin. Para este propsito, las siguientes partes interesadas parecen ser
las ms relevantes.
> Las partes interesadas responsables de la financiacin: los profesionales de salud mental El ministerio de salud
del ministerio de salud deberan desglosar el sistema de salud mental para poder entender debera interactuar con
el nivel actual de recursos las principales fuentes de financiacin, y cmo stas se estn las partes interesadas
utilizando en los diferentes sectores que proporcionan servicios. (Vase el mdulo Financiacin responsables de
de la salud mental). Es tambin necesario establecer el coste de las intervenciones que a financiacin, la provisin
han sido priorizadas en el plan o programa, empleando las actividades formuladas en las y la regulacin.
directrices de acuerdo a los estndares. (Vase un mtodo para el clculo de los costes de
servicios o programas en el mdulo sobre Planificacin y elaboracin de presupuestos para la
prestacin de servicios de salud mental).
> Las partes interesadas responsables de la provisin: aunque los distritos/reas sanitarias
estn a menudo a cargo de las relaciones con los proveedores, el ministerio de salud
puede facilitar este proceso. Puede estar presente y prestar apoyo en las interacciones con
organizaciones nacionales. En este caso, las metas ms importantes son obtener el apoyo
para las actividades propuestas en el programa y superar las posibles barreras.
Si el plan/programa sobre salud mental incluye intervenciones que han de ser puestas
en prctica por otros sectores ajenos al sanitario, los profesionales de salud mental del
ministerio de salud deberan interactuar con sus homlogos en los respectivos rganos
gubernamentales. En esta situacin, es necesario definir cmo se van a gestionar los fondos
de cada institucin, cmo se van a asignar a nivel local y cmo se van a llevar a cabo las
actividades y el seguimiento de manera conjunta o coordinada.
La puesta en prctica exitosa de una poltica sobre salud mental requiere la colaboracin y Uno de los asuntos ms
coordinacin entre los profesionales de salud mental en los niveles locales/de rea y los de los importantes en
niveles nacionales/regionales. No es extrao encontrarse con diferentes visiones y tensiones la interaccin entre
entre estos niveles. los distritos/reas sanitarias
y el ministerio de salud
Uno de los asuntos ms importantes en esta interaccin es el grado de descentralizacin es el grado
que el pas o regin necesita de acuerdo con la estructura administrativa general, el nivel de de descentralizacin.
desarrollo de los servicios de salud mental y las caractersticas sociales y culturales de la
poblacin. A veces es esencial disponer de un programa vertical nacional/regional robusto que
facilite el desarrollo de los servicios locales de salud mental. En otros casos se hace necesario
72
un plan o programa autnomo de distrito/rea sin interferencias por parte del gobierno central A veces es esencial un
para facilitar el desarrollo de servicios de salud mental innovadores que respondan de forma programa vertical regional/
adecuada a las necesidades particulares de las comunidades locales. nacional robusto para
facilitar el desarrollo de
> Plan/Programa de rea/distrito frente a plan/programa nacional o regional: cada los servicios locales
pas o regin debera evaluar las ventajas y desventajas de desarrollar un plan o programa de salud mental.
central sobre salud mental, varios planes o programas de distrito/rea o incluso ms planes/
programas descentralizados. En cualquiera de estos casos se debera negociar un acuerdo
entre los distritos/reas sanitarias y el ministerio de salud para definir objetivos, estrategias e
intervenciones prioritarias compatibles entre los dos niveles. El resultado final de este proceso
debera ser la adopcin de un plan o programa local explcito, ya sea idntico o distinto del
regional/nacional.
> Asignacin de fondos desde el nivel nacional o regional al nivel de distrito/rea: tal y
como se describe en el mdulo Financiacin de la salud mental, los fondos del nivel nacional
o regional se pueden asignar a un plan/programa de rea mediante varios mecanismos, cada
uno con sus pros y contras. Algunos ejemplos de estos mecanismos son:
Los profesionales de salud mental de los distritos/reas sanitarias pueden relacionarse con los
individuos, equipos o instituciones acreditados para la prestacin de servicios de salud mental.
La manera en que esto ocurra variar de acuerdo a la estructura del sistema sanitario de cada
pas o regin. Esta relacin variar asimismo de acuerdo a la organizacin administrativa y los
roles asignados a cada distrito/rea sanitaria. Por tanto, las funciones de estos profesionales Las funciones de los
de salud mental pueden ir desde la gestin de los servicios de salud mental en los dispositivos distritos/reas pueden
pblicos hasta la adquisicin y regulacin de dichos servicios en el sistema privado o la ir desde la gestin de
coordinacin con otros sectores que proporcionen intervenciones de salud mental. Todas servicios (dispositivos
estas funciones pueden ser empleadas adecuadamente para facilitar la puesta en prctica de pblicos) hasta la compra
un plan o programa de salud mental. y regulacin (sistema
privado) y la coordinacin
> Gestin de los servicios de salud mental: Los distritos/reas sanitarias establecen este con otros sectores.
tipo de interaccin con los dispositivos pblicos bien poniendo en prctica el plan/programa
directamente, controlando los recursos y la planificacin de actividades, o bien de forma
indirecta, mediante delegacin. En este caso se formalizara un contrato con el dispositivo
pblico por el cul el distrito/rea sanitaria transferira cierta cantidad de fondos y apoyo
tcnico, y el proveedor prestara una serie de intervenciones definidas en el programa de
acuerdo con las directrices y estndares.
73
> Adquisicin de servicios de salud mental: Al igual que ocurre con los contratos con
dispositivos pblicos, los distritos/reas sanitarias pueden redactar contratos con proveedores
privados (con o sin nimo de lucro) para obtener un determinado nmero de intervenciones de
salud mental. Existen diferentes modelos de compra, como el pago global, per capita, tarifa
por caso y pago por acto, as como distintos tipos de contrato, como el contrato blindado,
contratos de coste segn carga de trabajo, contratos por servicio y contratos por rendimiento.
(Vase el mdulo Financiacin de la salud mental para ms detalles.) Dependiendo de las
estructuras y capacidad existentes en un rea sanitaria, algunos de estos mecanismos pueden
orientarse hacia la expansin del plan/programa sobre salud mental y mejorar la eficiencia, la
efectividad y la calidad de las intervenciones.
> Regulacin de los servicios de salud mental: En la mayora de los pases en vas de
desarrollo no existen instituciones reguladoras aparte de los departamentos de los distritos/
reas sanitarias, los cuales deben llevar a cabo varias funciones simultneamente. Por tanto, la
regulacin es a menudo inadecuada y la calidad de los servicios se ve afectada negativamente.
Los profesionales de salud mental del distrito/rea sanitaria deberan dedicar parte de su
tiempo a esta funcin. Pueden ayudar a crear una cultura basada en la calidad al establecer
una colaboracin con los grupos de usuarios y familiares, y con los trabajadores de la salud
mental, Todos los dispositivos de salud mental que, de acuerdo con el plan/programa, presten
intervenciones deberan estar acreditados y verse sujetos a un seguimiento continuo y a una
evaluacin peridica. (Vase el mdulo Mejora de la calidad de la salud mental.)
> Coordinacin con otros sectores que proporcionen intervenciones de salud mental: El distrito/rea sanitaria
Los profesionales de salud mental en los distritos/reas sanitarias deberan identificar los debera identificar
principales servicios de salud mental proporcionados por instituciones de otros sectores. los principales servicios
(Vase el mdulo Planificacin y elaboracin de presupuestos para la prestacin de servicios de salud mental
de salud mental.) Basndose en la informacin obtenida, se pueden establecer prioridades proporcionados por
para concentrar los esfuerzos en unas pocas instituciones (Ej. un programa escolar sobre la instituciones de
promocin y prevencin, un programa laboral acerca del tratamiento del estrs, prestaciones otros sectores.
sociales sobre pensiones y alojamiento para personas con discapacidad mental.) En general,
las actuaciones coordinadas con estas instituciones son ms productivas si stas han
detectado de manera independiente problemas de salud mental en las personas con las
que trabajan o si existe un compromiso institucional conjunto con recursos asignados para
ocuparse de algunas reas de la salud mental.
Hay an algunas actuaciones que deben llevarse a cabo en este nivel para mejorar la puesta
en prctica del programa. Tienen que ver con la coordinacin de los servicios de salud mental, El distrito/rea sanitaria
el respaldo de los grupos de usuarios y familias y el fomento en relacin a la salud mental y los debera hacer un
trastornos mentales. Diferentes partes interesadas pueden implicarse en estas actuaciones, seguimiento y facilitar la
dependiendo de las realidades locales, como los proveedores (Ej. Equipos de atencin participacin de las partes
primaria, equipos de salud mental en la comunidad), grupos de familiares o de usuarios con interesadas. Puede que
un alto nivel de desarrollo, los servicios sociales y las ONGs profesionales. Los profesionales stas deban implicarse
responsables de la salud mental en el distrito/rea sanitaria deberan hacer un seguimiento de en ciertas actividades
estas actividades para asegurarse de que se llevan a cabo correctamente. Puede que tengan dependiendo de
que facilitar la participacin de las partes interesadas e implicarse ellos mismos en algunas las circunstancias.
actividades, dependiendo de las circunstancias del rea en cuestin.
> Coordinacin de los servicios de salud mental: Tal y como se describe en el mdulo
Organizacin de servicios de salud mental, los vnculos entre los distintos niveles de atencin
y entre el sector sanitario y otros sectores son un asunto clave en el tema de la coordinacin.
Deberan llevarse a cabo reuniones frecuentes entre los equipos de atencin primaria y los
equipos especializados de salud mental para revisar y mejorar el sistema local de derivaciones
y para evaluar si se estn cubriendo las necesidades de los pacientes.
74
> Respaldo de los grupos de usuarios y familias: Las organizaciones de usuarios y familias
deberan ser potenciadas para mejorar la accesibilidad y la calidad de los servicios de salud
mental y superar las actitudes paternalistas de algunos proveedores. (Vase el mdulo
Fomento de la salud mental para obtener detalles de cmo se puede lograr esto.)
> Apoyo a la salud mental y a los trastornos mentales: El estigma asociado a los trastornos
mentales hace necesario crear un movimiento de apoyo para cambiar las culturas locales.
Existe la necesidad de una mayor concienciacin sobre el papel de la salud mental en la
calidad de vida y sobre la proteccin de los derechos humanos de las personas con trastornos
mentales. Algunos objetivos de las actividades de apoyo son la poblacin general, los grupos
de usuarios y familias, las ONGs profesionales, los trabajadores de la salud, los trabajadores
de la salud mental, los planificadores locales y los diseadores de polticas. (Vase el mdulo
Fomento de la salud mental para ms detalles).
- El ministerio de salud debera asignar fondos a cada distrito/rea y redactar contratos para
asegurar la prestacin de las intervenciones.
- Los proveedores deberan interactuar con los usuarios para coordinar los servicios, respaldar
a los grupos de usuarios y familias y facilitar actividades de apoyo.
75
Ejemplos de la puesta en prctica de una poltica
Los Cuadros 13 y 14 ofrecen ejemplos de la puesta en prctica de una poltica mediante planes
en los dos pases ficticios con niveles de recursos bajo y medio descritos en los Cuadros 5 y
6 respectivamente.
1. La puesta en prctica del plan requiere que el ministerio de salud interacte con:
- el ministerio de economa, para obtener un presupuesto especial para la salud mental
de acuerdo con los costes de las tres prioridades (discapacidad intelectual, epilepsia y
psicosis)
- las reas sanitarias, para asignar fondos y firmar contratos para la puesta en prctica de las
tres prioridades a nivel local
- los dos hospitales psiquitricos, para que sus profesionales formen a los trabajadores de
atencin primaria y a los practicantes de la medicina tradicional y para que respalden a los
equipos de atencin primaria
- las escuelas de enfermera, para proporcionar programas de formacin para los profesionales
de enfermera psiquitrica en la comunidad
- la rama ejecutiva del gobierno, el parlamento, las ONGs, los grupos de usuarios y familias, los
medios de comunicacin, para hacer campaa a favor de una nueva ley sobre salud mental
- agencias internacionales, para la evaluacin de un proyecto piloto sobre prevencin y
tratamiento de los trastornos mentales en atencin primaria
- el ministerio de educacin, con programas de educacin sobre las tres prioridades en las
escuelas
- las universidades para llevar a cabo estudios de prevalencia sobre la discapacidad asociada
a las tres prioridades.
2. La puesta en prctica del plan requiere que los distritos/reas sanitarias interacten con:
- los centros de atencin primaria, para contratar la puesta en prctica de las tres prioridades de
salud mental y para la acreditacin y el seguimiento de acuerdo a directrices y estndares
- las organizaciones locales de usuarios, familias y grupos de autoayuda, para participar en la
planificacin de la evaluacin de los servicios
- los practicantes de la medicina tradicional, para facilitar la interaccin con los trabajadores
de atencin primaria
- psiquiatras, psiclogos y profesionales de enfermera psiquitrica, para facilitar la interaccin
con los trabajadores de atencin primaria.
76
Cuadro 14. Ejemplo de la puesta en prctica de una poltica mediante un plan local
en un pas con un nivel de recursos medio
Para la puesta en prctica del programa, el distrito/rea sanitaria C debe interactuar con:
- el ministerio de salud y una ONG internacional preocupada por los derechos humanos, para
obtener recursos y apoyo tcnico para la puesta en prctica del plan
- la unidad psiquitrica del hospital general, para contratar la creacin de dos equipos de salud
mental en la comunidad. Cada uno de ellos se encargar de una mitad del distrito/rea y
ayudar a los centros de atencin primaria
- los centros de atencin primaria y las ONGs locales, para contratar la puesta en prctica de
las cuatro prioridades de salud mental y para la acreditacin y seguimiento de acuerdo a
directrices y estndares
- las delegaciones locales de educacin y bienestar social, para obtener su ayuda en la
coordinacin de las intervenciones con familias de alto riesgo
- las organizaciones locales de usuarios, familias, y grupos de autoayuda (alcoholismo), para
coordinar y participar en la planificacin y evaluacin de los servicios
- las organizaciones vecinales y los sindicatos , para mejorar las redes de apoyo social
- una universidad nacional, para la evaluacin del impacto y la formacin de los trabajadores
de atencin primaria
- las compaas farmacuticas, para adquirir medicacin a bajo precio.
77
6. Ejemplos de polticas, planes y programas
sobre salud mental
> Guinea-Bissau
Comentarios
Aunque no se formul una poltica especfica, se pueden reconocer algunos elementos del
Captulo 2 (Desarrollar una poltica sobre salud mental: pasos bsicos):
Ms an, se pueden identificar algunos elementos del Captulo 3 (Desarrollar un plan de salud
mental) y del Captulo 4 (Desarrollar un programa sobre salud mental):
> Pakistn
Pakistn es un pas grande, con unos 140 millones de habitantes, de los cuales un 72% viven
en reas rurales. La tasa de alfabetizacin ronda el 30%. Existen cinco hospitales psiquitricos
y casi 200 psiquiatras. Con el apoyo de la OMS, se decidi integrar la salud mental en la
atencin primaria, desarrollar recursos humanos para la atencin a la salud mental, reducir
el estigma asociado a los trastornos mentales y desarrollar modelos comunitarios de salud
mental.
78
En algunas provincias se han completado con xito cursos de formacin para los trabajadores
sanitarios, curanderos espirituales y maestros, lo que se ha traducido en una mejor comprensin
de los trastornos mentales y en la reduccin del estigma. El Decreto sobre la Locura (Lunacy
Act) de 1912 fue reemplazado en 1992 por un nuevo Decreto sobre Salud Mental. El nmero
de psiquiatras aument de 120 en 1987 a 197 en 1997. Se ha desarrollado un conjunto
de actividades formativas para mdicos en atencin primaria para que puedan reconocer,
manejar y derivar los trastornos mentales prioritarios. Se ha confeccionado asimismo un
currculum para la enfermera psiquitrica e iniciado cursos de postgrado. Se cre un rea
piloto en Rawalpindi para evaluar los modelos de atencin comunitaria en salud mental y esto
ha sido reproducido en otras reas del pas (Comisin de Planificacin, Pakistn, 1998).
Comentarios
La puesta en prctica de un plan nacional sobre salud mental en Pakistn demuestra
claramente la importancia de desarrollar las diferentes reas para la actuacin de manera
integral (como se describe en la Seccin 2):
> Chile
Chile tiene una poblacin de 15 millones de habitantes, el 85% de los cuales residen en
reas urbanas. El nivel de alfabetizacin alcanza el 95%. Aunque el pas lleva desarrollando
programas de salud pblica durante 50 aos, dedicados especialmente a los campos de las
enfermedades infecciosas, la atencin al parto y la nutricin, no se formul ninguna poltica
de salud mental hasta 1990. En ese ao se adoptaron a escala nacional una poltica y unos
planes que llevaron a la creacin de un equipo de salud mental en el Ministerio de Salud
y a colocar al menos a un profesional a cargo de la salud mental en cada uno de los 28
distritos/reas sanitarias. Las estrategias principales implicaban la integracin de la salud
mental en los servicios de atencin primaria, la rehabilitacin psicosocial de las personas
con minusvalas psiquitricas, la prevencin y tratamiento del abuso de drogas y alcohol y la
violencia domstica, as como el tratamiento de las vctimas de tortura y dems violaciones de
los derechos humanos que tuvieron lugar entre 1973 y 1990.
En 1999 se formularon un nuevo plan y un nuevo programa nacional para la salud mental y la
atencin psiquitrica, despus de una crisis poltica que afect al Ministerio de Salud y a los
sindicatos en el principal hospital psiquitrico. La crisis, que surgi por culpa de una atencin
psiquitrica inadecuada para los pacientes dados de alta, se zanj con un nuevo plan nacional
integral y un aumento del presupuesto para la salud mental (Ministerio de Salud, Chile, 2000).
Los siguientes cambios en los servicios de salud mental han tenido lugar en un periodo de
doce aos:
Comentarios
Este ejemplo resalta dos aspectos del Captulo 5 (Cuestiones sobre la puesta en prctica de
polticas, planes y programas):
79
- Respaldo Poltico: la primera poltica nacional de salud mental del pas se formul en medio
de un cambio trascendental en el contexto poltico, concretamente la transicin de una
dictadura a la democracia. Al mismo tiempo, la atencin a la salud mental, junto con otros
asuntos sociales, era muy valorada por la poblacin y las estrategias a las que se dio prioridad
respondieron a las necesidades de sta en las reas de atencin primaria, discapacidad,
problemas con el alcohol y las drogas, violencia domstica y tortura.
- Organizacin de apoyo: Uno de los factores cruciales a la hora de desarrollar servicios y
programas de salud mental en todas las regiones del pas fue la creacin de un equipo de
salud mental en el Ministerio de Salud y la asignacin de un profesional como mnimo a
cada uno de los 28 distritos/reas sanitarias. Estos profesionales coordinan a los diferentes
proveedores pblicos, las ONGs y los grupos de usuarios y familias en las redes locales.
> Espaa
En 1986 se ratific la Ley General de Sanidad, que inclua un captulo sobre salud mental.
Esta ley promova la transformacin de los hospitales psiquitricos, la desinstitucionalizacin,
marcaba las lneas maestras para la salud mental y su desarrollo en la atencin primaria,
as como de los programas comunitarios. Se implantaron los centros de salud mental para
la atencin psiquitrica ambulatoria, se abrieron unidades para el ingreso de pacientes
psiquitricos en los hospitales generales y se crearon comunidades teraputicas para el
tratamiento y la rehabilitacin de las personas con los trastornos mentales ms graves
(Montejo & Espino, 1998).
Comentarios
Espaa es un buen ejemplo de un pas que ha podido llevar a cabo transformaciones
profundas en la organizacin de servicios, empleando los recursos de salud mental que haban
estado concentrados en los grandes hospitales psiquitricos. Los centros de salud mental, los
hospitales de da y las unidades psiquitricas en los hospitales generales estn coordinados
mediante redes de servicios bien organizadas. Existe tambin una colaboracin intersectorial
que proporciona vivienda, programas de rehabilitacin e iniciativas sociales.
> Brasil
80
En 1982 se alzaron voces que denunciaban las violaciones de los derechos humanos en los
hospitales psiquitricos. Algunos estados comenzaron a reformar la atencin a la salud mental
mejorando el tratamiento y las condiciones de las personas en los hospitales psiquitricos y
estableciendo centros de tratamiento psicosocial para la atencin comunitaria de personas
con trastornos mentales graves. Los usuarios y las familias se fueron implicando ms y ms
en el proceso de definicin de polticas, junto con los profesionales de salud mental. La
reforma psiquitrica en Italia y la Declaracin de Caracas influyeron tambin en el desarrollo
de la poltica. En 1992 se llevo a cabo un estudio epidemiolgico en tres estados. El Ministerio
Nacional de Salud incorpor las siguientes estrategias en 1991:
Estas estrategias condujeron a una reduccin del 30 % del nmero de camas en los hospitales
psiquitricos en diez aos. En 2001 haba 52.586 camas. Durante el mismo periodo, el nmero
de centros de tratamiento psicosocial aument hasta los 295. Se han llevado a cabo varias
iniciativas de atencin comunitaria en la Regin Sudeste, que es la que posee el producto
interior bruto ms elevado del pas. Entre estas iniciativas estn: camas psiquitricas en
hospitales generales, viviendas protegidas y diferentes tipos de programas de rehabilitacin
(incluyendo empresas sociales) en varios estados. Una nueva ley de salud mental ha sido
aprobada despus de un proceso parlamentario de doce aos (Alves & Valentini, 2002).
Comentarios
Brasil ilustra cmo la poltica nacional, incluso en un gran pas federal con numerosos estados
autnomos, puede tener un impacto significativo en la mayor parte de las regiones: en los aos
60 se promova la institucionalizacin y exclusin de las personas con trastornos mentales,
mientras que en los aos 90 hubo un movimiento hacia la atencin en la comunidad y la
integracin social. Se han llevado a cabo intercambios interesantes entre el gobierno federal y
los gobiernos estatales. Por una parte, algunos estados han sido pioneros en la transformacin
de la atencin psiquitrica y han influido por tanto en la poltica nacional de salud mental. Por
otro lado, una vez la poltica nacional fue puesta en prctica, sta influy en las polticas locales
de los diferentes estados.
Los siguientes elementos de planificacin y desarrollo de una poltica estn presentes en este
ejemplo:
81
7. Obstculos y soluciones para el desarrollo
de nuevos programas
El Cuadro 15 resume algunos de los principales obstculos con los que se pueden encontrar
los profesionales de salud mental de los ministerios de salud durante el proceso de formulacin
y aplicacin de las nuevas polticas, planes y programas y sugiere asimismo las formas con
las que estos profesionales pueden superar esas dificultades. Ms adelante se ofrecen
descripciones ms detalladas de los puntos de dicho Cuadro.
Obstculos Soluciones
4. No hay consenso entre las partes - Volver a los valores, principios, objetivos y
implicadas en salud mental del pas sobre reas de actuacin y asegurarse de que la
cmo formular y/o llevar a cabo una mayora de las personas las respaldan.
poltica sobre salud mental - Revisar lo qu est en juego para los
diferentes lderes si la poltica se aplica.
82
Obstculos Soluciones
13. Los servicios de salud mental estn - Apoyar a los profesionales de salud mental
sobresaturados y sufren de largas listas de en los distritos/reas sanitarias para que
espera. En consecuencia no tienen tiempo puedan ayudar a los equipos locales a
para trabajar con los servicios de atencin distribuir sus funciones y su tiempo.
primaria. - Ensearles, si es posible, a delegar el
trabajo de atencin primaria en grupos de
usuarios, familiares y autoayuda, as como en
practicantes de la medicina tradicional.
83
Obstculos Soluciones
> Partes implicadas resistentes al cambio: en todo proceso social que produce cambios en
la estructura de una sociedad particular, especialmente en relacin con la estructura de poder,
aparecen personas que se sienten amenazadas porque prevn una prdida de poder, dinero
u otros problemas. El proceso de transformacin de los hospitales psiquitricos es un caso
clsico, en el que los psiquiatras y los profesionales por un lado y los pacientes y familias por
otro temen perder algo (Ej. tiempo para la investigacin, comidas durante el horario de trabajo,
un lugar seguro donde refugiarse, un hogar tranquilo).
Para evitar esta amenaza es necesario convencer a las principales partes involucradas de
que la nueva poltica aportar beneficios a todos. Los profesionales de salud mental en el
ministerio de salud deberan atender activamente a las necesidades expresadas por las partes
implicadas e intentar conseguir acuerdos que puedan incrementar el apoyo a la poltica. Es
tambin necesario evitar agendas ocultas, por ejemplo, emplear la nueva poltica como un
pretexto para reducir plantilla. En general, las partes involucradas estarn ms satisfechas con
su trabajo o con los servicios que reciban cuando se adopte una nueva poltica sobre salud
mental como la que se describe en este mdulo.
> Las autoridades sanitarias no estn comprometidas con la salud mental: las autoridades
sanitarias, como la mayora de la poblacin, no poseen demasiados conocimientos acerca de
los trastornos mentales y albergan numerosos mitos acerca de ellos. Una de las interpretaciones
errneas ms problemtica es que las intervenciones en salud mental son ineficaces y que, por
tanto, los fondos asignados a este fin no benefician a la poblacin.
> La poblacin no esta sensibilizada con la salud mental: los pases atraviesan diversos
procesos histricos. En algunos periodos, puede haber muchos otros temas diferentes a la
salud mental que capten la atencin de la gente, su inters y su motivacin. Hay pocas en las
que la visibilidad de los temas relativos a salud mental disminuyen.
En esta situacin los profesionales de salud mental del ministerio de salud pueden decidir
llevar a cabo un estudio sobre la magnitud e importancia del problema. Tal y como se describe
en el Captulo 2.1 de este mdulo, la investigacin formal o la evaluacin rpida se pueden
efectuar de acuerdo con los recursos y capacidades tcnicas disponibles.
> Falta de acuerdo entre las partes implicadas en la salud mental: en algunos pases, los
profesionales de salud mental del ministerio de salud pueden obtener el apoyo poltico del
ministro para formular o aplicar la poltica sobre salud mental. No obstante, algunos lderes
conocidos en el mbito de la salud mental del pas pueden argir en contra de la poltica
propuesta y obtener el respaldo de otras partes involucradas.
84
Como se apunt en el Captulo 2.3 (Consulta y negociacin), es importante alcanzar acuerdos
bsicos entre todas las partes implicadas sobre la visin, los valores, principios, objetivos y
reas de actuacin de la poltica. Tambin puede ser necesario que los profesionales de salud
mental del ministerio de salud debatan con los lderes que se oponen a la poltica. Esto ayudar
a lograr una comprensin, si la poltica se pusiese en prctica, de lo que est en juego para
estos lderes.
> Recursos insuficientes para la salud mental: ste es el caso ms frecuente en los pases
en vas de desarrollo.
Los profesionales de salud mental del ministerio de salud pueden superar este obstculo
concentrando los escasos recursos en un rea piloto (vase el captulo 5.4) en la que la visin
y las estrategias principales de la poltica sobre salud mental puedan ser implementadas y
evaluadas. Es importante llevar a cabo estudios de rentabilidad en este rea y aprovecharlos
para convencer a los responsables de la toma de decisiones sobre la necesidad de invertir en
salud mental. Otra opcin es emplear algunos recursos para respaldar a los grupos de usuarios
y de apoyo (vase el mdulo Fomento de la salud mental) para que alcancen un mayor nivel de
desarrollo y persuadan a las autoridades nacionales de que asignen ms recursos a la poltica
sobre salud mental.
> Insuficientes recursos humanos con formacin en salud mental: sta puede ser una
limitacin importante en pases en vas de desarrollo, especialmente en aquellos con una baja
renta per cpita, cuyos psiquiatras, por ejemplo, deben formarse en pases desarrollados.
Muchos de ellos no regresan porque sacan provecho de las oportunidades profesionales
disponibles en los pases desarrollados.
Hay varias maneras en que los profesionales de salud mental del ministerio de salud pueden
afrontar este reto. Primero, se puede asignar una financiacin central a los distritos/reas
sanitarias para la formacin de equipos de atencin primaria en la prevencin y tratamiento
de los trastornos mentales ms comunes y para mejorar los vnculos entre atencin primaria
y especializada.
Segundo, se puede transferir apoyo en forma de fondos o capacitacin tcnica a los grupos
de usuarios y de autoayuda para fortalecerlos, para facilitar el desarrollo del movimiento de
defensa y para reforzar las redes sociales (vase el mdulo Fomento de la salud mental). Todas
estas medidas se han demostrado capaces de disminuir la utilizacin de los servicios de salud
mental.
Tercero, en muchos pases, los practicantes de la medicina tradicional son una medida
excelente de multiplicar el personal sanitario. Debidamente formados, pueden aprender a
diferenciar entre problemas emocionales suaves o moderados que pueden tratar y trastornos
mentales graves que precisen de tratamiento en dispositivos sanitarios.
> Otras prioridades sanitarias compiten con la salud mental: muchas prioridades sanitarias
compiten por los recursos con la salud mental. Las campaas de vacunacin, los suplementos
nutricionales y la prevencin del VIH/SIDA, por ejemplo, suelen tener una prioridad ms alta
que los trastornos mentales.
En estos casos la estrategia propuesta es vincular los programas de salud mental a otras
prioridades sanitarias de forma que las intervenciones de salud mental resulten aceptables
como medio para lograr objetivos sanitarios generales (Freeman, 2000).
85
> Resistencia por parte de los equipos de atencin primaria: por lo general, los miembros
de estos equipos ya estn sobresaturados con actividades relativas a la salud y a menudo
perciben los programas sobre salud mental como una carga de trabajo adicional. Esto es
especialmente cierto donde la formacin de tcnicos y profesionales sanitarios no incluye una
atencin suficiente a las habilidades relativas a la salud mental.
Los profesionales de salud mental del ministerio de salud o de los distritos/reas sanitarias
deberan pasar cierto tiempo colaborando con los equipos de atencin primaria para conocer
cules son sus necesidades, las razones de su resistencia y sus motivaciones. Un incentivo
que puede animar a los tcnicos y profesionales sanitarios a incorporar la salud mental en
su trabajo diario es recibir formacin continua sobre el tema. Esto favorece el desarrollo
profesional y la mejora de la calidad del servicio de forma duradera.
> Los equipos de atencin primaria dudan acerca de la efectividad de las intervenciones
en salud mental: los equipos de atencin primaria a menudo comparten con la poblacin
general los mismos conceptos errneos sobre los trastornos mentales. No son conscientes de
la efectividad de las intervenciones farmacolgicas y psicosociales.
La estrategia que ha demostrado ser efectiva para incorporar la salud mental en la atencin
primaria es la de disponer de un tiempo para el contacto regular entre los trabajadores de
atencin primaria y los especialistas en salud mental. Una manera de hacer esto es que un
psiquiatra, psiclogo u otro trabajador de salud mental visite el centro de atencin primaria
peridicamente, una o dos veces al mes. Durante las visitas se llevarn a cabo actividades
conjuntas de promocin y prevencin, de evaluacin y tratamiento de las personas con
trastornos mentales, se debatirn teoras y casos clnicos, se llegarn a acuerdos sobre
procedimientos de derivacin y devolucin de casos y se resolvern asuntos de carcter
administrativo.
Los profesionales de salud mental del ministerio de salud deberan fortalecer la organizacin
de apoyo a la salud mental en los distritos/reas sanitarias para que stos puedan coordinar
las actividades de los niveles de atencin primaria y especializada. Esto requiere encuentros
frecuentes con los representantes de ambos niveles. Deberan alcanzarse unos acuerdos
bsicos acerca de los procedimientos de derivacin y devolucin de casos. La poltica, los
planes y los programas sobre salud mental pueden ayudar a superar esta barrera si hacen
explcitas las funciones de ambos niveles y los mecanismos para vincularlos.
> Los sectores ajenos al sanitario no estn interesados en la salud mental: no es extrao
que otros sectores definan prioridades diferentes y no vean la salud mental como algo
relevante para su trabajo. Esta situacin se ve acentuada por el conocimiento insuficiente y el
estigma asociado a los trastornos mentales que tienen lugar en la mayora de los pases.
Los profesionales de salud mental del ministerio de salud y de los distritos/reas sanitarias
deberan reunirse a menudo con los profesionales de otros ministerios. Parece importante
conocer sus prioridades y encontrar un terreno comn en relacin a la poltica sobre salud
mental. Es probable que las personas con trastornos mentales ya estn demandando atencin
a estos sectores o que estos ya se estn proporcionando servicios de promocin de la salud
mental y prevencin de los trastornos mentales.
Los ministerios de salud deberan definir reas de inters en salud mental que sean
compartidas por otros ministerios. El mismo proceso podra reproducirse en el nivel del
distrito/rea sanitaria.
86
> Los especialistas en salud mental no estn comprometidos con el modelo comunitario:
muchos psiquiatras, psiclogos clnicos y otros profesionales de salud mental han sido
formados para trabajar en hospitales y, ms concretamente, en hospitales psiquitricos.
En general tienen una visin parcial del proceso y adoptan un modelo basado en la enfermedad
restringido a los casos ms graves de trastorno mental durante episodios que muestran los
sntomas ms graves. Estos profesionales perciben tambin incentivos para trabajar en los
hospitales, por ejemplo, salarios ms altos, oportunidades para la investigacin, formacin
adicional y carreras acadmicas. No es raro que la mayora de ellos prefieran quedarse a
trabajar en los hospitales.
Los equipos de salud mental del ministerio de salud y de los distritos/reas sanitarias deberan
considerar la incorporacin de incentivos para los profesionales de salud mental que trabajan
en dispositivos comunitarios y apoyan a los equipos de atencin primaria. Los incentivos
pueden ser monetarios o estar relacionados con la promocin profesional. Es tambin
importante disponer de fondos para apoyar la investigacin sobre la atencin en la comunidad,
lo cul puede hacer ms atractiva su prctica.
> Saturacin de los servicios de salud mental: ste suele ser el caso en los pases en vas
de desarrollo, donde el nmero de especialistas en salud mental es insuficiente para cubrir las
necesidades de la poblacin. Los psiquiatras y psiclogos tienen que ocuparse de demasiadas
personas y no tienen tiempo para trabajar junto con los equipos de atencin primaria.
Los distritos/reas sanitarias pueden ayudar a los equipos de salud mental a mejorar la
organizacin de su tiempo y funciones. Estos equipos deberan delegar parte de su trabajo
en los equipos de atencin primaria, los grupos de usuarios, familias y autoayuda, en los
practicantes de la medicina tradicional y en otros recursos que puedan estar disponibles.
De esta forma, los equipos de salud mental pueden encontrar tiempo para colaborar con los
equipos de atencin primaria y ayudarles a incrementar su capacidad. Los equipos de salud
mental deberan estar al tanto de que esta estrategia puede mejorar el acceso, la calidad y la
satisfaccin de las personas con los servicios.
> Resistencia por parte de los sindicatos de los hospitales psiquitricos: ste ha sido
un obstculo habitual a la reforma psiquitrica en varios pases. Cuando se implementa la
atencin comunitaria, los trabajadores de los hospitales temen la prdida de sus empleos
o privilegios. La amenaza es mayor si el nmero de camas se reduce o el hospital se cierra.
Contribuyen tambin a esta situacin las posiciones ideolgicas contra la institucionalizacin,
si adems se culpa a los trabajadores de los hospitales de esa institucionalizacin.
Los profesionales de salud mental del ministerio de salud deberan garantizar que ningn
trabajador de hospital perder su empleo o su sueldo por culpa de la puesta en prctica de
polticas sobre salud mental. A medida que el proceso de desinstitucionalizacin progresa y
se van creando dispositivos comunitarios, los trabajadores deberan recibir formacin sobre
la atencin comunitaria. Existen numerosos ejemplos de trabajadores de la salud mental en
hospitales que se han convertido en excelentes trabajadores comunitarios. No obstante, como
esto no ocurre siempre, deberan establecerse normas para trasladar a algunos profesionales
a otros puestos dentro del sistema sanitario.
87
8. Recomendaciones y conclusiones
Desarrollar y aplicar polticas, planes y programas de salud mental en un pas o regin es Desarrollar y aplicar
un proceso complicado. Deben tenerse en cuenta muchos factores y considerarse las polticas, planes y
necesidades de las diversas partes involucradas. programas de salud mental
en un pas o regin es
En este mdulo, los gestores y los profesionales de salud pblica pueden encontrar un un proceso complicado.
mtodo para organizar acciones en diferentes etapas y enfrentarse a los retos y obstculos.
Es inevitable que la mayora de las soluciones no se encuentren en el mdulo, sino en las
realidades de las comunidades locales. Se espera que la informacin aqu facilitada pueda
ayudar a facilitar las tareas requeridas y orientar en la toma de decisiones.
Los profesionales a cargo de la poltica, los planes y programas debern desarrollar Los profesionales
habilidades en las reas de epidemiologa, gestin, planificacin, elaboracin de presupuestos a cargo de la poltica,
y negociacin. El proceso requiere moverse entre la teora y la prctica, mientras se interacta los planes y programas
con gente real y sus circunstancias. debern desarrollar
varias habilidades.
Las circunstancias especficas para el desarrollo y puesta en marcha de polticas, planes y
programas sobre salud mental pueden variar enormemente de un pas a otro. Los pasos para
desarrollar la poltica, los planes y los programas descritos en este mdulo debern adaptarse
a las condiciones particulares de los pases en cuestin.
Aunque existe diversidad entre pases, es esencial que stos desarrollen polticas, planes y Con una poltica, un plan y
programas de salud mental. Con una poltica, un plan y unos programas, un pas se encuentra unos programas,
en situacin de mejorar sistemticamente la salud mental de su poblacin. un pas est en situacin
de mejorar la salud mental
Aplicar los pasos de este mdulo puede ser un proceso lento que requiera movilizar la de su poblacin.
voluntad poltica. Pueden pasar de cinco a diez aos antes de que se obtengan resultados en
la poblacin. No obstante, las experiencias de varios pases y regiones demuestran que estos
pasos para la puesta en prctica de polticas, planes y programas sobre salud mental son
factibles. El proceso en su conjunto puede producir resultados positivos en salud mental y la
poblacin del pas o regin puede percibir los siguientes beneficios (OMS, 2000a):
Las personas con diferentes necesidades son el objetivo de la promocin de la salud mental,
la prevencin de los trastornos, el tratamiento y la rehabilitacin. A pesar de la complejidad
del proceso y de los numerosos obstculos que se pueden presentar, las mejoras en salud
mental, bienestar, funcionalidad y calidad de vida de las personas con trastornos mentales
proporcionan motivos ms que suficientes para el desarrollo y aplicacin de las polticas, los
planes y los programas sobre salud mental.
88
Anexo 1. Ejemplos de intervenciones efectivas en salud mental
89
Los ejemplos del Cuadro 16 se describen a continuacin con ms detalle:
Promocin y prevencin
> Promocin de la salud mental en las escuelas: las intervenciones prestadas por profesores
debidamente formados, tanto en educacin primaria como en especializada, incluyen la
formacin de hbitos de vida y tcnicas para la prevencin del VIH/SIDA, la prevencin del
abuso de sustancias, la promocin de la salud mental y la prevencin de la violencia.
Minusvala intelectual
> Empleo del yodo en futuras madres en reas de riesgo (yodacin de la sal, del agua,
o el uso de aceite yodado y solucin de Lugol): intervenciones intersectoriales consistentes
en la adicin de yodo a la sal o al agua potable. De forma alternativa, los mdicos pueden
administrar solucin de Lugol va oral o aceite yodado bien de forma oral o intramuscular a las
mujeres en situaciones de riesgo. Hay evidencias de la proteccin completa del desarrollo fetal
durante el primer trimestre si se administra yodo antes del embarazo. La yodacin de la sal es
el mtodo ms rentable.
Epilepsia
> Atencin prenatal adecuada, parto seguro, control de la fiebre en los nios,
prevencin de daos cerebrales y control de enfermedades parasitarias e infecciosas:
intervenciones entre las mujeres embarazadas en dispositivos de atencin primaria y mejora
90
de la calidad de la asistencia durante el parto. En lo que respecta a los nios se proporcionarn
medicamentos antipirticos o baos fros, vacunaciones e higiene ambiental. Hay evidencias
de la reduccin de la prevalencia de la epilepsia.
Depresin
Suicidio
> Deteccin precoz y tratamiento de las personas con depresin: las intervenciones
sern llevadas a cabo por equipos de salud mental o equipos psiquitricos comunitarios para
pacientes con trastornos mentales asociados a un alto riesgo de suicidio (depresin, abuso
de drogas y alcohol y esquizofrenia), incluyendo atencin ambulatoria, en hospitales de da o
internamiento hospitalario. Hay evidencias acerca de la reduccin de las tasas de suicidio en
deprimidos como consecuencia de la deteccin precoz y el mantenimiento del tratamiento.
Esquizofrenia
> Atencin comunitaria: incluye la atencin ambulatoria, centros de da, empleo protegido,
apoyo y formacin para las familias, alojamiento protegido y equipos comunitarios de salud
mental. Las intervenciones prestadas a las personas con esquizofrenia y sus familias incluyen
tratamientos psicosociales y piscofarmacolgicos. Las intervenciones dirigidas a la comunidad
para reducir el estigma y la discriminacin incluyen la educacin pblica. Existen evidencias de
mejora sintomatolgica, mejora de la calidad de vida e integracin social.
> Atencin de agudos en hospital de da: para ciertos pacientes sta es una alternativa al
ingreso hospitalario. Las intervenciones prestadas durante el da por un equipo especializado
a las personas con episodios agudos de esquizofrenia incluyen tratamientos psicosociales
y psicofarmacolgicos intensivos. Las evidencias demuestran que estas intervenciones son
menos costosas e igual de efectivas que los internamientos hospitalarios.
91
> Asesoramiento, terapias de conducta y grupos de autoayuda para la dependencia del
alcohol y las drogas: se recomienda que el cuidado de las personas que abusan del alcohol
o de las drogas y de sus familias sea compartido por mdicos generales y especialistas. Las
intervenciones incluyen la desintoxicacin, la motivacin, el entrenamiento en habilidades de
afrontamiento y resolucin de problemas y la prevencin de recadas. Los grupos de autoayuda
tambin realizan intervenciones, y proporcionan, adems, acceso a comunidades teraputicas
y otros tratamientos culturalmente apropiados. Hay evidencias de una reduccin rentable en el
uso de drogas con consecuencias positivas para la salud y los aspectos sociales, por ejemplo,
la reduccin de las infecciones de VIH y de la actividad criminal.
92
Anexo 2. Principios para el desarrollo de directrices sobre salud mental
93
Anexo 3. Respaldar el desarrollo de las polticas, los planes
y los programas sobre salud mental: funciones de algunas de las partes implicadas
Las funciones enumeradas a continuacin deberan basarse en la poltica sobre salud mental
y las estrategias del plan, as como en todo programa que se adopte.
- Formular, gestionar, supervisar y evaluar la legislacin, la poltica, los planes y los programas
sobre salud mental.
- Proponer y aplicar actuaciones nacionales en salud mental junto con otros sectores y
organizaciones nacionales de usuarios y familias.
- Facilitar la formacin de los profesionales de salud, tanto los graduados como los no
graduados.
- Proponer y poner en prctica actuaciones en salud mental junto con otros sectores y
organizaciones de familiares y afectados por trastornos mentales del distrito/rea.
94
3. Funciones del coordinador de un equipo de salud mental comunitario
- Coordinar las actividades de los miembros del equipo comunitario de salud mental con la
finalidad de asignar las responsabilidades y asegurar la accesibilidad, calidad y continuidad
de las intervenciones.
Coordinar un sistema regular de asesoramiento de salud mental con los equipos de atencin
primaria del distrito/rea implicada.
- Respaldar y coordinar las actividades que impliquen a personas con trastornos mentales,
sus familias, grupos de autoayuda y grupos de apoyo que trabajen en el distrito/rea del
equipo.
- Planificar y llevar a cabo actividades relativas a la salud mental junto con otros sectores que
trabajen en el mismo rea.
- Coordinar el sistema regular de asesoramiento sobre salud mental con el equipo comunitario
de salud mental.
- Respaldar y coordinar el trabajo con personas con trastornos mentales, sus familias, grupos
de autoayuda y grupos de apoyo en el distrito/rea del equipo.
- Planear y aplicar actuaciones en salud mental junto con otros sectores que trabajen en la
misma rea.
95
96
Definiciones
Poltica de salud mental / Un conjunto organizado de valores, principios, objetivos y tareas
destinado a mejorar la salud mental de la poblacin.
Plan de salud mental / Un proyecto detallado propuesto para poner en prctica estrategias
dirigidas a la promocin de la salud mental, la prevencin de los trastornos mentales, el
tratamiento y la rehabilitacin.
Programa de salud mental / Una intervencin dirigida, habitualmente a corto plazo, con un
claro objetivo sobre la promocin de la salud mental, la prevencin de los trastornos mentales,
el tratamiento y la rehabilitacin.
Distrito/rea sanitaria / Una divisin geogrfica o poltica dentro de un pas, creada con vistas
a la descentralizacin de las funciones del ministerio de salud.
Valor / Una creencia cultural relativa a un modelo deseable de conducta o estado final que gua
las actitudes, los juicios y las comparaciones.
Principio / Una verdad o doctrina fundamental sobre la que se basan las normas de
conducta.
reas de actuacin / Aspectos de una poltica que se separan para poder planificarse.
Estrategia / Una organizacin ordenada de las actividades para lograr un objetivo o meta.
Intervencin de salud mental / Una actividad cuyo propsito es promover la salud mental,
prevenir los trastornos mentales, proporcionar tratamiento o favorecer la rehabilitacin.
Lectura adicional
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