Autolesiones (primera parte)
Eduardo Taboada
Introduccin
Las autolesiones se han incrementado en
todo el mundo en los ltimos veinte aos, pero
su real prevalencia e incidencia no se han es-
tablecido an debido, por un lado, a una defi-
nicin confusa de autolesin en distintos pa-
ses, lo que hace dificultosa la comparacin de
los diversos trabajos cientficos y por otro, el
estar esta patologa subregistrada, ya que
muchos pacientes no concurren a centros
asistenciales para su tratamiento.
Esta entidad es ms frecuente de lo que
se cree, se conoce poco entre los mdicos y
genera sentimientos ambivalentes entre los
profesionales de la salud.
La asistencia mdica se focaliza amplia-
mente en ayudar a las personas afectadas de
una enfermedad que est bajo su control; an
cuando los accidentes ocurren por falta de
cuidados, o cuando las personas toman ries-
gos excesivos o no se autocuidan adecuada-
mente, los mdicos aceptan su rol de cuida-
dores con ecuanimidad, pero cuando los pa-
cientes se inflingen lesiones a s mismos, ya
sea por sobredosis de medicamentos u otras
sustancias, ya sea por provocarse laceracio-
nes en sus cuerpos, se producen sentimientos
de rechazo, que pueden estar disminuidos si
ese comportamiento es visto como un intento
de terminar con sus vidas o aumentados si se
SINTITUL-31 7 09/07/2009, 11:45
cree que es por algn otro motivo como po-
dra ser llamar la atencin.
El objetivo de este trabajo es rever la defi-
nicin de autolesin, acotar sus lmites, tener
en cuenta los factores de riesgo, la comorbili-
dad psiquitrica y concientizar a los profesio-
nales de la salud de lo peligroso de esta con-
ducta, ya que puede preceder a la comisin
de suicidio y desmitificar que estos pacientes
son una prdida de tiempo y de recursos, que
no se puede hacer nada con ellos y que deben
derivar a los pacientes para su tratamiento a
servicios de salud mental, especialmente en
aquellos que los facultativos minimizan el ries-
go suicida.
La autolesin es un lenguaje somtico el
cual utiliza al cuerpo en vez de palabras y sen-
timientos. Muchas veces los profesionales no
tienen el tiempo o la habilidad para traducir
ese lenguaje o estn slo preocupados por los
riesgos. La pregunta clave es: qu es lo que
esta persona est tratando de comunicar a los
otros y a nosotros a travs de este idioma?
Esta conducta es un intento de manejar
sentimientos caticos como la ira, el odio, el
sufrimiento emocional intenso y decirle a los
otros que lo han decepcionado, lo han aban-
donado o se han abusado de l.
La mayora de estos actos son una bs-
queda de afecto y no hay que verlo como una
bsqueda de atencin o como una manipula-
cin.
 8 Psiquiatra Forense, Sexologa y Praxis, ao 13, vol. 5, N 3, marzo de 2007
Definicin de autolesin: el primer
problema
Durante casi medio siglo se ha tratado de
encontrar trminos satisfactorios para el
amplio rango de comportamientos suicidas.
Algunos autores favorecieron la expresin
intento de suicidio (attempted suicide) como
un paraguas que reconoce el alto riesgo de
suicidio en las personas que se autolesionan,
an sabiendo que esa etiqueta no es muy pre-
cisa. Se utiliza comnmente en EEUU, tanto
como autolesin deliberada (deliberate self-
harm) para indicar lesiones corporales sin
intencin suicida.
En Gran Bretaa, la autolesin delibera-
da como el trmino parasuicidio (parasuici-
de) utilizado en el Estudio de la Organiza-
cin Mundial de la Salud y Europa sobre pa-
rasuicidio (World Health Organization/ Euro-
pean Study on Parasuicide), incluyen todos los
mtodos suicidas y evita atribuir intencin ms porales (por ejemplo la enucleacin de un ojo)
que implicar la falta de intencin. Estos voca-
blos se acuaron en un intento de servir como
un trmino ms amplio para describir todas
las conductas autolesivas no fatales con cla-
ra intencin de dao corporal o muerte, re-
servando intento de suicidio para aquellas
situaciones en la cual se conoce la intencin.
El intento de suicidio y las autolesiones deli-
beradas son comportamientos diferentes, sin
embargo, en trabajos cientficos a menudo se
los confunde, siendo las conductas autolesi-
vas etiquetadas como intento de suicidio cuan-
do estas personas nunca intentaron matarse.
A modo de resea podemos definir los di-
ferentes trminos de lesiones no fatales auto-
provocadas como:
Intento de suicidio: se usa ampliamente,
especialmente en EEUU para los episodios
donde hay por lo menos alguna intencin sui-
cida o algunas veces sin referencia a la inten-
SINTITUL-31 8 09/07/2009, 11:45
cin. Se excluye a las lesiones corporales re-
petitivas.
Autolesiones deliberadas: se usa en Gran
Bretaa para todos los episodios en los que
se sobrevive, sin tener en cuenta la intencin.
Su utilizacin en Norteamrica se refiere a
episodios de lesiones corporales sin intencin
suicida, especialmente si es repetitivo. Usual-
mente excluye a las sobredosis y a los mto-
dos de alta letalidad. ltimamente se est
dejando de lado el adjetivo deliberada por cier-
ta significacin peyorativa.
Parasuicidio: se emplea especialmente en
Europa para los episodios donde se sobrevi-
ve, con o sin propsito suicida, o para episo-
dios sin intencin. Excluye a las lesiones cor-
porales repetitivas.
Autoenvenenamiento o autoinjuria: auto-
lesiones por estos mtodos sin tener en cuen-
ta la determinacin suicida.
Automutilacin: severas mutilaciones cor-
sin intencin suicida. Tambin describe lesio-
nes corporales superficiales repetitivas (sien-
do sinnimo de autolesiones deliberadas en la
concepcin norteamericana). Se la conoce
adems como comportamiento autolesivo
(self-injurious behaviour). A veces el vo-
cablo se utiliza para describir los dos signifi-
cados anteriores y adems las lesiones este-
reotpicas de los discapacitados mentales.
A principios de la dcada de los 80, Fava-
zza y Rosenthal proponan definir a las auto-
lesiones como una enfermedad con entidad
propia y no como un mero sntoma y crearon
la categora diagnstica del sndrome de au-
tolesiones repetitivas (repetitive self-harm
syndrome) y propugnaban su inclusin en el
DSM IV. Los criterios requeridos eran: pre-
ocupacin por daarse a si mismo fsicamen-
te, falla repetitiva en resistir los impulsos de
destruir o lacerar el propio tejido corporal,
 Autolesiones (primera parte), Eduardo Taboada
aumento de la tensin justo antes y una sen-
sacin de alivio justo despus, que el acto no
tuviese una intencin suicida ni respondiese a
un retardo mental, delirio o alucinaciones.
Miller describi el sndrome de la reactua-
lizacin del trauma (trauma reenactment sn-
drome) y describi cuatro caractersticas co-
munes: la sensacin de estar en guerra con el
propio cuerpo (mi cuerpo, mi enemigo), exce-
siva discrecin como principio de vida, inha-
bilidad para autoprotegerse y cierta disocia-
cin de la conciencia, donde los pensamien-
tos toman tres roles: el abusador, la vctima y
el testigo que no protege.
Pattison y Kahan apoyaban la idea de un
sndrome de autolesin deliberada (deliberate
self-harm sndrome) y describan como ca-
Alta letalidad
Mtodos tradicionales
de suicidio
Baja letalidad
Autolesiones con
dao tisular
Autolesiones sin
Injuria visible
SINTITUL-31 9 09/07/2009, 11:45
9
ractersticas principales el establecerse en la
adolescencia tarda, que los episodios eran
recurrentes y mltiples, la baja letalidad, la
produccin de lesiones deliberadas en el cuer-
po y tener este comportamiento por aos.
Todos estos autores crean que deba ser
clasificada en el eje I como una entidad den-
tro del trastorno de control de impulsos.
Nosotros consideramos que se trata de un
comportamiento y no de una enfermedad. El
DSM IV slo recoge a las autolesiones como
un tem para el diagnstico de trastorno bor-
derline de la personalidad.
Si tomamos el concepto de autolesin en
un sentido amplio, se incluyen innumerables
conductas desde cortarse hasta adicciones,
temeridad e imprudencia deliberadas e inten-
to de suicidio. Enumeraremos las siguientes:
ahorcarse, dispararse,
Saltar desde alturas, ahogarse
electrocutarse, envenenarse
sobredosis
consumo de drogas como autodao
cortarse
quemarse
morderse
araarse
tallarse
interferir con la cicatrizacin
de las heridas
pincharse
golpearse
hacer ejercicios hasta lastimarse
dejar la medicacin
desnutrirse con intencin de daarse
Imprudencia y temeridad deliberadas
(conductas riesgosas)
suicidio crnico
 10 Psiquiatra Forense, Sexologa y Praxis, ao 13, vol. 5, N 3, marzo de 2007
Favazza dividi a las automutilaciones en
dos grandes grupos: las culturales, a las que
subdividi en rituales y prcticas y las patol-
gicas, a las que subdividi en mayores, este-
reotpicas y superficiales o moderadas. Las
mayores son con gran dao tisular y sangra-
do, ms asociada a cuadros psicticos, la es-
tereotpica son repetitivas y con un patrn rt-
mico como golpearse la cabeza contra la pa-
red, asociada al autismo, los retardos menta-
les y ciertos trastornos psicticos y la superfi-
cial o moderada incluye el cortarse, quemar-
se golpearse, araarse, pincharse, etctera.
A su vez subdividi a estas ltimas en com-
pulsiva, episdica y repetitiva. La forma com-
pulsiva es repetitiva, ritualstica y ocurre mu-
chas veces durante el da, como arrancarse
el cabello (tricotilomana) o rascarse. En la
episdica, el paciente no se reconoce como
un autolesionador y generalmente es un sn-
toma de otro trastorno y la repetitiva cuando
el episdico se reconoce como autolesiona-
dor, llega a estar preocupado por esta con-
ducta y se describe como un adicto a este
comportamiento.
Nosotros proponemos una nueva clasifi-
cacin, dndole al concepto de autolesin un
sentido ms restringido.
Primero la diferenciamos del intento de
suicidio en que la motivacin no es morir, sino
daarse, en un esfuerzo mrbido de autoayu-
da que provee un rpido pero transitorio alivio
de sentimientos de despersonalizacin, culpa,
rechazo y aburrimiento como de alucinacio-
nes, preocupaciones sexuales y pensamien-
tos erticos; es una forma de evitar el suici-
dio. En las autolesiones se busca estar mejor,
mientras que en el intento de suicidio se trata
de aniquilar todos los sentimientos.
Las dividimos en automutilaciones, que son
aquellas con un grave dao tisular, de las au-
tolesiones propiamente dichas en que la afec-
SINTITUL-31 10
tacin es superficial y moderada y las intoxi-
caciones deliberadas de medicamentos u otras
sustancias, por ser una poblacin distinta.
Descartamos al arrancamiento de los ca-
bellos (tricotilomana), el comerse las uas
(onicofagia) y al rascado o pellizcamiento
compulsivo, pues si bien presentan una mez-
cla de elementos impulsivos y compulsivos
no contienen agresin y son parte de un ritual
obsesivo compulsivo.
Diferenciamos a las autolesiones propia-
mente dichas de las intoxicaciones delibera-
das porque las primeras son ms impulsivas,
en donde la mayora piensa en lastimarse
menos de una hora antes del acto a diferen-
cia de las sobredosis y la motivacin es con-
vertir un dolor emocional en uno fsico, en-
contrando alivio a las tensiones, mientras que
en las intoxicaciones se busca obliterar el do-
lor emocional, aunque sea por un breve lapso.
Debemos aclarar que no son comparti-
mentos estancos, ya que muchos que se pro-
ducen autolesiones propiamente dichas, pue-
den en otro momento sufrir una intoxicacin
deliberada de medicamentos, especialmente
cuando estn bajo tratamiento psiquitrico.
No incluimos como autolesiones a las que
se producen accidentalmente por el consu-
mo de alcohol o drogas o a la sobredosis de
las mismas sin intencin de daarse ni al abu-
so de estas sustancias per se. Tampoco in-
corporamos a conductas lesivas sin dao ti-
sular (manejo temerario, deportes de riesgo,
hacer ejercicios hasta lesionarse, dejar la
medicacin con la intencin de daarse, etc-
tera).
Concluimos que las autolesiones son una
autoagresin con la intencin de provocar un
dao en el cuerpo o la salud sin determina-
cin suicida.
Una conceptualizacin ms acotada per-
mitir delimitar mejor el problema y manejar-
09/07/2009, 11:45
 Autolesiones (primera parte), Eduardo Taboada
se con una definicin comn que sea til para
poder cotejar las diferentes investigaciones.
Epidemiologa
Anlisis de cohortes han demostrado el
aumento creciente de las autolesiones en las
sucesivas cohortes de nacimientos desde 1960
en adelante. Un estudio norteamericano de-
mostr mayor probabilidad para esta conduc-
ta en las cohortes de nacimiento ms recien-
tes.
El estudio WHO/EURO sobre parasuici-
dio, que involucr a 13 pases revel grandes
diferencias de porcentajes de autolesiones, con
una tasa de prevalencia anual menor en las
zonas del sur de Europa y una mayor en los
pases del norte.
Otro estudio que incluy a nueve pases
(Canad, Puerto Rico, Francia, Alemania, L-
bano, Taiwn, Corea del Sur, Nueva Zelanda
y EEUU), mostr variaciones en la tasa de
prevalencia para toda la vida desde menos de
1.000/100.000 en el Lbano hasta casi 6.000/
100.000 en Puerto Rico.
Welch analizando 20 trabajos epidemiol-
gicos de parasuicidio en la poblacin general
desde 1970 hasta el 2000 hall, a pesar de los
problemas metodolgicos que limitan la inter-
pretacin de los resultados, que la tasa anual
de parasuicidio era de 2.6 a 1.100/100.000 y
que el porcentaje de prevalencia para toda la
vida era de 720 a 5.930/100.000, sealando a
esta entidad como un serio problema de salud
pblica. En el Reino Unido, las autolesiones
deliberadas estn en la lista de las cinco pri-
meras causas de admisin mdicas de urgen-
cia.
Klonsky y col. encontraron que un 4%
de 1.986 reclutas reportaron por lo menos un
episodio de autolesiones en su vida, coinci-
SINTITUL-31 11
11
diendo con el trabajo de Briere y Gil en mues-
tras de poblacin general.
Si tomamos a los adolescentes escolari-
zados hallaremos entre un 5-9% en los estu-
dios australianos, norteamericanos e ingleses,
tomando en cuenta que el episodio se haya
producido en el ltimo ao, cifras que ascien-
den al 13% entre los ingleses y el 30% entre
los australianos si consideramos la prevalen-
cia para toda la vida. Tambin es alta la pre-
valencia entre los estudiantes universitarios
(casi 1/3 en la carrera de psicologa en Mas-
sachussets), especialmente para los cortes
superficiales (cutting).
Otros grupos con altas tasas son los abor-
genes en pases que han sido colonizados y
entre los inmigrantes.
Si bien se ha establecido que las autolesio-
nes ocurren principalmente en las mujeres y
que son repetitivas, actualmente estos com-
portamientos son frecuentes en hombres y
pueden ser transitorios y se est viendo que
en los adultos no es tan raro como se pensa-
ba.
Como dijimos en un principio la incidencia
y la prevalencia real de las autolesiones se
desconoce. Problemas metodolgicos hacen
difcil comparar resultados, siendo el principal
el concepto de autolesin que se utiliza y la
muestra de poblacin investigada, pues vara
si se tiene en cuenta un grupo etario (por ejem-
plo: adolescencia, adultez, etctera), un tipo
de patologa dominante (por ejemplo: trastor-
no de personalidad, depresin, abuso de dro-
gas, etctera), una situacin socioeconmica
(por ejemplo: desocupacin, nivel de pobreza,
etctera) u otro tipo de variables. Para ello es
indispensable contar con una definicin taxa-
tiva que evite la superposicin de diferentes
conceptos que provocan confusin y delimi-
tar exactamente la poblacin en estudio.
09/07/2009, 11:45
 12 Psiquiatra Forense, Sexologa y Praxis, ao 13, vol. 5, N 3, marzo de 2007
Por qu se autolesionan?
La respuesta a este interrogante se debe
visualizar desde diversas perspectivas, tales
como la intencin individual en el momento
del acto, los precipitantes sociales y los tras-
tornos mentales.
Aunque los adolescentes puedan clamar
que queran morir, en la mayora slo es una
expresin de deseo y de estrs ms que la
verdadera motivacin. An cuando el desen-
lace puede ser casi fatal, esta no ha sido la
intencin del paciente (por ejemplo: la sobre-
dosis de paracetamol puede tener graves con-
secuencias mdicas, que la persona no ha te-
nido en cuenta por desconocer si peligrosi-
dad, no siendo su determinacin suicida).
Las posibles razones que subyacen en este
comportamiento son el querer escapar de una
situacin intolerable o de un estado mental
insoportable.
Los motivos pueden ser:
Escapar de una angustia agobiante
Huir de una situacin problemtica
Modificar el comportamiento de los otros
Mostrar desesperacin a los otros
Vengarse de ciertas personas o hacerlas
sentir culpables
Aliviar la tensin emocional
Buscar ayuda
Cambiar un dolor psquico por un dolor
fsico
Bloquear recuerdos turbadores
Autocastigarse
Morir
Un nmero considerable de pacientes no
puede ofrecer una explicacin clara ms que
considerar que han perdido el control. Una
pequea minora (13 %) son las que quieren
hacer sentir culpables a los otros.
La mayora atribuye su conducta a ms
de un motivo.
SINTITUL-31 12
Algunos autores sustentan que las autole-
siones son ms un grito de dolor que un gri-
to para pedir ayuda.
Generalmente consideran que sus proble-
mas son insalvables y no son capaces de pen-
sar en otras alternativas, por lo que justifican
la autoagresin como una forma de salir de
una situacin problemtica en ese momento.
En los pases europeos se atribuye la mo-
tivacin ms a problemas intrapersonales que
a los interpersonales tales como influir sobre
los otros, mientras que los estudios en pases
no europeos enfatizan los conflictos interper-
sonales.
Se deben tener en cuenta circunstancias
sociales como la soledad, vivir en reas so-
cioeconmicas con deprivacin, el sufrir ex-
cesivamente situaciones adversas en la vida,
especialmente el mes anterior a la conducta
lesiva.
En los ms jvenes se la relaciona con di-
ficultades para relacionarse, en cambio en los
mayores es ms probable que se deba a due-
los o prdida de la salud.
Otros factores de vulnerabilidad que pue-
den contribuir son la prdida o la separacin
de los padres, abuso en la infancia, desem-
pleo, ausencia de familia o una disfuncional.
Son frecuentes los trastornos mentales,
especialmente la depresin, el abuso de alco-
hol y drogas y los trastornos de personalidad.
Evans y col. en un trabajo britnico sobre
ms de 6.000 estudiantes de 15-16 aos, utili-
zando un cuestionario autoaplicado sugieren
que los escolares que tuvieron pensamientos
o conductas autolesivas se diferenciaban de
los jvenes que no los presentaban en que
stos crean tener ms serios problemas, pen-
saban que necesitaban ayuda pero no la bus-
caban, posean menor habilidad para comuni-
carse con sus padres y maestros, tenan me-
nor cantidad de confidentes y empleaban es-
09/07/2009, 11:45
 Autolesiones (primera parte), Eduardo Taboada
trategias de imitacin cuando se enfrentaban
con dificultades, mostrando menor focaliza-
cin sobre el problema y mayor conducta evi-
tativa.
En los diferentes investigaciones se evi-
denci que la mayora de los pacientes no
buscaron ayuda antes o despus de su ac-
cin, slo el 10 % consult a los servicios hos-
pitalarios, siendo mayormente aquellos que se
cortaron y la mayora busc primero a sus
amigos y luego a sus familiares, especialmente
la madre.
Por qu se repiten las
autolesiones?
En un estudio donde se investigaba los fac-
tores individuales asociados a la repeticin de
las autolesiones deliberadas a los tres meses
de un primer episodio, se compar a un grupo
de pacientes con dicho comportamiento en
forma reiterada con respecto a otro grupo que
slo lo hizo una vez, hallndose en los que re-
piten niveles altamente significativos de de-
presin y desesperanza, mayor dificultad para
resolver problemas, menor probabilidad de
disponer de un confidente y ms alta probabi-
lidad de identificar que el motivo de autolesio-
narse es comunicar su desesperacin. Para
determinar las variables que diferenciaran a
los pacientes que repiten las autoagresiones
de los que no lo hacen, unos investigadores
entrevistaron y siguieron por 1-2 aos a 507
pacientes. Llevaron a cabo un anlisis multi-
variado de regresin logstica, identificando
cuatro predictores significativos: 1) historia
anterior de lesiones, 2) antecedentes de de-
presin, 3) antecedentes de esquizofrenia y
4) mala salud fsica. El riesgo aumentaba al
aumentar el nmero de predictores.
Otro trabajo retrospectivo en 1.576 pacien-
tes evaluados por un ao, se registr la repe-
SINTITUL-31 13
13
ticin de los episodios. El 12 % lo hizo en el
ao, de los cuales el 72 % lo realiz una vez
ms y el 28 % ms de una vez. El tiempo
medio de repeticin fue de 12 semanas, pero
un 10 % lo repiti en la primera semana. La
repeticin ocurre ms frecuentemente y con
mayor rapidez en aquellos que tienen una his-
toria previa de autolesiones, por ello la inter-
vencin mdica debe realizarse en das y no
en semanas.
Un estudio japons en un grupo de pacien-
tes ambulatorias mujeres que se haban cor-
tado sus muecas o antebrazos ms de 10
veces, se las compar con un grupo de pa-
cientes psiquitricas ambulatorias y un grupo
de voluntarias, revelndose en el grupo de
las autolesionadas habituales puntajes signifi-
cativamente mayores en la escala de depre-
sin de Beck, en el test de Edimburgo para
bulimia y en la escala de experiencia disocia-
tiva adolescente, antecedentes de consumo de
drogas ilcitas, robos, intentos de suicidio, so-
bredosis de medicamentos, abuso sexual y f-
sico en la infancia y coexistencia de depre-
sin, bulimia y disociacin.
En un trabajo africano, los factores que
predisponen a repetir la conducta autolesiva
son: el ser soltero, no tener hijos, vivir solos o
con los padres, tener problemas sexuales y
haber vivido eventos negativos en la infancia.
Un anlisis multivariado slo mostr a los
problemas sexuales y al factor psicolgico ira
como estadsticamente significativo.
Podemos decir que entre los muchos fac-
tores de riesgo de repeticin debemos tener
en cuenta los diagnsticos psiquitricos pre-
sentes y pasados, tanto la depresin como la
esquizofrenia, la psicosis afectiva y el abuso
de sustancias.
Algunos argumentan la posibilidad del lla-
mado encendido (kindling) o sensibilizacin
conductual est elevado, es decir, que se re-
09/07/2009, 11:45
 14 Psiquiatra Forense, Sexologa y Praxis, ao 13, vol. 5, N 3, marzo de 2007
quiera de un estrs menor para desencade-
nar los episodios sucesivos aumentando su se-
veridad.
En los adolescentes internados, se obser-
va que las autolesiones son reforzadas inter-
namente y socialmente, posiblemente por la
funcin til de ayudar a escapar de una expe-
riencia negativa como la desesperanza o ge-
nerar sentimientos en lugar de vaco. Tam-
bin hay evidencia indirecta de una reduccin
de la tensin y un modo de regular las emo-
ciones.
Podemos considerar como factores de
riesgo de repeticin a los siguientes:
Antecedente de autolesin previa al epi-
sodio actual
Desempleo
Clase social baja
Problemas relacionados con el alcohol o
drogas
Antecedentes criminales
Personalidad antisocial y borderline
Renuencia a estar bajo tratamiento
Desesperanza
Marcado intento de suicidio
Todos estos factores pueden contribuir a
la propensin para que la autoagresin se con-
vierta en habitual.
Factores de riesgo de
autolesionarse
Se han identificado numerosos factores de
riesgo, muchos de los cuales pueden aplicar-
se tambin para los que cometen suicidio.
Ellos son los siguientes:
Perfil demogrfico: los que se autolesio-
nan parecen tener diferencias demogrficas
con respecto a los que se suicidan. Debemos
considerar los siguientes tems:
edad: este comportamiento es raro antes
de la pubertad, siendo ms frecuente al pro-
SINTITUL-31 14
gresar la adolescencia, siendo la media para
el primer episodio los 16 aos. En el Estudio
WHO/EURO sobre Parasuicidio se determi-
n el mayor riesgo en las mujeres entre 15-24
aos y en los hombres entre los 25-34 aos.
Si bien las personas mayores tienen el menor
peligro, cuando lo hacen, es mucho ms pro-
bable que cometan suicidio posteriormente.
sexo: mientras que ser hombre es un fac-
tor de riesgo importante para el suicidio, las
autolesiones son ms frecuentes en las muje-
res. Se piensa que este mayor porcentaje en
las jvenes se atribuye a otros factores como
depresin, trastornos de la alimentacin y pro-
blemas sentimentales.
0 en un modelo multivariado se revel que
el riesgo es 11 veces mayor para los separa-
dos y divorciados.
empleo: se desconoce exactamente cuan-
to mayor es el riesgo en los desempleados,
pero se ha objetivizado que se eleva en las
comunidades en situaciones de empleo pre-
cario.
desventajas socioeconmicas: un nivel so-
cioeconmico bajo, un pobre nivel de educa-
cin, ingresos reducidos y vivir en la pobreza
son todos factores de riesgo de autolesionar-
se. Los porcentajes de admisin hospitalaria
son mayores en las reas de deprivacin so-
cioeconmicas. En un estudio longitudinal, las
desventajas socioeconmicas en la infancia
pueden predecir autolesiones independiente-
mente de los problemas mentales y sucesos
estresantes de la vida que se den posterior-
mente.
La deprivacin socio-econmica se aso-
cia con las sobredosis de medicamentos y
otras sustancias, las autolesiones corporales
y la intoxicacin con drogas ilegales.
Factores familiares y sociales: debemos
tomar en cuenta los siguientes puntos:
09/07/2009, 11:45
 Autolesiones (primera parte), Eduardo Taboada
caractersticas familiares y experiencias
infantiles: los resultados de estudios longitudi-
nales evidenciaron la asociacin entre el en-
torno familiar en la infancia y la autolesin en
la adolescencia y en el adulto joven. El riego
es mayor cuando los padres estn separados
o divorciados, en las familias donde hay mar-
cada discordia marital o cuando la madre es
muy joven o con un nivel muy bajo de educa-
cin. La psicopatologa de los padres tam-
bin es un factor de riesgo importante. Los
nios que heredan una vulnerabilidad para
trastornos afectivos y de abuso de drogas pro-
bablemente crezcan en hogares disfunciona-
les. En estudios retrospectivos de cohorte de
adultos, el riesgo aumenta cuanto mayor es el
puntaje para experiencias adversas infantiles,
incluyendo abuso emocional, fsico y sexual y
la presencia de otros problemas domsticos
como que la madre sea maltratada y golpea-
da. Puede ser difcil aislar los factores ms
cruciales, pues tienden a agruparse en las
experiencias adversas. Posiblemente el abu-
so sexual, elemento que se repite frecuente-
mente en la historia de los pacientes, tenga su
efecto principalmente al aumentar la vulnera-
bilidad para padecer trastornos mentales en
la adolescencia y a los sucesos de la vida.
Una maternidad y/o paternidad desadaptati-
va y un maltrato infantil aumentan el peligro
de autodaarse debido a que esos factores
llevan a severas dificultades en las relaciones
interpersonales en la adolescencia, lo que
conlleva a una complicacin para desarrollar
las habilidades sociales necesarias para lo-
grar relaciones sanas. El afecto y el apego de
sus compaeros no confiere proteccin con-
tra la conducta autolesiva.
aislamiento y soporte social: la mayora de
los que se autolesionan tienen relaciones dis-
funcionales. Cuando se les pregunta que los
ayudara a no daarse, mencionan confiar en
SINTITUL-31 15
15
la familia y en los amigos o tener contacto
con los servicios de psiquiatra, pero slo la
mitad lo hace cuando ellos estn en lo peor.
El soporte social modera el riesgo en aquellos
que enfrentan un stress de deculturacin (in-
migrantes).
religin: en muchas personas las creencias
religiosas previenen estos comportamientos.
Las objeciones morales son claramente un
factor protector en los pacientes depresivos
que no se autoinjurian.
factores culturales: las tasas de autolesio-
nes vara ampliamente entre las diferentes
sociedades, sin que se pueda explicar feha-
cientemente el por qu. Probablemente en
algunos pases catlicos e islmicos con mar-
cada desaprobacin del suicidio, ese mandato
se extienda tambin a la autolesin. Otros
autores sealan a la cultura de las mass me-
dia de muchas sociedades occidentales, mar-
cada por modas frenticas y la polarizacin
entre una imprudencia destructiva y abando-
no y a una cada vez ms debilitada cautela,
una retirada social y un mayor individualismo
como una de las causas de los problemas psi-
cosociales de los jvenes.
Orientacin sexual: en los hombres y mu-
jeres con orientacin homosexual o bisexual
es ms probable autolesionarse que en los
heterosexuales. Parecer ser mayor en los
varones homosexuales que en las lesbianas.
Un cuarto de las autolesiones de los hombres
y un sexto de las mujeres con atraccin por
el mismo sexo se deberan a esa condicin.
Un estudio australiano en mujeres lesbianas y
bisexuales mostr una menor salud mental y
mayor probabilidad de autolesin que en las
heterosexuales y que las homosexuales repor-
taban mayores niveles de estrs y abuso.
Tienen alto riesgo los hombres con orien-
tacin bisexual o que experimentan slo una
menor atraccin por el mismo sexo.
09/07/2009, 11:45
 16 Psiquiatra Forense, Sexologa y Praxis, ao 13, vol. 5, N 3, marzo de 2007
Otros autores, en estudios longitudinales,
asociaron a la atraccin, la identidad o el com-
portamiento homosexual o bisexual con auto-
lesiones, sin embargo, luego de un anlisis de
regresin logstica, el comportamiento homo-
sexual emergi como el nico predictor.
La mayora de las lesiones se producen
despus o alrededor del momento en que to-
man conciencia de que no son exclusivamen-
te heterosexuales.
Patologa psiquitrica: los estudios que eva-
luaban a los pacientes que se presentaban para
su asistencia en los hospitales comprobaron
que ms del 90% de ellos padeca por lo me-
nos un trastorno psiquitrico, ms comnmente
depresin, seguido de abuso de sustancias y
trastornos de ansiedad. Pocos pacientes pre-
sentaron trastornos adaptativos. La comorbi-
lidad es extremadamente frecuente. En un
estudio britnico, Haw y col. demostraron que
el trastorno depresivo mayor se encontraba
en ms del 70 % de los pacientes, represen-
tando el 47 % los episodios severos con o sin
sntomas psicticos y el 42 % los moderados,
sumando entre ambos casi el 90 % de los ca-
sos. Con respecto a la duracin del episodio
actual, se evidenci una mayor incidencia en-
tre los 2-6 meses (36%) y en los de ms de
un ao de evolucin (30%). Exista una histo-
ria de episodios depresivos anteriores en ms
del 40 % de los pacientes. Como segunda
causa se hall al abuso o dependencia del al-
cohol con un 27 %, estando afectados los hom-
bres en forma estadsticamente significativa
con respecto a las mujeres. El abuso o de-
pendencia de drogas ilegales se visualiz en
un 9 %.
Los trastornos neurticos relacionados con
el estrs y los somatomorfos aparecen en el
23 %, siendo los trastornos de ansiedad, los
ms frecuentes; entre ellos la fobia social, el
trastorno de angustia con agorafobia y el tras-
SINTITUL-31 16
torno de ansiedad generalizada. Otros presen-
taron trastorno obsesivo-compulsivo, trastor-
no por estrs postraumtico y trastornos so-
matomorfos, especialmente trastornos de so-
matizacin.
Un 11 % tuvieron trastornos de la alimen-
tacin, con un predominio estadsticamente
significativo en las mujeres. Un 6 % de las
mujeres tenan una historia previa de trastor-
no de la alimentacin pero actualmente no lo
padecan.
Ms de un 5 % padecan esquizofrenia o
psicosis no afectivas. Si se toma en cuenta
los sntomas psicticos (esquizofrenia, trastor-
no esquizoafectivo, alucinosis alcohlica, de-
presin psictica y otras psicosis no orgni-
cas) el nmero de pacientes se eleva al 9 %.
La proporcin de trastornos de la perso-
nalidad se registr en un 46 %, presentando
comnmente rasgos ansiosos, paranoides e
impulsivos. La comorbilidad entre eje I (tras-
tornos psiquitricos) y del eje II (trastornos
de personalidad) fue del 44 %. La importan-
cia de la comorbilidad estara dada por el
aumento de ms de seis veces de la probabi-
lidad de cometer suicidio con respecto a los
pacientes que slo presentan un trastorno psi-
quitrico.
Si comparamos este estudio con el trabajo
finlands de Souminen y col. y el canadiense
de Ennis y col., vemos que en estos ltimos la
diferencia se evidenci en un mayor porcen-
taje de abuso o dependencia de alcohol (53.5
% y 34 % respectivamente), en que no se
registraron casos de trastornos de la alimen-
tacin y en que el trastorno de personalidad
ms frecuente fue el borderline, seguido del
antisocial.
Los que tienen esta conducta autolesiva
actualmente parecen estar ms enfermos que
en el pasado, como lo demuestra un estudio
comparando dos cohortes, que mostr mayor
09/07/2009, 11:45
 Autolesiones (primera parte), Eduardo Taboada
depresin, abuso de drogas y mayores inten-
tos de suicidio en la cohorte ms reciente. An
en muestras de poblacin general, son comu-
nes los trastornos psiquitricos.
Mientras que la depresin es un antece-
dente bien conocido, la conducta antisocial y
la dependencia de drogas son poco reconoci-
das. Los trastornos de personalidad estn
ampliamente diseminados, generalmente
como comrbidos.
Generalmente se asume que los que se
autolesionan tienen trastornos de personalidad,
especialmente de tipo borderline, sin embar-
go no se conoce lo suficiente lo que pasa en
la poblacin general como para establecer
fehacientemente esta asociacin.
En una muestra de pacientes psiquitri-
cos ambulatorios, un tercio de ellos reconoci
haberse lesionado alguna vez cuando se les
pregunt.
Otras patologas asociadas incluyen a los
trastornos de la alimentacin, el abuso de sus-
tancias, el trastorno de estrs postraumtico,
la esquizofrenia y otras enfermedades psiqui-
tricas.
Miller describi una combinacin de com-
portamientos que incluan la autolesin, abuso
de sustancias y trastornos de la alimentacin,
a menudo con una historia de abuso sexual en
la infancia y que denomin sndrome de reac-
tualizacin del trauma(trauma re-enactment
sndrome). Sin embargo, la mayora de las
mujeres abusadas sexualmente en la infancia
no se daan a si mismas y adems las autole-
siones no se confinan exclusivamente en las
mujeres. Si parece haber conexin entre abu-
so infantil, violencia y abuso sexual en la adul-
tez, depresin, trastorno de estrs postraum-
tico, trastornos de personalidad del grupo B y
autolesiones. Noll y col comparando mujeres
con antecedentes de abuso sexual infantil,
hallaron que stas reportaban dos veces ms
SINTITUL-31 17
17
violaciones u otros delitos sexuales subsecuen-
tes, 1.6 veces ms violencia domstica y cua-
tro veces ms autolesiones con respecto a
mujeres sin antecedentes y que la revictimi-
zacin sexual se correlacionaba positivamen-
te con sntomas de estrs postraumtico, di-
sociacin peritraumtica y preocupacin
sexual, mientras que la revictimizacin fsica
lo haca con sntomas de estrs postraumti-
co, disociacin patolgica y actitudes sexua-
les permisivas y las autolesiones tanto con la
disociacin peritraumtica como la patolgi-
ca.
Se han suscitado controversias con res-
pecto a la posibilidad de que los inhibidores de
la recaptacin selectiva de serotonina (IRSS)
aumentasen el riesgo de suicidio y autolesin,
pero no se evidenci tal peligro en adultos
medicados con IRSS en comparacin con otros
medicados con antidepresivos tricclicos; sin
embargo, se comprob una evidencia dbil de
riesgo aumentado para autolesiones en jve-
nes menores de 19 aos que recibieron IRSS.
Podemos concluir que dado los altos por-
centajes de morbilidad psiquitrica entre es-
tos pacientes, se debe realizar una evaluacin
cuidadosa en busca de sntomas psiquitricos,
especialmente sndrome depresivo, abuso de
alcohol y drogas y trastornos de personalidad.
Aspectos psicolgicos: sumada a la inten-
cin conciente de daarse, habra otros pro-
cesos menos concientes trabajando, que po-
nen a las personas en riesgo de autolesionar-
se como la ira contra otros o si mismo, senti-
mientos de abandono, culpa o desesperacin
y la ambivalencia que puede reflejarse en un
deseo confesado de morir que no se traduce
en un acto letal. La autolesin puede ser sim-
blica. Las cicatrices invisibles en el interior
de la persona son peores que las corporales
visibles.
09/07/2009, 11:45
 18 Psiquiatra Forense, Sexologa y Praxis, ao 13, vol. 5, N 3, marzo de 2007
La capacidad de soportar sentimientos
dolorosos sin una regresin a mecanismos de
defensa ms primitivos, puede ser protector.
Los factores que pueden modificar la vul-
nerabilidad de los que se autolesionan son: las
pobres habilidades para resolver problemas y
el deterioro en la toma de decisiones.
Se dificulta la resolucin de problemas
debido a la impulsividad, la inflexibilidad del
pensamiento, la desesperanza, la renuencia a
autodescubrirse, la falta de un pensamiento
de futuro positivo y las dificultades con la
memoria autobiogrfica que se manifiesta por
una tendencia a recuperar los sucesos del
pasado en una forma general superficial ms
que recordar las situaciones especficas.
Es importante tener en cuenta si las varia-
bles evaluadas son rasgos permanentes de la
personalidad o dependen del estado actual de
esa persona. La autolesin es uno de los cri-
terios diagnsticos de trastorno borderline de
la personalidad. Otros factores de riesgo son
rasgos neurticos y la bsqueda de noveda-
des en los adolescentes. La disociacin es en
elemento de riesgo tanto en pacientes con o
sin trastorno borderline de la personalidad.
Tanto los pacientes con comportamientos
autolesivos como los que padecen trastornos
de alimentacin, provienen de hogares disfun-
cionales con una madre controladora y un
padre ausente. A menudo existe historia de
trauma, son depresivas y obsesivas, apega-
das a la madre que desalienta todo intento de
emancipacin. Los sntomas sirven para man-
tenerse como nias con sentimientos negati-
vos hacia la menstruacin, la madurez sexual,
el desarrollo y la feminidad en general. Esto
lleva a comportamientos autodestructivos para
remover pensamientos y tentaciones sexua-
les. Los sntomas anorxicos, bulmicos o au- des cardiovasculares indicaron que bajo co-
tolesivos pueden interpretarse con una natu-
raleza autoertica y un sustituto de la mastur-
SINTITUL-31 18
bacin normal, desde una visin psicoanalti-
ca. Tendran una funcin catrtica, autopuri-
ficadora ya que modula los estados de ansie-
dad, tensin sexual, agresin y vaco, trayen-
do una sensacin cuasi fsica de alivio. El uso
de estos sustitutos previene la maduracin, el
crecimiento como mujer, con regresin a fa-
ses pregenitales con uso de defensas primiti-
vas.
Aspectos genticos y neurobiolgicos: sa-
bemos de las alteraciones neurobiolgicas que
subyacen en muchos de los trastornos psiqui-
tricos y psicolgicos asociados a las autole-
siones y algunos parecen estar asociados in-
dependientemente con el suicidio y la autole-
sin como tambin con la depresin.
Se hallaron bajas concentraciones de ci-
do 5 hidroxi-indol-actico(5-HIAA), un me-
tabolito de la serotonina, en el lquido cefalo-
rraqudeo de pacientes que se haban autoda-
ado. Estos bajos niveles de 5-HIAA pueden
predecir la repeticin de estas conductas y
violencia.
Una liberacin franca de prolactina esti-
mulada por fenfluramina, otro ndice de fun-
cin serotoninrgica alterada, se relacion con
la gravedad de las autolesiones.
Algunos autores descubrieron una relacin
entre niveles bajos de colesterol sanguneo,
aumento del malonil dialdehdo en las plaque-
tas y una disminucin de la actividad de la
superxido dismutasa. Una hiptesis que ex-
plicara que la disminucin de los niveles de
colesterol est relacionada con el aumento de
la conducta autoagresiva se basa en que se
producira una disminucin de la concentra-
cin de serotonina cerebral. Los resultados
de algunos estudios epidemiolgicos en indi-
viduos sanos y en pacientes con enfermeda-
lesterol total, especialmente en hombres, era
un factor de riesgo de intento suicida. Otra
09/07/2009, 11:45
 Autolesiones (primera parte), Eduardo Taboada
hiptesis sera que niveles descendidos de
colesterol produciran cambios en las mem-
branas celulares, lo que llevara a una ms
dbil fijacin de la serotonina. Otra hiptesis
asume que el colesterol es un precursor de
sustancias endgenas como los neuroesteroi-
des que pueden inducir una accin aliviadora
de la ansiedad. El aumento de la concentra-
cin de malonil dialdehdo en las plaquetas y
una disminucin de la actividad de la supe-
rxido dismutasa, sugieren una mayor gene-
racin de radicales libres en los tejidos. Estos
hallazgos sustentan la idea de un incremento
de la peroxidacin de los lpidos en los indivi-
duos con autoagresin.
En las neuroimgenes funcionales, se evi-
dencia una disminucin de las fijaciones po-
tenciales de los receptores 5-HT 2A en los
que tienen estos comportamientos.
Estudios en gemelos y en adopciones de-
mostr que el riesgo familiar de suicidio po-
dra deberse parcialmente a la gentica, pero
las investigaciones en autolesionados, no fue-
ron categricos, probablemente por la hete-
rogeneidad de este grupo.
Los genetistas moleculares han llamado la
atencin recientemente sobre genes candida-
tos entre ellos el promotor del transporte de
serotonina (5-HTTLPR). El resultado de un
estudio de meta-anlisis no mostr asociacin
entre polimorfismos de 5-HTTLPR y autole-
sin y suicidio combinados, pero si prob que
en pacientes con el mismo diagnstico psiqui-
trico, los genotipos que tenan el alelo s eran
ms frecuente en los que se autolesionaban.
Los resultados de un estudio longitudinal
revelaron una interaccin entre los polimor-
fismos de 5-HTTPLR y el estrs para la de-
presin y la autoinjuria. Los sucesos estre-
santes de la vida predicen la ideacin suicida
o la autolesin como as tambin la depresin
SINTITUL-31 19
19
en las personas que tienen un alelo s pero no
as entre los homocigotos l/l.
Otros investigadores hallaron que la va-
riacin allica A779C del gen de la triptfano
hidroxilasa es ms frecuente entre los que se
provocan autolesiones.
Enfermedades fsicas: se asocia a estas
conductas lesivas, especialmente en personas
mayores. Poblaciones de riesgo son los epi-
lpticos, los infectados por HIV, especialmente
en los primeros meses del diagnstico, aun-
que tambin se producen en estadios poste-
riores y en los pacientes psiquitricos que tie-
nen antecedentes de traumatismos de crneo.
Los profesionales que atienden a los pacien-
tes con HIV deben estar alerta del riesgo de
autolesiones, especialmente si tienen un pa-
sado de trastornos psiquitricos o de autole-
siones, ya que se encuentra incrementado en
7.7 y 5 veces respectivamente, en compara-
cin con aquellos que no poseen estos facto-
res.
Factores situacionales: un suceso adverso
en la vida, especialmente los conflictos inter-
personales, puede desencadenar una conducta
autolesiva en una persona vulnerable. Des-
pus de la muerte de Diana, Princesa de Ga-
les, se produjo un aumento de las autolesio-
nes a la semana siguiente.
La aparicin de focos de personas que se
autolesionan, especialmente entre los adoles-
centes, sugiere la existencia de un contagio.
En un estudio finlands en adolescentes in-
ternadas, el contagio se interpret como ri-
tuales de sentimientos de compaerismo, es-
pecialmente en unidades cerradas, que puede
difundirse a adolescentes ingenuas. La ma-
yora eran mujeres deprimidas con trastorno
borderline de la personalidad y la autoagre-
sin ms frecuente fueron los cortes superfi-
ciales (cutting).
09/07/2009, 11:45
 20 Psiquiatra Forense, Sexologa y Praxis, ao 13, vol. 5, N 3, marzo de 2007
Otro factor de riesgo es el tomar conoci-
miento de autolesiones entre sus compaeros
y familiares. Tambin se discute el papel de
los medios de comunicacin en la induccin a
estas conductas. Gunnel cree que la repre-
sentacin en los medios tanto de suicidios o
parasuicidios reales como de ficcin puede en
ciertas circunstancias provocar un ligero au-
mento del porcentaje de todas las conductas
suicidas, pero un mayor aumento en la elec-
cin del mtodo especfico. Algunos autores
demostraron que el efecto imitativo era ma-
yor entre los que eran de la misma edad y
sexo que el del caracter ficcional y el nmero
de suicidios tena relacin con el rating del
programa. Un siglo antes Durkheim argumen-
taba que aunque los medios podan precipitar
focos de suicidio, stos slo ocurren entre
aquellos que lo cometeran de cualquier ma-
nera tarde o temprano, actuando la publici-
dad como un mero precipitante de un suceso
inevitable.
La disponibilidad de los medios para auto-
daarse contribuye a estos comportamientos.
En el Reino Unido despus de haber reducido
la cantidad de paracetamol por envase, el n-
mero de sobredosis debido a este medicamen-
to decay y tambin disminuyeron las intoxi-
caciones severas con riesgo de vida.
Otra situacin que predispone a esta con-
ducta es el estar internado o preso. En un
trabajo sobre pacientes psiquitricos
internados,del total de las conductas agresi-
vas, el 20% eran autoagresiones, que tenan
como caractersticas producirse durante el
horario vespertino entre las 20-21 horas, prin-
cipalmente en las habitaciones y en los pa-
cientes con mayor falta de estimulacin e in-
teraccin con los otros; en cambio las con-
ductas heteroagresivas representaban el 80%,
se producan generalmente en la sala de es-
tar, en el office de enfermera, los pasillos y
SINTITUL-31 20
en el comedor y en aquellos pacientes que
tenan mayor interaccin con los otros.
En los pacientes encarcelados que se au-
tolesionaban no haba diferencia en las varia-
bles psicosociales, pero si en los anteceden-
tes de historia de maltrato, siendo ms fre-
cuentes los trastornos borderline, pasivo-agre-
sivo y antisocial de la personalidad. Los que
cometan autoinjuria tenan mayores niveles
de ansiedad e ira y mayor abuso de sustan-
cias que los que no lo hacan.
Muchas de las autolesiones ocurren cuan-
do la persona se halla intoxicada con alcohol
y drogas al producirse un incremento o una
desinhibicin de la agresividad potencial.
Si se comparan un grupo de pacientes que
se autolesiona con patologa alcohlica con otro
que no la padece se evidencia en los alcoh-
licos una mayor edad, son generalmente hom-
bres, viven solos, estn desempleados, enfer-
mos, discapacitados o tienen antecedentes de
autolesiones previas: Adems tienen altos
puntajes en al medicin de la ira, la agresin y
la impulsividad. La comorbilidad psiquitrica
se presenta en ms del 92 % de estos pacien-
tes, siendo la depresin, la ms frecuente.
Durante el seguimiento, el 55 % de los enfer-
mos tena baja compliance con el tratamiento
y el 45 % padeca nuevos episodios de auto-
lesiones.
Entre los factores de riesgo de los que
abusan de drogas, se deben tener en cuenta:
el ser hombre, el vivir solos, estar desemplea-
dos, tener trastornos de personalidad, haber
cometido delitos y haber realizado otros in-
tentos anteriores. En cambio, los adictos que
intentan suicidarse son ms jvenes, predo-
minantemente mujeres, con historia familiar
de suicidio, antecedentes de depresin, trata-
miento antidepresivo y alcoholismo, traumas
infantiles, psicoticismo, neuroticismo, introver-
09/07/2009, 11:45
 Autolesiones (primera parte), Eduardo Taboada
sin y altos puntajes en el Indice de Severi-
dad de la Adiccin (ASI).
El pertenecer a una subcultura, conforman-
do una tribu urbana como los gticos, que se
caracterizan por la forma de vestir, el maqui-
llaje que utilizan, la msica que escuchan, con
una pseudofilosofa de melancola, romanticis-
mo, muerte, ritos satnicos y vampirismo, es
un factor de riesgo. En una investigacin se
demostr una prevalencia de toda la vida del
47 % de autolesiones y el 53 % de intentos de
suicidio. Muchas veces, esta conducta se rea-
liza en forma de rituales demonacos o sexua-
les y se lamen la sangre de las heridas de s
mismo o de los otros.
De Leo y Heller en un trabajo con casi
4.000 estudiantes australianos de 15-16 aos,
a travs de un cuestionario, hallaron un 6 %
de autolesiones a predominio de las mujeres,
e identificaron como factores de riesgo el uso
de alcohol, cannabis, extasis, anfetaminas y
otras drogas el ltimo ao, fumar menos de 5
cigarrillos por semana, problemas para reali-
zar las tareas escolares, dificultad para hacer
amigos, discusiones con sus amigos, serios
problemas con sus parejas, el ser intimidado
en la escuela (bullying), antecedentes de abu-
so fsico o sexual, problemas con la polica,
padres separados o divorciados, severas dis-
cusiones con sus padres, peleas entre sus pa-
dres, el sufrir el mismo, un familiar o un ami-
go ntimo una enfermedad grave, la muerte
de un miembro de la familia y de otro signifi-
cativo, suicidio en un miembro de la familia o
de un amigo, autolesiones deliberadas en fa-
miliares o amigos, preocupacin sobre la orien-
tacin sexual, factores psicolgicos como im-
pulsividad, baja autoestima, depresin y an-
siedad, un estilo imitativo, sucesos estresan-
tes y automedicacin. En un estudio de re-
gresin logstica, los factores estadsticamen- vacin del porcentaje de hombres mayores de
te significativos fueron: el tener conocimiento
SINTITUL-31 21
21
de autolesiones en familiares o amigos, la
preocupacin sobre la orientacin sexual, el
fumar menos de 5 cigarrillos por semana y
los sucesos estresantes.
En un estudio britnico sobre ms de 6.000
estudiantes de 15-16 aos, utilizando un cues-
tionario autoaplicado, encontraron una preva-
lencia de 7 % de autolesiones, a predominio
de las mujeres, y sealaron como factores de
riesgo el ser mujer, blanca y vivir con un solo
padre, aumento del consumo de cigarrillos y
alcohol y el nmero de veces que se embo-
rrachan, el consumo de sustancias ilegales, en
los que son intimidados en la escuela, en los
que tiene antecedentes de abuso fsico o
sexual, tener dificultades con la polica, el ano-
ticiarse de autolesiones en sus compaeros o
familiares, la preocupacin por la identidad
sexual y niveles elevados de depresin, an-
siedad, impulsividad y baja autoestima. En un
anlisis multivariado de regresin logstica,
demostr que los factores de riesgo significa-
tivo en las mujeres en el ltimo ao eran: te-
ner amigos o familiares que recientemente se
hayan autoagredido, consumo de drogas, de-
presin, ansiedad, impulsividad y baja autoes-
tima. En los hombres, las causas fueron: te-
ner amigos o familiares que recientemente se
hayan autoagredido, consumo de drogas y baja
autoestima. Para ambos sexos, el tomar co-
nocimiento de compaeros que se autolesio-
naron es el factor ms importante.
Hawton y col., haciendo una revisin de
los casos de autolesiones deliberadas entre
1.990-2.000 en Oxford, describieron casi
14.000 episodios en casi 9.000 personas, con
un aumento anual de pacientes del 36 % y un
incremento de episodios del 63 %. Adems
se evidenciaron cambios en ciertas caracte-
rsticas e los factores de riesgo como: una ele-
55 aos, en las mujeres en forma global y en
09/07/2009, 11:45
 22 Psiquiatra Forense, Sexologa y Praxis, ao 13, vol. 5, N 3, marzo de 2007
los de entre 15-24 aos y los de 35-54 aos,
los episodios repetitivos, las sobredosis de
antidepresivos, especialmente IRSS, con dis-
minucin de la intoxicacin con paracetamol.
Se increment el abuso de alcohol, el uso de
alcohol asociado a las autolesiones, el consu-
mo de drogas y la violencia, especialmente en
las mujeres y la proporcin de pacientes en
tratamiento psiquitrico.
OLoughlin y Sherwood reviendo los ca-
sos de autolesiones en el distrito de Kidder-
minster entre 1.981-2.000, hallaron que los
episodios eran ms frecuentes entre las mu-
jeres, pero que esta diferencia se estrechaba
en la segunda mitad de los 90. Tanto en hom-
bres como en mujeres el pico se hallaba entre
los 15-24 aos, con un aumento hacia la mi-
tad de la dcada de los 90 entre los hombres
entre 45-54 aos y las mujeres entre 25-44
aos. Los porcentajes eran mayores entre los
separados, sin diferencia de gnero y si bien
el mtodo ms habitual de autolesin era la
sobredosis en ambos, en los hombres hubo una
mayor utilizacin de las cortaduras (cutting)
proporcionalmente con respecto de las pa-
cientes de sexo femenino. Se elev el uso de
alcohol en ambos sexos en forma acentuada,
lo mismo que las lesiones repetitivas, con una
disminucin de las sobredosis de paracetamol
debido a las leyes que reglamentaron la venta
de este medicamento. La afectacin psiqui-
trica y la admisin hospitalaria crecieron en la
dcada de los 90, con respecto a la de los 80.
Estos estudios revelan las condiciones cam-
biantes de esta patologa y la complejidad de
la misma, lo que constituye un desafo para
los servicios de salud mental.
Riesgo de suicidio y autolesin
Owens y House estimaron que alrededor
de un cuarto de los suicidios fueron precedi-
SINTITUL-31 22
dos por autolesiones no fatales en el ao pre-
vio. Un episodio autolesivo asociado a un alta
reciente de una internacin psiquitrica es uno
de los mayores factores de riesgo para suici-
dio.
En un estudio de suicidio despus de para-
suicidio en jvenes con un seguimiento de ms
de 15 aos, un anlisis univariado demostr
como factores de riesgo: la clase social baja,
el desempleo, el abuso de sustancias, los tras-
tornos de personalidad, las internaciones psi-
quitricas previas y los intentos de suicidio
anteriores, sin embargo, el anlisis multivaria-
do slo mostr al abuso de drogas y las inter-
naciones psiquitricas previas como estads-
ticamente significativas.
Hawton y col. analizaron y siguieron por
20 aos a casi 12.000 pacientes que se pre-
sentaron para ser asistidos por autolesiones
en las guardias de los hospitales generales en
Oxford, teniendo casi la mitad de ellos entre
10-24 aos y el 90 % de los casos se deba a
sobredosis. Hallaron que el 2.6 % se haban
suicidado y que el riesgo era mayor en hom-
bres que en mujeres. Para ambos sexos, el
riesgo se increment cuanto mayor era la edad
del episodio inicial de autoagresin. La mayor
incidencia se evidenci en el primer ao des-
pus de la conducta lesiva, pero el riesgo se
extiende ms all de los 20 aos, por lo que
podra decirse que es para toda la vida. Se
calcul que el riesgo de suicidio despus de
autolesionarse es de 66 veces mayor que en
la poblacin general (puede variar entre 50 y
100 veces segn diferentes autores). Otro dato
a tener en cuenta, es que si bien los mayores
de 55 aos tienen baja prevalencia de autoa-
gresin, son los que tienen mayor probabili-
dad de suicidarse.
Cooper y col. siguieron por 4 aos a casi
8.000 pacientes que consultaron por autole-
siones en las guardias de cuatro hospitales
09/07/2009, 11:45
 Autolesiones (primera parte), Eduardo Taboada
generales de Manchester y Salford, con la
intencin de estimar el porcentaje de suici-
dios despus de estas conductas, investigar la
seleccin de la oportunidad (timing) del suici-
dio en relacin al episodio previo de autoinju-
ria y descubrir los predictores clnicos y so-
ciodemogrficos del suicidio. Los resultados
mostraron una edad media de 30 aos, a pre-
dominio de mujeres (57 %) y un 15.5 % tuvo
episodios repetitivos. El porcentaje de suici-
dios fue de casi 1.5 %, con un riesgo 34 ve-
ces mayor que en la poblacin general. La
mayor incidencia era a los 6 meses de produ-
cida la autoagresin. En un anlisis univaria-
do la mayor asociacin era no vivir con un
pariente cercano, evitar ser descubierto en el
momento de lesionarse, abuso de alcohol, pro-
blemas legales y trastornos del apetito. En un
anlisis multivariado, los predictores de suici-
dio eran: el no vivir con un pariente cercano,
evitar ser descubierto al momento de lesio-
narse y el abuso de alcohol. Su asociacin con
otras tres variables como cortarse, tratamiento
psiquitrico previo y problemas de salud fsi-
cos tenan significacin estadstica.
Owens y col. comparando 90 estudios, de
los cuales el 36 % se realiz en el Reino Uni-
do e Irlanda, el 26 % en pases escandinavos,
19% en el resto de Europa, 11 % en EEUU y
el 8 % en Australia y Nueva Zelanda, seala-
ron que la repeticin de los episodios se dio
en el 16 % de los casos al ao, cifra que au-
mentaba al 23 % en los seguimientos a 4 aos
y la tasa de suicidio iba de menos del 2 % en
el primer ao a casi 5 % a los 9 aos.
Podemos concluir que los factores de ries-
go suicida despus de autolesiones seran:
Mayor edad
Sexo masculino
Antecedentes de internaciones psiquitri-
cas
Trastornos psiquitricos
SINTITUL-31 23
23
Aislamiento social
Autoagresiones repetitivas
Evitar ser descubierto en el momento de
autolesionarse
Autolesiones medicamente severas
Intento suicida marcado
Abuso de sustancias
Desesperanza
Mala salud fsica
No alertar a otros durante o despus del
acto
Debemos estar alertas en la evaluacin de
los pacientes con comportamiento autolesivo,
por el alto riesgo de suicidio y no minimizar
las consecuencias de estas conductas.
La impulsividad: el motor
subyacente
La agresin humana puede diferenciarse
en diversos subtipos, segn: la presencia o
ausencia de causas o motivaciones (espont-
nea/impulsiva o reactiva/hostil, ofensiva o de-
fensiva, proactiva/instrumental),naturaleza del
desencadenante ( por ejemplo: condicionada,
respuesta narcisista a una agresin), caracte-
rstica de los mediadores (psicolgico, bioqu-
mico, especfico del sexo, reactividad-rabia
relacionada con el afecto, injuriosa), modo de
manifestacin (cognitivo, simblico, verbal,
fsico, directo/indirecto, abierto/contenido),
direccin (hacia fuera o hacia s mismo) y
funcin ( por ejemplo: dao intencional, dao
de objetos o sujetos, expresin de una reac-
cin emocional-afectiva, compensacin de una
falta de reactividad).
En una revisin de los distintos subtipos
cualitativos, la dicotoma entre el subtipo im-
pulsivo-reactivo/hostil-afectivo y el controla-
do-proactivo-instrumental-depredador ha
emergido como el constructo ms promete-
dor. Otros autores la clasifican segn su in-
09/07/2009, 11:45
 24 Psiquiatra Forense, Sexologa y Praxis, ao 13, vol. 5, N 3, marzo de 2007
tencin en defensivas, caracterizadas por la
presencia de miedo y niveles de cortisol plas-
mtico elevados, y ofensivas, determinada por
impulsividad, baja actividad cerebral seroto-
ninrgica, niveles altos de testosterona y de
cortisol bajos.
Casi un 40 % de los pacientes con con-
ductas autoagresivas se daan dentro de la
hora en que pensaron en hacerlo y el 13 %
entre la hora y las 24 horas, aunque el mtodo
utilizado no vari con respecto al tiempo en
que premeditaron la accin. Esto demuestra
que la mayora de las autolesiones son impul-
sivas.
El concepto de impulsividad es polismico
y ha sido empleado para designar mltiples
aspectos psicopatolgicos.
La impulsividad no es siempre negativa.
Los impulsos son sucesos o estmulos que
activan la conducta, representando tanto las
necesidades biolgicas, hambre, sed, reposo,
como los deseos de aprobacin, afecto y po-
der. Si estos impulsos inconscientes son ex-
cesivamente intensos o se frustan, daran lu-
gar a la aparicin de conductas patolgicas.
La mayora de los impulsos son autoprotecto-
res, incluso cuando su finalidad sea primaria,
siendo el conflicto entre stos y los obstcu-
los reales o imaginarios que impiden su reali-
zacin, los generadores de trastornos patol-
gicos.
Entre las diversas definiciones, tenemos la
de Esquirol, quien en 1838 la describa en sus
monomanas instintivas como una urgencia en
la actuacin, la ausencia en muchos casos de
una motivacin aparente o la ausencia de re-
flexin, mientras que Jaspers la explicaba
como una actividad que tiene lugar de forma
directa, rpida, sin conflicto ni toma de deci-
sin y Plutchik la inscriba como la tendencia
a responder rpidamente y sin reflexin.
SINTITUL-31 24
Urgencia y falta de motivacin son las
caractersticas comunes.
Frosch y Wortis atribuyen al concepto im-
pulsividad tres significados:
Impulsividad como sntoma, definida como
una tendencia a provocar actos perjudiciales
sin premeditacin o planificacin previa, dan-
do lugar a un deterioro del funcionamiento
psicosocial.
Impulsividad referida como un tipo espe-
cfico de agresin, donde se perciben los est-
mulos medioambientales como amenazantes
y se responde de manera inmediata como
agresividad.
Impulsividad como rasgo de la personali-
dad, que presenta mltiples manifestaciones
cognitivas y conductuales en la vida cotidiana
Eysenck, desde un enfoque personolgi-
co, la relacionaba con la bsqueda de riesgo,
la falta de planificacin y una mente inquieta
y rpida. Para l, la impulsividad es un rasgo
que se relaciona con uno de los tres grandes
factores de la personalidad como es la extro-
versin, junto a la sociabilidad, por ello, impul-
sividad, sociabilidad y bsqueda de sensacio-
nes mantienen un entramado de relaciones
entre s.
Patton divide a la impulsividad en tres com-
ponentes: 1) actuar segn el momento (acti-
vacin motora), 2) no centrarse en la tarea
entre manos /atencin) y 3) no planificar ni
pensar cuidadosamente.
En algunos modelos conductuales, la im-
pulsividad se define como la perseverancia de
la conducta que se castiga o no se premia, en
el paradigma de castigo o extincin, como la
preferencia por un pequeo premio inmediato
respecto de uno mayor postergado, en el pa-
radigma de eleccin de premio y como una
respuesta prematura o la inhabilidad de man-
tener una respuesta, en el paradigma de res-
puesta inhibida/atencional.
09/07/2009, 11:45
 Autolesiones (primera parte), Eduardo Taboada
Socialmente la impulsividad se ha consi-
derado una conducta aprendida que procede
de un ambiente familiar en el que el nio apren-
de a reaccionar inmediatamente para obtener
la gratificacin que deseaba. Por lo tanto, los
individuos impulsivos no tendran la capaci-
dad de sopesar las consecuencias de sus ac-
ciones, ni para s mismos ni para los dems.
Moeller y col. definen a la impulsividad
como una predisposicin a reacciones rpi-
das no planificadas a estmulos externos o in-
ternos, sin consideracin de las consecuen-
cias negativas de esas reacciones para el in-
dividuo impulsivo o para los dems, subrayan-
do el concepto de impulsividad como predis-
posicin.
La mayora de los trabajos experimenta-
les sealan a por lo menos tres regiones en-
ceflicas en la regulacin de las conductas
impulsivas: 1) el ncleo accumbens del estriado
como centro modulador de las conductas en
las que interviene la recompensa y el refuer-
zo, 2) la regin basolateral del ncleo amigda-
lino como centro modulador de las conductas
afectivas inmediatas y 3) la regin orbitaria
de la corteza prefrontal como centro integra-
dor de las capacidades de inhibicin de los
impulsos y de la capacidad de clculo de ries-
gos. A estas tres zonas se unen aquellas re-
giones con las que existen conexiones prefe-
rentes como el rea tegmental ventral del
mesencfalo y los ncleos del rafe.
Autolesiones propiamente dichas
Las formas ms frecuentes de autolesio-
narse son:
Cortarse (cutting)
Quemarse (burning)
Araarse (scratching)
Golpearse deliberadamente contra super-
ficies duras (hitting)
SINTITUL-31 25
25
Tallarse (carving)
Morderse (bitting)
Pincharse (pinching)
Golpearse la cabeza en forma rtmica (ban-
ging)
Interferir con la curacin de heridas
Saltar desde alturas
No tomamos en cuenta ni el arrancamien-
to de los cabellos, ni el rascado ni la onicofa-
gia dentro de este grupo, pues como dijimos
tienen un componente compulsivo, siendo par-
te de un ritual asociado a ideas obsesivas, es-
tando estas lesiones ms emparentadas al
trastorno obsesivo compulsivo.
Las autolesiones propiamente dichas re-
presentan el 20 % de las consultas hospitala-
rias por autoagresin, mientras que las sobre-
dosis de medicamentos u otras sustancias lo
hacen en un 80 %.
El provocarse cortes superficiales (cutting)
es el mtodo ms comnmente utilizado. Re-
presenta casi el 75 % de los casos.
Si tomamos en cuenta la zona corporal
cortada, la mayora lo practica en una sola
(85 %), el 13 % en dos y el 2% en ms de dos
reas. Tomando en consideracin los sitios
lesionados, el ms frecuente es el antebrazo,
seguido por las muecas, el abdomen, la par-
te anterior del trax y los muslos. Con res-
pecto al nmero de cortes, dos tercios pre-
sentan mltiples heridas, mientras que el ter-
cio restante slo una. El instrumento ms uti-
lizado para cortarse es la mquina de afeitar
o la hoja de afeitar en casi la mitad de los
pacientes, seguidas de un cuchillo o cortante
(cutter) y un vidrio.
Generalmente se asocia esta conducta a
personas con trastorno borderline de la per-
sonalidad, pero un nmero sustancial de pa-
cientes est deprimido. Existe una asociacin
con abuso infantil, antecedentes psiquitricos
del paciente y de la familia. Tiende a espar-
09/07/2009, 11:45
 26 Psiquiatra Forense, Sexologa y Praxis, ao 13, vol. 5, N 3, marzo de 2007
cirse por contagio, especialmente en los mo-
mentos de cambios afectivos del medio.
En un estudio japons en pacientes que se
cortaban las muecas, las dividieron en cua-
tro grupos de acuerdo al diagnstico psiqui-
trico: histeria, depresin, trastornos de con-
ducta y otros diagnsticos y vieron que en el
grupo de la histeria el cortarse expresaba la
intencin inconsciente de buscar empata en
los otros, en el de la depresin, un ensayo pre-
liminar de suicidio y en el de los trastornos de
conducta, traduca conflictos internos y des-
avenencias con los padres. Los grupos ms
numerosos eran el de la histeria y los trastor-
nos de conducta.
En estos pacientes se encuentran altos
puntajes en el Inventario de Depresin de Beck
y si la depresin es autoreportada, se asocia a
un mayor nmero de episodios y a una mayor
intensidad de los mismos.
En un trabajo sobre delincuentes adoles-
centes, se los dividi en cuatro grupos: los que
no se cortaban, los que se cortaban las mue-
cas, los que se cortaban el antebrazo y los
que se cortaban las muecas y los antebrazos
y se les administr un cuestionario autoplica-
do y la Escala de experiencia disociativa ado-
lescente (ADES). El 16 % de los sujetos se
haba autolesionado con neto predominio de
las mujeres (61 %). Los que tenan algn tipo
de cortes referan separacin temprana, inti-
midacin en la escuela (bullying) e historias
de abuso sexual o fsico en la infancia. En los
que se cortaban el antebrazo o el antebrazo y
la mueca tenan altos puntajes en el ADES,
que eran estadsticamente muy significativos
con respecto a los otros grupos. Los que se
cortaban las muecas o las muecas y los
antebrazos tenan ideas suicidas ms frecuen-
temente, mientras que los que se daaban los
antebrazos expresaban ira. La conducta de
daarse los antebrazos puede predecir diso-
SINTITUL-31 26
ciacin, mientras que la lesin de las mue-
cas puede relacionarse con la suicidabilidad.
En otro estudio de los mismos autores en
hombres encarcelados, se investigaron los
factores de riesgo de cortarse y encontraron
como estadsticamente significativo que los
que se daaban, en comparacin con los que
no lo hacan, comenzaban a fumar y a beber
a edades ms tempranas, abusaban ms fre-
cuentemente de drogas ilcitas psicoactivas,
haban experimentado abuso fsico durante la
infancia e informaban intentos de suicidio, idea-
cin suicida violencia exteriorizada hacia una
persona o un objeto y mostraban puntajes ele-
vados en los tests para bulimia y disociacin.
Todos estos tems tenan una p<0.001. Un
anlisis de regresin logstica demostr que el
intento de suicidio y la ideacin suicida podan
discriminar entre los que se cortaban y los que
no.
Entre las patologas psiquitricas, los que
se cortan presentan un 40 % depresin, 30 %
trastornos del control de impulsos y un 10 %
trastornos de ansiedad. La comorbilidad con
trastornos de personalidad es alta, especial-
mente trastorno borderline, antisocial e his-
trinico.
Es ms frecuente en mujeres, caucsicas,
con antecedentes de abuso sexual e impulsi-
vas. Se lo asocia a un menor control de im-
pulsos, menor represin, mayor desesperan-
za y un comportamiento general que indica
una toma de riesgos.
Se demostr que si bien tiene buenos co-
nocimientos sobre el Sida, es tres veces y
medio ms frecuente que estos pacientes no
tomen recaudos en sus relaciones sexuales.
Visto desde los adolescentes que no usan con-
dones, es 2 veces ms frecuente que se auto-
lesionen que aquellos que si los emplean. Ade-
ms se hall que casi un tercio de los pacien-
09/07/2009, 11:45
 Autolesiones (primera parte), Eduardo Taboada
tes psiquitricos internados que se cortan com-
parten los instrumentos que han utilizado.
Las autolesiones por quemaduras son ms
raras. Difieren en sus caractersticas en las
diferentes reas geogrficas. En Australia, en
un estudio retrospectivo de 11 aos, las auto-
quemaduras representaban el 3 % de las ad-
misiones, con una mortalidad del 22 %. Te-
nan como factores de riesgo: antecedentes
psiquitricos, de autolesiones o intento de sui-
cidio. La superficie corporal afectada era del
32 % en comparacin con las quemaduras
accidentales que abarcaban el 10 %. El 5 %
repiti el episodio. En Grecia, estas lesiones
se evidenciaron en el 3.7 % de las admisio-
nes, con una edad media de 53 aos, leve pre-
dominio de mujeres, con un rea corporal que-
mada del 41 %, una mortalidad del 75 %, de-
bido a la extensin y profundidad de las lesio-
nes y a la negativa del paciente al tratamien-
to. El 43 % tena antecedentes psiquitricos.
En el Reino Unido, encarnaban ms del 3%
de todos los asistidos por quemaduras, ms
del 60 % eran hombres, la edad media 38 aos,
con una superficie corporal daada del 44 %
y una mortalidad mayor del 40 %. A diferen-
cia de los quemados accidentalmente, la ex-
tensin de las lesiones es mayor, debido al uso
frecuente de un acelerante, lo que predispone
a una mayor mortalidad. Casi el 50 % tena
antecedentes de otras autolesiones, ms del
35 % eran desempleados y el 80 % tena an-
tecedentes psiquitricos. El 29 % repiti el
episodio. En EEUU, representan el 1 %, te-
niendo casi el 100 % patologa psiquitrica,
en su mayora depresin seguida de esquizo-
frenia y trastornos de personalidad. Los moti-
vos fueron escapar del estrs y la tristeza y
en otros alucinaciones y delirios. La superfi-
cie corporal era del 35 % y el 60 % hombres,
la mortalidad del 25 % y el 47% tena antece-
dentes de intento de suicidio previo. De estos
SINTITUL-31 27
27
pacientes 2/3 padecan de una enfermedad
mdica crnica y una discapacidad prolonga-
da y una falta de acceso a un adecuado cui-
dado de la salud mental. La mayora utiliz
lquidos inflamables. En Finlandia, las autoque-
maduras incidan en el 5.7 % del total de ad-
misiones con una superficie corporal afecta-
da del 24 % y se presentaban preferentemente
entre los desempleados o los que tenan una
pensin por discapacidad. En Espaa estas
autolesiones se presentaban en un 2 % de las
consultas de los centros especializados, con
un 71 % de hombres, siendo la edad media 38
aos. La mortalidad se calcul en el 30 %. El
75 % tena antecedentes psiquitricos y el 20
% repiti el episodio. En Sri Lanka, el 80 %
de los afectados eran mujeres, con una edad
entre 15-34 aos, generalmente tamiles y
musulmanas. La superficie corporal quema-
da era del 48 %, con una mortalidad del 70
%. La causa era predominantemente conflic-
tos maritales en personas con pobre habilidad
para resolver problemas. En Irn, represen-
tan casi el 9 %, siendo la edad media 25 aos,
a predominio de las mujeres, con una superfi-
cie corporal daada del 71 %. Casi la mitad
tena diagnstico psiquitrico previo, siendo
la depresin la ms frecuente. El mtodo ms
comn fue el fuego con el agregado de lqui-
dos inflamables. El 70 % perteneca a una cla-
se socioeconmica baja. En Singapur, hay pre-
dominio de mujeres, menores de 40 aos e
hindes. La mayora padeca depresin, es-
quizofrenia, trastorno de ansiedad o sndrome
confusional.
Laloe, revisando 55 estudios de autoque-
maduras publicados en los ltimos 20 aos,
seala ms de 3.000 casos, de los cuales 2/3
fueron mortales. La India tuvo el mayor n-
mero absoluto de casos y la ms alta tasa de
mortalidad. Sri Lanka mostr la mayor inci-
dencia. Las vctimas hombres predominaron
09/07/2009, 11:45
 28 Psiquiatra Forense, Sexologa y Praxis, ao 13, vol. 5, N 3, marzo de 2007
en los pases occidentales y las mujeres en el
Medio Oriente y en el subcontinente indio. Los
pacientes eran ms de 10 aos mayores en
Europa que en Asia. Identific tres grandes
grupos: los pacientes psiquitricos (Occiden-
te y Medio Oriente), los que lo hacen por ra-
zones personales (India, Sri Lanka, Papua-
Nueva Guinea, Zimbabwe) y los que estn
motivados polticamente (India, Corea del
Sur).
La diferencia entre una quemadura auto-
inflingida de una accidental est dada por una
mayor extensin y profundidad de las lesio-
nes, una peor evolucin del cuadro y una mor-
talidad ms alta.
Es difcil elucidar cuando uno de estos com-
portamientos se debe a la intencin de daar-
se o de suicidarse. Se puede tener en cuenta
la superficie corporal afectada que es menor
en los que se autolesionan, el uso de lquidos
inflamables, que es mayor en los que quieren
inmolarse, ya que los que se autodaan utili-
zan otros mtodos que puedan controlar, in-
cluyendo a los abrasivos qumicos. Si bien en
ambos grupos la mayora tiene antecedentes
de patologa psiquitrica, los trastornos de
personalidad predominan en los autoquema-
dos, mientras que en los intentos de suicidio
es ms frecuente la depresin.
En algunos casos, el provocarse quema-
duras puede tener una inspiracin religiosa.
La muerte ritual de las viudas sobre la pira
funeraria de su esposo est ntimamente aso-
ciado con las creencias hindes; los monjes
budistas se autoinmolan (bonzo) como seal
de protesta; la tradicin judeo-cristiana tiene
la imaginera del fuego como limpieza y puri-
ficacin, mientras que la imaginera secular lo
asocia con imgenes diablicas y de conde-
nacin.
SINTITUL-31 28
Otra consideracin importante es que casi
el 30 % de los episodios se dan en ambientes
supervisados (hospitales, crceles).
Un tipo de quemadura autoprovocada que
se evidencia comnmente en la prctica dia-
ria es la realizada con cigarrillos. Esta clase
de lesin se ubica preferentemente en los
miembros superiores, especialmente en ante-
brazos y manos, aunque tambin se localiza
en muslos y abdomen. Generalmente se pre-
senta en jvenes con trastornos de personali-
dad y con abuso de alcohol y drogas. Refie-
ren que la motivacin es obtener alivio a la
tensin, una forma de manejar las emociones
o transformar un dolor psquico en un dolor
fsico.
En las lesiones por tallado (carving), ge-
neralmente las escarificaciones representan
las iniciales de la pareja como un medio visi-
ble de demostrar afecto y lealtad, o smbolos
de grupos de rock o la cruz cristiana. Fre-
cuentemente dejan cicatrices grandes y de-
formantes. Refieren que es un medio para
manejarse con el nimo depresivo, la bronca,
el dolor emocional o el sentimiento de vaco.
Se asocia a mltiples intentos suicidas, a me-
nudo por sobredosis. Puede ocurrir una epi-
demia de escarificaciones, conducidas por
uno o varios adolescentes deprimidos, enoja-
dos o solitarios en establecimientos cerrados
como correccionales o comunidades terapu-
ticas.
La presencia de lesiones de tallado auto-
provocadas sugiere abuso de sustancias. Ade-
ms se debe investigar antecedentes de abu-
so sexual.
El golpearse contra una superficie predo-
mina en los hombres, preferentemente las
manos contra una pared, la mesa o un vidrio,
con la probabilidad de fracturas, especialmente
la de la cabeza del quinto metacarpiano (frac-
tura del boxeador) o de lesiones cortantes de
09/07/2009, 11:45
 Autolesiones (primera parte), Eduardo Taboada
diversa severidad. Se presenta a menudo en
trastornos de la personalidad y en los trastor-
nos del control de impulsos, aunque no es in-
frecuente en los retardos mentales.
El golpearse rtmicamente la cabeza con-
tra la pared, en forma estereotpica, predomi-
na en los autistas, los retardados mentales y
en el sndrome de Giles de la Tourette.
La interferencia en la cicatrizacin de las
heridas se presencia tanto en los trastornos
psicticos como afectivos, en los trastornos
de personalidad y en los dbiles mentales.
Intoxicacin deliberada con
medicamentos u otras sustancias
Definimos a la intoxicacin deliberada
como la ingesta de medicamentos excesiva
con respecto a la dosis indicada o de la dosis
generalmente reconocida como teraputica en
los frmacos de venta libre o a la ingesta de
productos qumicos, venenos o sustancias na-
turales, alcohol o drogas, con la intencin de
provocar un dao en la salud pero sin una
determinacin suicida.
Un estudio italiano revel que la intoxica-
cin deliberada de medicamentos era con
respecto al sexo ms frecuente en mujeres
(64 %) que en hombres (36 %); sin embargo
no haba diferencia de gnero entre los repe-
tidores, que representaban un 30 %. Adems
las mujeres tenan menor incidencia de con-
sumo de alcohol y drogas estadsticamente
significativa que los hombres y la distribucin
de enfermedades psiquitricas era diferente
siendo en ellas ms prominente los trastornos
del nimo, mientras que en los hombres pre-
dominaba la esquizofrenia. En cuanto a la edad,
en las mujeres el pico se ubic entre los 21-30
aos, mientras que en los hombres rond en-
tre los 31-40 anos. En relacin con las varia-
bles sociodemogrficas, el 60 % no estaba
SINTITUL-31 29
29
casado y casi el 40 % eran desempleados o
pensionados. El 30 % tena antecedentes de
episodios previos. Al ingreso al departamento
de emergencias el 12 % estaba asintomtico,
el 76 % tena sntomas de depresin del siste-
ma nervioso central (enlentecimiento psico-
motor, obnubilacin) y el otro 12 % sntomas
de activacin del sistema nervioso central (an-
siedad, excitacin psicomotora). Dos tercios
de los pacientes tenan diagnstico psiquitri-
co previo (66 %), de los cuales el 35 % pade-
can trastornos del nimo, 15 % trastornos de
personalidad, 9 % esquizofrenia y 7 % otros
diagnsticos como trastornos de ansiedad y
de la alimentacin. La edad de los que no te-
nan diagnstico previo era significativamen-
te menor. La frecuencia de episodios previos
se relacionaba con la presencia de trastornos
psiquitricos.
El 18 % tenan antecedentes de alcoholis-
mo y casi el 9 % de consumo de drogas. El
tiempo entre el acto y la admisin en la guar-
dia fue significativamente menor para los que
abusaban del alcohol. Un 25 % padecan en-
fermedades orgnicas relevantes (HIV, en-
fermedades oncolgicas, cardiovasculares,
diabetes). En comparacin con el resto de los
pacientes, stos eran mayores y con un n-
mero estadsticamente significativo de episo-
dios previos. De los medicamentos utilizados
para la intoxicacin deliberada, las benzodia-
cepinas representaron casi el 60 %, seguido
por los neurolpticos tpicos (17 %), los anti-
depresivos de nueva generacin (13 %), al-
cohol (11 %), los antiinflanmatorios no este-
roideos (10 %), los antihipertensivos (7 %),
los estabilizadores del nimo (6 %), los anti-
depresivos tricclicos (5 %) los atpicos (4 %)
y una miscelnea de antiespsticos, antidia-
rreicos, antialrgicos, antibiticos, hipogluce-
miantes, antiemticos, antiarrtmicos, diurti-
cos y drogas ilegales. Posiblemente las ben-
09/07/2009, 11:45
 30 Psiquiatra Forense, Sexologa y Praxis, ao 13, vol. 5, N 3, marzo de 2007
zodiacepinas son las ms utilizadas debido a
su amplia prescripcin y la facilidad de su
obtencin. El marcado uso de psicofrmacos,
tiene su explicacin en que la mayora de los
pacientes tenan un diagnstico psiquitrico
previo y tiene acceso a estos frmacos por
estar tomndolos actualmente o haber sido
indicado en tratamientos anteriores. La ma-
yora combin dos o ms sustancias (60 %),
probablemente buscando un efecto acumula-
tivo.
Tanto en Inglaterra, Escocia e Irlanda, los
antiinflamatorios no esteroides (AINE) repre-
sentan un porcentaje elevado de las sobredo-
sis, especialmente el paracetamol, aunque en
los ltimos aos ha decrecido debido a la le-
gislacin de 1998 que redujo el nmero de
pastillas por envase.
Comparando las personas que se intoxi-
can deliberadamente con respecto a las que
lo hacen accidentalmente, hallamos que las
primeras consultan mayoritariamente a los
mdicos (95 % vs 51 %) aunque lo hacen poco
en la primera hora (20 % vs 46 %), con pre-
dominio en las mujeres con un pico entre los
15-20 aos, siendo los hombres mayores,
empleando ms medicamentos que produc-
tos qumicos (86 % y 12 % respectivamente
vs 29 % y 44 %), utilizando los ms adultos
psicofrmacos y AINE los ms jvenes, te-
niendo mayor afectacin del sistema nervio-
so (48% vs 17 %) y asocindose una mayor
severidad (21 % vs 10%). La gravedad es
mayor entre los hombres, mayores de 45 aos,
con una demora en la consulta de 8 o ms
horas y con la ingesta de productos qumicos
(lavandina, insecticidas, raticidas), psicofrma-
cos o combinaciones.
En los adolescentes, la intoxicacin deli-
berada se da ms en mujeres en una relacin
8:1 con respecto a los hombres, la mayora
concurre a la escuela y vive en zonas urba-
SINTITUL-31 30
nas, los medicamentos son los ms utilizados
(85 %) y entre ellos los AINE en los pases
anglosajones y dentro de los no medicinales
estn los pesticidas y los productos de limpie-
za. La ingestin de ms de dos frmacos o de
un compuesto qumico evidencia significati-
vamente un intento autoltico. Generalmente
se presenta en pacientes deprimidos con fa-
milias disfuncionales, con problemas de co-
municacin. Hawton y col. en una revisin de
17 aos de pacientes asistidos por sobredosis
en Oxford, sealaron que si bien el nmero
de casos menores de 16 aos era escaso, se
estaba incrementando en los ltimos aos. Ha-
llaron un predominio de mujeres (85 %) con
una relacin 6:1 con los hombres, con una ele-
vacin en el uso de paracetamol. Los proble-
mas ms frecuentes fueron conflictos en la
relacin con los padres, dificultades con los
amigos y aislamiento escolar y social. La re-
peticin fue del 9 % al ao del episodio y del
20 % en el perodo del estudio y habra evi-
dencia que los que ms repitieron son los que
no tuvieron una evaluacin psiquitrica cuan-
do fueron dados de alta del departamento de
emergencias.
Los factores de riesgo para la repeticin
de los episodios de sobredosis son: ser mujer
(2:1 con respecto al hombre), con una edad
entre los 25 y 45 aos, estar desempleados o
pensionados y no estar casados o en pareja.
Si bien es difcil diferenciar un intento sui-
cida de una determinacin de daarse, debe-
mos tener en consideracin las siguientes va-
riables:
Indicadores de severidad mdica: interna-
cin en terapia intensiva, duracin de la esta-
da general y en UTI, presencia de convulsio-
nes, puntaje en la Escala de Glasgow al in-
greso.
Indicadores de intento marcado: nmero
de tabletas ingeridas, dosis total ingerida en
09/07/2009, 11:45
 Autolesiones (primera parte), Eduardo Taboada
los que tenan una dosis diaria definida, n-
mero de diferentes medicaciones ingeridas,
tiempo desde la sobredosis hasta la consulta
y eleccin del mtodo.
Abuso de alcohol o drogas
Tipo de intoxicacin deliberada, diagnsti-
co psiquitrico, internaciones psiquitricas in-
voluntarias y fugas.
Los indicadores de mayor gravedad son el
dao fsico potencial y la severidad de la in-
toxicacin. La ingesta de 70 o ms tabletas o
cpsulas, la utilizacin de dos o ms sustan-
cias diferentes y un aumento de 50 o ms
veces la dosis diaria definida son altamente
especficos de intencin suicida. Si bien la
Escala de Desesperanza de Beck tiene una
gran sensibilidad para detectar suicidio poten-
cial (91 % para pacientes hospitalizados con
ideas suicidas y del 94 % de los ambulato-
rios), la especificidad es mucho ms baja (51
% para los hospitalizados y del 41 % en los
ambulatorios), pudiendo identificar a los que
subsecuentemente se suicidaran pero a ex-
pensas de incluir a muchos que no lo haran.
Factores adicionales asociados a la intoxi-
cacin deliberada tambin son los trastornos
SINTITUL-31 31
31
psiquitricos en la infancia, el gnero mascu-
lino, el aumento de la edad ms de un intento
de suicidio previo, vivir solo, ser inmigrante y
estar viudo o separado.
Otros factores de riesgo son comunes con
otros tipos de autolesiones como episodios
previos, gnero masculino, edad mayor (>55
aos), enfermedades psiquitricas (especial-
mente esquizofrenia, depresin trastorno bi-
polar, trastornos relacionados con sustancias),
enfermedades mdicas graves y abuso de
sustancias.
Un 30 % de los pacientes que se intoxican
deliberadamente requieren internacin psi-
quitrica, siendo ms de la mitad en forma
involuntaria. En un anlisis de regresin logs-
tica se evidenci que los factores para la in-
ternacin seran: mayores de 25 aos, indi-
gencia, desempleo, episodios de autolesiones
previo, internacin psiquitrica en los ltimos
12 meses, ideacin o plan suicida, trastornos
psicticos o del nimo, estar separado o viudo
y una menor experiencia clnica. Estos hallaz-
gos sirven como una gua prctica para la toma
de decisiones sobre la hospitalizacin psiqui-
trica de estos pacientes, pero recordando que
el juicio clnico es insuperable.
09/07/2009, 11:45