Lupus Eritematoso Sistémico PDF

9/7/2017 Lupus eritematoso sistmico
Revista Cubana de Medicina Mi SciELO

versin On-line ISSN 1561-302X
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Rev cubana med v.34 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 1995
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Lupus eritematoso sistmico Articulo en XML
Mills JA Referencias del artculo
Como citar este artculo

Tomado de: N Engl J Med 1994; 330(z6):1871-9.
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El lupus eritematoso sistmico (LES) es definido por sus caractersticas
clnicas y por la presencia casi invariable de anticuerpos en la sangre Indicadores
dirigidos contra uno o ms componentes de los ncleos celulares. Algunas
manifestaciones parecen estar asociadas con la presencia de dichos Citado por SciELO
anticuerpos y con determinados marcadores genticos, lo cual hizo pensar
que el LES pudiera ser una familia de enfermedades. Sin embargo, las formas Links relacionados
de presentacin clnica frecuentemente se superponen y actualmente Compartir
existen evidencias no concluyentes de que el LES es una sola enfermedad
con una amplia gama de manifestaciones, cuya expresin puede estar Otros
influida por factores genticos del paciente. Ocasionalmente, los pacientes
presentan rasgos del LES y otras enfermedades del tejido conectivo como Otros
artritis reumatoidea y esclerodermia.
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No se ha demostrado que los anticuerpos antinucleares (AAN) estn
directamente implicados en la patognesis de la enfermedad, pero los
pacientes con LES a menudo tienen otros anticuerpos circulantes que
reaccionan con los componentes del suero o membranas celulares. Algunos son responsables directos de las
manifestaciones clnicas; otros pueden desempear una funcin en la alteracin de la regulacin inmune
subyacente. Los mecanismos resultantes de esta produccin de anticuerpos tan prolfera son un foco de intensa
investigacin.
La prevalencia de LES vara en todo el mundo. En Amrica del Norte y Europa Septentrional es de 40 x 100 000
habitantes.1 Parece existir una mayor incidencia en negros americanos y en hispanos en los que la enfermedad
tiene un curso generalmente ms grave, lo que se ha hecho dependiente, en parte, de factores socioeconmicos
e introduce una posibilidad que debe ser investigada.2 Ms del 80 % de los casos ocurre en mujeres durante los
aos frtiles. Como consecuencia de esto, la enfermedad puede afectar a una de cada 1 000 mujeres jvenes.
La prevalencia en nios y ancianos es de 1 x 100 000, con una proporcin de mujeres a hombres de 3:1.3
DIAGNOSTICO
La poliartritis y la dermatitis son las manifestaciones clnicas ms comunes del LES y sus formas ms frecuentes
de presentacin. Sin embargo, cualquier sntoma o signo de la enfermedad puede ser su primera y nica
manifestacin, como ocurre con la artritis, la trombocitopenia o la pericarditis, las cuales pueden persistir o
recurrir durante meses o aos antes que pueda ser confirmado el diagnstico por la aparicin de otros hallazgos.
La fatiga crnica y una variedad de trastornos en las esferas cognoscitiva y afectiva incluyendo ansiedad y
depresin, son descritos frecuentemente por los pacientes como sntomas iniciales.4 La afectacin severa aislada
del rin o del sistema nervioso central (SNC) es inusual. La Asociacin Americana de Reumatologa estableci los
criterios para distinguir el LES de otras enfermedades del tejido conectivo, los que fueron revisados por ltima vez
en 1982.5 Estos se han proyectado para ofrecer un grado de certeza diagnstica principalmente con propsitos
investigativos. A menudo es posible hacer un diagnstico razonablemente confiable de LES sobre bases
estrictamente clnicas.
La deteccin de AAN es una prueba sensible para el diagnstico de LES. Como estos se encuentran en ms del 95
% de los pacientes,1 es difcil asegurar el diagnstico en su ausencia. El anticuerpo ms comn en pacientes con
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75231995000100007 1/12
la enfermedad est dirigido contra complejos nucleosomales del ADN-histona y produce un patrn de coloracin
homogneo en la prueba de inmunofluorescencia.6 Los AAN tambin se encuentran en la mayora de las dems
enfermedades reumticas, en enfermedades hepticas y tiroideas de origen autoinmune y en algunas reacciones
medicamentosas.7 Son producidos transitoriamente en las infecciones virales y estn presentes, usualmente en
ttulos bajos, en cerca del 2 % de la poblacin normal. El grado de positividad de la prueba de AAN es importante
desde el punto vista diagnstico. El valor srico que se considera como positivo para estos anticuerpos vara
segn los diferentes laboratorios. Los ttulos que no sobrepasan en 2 veces el lmite normal deben ser
considerados escpticamente. El valor pronstico positivo de la prueba aumenta mientras ms elevados son los
ttulos. Los anticuerpos contra ADN de doble cadena y anti-Sm (un antgeno de protena ribonuclear), son ms
especficos que otros anticuerpos antinucleares para el diagnstico de LES. Su presencia no pronostica
manifestaciones particulares de la enfermedad, aunque la nefritis es ms comn en pacientes con anti-ADN
nativo.8 Para muchos de los pacientes que tienen anti-ADN nativo, el ttulo de este anticuerpo es una medida til
de actividad de la enfermedad.9
Las pruebas de anticuerpos antinucleares que producen un patrn de coloracin moteado indican la presencia de
una variedad de diferentes anticuerpos, incluyendo aquellos contra Sm y RNP, que son determinantes antignicos
sobre protenas que estn asociados con pequeas ribonucleoprotenas comprendidas en el procesamiento del
ARNm. Ro y La son determinantes de un complejo de protena nuclear y ribonuclear citoplasmtica de funcin
dudosa. Los anticuerpos a uno u otro de estos componentes estn asociados con variantes particulares del
LES.10,11 La enfermedad mixta del tejido conectivo vinculada con anticuerpos a U1-RNP, es una de estas
variantes. Sus caractersticas clnicas incluyen inflamacin de las manos y los dedos, fenmenos de Raynaud,
miositis, artritis, enfermedad pulmonar y linfadenopata.12 El aspecto inflamado de las manos puede semejar a la
esclerodermia. Los pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo tienden a tener una evolucin ms
benigna con una incidencia menor de nefritis y manifestaciones del SNC que los pacientes con anti-ADN nativo.
Otra variante est caracterizada por artritis, queratoconjuntivitissicca, neumonitis, hiperglobulinemia y
anticuerpos contra Ro y La.13 La tabla resume algunas de las caractersticas clnicas asociadas con varios
anticuerpos antinucleares y marcadores de histocompatibilidad clase II en los leucocitos.
Del pequeo nmero de pacientes con lupus "con anticuerpos antinucleares negativos", aproximadamente la mitad
pertenece a un subgrupo que tambin tiene anticuerpos al antgeno Ro.16 La explicacin del resultado negativo
de la prueba es que el antgeno Ro no es rpidamente detectado por la imunofluorescencia estndar. La
enfermedad en estos pacientes se caracteriza por manifestaciones cutneas prominentes con fotosensibilidad,
artritis y poliserositis.
Los pacientes con lesiones en la piel de lupus discoide puede que tengan o no evidencia de lupus sistmico
incluyendo anticuerpos antinucleares. En general an estando presentes otros rasgos del lupus generalizado, la
evolucin en pacientes con lupus discoide tiende a ser ms lenta.7 El carcinoma epidermoide puede desarrollarse
en lesiones cutneas discoides crnicas.
Un diagnstico de LES se hace fcilmente cuando los pacientes tienen 3 4 manifestaciones tpicas, como rash
caracterstico, trombocitopenia, serositis o nefritis y anticuerpos antinucleares. Sin embargo, comnmente los
rasgos que se presentan constan de artralgias o un patrn no especfico de artritis, sntomas vagos del SNC,
antecedentes de erupcin o fenmeno de Raynaud y una prueba de AAN ligeramente positiva. En ese caso el
diagnstico debe considerarse tentativo. Una prueba positiva de AAN, como no es muy especfica, tiene un valor
limitado para apoyar un diagnstico clnico inseguro, aunque las pruebas muy positivas de anticuerpos contra Sm
o ADN-nativo tienen ms peso.
LUPUS INDUCIDO POR MEDICAMENTOS

Algunos medicamentos pueden causar una enfermedad semejante al LES, de forma poco frecuente.18 La
procainamida es responsable de la mayora de los casos. Las manifestaciones clnicas del lupus relacionado con
medicamentos son relativamente benignas, consistentes en artralgias, rash maculopapular, serositis, fiebre,
anemia y leucopenia. La prueba de anticuerpos antinucleares usualmente muestra un patrn de coloracin
homogneo que es causado por anticuerpos antihistonas nucleares.19 Estos anticuerpos son caractersticos del
lupus inducido por medicamentos, pero no son especficos del sndrome. El anti-ADN casi nunca es detectado. Los
pacientes con lupus inducido por medicamentos tambin pueden tener anticuerpos antifosfolpidos y sus
consecuencias tromboemblicas.20 El lupus inducido por medicamentos se atena usualmente de 4 a 6 semanas
despus de haber suspendido el tratamiento con el agente causal, pero la prueba de ANA puede permanecer
positiva de 6 a 12 meses.
Parece ser que los medicamentos capaces de causar sndromes semejante a lupus no agravan el LES primario.
EVOLUCION CLINICA
La historia natural del LES es muy variable e impredecible. La tasa de supervivencia a 10 aos en pacientes
observados en la dcada pasada se acerca al 90 %.3,21 La presencia de nefritis e hipertensin sistlica indican
un peor pronstico.22 El riesgo de complicaciones que amenazan la vida, particularmente la nefritis, parece ser
mayor durante los primeros 5 aos siguientes al inicio de la enfermedad, asocindose con la presencia de
anticuerpos contra ADN nativo y a edad ms joven.23 El pronstico para hombres y nios con LES es menos
favorable que el de las mujeres.24,25 El LES que aparece en cualquier sexo despus de los 60 aos tiende a tener
una evolucin ms benigna; la artritis, la pleuresa, el rash y la anemia son usualmente las manifestaciones
principales.26
Los anticuerpos antifosfolpidos pueden ser detectados, aproximadamente, en el 30 % de los pacientes.27 Son
responsables de una amplia variedad de complicaciones tromboemblicas como accidentes cerebrovasculares,
trombosis de la vena porta, tromboflebitis y embolismo pulmonar.20,28 Por estas razones son una determinante
importante del curso de la enfermedad.29 El riesgo de complicaciones tromboemblicas no es el mismo para todos
los pacientes que tienen anticuerpos antifosfolpidos, y ninguna prueba para detectarlos puede pronosticarlo con
confiabilidad. Este parece ser mayor en los casos con resultados positivos en una de las pruebas que valoran la
funcin, como el tiempo de tromboplastina diluida. Un cofactor identificado recientemente puede ser
importante.30 Las infecciones agudas pueden producir un resultado positivo en el imunoensayo que no dependa
de dicho cofactor.
El embarazo en pacientes con LES activo, especialmente en aquellas con nefritis o hipertensin, est asociado
con un riesgo sustancial de exacerbacin de la enfermedad y un pronstico pobre para el feto.31 Por otro lado, el
producto del embarazo en pacientes cuya enfermedad ha estado en remisin de 4 a 6 meses, por lo menos, es
similar al de mujeres normales.32,33 El anticuerpo materno al antgeno Ro, particularmente el componente 52 kd,
se asocia con bloqueo cardaco completo en el recin nacido. El riesgo es de magnitud incierta pero
probablemente sea menor del 10 %.34
Las mujeres que tienen anticuerpos antifosfolpidos tienen una incidencia sustancialmente mayor de abortos, los
que usualmente ocurren en el segundo trimestre.35 Antecedentes de abortos repetidos en dicho perodo en
cualquier mujer deben hacer se indique una prueba de anticuerpos antifosfolpidos. Las infecciones han sustituido
a la insuficiencia renal como la causa ms comn de muerte en el lupus. El tratamiento intensivo con
glucocorticoides e inmunosupresores de la nefritis o de las manifestaciones del SNC constituyen un factor
principal en la aparicin de infecciones oportunistas.36 Sin embargo, la disminucin de la resistencia a la infeccin
es evidente inclusive en pacientes no tratados con enfermedad activa en los que las infecciones sistmicas por
especies de neisserias, salmonellas y cocos grampositivos son ms comunes que en la poblacin en general.37 La
leucopenia, la disfuncin granuloctica inducida por anticuerpos, la disminucin de los niveles de complemento y la
asplenia funcional han sido implicadas en el aumento del riesgo de infeccin.38
PATOGENIA
Muchas de las manifestaciones clnicas del LES son consecuencia de lesin de los tejidos por vasculopata
mediada por complejos inmunes.39 Otras, como la trombocitopenia o el sndrome de antifosfolpidos, resultan de
los efectos directos de los anticuerpos a las molculas de superficie celular o a los componentes sricos.
Adems de la especificidad antignica de los anticuerpos, sus otras cualidades son determinantes importantes de
la patogenicidad de los complejos inmunes que forman. Los complejos compuestos por anticuerpos que activan
fuertemente el complemento son los ms patgenos.40 Las variables adicionales incluyen el tamao de los
complejos inmunes al igual que el funcionamiento de los mecanismos de aclaramiento de stos.41,42 El riesgo de
desarrollar ciertas manifestaciones como la nefritis, tambin es determinado, en parte, por los genes HLA clase II
del paciente.43,44
Por qu tantos anticuerpos diferentes desarrollados en pacientes con LES constituyen un aspecto principal en la
patogenia de la enfermedad? Existen 2 hiptesis principales pero no mutuamente excluyentes. Una es que los
anticuerpos formados por linfocitos B son estimulados en una forma relativamente no especfica, la llamada
activacin de clulas B policlonal.45 Esta teora puede considerarse dada la variedad extraordinaria de antgenos
con los que pueden reaccionar los anticuerpos de un paciente particular. Los estimulantes de clulas B policlonal
investigados incluyen la protena por choque de calor (heat-shock protein) formadas por clulas bajo condiciones
de estrs46 y superantgenos que pueden activar no especficamente algunos receptores de linfocitos T y por
tanto, brindar estmulos a las clulas B.47
La segunda hiptesis es que la respuesta inmune en el LES es especficamente estimulada por antgenos. La
evidencia ms precisa a su favor es que las molculas de anticuerpos que se forman con el tiempo muestran
evidencias de reajuste de genes y mutacin somtica que son caractersticos de una respuesta estimulada por
antgenos.48 El resultado es una poblacin de anticuerpos ms homognea con mayores afinidades para el
estmulo de los antgenos.49 La aparicin relativamente frecuente, en el mismo paciente, de anticuerpos a ms de
una determinante en una sola molcula, como anti-Ro y anti-La, tambin indica una funcin primaria de los
antgenos.11
Hay 2 preguntas sobre la ltima teora que son necesarias: Cul es la naturaleza de los antgenos provocadores
y por qu son tantos? y Son los antgenos verdaderamente autlogos, es decir, son ellos componentes nativos
posiblemente alterados de algn modo, lo que los hace inmunognicos? Alternativamente, los inmongenos pueden
ser exgenos pero inducen una respuesta de tipo autoanticuerpo porque semeja a los constituyentes normales del
organismo, un proceso conocido como mimetismo molecular. Los constituyentes normales del cuerpo pueden
hacerse ms inmunognicos por infeccin, exposicin a la luz solar u otros agentes ambientales capaces de incitar
inflamacin u otras alteraciones del tejido. Por ejemplo, los anticuerpos humanos a DNA reaccionan
preferiblemente con fragmentos de DNA que han sido expuestos a especies oxgeno-reactivas tales como las
generadas por la inflamacin.50 La amplificacin por la reaccin en cadena de polimerasa del DNA extrado de
complejos inmunes circulantes puede dar una nueva visin del problema.51 Los virus son la fuente de antgenos
extraos ms probables. Aunque no existe una evidencia directa que implique a ninguno de ellos, se ha hallado
que el anti-Sm reacciona en forma cruzada con la protena gag-p24 hallada en los retrovirus y el anti-Ro con una
protena nucleocpside en los virus de la estomatitis vesicular.52,53
Los mecanismos complejos que rigen la cantidad y especificidad de los anticuerpos se han venido elucidando
lentamente.54 Una prdida de tolerancia inmune es caracterstica de la mayora de los modelos animales del
LES.45,55
Las clulas madres linfocitarias anormales, la funcin defectuosa del timo y la insuficiencia de mecanismos
supresores perifricos han sido todos implicados en la patognesis del LES en animales. Recientemente, se han
obtenido ratones transgnicos capaces de producir anti-ADN a punto de partida de los linfocitos. Estas clonas no
slo evaden la supresin inmune sino que tambin pueden causar nefritis.56 Los anticuerpos dirigidos contra
clulas T, incluyendo las molculas de membrana que median sus respuestas, son detectados regularmente en
pacientes con LES.57 Todava no est clara la funcin de stos en la patognesis de la autoinmunidad. Inclusive
si la respuesta autoinmune es guiada por antgenos, pudiera ser necesario un trastorno general de la tolerancia
inmune, que es una funcin dependiente de linfocitos T, para explicar la variedad de autoanticuerpos que pueden
detectarse en un slo paciente.58
El factor gentico en la patognesis del LES es apoyado fuertemente por estudios en humanos y animales en los
que se desarrolla espontneamente la enfermedad. La evidencia en los seres humanos apunta hacia un gen o
genes unidos a HLA-DR y locus DQ en el complejo de respuesta inmune clase II.59 Una predisposicin gentica
pudiera depender de cualquier nmero de las variables previamente mencionadas, como la determinacin de
antgenos para los que fallan la tolerancia, las caractersticas de los anticuerpos que estn formados y los
mecanismos de aclaramiento de complejos inmunes.
Se ha estudiado la predisposicin del LES en gemelos.60 Los pares dicigticos tienen una tasa de concordancia
que es similar a la de otros miembros de la familia pero todava es de 6 a 8 veces mayor que la de personas no
relacionadas. Por otra parte, la tasa de concordancia en gemelos homocigticos est entre el 30 y 50 %.61
Aunque estos hallazgos ofrecen una gran evidencia de factores genticos, tambin sugieren que las causas
ambientales son igualmente importantes. Una observacin intrigante es que los perros que pertenecen a
pacientes con LES tienen AAN positivo ms a menudo que los pertenecientes a personas sin la enfermedad.62
Se reconoci la incidencia predominante de LES en mujeres durante los aos reproductivos desde los estudios
iniciales de la enfermedad. La respuesta inmune en animales est fuertemente influida por las hormonas sexuales.
Los injertos de timo en cepas de ratn en los que se desarrolla espontneamente una enfermedad semejante al
LES pueden inducir la enfermedad en cepas histocompatibles en las que el LES no se desarrolla de otra manera.39
El modelo depende de los procedimientos experimentales para crear un medio hormonal femenino en el receptor.
Sin embargo, la evidencia de que la evolucin del lupus en seres humanos puede estar influido por la manipulacin
hormonal no es concluyente.63,64 El uso de medicamentos para el control de la natalidad con grandes cantidades
de estrgenos puede empeorar la enfermedad activa, pero los datos sobre el lupus en general son
contradictorios.65 Algunos pacientes con LES, tanto del sexo masculino como del femenino, tienen niveles de
prolactina anormalmente altos, una hormona que tiene diferentes efectos en la respuesta inmune.66 Finalmente,
el estudio de la psiconeurologa puede demostrar vas en las cuales los neurotransmisores pueden tener influencias
en la inmunidad e inflamacin.67
CARACTERISTICAS CLINICAS
La artritis es la manifestacin ms comn del LES. Es caractersticamente episdica, oligoarticular y migratoria,
con dolor que no tiene proporcin con los signos de sinovitis presentes. Los pacientes con sndromes de
superposicin pueden tener una artritis ms semejante a la reumatoidea crnica. El recuento leucocitario en el
lquido sinovial es inferior en la artritis aguda del lupus que en la artritis reumatoidea. Usualmente uno pocos miles
de clulas por milmetro cbico, y el conteo diferencial revela ms clulas mononucleares. Como el tejido blando
que apoya las estructuras de las articulaciones est lesionado en mayor medida que el hueso articular, a menudo
ocurre la deformidad articular en ausencia de erosin sea. La tendinitis es comn y puede producir una ruptura
de los tendones.68 La artritis del LES no afecta la columna.
Las manifestaciones cutneas y de las membranas en el LES son variadas. No tienen una relacin consistente con
la actividad de la enfermedad en otros rganos.69 El clsico eritema malar en alas de mariposa ocurre slo en una
tercera parte de los pacientes. Una erupcin maculopapular parcheada en la porcin superior del tronco y areas
expuestas al sol (como el cuello y superficies extensoras de los brazos y piernas) es probablemente ms
comn.70 Un rash distintivo, conocido como lupus eritematoso cutneo sub-agudo, consistente en parches
papuloescamosos, eritematosos crnicos puede ser detectado en el tronco, extremidades y frecuentemente en la
cara y las palmas.71 La mayora de los pacientes con este tipo de rash tienen anti-Ro positivo y un riesgo algo
inferior de tener rasgos ms graves de LES como nefritis. Las yemas de los dedos atrficas, violceas, dolorosas,
usualmente acompaadas por el fenmeno de Raynaud, son causadas por vasculopata. Pueden ocurrir lesiones
digitales similares en pacientes con anticuerpos antifosfolpidos.
Las faringitis no infecciosas recurrentes y las lceras orales son comunes.72 La inflamacin grave de las vas
respiratorias no es comn, pero se ha reportado la obstruccin aguda.73
Las afectaciones graves del rin o del SNC ocurren en menos de la tercera parte de los pacientes,3 pero
constituyen determinantes principales del pronstico. Se ha escrito mucho sobre la clasificacin de la
glomerulonefritis por lupus, la relacin de la histomorfologa con el pronstico y la respuesta al tratamiento y el
lugar de la biopsia renal en la atencin de pacientes con nefritis.
La biopsia del rin ofrece la informacin ms confiable sobre el tipo y gravedad de la afeccin renal y en general,
mientras ms grave y extensa sea la inflamacin glomerular peor ser el pronstico.74 Existe suficiente
variabilidad en la evolucin de cualquiera de los subtipos de nefritis por lupus tal y como fue definido por la
OMS,75 lo que debilita las correlaciones entre los hallazgos de la biopsia, las manifestaciones clnicas de nefritis y
la supervivencia final.76 No es sorprendente que el mejor indicador clnico de un pronstico renal pobre sea la
insuficiencia renal, como el que sugiere una concentracin de creatinina srica que es persistentemente mayor de
2 mg/dL (180 mmol/L) en un paciente sin otras causas de azoemia.77
Los anlisis de orina aislados no son tiles desde el punto de vista pronstico aunque ningn estudio ha
investigado su valor. El diagnstico de nefritis membranosa pura tiene ciertas implicaciones teraputicas y
pronsticas, pero la progresin a nefritis proliferativa ocurre con frecuencia suficiente para hacer los hallazgos de
la biopsia escasamente ms tiles que la evaluacin clnica cuidadosa. Actualmente, las mayores indicaciones de
la biopsia renal son determinar cundo el dao renal irreversible se ha hecho presente, para investigar la
insuficiencia renal que se manifiesta de modo atpico o para documentar el subtipo y estadio de la nefritis con
fines investigativos.
Las complicaciones neurolgicas del lupus pueden afectar cualquier parte del sistema nervioso.78 Se ha
documentado disfuncin cognoscitiva, usualmente ligera, hasta en 30 % de los pacientes con LES.4,79 No est
relacionada consistentemente con otros signos de actividad de la enfermedadad. La mayora de las
manifestaciones graves del SNC parecen ser resultado de alteraciones vasculares. Aunque se han hallado
anticuerpos antineuronales en el suero y lquido cefalorraqudeo en el 50 % aproximadamente de los pacientes con
afectacin lpica del SNC,80 su importancia patognica no es segura. Otros fenmenos como trastornos del agua
y los electrlitos, la hipoxia, la fiebre, la hipertensin arterial, convulsiones, la uremia, los efectos inducidos por
drogas y la sepsis pueden a menudo contribuir a la disfuncin neurolgica.81,82
La anomala ms comn del SNC es la cicatrizacin microfocal asociada con cambios intimales en las pequeas
arteriolas.83 Estas lesiones que en su mayora estn ubicadas en la materia blanca subcortical, se expresan
raramente en forma individual, pero al agruparse probablemente son responsables de la encefalopata relacionada
con lupus.84 La artretitis de grandes vasos cerebrales con ataques cerebrovasculares o hemorragia intracraneal
son relativamente infrecuentes.85
El tromboembolismo asociado con anticuerpos antifosfolpidos es una causa importante de anomalas neurolgicas.
Como tales anticuerpos pueden ser detectados en el 20 al 30 % de todos los pacientes con LES, de los cuales
slo una fraccin tiene complicaciones tromboemblicas, la contribucin de este mecanismo, en relacin con
otros, es todava insegura.27,28 La mayora de las complicaciones mayores del SNC ocurren en pacientes que
tienen enfermedad sistmica activa. Las convulsiones frecuentemente de tipo parcial complejo, son una
excepcin. La cefalea migraosa atpica es comn y puede estar asociada con trastornos visuales corticales.86
Colectivamente y en varias combinaciones, estas manifestaciones neurolgicas a menudo se conocen como

"cerebritis lpica", un trmino que debe ser abandonado, pues a los pacientes que se les da este diagnstico
pueden no ser examinados en busca de problemas individuales potencialmente tratables. El problema ha sido
aclarado en cierta medida por la resonancia magntica nuclear (RMN). Los pacientes con manifestaciones
neurolgicas clnicamente difusas, ya sean causadas por isquemia microfocal o anomalas metablicas, usualmente
presentan patrones normales o hallazgos no especficos en la RMN. La presencia de lesiones focales bien definidas
generalmente indica anomalas vasculares graves, infeccin o eventos tromboemblicos. Estos ltimos han sido
asociados en algunos estudios con la presencia de anticuerpos antifosfolpidos.87,88 Un examen del lquido
cefalorraqudeo es til para excluir la infeccin y fundamentar la enfermedad orgnica, pero los hallazgos son por
otra parte no especficos y el lquido cefalorraqudeo puede ser normal en pacientes con enfermedad aguda.
Otras lesiones no comunes pero bien definidas del SNC incluyen mieolopata transversal,89 corea, y sndrome
pseudotumor.83 Un nmero de medicamentos incluyendo los agentes antiinflamatorios no esteroideos, pueden
causar meningitis asptica en pacientes con lupus,90 aunque se desconoce el mecanismo mediante el cual
provocan esta complicacin.
La afectacin del pulmn y el corazn son hallazgos comunes en la autopsia de pacientes con lupus activo. Se
puede detectar afeccin clnica hasta en un tercio de todos los pacientes mediante pruebas sensibles de la
funcin pulmonar91 o cardaca.92 La atelectasia recurrente puede producir "el sndrome de encogimiento del
pulmn'. Estudios recientes han implicado la disfuncin diafragmtica como una consecuencia de neuropata
frnica.93 Otras manifestaciones en el pulmn incluyen neumonitis intersticial94 e hipertensin vascular
pulmonar.95 Ocurren en menos del 5 % de los pacientes con LES clsico pero pueden ser ms comunes en los que
tienen enfermedad mixta del tejido conectivo y otros sndromes de superposicin.96 La angetis pulmonar con
hemorragia puede complicar al lupus grave.91 Otras causas de afeccin pulmonar incluyen infeccin oportunista,
embolismo, insuficiencia cardaca congestiva, uremia y coagulacin intravascular diseminada.94
Las efusiones pericrdicas pequeas son comunes y la pericarditis aguda es a veces la primera manifestacin del
lupus.97 Las anomalas valvulares pueden ser identificadas por ecocardiografa hasta en el 25 % de los pacientes,
pero pocas veces producen una disfuncin valvular grave.98 Recientemente, se ha demostrado que los pacientes
con endocarditis de Libman-Sacks a menudo tienen anticuerpos antifosfolpidos.99 Su importancia patognica es
incierta.100 La endocarditis de Libman-Sacks predispone a la endocarditis infecciosa, y esa posibilidad debe
considerarse cuando existen evidencias de procesos emblicos.
Aunque la miocardiopata puede ser detectada por tcnicas no invasivas casi en un tercio de los pacientes con
LES,101 no es un problema clnico comn. En presencia de insuficiencia cardaca congestiva debe evaluarse la
contribucin que puede representar a su desarrollo la anemia, la uremia y la hipertensin arterial.98
Las complicaciones gastrointestinales parecen menos frecuentes ahora que en el pasado. Incluyen la peritonitis
primaria, la arteritis con necrosis isqumica del intestino, usualmente de la porcin terminal o el ciego102 y la
pancreatitis, la causa de las cuales es incierta pero puede estar en relacin con vasculitis.103 La enteropata con
prdida de protenas es otra complicacin rara.104
Aproximadamente el 30 % de los pacientes tienen anomalas benignas de la funcin heptica. La enfermedad

heptica ms grave es casi siempre de origen infeccioso o debida a diagnstico errneo de hepatitis autoinmune o
cirrosis biliar primaria. En las dos ltimas complicaciones las artralgias, el sndrome de Raynaud y los anticuerpos
antinucleares estn frecuentemente presentes.
TRATAMIENTO
El tratamiento es determinado en gran medida por las manifestaciones individuales de la enfermedad ms que por
el diagnstico primario. No existen evidencias de que el tratamiento profilctico con una dosis baja de
glucocorticoides sea beneficioso. A pesar del hecho de que la evolucin del lupus en ratones puede ser modificada
por inanicin o una dieta con elevados cidos grasos n-3 no saturados, existen pocos informes sobre los efectos
de la dieta en la evolucin de la enfermedad en humanos,106,107
La artritis y la serositis a menudo pueden ser controladas por aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos. La
hidroxicloroquina y la quinacrina son efectivas para muchas de las manifestaciones dermatolgicas excepto para la
paniculitis y las que son causadas por arteritis. Los pacientes deben usar cremas solares y evitar la exposicin
intensa al sol. La trombocitopenia y la anemia hemoltica, usualmente responden a una dosis moderada de
glucocorticoides. El danazol, la vincristina intravenosa en dosis bajas, la ciclofosfamida o la esplenectoma son
usadas cuando la trombocitopenia es resistente al tratamiento con glucocorticoides.108,109 Como en los
pacientes con lupus est aumentado el riesgo de bacteriemias, se debe considerar con cuidado la decisin de
realizar esplenectoma. La leucopenia con poca frecuencia requiere tratamiento y probablemente no es una
determinante principal de la predisposicin a la infeccin. Cuando ocurre infeccin, el recuento de leucocitos
usualmente aumenta. Un cambio marcado hacia la izquierda en el recuento diferencial puede asociarse en la
leucopenia, inclusive en ausencia de infeccin. La inflamacin del pulmn o el corazn relacionada con el lupus
necesita tratamiento con corticoides. Es usualmente suficiente una dosis inicial entre 45 y 60 mg diarios.
No existen guas absolutas para el tratamiento de la nefritis por lupus. Aunque la proliferacin mesangial es
comnmente hallada cuando a los pacientes con proteinuria ligera se les hace biopsia renal, slo del 15 al 20 %
de ellos finalmente tendrn glomerulitis ms grave. No se ha demostrado que el tratamiento con glucocorticoides
o de otro tipo prevengan el progreso. Inclusive cuando el anlisis de orina sugiere una glomerulonefritis ms
grave, sta puede ser de una naturaleza focal relativamente benigna. El uso de la biopsia para confirmar la
presencia de la enfermedad en esta etapa no es til desde el punto de vista pronstico, aunque si se halla
glomerulonefritis proliferativa precoz la mayora de los mdicos recomiendan inmunosupresin inmediata. Cuando la
funcin es normal, comnmente se hace un intento para controlar el proceso con esteroides durante 1 2 meses
antes iniciar tratamiento inmunosupresor.3,110 Una disminucin de la tasa de filtracin glomerular o cualquier
aumento de las concentraciones de creatinina srica en ausencia de factores extrarrenales es indicacin para un
tratamiento ms agresivo.11
Los estudios han demostrado que para pacientes con glomerulonefritis lpica grave, un rgimen que incluya
ciclofosfamida resulta ms efectivo en preservar la funcin renal que un tratamiento con glucocorticoides solo.112
y es probablemente ms eficaz que la combinacin prednisona-azatioprina.113 El uso de dosis pulsadas elevadas
de ciclofosfamida administradas por va intravenosa a intervalos de un mes, ms bien que dosis diarias bajas, es
menos txico para la vejiga y parece ser igualmente efectivo.114 La administracin de dosis pulsadas coincidiendo
con la menstruacin puede ayudar a reducir, pero no eliminar, el riesgo de esterilidad.115 Estos estudios de
ciclofosfamida, que son los que ms abundan, han sido criticados debido a un nmero de problemas
metodolgicos, incluyendo el paso de pacientes de protocolos viejos a nuevos, la comparacin de grupos tratados
secuencial y simultneamente, la inclusin de algunos pacientes con anomalas membranarias y el uso de
cantidades relativamente pequeas de pacientes en tratamiento en las etapas finales de los estudios.116
Se ha defendido el uso de agente antitrombticos en el tratamiento de la nefritis por lupus, pero esto no ha sido
estudiado de forma controlada117 Otros enfoques teraputicos en investigacin incluyen la infusin intravenosa
de anticuerpos monoclonales que destruyan o inactiven los grupos de linfocitos118 y la extraccin de anticuerpos
anti-DNA, mediante inmunoabsorcin extracorprea119 La ciclosporina no es efectiva en dosis que no son nefro-
txicas.120 No se ha observado beneficio a largo plazo con el uso de la plasmafresis,121 aunque todava existen
grupos que lo proponen como tratamiento de la insuficiencia renal aguda con hemorragias pulmonares.
Algunos pacientes tendrn insuficiencia renal de 5 a 10 aos despus de haber sido tratados por nefritis aguda.
Puede existir poca evidencia de nefritis activa, excepto por la proteinuria estable. La identificacin temprana de
tales pacientes y su tratamiento es problemtico.
Una contribucin importante para nuestra comprensin del tratamiento de la nefritis por lupus ha sido la
identificacin de una etapa de la enfermedad renal para la que ninguno de los tratamientos actuales es
efectivo.75,122 La determinacin del ndice de cronicidad sobre la base de caractersticas morfolgicas es
difcil,123 pero cuando los resultados son inequvocos, el uso de un ndice como ste permite una decisin para
interrumpir el tratamiento intensivo potencialmente perjudicial y preparar para la dilisis y finalmente el trasplante
renal. Despus de un perodo de dilisis algunos pacientes recuperan la funcin renal suficientemente como para
permitir que sta se interrumpa al menos temporalmente.124 El trasplante renal en pacientes con nefritis por
lupus ha sido notablemente exitoso.125 Por razones no claras, la remisin clnica de otras manifestaciones de la
enfermedad a menudo acompaan a la uremia.126
El tratamiento de muchas de las manifestaciones del SNC resulta ms inseguro que el de la nefritis. Como se ha
mencionado, es importante determinar si las anomalas metablicas coincidentes, las convulsiones, la toxicidad
medicamentosa o la depresin estn presentes. Los hechos tromboemblicos relacionados con la presencia de
anticuerpos antifosfolpidos requieren anticoagulacin.28 Las manifestaciones del SNC difusas que probablemente
reflejan angiopata primaria son comnmente tratadas con dosis elevadas de glucocorticoides intravenosos u
orales, pero la irregularidad en los resultados y las tasas elevadas de complicaciones, incluyendo infeccin,
convulsiones y muerte,127 asociados con este tipo de tratamiento han incitado a la bsqueda de alternativas. La
ciclosfosfamida administrada en regmenes pulsados ha sido til en ensayos recientes,128,129 pero varios de
estos estudios incluyeron tratamientos con dosis relativamente elevadas de esteroides.
No hay lineamientos establecidos para atender a pacientes con LES activo durante el embarazo.130 Para aqullos
que han tenido complicaciones relacionadas con anticuerpos antifosfolpidos se emplea un nmero de regmenes
anticoagulantes diversos.131
El tratamiento con glucocorticoides es una causa de morbilidad en pacientes con lupus. Una causa sobresaliente
de muerte en estadios tardos de la enfermedad se debe a aterosclerosis coronaria, relacionada en parte al
tratamiento esteroideo.132 Cada decisin en comenzar o intensificar el tratamiento con esteroides necesita ser
analizada cuidadosamente. Se debe alentar a los pacientes a usar antiinflamatorios no esteroideos o agentes
antipaldicos para sntomas relativamente benignos.133,134 Para muchos pacientes con manifestaciones ms
graves, el tratamiento inmunosupresor con dosis bajas puede ser preferible al intensivo prolongado con
esteroides.
CONCLUSIONES
La cantidad y variedad de manifestaciones clnicas del LES, la historia natural impredecible de la enfermedad y el
hecho de que puede comenzar en cualquier edad hace ms probable que la mayora de los mdicos y enfermeras
tengan que atender en algn momento a pacientes con LES. Es esencial una apreciacin de las muchas facetas
de la enfermedad, incluyendo un reconocimiento del lmite actual de nuestros conocimentos sobre ella y su
tratamiento. Una mejor comprensin de la patognesis promete brindar ms informacin sobre la naturaleza y
funcin de la respuesta inmune en sta y otras enfermedades.
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9/7/2017 Lupus eritematoso sistmico

Revista Cubana de Medicina Mi SciELO

Mills JA Referencias del artculo

Como citar este artculo

LUPUS INDUCIDO POR MEDICAMENTOS

Colectivamente y en varias combinaciones, estas manifestaciones neurolgicas a menudo se conocen como

Aproximadamente el 30 % de los pacientes tienen anomalas benignas de la funcin heptica. La enfermedad

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