Este trastorno frecuentemente es asintomtico, excepto si est asociado

a placenta previa, por lo que no se suele detectar hasta el momento del

parto; sin embargo, puede presentarse una hemorragia vaginal durante
el tercer trimestre del embarazo, y se diagnostica mediante un examen
por ultrasonidos.

El parto en las mujeres que sufren este problema suele ser prematuro,
mediante cesrea. Tras el nacimiento del beb, la placenta accreta no se
separa totalmente del tero, lo que puede llegar a provocar una peligrosa
hemorragia, por ello es preciso extraer este rgano quirrgicamente y, en
la mayora de los casos, se debe realizar tambin
una histerectoma (extirpacin del tero)

Si tu deseo es tener otro hijo y te han podido diagnosticar a tiempo la

placenta accreta esto se puede hacer mediante una prueba de
ultrasonido, o una resonancia magntica se puede intentar salvar el
tero mediante un procedimiento quirrgico, aunque no siempre es
posible, o seguir el tratamiento conservador que consiste en dejar la
placenta en el interior del tero para que el organismo la reabsorba.

Complicaciones de la placenta accreta

La placenta accreta puede originar graves complicaciones como:

Hemorragia vaginal intensa.

Rotura uterina.
Infeccin.
Prdida de la capacidad reproductiva, ya que normalmente es
necesario extirpar el tero junto a la placenta.
Parto prematuro. La placenta accreta puede adelantar el parto y
que este se produzca antes de la semana 37 de embarazo. Si la mujer
sufre hemorragias severas, tambin ser necesario realizarle una
cesrea antes de la fecha prevista de parto.
Mortalidad fetal. Es muy poco frecuente en los pases
desarrollados y se debe, sobre todo, a la prematuridad.

Causas y factores de riesgo de placenta accreta

No se sabe cul es el origen de esta implantacin anmala de la
placenta, aunque se presenta habitualmente en mujeres que
tienen placenta previa, o en aquellas a las que se les han practicado
 cesreas o algn tipo de ciruga en el tero con anterioridad. Los factores
de riesgo que aumentan la posibilidad de placenta accreta son:

Intervencin quirrgica previa en el tero. Las mujeres que se han

sometido a una ciruga uterina antes del embarazo son ms propensas a
sufrir una implantacin anmala de la placenta.
Placenta previa. Se trata del factor de riesgo ms frecuente,
especialmente cuando la mujer ha tenido un embarazo anterior en el que
el beb naci mediante cesrea. Cuantas ms cesreas anteriores, ms
aumentan las posibilidades de placenta accreta en una embarazada con
placenta previa.
Edad de la madre superior a 35 aos.
Multiparidad. El riesgo tambin aumenta con cada nuevo parto.
Miomas submucosos.
Alteraciones en el endometrio (capa mucosa que recubre el interior
del tero)

Qu Causa La Placenta
Accreta (Adherida)?
Se desconoce la causa especfica de la placenta accreta
(adherida), pero puede estar relacionada con la placenta
previa y cesreas anteriores. La placenta accreta est
presente en 5% a 10% de las mujeres con placenta previa.
Un parto por cesrea aumenta la posibilidad de una futura
placenta adherida, y ms cesreas aumenta la posibilidad.
Tener mltiples cesreas fue un factor en ms del 60% de
los casos de placenta accreta.
Diagnstico:

*Ultrasonografa. El ultrasonido es una til herramienta para el diagnstico

de acretismo placentario as como de sus distintas variantes en el segundo y
tercer trimestre del embarazo. Su uso en embarazos ms tempranos an no es
concluyente
Entre los criterios diagnsticos establecidos fueron: prdida de la zona
hipoecoica miometral retroplacentaria, adelgazamiento o disrupcin de la
serosa uterina hiperecoica y la interfaz con la vejiga, la presencia de masas
exofticas, presencia de una gran rea de sonolucencias placentarias.

*Cistoscopia. El uso de cistoscopia como mtodo diagnstico para placenta

percreta con invasin vesical no suele estar justificado, puesto que el
ultrasonido tiene una mayor sensibilidad y especificidad.

*Alfa-feto protena fetal srica materna. Actualmente se ha propuesto que

existe una anormalidad en la interfaz placeta-tero, lo cual promueve una fuga
de alfa-feto protena fetal hacia la circulacin materna.

*Histologa. Los criterios microscpicos para el diagnstico de acretismo

placentario es la ausencia de la decidua basal. Sin embargo su diagnstico no
resulta del todo fcil por la distorsin que ocurre en el momento del
alumbramiento, salvo que se deje la pieza in situ y se realice una histerectoma
y as se obtenga la muestra del tejido. En el caso de placenta increta o percreta
el diagnstico es ms fcil y consiste en la presencia de tejido trofoblstico en
el espesor uterino o en la estructura invadida.

Tratamiento:
*Manejo conservador. Es una medida que consiste en evitar la histerectoma, al
menos en ese momento, y tratar de preservar la fertilidad. Existen diversas
modalidades de manejo conservador, que incluyen:

*Dejar la placenta en su lugar (totalmente o en fragmentos).

*Reseccin del lecho placentario y su reparacin.
*Extraccin y legrado obsttrico.
*Empleo de medicamentos asociados a cualquiera de los anteriores puntos.

*Manejo expectante sin medicamentos.

Dejar la placenta in situ y ligadura del cordn, con vigilancia peridica de la
placenta mediante ultrasonografa, esperando que la placenta alumbre por su
propia cuenta o extraerla por histerectoma en el momento que se diagnostique
hemorragia profusa o infeccin. Otra medida consiste en la extraccin manual
placentaria, seguida de exteriorizacin uterina, suturar el lecho placentario,
masaje uterino, uterotnicos e inclusive legrado, para evitar la hemorragia
profusa. Cabe mencionar que el curetaje puede favorecer en un nuevo
embarazo el acretismo placentario.
*Manejo expectante con medicamentos.
Golan y cols, describieron el empleo de oxitocina inyectada directamente en el
cordn umbilical posterior al nacimiento del feto y esperar el alumbramiento.
El uso de la oxitocina en estos estudios parece ser que ayuda al
alumbramiento, sin embargo, la morbilidad no disminuye a comparacin del
uso de la extraccin manual placentaria.

El metotrexate 1mg/Kg; es un medicamento quimioterpico el cual se

encuentra catalogado dentro del grupo de los antagonistas de los folatos. Su
empleo en el acretismo placentario tiene como fundamento la efectividad en
contra del trofoblasto proliferativo. Sin embargo, de forma ms reciente se ha
argumentado que despus del nacimiento del feto la placenta detiene su
divisin y por lo tanto pierde su utilidad.

Cmo puede reducir su riesgo de tener condiciones de la placenta?

Una manera de reducir sus probabilidades de tener este tipo de condiciones de la

placenta en embarazos futuros es tener sus bebs por parto vaginal en lugar de
cesrea. Debe hacerse una cesrea nicamente si usted o su beb tiene problemas
de salud que la hacen necesaria por motivos mdicos. Para algunas mams y bebs
con problemas de salud, la cesrea es menos peligrosa que el parto vaginal. Pero si
su embarazo es sano, es mejor permanecer embarazada hasta que el parto
comience por s solo. No programe una cesrea por motivos que no son mdicos,
como querer que su beb nazca un da en particular o porque est incmoda y
desea tener al beb antes de la fecha prevista de parto.

Aunque ya haya tenido una cesrea, quizs pueda tener a su prximo beb por
parto normal. A eso se lo llama parto vaginal despus de una cesrea (VBAC).
Quizs pueda tener un VBAC dependiendo del tipo de incisin (corte) que se le haya
hecho en la cesrea y de la salud general de su embarazo. Hable con su profesional
si considera que el VBAC puede ser una opcin para usted.
Cules son algunos otros problemas que pueden afectar la placenta?

En algunos casos, la placenta no se desarrolla correctamente ni funciona tan bien

como debiera. Puede ser demasiado delgada, demasiado gruesa o tener un lbulo
extra. El cordn umbilical puede no estar adherido correctamente. Los problemas
como infecciones, cogulos de sangre e infartos (un rea de tejido muerto, como
una cicatriz) pueden suceder durante el embarazo y daar la placenta.

Los problemas de placenta como esos pueden dar lugar a riesgos de salud para
usted y su beb. Algunos de esos riesgos incluyen:

Puede tener un aborto espontneo.

Su beb no crece tan bien como debiera durante el embarazo.
Puede tener sangrado en el parto.
Es posible que tenga un parto prematuro. ste es el nacimiento que sucede
demasiado temprano; es decir, antes de las 37 semanas de embarazo.
Su beb puede tener defectos de nacimiento.

El profesional de la salud le controla la placenta despus del parto. Algunas veces

se enva la placenta a un laboratorio para analizarla, en particular si el beb tiene
ciertos problemas de salud como mal crecimiento.
Como causa de la concrecin o proliferacin de las vellosidades se admite una falta o un
desarrollo insuficiente de la decidua. Como factores coadyuvantes actuan todas las
lesiones y cicatrices del endometrio de naturaleza mecnica o inflamatoria, los legrados
repetidos o demsiados intensos, la endometritis, las cicatrices de Cesareas o
miomectoma, un desprendimiento manual anterior de placenta, los miomas
submucosos, etc

Importancia clnica del acretismo placentario

El acretismo placentario puede llevar a hemorragia obsttrica masiva, y como

consecuencia alteraciones de la coagulacin por prdida, y por coagulacin
intravascular diseminada. La necesidad de realizar histerectoma total,
especialmente cuando se asocia a placenta previa e inserta en cicatrices de
cesreas previas, puede condicionar riesgo de dao quirrgico a los urteres, vejiga
y a otras estructuras plvicas vecinas, as como tambin sndrome de dificultad
respiratoria del adulto e incluso la muerte materna. La prdida sangunea durante
el nacimiento oscila entre 3000 a 5000 mi. La incidencia de placenta acreta est
aumentando, especialmente por la mayor incidencia de operacin cesrea; el
mayor riesgo de morbimortalidad materna disminuye con un adecuado diagnstico
prenatal y planificando la interrupcin del embarazo con un equipo quirrgico
multidisciplinario, en una institucin que disponga de banco de sangre (5).

Fisiopatologa

Se piensa que el acretismo placentario es debido a una ausencia o deficiencia de la

capa de Nitabuch, que es una capa de fibrina que se ubica entre la decidua basal y
el corion frondoso. Be-nirschke y Kaufman (6), sugieren que esta situacin es
consecuencia de una falla en la reconstitucin del endometrio/decidua basal,
especialmente despus de la reparacin de una operacin cesrea.

Tratamiento

El tratamiento universalmente aceptado es la histerectoma total abdominal. A su

vez ha surgido una corriente conservadora en cuanto a dejar la placenta in situ y en
algunas ocasiones empleando medicamentos para su expulsin o reabsorcin.

Va y edad gestacional para la resolucin. La va de resolucin es por medio de

operacin cesrea, la cual debe de ser de preferencia programada y con un enfoque
multidisciplinario, que incluya al servicio de uroginecologa u oncogine-cologa, as
como un cirujano general o vascular con conocimiento plvico. Se prefiere el
empleo de inductores de madurez pulmonar y una vez documentada la madurez
pulmonar por amnio-centesis a las 36 o 37 semanas se interrumpe la gestacin por
cesrea. La resolucin puede realizarse antes si existiese una urgencia como es el
sangrado incoercible o si la paciente inicia trabajo de parto (1,15).

El Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG) (16), sugiere que si

existen datos sugerentes de acretismo placentario, se deben tomar ciertas medidas
para optimizar el nacimiento y el tratamiento, para as disminuir el riesgo de
morbimortalidad materna. Estas medidas incluyen:

1. El paciente debe de ser advertido de los riesgos de histerectoma y de

transfusin sangunea.
2. Se debe de tener una reserva de hemocon-centrados disponibles.
3. Disponer de un lugar adecuado para la resolucin del embarazo, no solo en
instalaciones sino tambin en personal.
4. Evaluacin previa por anestesiologa.
5. Si es necesario, se puede realizar embolizacin de las arterias plvicas como
alternativa a la histerectoma o para disminuir la prdida sangunea en la
histerectoma.

En cuanto al tipo de incisin para la laparotoma, se prefiere en la mayor parte de

los textos una media infraumbilical para mejor exposicin de los vasos plvicos. La
histerotoma debe de ser realizada en base a los hallazgos ultrasonogrficos de la
localizacin placentaria, en casos de acretismo en cara anterior se prefiere una
incisin corporal clsica, e inclusive fndica para facilitar la extraccin del feto (15).

Manejo conservador. Es una medida que consiste en evitar la histerectoma, al

menos en ese momento, y tratar de preservar la fertilidad. Existen diversas
modalidades de manejo conservador, que incluyen:

- Dejar la placenta en su lugar (totalmente o en fragmentos).

- Reseccin del lecho placentario y su reparacin.
- Extraccin y legrado obsttrico.
- Empleo de medicamentos asociados a cualquiera de los anteriores puntos.
- Empleo de algn medio que cause isquemia (embolizacin, ligadura de vasos,
etc.) del lecho placentario.
a) Manejo expectante sin medicamentos. Dejar la placenta in situ y ligadura del
cordn, con vigilancia peridica de la placenta mediante ultrasono-grafa,
esperando que la placenta alumbre por su propia cuenta o extraerla por
histerectoma en el momento que se diagnostique hemorragia profusa o
infeccin (17). Otra medida consiste en la extraccin manual placentaria,
seguida de exteriori-zacin uterina, suturar el lecho placentario, masaje
uterino, uterotnicos e inclusive legrado, para evitar la hemorragia profusa.
Cabe mencionar que el curetaje puede favorecer en un nuevo embarazo el
acretismo placentario (5,17).
b) Manejo expectante con medicamentos. Golan y cols (18), describieron el
empleo de oxi-tocina inyectada directamente en el cordn umbilical posterior
al nacimiento del feto y esperar el alumbramiento. El uso de la oxitocina en
estos estudios parece ser que ayuda al alumbramiento, sin embargo, la
morbilidad no disminuye a comparacin del uso de la extraccin manual
placentaria.

La embolizacin angiogrfica de las arterias uterinas, ha sido empleada en algunos

casos de acretismo placentario, con resultados ambiguos. Algunos autores la
proponen de forma previa a la histerectoma para reducir la prdida sangunea,
posterior al nacimiento del feto. Se realiza la embolizacin y posteriormente
alumbramiento manual o continuar con manejo expectante para que ocurra el
alumbramiento (19).

La reseccin del lecho placentario tambin ha sido descrita como mtodo

conservador del tero. Consiste en tomar ampliamente un segmento de tero que
incluya el lecho placentario y posteriormente su reparacin, empleando sutura con
poli-glactina 910 del nmero 1, con puntos colchonero horizontal para los bordes
uterinos, junto a pegamento de fibrina (Tissucoltm, Baxter-lmmunotm) en el
lecho placentario. Este mtodo presume preservar la fertilidad, sin embargo, los
estudios a futuro sobre ruptura uterina y dehiscencia de histerorrafia quedan
pendientes para valorar la utilidad de esta tcnica (20).

El metotrexate es un medicamento quimiote-rpico el cual se encuentra catalogado

dentro del grupo de los antagonistas de los folatos. Su empleo en el acretismo
placentario tiene como fundamento la efectividad en contra del trofoblasto pro I
iterativo. Sin embargo, de forma ms reciente se ha argumentado que despus del
nacimiento del feto la placenta detiene su divisin y por lo tanto pierde su utilidad.
Primero Arulkumaran y cols (21), en 1986 y posteriormente Mussalli y cols (22),
reportaron 3 casos de acretismo placentario y uso de metotrexate. En cada uno de
los estudios, en dos de los tres casos fue posible conservar el tero, sin embargo,
el metotrexate no fue til para detener la hemorragia. Otros casos han sido
reportados donde el empleo de metotrexate no ha tenido utilidad, como los
reportados por Butt y cols (23). Hasta el momento no existen estudios con una
cohorte lo suficientemente amplia para valorar el empleo del metotrexate en el
manejo conservador del acretismo placentario.

Invasin vesical. La vejiga es el rgano extrauterino que ms se afecta en casos de

placenta percreta. La invasin vesical representa un aumento significativo en la
morbilidad materna, puesto que a pesar de los esfuerzos prenatales que se realizan
en el diagnstico y manejo de esta entidad, los resultados no son favorables.
Washecka y Behling (13), en una revisin del tema a propsito de un caso,
encontraron que la morbi-mortalidad era tan alta que en 39 de 54 casos reportados
de invasin vesical, existi lesin urolgica: lesin vesical 26%, fstula urinaria
13%, hematuria macroscpica 9%, lesin ureteral 6%, disminucin de la
capacitancia vesical 4%, cistectoma 44%, como tambin 3 muertes maternas
(5,6%) y 14 muertes fetales (25,9%). Por lo anteriormente mencionado, cuando
existan datos de invasin vesical, el manejo quirrgico debe ser multidisciplinario
(obstetra, urlogos, o gineco-onclogos), para que mnimamente se efecte
cateterizacin ureteral previo a la operacin cesrea y eventual histerectoma, y
advertir a la paciente sobre la gravedad de su condicin.

CONCLUSIONES

El acretismo placentario supone una entidad grave que debe manejarse de forma
preferente en una institucin de tercer nivel de atencin y con equipo quirrgico
multidisciplinario. Hasta la fecha no existe un solo tratamiento que se pueda
considerar como el ptimo, puesto que la histerectoma es curativa y la morbilidad
materna asociada es elevada. El tratamiento quirrgico es un desafo a las
habilidades de los mdicos, donde pareciera que el manejo conservador es un
recurso til en ausencia de hemorragia masiva y con intencionalidad de preservar la
fertilidad, pero que requiere de mayores estudios en cuanto a su prctica.
http://www.alevazquez.com.ar/paginas/uba/s12a.htm

http://www.genenames.org/cgi-bin/gene_symbol_report?hgnc_id=12774