Documento de trabajo elaborado por la Direccin General de Calidad de la Gestin Escolar

Prohibida su reproduccin, citado y divulgacin

FORMATO DEL LIBRO DE REGISTRO DE INCIDENCIAS

REGISTRO DE INCIDENCIAS

IEDRE UGEL.

CASO N

Si el caso est reportado en el Portal del SseVe, indicar Fecha//. y N

Reporte.......
(Si consigno fecha y nmero de reporte no es necesario desarrollar el formulario porque los datos estn registrados en el SseVe)

1. Fecha Actual://. Tipo de reporte: ( ) Adulto a escolares ( ) Entre escolares

(Da, mes y ao)

2. Datos de la persona informante del caso: ..

Nombres y apellidos

Padre ( ) madre ( ) hermana/o ( ) to/a ( ) docente ( ) otros ( ) Especifique..

N DNI Direccin......Telfono

Correo electrnico

3. Datos de la supuesta persona agredida: ....

Nombres y apellidos

EdadSexo: M ( ) F ( ) Grado/seccinTurno: M( ) T ( ) N ( ) Telf.:.................

4. Datos del presunto agresor o agresores:

Estudiante 1:
Nombres y apellidos...EdadSexo: M ( ) F ( )
( ) Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante mayor ( ) Estudiante menor ( ) Grado y seccin... Turno M ( ) T ( )N ( )

Estudiante 2:
Nombres y apellidos...EdadSexo: M ( ) F ( )

( ) Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante mayor ( ) Estudiante menor ( ) Grado y seccin... Turno M ( ) T ( )N ( )

Personal de la IE 1:
Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( )Otro/Especifique.......

Personal de la IE 2:
Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( )Otro/Especifique.......

5. Especifique el tipo de violencia que sufri el escolar

Fsico: (N de veces en el ltimo mes)

( ) Una vez ( ) 2 a 3 veces ( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a ms
Verbal: (N de veces en la ltima semana)
( ) Una vez ( ) 2 a 3 veces ( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a ms
Sexual: (N de veces en el ltimo ao)
( ) Una vez ( ) 2 a 3 veces ( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a ms
Psicolgica: (N de veces en el ltimo mes)
( ) Una vez ( ) 2 a 3 veces ( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a ms
Por internet y/o celulares: (N de veces en el ltimo mes)
( ) Una vez ( ) 2 a 3 veces ( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a ms

Con armas: (N de veces en el ltimo mes)

( ) Una vez ( ) 2 a 3 veces ( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a ms

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Documento de trabajo elaborado por la Direccin General de Calidad de la Gestin Escolar
Prohibida su reproduccin, citado y divulgacin

Hurto: (N de veces en el ltimo ao)

( ) Una vez ( ) 2 a 3 veces ( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a ms

6. Luego del incidente de violencia el escolar requiri de atencin mdica? SI ( ) NO ( )

7. Por qu cre que se produjo la violencia al escolar?: puede marcar ms de un motivo

Por el color de su piel Por ser de provincia Por su acento

Porque le dicen Por tener alguna

maricn o gay, Por sus caractersticas discapacidad
lesbiana o fsicas (por ejemplo: (por ejemplo:
machona estatura, peso, por tener sordera, cojera,
orejas o nariz grandes, uso silla de
granitos) ruedas)

Por tener menos

Por sus creencias Por tener ms dinero dinero que el
religiosas que el resto resto

Sin motivo
Por tener notas ms Por ser callado o tmido alguno, slo por
bajas que sus molestar o por
compaeros burlarse de m
Por otra razn
(especificar:)
8. Dnde solicit ayuda el escolar en el pasado? Puede marcar ms de una institucin
En la Escuela Defensora Municipal del Nio y Lnea 100
del Adolescente(DEMUNA)

Centro de Emergencia Mujer Otras lneas de apoyo

En la Comisara (CEM)

En el Ministerio UGEL(Unidad de Gestin Lnea ANAR 0800-2-2210

Pblico(Fiscala) Educativa)

En los Medios de DRE (Direccin Regional Centros Comunales

Comunicacin Educacin)

Iglesia Centro de Salud

INDECOPI(Para
colegios privados)
Otros
Defensora del Pueblo Ministerio de Educacin (Lima)

Ninguna
9. Breve descripcin del caso de violencia escolar

....
Nombre y firma de Responsable del Registro IE Nombre y firma del informante

....
Nombre y firma del director de la IE

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REGISTRO DE INCIDENCIAS

IEDRE UGEL.

CASO N..

Fecha Actual:
Da / mes / ao

Si las acciones fueron registradas en el Portal del SseVe, se requiere indicar la fecha y el paso correspondiente

Fecha: //. ACCIN

Fecha: //. DERIVACIN

Fecha: //. SEGUIMIENTO

Fecha://. CIERRE

Atencin del caso: medidas adoptadas por la IE (Consignar las fechas y describir cada accin
realizada).
El//se inform de los hechos y de las acciones realizadas a la UGEL. Oficio N....
Da mes ao

El//se comunic el caso a la Comisaria o Fiscala. Oficio N.

Da mes ao

El//se cambi del aula al docente presuntamente agresor

Da mes ao

El//se reuni con los padres de los involucrados para promover acciones en conjunto.
Da mes ao

El//se puso a disposicin de la UGEL al docente presunto agresor. Oficio N

Da mes ao

El//Otro. Especificar

El//Otro. Especificar

............

Nombre y firma del Director de la IE

Nombre y firma del Responsable del Registro del caso