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78 Chilena
Recomendaciones
de Ciruga. Vol
para
58 el- N
manejo
2, Abril
de cicatrices
2006; pgs.
hipertrficas
78-88 y queloides / Patricio Andrades y cols.
CIRUGA AL DIA
tuvieran un lenguaje comn. As se defini Cicatri- Los Queloides y Cicatrices Hipertrficas son los
zacin Ideal como aquella que devuelve la norma- principales exponentes del proceso de Cicatrizacin
lidad anatmica y funcional, sin cicatriz externa, Patolgico Excesivo. Son entidades exclusivas del
cuyo nico modelo en humanos es la cicatrizacin ser humano debido a su desarrollo filogentico y
fetal4-6. A su vez, se defini Cicatrizacin Acepta- ocurren en el 5 a 15% de las heridas3. Se han
ble, como aquella que deja cicatriz pero devuelve la descrito numerosas diferencias entre ambas pato-
integridad anatmica y funcional, siendo esta ltima logas basadas en elementos epidemiolgicos y
a la cual estamos obligados a optar como cirujanos. clnicos (Tabla 2). La principal diferencia radica en
De estas definiciones destacan como elementos que la Cicatriz Hipertrfica permanece dentro de
claves del resultado del proceso de cicatrizacin la los lmites de la cicatriz original, y el Queloide se
restauracin anatomo-funcional. Sin embargo, se extiende mas all de estos mrgenes comportn-
deja de lado un elemento muy importante que es el dose como una verdadera neoplasia cicatrizal9. Sin
aspecto esttico de la cicatriz, que muchas veces embargo llevado a la prctica, existe gran interpo-
es el principal motivo de consulta. sicin, que muchas veces conduce a controversia y
Adems, en dicha reunin de consenso7 se confusin, como analizaremos a continuacin.
defini Cicatriz Patolgica como aquella en la cual
existe una sobreproduccin de tejido cicatrizal de- FISIOPATOLOGA DEL PROCESO DE
bido a un desbalance entre sntesis y degradacin CICATRIZACION EXCESIVO
de la matriz extracelular (a favor de la sntesis), que
determina una cicatriz sintomtica, solevantada, Solo recientemente hemos podido ahondar
roja, indurada o contrada que puede acarrear se- nuestros conocimientos en el Proceso de Cicatriza-
rios problemas funcionales y estticos al paciente. cin Normal, pero aun queda mucho camino por
La aplicacin clnica de estas definiciones es recorrer para poder llegar a comprenderlo a caba-
escasa debido a que lo que se introduce son con- lidad. Este es sin duda el principal problema que
ceptos muy generales y poco precisos. Por este debemos enfrentar al momento de analizar una
motivo, una clasificacin con aplicacin clnica ms patologa que ni siquiera tiene aclarada su fisiologa
adecuada es la que hacen Rohrich y Robinson8. normal10. Si a esto le sumamos la falta de un mo-
Ellos clasifican el proceso de cicatrizacin en: nor- delo experimental para desarrollar investigacin
mal, patolgico e inesttico. La Cicatrizacin Normal bsica debido a que es una entidad exclusiva del
es aquella que deja una cicatriz estticamente hombre, y que existe una falta de correlacin clni-
aceptable y que devuelve la integridad anatomo- co-patolgica que permita identificarla y graduarla
funcional. La Cicatrizacin Patolgica por su parte, claramente, hace an ms difcil el enfrentamiento
se subdivide en Excesiva e Insuficiente. La Cicatri- a este problema1.
zacin Patolgica Excesiva es aquella en la cual No es el propsito de esta revisin analizar en
existe una sobreproduccin de cicatriz (queloides, forma detallada el proceso de cicatrizacin normal
cicatrices hipertrficas y contracturas), y son estas y patolgico, pero si es importante aclarar ciertos
el tema principal de esta revisin. La Cicatrizacin elementos fisiopatolgicos que tienen trascenden-
Patolgica Insuficiente es aquella en la cual existe cia clnica.
un dficit de cicatriz (heridas crnicas e inestables).
Y finalmente, la Cicatrizacin Inesttica es aquella Cmo se gatilla el Proceso de Cicatrizacin
en la cual hay un proceso de cicatrizacin normal Patolgico Excesivo?
pero por su ubicacin, direccin o tcnica de repa-
racin no tiene resultados cosmticos aceptables y La etiologa de estos procesos es absoluta-
va a requerir una revisin quirrgica para mejorarla mente desconocida. Se han involucrado muchos
(Tabla 1). factores que de alguna u otra forma podran estar
participando de estos procesos como el factor
Tabla 1 gentico, los factores de crecimiento, la infeccin,
la anoxia, etc. (Figura 1). Todos los cuales determi-
CLASIFICACIN CLINICA DEL PROCESO DE
naran un balance a favor de la sntesis de matriz
CICATRIZACIN
extracelular8. Sin embargo son solo especulacio-
Cicatrizacin Normal nes donde todava nada se ha podido determinar
Cicatrizacin Patolgica con certeza.
Excesiva (queloides y cicatriz hipertrfica) Recientemente se ha involucrado a las glndu-
Insuficiente (cicatriz inestable, heridas crnicas) las sebceas como elementos iniciadores11,12. Se
Cicatrizacin Inesttica postula que la ruptura pilo-sebcea y la extrava-
80 Recomendaciones para el manejo de cicatrices hipertrficas y queloides / Patricio Andrades y cols.
Tabla 2
DIFERENCIAS PRINCIPALES ENTRE QUELOIDE Y CICATRIZ HIPERTROFICA
sacin de sebo produciran el estmulo antignico. tiempo que es muy variable dependiendo de mu-
Esto explicara por que hay mayor infiltrado infla- chos factores15.
matorio alrededor de estas glndulas en cortes Tredget y colaboradores16, despus de evaluar
histolgicos de estas lesiones13. Tambin permitira el volumen de cicatrices normales, hipertrficas y
entender por que solo ocurre en humanos (las gln- queloides en el tiempo, pudieron obtener importan-
dulas sebceas son propias del ser humano), por te informacin a cerca de la evolucin volumtrica
que no se producen en palmas ni plantas (no hay de una cicatriz. As determinaron matemticamente
glndulas sebceas en estas zonas), por que ocu- que despus de la epitelizacin las cicatrices son
rre mayormente en la adolescencia (mayor secre- planas y lineales, luego en forma gradual aumentan
cin de sebo por estmulos hormonales), por que se en altura y volumen alcanzando un mximo, para
localizan preferentemente en trax, orejas y hom- finalmente comenzar a aplanarse y suavizarse lle-
bros (zonas seborreicas) y por que es mas frecuen- gando a una lnea basal semejante al inicio. El
te en Negros y Orientales (tienen mayor secrecin tiempo necesario para completar este proceso es
de sebo que los caucsicos). Pero mas importante, muy variable entre pacientes pudiendo oscilar entre
es que plantea la posibilidad de prevenir o tratar los 6 meses y los 2 aos. Esto va a depender entre
estas cicatrices mediante la ablacin de las glndu- otras cosas de la causa de la lesin, una fase
las sebceas con lser o retinoides previo a la inflamatoria prolongada, tipo de tratamiento y pre-
ciruga. disposicin gentica17.
Todava no se conoce el factor iniciador de la Parece entonces claro que el lmite entre una
cicatrizacin patolgica excesiva pero en la medida cicatriz normal y una patolgica es el tiempo. Antes
que aumente le comprensin de los procesos de 6 meses slo podemos hablar de una cicatriz
involucrados podremos tener finalmente un trata- inmadura o activa o en fase de remodelacin, de-
miento etiolgico, eficaz y definitivo de estas lesio- biendo tomar solo medidas preventivas durante di-
nes. cho perodo. Solo despus de esa fecha estaremos
en condiciones de hablar de una cicatriz patolgica
Cul es el lmite entre una cicatriz normal y una e iniciar medidas teraputicas con objetivos concre-
excesiva? tos.
La compleja serie de eventos que ocurren des- Existen diferencias reales entre una cicatriz
pus de una injuria cutnea, por lo general resultan hipertrfica y un queloide?
en una cicatriz asintomtica, con un color semejan-
te a la piel circundante, plana y plegable. Para esto Sin duda alguna que existen diferencias clni-
se debe seguir un proceso de cicatrizacin, que cas9 y patolgicas18 entre una cicatriz hipertrfica y
clsicamente se ha subdividido en 3 etapas: infla- un queloide. Sin embargo, la utilidad de hacer estas
matoria, fibroproliferativa y de remodelacin14. As diferencias es bastante cuestionable y actualmente
la herida se transforma en una cicatriz sintomtica, continua siendo una controversia. El gran debate
roja y solevantada (cicatriz inmadura o activa) y se centra en determinar si estas dos entidades son
luego en una cicatriz normal como la describimos absolutamente diferentes o son partes de un mismo
anteriormente (cicatriz madura). Este proceso lleva problema pero en distintas etapas.
Recomendaciones para el manejo de cicatrices hipertrficas y queloides / Patricio Andrades y cols. 81
Ciruga
Beausang y colaboradores23 en un intento de
globalizar la Escala de Vancouver, realizan varias La reseccin quirrgica de cicatrices hipertr-
modificaciones como realizar una evaluacin sepa- ficas y queloides, utilizada en forma aislada tiene
rada del color e incluir una escala visual anloga una recurrencia que va entre el 45 y 100%27. La
para categorizar el aspecto general de la cicatriz. Al reseccin del queloide y posterior infiltracin de
evaluar la correlacin interobservador esta fue re- corticoide puede disminuir su recurrencia en un
gular lo que determina en la prctica, que debe ser 50%28. Ahora, si se agrega radioterapia, sta recu-
aplicada al menos por 3 evaluadores para que sea rrencia baja al 10%28. Sin embargo, sta forma de
confiable. Luego un grupo holands introduce la manejo se deja solo para cicatrices muy complejas
escala POSAS24 (Patient and Observer Scar o muy resistentes a otros tratamientos y solo para
Assesment Scale) que vuelve a realizar cambios adultos. Con respecto a la tcnica quirrgica no
introduciendo una evaluacin hecha por el propio existen trabajos que demuestren que la escisin
paciente. Esta escala demostr una alta correlacin intra o extra-lesional sean superiores26. Si se reco-
inter-observador pero puede resultar algo tedioso y mienda evitar la tensin, infeccin y las demoras en
difcil de aplicar en la prctica. la cicatrizacin, ya que estos son factores que se
El grupo internacional para el manejo de cica- relacionan con una mayor incidencia de cicatrices
trices25 tambin hace nfasis en la importancia de anormales. Tcnicas de ciruga plstica como w-
tener un lenguaje universal en lo que respecta a la plastias o zetoplastias mejoran la calidad y la ten-
evaluacin de cicatrices. Ellos mas que proponer sin aplicada sobre las cicatrices as como mejorar
una escala clasifican las cicatrices patolgicas en 4 su apariencia inicial o postoperatoria precoz o en el
grupos: hipertrfica lineal, hipertrfica extendida, caso de cicatrices postquemaduras con contrac-
queloide menor y queloide mayor. Este encasilla- turas, pero no deben ser usadas en forma primaria
miento produce el mismo problema que se suscita para el manejo de cicatrices inmaduras28.
entre dos entidades pero ahora entre cuatro, que es
el hecho de no incluir una gama de cicatrices que Silicona
pudieran quedar excluidas, contribuyendo a la con-
Su uso se ha masificado desde los aos 80 en
fusin y controversia.
el tratamiento de cicatrices hipertrficas y quelo-
En un futuro, el rol de un mtodo de evaluacin
deas y con el aval de estudios de buen nivel de
de cicatrices ms exacto y reproducible tendr
evidencia. Se encuentra disponible en gel o en
cada vez mayor importancia. La bsqueda del
planchas, y solo un trabajo ha demostrado superio-
mejor instrumento para hacerlo deber basarse en
ridad de las planchas29, pero la mayora no ha
los distintos parmetros que tengan relevancia para
logrado determinar diferencias30. Se recomienda su
los diferentes objetivos de investigacin.
uso por al menos 18 horas al da durante mnimo 3
meses para evitar el efecto rebote31,32. Usada en
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS
forma aislada logra aplanar y mejorar la elasticidad
CICATRICES PATOLGICAS
en el 55-60% de los casos26. Su mecanismo de
De lo expuesto anteriormente se desprende la accin es desconocido, postulndose el ambiente
clsica idea que existe en medicina que dice que hmedo oclusivo33, el desarrollo de fuerzas electro-
Recomendaciones para el manejo de cicatrices hipertrficas y queloides / Patricio Andrades y cols. 83
Tabla 4
RESUMEN DE LOS TRATAMIENTOS MAS UTILIZADOS EN EL MANEJO DE CICATRICES
PATOLGICAS EXCESIVAS
Corticoides Intralesional o sublesional xito 50-100%. Recurrencia 9-50% Atrofia cutnea, hipopigmenta-
Indep.del tipo de Corticoide Con Qx, P o Silicona llegara al 80% cin, talangectasia, necrosis,
Semanal por 4-6 veces lceraciones, y Sd. Cushinoideo
Laser Quema por absorcin de luz CO2 (10600 nm) recur. 0-92% Dolor, eritema
Depende del tipo de Lser Argn (488 nm) recur. 45-93%
CO2 + Corticoides recur. 16-74%
Nd:YAG (1064 nm) recur. 0-100%
Ultrpulsada(585 nm) xito 57-83%
Crioterapia Quema por fro xito: 51-76% (2 o ms aplicaciones) Dolor, Hipo o Hiperpigmenta-
cin, atrofia cutnea moderada,
Recomendaciones para el manejo de cicatrices hipertrficas y queloides / Patricio Andrades y cols. 85
para reducir la sntesis de matriz extracelular con paciente no presenta ningn riesgo basta con el
resultados experimentales muy alentadores60,61. uso de tela por largos perodos50 y la aplicacin de
Otro inmunomodulador que est siendo estu- bloqueador solar y masoterapia local. Por el contra-
diado es el Imiquamod 5%, cuyas aplicaciones en rio, ante la presencia de alguno de estos factores
dermatologa se expanden da a da62. Aunque su se debe agregar silicona en gel o en planchas por
mecanismo de accin no est bien aclarado ya un mnimo de 3 meses30. La terapia compresiva ha
existen trabajos en el manejo de queloides con demostrado ser til como prevencin en pacientes
resultados positivos63. En un estudio en vas de con cicatrices mas extendidas como en quemadu-
publicacin, todas las cicatrices postciruga mama- ras68. Debemos tener siempre presente que estas
ria tratadas con este producto obtuvieron mejores medidas son tiles para manejar cicatrices inma-
puntajes tanto estticos como funcionales en forma duras y prevenir la aparicin de cicatrices anorma-
estadsticamente significativa64. les, diagnstico para el cual tenemos que esperar
Finalmente, el uso de quimioterpicos intrale- al menos 6 meses de evolucin16,17 (Figura 3).
sioneales como el 5-Fluoracilo y la Bleomicina son Una vez diagnosticada la cicatriz patolgica
tambin terapias emergentes muy promisorias65-66. debemos evaluar su magnitud (escala), localiza-
Inyecciones mltiples de Bleomicina al 0,01% han cin, etiologa, tamao, tiempo de evolucin y trata-
logrado aplanar y mejorar el color de cicatrices mientos previos para poder determinar la intensi-
patolgicas en mas del 90% de los casos66. A pesar dad del tratamiento a utilizar, recordando siempre
de la escasa literatura disponible, en Europa el uso que este debe ser combinado. Si nos enfrentamos
de estas drogas es una prctica habitual como a una cicatriz lineal, roja, solevantada e indurada la
segunda lnea en el tratamiento de queloides resis- terapia inicial debe consistir en el uso de silicona
tentes a otras terapias25. ms compresin en lo posible. Los corticoides se
indican en el caso de no ser posible la compresin
ALGORITMO DE TOMA DE DECISIONES o ante una respuesta escasa. La ciruga quedara
reservada ante la falta de resultados despus de un
La prevencin comienza con un buen trata- perodo de no menos de 6 meses y siempre en
miento de la herida. Un manejo adecuado de los combinacin con las medidas anteriores. El lser y
tejidos, uso de material correcto, evitar la tensin, la la crioterapia, si es que estn disponibles, son tiles
infeccin y las demoras en la cicatrizacin son fun- en el alivio sintomtico y del eritema de pequeas
damentales para obtener una buena cicatriz67. Una lesiones. Las lesiones ms extensas son un desa-
vez cicatrizada la herida se deben evaluar los fac- fo ya que por definicin son resistentes al trata-
tores de riesgo que tiene cada paciente para desa- miento. El uso de radioterapia y otras terapias
rrollar cicatrices patolgicas, como por ejemplo el emergentes son las nicas alternativas y deben ser
antecedente previo de cicatrices anormales, la ubi- discutidas cuidadosamente con los pacientes debi-
cacin de la herida y la predisposicin familiar. Si el do al alto porcentaje de recurrencia. Finalmente,
Figura 3. Algoritmo de
toma de decisiones para
la prevencin de cicatri-
ces patolgicas excesi-
vas.
86 Recomendaciones para el manejo de cicatrices hipertrficas y queloides / Patricio Andrades y cols.
Figura 4. Algoritmo de
toma de decisiones para el
tratamiento de cicatrices
patolgicas excesivas.
solo con una forma objetiva de valoracin de cica- 6. Dang C. Fetal Wound Healing: Current Perspectives.
trices podremos evaluar los tratamientos y tener un Cl Plast Surg 2003; 30:13-23.
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estas cicatrices69. Si consideramos que el manejo 9. Rahban S, Garner W. Fibroproliferative Scars. Cl
de las cicatrices y su completo conocimiento debe Plast Surg 2003, 30: 77-89.
ser un tema obligado en los exmenes de post- 10. Andrades P, Seplveda S, Gonzlez J. Curacin
grado de las especialidades quirrgicas, los dife- Avanzada de Heridas. Rev Chil Cir 2004; 56: 396-
rentes tratamientos deben individualizarse para 403.
cada tipo de cicatriz y se deben desarrollar algo- 11. Fong E. Keloids: Time to Dispel the Myths?. Plast
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