CAPTULO TRES

Tatuajes y Lesiones Pigmentadas

Dr. Hilario Robledo

INTRODUCCIN

El tatuaje es un arte muy antiguo cuyo origen se remonta hasta la edad de piedra (12.000 AC). Los humanos primitivos realizaban cortes en su piel durante las ceremonias de duelo y se frotaban las cenizas en los
cortes como signo de duelo. Los tatuajes decorativos se remontan a la edad de bronce (8.000 AC) por la evidencia circunstancial de las agujas en bruto y los tazones de pigmento encontrados en las cuevas de Francia,
Espaa y Portugal. Las personas de esta era decoraban la piel de los animales utilizados para calentarse con
ocre y pigmento de plantas. Esto pudo haber llevado a tatuar con fines decorativos su propia piel, ya que las
momias datadas 4.000 AC tenan toscos tatuajes. Los tatuajes tambin prosperaron en toda la antigua China,
Japn y el norte de frica, en eras aisladas por la geografa y en ausencia de comunicaciones, sugiriendo que
el tatuaje representa una respuesta inherente a la necesidad humana.

Aunque la mayora de los estudios psicolgicos de las personas con tatuajes se han restringido a pacientes psiquitricos internados, prisioneros en instituciones correccionales y personal militar, y nicamente
reflejan poblaciones especficas, una conclusin comn de estos estudios es que, de todos los motivos variados
de obtener un tatuaje, la bsqueda de una identidad personal es primordial. La piel sirve como un lienzo til
para representar los estados de individualidad, sexualidad, comportamiento, machismo, frustracin, hasto y
enojo. La edad media de la adquisicin de un tatuaje profesional es de 18 aos y en los tatuajes amatoriales
de 14 aos. Sin embargo, la propia bsqueda de la identidad a las edades de 14 a 18 es a menudo irrelevante
o embarazoso a la edad de los 40, y el 50% o ms de los indivduos se arrepienten de sus tatuajes. Incluso las
momias egipcias (4.000 AC) ya mostraban evidencias de intentos en la eliminacin de sus tatuajes. Ya que la
mayora de las personas viven en el presente ms que en la previsin de futuros acontecimientos, los tatuajes
siguen siendo populares; del 9 al 11% de los hombres adultos en los Estados Unidos tienen tatuajes (datos no
publicados de Candela Laser Corporation) y en la actualidad de 50.000 a 100.000 personas cada ao tienen
pensado tatuarse como una especie de arte en el cuerpo, es decir, con un fin cosmtico. En un estudio reciente
realizado en mujeres con tatuajes profesionales, el 94% estaban satisfechas con su tatuaje, aunque exista una
predisposicin potencial ya que las ms satisfechas eran las que estaban ms dispuestas a contestar y el 55%
tenan amigas con tatuajes, un factor de conocida influencia. A pesar de esta predisposicin y la satisfaccin
que manifestaron, el 38% mencionaron tener problemas significantes en el hecho de llevar un tatuaje y el 28%
estaban considerando la posibilidad de eliminar el tatuaje. En general, los tatuajes no estn bien vistos por la
poblacin general y con frecuencia suponen una barrera para el empleo. Las personas tatuadas se perciben con
frecuencia como un signo de rebelda, antisocial, agresivo o de inmadurez e incapaces de aceptar el control y
la autoridad.

Histologa

Se conoce muy poco acerca de la historia natural de los tatuajes intradrmicos. Un estudio de varios
exmenes bipsicos inyectados a la 24 horas, 1, 2 y 3 meses; y a los 40 aos han revelado algn entendimiento
de este proceso, como un un estudio de microscopa electrnica de tatuajes tratados con lseres rub, argn y de
colorante pulsado. Inicialmente, las partculas de tinta se encuentran dentro de grandes fagosomas en el citoplasma de los queratinocitos y de las clulas fagocticas, incluyendo a los fibroblastos, macrfagos y mastocitos. La epidermis, la unin dermo-epidrmica y la dermis papilar aparecen homogeneizadas inmediatamente
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despus de la inyeccin del tatuaje. Al mes la membrana

basal se est reformando y se estn presentes agregados
de partculas de tinta en las clulas basales. En la dermis,
las clulas conteniendo partculas de tinta se concentran
a lo largo del borde dermo-epidrmico bajo una capa de
tejido de granulacin ntimamente rodeado de colgeno.
El pigmento no se observa en los mastocitos, clulas endoteliales, pericitos, clulas de Schwann, en la luz de
los vasos sanguneos ni linfticos o extracelularmente.
Al mes, est todava en progreso la eliminacin de las
partculas de tinta a travs de la epidermis con partculas
de tinta en los queratinocitos, macrfagos y fibroblastos.

El restablecimiento de una membrana basal intacta previene ms fuga transepidrmica. En las biopsias
obtenidas a los 2-3 meses y a los 40 aos, las partculas
de tinta se encuentran slo en los fibroblastos drmicos,
predominantemente en una localizacin perivascular debajo de una capa de fibrosis que reemplazado al tejido
de granulacin. Los estudios en conejos sostienen que
los fibroblastos son los responsables del lapso de vida
estable intracutneo de los tatuajes. Los agregados de
partculas de tinta estn rodeados habitualmente por una
membrana simple, sugiriendo que estaban parcialmente
libres en la dermis; sin embargo, no han sido encontrados libres en varios estudios y en un estudio eataban
presentaes tanto extracelularmente como en el interior
de los fibroblastos. La interpretacin del pigmento de
tatuaje libre puede deberse a la dificultad de detectar la
membrana simple obervada por varios investigadores.
Se ha informado que el pigmento de tatuaje se encuentra
extracelular e intracelularmente y con una fibrosis media
y reaccin de clulas gigantes a cuerpo exrao ocasional, granulomas alrgicos y reacciones sarcoideas.
Figura 3.1 A, tatuaje negro en la dermis, B, tatuaje rojo
en la dermis, C, tatuaje verde en la dermis. (Magnificacin de todas las muestras x 40).

Las partculas estn inicialmente dispersas difusamente como grnulos finos en la dermis superficial
as como en los focos vertical en los sitios de inyeccin

pero agregados en una apariencia de concentracin focal entre los das 7 a 13. Los grnulos de tinta negra
tienen un dimetro medio de 4.42 0.72 en comparacin con un dimetro medio de una partcula de 4.024
0.76 cuando se incrusta en agar. Taylor y cols. encuentran que los grnulos de pigmento negro en los
tatuajes son polimorfos, variando de 0.5 a 4 m en dimetro. Las partculas de pigmento turquesa y rojas son
aproximadamente dos veces ms grandes que las de los pigmentos negros. En ambos, tatuajes profesionales y
amatoriales, la profundidad de la tinta y la densidad son muy variables, aunque la mayor variabilidad de forma, tamao y localizacin es mayor en los tatuajes amatoriales. Sin embargo, a pesar de los diversos orgenes
de los pigmentos de los tatuajes la apariencia lumnica y al microscopio electrnico de todos los pigmentos es
notablemente similar, excepto por su color.

Los grnulos de los pigmentos de los tatuajes estn compuestos de tres tipos de tres tipos de partculas
empaquetadas de manera suelta que varan de 2 a 400 nm en dimetro, ms a menudo de 40 nm, con mucha
menos frecuencia de 2-4 nm y ligeramente una mayor densidad a los electrones, y menos frecuentemente de
100

400 nm y muy denso a los electrones con una estructura cristalina. Un estudio sobre tinta recin implantada
para delinear los prpados revel un tamao de las partculas del pigmento en el envase antes de su implanatacin de 0.25 m. Una red prominente de tejido conectivo rodea cada uno de los fibroblastos que contiene
partculas de tinta que rodean efectivamente e inmovilizan las clulas. La vida media de estos fibroblastos no
se conoce y pueden persistir en las personas de por vida.

Aunque estos estudios nos dan un detalle considerable respecto a la morfologa arquitectural y de la
fisiologa, no explican totalmente la historia natural del pigmento de tinta drmico. Es comn observar que el
tatuaje se convierte en una coloracin ms apagada, ms azulada, ms borrosa y difusa con el tiempo, presumiblemente como consecuencia de que las partculas de tinta se hacen ms profundas en la dermis por la accin
de las clulas facocitarias mviles. De hecho, las biopsias aleatroias de los tatuajes antiguos demuestran la
existencia de pigmento en la dermis profunda en oposicin a una ubicacin ms superficial de los tatuajes ms
recientes. Con el tiempo la tinta del tatuaje aparece en los ganglios linfticos de los pacientes tatuados.

La tinta de los tatuajes histolgicamente es notablemente no reactiva, a pesar de muchos pigmentos
diferentes, con frecuencia de impurezas e identidades desconocidas que son utlizadas por los artistas de los
tatuajes. Los pigmentos de los tatuajes amatoriales consisten de partculas simples de carbono de maderas quemadas, algodn, plstico, de papel o de una variedad de tintas incluyendo la tinta china, varias tintas de plumas
e incluso de origen vegetal. Aunque es raro, los pigmentos de tinta rojos (mercurio), amarilla (cadmio), verde
(cromo) y azul (cobalto) han producido dermatitis alrgica localizada o fotoalrgica localizada persistente y
con menos frecuencia, reacciones sistmicas. Interesantemente, los colores ms frecuentemente involucrados
en las reacciones alrgicas, rojo y amarillo, desaparecen espontneamente con frecuencia del tatuaje, incluso

Figura 3.2 Tatuaje profesional en cara anterior antebrazo antes del primer tratamiento e inmediatamente posterior
a la accin fotomecnica de un lser Nd:YAG con blanqueamineto, sin llegar al punto de sangrado.
101

sin ningn signo clnico de reaccin.

Tcnicas en la Eliminacin de los Tatuajes

A lo largo de los siglos se han explorado mtodos muy diferentes para la eliminacin de los tatuajes.
El primer informe documentado de la eliminacin de tatuajes fue por Aetius, un mdico griego que describi
la salabrasin en el ao 543 DC. Las tcnicas antiguas para la eliminacin de tatuajes incluyen la destruccin
o exresis de las capas de piel superficiales mediante medios mecnico, qumicos o trmico acompaados de
inflamacin. Se produce la eliminacin transepidrmica del pigmento a travs de la piel desnuda mediante
una fase exudativa que permita al pigmento del tatuaje migrar por la herida y absorberse en los apsitos. La
respuesta inflamatoria puede promover tambin la actividad de los macrfagos y aumentar la fagocitosis que
permite una prdida de pigmento adicional durante la fase de cicatrizacin.

Datos de Everett MA: Tattoos: abnormalities of pigmentation. In Clinical dermatology, Hagerstown, Md, 1980,
Harper & Row; and Rosfenberg A, Brown RA: Arch Dermatol Syph 62:540, 1990.

Destruccin Tisular Mecnica

El mtodo primario de destruccin tisular mecnica es la dermabrasin. Para eliminar la mayor cantidad de tatuaje posible un diamante con una rotacin rpida o mediante una fresa o alambre desgastado abrasionando la piel que usualmente se refrigera para obtener una superficie dura, este mtodo tiende a ser sangrante
con partculas tisulares y sanguneas aerosolizadas capaces de acceder a las superficies pulmonares y a las
mucosas en la sala operatoria.

La cicatrizacin subsecuente es peor si se intenta la eliminacin completa del tatuaje en una sola sesin
ya que se crea una herida profunda para eliminacin del pigmento del tatuaje en las capas de la piel profundas.
Eliminando el tejido slo hasta la dermis superficial minimiza la cicatizacin pero deja una cantidad signifi102

cante de tatuaje residual necesitndose procedimientos

adicionales y por tanto aumentando la posibilidad de
cicatrizacin residual. Para aumentar la eficacia del procedimiento, se ha aplicado a la superficie de la piel abrasionada diferentes productos como el violeta de genciana, cido tnico, nitrato de plata o pasta de urea al 50%
y el pigmento expuesto ha sido cureteado o eliminado
con pinzas. Otros tratamientos mecnicos incluyen incisiones lineales, raspaduras, punciones y una cuadrcula
entrecruzadas seguidas por la aplicacin de un agente
qumico castico.

Salabrasin, el mtodo ms antiguo de destruccin fsica tisular implica la abrasin de la dermis superficial pasando el punto de sangrado con grnulos groseros de sal comn y una compresa hmeda. Entonces
se aplica sal a la superficie de la herida y se deja bajo
una compresa hmeda durante 24 horas. Aunque algunos autores son muy aficionados a este procedimiento,
con frecuencia permanecen los resduos del pigmento
del tatuaje despus de la cicatrizacin de la herida.

La primera desventaja de todas estas modalidades de destruccin mecnica es el alto riesgo de cicatrizacin residual; las cicatrices hipertrficas son muy
comunes cuando la extirpacin es profunda en un intento
de eliminar todo el pigmento del tatuaje y el dolor postoperatorio es significante.

La excisin quirgica de la piel que contiene el
tatuaje ha sido tambin un mtodo comn pero a menudo

Figuras 3.3 A, Tatuaje en el antebrazo 1 mes despus de

una sesin de dermabrasin superficial. B, Inmediatamente
despus de la sesin de dermabrasin nmero 2. C, La cicatriz y el tatuaje residual son evidentes 6 meses despus de la
cuarta sesin de dermabrasin.

resulta en una exresis incompleta del tatuaje, distorsin tisular y cicatrizacin debido a la limitacin de del
cierre de la herida y su capacidad de cicatrizacin. Los tatuajes pequeos localizados en zonas de piel con una
laxitud adecuada permiten el cierre primario sin una tensin excesiva y pueden ser eliminados muy satisfactoriamente con la exresis simple. Sin embargo, esta situacin no se produce habitualmente y con frecuencia
se necesitan habitualmente cierres complejos de la herida, injertos de piel, excisiones seriadas mltiples y la
utilizacin de expansores del tejido para reparar el defecto tisular que ha sido creado mediante la exresis del
tatuaje. Estas tcnicas tpicamente resultan en alteraciones cicatriciales residuales y cambios tisulares que son inaceptables
para los pacientes. La excisin tangencial de la piel sin injerto
tambin ha sido reportada pero tiene las mismas limitaciones
que la dermabrasin.

Figura 3.4 Exresis tangecial de la piel mediante dermatomo.

103

Destruccin Tisular Qumica

Varios autores describieron por primera vez el
uso de productos qumicos custicos en 1888, como el
cido tnico o el nitrato de plata despus de la disrupcin
de la piel con punciones e incisiones. A esta tcnica se
la conoce como el mtodo francs y da como resultado
una cicatriz menos gruesa que la que produce una herida
por la aplicacin de productos qumicos ms destructivos pero con frecuencia deja cantidades variables de pigFigura 3.5 Excisiones lineales seriadas de este tatuaje mentos de tatuaje.
que haban sido planeadas y posteriormente abandondas debido a la dificultad en el cierre de la herida. La
La inyeccin intradrmica de cido tnico con
exresis incompleta del tatuaje y la amplia extensin de la utilizacin de agujas reciprocantes resultan en una
la cicatriz antiesttica resultante son el reultado final del
descamacin de la epidermis y de la dermis superficial y
procedimeinto realizado.

tiene los mismos riesgos que otras modalidades destructivas. Tambin se han utilizado soluciones de fenol de
la misma manera que para peelings faciales y cido tricloroactico (TCA) en una concentracin del 95% para
la eliminacin de tatuajes pero dan como resultado cicatrices hipopigmentadas, la repeticin de la aplicacin es
peligrosa que puede producir una quemadura de espesor
ttoal que requiere un injerto de piel.

Destruccin Tisular Trmica

Al inicio se esperaba que los lseres pudieran
provocar un medio preciso de inducir una necrosis trmica precisa al tejido que contena partculas de tatuaje
de manera que se produjese una herida con una mnima cicatrizacin. Los lseres de rub y de argn fueron
propestos primero por Goldman y cols. en 1963 y un informe relativamente entusiasta del lser de rub en modo
Figura 3.6 Cicatriz hipertrfica en el cento del tatuaje al normal fue seguido pronto por otro en el que se utiliz
igual que pigmento residual en la parte superior 1 mes el lser de rub Q-switchado. Goldman inicialmente redespus de una dermabrasin.
port el xito en la eliminacin de tatuajes utilizando
lseres de rub (694 nm) y de neodimio itrio-aluminiogranate (Nd:YAG) que aparecieron en 1967. Un estudio
de la interaccin de un lser de rub Q-switchado con
el pigmento del tatuaje aparecin en ese mismo ao y
posteriores estudios confirmaron la interaccin especfica lser-tisular. Desafortunadamente, estos estudios
iniciales fueron ignorados en su mayor parte durante 15
aos y la atencin se focaliz en el nuevo campo de la
emergente ciruga lser utilizando lseres de dixido de
carbono (CO2).
Figura 3.7 Intento de eliminacin de un tatuaje en
el dorso del antebrazo mediante el calentamiento de
cuchillo de untar mantequilla con una llama de mechero
y aplicando la hoja en la pie. La cicatriz resultante y la
eliminacin del tatuaje es comparable a otros mtodos
destructivos no especficos.

Lser de Argn

El primer informe de la utilizacin del lser de
argn en la eliminacin de tatuajes en 28 pacientes aapreci en 1979. Aunque hubo formacin de cicatrices
hipertrficas en el 21% de los casos y la mitad de los pa104

cientes tenan pigmentos de tatuaje residuales, se produjo la eliminacin completa del pigmento de tatuaje en
ocho pacientes (29%) con resultados cosmticos aceptables, informados como excelentes sin cicatriz residual, y esto condujo a los autores a recomendar de forma
entusiasta este lser para la eliminacin de tatuajes. En
un estudio posterior, en 20 de 60 pacientes se logr una
eliminacin completa del tatuaje sin alteraciones cicatriciales, los tatuajes amatoriales respondieron ligeramente
mejor que los tatuajes profesionales (42% vs 29%). Sin
embargo, se produjo cicatrizacin hipertrfica en el 35%
de los pacientes y qued pigmento de tatuaje residual en
el 67%. Los estudios bipsicos mostraron obliteracin
de la dermis a una profundidad de 1 mm y los autores
hicieron hincapi en la preservacin de las estructuras
anexales para ayudar a la cicatrizacin de la herida y
evitar las alteraciones cicatriciales residuales.

La utilizacin inicial del lser de argn para el
tratamiento de los tatuajes se basaba en la absorcin selectiva por el pigmento de los tatuajes y de los colores
Figura 3.7 Dao trmico no especfco de la epidermis y
dermis despus del tratamiento de un tatuaje utilizando
el lser de argn a 1.2 vatios con emisin contnua.

Figura 3.8 Espectro de resultados utilizando un lser de argn. A, Eliminacin incompleta del tatuaje al mes de un solo
tratamiento. B, Alteracin cicatricial media y tatuaje residual mnimo al ao de la tercera sesin con un lser de argn. C,
Cicatriz atrfica, hipopigmentacin y pigmento residual a los 6 meses despus de 7 tratamientos con un lser de argn.
D, Cicatriz hipertrfica y pigmento residual despus del tratamiento mediante un lser de argn.

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complementarios de la energa y vaporizacin mediante sus

longitudes de onda de 488 y 514 nm. No obstante, la utilizacin
clnica de este factor est limitado severamente por la absorcin
de la energa lser por la melanina y de la oxihemoglobina que
resulta en un dao trmico al tejido no deseado. Originalmente
se pensaba que el calentamiento selectivo de los pigmentos del
tatuaje y sus alrededores inmediatos provocara una respuesta
inflamatoria que ayudaran a eliminar el pigmento. Aunque la
absorcin no selectiva del calor resultase en una necrosis tisular
difusa, se pensaba que era necesaria para la eliminacin satisfactoria del pigmento.

Se realiz un estudio histolgico para determinar si era
posible oxidar o fragmentar el pigmento del tatuaje confinando
la necrosis trmica a una zona inmediatamente adyacente a las
partculas del tatuaje y evitando de esta forma una necrosis trmica extensa de la dermis. El lser de argn se utiliz con potencias e el rango de 1.0 a 3.5 vatios con obturacin entregando
pulsos de 0.2 seg y 50 ms en adicin al haz contnuo, con un
spot de 1 mm. A las 48 horas aparecieron ampollas subepidrmicas con necrosis del colgeno de la dermis papilar suprayacente con todos los parmetros de tratamiento. A los tres meses,
haba fibrosis en la dermis papilar y reticular superior. Los macrfagos cargados de pigmento estaban presentes en la unin
de la dermis fibrtica y no fibrtica. As, aunque estos autores
fueron capaces de demostrar alguna absorcin selectiva de la
energa lser por el pigmento del tatuaje siendo el umbral de
6.25 J/cm2 para los tatuajes negros y rojos comparado con los
20 J/cm2 para lesionar la piel normal, los pulsos de 50 a 200 ms
permitieron una difusin extensa del calor de todos los cromFigura 3.9 Eliminacin completa de un tatuaje
foros absorbentes que result en una destruccin trmica no
presente menos de 72 horas con dos tratamientos
selectiva. Se observ que la respuesta inflamatoria era un faccon lser de argn.
tor menor, la mejora clnica dependa de la extensin de la necrosis eliminando el pigmento y de la fibrosis
resultante alteramdo la transmisin de la luz a travs de la dermis que oscurece el pigmento residual drmico.
Fitzpatrick y cols. confirmaron estos resultados y la falta de la induccin de un cambio especfico por el lser
en las partculas del tatuaje como resultado de la terapia mediante el lser de argn. Aunqeu Apfelberg y cols.
reportaron que el lser de argn es comparable al lser de CO2, la potencia de emisin relativamente baja resulta en una eliminacin del pigmento del tatuaje ineficiente, requiriendo mltiples sesiones de tratamiento y
una alta incidencia de cicatrices hipertrficas.
Lser de Dixido de Carbono

Los informes inciales de la eliminacin efectiva con los lseres de CO2 fue en 1978 y otras publicaciones siguieron inmediatamente despus. El lser de CO2 emite en modo contnuo con una longitud de
onda de 10.600 nm que se absorbe completamente por el agua limitando de esta forma su penetracin a una
profundidad de 0.1-0.2 mm. La transferencia instantnea de calor de la absorcin del lser por el agua tisular (celular) produce una vaporizacin inmediata. Al inicio la fsica de esta interaccin fue malinterpretada
dando a entender que esto siempre resulta en el confinamiento del dao trmico a una capa de 30 a 50 m del
impacto del lser. En realidad, la difusin trmica puede ser bastante extensa cuando se utiliza una emisin
contnua. Incluso con pulsos de 50 a 200 ms se debe tener un gran cuidado para evitar una necrosis trmica
no deseada.

El objetivo original del tratamiento mediante lser de CO2 en los tatuajes era vaporizar el tejido que

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contiene el pigmento del tatuaje, usando el control visual para eliminar todo el pigmento del tatuaje en una
sola sesin de tratamiento. Se hicieron intentos para confinar la profundidad de la vaporizacin tisular al nivel
preciso del pigmento del tatuaje, que vara a menudo de una porcin del tatuaje a otra, resultando en una profundidad variable de la herida. La evaluacin histolgica de la herida creada revel una prdida de la dermis
y del tejido celular subcutneo hasta una profundidad de 5 mm. Debido al tiempo de cicatrizacin lento (4.5
1.5 semanas) se sigue de cicatrices gruesas y antiestticas. En la mayora de los casos no se logr la eliminacin completa del pigmento en una sesin y en su lugar se trataron de forma ms conservadora, confiando
en la accin de los macrfagos y en la eliminacin transepidrmica del pigmento del tatuaje durante la fase de
cicatrizacin. El pigmento residual se retrata despus de que la cicatrizacin haya sido completa. Los tatuajes
aplicados recientemente responden mucho ms rpidamente al tratamiento con lseres de CO2 y de argn,
debido presuntamente a que el pigmento es uniformemente ms superficial en la dermis papilar y se encuentra
libre en lugar del interior de los fibroblastos drmicos, en particular dentro del primer mes despus de su aplicacin.

Los lseres de CO2 fueron utilizados originalmente en modo contnuo, los pulsos repetitivos de 50 a
200 ms, los lseres superpulsados y mejor los ultrapulsados con una anchura de pulso menor de 1 ms (Coherent) son ms aceptables dejando menor dao trmico residual, con informes de buenos resultados en 29 de
30 tatuajes despus de una media de 2-4 tratamientos. Aunque slo hubo un 7% de incidencia de cicatriz hipertrfica, la vaporizacin confinada al tatuaje puede resultar en una cicatiz con la forma original del tatuaje; por
lo tanto se recomienda disiparlo en el tejido normal. La configuracin de la energa se sita entre lso 8 y 25 W
para los tratamientos repetitivos, con una mayor energa se vaporiza el tejido ms rpidamente, tambin con el
consiguiente peligro de producir un dao trmico residual excesivo con alteraciones cicatriciales residuales.

Debido a que con frecuencia se deja pigmentacin residual despus de las vaporizaciones muy superficiales junto a una incidencia alta de cicatrizacin residual con los tratamientos posteriores, se exploraron
mtodos para mejorar los resultados en un solo tratamiento. Aunque la utilizacin concomitante de violeta de
genciana prolonga la fase exudativa despus de la vaporizacin superficial con lser de CO2, no se aument la
eficacia, la pasta de urea al 50% mejor los resultados. El tejido se vaporiza slo en la dermis papilar, posteriormente se aplica una capa generosa de pasta de urea al 50% en forma de ungento hidrfilo que se aplica
a la herida y se cubre con una gasa vaselinada, no adherente. El apsito se cambia diariamente con reaplicacin del ungento de urea durante 1-2 semanas, hasta que no se observa pigmento de tatuaje en el apsito.
Este mtodo elimina usualmente ms del 95% del pigmento del tatuaje en un solo tratamiento. Las cicatrices
hipertrficas dependen ms de la localizacin anatmica que de la tcnica operatoria (25% de incidencia en el
deltoides y regin torcica, 10% para otras localizaciones) y aunque se pueden obtener excelentes resultados,
el resultado cosmtico es impredecible y siempre existe el riesgo de alteracin cicatricial residual.

En resumen, el lser de CO2 puede eliminar el pigmento del tatuaje en la misma forma que el lser
de argn, aunque con altas fluencias, la vaporizacin tisular con el lser de CO2 es significativamente ms
eficiente. El pigmento del tatuaje se elimina mediante vaporizacin directa as como por necrosis trmica del
tejido adyacente y a travs de de la prdida del pigmento en la fase exudativa. El tejido drmico se reconstituye
mediante fibrosis y tejido cicatricial.

Con el adevenimiento de los lseres Q-switchados, la vaporizacin mediante lseres de CO2 o erbio:yag
ha quedado obsoleta por los riesgos que se han mencionado, alta tasa de alteraciones cicaticiales y pigmento
residual. Tambin con el adevenimiento desde el ao 2005 de los lseres no ablativos con longitudes de onda
de 1320, 1440 y 1550 nm juegan un papel que puede ser significante en la eliminacin de tatuajes resistentes o en fototipos de piel oscura (fototermlisis fraccional), igualmente se estn utilizando en estas mismas
aplicaciones los lseres quirrgicos (CO2 y erbio:yag) entregando de forma fraccional mediante escneres,
realizando una ablacin mediante la emisn de luz lser en forma de columnas con una densidad variable/
regulable en el porcentaje de la superficie de piel tratada, para producir la eliminacin de tatuajes resitentes
a los lseres Q-switchados y para mejorar la textura de la piel despus del tratamiento con estos lseres. Los
mecanismos de accin de estos lseres son fundamentalmente dos: 1. La misma que se describir para los
lseres Q-switchados, melanfagos drmicos, y 2. El pigmento es eliminado de la epidermis durante varios
107

das despus del tratamiento a travs de restos epidrmicos necrticos microscpicos (MENDs).
Tratamiento de los Tatuajes con Lseres Pulsados


El principio de Anderson y Parrish de la fototermlisis selectiva revolucion el tratamiento de los tatuajes y en realidad, prcticamente, de todas las modalidades mdico-quirrgicas, a partir de este
momento (1983) los lseres comenzaron a ser selectivos mediante la absorcin selectiva de una radiacin lser
pulsada. Ellos propusieron que si una longitud de onda era bien absorbida por el objetivo y la anchura de pulso
era igual o menor que el tiempo de relajacin trmica de la estructura seleccionada, el calor generado podra
ser confinado selectivamente al objetivo. Para alcanzar los pigmentos de los tatuajes especficamente se deben
elegir de forma apropiada la longitud de onda y la duracin del pulso.


Nota: Se considera que un lser es de carcter trmico cuando el tiempo de emisin - anchura de pulso
- es mayor de 1 milisegundo; de pulso largo > 10 ms y de pulso super-largo (SLP - super long pulse) > 100 ms.
Debe tenerse en cuenta que el tiempo de relajacin trmica de la epidermis es de 10 ms.

Figura 3.10 Confinamiento del calor en el interior de

una partcula de carbono de 10 m de dimetro. Si la
anchura de pulso es igual o mayor que el tiempo de
relajacin trmica del objeto diana, el calor se dispersa (conductividad trmica) a las estructuras adyacentes y no se destruye selectivamente.

En la eliminacin de tatuajes, el objetivo para la luz
del lser consiste en pequeas partculas de tinta que estn en
los macrfagos o dispersas en la dermis extracelularmente.
Para el tratamiento de las lesiones pigmentadas benignas, el
cromforo especfico es la melanina. Sin embargo, a diferencia con la eliminacin del vello, en el que el folculo piloso cargado de melanina es el objetivo, en el tratamiento de
las lesiones pigmentadas benignas depende del alcance de
las pequeas partculas de melanina que se encuentra en el
interior de los melanocitos, queratinocitos o de los macrfagos drmicos. El mecanismo de accin es principalmente
fotomecnico (fotoacstico), la concentracin de calor es
tan grande y sbito en un espacio en el tiempo tan corto
dentro del objeto diana (melanina o pigmento del tatuaje)
que produce la explosin del mismo, no dando lugar a la
propagacin del calor mediante transferencia trmica, uno
de los mecanismos principales en la propagacin del calor,
a las estructuras adyacentes. Los objetivos tanto en las le-

Figura 3.11 Curvas de absorcin de diferentes longitudes de onda y grado de penetracin en la piel.
108

siones pigmentadas como en los tatuajes son bastante pequeos en tamao, la energa lser esencialmente
explota el objetivo en partculas ms pequeas que a su vez sern eliminadas por los macrfagos drmicos. Por
tanto, utilizando el concepto del tiempo de relajacin trmica para minimizar la lesin trmica residual a las
estructuras adyacentes, los pulsos de energa que se necesitan para un tratamiento eficaz deben ser muy cortos.
As, los lseres Q-switchados (Qs) que emiten una longitud de onda con duraciones de pulso en nanosegundos
(10-9 seg) son los lseres de referencia, el pilar de tratamiento, tanto para las lesiones pigmentadas benignas
como para los pigmentos de los tatuajes. La mayora de estos lseres tienen anchuras de pulso que estn ya
preconfiguradas, no ajustables y que no pueden ser cambiadas por el operador. El desarrollo reciente de de
lseres como el lser de titanio: zafiro, con anchuras de pulso an ms cortas, en el rango de los picosegundos
(10-12 seg), ofrecer posiblemente el potencial de reducir lesiones no deseadas y simultneamente mejorar los
resultados (ej.: pigmentos de tinta residuales y/o alteraciones de la pigmentacin), de los lseres hoy convencionales en este tipo de tratamientos.

La fototermlisis fraccional es relativamente una nueva modalidad de tecnologa que utiliza matrices
o columnas de zonas trmicas que estimulan el remodelamiento de la piel. El prototipo es un lser de diodo
que emite a una longitud de onda de 1500 nm que tiene como objetivo el agua como un cromforo no especfico. Los sistemas ms nuevos utilizan fibras de erbio para emitir, en un principio, con una longitud de onda
de 1550 nm, actualmente, al igual que el Affirm de Cynosure (1320 y 1440 nm), con dos longitudes de onda,
1550 y 1927 nm con una nueva fibra de tulio. A diferencia de otros sistemas lser, los lseres fraccionales

Figura 3.12 y 3.13 Tecnologa CAP - Combined Apex Pulse. Produce

diferentes niveles de energa en el rea de tratamiento induciendo la
produccin de colgeno. Tecnologa que incorpora 1000 lentes por cm2
, creando zonas de alta energa, la focalizada por estas microlentes, y
de baja energa. En este caso mediante la combinacin secuencial de
dos longitudes de onda 1320 y 1440 nm, con duraciones de pulso de
3 ms cada una de ellas y con otros 3 ms de intervalo entre las mismas
(Affirm Multiplex, Cynosure Inc., Westford, MA, USA).
109

Figura 3.14 rea de tratamiento aumentada, con un lser de fototermlisis fraccional aumentada y corte histolgico

Figura 3.15 y 3.16 Piezas de mano de lseres de fototermlisis fraccional, Affirm de Cynosure y Fraxel de Reliant, para la realizacin de tratamientos de fototermlsis
fraccional creando columnas de luz lser que son absorbida por el agua intra y extracelular, como un cromforo
no especfico. El lser Fraxel est basado en un erbio,
el lser Affirm esta basado en un sistema de Nd:YAG
dopado.
110

emiten su energa con un patrn microscpico, dejando zonas no tratadas entre estas columnas de alta energa
que entran en la piel, o en el caso de otros sistemas, produciendo zonas de alta energa y zonas de baja energa
en la superficie dermo-epidrmica. Las zonas no tratadas o de baja energa sirven para la regeneracin celular
y como un sistema de enfriamiento natural en la que se disipa el calor producido en las zonas de alta energa.
EL enfriamiento de la piel se logra tambin mediante aire atmosfrico enfriado a 4-5 C, generalmente a 500600 litros por minuto (sistema Zimmer) que en estos dos sistemas se conecta a la pieza de mano, enfriando
la piel contnuamente mientras se realiza el tratamiento. En el sistema Fraxel se pueden ajustar dos variables
para lograr diferentes efectos teraputicos: la densidad de las zonas microtrmicas y la energa. En el sistema
Affirm MPX no puede ajustarse la densidad de la zona microtrmica, las microlentes estn distribuidas en
un patrn constante, se dispone de dos piezas de mano 10 y 14 mm, se puede variar la densidad de energa o
la posibilidad de trabajar con las dos longitudes de onda simultneamente y de forma secuencial o independientemente cun una sola longitud de onda para conseguir el efecto teraputico deseado, la anchura de pulso es
fija con las dos longitudes de onda. Los estudios inmunohistoqumicos muestran que por la variacin de estas
variables se consiguen diferentes profundidades de penetracin en la piel. La pigmentacin se elimina de dos
formas: La primera es similar al mecanismo que se ha descrito mediante los lseres Q-switched mediante los
melanfogos drmicos. La segunda es nueva y consiste en el desprendimiento de la epidermis en los siete das
siguientes de la aplicacin del lser mediante restos necrticos epidrmicos microscpicos (MENDs - microscopic epidermal necrotic debris).

El tratamiento de la eliminacin de tatuajes se aplica igual a los tatuajes decorativos realizados por
profesionales y a los no profesionales o amatoriales, tatuajes cosmticos para resaltar los labios, prpados,
cejas o las areolas, tatuajes traumticos que se producen en las explosiones, accidentes de trfico y otros tipos
de lesiones que incluyen a los tatuajes mdicos para el marcaje del campo que ser irradiado mediante radioterapia de lesiones cancerosas internas. La descripcin del tratamiento de las lesiones pigmentadas benignas
se limitar a los lntigos solares, nevus de Ota e Ito, y a las manchas caf con leche (CALMs - cafe au lait
macules). Esta limitacin en la descripcin del tratamiento lser se debe a que el tratamiento de otras lesiones
pigmentadas como el melasma, nevus nevoctico o nevocelular y del lntigo maligno, no se ha establecido
firmemente, logrndose en diferentes estudios publicados unas tasas de xito muy variables y sin una protocolizacin uniforme de los parmetros de
tratamiento, produciendo una variabilidad en
los resultados importante y la eficacia de la
terapia lser para estas lesiones no se ha establecido. Los sistemas de lseres fraccionales
ablativos y no ablativos han mostrado una
importante tasa de xitos en el tratamiento
del melasma. A pesar de que alguna de estas
lesiones ha respondido favorablemente al
tratamiento mediante lseres, la variabilidad
de los resultados obtenidos es importante y
la terapia mediante lser no puede ser considerada como la de eleccin en este tipo de
lesiones. El melasma se trata todava mediante una terapia combinada. Tambin es importante resaltar que la terapia lser no tiene
ninguna indicacin en el tratamiento de los
melanomas invasivos.

Varios estudios han investigado el
potencial carcinogentico de la estimulacin de los melanocitos por el tratamiento
mediante lseres. Todos los estudios han
Figura 3.17 Sistemas lser de fototermolisis fraccional, Fraxel y Affirm
111

Figura 3.18 Resultados en el tratamiento de un tatuaje amatorial despus de tres sesiones con lser de alejandrita Qs.
112

Figura 3.19 y 3.20 Resultados en tatuajes profesionales mediante un lser Q-switched Nd:YAG en 9 y 5 tratamientos.
113

Figura 3.21 Resultados en tatuaje profesional mediante un lser Q-switched Nd:YAG en 8 tratamientos.
114

Figura 3.22 Resultados en tatuaje profesional multicolor mediante un lser Q-switched Nd:YAG despus de 5 tratamientos. Se puede observar pigmento rojo residual que se eliminar en sesiones posteriroes con el lser Nd:YAG de frecuencia doblada, luz verde, 532 nm, las alteraciones texturales de tratan mediante lser de fototermlisis fraccional.
115

Figura 3.23 Tatuaje multicolor profesional tratado mediante lser de Nd:YAG, 1064 nm para el pigmento negro, de frecuencia doblada, 532 nm para el pigmento rojo y lser alejandrita Qs para la coloracin verde.

Figura 3.24 Tatuaje amatorial despus de tres sesiones de tratamiento mediante un lser Q-switchado ND:YAG.

116

mostrado un incremento no significante en los marcadores

de DNA que se observa en la carcinognesis. A da de hoy el
tratamiento de las lesiones pigmentadas se considera seguro
y sin aumento del riesgo de cncer de piel.

Las radiaciones electromagnticas cuya longitud de
onda sea menor de 319 nanmetros puede causar ionizacin
de los tomos en las molculas de los tejidos vivos. A 319 nm
la energa fotnica es justamente igual al primer potencial
de ionizacin del cesio, el ms bajo de todos los elementos.
Ya que la energa fotnica aumenta con la disminucin de la
longitud de onda, toda radiacin por debajo de 319 nm tiene
la capacidad de ionizar los tomos. Sin embargo, el peligro de oncognesis de los rayos ultravioleta es moderado
comparado con los emitidos por los aparatos de rayos X y
los istopos radioactivos que se utilizan para tratamientos
on- colgicos. Estos tienen una energa fotnica en el orden
de los 50.000 electrn-voltios o mayores comparados con
solamente 3.89 eV a 319 nm.

Los nicos lseres cuyas longitudes de onda son
menores de los 319 nm son los excmeros fluoruro de argn
(193 nm), cloruro de criptn (222 nm), fluoruro de criptn
(248 nm) y cloruro de xenon (308 nm). El excmero fluoruro de xenon a 351 nm est por encima del rango de la
ionizacin. Aunque esos lseres excmeros tienen varias
aplicaciones vlidas en la ciruga, todava no estn aprobados por la FDA para su utilizacin quirgica general. Su
potencial oncognico es parecido a la de la luz del sol brilFigura 3.25 Tatuaje profesional en el inmediato de lante a la que millones de persoans se exponen cada ao sin
la cuarta sesin de tratamiento mediante lser Q- preocupacin. El peligro de exposicin quirrgica al haz de
luz de un lser excmero es probablemente menor que el de
switched nd:YAG, 1064 nm.
una simple placa diagnstica de rayos X.

Todos los otros lseres quirrgicos entregan radiacin de longitudes de onda ms largas del umbral
ionizante y no tienen ningn riesgo de oncognesis. Es cierto que la fotoplasmolisis origina ionizacin de los
tomos en el tejido a densidades de energa por encima de 1010 W/centmetro2. No obstante, a dichas intensidades el haz de luz lser destruye toda la arquitectura histolgica y viabilidad, de esta forma obviando el
desarrollo de cualquier tipo de malignidad tisular.

El Dr. Alfred S. Ketcham, uno de los que primeros evaluadores de los lseres como instrumentos
quirrgicos tuvo la desgracia de utilizar uno de los primeros lseres rub para realizar ciruga en tumores malignos. En sus publicaciones sobre estos experimentos, concluy que el lser era una herramienta inadecuada
para la ciruga del cncer, ya que la energa de los pulsos cortos de este lser rub primitivo produca efectos
explosivos que desprendan trozos de tejido dispersndolos en la sala de operaciones. De haber tenido un lser
quirrgico de CO2 o Nd:YAG moderno, podra haber evitado las explosiones y tambin podra haber aprendido que el efecto coagulante de la luz lser sobre los pequeos vasos sanguneos y linfticos actualmente
ayudan a prevenir la diseminacin de clulas tumorales viables de un tumor que ha sido vaporizado, extirpado
o necrosado trmicamente.

Aunque todava es posible que se originen explosiones en la ciruga lser, los cirujanos modernos han
aprendido la utilizacin de los pulsos cortos apropiados, donde la energa por pulso se ajusta para limitar la
zona daada y no para hacer volar pedazos enteros de tejido del paciente que est siendo intervenido.
117

Seleccin de pacientes para la eliminacin de los tatuajes

La tendencia creciente entre los adolescentes y los adultos jvenes de hacerse un tatuaje ha producido
un incremento en la demanda de pacientes que desean eliminarlos. La mayora de los tatuajes hoy da suelen
ser profesionales que son ms difciles y necesitan ms sesiones de tratamiento que los amatoriales. A menudo
estos tatuajes profesionales estn compuestos de diferentes colores y la tinta se encuentra a una profundidad
variable dentro de la piel y en ocasiones del tejido cecular subcutneo. Adems, no existe regulacin sanitaria
en cuanto a la composicin de las tintas y se utilizan diferentes compuestos para lograr una coloracin en la
piel, estos compuestos pueden tener respuestas variables y diferentes a la exposicin de la luz lser. A su vez,
el trauma fsico inducido por los mltiples pinchazos en la piel para la introduccin de los pigmentos unido a
la respuesta inflamatoria, reaccin a cuerpo extrao por lo que el organismo trata de eliminar estas partculas
mediante el acmulo de clulas macrfagas junto a la produccin de tejido fibroso, da lugar a alteraciones
texturales en la piel que se manifestarn despus de que el tatuaje haya sido eliminado. Todo ello debe ser explicado de forma comprensiva al paciente haciendo que el establecimiento de expectativas realistas para cada
paciente sea de suma importancia para lograr un resultado con el que satisfaga a la persona tratada. Se necesitan varios tratamientos intervalados de 4-6 semanas, nosotros en las extremidades ms distales de 6-8 semanas
(dedos, tobillos, dorso de pie y manos) y estas sesiones pueden variar entre 5 a 20 sesiones; en nuestro caso
con 17 aos de experiencia en este tipo de tratamientos, hasta ahora, el mximo de sesiones que se han necesitado ha sido de 14-15 sesiones, incluyendo las realizadas mediante lseres quirrgicos fraccionales (CO2 o
erbio:YAG) o de fototermlisis fraccional para los tatuajes resistentes y mejorar las alteraciones texturales
y/o alteraciones de la pigmentacin. En algn caso se ha producido una cicatrizacin hipertrfica, en el caso
de tratar agresivamente, a fluencias altas una porcin resistente, por lo general con mucho acmulo de tinta e
inyectada profundamente, que se ha tratado posteriromente mediante lser de colorante pulsado. Adems de lo
comentado anteriormente en cuanto al nmero de sesiones que se van a necesitar (pregunta del milln) para
la eliminacin de un tatuaje determinado que cada vez ms son multicolores y no en pocas ocasiones han sido
retocados con la introduccin de nuevos pigmentos para aclarar o en el intento sin xito de borrar o aclarar
una parte del mismo inyectando ms partculas de tatuaje y generalmente blancas (titanio) que no siempre es
manifestado por el paciente, despus de numerosas sesiones de tratamiento, puede quedar pigmento residual.

El tratamiento en pacientes con fototipos de piel ms oscuros (clasificacin de Fitzpatrick IV-VI) o
en pacientes que estn bronceados debe hacerse con ms cautela ya que pueden producirse alteraciones de
la pigmentacin como hipo o hiperpigmentaciones temporales que en algunas ocasiones pueden ser permanentes. El efecto secundario en estos pacientes se produce por la absorcin de la luz del lser de cromforos
competentes que es la melanina en la superficie epidrmica. Debido a que se absorbe mayor cantidad de luz
lser por la epidermis, existe un mayor riesgo de lesin de los melanocitos que puede incrmentar el riesgo de
cicatrizacin residual y alteraciones de la pigmentacin. Adems, debido a que se absorbe una mayor cantidad
de lus por parte del pigmento epidrmico, menos luz alcanza el objetivo drmico, el pigmento del tatuaje, por
lo que habitualmente es necesario un mayor nmero de tratamientos.

Figura 3.26 Tatuaje mdico, marcaje pre-radioterapia, eliminacin mediante dos sesiones de lser Qs Nd:YAG.
118


El paciente ideal para la eliminacin de tatuajes es un fototipo de piel clara, fototipo I-II, no bronceado con un tatuaje negro o azul oscuro con ms de un ao de duracin. Cuanto ms antguo sea el tatuaje,
mejor responde al tratamiento lser, ya que los macrfagos estn presentes en la piel y tratan de fagocitar
activamente las partculas extraas de la tinta para eliminarlas de la piel. Este intento natural del organismo
de eliminar un cuerpo extrao, como la tinta del tatuaje, es la razn por la cual los tatuajes ms antiguos estn
con frecuencia como ms desgastados y tienen los mrgenes ms borrosos y menos ntidos. Cuando se trata un
tatuaje mediante la luz emitida por un lser Q-switchado, las partculas de la tinta se fragmentan facilitando la
eliminacin ms rpida por los macrfagos y en algunos casos se puede producir la eliminacin completa del
tatuaje. Por el contrario, los tatuajes que han sido aplicados recientemente, compuestos por mltiples colores
en pacientes con fototipos de piel oscura, son muy difciles de eliminarlos completamente mediante los sistemas lseres tradicionales y el tratamiento debera ser realizado solamente despus de que el paciente entienda
completamente la posibilidad de alteraciones de la pigmentacin o de cicatrizacin residual.

La fototermlisis fraccional puede ayudar en la eliminacin del tatuaje en los fototipos de piel oscura
sin interferencia con el pigmento epidrmico que se observa con los lseres Q-switchados. Nosotros hemos
podido comprobar la atenuacin de los tatuajes o la ayuda en el aclaramiento de los mismos en tatuajes ressistentes, pero no la elimnacin completa slo mediante la accin de los lseres de fototermlisis fraccional.
Las columans microtrmicas pueden romper el pigmento en la dermis de forma no selectiva mientras que se
preserva la epidermis o la absorcin de estas longitudes de onda por la melanina epidrmica. Generalmente,
los tratamientos se realizan cada 4-6 semanas. Se necesitan ms estudios para poder establecer los parmetros
de tratamiento y esto lleva un tiempo. Una dificultad aadida es la voracidad de las casas fabricantes de los
sistemas lser, la competitividad en el sistema de ventas y la rpida obtencin de beneficios, dejando obsoletos o dando a entender este concepto los sistemas que recientemente se haban comercializado y con una
dife-rencia de tan slo unos meses se lanzan al mercado modelos supuestamente mejorados con una mayor
rapidez al efectuar tratamientos (velocidad del escner, repeticin de pulsos), la adicin de longitudes de
onda que igualmente se absorben por el agua a la que ya tenan previamente, para autopotenciar las ya existentes o por el simple hecho para los clnicos, no para las multinacionales y sus investigadores de no poder
patentarse, al igual que en los sistemas Q-switchados en cuanto a la puesta en el mercado de nuevos modelos
mejorados, potenciados, aadiendo pulsos ms largos en longitudes de onda infrarrojas ms cortas cuando la
investigacin ya desde hace aos parece que apuesta por la duracin de una amplitud menor que habr que
valorar posteriormente su eficacia en la fragmentacin de pequeas partculas. Esta adicin de anchuras de
pulso mayores es con la finalidad de poder realizar otra serie de tratamientos que no estn en relacin con las
lesiones pigmentadas o la eliminacin de tatuajes, para producir un mayor efecto trmico y supuestamente
generar una mayor produccin de colgeno en la remodelacin cutnea, en definitiva, para poder ofrecer una
mayor gama de tratamientos con el mismo sistema que otras casas ofrecen con la misma finalidad y anchuras
de pulso menores con ese mismo sistema, lo cual lleva a la confusin del clnico incluso a la discusin en
reuniones cientficas, estando siempre de fondo (background) la finalidad de producir un aumento en el
sistema de ventas.

Figura 3.27 Curvas de absorcin de diferentes longitudes de onda y grado de penetracin en la piel.
119

Tratamiento de las Lesiones Pigmentadas

Los lntigos pueden aclararse completamente en uno a tres tratamientos mediante lser. Sin embargo
las macnhas caf con leche (CALMs), las hiperpigmentaciones postinflamatorias, los nevus de Ota e Ito
pueden necesitar un mayor nmero de tratamientos, generalmente entre 5-10 y algunos casos pueden no resolverse completamente incluso con tratamientos adicionales. A los pacientes con nevus de Ota se les debera
informar que no puede tratarse el componente escleral mediante la tecnologa actual.

Los reultados de las lesiones pigmentadas benignas, habitualmente suelen ser permanentes. No obstante, debido a la relacin entre la exposicin crnica a radiaciones ultravioleta y el desarrollo ulterior de
lntigos, se debera informar a los pacientes que a pesar de obtener una respuesta excelente en los que se
han tratado, se pueden desarrollar nuevas lesiones en el futuro. Esto es especialmente verdad si los pacientes
no protegen su piel mediante la utilizacin de factores de proteccin solar, tanto qumicos como fsicos. El
tratamiento de lntigos en las superficies mucosas, como los que se desarrollan en el sndrome de PeutzJeghers, una poliposis intestinal, puede producir tan buenos resultados como los de la piel.

Resultados en la Eliminacin de los Tatuajes - Lseres Qs

Como ya se ha comentado anteriormente, se van a necesitar de 5-20 sesiones de tratamiento para aclarar sustancialmente o eliminar los tatuajes e incluso despus de numerosos tratamientos, algunos tatuajes sno
pueden eliminarse completamente con la tecnologa lser actual. Incluso cuando la eliminacin es completa o
casi completa, todava puede quedar una ligera variacin en el color de la piel como mancha fantasma que

Figura 3.28 Lntigos seniles en el dorso de las manos

120

Figura 3.29 Mancha postinflamatoria en hemicara derecha, tratamiento mediante lser Q-switched Nd:YAG slo.
Seguimiento durante 12 meses sin reaparicin de la pigmentacin en paciente con fototipo de piel IV.
121

Figura 3.30, 3.31, 3.32 Melasma tratado mediante lser Q-switched Nd:YAG slo o en combinacin con otras terapias
como medicamentos tpicos inhidores de la tirosinasa (hidroquinona, rucinol).
122

Figura 3.33 Mancha postinflamatoria, componente drmico, tratada nicamente mediante lser Q-switched Nd:YAG. Se
han elegido a propsito pacientes con fototipos de piel oscura.

123

Tabla 3.1 Eliminacin de lntigos con lser Qs e IPL: un resumen de publicaciones

Referencia

Diseo del estudio

Resultados

Todd MM, Hata TA, et al. A

comparison three lasers and
liquid nitrogen in treatment of
solar lentigines: A randomized,
controlled, comparative trial.
Archives of Dermatology
2000;136:841-846

27 pacientes tratados en una sola

occasion por lntigos en el dorso de
las manos

Rashid T, Haroon TS, et al. Laser

therapy of freckles and lentigines
with quasi- continuous,
frequency-doubled, Nd:YAG (532
nm) laser in Fitzpatrick skin type
IV: a 24-month follow-up. Journal
of Cosmetic Laser Therapy
2002;4:81-85
Li YT, Yang KC. Comparison of
frequency- doubled 0-switched
Nd:YAG laser and 35%
trichloroacetic acid for the
treatment of face lentigines.
Dermatological Surgery
1999:25:202-204
Tse Y, Ashinoff R. et al. The
removal of cutaneous pigmented
lesions with the Q-switched ruby
laser and the Q-switched Nd:YAG
laser: a comparative study.
Journal of Dermatologic Surgery
and Oncology 1994;20:795-800
Kilmer SL, Wheeland AG,
Goldberg DJ, Anderson RR.
Treatment of epidermal
pigmented lesions with the
frequency- doubled 0-switched
(532 rim) Nd:YAG laser: a
controlled single-impact, doseresponse multicenter trial.
Archives of Dermatology
1994:13D:1515-1519
Kawanda A, Tezuka T, el al.
Clinical improvement of solar
lentigines and improvement of
solar lentigines and source.
Dermatologic Surgery 2002;
28:504-508
Bjerring P, Christiansen K.
Intense pulsed light source for
treatment of small melanocytic
nevi and solar lentigines. Journal
of Cutaneous Laser Therapy
Journal of Cutaneous Laser
Therapy
Journal of Cutaneous Laser
Therapy ruby laser application is
safe and effective for the
management of actinic lentigo.
Acta Dermatologica
Venereologica 1996:76 461-463

Pacientes fototipo de piel IV con 6

lntigos y 14 eflides a los que se
efectuaron de tres a ocho sesiones
de tratamiento

>45% de los pacientes obtuvieron

resolucin total y >35% tenan un
aclaramiento del 76-90% con
tratamiento laser Qs 532 nm
Nd:YAG. Estos resultados fueron
superiores a los obtenidos mediante
nitrogeno liquid, lseres de krypton y
y 532 nm bombeado por diodos
lser vanadato
El 80% de los pacientes tenan
>50% de mejora, el 25%
hipopigmentacin y el 10%
hiperpigmentacin

20 pacientes con fototipos de piel IIIIV y 37 lntigos facials a los que se

les realize un solo tratamiento. La
mitad de los lntigos fueron tratados
mediante TCA 35% y la otra mitad
con en laser Qs Nd:YAG

La puntuacin media de
aclaramiento fue del 4.2 (76-95% de
aclaramiento) con laser Qs Nd:YAG.
La media de puntuacin con TCA
fue del 3.7 (estadsticamente
significante pero solo con una
pequea diferencia clnica)
100% de los pacientes tenan >30%
de aclaramiento, el laser Qs de rub
fue superior al laser Nd:YAG de
frecuencia doblada a 532 nm

37 pacientes con lntigos fueron

tratados en una sola occasion con
2
fluencias de 2, 3, 3 o 5 J/cm

Las fluencias altas produjeron un

aclaramiento >75% de los pacientes.
Las alteraciones de la pigmentacin
(hipo o hiperpigmentacin) se
resolvieron dentro de los tres meses
del tratamiento

60 pacientes con lesions facials

fueron tratados en 3-5 sesiones

El 48% de los pacientes tuvieron

>50% de mejora y el 20% tuvieron
>75 de mejora. Las eflides
respondieron ligeramente major que
los lntigos

20 pacientes fueron tratados una

sola vez

18 pacientes con lntigos fueron

tratados una sola vez

10 pacientes con lntigos en los

brazos y en el dorso de las manos
fueron tratados una sola vez. Un
brazo se trat mediante un laser Qs
rub y el otro con cido gliclico

La media de aclaramiento de los

lntigos fue del 74%

El tratamiento mediante lser Qs de

rub obtuvo un aclaramientio
complete de las lesiones. El peeling
con cido gliclico mostr solamente
una ligera mejora o ninguna.

124

Tabla 3.2 Eliminacin de manchas caf con leche, nevus de Ota e Ito: un resumen de los estudios

Referencias

Eliminacin laser de manchas caf

con leche (CALMs)
Alster TS. Complete elimination of
large caf au lait birthmarks by
the 510 nm pulsed dye laser.
Plastic and Reconstructive
Surgery 1995; 96:1660-1664
Grossman MC, Grevelink JIM, et
al. Treatment of caf au lait
macules wit lasers: a
clinicopathologic correlation
Archives of Dermatology 1995:
131:1416-1420
Eliminacin laser de nevus de Ota e
Ito
Chan HH, Ho WS, et al. A
retrospective analysis of
complications in the treatment of
nevus of Ota with the 0-switched
alexandrite and Q- switched
Nd:YAG lasers. Dermatologic
Surgery 2000;26:1000-1006

Chan HH, King WW, et al. An in

vivo trial comparing the efcacy
and complications of Q-switched
755 nm alexandrite and Qswitched 1064 nm Nd:YAG lasers
in the treatment of nevus of Ota.
Dermatologic Surgery
2000;26:919-922
Kono T, Nozaki M, et al. Use of Qswitched ruby laser in the
treatment of nevus of Ota in
different age groups. Lasers in
Surgery and Medicine
2003;32:391-395
Kono T, Mikashima Y, et al. A
retrospective study looking at the
long- term complications of 0switched ruby laser in the
treatment of nevus of Ota. Lasers
in Surgery and Medicine
2001;29:156-159

Diseo del studio

Resultados

Se trataron 9 CALMs en 10
pacientes, la mitad de cada lesion
mediante un laser Qs Nd:YAG
(532nm) y la otra mitad mediante en
laser Qs rub

No se produjo aclaramiento despus

de un solo tratamiento. Las
respuestas variaron e incluyeron
disminucin, aclaramiento con una
recurrencia rpida, oscurecimiento
transitorio y no cambios

34 paciente fueron tratados multiples

2
veces a 2-4 J/cm

Se necesitaron una media de 8.4

tratamientos para una eliminacin
complete. No se observaron
recurrencias al cabo de 1 ao

Se evaluaron 171 pacientes con 211

lesiones, 58 fueron tratados con
alejandrita solo, 105 con Nd:YAG
(1064nm) y 48 con ambos lasers

13/171 pacientes tenan

recurrencias. 15% tuvieron
hipopigmentacin, 3%
hiperpigmentacin, 3% cambios
texturales, 2% alteraciones
cicatriciales. Cuando se utilizaron
ambos lasers en un paciente
aumentaron los efectos secundarios.
Se necesitaron ms tratamientos
para lograr un 50% de aclaramiento
con el Nd:YAG en comparacin con
el laser Qs de rub
El laser Qs Nd:YAG (1064) fue ms
eficaz que el laser Qs de alejandrita

Se trataron 45 pacientes tres o ms

veces. La mitad de las lesiones
fueron tratadas con cada lser

Se estudiaron 46 nios y 107

adultos que obtuvieron un
aclaramiento >75%
Se evaluaron 101 pacientes con un
seguimiento de al menos un ao
despus de completer el tratamiento

Alster TS, Williams CM. Treatment

of nevus of Ota by the 0-switched
alexandrite laser. Dermatologic
Surgery 1995;21:592-596

Se trataron 7 pacientes

Watanabe S, Takahashi H.
Treatment of nevus of Ota with 0switched ruby laser. New England
Journal of Medicine
1994:331:1745-1750

A 114 pacientes se les practicaron

mltiples tratamientos

Una media de 3.5 tratamientos result

en un aclaramiento complete en
nios en comparacin con seis
tratamientos en adultos. Se observe
una tasa del 5% de complicaciones
ennios vs 22.4% en adultos
2 tratamientos resultarosn en un
promedio del 50% de aclaramiento,
5% de los pacientes tenan un
aclaramiento del 100% despus de
5 tratamientos. No hubo
recurrencias despus de 1 ao.
Tampoco se detectaron alteraciones
de la pigmentacin o alteraciones
cicatriciales.
2 tratamientos resultaron en una
media del 50% de aclaramiento, 5
pacientes tuvieron tenan un
aclaramiento del 100%. No hubo
recurrencias despus de un ao. No
hubo alteraciones de la
pigmentacin ni cicatrices residuales
Despus de 4-5 tratamientos: 33/35
pacientes tenan un aclaramiento
>70%, 2/35 tuvieron 40-69% de
aclaramiento. Despus de tres
tratamientos: 26/31 tenan un
aclaramiento del 40-69%, 4/31
obtuvieron un aclaramiento >70%.
Despus de dos tratamientos: 2/25
tenan un aclaramiento >70%, 16/25
tenan un aclaramiento del 40-69%.
Despus de un solo tratamiento:
3/23 tenan un aclaramiento >70%,
13/23 tenan un aclaramiento del 40-

125

Figura 3.34 Nevus melanoctico en espalda en un varn de 17 aos. Imgenes de dermatoscopio digitalizado de alta
resolucin (DinoLite-DinoXcope con luz polarizada). Exresis bajo anestesia local mediante lser quirrgico CO2 UP
(ultrapulsado). Despus de la cicatrizacin, persistencia de pigmento melnico. Biopsia cutnea con punch de 3 mm
para descartar malignidad. El estudio histopatolgico confirm el diagnstico de nevus melanoctico con ausencia de
clulas neoplsicas.
126

puede parecerse a la forma original del tatuaje inicial.

Los tatuajes negros y azul oscuros responen mejor al tratamiento, mientras que los pigmentos amarillos, rojos y verdes puede responder pobremente o de forma incompleta a la terapia lser. El tratamiento de
tatuajes de color blanco y los tatuajes cosmticos de color carne no deberan tratarse, deberan evitarse hasta
que se haya realizado un test zonal en una zona discreta, ya que el color del tatuaje puede volverse negro o gris
oscuro inmediatamente despus de la accin del lser que puede ser extraordinariamente difcil o imposible
de eliminar. Nosotros hemos tenido la experiencia con este tipo de tatuajes cosmticos y despus de varias
sesiones hemos conseguido eliminar esta coloracin
mediate un lser Qs Nd:YAG a altas fluencias.

Cuando se elimina un tatuaje mediante terapia
lser, los resultados son generalmente permanentes
(ver tabla 3.3 para el aclaramiento y el aumento del
porcentaje en la eliminacin de los tatuajes).

El coste de la eliminacin de los tatuajes, como
en las lesiones pigmentadas benignas, puede variar ostensiblemente de un caso a otro. No slo es el coste de
la adquisicin de un lser Q-switched que es variable
dependiendo de la casa mdica fabricante, sino que el
tamao del tatuaje, la presencia de mltiples colores y
el nmero de tratamientos requeridos para obtener el
mximo aclaramiento del pigmento es igualmente muy
variable. La eliminacin de tatuajes no est cubierto por
los seguros mdicos excepto en raras ocasiones, como
en la eliminacin de tatuajes mdicos que se han aplicado previamente al tratamiento mediante radio-terapia, tatuajes traumticos derivados de los accidentes de
trfico o granulomas alrgicos que requieren la exresis
mediante ciruga tradicional o mejor por vaporizacin
con lseres e CO2 o erbio:yag. Algunos tatuajes extensos, multicoloreados y resistentes, pueden necesitar la
realizacin de numerosos tratamientos muy costosos
para producir el aclaramiento suficiente que satisfaga
al paciente.

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
Determinantes principales

El color natural de la piel del paciente, no bronceada, es un determinante mayor para la seleccin
apropiada del lser para el tratamiento de las lesiones
pigmentadas benignas y de los tatuajes. La valoracin
de la profundidad y del espesor de las lesiones pigmentadas benignas es igualmente un factor crtico cuando
se selecciona una determinada longitud de onda. En
Figura 3.35 Tatuaje cosmtico de color carne, que se trans- la eliminacin de tatuajes, el tamao, la edad, la loform a negro despus del primer tratamiento mediante calizacin antmica y el color del tatuaje son tambin
lser. Se realizaron sesiones de tratamiento a punto de san- otros determinantes mayores en la seleccin del lser.
grado consuguiendo la eliminacin del mismo si resduo de
tinta negra permanente.

Los pacientes que tienen fototipos de piel claras

127

Figura 3.36 Blanqueamineto por micronizacin de als partculas del tatuaje despus de la exposicin a un lser Q-switched de alejandrita

Figura 3.37 Resultados tratamiento tatuaje mediante lser Qs Nd:YAG

Figura 3.38 Resultados tratamiento tatuaje mediante lser Qs Nd:YAG

128

Tabla 3.3 Eliminacin lser de los tatuajes: un resumen bibliogrfico

Referencia

Diseo del studio

Resultados

Kilmer SL, Anderson RR, et al.

The Q-switched Nd:YAG laser
effectively treats tattoos: a
controlled doseresponse study.
Archives of Dermatology
1993:129:971-978
Alster T. 0-switched alexandrite
laser (755 nm) treatment of
professional and amateur tattoos.
Journal of American Academy of
Dermatology 1995;33:69-73

25 pacientes con 39 tatuajes fueron

tratados cuatro veces

Se observe un aclaramiento >75%

en el 77% de las lesiones. Se logr
un aclaramiento >95% en el 28% de
las lesiones, una fluencia de 10-12
2
2
J/cm fue superior a 6-8 J/cm

Jones A, Rosen T, et al. The Qswitched Nd:YAG laser effectively

treats tattoos in darkly pigmented
skin. Dermatologic Surgery
1996;22:999-1001

15 pacientes con tatuajes

amatoriales y tipo de piel VI fueron
tratados en 2 a 4 ocasiones

Grevelink JM, Anderson RR, et al.

Laser treatment of tattoos in
darkly pigmented patients:
efcacy and side effects. Journal
of American Academy of
Dermatology 1996;34:653-656
Levine VJ, Geronemus Ra Tattoo
removal with the 0-switched ruby
laser and the 0-switched Nd:YAG
laser: a comparative study. Cutts
1995;55:291-296
Stafford TJ, Tan OT, et al.
Removal of colored tattoos with
the 0-switched alexandrite laser.
Plastic and Reconstructive
Surgery 1995;95:313-320
Fitzpatrick RE, Goldman MR
Tattoo removal using the
alexandrite laser. Archives of
Dermatology 1994; 130:1508-1514
Goyal S, Dover JS, et al. Laser
treatment of tattoos: a
prospective paired comparison
study of the Q-switched Nd:YAG
(1064 nm), frequency-doubled Qswitched Nd:YAG (532 nm), and
Q- switched ruby lasers. Journal
of American Academy of
Dermatology 1997;36:122-125
Scheibner A, Wheeland RG, et al.
A superior method of tattoo
removal using the 0-switched
ruby laser. Journal of
Dermatologic Surgery and
Oncology 1990;16:1091-1098

Lauenberger ML, Grevelink JM, et

al. Comparison of the Q-switched
alexandrite, Nd:YAG, and ruby
lasers in treating blue- black
tattoos. Dermallogic Surgery
1999;25:10-14

24 tatuajes multicoloreados y 18
tatuajes negor o azules fueron
tratados con un laser Qs de
alejandrita, Los tatuajes rojos se
trataron con un laser de 510 nm, 300
ns

5 pacientes con tipos de piel V y VI

fueron tratados de 3 a 8 veces, 4
pacientes tenan tatuajes
amatoriales y 1 profesional, se
usaron lseres Qs rub y Nd:YAG

48 tatuajes amatoriales y
profesionales fueron tratados 1 vez,
la mitad de cada lesion con un laser
Qs rub y la otra mitad con lser Qs
Nd:YAG
Se trataron 7 pacientes

Se trataron 17 pacientes con

tatuajes profesionales y 8 pacientes
con tatuajes amatoriales

12 tatuajes negros y 8 multicolor

fueron divididos en tercios y tratados
en una occasion con cada uno de
los tres lseres Qs

Se trataron 101 tatuajes amatoriales

y 62 profesionales

42 tatuajes negro-azules fueron

divididos en tres y se trataron con
tres diferentes lseres de tres a seis
veces

Los tatuajes profesionales

necesitaron una media de 8.5
tratamientos para el aclaramiento
complete vs 4.6 tratamientos para
los tatuajes amatoriales. Una media
de dos tratamientos con un laser de
510 nm aclar la tinta roja
Se prudujo un aclaramiento del 7595% en 8/15 pacientes, 5/15
tuvieron un aclaramiento del 50%,
2/15 un aclaramiento del 25% pero
solo con dos tratamientos, 2/15
pacientes tuvieron una ligera
hipopigmentacin
Todos los tatuajes fueron aclarados.
No hubo alteraciones de la
pigmentacin a alteraciones
cicatriciales residuales

El lser Qs 532 nm Nd:YAG fue

superior en la eliminacin de la tinta
roja. El rub fue superior al 1064
Nd:YAG en la tinta negra. El rub y el
1064 nm Nd:YAG eran equivalentes
en los otros colores. Ocurri una
cicatriz hipertrfica
Se necesitaron 9-10 tratamientos
para la eliminacin de los colores
verde, rojo y malva. Los colores
naranja y amarillos no
experimentaron mejora
9 tratamientos produjeron >95% de
aclaramiento en los tatuajes negro y
negro-azulados. Slo se observaron
efectos secundarios transitorios
El rub fue major para los negros,
azules, amarillos y verdes, el 532
nm YAG fue mejor para el rojo. 1064
YAG y rub eran igual de eficaces en
los colores marrn y prpura
En los tatuajes amatoriales se logr
la eliminacin complete o casi
complete en 88/101 pacientes
despus de una media de tres
tratamientos. Los tatuajes
profesionales eran refractarios con
solo 7/62 que lograron una
eliminacin completa o casi
complete. Los pigmentos rojos,
amarillos y verdes eran
especialmente difciles. No se
produjeron efectos secundarios
permanentes
El laser Qs de rub era superior
estadsticamente significante al
Nd:YAG y al alejandrita. Los tres
lseres tenan una tasa aumentada
de aclaramiento con un aumento en
el nmero de tratamientos

129

Figura 3.39 y 3.40 Abordaje de tratamiento para los tatuajes y las lesiones pigmentadas benignas
130

tienen menos riesgo de alteraciones de la pigmentacin despus de la terapia lser en comparacin con los
pacientes con fototipos de piel oscuras. La clasificacin de Fitzpatrick sirve de ayuda pero slo se aproxima
al verdadero riesgo de poder determinar alteraciones de la pigmentacin permanentes despus de la terapia
lser. As que puede ser de utilidad el realizar un test zonal representativo antes de iniciar el tratamiento lser
completo de toda la zona. Es todava ms importante efectuar un test zonal en fototipos de piel oscuros IV-V
ya que el tipo de piel y el color del tatuaje no siempre predicen exactamente la respuesta al tratamiento.

Es muy importante asegurarse de que el paciente no ha estado expuesto recientemente a radiaciones ultravioleta, debido a que la melanina de reciente formacin puede interferir con el tratamiento lser y aumenta
el riesgo de alteraciones cicatriciales, hipo o hiperpigmentacin. Para asegurarse de que el paciente no est
bronceado, es aconsejable comparar la coloracin de la piel que se va a tratar con reas no expuestas como los
glteos o las axilas. Si se comprueba que la piel est bronceada, por exposicin solar, lmparas ultravioleta o
la aplicacin de autobronceadores, el tratamiento debe posponerse hasta que el rea a tratar haya aclarado lo
ms posible, se debe utilizar factor de proteccin solar, ropa protectora y cremas despigmentantes.

Las diferentes reas anatmicas pueden responder de manera diferente a la ezposicin lser. El cuello,
el dorso de las manos y el trax son bastante sensibles y requieren fluencias mucho ms bajas. Los brazos, el
tronco y las piernas pueden necesitar varias semanas en cicatrizar , especialmente despus de la eliminacin
de lntigos. Conociendo estas diferencias en las caractersticas de las diferentes regiones anatmicas, es importante seleccionar los parmetros adecuados de tratamiento.

La mayora de los mdicos no tratan a los pacientes que han estado en tratamiento con retinoides orales
(isotretinona) hasta 12 meses despus de haber finalizado el tratamiento, generalmente para el acn severo y
qustico, debido a que tienen un mayor riesgo de formacin de cicatrices y retraso en la cicatrizacin. Se debe
considerar el prescribir tratamiento antivrico en los pacientes con historia de herpes simple, infecciones cerca
o en rea de tratamiento. Por supuesto, no se debe tratar una zona con infeccin activa, debe cancelarse el
tratamiento hasta que se haya curado completamente y debe recetarse tratamiento antivrico profilctico antes
de iniciar el tratamiento.

TCNICAS DE TRATAMIENTO
Tatuajes negros y azul oscuro - equipo lser - pacientes con fototipo de piel I-III de Fitzpatrick

En pacientes con la piel clara y sin exposicin solar reciente o autobronceadores, se pueden utilizar
lseres Q-switched de rub con una longitud de onda de 694 nm, lser Q-Switched de alejandrita con una longitud de onda de 755 nm o lser Q-Switched de neodimio:YAG con una longitud de onda de 1064 nm.

Tatuajes negros y azul oscuro - equipo lser - pacientes con fototipo de piel IV-VI de

Figura 3.41 Mancha postinflamatoria - tratamiento mediante lser Qs Nd:YAG 1064 nm

131

Fitzpatrick

Para los pacientes con fototipos de piel oscuros, los lseres

con longitudes de onda mayores son generalmente ms seguros ya
que limitan el dao epidrmico en un grado mayor que los lseres
con longitudes de onda ms cortas. As, el lser Q-switched Nd:YAG
con una longitud de onda de 1064 nm, es el tratamiento de eleccin
en los tatuajes de color negro y azul oscuro.

Tratamiento de tatuajes de color rojo y equipo lser

La longitud de onda de una luz lser ptima para eliminar
las partculas de tinta roja de un tatuaje es la de 532 nm. Por tanto,
los lseres Nd:YAG de frecuencia doblada y que emiten a 532 nm,
luz en el rango visible de color verde, es el mejor lser para la eliminacin de los tatuajes rojos. Esta longitud de onda puede causar alteraciones de la pigmentacin: hiperpigmentaciones o hipopigmentaciones en pacientes con fototipos de piel oscuras, por lo que el
tratamiento debe limitarse a pacientes que tengan un color de piel,
segn la clasificacin de Fitzpatrick de I-III. Ver seccin avanzada
para pacientes con fototipos de piel oscuros.

Tratamiento de tatuajes de color verde y equipo lser

La longitud de onda de una luz lser ptima para eliminar
las partculas de tinta verde es de 694 nm. Por tanto, los lseres de
rub que emiten a la longitud de onda de 694 nm, luz en el rango
visible de color rojo, es el mejor lser para la eliminacin de los tatuajes verdes. Una opcin son los lseres de Nd:YAG de frecuencia
doblada emitiendo en el rango de los 532 nm (luz verde), a los que
se acopla una pieza de mano conteniendo polmeros de colorante
que convierten esta longitud de onda a 650 nm (luz en el rango visible del rojo) y que acta de forma similar a la de un lser de rub.
Al igual que el lser Nd:YAG de frecuencia doblada emitiendo a
532 nm, esta longitud de onda puede causar alteraciones de la pigmentacin que los puede convertir en tatuajes verdes de muy difcil
tratamiento en pacientes con color de piel oscura. Ver ms adelante
la seccin avanzada.

Tratamiento de pacientes con lntigos y equipo lser

Para los pacientes con tipos de piel clara, el lser Q-switchado Nd:YAG de frecuencia doblada operando en la longitud de onda
de 532 nm es habitualmente el ms seguro y el lser de eleccin en
el tratamiento de los lntigos. No obstante, el lser de rub que opera
en la longitud de onda de 694 nm puede ser tambin muy eficaz en
el tratamiento de los lntigos. Igualmente, los lseres Q-switched
de alejandrita que operan en la longitud de onda de 755 nm son eficaces en el tratamiento de estas lesiones pigmentadas benignas. Los
Figura 3.42 Lntigos seniles faciales tratados sistemas de luz pulsada intensa (IPL) tambin pueden ser efectivos
mediante lser Q-switched Nd:YAG 532 nm pero algo menos predecibles que los lseres Q-switchados debido
antes, a las 48 horas y despus de un slo a la emisin de un amplio rango de longitudes de onda, desde el
tratamiento.

132

espectro visible a la regin de los infrarrojos del espectro ptico. Ms a menudo la eliminacin de lntigos
por los IPLs - sistemas de luz pulsada intensa, es un beneficio aadido que ocurre durante los tratamientos de
fotorejuvenecimiento de la cara completa para la atenuacin de las arrugas y la prdida de turgencia que se
produce por la exposicin solar crnica. Ya que la luz de los IPLs debe atravesar la epidermis para estimular
los fibroblastos drmicos en el fotorejuvenecimiento, los depsitos de melanina focal que producen la apariencia clnica de los lntigos, se tratan tambin mediante estos sistemas de luz. Estas lesiones inmediatamente
despus de la exposicin a estos sistemas de banda ancha, se vuelven ms oscuras, de color marrn que se
desprendern en los 7-10 das siguientes al tratamiento. Debido a que los aspectos del rejuvenecimiento facial
mediante estas fuentes de luz tardan en verse unas 6-8 semanas, gran parte del entusiasmo de los pacientes con
este tipo de tratamientos se basa en la erradicacin de los lntigos y no tanto en la reduccin de las arrugas. La
interaccin de estos tipos de luz con los tejidos no es selectivo ya que las distintas longitudes de onda tienen
caractersticas de absorcin en diferentes estructuras tisulares (Bitter PH, nonivasive rejuvenation of photodamaged skin using serial, full face intense pulsed light treatments. Dermatol Surg 2000 Sep 26(9):835-842.
En pacientes con fototipos de piel oscuros, el lser Q-switched Nd:YAG en el modo de 1064 nm es habitualmente la eleccin ms segura y tambin muy eficaz.

Tratamiento de pacientes con nevus de Ota, Ito y equipo lser

En los pacientes con fototipos de piel oscuras (IV-VI), los lseres Q-switched Nd:YAG a 1064 nm es el
lser ms seguro para tratar los nevus de Ota e Ito. En pacientes con fototipos de piel claras, tambin pueden

Figura 3.43 Mancha postinflamatoria - tratamiento mediante lser Qs Nd:YAG

133

utilizarse los lseres Q-switched de rub a 694 nm o los lseres de

alejandrita a 755 nm. Es importante informar al paciente que actualmente no hay un tratamiento eficaz para eliminar la pigmentacin
escleral y que se deben colocar los escudos corneales en la superficie de la crnea mediante la utilizacin de gotas oftlmicas anestsicas y lubricante oftalmolgico para proteger el globo ocular si se va
a tratar el rea periorbital o los prpados.

Tratamiento de pacientes con manchas caf con leche

(CALMs) y equipo lser

Habitualmente, la mejor eleccin de tratamiento de los pacientes con mculas caf con leche es el lser Nd:YAG de frecuencia doblada a 532 nm. Los pacientes con tipos de piel oscuras tienen
un mayor tienen de padecer complicaciones de alteraciones de la
pigmentacin como hipo o hiperpigmentaciones. Los pacientes con
tipos de piel clara, son los mejores candidatos para el tratamiento de
las manchas caf con leche, pero debe recordarse que son comunes
las recurrencias, hiperpigmentaciones residuales o la eliminacin
incompleta de estas lesiones.

Algoritmo de tratamiento
1. Anestesia: Cada pulso lser causa una sensacin como de un
pinchazo caliente que depende del grado de tolerancia individual de
cada paciente y la regin anatmica que se va a tratar. Las lesiones
pigmentadas benignas, pueden tratarse sin anestesia tpica, nosotros
habitualmente, aunque estos lseres Q-switched los denominemos
fotoacsticos, fotomecnicos, no trmicos, un chorro de aire atmosfrico enfriado a 4 C, ya que alivia esta sensacin molesta, si son
eras pequeas como lntigos aislados en el dorso de las manos,
si son reas ms extensas o ms sensibles, como rutina aplicamos
una pomada anestsica (lidocana, prilocana con o sin tetraciclina)
con oclusin plstica, una hora antes del tratamiento lser. En los
tatuajes, debido a que se utilizan fluencias mayores y la sensacin o
percepcin de los pulsos del lser, independientemente de la sensibilidad del paciente, es doloroso el tratamiento, siempre aplicamos
pomada anestsica o dependiendo de la zona y extensin bloqueo
nervioso mediante la inyeccin troncular de anestesia o en algunas
ocasiones, a peticin del paciente, incluso la inyeccin subcutnea
con bomba de infusin o manualmente, de solucin anestsica tumescente (lidocana al 0.1 0.05%), debe conocerse esta tcnica
anestsica, saber las dosis de lidocana tolerada segn el peso del
paciente y reconocer los potenciales signos de toxicidad a la lidocana, no recomendamos otros tipos de anestsicos locales inyectables, aminas o ster, por la posibilidad de tener una mayor tasa de
efectos secundarios.
2. Proteccin ocular: La exposicin a la luz emitida por los lseres
Figura 3.44 Lntigos seniles faciales trata- Q-swithed pueden provocar accidentalmente lesiones en la retina y
dos mediante lser Q-switched Nd:YAG disminucin o prdida de la visin si no se protegen adecuadament
532 nm antes, a las 72 horas y despus de un los ojos. Para los clnicos, los tcnicos e incluso los ingenieros que
calibran o limpiamos las lentes de las piezas de mano incluso con
slo tratamiento.
134

Figura 3-45. En las siguientes figuras se muestra de forma grfica la tcnica de colocacin de los escudos corneales cuando van a tratarse reas periorbitales o los prpados mediante lser con cualquier tipo de longitud de onda, lseres quirrgicos (CO2, erbio:yag), como no quirrgicos (trmicos - alejandritas, colorantes pulsados-PDL, KTP, IPL, Nd:YAG
operando tanto en 1064 como en 532 nm, diodos, etc). Existen diferentes tipos y marcas comerciales de escudos corneales, nosotros utilizamos generalmente Delasco y Byron, el material que se emplea est representado en la segunda
figura: anestesia tpica oftalmolgica, lubricante oftalmolgico para lubricar el escudo corneal y que sea ms fcil su
deslizamiento por debajo de la mucosa palpebral y encima de la superficie corneal, guantes estriles, gasas estriles,
escudos corneales esterilzados en autoclave y por supuesto, el paciente (que en este caso es un port wine stain V2). Hay
diferentes formas y tamaos de escudos, que son acero pulido en su interior y acero no refringente en su parte externa.
Generalmente, existen tres tipos de tamaos: el pequeo, de utilizacin infantil, el medio, que es el ms frecuentemente
utilizado, y el de globo ocular completo, para personas con un glbulo ocular mayor.
En primer lugar se aplican 1-2 gotas de anestsico oftalmolgico (Colicurs anestsico doble, Laboratorios Alcon),
posteriormente se le pide al paciente que mire hacia arriba y al mismo tiepo con el dedo ndice de la otra mano, se retrae
el prpado superior hacia arriba. Se comienza a colocar el escudo corneal lubricado con pomada culos epitelizante,
laboratorios Novartis y se comienza la introduccin del escudo de forma oblcua o casi vertical, es ms fcil su colocacin, posteriormente, con un ligero giro y ponindolo horizontalmente, se retrae suavemente el prpado inferior y el
escudo corneal queda colocado, como se muestra en la ltima fotografa.

135

Tabla 3.4 Tratamiento lser de las lesiones pigmentadas: Respuesta clnica

los lseres encendidos, desgraciadamente hemos vivido algn caso de disparo accidental por pisar inadvertidamente el pedal con coagulacin inmediata de una parte de la retina o la mcula, con prdida de la visin
central, incluso llevando las gafas de proteccin, por disparo directo, sin que pudiera observarse nada en la
crnea, siendo diagnosticado mediante un estudio de fondo de ojo. La luz que emiten los IPL tambin pueden
causar dao ocular por exposiciones repetidas, es importante que todos los profesionales hagan una revisin
oftalmolgica una vez al ao. Por tanto, es necesaria la proteccin ocular mediante las gafas con los filtros
especficos o metlicas para el paciente, que en el caso de estar en decbito, en la mayora de los tratamientos,
para que no exista filtracin por debajo de las gafas simples, es necesario que se les provea bien mediante la
proteccin ocular metlica o gafas de buzo, que si no se va a tratar la regin facial, las creemos ms apropiadas
ya que permite al paciente tener visin frontal a travs de los cristales frontales filtrados y evitar sensaciones
claustrofbicas sobretodo en tratamientos largos o de mayor temor al no saber lo que se les va a hacer. Todas
las personas presentes en la sala de tratamiento deben llevar tambin la proteccin ocular apropiada. La puerta
de la sala debe permanecer en todo momento cerrada e incluso con pestillo o llave para eliminar la posibilidad
de que pasen personas, pacientes de una sala a otra de tratamientos o el mismo personal clnico sin la proteccin adecuada mientras se est accionando el lser.

La proteccin ocular debe bloquear especficamente las longitudes de onda, algunas de ellas no visibles para el ojo humano, en el espectro del infrarrojo lejano. Ya que muchas de las gafas se parecen, cuando
se utilizan diferentes lseres y/o longitudes de onda, es importante leer la etiqueta o en ocasiones grabadas en
el cristal de la gafa antes de ponerlas o drselas al paciente para asegurarse siempre que esas gafas bloquean
las longitudes de onda que van a ser emitidas durante el tratamiento, igualmente la densidad ptica debe ser
de al menos 4. Si las gafas estorban cuando se efectan tratamientos faciales, es preferible utilizar escudos
metlicos estrapalpebrales que se ajustan ms al rea ocular. Estos escudos externos deberan ser de acero,
pulido en su cara interna y no refringente en la parte externa. Siempre que se vaya a tratar el rea periocular
o los prpados, se deben utilizar escudos corneales cuya tcnica de utilizacin e insercin de los mismos se
describe en la figura 3.45 (pgina 135).
3. Para establecer los parmetros iniciales de tratamiento en pacientes que tienen algn riesgo de compli-

136

caciones potenciales, es importante realizar antes de tratar la zona completa, test zonales. Estos test zo-nales
se deben reevaluar a las 4-8 semanas. Los parmetros varan dependiendo del lser que se est utilizando, fototipo de piel del paciente y las fluencias entregadas, por esa razn, se deberan hacer test zonales con diferentes
fluencias que estn dentro de los parmetros eficaces que puede aconsejar la casa fabricante o de forma ms
importante, la experiencia del operador lser.

Ya que el spot (dimetro focal) es ajustable en prcticamente todos los sistemas Q-switched, es importante que el tamao del spot elegido se adapte al tamao de la lesin que va a ser irradiada. Se debera empezar
con la mnima fluencia eficaz (J/cm2) que produce una respuesta visible. Si se utiliza un lser Q-switchado,
la respuesta deseada es la de un ligero aclaramiento inmediato de la lesin o incluso la coloracin blanca que
se observa en el rea de tratamiento durante unos minutos despus de la exposicin a la luz emitida por los
lseres Qs. Cuando se utilizan sistema de luz pulsada intensa (IPL) para el tratamiento de lntigos, puede ser
difcil medir el efecto duarnte el tratamiento, lo que debera observarse es un ligero oscurecimeinto de la lesin
despus de la exposicin a estos sistemas de luz.

De nuevo, el paciente ideal para tratar lesiones pigmentadas benignas o tatuajes, de forma similar
que en la mayora de otros tipos de tratamiento efectuados mediante lser, son los fototipos de piel claros sin
bronceado reciente, la melanina en mayor o menor grado absorbe todo tipo de longitud de onda que est dentro
de la ventana ptica de la piel (300-1300 nm). Los pacientes con tipos de piel ms oscura (fototipos de piel
IV-VI segn la clasificacin de Fitzpatrick), tienen mayor riesgo de padecer efectos secundarios (alteraciones
cicatriciales o alteraciones de la pigmentacin) y un mayor nmero de tratamientos al tener que utilizar densidades de energa menores junto a la absorcin por parte de la melanina epidrmica, har que llegue una menor
cantidad de energa al cromforo drmico. No asumiendo lo que se ha comentado anteriormente y expuesto
de forma explcita en el consentimiento informado, estos pacientes no deberan ser tratados.
4. Posicin de la pieza de mano en ngulo recto, a 90 de la superficie de la piel. Este es un aspecto impostante
ya que en determinadas longitudes de onda en las que la el grado de reflexin por parte de la superficie epidr-

Figura 3.46 Hiperpigmentacin postesclerosis. Tratamiento con lser Q-switched Nd:YAG a 1064nm

Figura 3.47 Hiperpigmentacin postinflamatoria. Tratamiento con lser Q-switched Nd:YAG a 1064nm
137

mica, ejemplo el lser de neodimio:YAG emitiendo a 1064 nm puede llegar a ser de unn 50%, la angulacin
de la pieza de mano, menor o mayor de 90 producir una disminucin de la fluencia o zonas irregularmente
tratadas mediante un foco elptico con diferentes densidades de energa con todas las longitudes de onda. La
pieza de mano en todo momento debe permanecer en ngulo recto (90) con la superficie epidrmica.
5. Asegurarse que la pieza de mano est a la distancia apropiada de la superficie del rea que se va a tratar.
algunos lseres tienen distanciadores removibles que se utilizan para entregar la energa correcta dependiendo
del tamao de spot que se va a utilizar. Si se tiene la pieza de mano demasiado cerca, demasiado lejos o se
utiliza el distanciador equivocado, resulta en una entrega inadecuada de la densidad de energa a la piel, pudiendo producirse lesiones trmicas inadvertidas con alteraciones cicatriciales.
6. Una vez que se han seleccionado los parmetros de tratamiento, se comienza a entregar los pulsos a la superficie afecta, de nuevo hay que asegurarse que la pieza de mano est en un ngulo de 90 con la superficie
cutnea. Los pulsos se deben colocar cercanos uno del otro sin superponerlos significantemente, dependiendo
del lser que se est utilizando (ms gausiano, pulsos en meseta), es decir, segn la calidad del sistema de entrega, generalmente se utiliza una superposicin del 10-30%. Con una pequea superposicin no suele haber
efectos adversos, pero la entrega repetida de pulsos mltiples en la misma zona puede resultar en una lesin
trmica con alteraciones cicatriciales. Debe continuarse entregando los pulsos de luz hasta que el rea haya
sido tratada completamente una vez. Cuando se utiliza un lser Q-switchado, se suelo oir un sonido, como
un pequeo estallido (efecto fotoacstico) debido a que las partculas de melanina o de pigmento se calientan
sbitamente y explotan. Puede haber una ligera hemorragia (punto de sangrado) si hay una gran cantidad de
pigmento o de melanina en la piel, tambin al utilizar fluencias altas. El signo clnico que marca el punto
final durante el tratamiento lser de los tatuajes y de los lntigos se llama cavitacin o el blanqueamiento de
la lesin. En las pigmenatciones profundas como en el nevus de Ota puede no observarse este signo. Para el
tratamiento de las melanocitosis drmicas o pigmentos profundos, preguntar al paciente si siente cualquier

Figura 3.48 Tatuaje antebrazo. Tratamiento con lser Q-switched alejandrita a 755 nm

Figura 3.49 Tatuaje profesional antebrazo negro y verde. Tratamiento con lser Q-switched nd:YAG a 1064 nm
para eliminacin pigmento negro y frecuencia doblada a 532 nm para eliminacin pigmento verde.

138

tipo de molestia para asegurarse de que se est utilizando la fluencia adecuada. Un punto final secundario es
la prpura debida a la rotura de los vasos en la dermis papilar. El aspecto ceniciento o blanco por lo general se
convierte en una lesin de color rojo o marrn oscuro en cuestin de horas. Ocasionalmente se produce una
hiperpigmentacin paradjica de la lesin pigmentada que requiere la utilizacin de energas ms altas en las
siguientes sesiones. El punto final primario cuando se utiliza un IPL para el tratamiento de una lesin pigmentada es ms sutil. Con frecuencia puede observarse un oscurecimiento de la lesin sin signos de cavitacin o
prpura.
7. Cuidado postoperatorio: Si se ha utilizado un lser Q-switchado para el tratamiento, el rea queda como
algo erosionada inmediatamente despus. Se deja una cura oclusiva mediante pomada antibitica o parafinada,
gasa vaselinada, gasa normal y esparadrapo hipoalergnico. Se debe instruir al paciente para que cambie el
apsito 1-2 veces al da despus del lavado suave sin friccionar y secado sin frotar la piel, mediante presin
suave con una toalla limpia. Estas curas deben continuarse hasta que el rea est completamente reepitelizada.

Figura 3.50 Hiperpigmentacin tras inyeccin intramuscular. Tratamiento con lser Nd:YAG a 1064 nm.

Figura 3.51 Lntigos seniles en el dorso de las manos. Tratamiento con lser Nd:YAG a 532 nm.

Figura 3.52 Mancha caf con leche en regin frontal, tratamiento mediante lser Q-switched de alejandrita a 755
nm, despus de 4 sesiones.

139

El rea tratada debera mantenerse hmeda mediante un hidratante (ejemplo, Silkses, laboratorios Sesderma)
o pomada antibitica durante 5-14 das. Si se ha utilizado un sistema de luz pulsada intensa (IPL), slo se suele
observar un ligero eritema post-tratamiento y no suele requerir la utilizacin de cura oclusiva.
8. Seguimiento y tratamientos adicionales: El intervalo entre los tratamientos debe ser de 6-8 semanas. En
los tratamientos posteriores se puede incrementar la densidad de energa (J/cm2) 1-2 julios hasta un mximo
que vara segn el lser que se emplee y la naturaleza de la lesin. La utilizacin de fluencias muy altas pueden
ocasionar dao trmico y alteraciones cicatriciales residuales.

Solucin de problemas en el tratamiento de los tatuajes

Cuando se evala a un paciente con un tatuaje antes del inicio del tratamiento, se debe palpar cuidadosamente el rea para asegurarse de que no existen cicatrices, hipopigmentaciones o cicatrices. La mayora de
los pacientes desconoces que la realizacin de tatuajes puede ocasionar cicatrices, reaccin a cuerpo extrao y
alteraciones de la pigmentacin. Si el tratamiento lser de la eliminacin de tatuajes desenmascara cualquiera
de esas condiciones/complicaciones que en realidad se han producido por la inyeccin de los pigmentos del

Figura 3.52 Nevus spilus en regin cervical y torcica anterior. Tratamiento con lser Nd:YAG a 1064 nm.

Figura 3.53 Nevus de Ota en mejilla izquierda. Tratamiento con lser Nd:YAG a 1064 nm.
140

tatuaje, el paciente puede culpar injustamente al mdico creyendo que se han producido por el tratamiento
lser, cuando en realidad estas complicaciones estaban ya presentes antes del tratamiento lser para la eliminacin del pigmento, ya que se produjeron por la insercin del tatuaje.

Las footgrafas tomadas antes el tratamiento lser para archivar en la historia clnica, son imprescindibles para documentar la apariencia del tatuaje, al igual que se deben tomar fotografas en cada una de las sesiones, durante el curso del tratamiento. Muchos pacientes pueden sentirse desalentados por su aparente falta
de mejora con los mltiples tratamientos, pero las fotografas tomadas antes del tratamiento pueden mostrar
al paciente y demostrar la efectividad de los tratamientos.

La eliminacin incompleta del tatuaje es un problema comn despus de los tratamientos lser. A
pesar de los numerosos tratamientos que se han realizado para obtener los mejores resultados, puede que no
sea posible la eliminacin comopleta de la tinta del tatuaje. Todava podran mejorarse los resultados optimizando los parmetros que se han utilizado. Si el tratamiento no es eficaz, se puede aumentar la densidad de
energa (fluencia) teniendo cuidado de mantenerse en los parmetros adecuados y seguros para evitar efectos
adversos como alteracioones de la pigmentacin, ms frecuentes en pacientes con fototipos de piel oscuras
(IV-VI) y alteraciones cicatriciales residuales. En algunos casos, el cambio a un lser Qs diferente puede ser
importante debido a las diferencias intrnsecas de las longitudes de onda, anchuras de pulso y tamaos de spot.

Figura 3.54 Tatuaje cosmtico en prpado superior. Tratamiento con lser Nd:YAG a 532 nm.

Figura 3.55 Tatuaje cosmtico en labio superior de coloracin roja. Primer tratamiento con lser Nd:YAG a 532
nm y oscurecimiento del pigmento con resultado de pigmento negro. Tratamiento ulterior mediante tratamientos
a punto de sangrado con lser Q.switchado Nd:YAG a 1064 nm.
141

Un problema comn despus de haber finalizado el tratamiento lser, incluso con la elimnacin completa de
la tinta, son los cambios texturales en la superficie de la piel que pueden estar motivados por la reaccin a cuerpo extrao y la fibrosis provocada por los diferentes pigmentos que se han introducido durante la inyeccin
de los mismos para efectuar el tatuaje. Nosotros, en estos casos, realizamos tratamientos mediante lseres no
ablativos de fototermlisis fraccional e incluso mediante lseres quirrgicos fraccionales (CO2 o erbio:YAG,
dependiendo del fototipo de piel del paciente) y se consigue mejorar estas alteraciones texturales o el aspecto
granular de la superficie de la piel o en los casos de tatuajes resistentes, eliminar el pigmento residual.

Solucin de problemas en el tratamiento de las lesiones pigmentadas

Como sucede con los tatuajes, el problema principal es la eliminacin incompleta de als lesiones
pigmentadas benignas. Sin embargo, a diferencia de los tatuaje, solo se pocos tratamiento adicionales para la
eliminacin de las manchas caf con leche, lntigos y nevus de Ota e Ito. Aumentando la densidad de energa
produce con frecuencia el aclaramiento de las lesiones resistentes. De nuevo, se debe tener en cuenta que se
estn utilizando los parmetros de tratamiento adecuados. La proteccin ocular, como ya se ha mencionado,
es de gran importancia sobre todo cuando se tratan nevus de Ota o Ito, debido a su localizacin cercana al rea
ocular y puden producirse lesiones inadvertidas, que en este caso tienen una gran importancia, primero por las

Figura 3.56 Tatuajes traumticos faciales. Tratamiento con lser Nd:YAG a 1064 nm.
142

alteraciones visuales que se pueden producir al paciente, desde escotomas hasta prdida de la visin, y adems
por las implicaicones mdico-legales. Cuando se tratan lntigos, si el paciente los tiene en la cara y en el dorso
de las manos, siempre es mejor tratar antes los del dorso de las manos, ya que si se producen reacciones adversas, el descontento ser menor que si estos se producen tambin en la regin facial. Esto tiene una mayor
relevancia en pacientes con tipos de piel oscuras. Sin embargo, la cara cicatriza mucho antes y tienden a ser
ms tolerantes que en las manos. Es importante saber que el tratamiento de los nevus nevocelulares pigmentados congnitos o de nevus extensos con cualquier lser no se ha establecido, ya que el pigmento residual o el
recrecimiento suele ser habitual, nosotros preferimos tratarlos mediante lseres quirrgicos, tomando biopsias
cutneas previas ante caulquier lesin sospechosa.

Efectos secundarios y complicaciones

Alteraciones de la Pigmentacin

Incluso habiuendo tenido en cuenta todas las precauciones adecuadas, pueden producirse alteraciones
de la pigmentacin despus del tratamiento de las lesiones pigmentadas benignas o de la eliminacin de los tatuajes. La hiperpigmentacin habitualmente mejora con el tiempo o mediante la utilizacin de despigmentantes,
como hidroquinona 4-5%, hidrocortisona 1-2% y tretinona al 0.05-1%. La hipopigmentacin es ms difcil de
tratar, pero la utilizacin del lser excmero o la luz ultravioleta de banda estrecha (UVB) han proporcionado
mejoras. A pesar de todo, con frecuencia se necesitan mltiples tratamientos y con frecuencia es comn observar una eliminacin incompleta. Mientras que la mayora de las alteraciones de la pigmen-tacin se resuelven

Figura 3.57 Lesiones pigmentadas benignas. Tratamiento con lser Nd:YAG a 1064 nm.

Figura 3.58 Mcula caf con leche. Tratamiento con lser Nd:YAG a 532 nm. Antes, inmediato y 3 semanas despus.
143

con el tiempo de forma espontnea, pero en algunos casos pueden persistir indefinidamente.
Oscurecimiento del Pigmento del Tatuaje

Los tatuajes blancos, los anarajandos o de color carne y los tatuajes cosmticos que se utilizan para
aumentar los bordes externos de los labios (bermelln) o para reconstruir la areola despus de una ciruga
por cncer de mama pueden contener pigmento blanco
para aclarar la tinta. Los colores pastel como el azul claro,
turquesa, amarillo, verde claro, lavanda y el rosa pueden
contener pigmento blanco. Este hecho es importante, ya
que el los tatuajes de color blanco pueden volverse negros
inmediatamente despus de la exposicin al lser. Los tatuajes blancos no deberan ser tratados a menos que se le
haya informado al paciente de este riesgo y adems se haya
efectuado un test zonal pequeo en el rea ms discreta posible para asegurarse de que no se produce este efecto de
oscurecimiento. Los test zonales nos pueden ayudar a determinar si el tatuaje contiene alguna coloracin blanca que

Figura 3.59 Oscurecimiento de tatuaje cosmtico inmediatamente despus de la exposicin a lser Q-switched

pueda volverse negra con la terapia lser. Si sucede el oscurecimiento del tatuaje, puede mejorarse mediante
tratamientos posteriores con un lser Q-switched Nd:YAG a 1064 nm. No obstante, este tipo de oscurecimiento de la tinta del tatuaje puede ser refractario al tratamiento y quedar de forma permanente. Los tatuajes
de color rojo, rosa y carne (anaranjados) tambin pueden volverse negros despus desl tratamiento mediante
un lser Q-switched. Este cambio de color se produce tericamente cuando las tintas contienen xido frrico
y se reducen a xido ferroso por la luz del lser.
Lesin Trmica y Cicatriz Residual

Las lesiones trmicas con cicatrices residuales son muy raras si se han seguido las pautas del lser y
los protocolos de tratamiento. Sin embargo, si se produce un lesin trmica, el tratamiento mediante la limpieza con suero salino y la aplicacin de pomadas de vaselina o polisporina cubiertas mediante gasa tambin
vaselinada, gasa estril y esparadrapo (cura oclusiva) pueden prevenir la infeccin y minimizar el riesgo de
las alteraciones cicatriciales residuales. A pesar de estos esfuerzos, si se produce una cicatriz hipertrfica,
el tratamiento posterior mediante lser de colorante pulsado, inyecciones intralesionales con dosis bajas de
acetnido de triamcinolona, aplicacin de parches con gel de silicona o crema Mederma, durante un periodo
de varias semanas, puede ayudar en la mejorar la apariencia de la cicatriz.
144

Abordajes alternativos
Granuloma del Tatuaje

Los granulomas alrgicos a la tinta del tatuaje son ms frecuentes con las de color rojo. En esta situacin, la utilizacin de un lser Q-swithado est contraindicada ya que puede empeorar la reaccin alrgica y
producir sntomas sistmicos e incluso reacciones anafilcticas. En estos casos, el tratamiento debe ser mediante la ablacin con un lser de CO2 o erbio:YAG o como alternativa, la ciruga de exresis. Se deben tomar
biopsias para descartar una sarcoidosis, granulomas infecciosos producidos por infeccin de micobacterias
atpicas o de otras entidades. Los lseres fraccionales ablativos o no ablativos (fototermlisis selectiva) son
una nueva alterantiva para los granulomas derivados de los tatuajes.
Tratamiento de Tatuajes Multicoloreados

Cuando se trata un tatuaje multicolor, especialmente negro, rojo y verde, se puede necesitar ms de una
longitud de onda para maximizar el grado de aclaramiento. En estas situaciones, se trata primero el color negro
con un lser Q-switched Nd:YAG emitiendo a 1064 nm. Una vez que se ha tratado esta porcin del tatuaje, se
utiliza el lser Nd:YAG de frecuencia doblada a 532 nm para las eras tatuadas de color rojo. Si hay zonas de
tatuaje de color verde, se utiliza la luz roja emitida por los lseres Q-switched de rub o alejandrita a 694 o 755
nm. Se debe tener cuidado para evitar la superposicin tanto como sea posible haciendo coincidir el tamao
del haz de luz lser con el rea tatuada. Mediante la utilizacin de esta tcnica, es posible tratar completamente
tatuajes multicoloreados en una sola sesin para obtener un aclaramiento ms rpido que si el tatuaje se trata
individualmente en visitas diferentes.

TEMAS AVANZADOS
Eliminacin de tatuajes cosmticos

Cuando se han utilizados tatuajes cosmticos para resaltar la lnea del labio superior, inferior, aumentar la apariencia de las cejas, acentuar los prpados o reconstruir la apariencia de la areola postmastectoma,
las tintas utilizadas habitualmene es una mezcla de pigmentos blancos (titanio) y rojos (xido frrico). La
concentracin relativa de cada uno de los pigmentos determina el color apropiado para la regin anatmica
que se est inyectando. En ocasiones, estos tatuajes se aplican inexpertamente, fueron exagerados o el estilo
cosmtico ha cambiado y se han pasado de moda o estn obsoletos, o simplemente al paciente no le gustan y
desea eliminarlos. Siempre se debe tener cuidado en estas situaciones ya que el pigmento de la tinta del tatuaje
puede oscurecerse despus de la exposicin a la luz emitida por el lser. Este fenmeno ahora se ha descrito
con todos los tipos de lseres que se utilizan para la eliminacin de tatuajes y todos los que hemos tenido expereincia desde hace muchos aos con lseres Q-switched hemos podido experimentarlo al tratar de eliminar
tatuajes cosmticos, teniendo que realizar posteriormente muchas sesiones para conseguir el aclaramiento del
cambio de coloracin de estos colores claros a negros inmediatamente despus de la exposicin de la luz lser.
El cambio de coloracin se produce por una reaccin qumica casi inmediatamente despus del tratamiento
lser que resulta de la reduccin del xido frrico a xido ferroso, a un color gris oscuro o negro del color
original blanco, anarajando o rojo. Este cambio de color no slo es csmeticamente inaceptable, sino que
puede ser extremadamente difcil de eliminar mediante tratamientos lser posteriores.

Por esta razn, se debe tener cuidado en prevenir esta complicacin realizando pequeos test zonales
en las reas menos notorias del tatuaje utilizando el menor tamao de spot posible. Tpicamente, el cambio de
coloracin es inmediata. Para ser extremadamente precavidos se puede esperar 6-8 semanas para obervar el
test zonal antes de ver al paciente en seguimiento para determinar si son necesarios tratamientos adicionales.
Al cabo de este tiempo, si no ha habido cambios de coloracin, oscurecimiento, y el color del tatuaje ha disminuido, se puede comenzar el tratamiento con una confianza relativa de que no se va a producir este cambio
de coloracin. A pesar de todo, es necesario obtener un consentimiento informado en el que se contemple todo
lo que se ha mencionado, es decir, que el paciente entienda de forma clara y comprensible que se pueden pro145

ducir cambios en la coloracin, oscurecimiento, del tatuaje incluso durante los tratamientos posteriores y que
este cambio de coloracinpuede ser permanente.

En el futuro prximo son muchas las novedades que pueden mejorar los resultados en la eliminacin
de los tatuajes. El desarrollo de nuevas tintas purificadas para evitar las reacciones de oxidacin-reduccin que
producen el cambio en la coloracin inesperado de los tatuajes y que pueden ser compatibles y en un menor
nmero de sesiones mediante la utilizacin de lseres Q-switched, tintas sin tanto componente metlico, que
se puedan fraccionar mejor a la exposiccin de la luz lse, la tcnica de inyeccin de las tintas, y que sean compatibles en el tiempo en las personas que deseen mantener sus tatuajes, igualmente el desarrollo de lseres con
anchuras de pulso menores (lseres de titanio: zafiro, en picosegundos) que puedan fraccionar mejor incluso
que los sistemas tradicionales las partculas de pigmento y posiblemente disminuir el nmero de sesiones o
el tratamiento de los tatuajes refractarios. Los sistemas de retroalimentacin podran detectar las caractersticas de absorbancia de las partculas de los pigmentos que componen las tintas de los tatuajes previamente al
tratamiento y agentes despigmentantes drmicos que podran aumentar el efecto de la terapia lser entre las
sesiones.

Eliminacin de tatuajes en fofotipos de piel oscuras (IV-VI)

Los tatuajes decorativos en fototipos de piel IV-VI tienen una dificultad aadida para el cirujano lser
ya que toda la maquinaria actual que se utliza para la eliminacin de los tatuajes, tambin sirve para la eliminacin de las lesiones pigmentadas benignas. Como consecuencia, se pueden anticipar las complicaciones
como la formacin de ampollas, hipopigmentacin y la eliminacin incompleta de los tatuajes. En estos pacientes es prudente realizar siempre un test zonal previo en una zona discreta del tatuaje. Tambin se debe
informar al paciente sibre las complicaciones potenciales que pueden desarrollarse. Despus de 6-8 semanas
se puede valorar el resultado obtenido en el rea donde se ha practicado el tes zonal y decidir si se comienza el
tratamiento de todo el tatuaje. En ltima instancia, otra alteranativa es la fototermlisis fraccional que puede
ser segura, pero necesita de un mayor nmero de tratamientos que los sistemas lser tradicionales.

146

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Figura 3.60 Curiosidad

149

APNDICE - PARMETROS DE TRATAMIENTO DE DIFERENTES CASAS FABRICANTES CONSENTIMIENTO INFORMADO

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151

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