DIRECCIN DE SUPERVISIN

SUB DIRECCIN DE PROCESAMIENTO DE RIESGOS

SOLICITUD DE DICTAMEN SOBRE CUESTIONAMIENTOS

Directiva N 009-2016-OSCE/CD
(Es obligatorio llenar todos los campos. Asimismo debe ser llenado con letra imprenta, clara y legible)

1.- DATOS DEL RECURRENTE

TIPO DE PERSONERA: Persona Natural Persona Jurdica Organizacin Gremial Asociaciones

ORGANIZACIONES GREMIALES / ASOCIACIONES / CIUDADANA EN GENERAL

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS (PN):

DENOMINACIN O RAZN SOCIAL (PJ):

TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD (PN): DCTO. NACIONAL DE IDENTIDAD CARN DE EXTRANJERA PASAPORTE

N DOCUMENTO DE IDENTIDAD (PN):

ABREVIATURA (PJ) (Opcional):

RUC (PN) (Opcional) / RUC (PJ):

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (PJ):

N DE DNI DEL REPRESENTANTE LEGAL (PJ):

DOMICILIO (AV./JR./CALLE/PSJE):

(NRO./OF./INT./MZ./LT./URB):

UBIGEO (REGIN / PROVINCIA):

(DISTRITO):

TELFONO:

FAX (Opcional):

CORREO ELECTRNICO:

AUTORIZACIN: Faculto expresamente al OSCE a remitirme las comunicaciones relacionadas con la presente solicitud al correo electrnico consignado en el formulario oficial
presentado para la realizacin del trmite, siendo que el OSCE no se responsabiliza por errores en la direccin electrnica sealada.

2.- DATOS DE LA ENTIDAD CUESTIONADA

ENTIDAD CUESTIONADA:

UBIGEO (REGIN):

(PROVINCIA)

(DISTRITO)

DOMICILIO (AV./JR./CALLE/PSJE):

(NRO./OF./INT./MZ./LT./URB):

TELFONO / FAX:

CORREO ELECTRNICO:

3.- PROCEDIMIENTO CONVOCADO POR LA ENTIDAD

AO DEL PROCEDIMIENTO:

TIPO DE PROCEDIMIENTO:

N DE PROCEDIMIENTO:

OBJETO DEL PROCEDIMIENTO:

ESTADO DEL PROCEDIMIENTO AL MOMENTO DE PRESENTAR LA SOLICITUD DE

DICTAMEN:

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 4.- HECHOS CUESTIONADOS

A continuacin, describa la presunta irregularidad de forma clara y precisa, indicando la fecha en que habra acontecido el hecho, adjuntar pruebas
sustentatorias de las irregularidades cuestionadas (de ser el caso)

.... , .. de . de ...

FIRMA

NOMBRE:

D.N.I./C.E./PAS.:

CARGO:

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