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Introduccion A La Medicina Clinica El Examen Neurologico Integral
Introduccion A La Medicina Clinica El Examen Neurologico Integral
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TABLA DE CONTENIDO
Introduccin General
Introduccin
CAPTULO 1.1.
El Sistema de la Personalidad
Introduccin
CAPTULO 2.1.1.
El Examen Anamnsico
CAPTULO 2.2.2.
El Examen Neurolgico Actual
CAPTULO 2.3.3.
Los Exmenes Auxiliares
Introduccin
CAPTULO 3.1.
Pautas para el Examen Neurolgico Esencial
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1
INTRODUCCIN GENERAL
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2 PEDRO ORTIZ
los enfermos. Aunque tambin es verdad que en los pases del mundo
subdesarrollado en los que no se dispone de una organizacin
administrativa racional de los servicios mdicos, el trabajo especiali-
zado no puede restringirse a la atencin en los respectivos servicios
de tercer nivel, y el especialista tiene que atender problemas clnicos
de primer o segundo nivel con mayor o menor frecuencia.
Tambin hay muchos otros retos que el especialista debe saber
resolver en los servicios perifricos de salud. As, por ejemplo, debe
estar preparado para la funcin docente en el pregrado y el postgrado,
para ensear al estudiante y al mdico de otras especialidades las
tcnicas y los conocimientos neurolgicos ms esenciales que les
facilite un adecuado enfoque de la atencin a pacientes con proble-
mas clnicos neurolgicos, diferenciando con sentido crtico los pa-
cientes que ellos pueden atender y aqullos que deben referir al ser-
vicio neurolgico en el momento ms apropiado.
Teniendo en cuenta estos criterios es que hemos propuesto un
plan o esquema de examen de carcter genrico que puede adaptarse
al tipo de atencin que recibe el enfermo dentro de una estrategia de
atencin racional en cada nivel de los servicios mdicos de salud.
Dentro de este esquema, as como todo mdico especialista debi
pasar del dominio del examen esencial de primer nivel al dominio del
examen especializado de tercer nivel, as tambin, una vez que el
neurlogo se ha especializado y trabaja en un servicio de tercer nivel,
l podr adaptar su plan de examen neurolgico a los servicios de
segundo y de primer nivel en los que se deben atender los pacientes
con problemas de salud por desrdenes que afectan su sistema ner-
vioso. En cierto sentido, partimos del punto de vista o la posicin
particular del especialista, de modo que tiene sentido disponer de un
plan para un examen neurolgico integral, como tambin de un exa-
men neurolgico especializado y de un examen neurolgico esencial.
Desde un punto de vista muy general, podemos sealar que as
como el examen anamnsico es el procedimiento fundamental del
examen esencial de primer nivel, as tambin el examen actual lo es
respecto del examen integral de segundo nivel, mientras que los pro-
cedimientos auxiliares son parte del examen especializado de tercer
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INTRODUCCIN 3
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4 PEDRO ORTIZ
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INTRODUCCIN 5
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INTRODUCCIN 7
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INTRODUCCIN 9
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LA PERSONALIDAD COMO SUJETO DE EXAMEN 1
SECCIN 1
INTRODUCCIN
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3
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EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD 5
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CAPTULO 1.1
EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD
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EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD 3
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4 PEDRO ORTIZ
CUADRO 1.1.1
NIVELES DE ORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD
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EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD 5
pptidos,
aminocidos
I. Celular Celular Reproduc- Gentica cidos
tiva nucleicos
EL TEMPERAMENTO
Desde nuestro punto de vista, el temperamento es la estructura de
la actividad personal que se forma a partir de la actividad visceral y
genital del infante, que adopta su estructura tomando como modelo la
informacin afectiva que ste asimila en el curso de su actividad
interpersonal mientras satisface sus necesidades vitales. La forma-
cin nuclear del temperamento son las disposiciones afectivas que
orientan el comportamiento emocional de la personalidad.
sta es, pues, una estructura cuya actividad tiene por objeto el
mantenimiento de la vida del propio individuo y de la sociedad humana
en su conjunto. El temperamento es el componente primordial de la
personalidad que se organiza a partir de las sensaciones principal-
mente viscerales interoceptivas, olfativas y gustativas que reflejan la
actividad metablica de los tejidos viscerales y genitales al nivel psquico
inicialmente afectivo inconsciente. Por eso podemos decir que la
actividad inicial del recin nacido es bsicamente afectivo-emotiva,
pues las necesidades internas del nio generan sensaciones afectivas
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6 PEDRO ORTIZ
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EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD 7
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8 PEDRO ORTIZ
EL CARCTER
El carcter es el componente superior y que ms tarda en desa-
rrollarse a lo largo de la historia de la personalidad. Lo definimos como
la estructura de la actividad personal que se organiza a partir de los
sentimientos y los conocimientos del adolescente, se reestructura
tomando como modelo la informacin conativa que ste incorpora al
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EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD 9
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EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD 13
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CUADRO
CUADRO 1.1.2
1.1.2
PROCESOS FORMATIVOS
PROCESOS FORMATIVOS DE LAPERSONALIDAD
DE LA PERSONALIDAD
CUADRO COMPARATIVO DE LOS SISTEMAS DE ESTADIOS
CUADRO COMPARATIVO DE LOS SISTEMAS DE ESTADIOS
ORTIZ FREUD PIAGET GESELL WALLON
FORMACIN Desarrollo del Perodo Conocimiento del Estadio de
DEL Ello sensorimotriz cuerpo impulsividad
TEMPERA-
MENTO Satisfaccin de Reflejos Nocin de su Estadio
pulsiones congnitos personalidad afectivo y
Tiene como instintivas Reacciones emotivo
modelo la de supervivencia circulares
informacin regida por el Uso de medios Simbiosis
social afectiva principio del para obtener afectiva
Se estructura placer fines
durante la Descubrimiento
infancia Etapas oral, anal por experimen-
Dentro de las y flica tacin
relaciones Comprensin y
interpersonales permanencia
dentro del grupo del objeto
inmediato
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EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD 15
FORMACIN Desarrollo del Su- Perodo de opera- Inters por la vida Toma de con-
DEL p e r - Yo , p o r ciones formales social ciencia como
CARCTER internalizacin de Constitucin del personalidad
valores ticos y sistema de valo- Se convierte en polivalente
Tiene como mo- normas sociales res y reglas de miembro del grupo
delo la informacin juego social Espritu de
social conativa Identificacin Operaciones lgi- responsabili-
Se estructura sexual cas y formales dad
durante la adoles- S i s t e m a Acceso a los valo-
cencia combinatorio res sociales
Dentro de las re- Pensamiento hi-
laciones econ- pottico-deducti-
micas de la socie- vo
dad
Afirmacin y or-
ganizacin del Yo
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EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD 17
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EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD 19
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EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD 21
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EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO 1
CAPTULO 1.2
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EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO 3
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EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO 11
CUADRO 1.2.2
NIVELES DE ORGANIZACIN DEL CEREBRO HUMANO
diferencias sino de las similitudes que parecen existir entre las capa-
cidades psquicas de los hombres y las distintas especies animales.
Desde nuestro punto de vista, no vamos a negar que tales compa-
raciones son necesarias, pero slo como un aspecto, sin duda el ms
elemental, de la explicacin cientfica de la actividad cerebral humana
ya que nuestro inters no est solamente en medir la capacidad
anatmica y funcional, sino la capacidad de procesar informacin
social; es decir, en explicar cmo es que el cerebro humano se ha
convertido en el sistema de la conciencia y base de desarrollo del
individuo como persona, y tambin cmo de este modo la personali-
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EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO 13
CUADRO N 1.2.3
Insectvoros: 1 1
Chimpanc: 58
0,07
Hombre: 156
0,02
CUADRO 1.2.4
Primates
Hombre
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CUADRO 1.2.5
NIVELES DE ORGANIZACIN DEL NEOCRTEX EULAMINAR
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CUADRO 1.2.6
DIVISIN FUNCIONAL
DE LA CORTEZA CEREBRAL HUMANA
ALOCRTEX NEOCRTEX
Corteza heterogentica Corteza homogentica
Septum Lbulo de la
Circunvolu- nsula
cin dentada reas recepti- reas recepti- Neocrtex de
Circunvolu- vas primarias: vas secunda- asociacin
cin fasciolar tactil, auditiva rias prefrontal:
Indusium y visual rea
griseum prefrontal
Hipocampo rea motora reas dorsolateral
primaria premotoras
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20 PEDRO ORTIZ
A) LA ESTRUCTURA DE LA CONCIENCIA
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Comprende:
1. El sistema de la inconsciencia, que comprende:
1.1. El sistema afectivo-emotivo inconscien-
te
1.2. El sistema cognitivo-ejecutivo
inconsciente
2. El sistema de la conciencia, que comprende:
2.1. Un nivel subconsciente, constituido
por:
2.1.1. El sistema afectivo-emotivo
2.1.2. El sistema cognitivo-
productivo
2.1.3. El sistema conativo-volitivo
2.2. Un nivel epiconsciente, que se
organiza en:
2.2.1. El plano de la percepcin
2.2.2. El plano de la imaginacin
2.2.3. El plano del pensamiento
2.2.4. El plano de la actuacin
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CUADRO 1.2.8
EL SISTEMA AFECTIVO-EMOTIVO
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EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO 23
EL SISTEMA AFECTIVO-EMOTIVO
Ya sabemos que ste es el sistema nuclear del temperamento.
Apreciamos el aspecto estructural del sistema cuando hablamos de
los afectos en trminos de sensaciones afectivas, sentimientos, dis-
posiciones afectivas, estados de nimo o de humor, y su aspecto de
actividad cuando hablamos de emociones y gestos emocionales.
En el cuadro 1.2.8 se incluyen varios aspectos de la estructura
psquica del temperamento, que como sabemos depende del sistema
afectivo-emotivo de la conciencia, como son las clases de informacin
afectiva ms fciles de indagar en el contexto clnico, todo ello como
parte de la estructura psquica del temperamento. Debemos decir, sin
embargo, que nuestra forma de clasificar los afectos es slo una manera
de categorizarlos a fin de recordarlos mejor; muchos de ellos podran
ser en un momento de tipo intrapersonal, en otro interpersonal, y en
otro extrapersonal; y como ellos son vivenciandos en el plano
epiconsciente tendrn adems connotaciones cognitivas y
motivacionales en algn caso.
Podemos diferenciar, en consecuencia, entre las sensaciones
afectivas que contiene y procesa el sistema afectivo-emotivo incons-
ciente y los sentimientos que contiene y procesa el sistema del nivel
consciente. En este nivel es importante el aspecto prosdico del ha-
bla tanto para comprender el estado afectivo de los dems como para
expresar el de uno mismo. En el nivel funcional, as como las estruc-
turas afectivas reflejan procesos sensoriales especficos, as tambin
los procesos emotivos se reflejan en los procesos motores que se
expresan a su vez en los gestos del comportamiento.
Si las capacidades afectivas son toda la cantidad de informacin
afectiva que una personalidad ha logrado acumular en el curso de su
vida, las disposiciones afectivas son las configuraciones que preferen-
temente asumen las sensaciones afectivas y los sentimientos de una
personalidad, quien de modo caracterstico las expresa en el talante
que muestra tanto en la rutina de su vida como frente a las contingen-
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24 PEDRO ORTIZ
EL SISTEMA COGNITIVO-PRODUCTIVO
Hemos dicho que este sistema contiene la informacin nuclear del
intelecto. Dentro de este componente tambin encontramos los dos
niveles de actividad psquica personal, pero dentro de ste es an
ms clara la diferencia entre los sistemas que contienen y procesan
la informacin cognitiva consciente que son los conocimientos, y la
informacin cognitiva inconsciente que son las sensaciones cognitivas,
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CUADRO 1.2.9
EL SISTEMA COGNITIVO-PRODUCTIVO
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30 PEDRO ORTIZ
EL SISTEMA CONATIVO-VOLITIVO
ste es el sistema psquico ms caracterstico de la conciencia
de una personalidad. Ya hemos sealado las profundas diferencias
que hay entre los procesos afectivos y cognitivos del nivel inconscien-
te (de tipo animal) y los de nivel consciente exclusivos del hombre;
pero respecto del sistema conativo sealaremos que ste no tiene su
respectivo nivel inconsciente, lo cual simplemente significa que ni
siquiera existe en los animales por ms superiores que sean.
En los animales superiores la corteza cerebral prefrontal, que es
una extensin de las reas motoras, se ampla y se convierte en el
sistema funcional que es soporte de las formas ms elaboradas de
integracin afectivo-cognitiva (o interoceptivo-exteroceptiva) que de
hecho ampla la capacidad de anticipacin del animal. Esta clase de
actividad permite al animal integrar mejor los dos bloques psquicos
de nivel alocortical, es decir, los sistemas afectivo-emotivo y cognitivo-
ejecutivo inconscientes, y con ello se les hace posible anticipar una
actividad motriz ms diversificada, aunque siempre dependiente de
las necesidades internas o de la situacin actual e inmediata de la
vida del animal. Es posible que este tipo de actividad de anticipacin
facilite al nio pequeo el aprendizaje de procedimientos simples tipo
copia, como son los de orientacin de las manos hacia los objetos
que le atraen afectivamente.
La base misma de esta forma de actividad psquica conativo-volitiva,
ya no son las necesidades internas de la persona; sino las necesidades
externas que ha creado la humanidad. Luego, al ser incorporada la
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CUADRO 1.2.10
EL SISTEMA CONATIVO-VOLITIVO
1. EL NIVEL INCONSCIENTE:
La anticipacin premotora
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EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO 33
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EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO 35
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36 PEDRO ORTIZ
EL PLANO DE LA PERCEPCIN
Como sabemos, la realidad exterior a la superficie de los recepto-
res sensoriales del sistema nervioso, tiene un aspecto interno, el del
interior del individuo, y un aspecto externo, el de los sucesos exteriores
al mismo. Por eso cada personalidad es capaz de captar la realidad
de s y del resto del mundo. Como podemos apreciar a todo instante,
esta realidad respecto de los hombres es sobre todo un mundo artificial,
y algo del mundo natural no modificado por la humanidad a lo largo de
su historia. Si algo natural queda del mundo que nos rodea, ello se
debe a su extremada lejana o porque influye sobre nosotros en
trminos energticos, como puede ser la luz del sol, el mar, las
montaas. Todo lo dems incluido el clima, la atmsfera, el propio
individuo humano ya han sufrido los efectos de la actividad social
humana en mayor o menor grado, intencionalmente o por negligencia,
para bien o para mal.
En sentido estricto, este mundo artificial, y por extrapolacin el
natural, es perceptible slo para el hombre pues los animales nica-
mente sienten su presencia y slo captan los rasgos de su superficie,
de su apariencia. Y si bien los animales pueden diferenciar la natura-
leza de las cosas si una planta es, por ejemplo, comestible, su
discriminacin se basa slo en la congruencia o incongruencia que
surge entre su estado subjetivo y los rasgos distintivos del objeto, una
confrontacin que depende de la interaccin afectivo-cognitiva de nivel
inconsciente, alocortical.
Decimos que el mundo es perceptible slo para los hombres, porque
su conocimiento respecto del mismo va mucho ms all de su
experiencia sensible, porque su actividad cognitiva es productiva (no
slo ejecutiva como del animal), y por eso podemos destruir la natura-
leza para volverla a construir; por eso, de un rbol se obtiene una
mesa, de los minerales se obtienen utensilios, herramientas, joyas.
Esta experiencia derivada de la manipulacin de la naturaleza la he-
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38 PEDRO ORTIZ
EL PLANO DE LA IMAGINACIN
Es el plano o mapa mental que refleja el aspecto espacial de la
realidad. Se organiza a partir de la activacin e integracin de la
informacin psquica previamente almacenada y codificada en el sis-
tema de memoria de la corteza cerebral. Se trata, como hemos dicho,
de la organizacin de dicha informacin en la forma de imgenes por
la seleccin e integracin de los aspectos representacionales de la
informacin del nivel subconsciente.
En el plano de la imaginacin se integran y estructuran sentimien-
tos, conocimientos y motivaciones en la forma de imgenes que
representan el mundo. En las operaciones de sntesis de la imagina-
cin, por medio de imgenes: a) se reconstruye, recuerda, reconoce o
usa la informacin respecto de situaciones o hechos vividos o experi-
mentados en el pasado; b) se representa el propio cuerpo, como agente
o sujeto que ocupa un lugar en el espacio; c) se representa el espacio
exterior, se forma el plano topogrfico del espacio extrapersonal, con
la ubicacin relativa de las cosas entre s y en relacin con uno mismo,
lo cual permite al mismo tiempo, orientarse y desplazarse, hacer uso
de los objetos ubicados en el espacio, ensamblar o construir un objeto
a partir de sus elementos, dibujar y escribir, guiar una herramienta o
ejecutar una meloda, y d) se reelabora nueva informacin a partir de la
previamente adquirida, tal como ocurre durante la actividad creativa y
la fantasa, o de solucin de los problemas concretos de la vida. Toda
esta actividad imaginativa, se expresa lgicamente en toda forma de
actuacin en que la persona que ocupa su propio espacio se relaciona
con el espacio exterior.
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EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO 41
CUADRO 1.2.11
GRADACIN DE LA ACTIVIDAD CONSCIENTE
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EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO 43
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44 PEDRO ORTIZ
usar una escala objetiva y por lo tanto simple respecto de una serie de
estados mentales que por lo menos en apariencia se diferencian por
la intensidad o cantidad de actividad de una persona. La escala tradi-
cionalmente usada (algo modificada), podemos apreciarla en el cuadro
1.2.11.
En realidad, no es difcil graduar los niveles de actividad y de
reactividad de una persona, aunque hay que tener presente que esta
medicin es slo objetiva y superficial, porque no toma en cuenta las
grandes diferencias que existen entre los procesos internos que de-
terminan las distintas formas que adopta dicha actividad. En otras
palabras, no se trata solamente de grados de actividad consciente
que se pueden medir en una escala que se obtiene en base a estmulos,
sino que estos grados objetivos, observables, expresan formas de
organizacin de la actividad personal que varan de un momento a
otro, siguiendo lgicamente las estrategias de actuacin de la propia
personalidad y de la situacin en que se encuentra. En una persona
dormida, por ejemplo, entre el estado de sueo profundo y el de sueo
REM, las diferencias no son slo de profundidad, sino mayormente
de calidad de su organizacin subyacente. Si est despierta, los grados
y formas de organizacin de la actividad varan dentro de lmites an
ms amplios, y al mayor grado de actividad, es evidente que entre un
estado de concentracin y otro de excitacin las diferencias no son
solamente de intensidad, sino tambin y fundamentalmente de calidad.
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46 PEDRO ORTIZ
CUADRO N 1.2.13
ORGANIZACIN DE LA ACTIVIDAD EPICONSCIENTE
DE ORIENTACIN
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48 PEDRO ORTIZ
CUADRO 1.2.12
FORMAS DE ORGANIZACIN DE LA ACTIVIDAD PERSONAL
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EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO 49
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50 PEDRO ORTIZ
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EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO 51
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52 PEDRO ORTIZ
NATURALEZA DE LA ANSIEDAD
Vamos a abstraer el estado de ansiedad como una forma de orga-
nizacin de la actividad epiconsciente de naturaleza muy diferente a
la angustia que viene a ser un tipo especfico de sentimiento con sus
distintas variantes de alarma, susto, horror, terror, pnico, pavor,
igualmente distinta de la sensacin afectiva de miedo que correspon-
de al nivel inconsciente de la actividad psquica del hombre.
Este planteamiento se basa en premisas bastante elementales.
En primer lugar, hay que tomar en cuenta que durante la vigilia ocurren
interrupciones generalmente muy breves en el procesamiento de la
informacin en uso (en el plano epiconsciente) que sin duda suceden
dirase necesaria o ineludiblemente, a pesar de lo cual la actividad
consciente mantiene su continuidad esencial dentro de la historia de
la personalidad. Estos intervalos deben ser similares a los que separan
una frase de otra, o una accin de otra, e inclusive podra estar en
relacin con los baches que se observan en el curso de ciertos
experimentos de atencin, sobre todo del hemisferio derecho (Estas
interrupciones de milisegundos o de segundos no son equiparables a
estados breves de sueo, como son los microsueos microsleeps
que tienen algunos enfermos narcolpticos).
En segundo lugar, se debe considerar la posibilidad de que ocurran
otras clases de interrupciones del curso de la actividad epiconsciente,
muchas de las cuales se organizan activamente desde alguno de los
componentes de la conciencia. Por ejemplo, los estados en que uno
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EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO 53
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EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO 55
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56 PEDRO ORTIZ
NATURALEZA DE LA ATENCIN
Si nuestro anlisis conceptual es correcto, atencin es lo que
usualmente se define como atencin selectiva. El trabajo de Broadbent
(1958) fue sin duda fundamental para el diseo de la investigacin en
este campo en las ltimas dcadas. Sin embargo, los esquemas sobre
el flujo de la informacin diseados al respecto por este autor, slo
expresan la trayectoria de las seales nerviosas en las vas perifricas
comunes a hombres y animales. Como no se ha diferenciado el nivel
de la actividad consciente neocortical, del nivel de la actividad
inconsciente alocortical, al fin de cuentas los modelos slo explican
la actividad psquica no consciente de los animales y del recin nacido.
Pero, si se trata de explicar cmo a partir de los datos de memoria
codificados en el neocrtex se organiza la informacin cognitiva a nivel
epiconsciente, ya no es cuestin de conocer la trayectoria de la
informacin, sino la transicin de un estado cerebral o mental E1 en un
instante T1 a otro estado cerebral o mental E2 en el instante T2; es
decir, que se trata de una actividad en paralelo de los dos hemisferios
cerebrales. Se tiene que explicar entonces cmo la informacin
cognitiva interviene en la organizacin del plano epiconsciente en el
curso de la actividad personal.
En este sentido es que hemos definido la atencin como la forma
en que se organiza la actividad epiconsciente de orientacin sobre la
base de la actividad cognitiva en relacin con el mundo exterior
principalmente. Como dentro de los procesos de la imaginacin las
imgenes representan los aspectos ms espaciales de la realidad, ya
no llamar la atencin que esta forma de organizacin de la actividad
consciente (atender selectivamente a las cosas distribuidas en el
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EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO 57
NATURALEZA DE LA EXPECTACIN
Hemos asumido, sin que exista alguna evidencia en contra, que
los animales no tienen el tipo de informacin psquica que llamamos
motivacin, menos en el nivel inconsciente o subcortical. Ms bien
hemos defendido la idea de que nicamente las personas disponen de
un tercer componente de la conciencia, que es el sistema conativo-
volitivo. De este modo hemos rescatado para las neurociencias
humanas el concepto de voluntad y hemos ubicado a la actividad
motivacional en su verdadero lugar, en el neocrtex prefrontal
dorsolateral.
Ya hemos dicho que las tendencias que orientan el curso de la
historia de una persona dependen de la estructura de motivos y de
valores de su conciencia. Por lo tanto, se puede deducir que debe
existir una forma de organizacin de la actividad epiconsciente de
orientacin que depende de la actividad conativa, del mismo modo
como se organizan los estados de ansiedad y de atencin sobre la
base de la informacin afectiva y la cognitiva, respectivamente.
Esta forma de organizacin de la actividad consciente podra co-
rresponder a lo que se ha llamado estado de set en sentido estricto.
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CUADRO N 1.2.13
COMPONENTES DE LA MEMORIA HUMANA
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CUADRO N 1.2.14
LOS SISTEMAS DE MEMORIA HUMANA DE NIVEL PSQUICO
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80 PEDRO ORTIZ
B)
LA ACTIVIDAD MNSICA DE NIVEL CONSCIENTE
Dentro de las concepciones cognitivistas de la memoria se ha
teorizado acerca de la actividad mnsica como si sta fuera una suce-
sin de compartimentos o sistemas de almacenamiento de la
informacin. Decamos que desde W. James es usual pensar en dos
o ms sistemas de memoria separados en los que la informacin de
ningn modo definida sigue una trayectoria de una a otra red nerviosa
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CUADRO N 1.2.15
TIEMPOS DE RETENCIN DE LA INFORMACIN
EN LA MEMORIA
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86 PEDRO ORTIZ
1. En el nivel subconsciente:
1.1. La retencin a corto plazo sin ensayo (18 a 25 seg.)
1.2. La retencin a corto plazo con ensayo (3 a 10 min.)
1.3. La retencin a largo plazo (ms de 10 min., por horas,
meses o aos)
1.4. La retencin a muy largo plazo (toda la vida).
2. En el nivel epiconsciente:
2.1. La retencin en el plano perceptual (200 milisegundos para
la memoria icnica, 2 seg. para la memoria ecoica)
2.2. La retencin en el plano de la imaginacin, el pensamiento
o la actuacin (de una fraccin de segundo a varios
segundos)
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EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO 107
cada vez mayor complejidad, y por ltimo, 4, tiene que ser aprendido
por toda persona en alguna etapa de su desarrollo formativo.
Sin embargo, hay un aspecto negativo en la teora del lenguaje: el
que las ciencias que se ocupan de l han negado su realidad material,
sosteniendo que el lenguaje existe slo en el cerebro de las personas.
Este planteamiento es acorde con el supuesto de que la cultura y por
lo tanto la informacin social existe nicamente en el cerebro, as
como la informacin gentica se encuentra slo en los genes, pero de
todos los animales, sin tener en cuenta que por lo menos toda obra
material de los hombres se ha hecho sobre la base de informacin
social y por tanto la contienen.
Desde nuestro punto de vista, tomando como base nuestro esque-
ma acerca del sistema de la personalidad dentro de la sociedad y el
mundo, vamos a establecer una clara diferencia entre el lenguaje (que
existe en la sociedad) y el habla personal (que existe en el cerebro de
cada personalidad). No diremos que el habla es solamente la expresin
verbal y que el hablante es quien emite una frase o unas palabras en
un momento dado, sino quien posee un sistema del habla en su cerebro.
El habla no es para nosotros slo el acto de hablar, sino un sistema
personal integrado que puede expresarse verbalmente o no, por medio
de la articulacin oral, por escrito o por otras seas.
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110 PEDRO ORTIZ
B)
EL LENGUAJE COMO SISTEMA DE COMUNICACIN SOCIAL
Cuando se estudia el lenguaje como sistema de comunicacin
social, se enfoca el aspecto de la lengua que usa una comunidad o
cultura como un conjunto sistemtico de signos lingsticos que es
inteligible slo al interior de esa cultura. En este caso se hace alusin
a la cantidad de informacin social que se transmite, a la relacin
entre informacin y ruido, y a los medios en que ella se encodifica
para ser trasmitida de un emisor a un receptor. En esta situacin,
estos dos elementos de la relacin no son necesariamente dos perso-
nas; puede realizarse, por ejemplo, entre un instrumento una radio,
un televisor, una computadora y una persona; o a la inversa, en que
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EL SISTEMA NERVIOSO HUMANO 111
una sola persona se dirige directamente o por algn otro medio a muchas
otras.
As como en el caso anterior, este aspecto del lenguaje tambin
debe ser tomado en cuenta cuando se analicen e interpreten las ex-
presiones de un paciente, pues, en realidad, la relacin del examina-
dor con el paciente puede ser analizada (por un observador externo,
como cuando el profesor asesora a su alumno) tambin en trminos
de comunicacin social mediada por una lengua, donde lo que dice el
paciente muchas veces es determinado por lo que dice el examinador.
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112 PEDRO ORTIZ
D)
EL LENGUAJE COMO FUNCIN DEL CEREBRO
Es un hecho que las lesiones en el cerebro pueden disociar el uso
de la informacin psquica respecto de su codificacin en el habla.
Esta situacin ha hecho pensar que el lenguaje en s se procesa
recepciona y ejecuta por medio de sistemas funcionales relativamente
aislados por lo menos al nivel de sus entradas sensoriales y sus salidas
motoras.
As, desde que Broca y Wernicke describieron los desrdenes del
habla que conocemos como afasias, damos por cierta la existencia
de un rea del lenguaje en el hemisferio izquierdo. Es un hecho que
casi toda la variedad de desrdenes afsicos, y otros afines, se deben
a lesiones que se localizan en esta rea en aproximadamente el 98%
de las personas diestras y el 70% de las zurdas. Sobre la base de
esta constatacin, en neuroanatoma y neurologa clnica simplemen-
te se piensa que los procesos funcionales del lenguaje hablado y
escrito tienen su asiento en esta rea, que comprende, por un lado, el
planum temporale, el rea posterior del lbulo temporal el rea de
Wernicke y parte de la circunvolucin angular, y por otro, la porcin
posterior de la tercera circunvolucin frontal el rea de Broca, ambos
polos unidos por el fascculo arciforme. Est ampliamente comprobado
tanto anatmicamente como a travs de estudios de diagnstico por
imgenes que las lesiones que afectan esta regin de la corteza y las
porciones del cuerpo estriado y del tlamo con ella relacionadas
producen afasias de diversa ndole. Ms an, las imgenes tomogrficas
por resonancia magntica funcional y por emisin de positrones
tomadas mientras se habla, demuestran que esta rea, aunque
tambin el resto del hemisferio izquierdo, es normalmente importante
para el procesamiento verbal.
Por otro lado, teniendo en cuenta que el habla de una persona
tiene un aspecto afectivo importante, en la actualidad se ha acumulado
suficiente evidencia como para sustentar la nocin de que las reas
homlogas del hemisferio derecho intervienen en el procesamiento
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124 PEDRO ORTIZ
EL SISTEMA LXICO
Desde nuestro punto de vista, el sistema lxico viene a ser el
subsistema cognitivo-productivo del habla que codifica y procesa los
datos y las seales respecto de los fonemas y segmentos del habla.
Este componente del habla se formara dentro del segundo compo-
nente de la conciencia durante la niez, teniendo como base las
relaciones cognitivas que el nio debe establecer entre las palabras
de la lengua que escucha y el mundo que le rodea. As como el
prosdico, suponemos que este sistema se forma a partir de la activi-
dad cognitiva inconsciente, pero se estructura sobre la base de las
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EL SISTEMA SINTCTICO
Sostenemos que este sistema corresponde al componente conativo-
volitivo de la conciencia. Suponemos que este sistema del habla
organiza y procesa las secuencias gramaticales de palabras-contenido
ligndolas por medio de las palabras funcionales, y modificndolas
con las inflexiones, afijos y prefijos, para generar las oraciones y el
discurso.
Es del todo posible que este sistema se forme como una expan-
sin del sistema de integracin afectivo-cognitivo que comprende las
reas premotora, motora suplementaria y cingular anterior. Hemos
sostenido que es posible que la actividad de este sistema primitivo de
organizacin de la actividad objetiva del nio sea el punto de partida
para la formacin del sistema motivacional de la conciencia, la cual se
estructura sobre la base de las necesidades sociales y las formas de
conducta con que las personas las satisfacen al interior de los distintos
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144 PEDRO ORTIZ
B)
DISTRIBUCIN DE LOS SISTEMAS DE LA SENSIBILIDAD
Desde el punto de vista de su distribucin anatmica, funcional y
psquica los sistemas funcionales de la sensibilidad comprenden los
componentes siguientes:
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PROCESOS DE TRANSDUCCIN
Decimos que existe transduccin de la informacin, cuando se
trata de la transformacin de un suceso de naturaleza qumica y/o
fsica de algn modo estructurado, en informacin de nivel neural, o de
una transformacin de sentido inverso. Con la finalidad de explicar
mejor el procesamiento de la informacin funcional dentro del sistema
nervioso, conviene imaginar, por un lado, una superficie receptora de
entrada al sistema que corresponde a los receptores sensoriales, y
por otro, una superficie efectora de salida del mismo sistema que
corresponde a las terminaciones axonales en los efectores. Por
consiguiente, los procesos de transduccin pueden ocurrir en estas
dos interfaces: 1) entre el medio extraneural del interior del cuerpo, por un
lado, y el medio neural delimitado por la superficie receptora sensorial,
por otro; y 2) entre el medio neural delimitado por la superficie
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B)
EL SOPORTE NEURAL DEL INTELECTO
El sistema neural de soporte del segundo componente de la perso-
nalidad comprende, como el anterior, los sistemas funcionales de la
sensibilidad cognitiva (somtica), los sistemas alocorticales y
neocorticales de memoria, los sistemas cortico-subcorticales de inte-
gracin motora y los sistemas de la motilidad ejecutiva somtica.
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SECCIN 2
INTRODUCCIN
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4 PEDRO ORTIZ
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LOS PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN NEUROLGICO 5
en cuenta que en este caso, lo nico que est bajo observacin es, en
realidad, la manifestacin externa o el resultado de la funcin motora,
una manifestacin que adems todos sabemos no es efecto de la
funcin motora nicamente. Se supone, errneamente, que el examen
de ciertas acciones que realiza el paciente de lo que dice o lo que
hace es la observacin de las funciones del sistema nervioso. Cuando
lo cierto es que el examen verdaderamente fisiolgico de las funciones
del sistema nervioso slo es posible a travs de exmenes
instrumentales, como la electroencefalografa, el registro de potenciales
evocados, la electromiografa, la medicin de la velocidad de conduccin
nerviosa, por citar los de uso ms corriente y estandarizado. Por eso
es que, por lo menos desde un cierto punto de vista, la evaluacin del
metabolismo tisular del cerebro queda fuera del contexto del examen
clnico, ya que dicha evaluacin debe hacerse por medio de
procedimientos auxiliares o de laboratorio.
A pesar de la enorme utilidad de los procedimientos auxiliares de
diagnstico, debemos decir que es harto conocido que inclusive todos
estos exmenes auxiliares no permiten la observacin de gran parte
de los aspectos anatmicos, funcionales y metablicos del sistema,
y pero an, que los resultados slo reflejan el estado del sistema
nervioso en el instante de su realizacin, y de ningn modo revelan el
curso de los procesos patogenticos reales, que s pueden descubrir-
se a travs de la anamnesis.
Al analizar crticamente los problemas que surgen de la aplicacin
de un mtodo clnico ya bastante distorsionado, no pretendemos negar
que los procedimientos tcnicos del examen s son importantes desde
el punto de vista ms especializado del estudio del sistema nervioso,
ya que ste es el objetivo que se persigue a travs de los procedimientos
instrumentales y de laboratorio. Pero si, por otro lado, se tiene en
cuenta que la mayora de los exmenes auxiliares pueden tener riesgos,
no se pueden realizar fcilmente ni son necesarios en todos los casos,
podemos concluir que el examen neurolgico integral es el tipo de
examen ms importante en la atencin intrahospitalaria de pacientes
con una enfermedad del sistema nervioso. Ms an, es la regla que
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animal superior que las ciencias naturales nos han enseado a atender.
El segundo problema es que un modelo que slo permite explicar
ciertos estados patolgicos ya no puede ser usado para atender a
todas las personas que bien podran no tener compromiso de su sistema
nervioso.
Si estos problemas no se superan, podramos quedarnos con la
idea de que el paciente es un animal funcional sensoriomotor y que
el examen del mismo es el adecuado porque ha resultado ser til para
el estudio de los segmentos corporales ms frecuentemente afectados,
y as seguimos sin un modelo ms comprensivo que sirva para enca-
rar estos problemas y los debidos a fallas funcionales y psquicas de
las estructuras ms complejas del cerebro. En otras palabras, sin
negar que un enfoque de esta clase puede facilitar la explicacin de
ciertos problemas clnicos, no podemos menos que refutar la concep-
cin mecanicista que lo sustenta y que hizo que este enfoque prevale-
ciera y fuera aceptado sin crtica alguna por la tradicin neurolgica,
muy a pesar de que al reducir mecnicamente la actividad personal a
los procesos funcionales que la sustentan, las posibilidades de error y
de trato inadecuado del enfermo son mayores.
As, por ejemplo, no puede mantenerse la creencia de que una
lesin neural produce slo un sntoma o un signo local, y que en tal
caso se puede examinar y tratar la parte afectada aisladamente,
abstrayndola del conjunto de la personalidad, como si no interesara
por lo menos cmo funciona el resto del organismo bajo los efectos
de la lesin y la terapia. Si un paciente tiene un dolor radicular por
compresin de una raz por hernia discal, por ejemplo, no se puede
pensar que se trata slo de una lesin local, pues tanto el dolor como
la hernia que lo produce son el resultado final de una serie de cambios
que precedieron a la lesin y de los que aparecieron despus, los
cuales van desde la conformacin anatomofuncional de la columna, la
calidad de vida y el tipo de trabajo que realizaba el paciente, hasta la
serie de limitaciones que aparecieron despus por la discapacidad
que se ha creado, los efectos de la terapia y las secuelas que pudieran
quedar al final que sin duda no afectan slo a la pierna o el pie, sino a
la persona.
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EL EXAMEN ANAMNSICO 33
del sistema nervioso tendr que ser usado slo en el plano terico al
momento de interpretar los signos y deducir la ubicacin, la extensin
y la naturaleza patolgica del desorden neural.
Mantenemos, pues, el punto de vista de que el examen neurolgico
integral, como cualquier otro examen del mismo nivel, es un conjunto
de procedimientos que se aplican como parte de la aplicacin actual
del mtodo clnico orientado a la atencin de individualidades. Queremos
decir con esto que toda estrategia de examen de un paciente, en
todos los niveles de atencin mdica, incluyendo el especializado,
debe tener la misma base metodolgica. Entonces, si como se ha
dicho, al interior de la actividad personal, la actividad nerviosa es
conocible slo en trminos de la actividad psquica de la que es su
soporte funcional, el plan del examen neurolgico tiene que conside-
rar como rea preferencial de examen tales aspectos psicolgicos de
la actividad personal. Pues mientras sta es el objeto real del trabajo
prctico del mdico, la actividad consciente es el rea de estudio que
se abstrae por la exigencia de resolver el problema clnico principal.
Estas consideraciones creemos que son fundamentales para una
atencin mdica tica y cientficamente slida, ya que si no se toman
en cuenta nada habramos logrado en nuestro afn por superar las
limitaciones de una prctica tradicional que no ha hecho sino parcelar
la persona enferma en contra de su propia necesidad de curarse. Es
deseable que para superar cualquier dificultad metodolgica en el
procedimiento del examen neurolgico integral, todo el plan para obtener
los datos clnicos respectivos debe seguir los mismos lineamientos
que han sido diseados para el examen esencial de los pacientes en el
primer nivel de los servicios mdicos de salud.
Si se tiene una concepcin realmente integral de la personalidad,
y se dispone de un mtodo clnico consecuente con dicha concep-
cin, los procedimientos del examen y la intervencin teraputica
tendrn que seguir una estrategia similar en lo fundamental, indepen-
dientemente de la naturaleza del problema clnico y del nivel de los
servicios donde se presta la atencin mdica. De este modo, las tcticas
que se apliquen que sabemos dependen de la naturaleza del problema
clnico, de la calidad de los recursos de que dispone el servicio y de
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CUADRO 2.1.1
PLAN GENRICO PARA EL EXAMEN CLNICO
1. EXAMEN ANAMNSICO
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2. EXAMEN ACTUAL
CUADRO N 2.1.2
PLAN PARA EL EXAMEN NEUROLGICO
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1. EXAMEN ANAMNSICO
2. EXAMEN ACTUAL
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3. EXMENES AUXILIARES
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CAPTULO 2.1
1. EL EXAMEN ANAMNSICO
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2EL EXAMEN ANAMNSICO PEDRO ORTIZ
Es necesario sealar que los datos 1obtenidos por medio del inte-
rrogatorio son la base de cualquier hiptesis diagnstica que pudiera
plantearse acerca de la localizacin y la naturaleza patolgica de la
enfermedad que se presenta como problema clnico. Para lograr este
objetivo, la anamnesis debe contener el relato de los aspectos ms
pertinentes y relevantes de la vida del paciente que tuvieran alguna
relacin con dicho problema clnico, y la descripcin de la naturaleza
y modo de evolucin de los sntomas que reflejan el curso de la
enfermedad desde el primer momento de su aparicin hasta que han
alcanzado su estado actual, tal como se encuentra al momento del
examen actual.
Al tratar de obtener y registrar los datos clnicos por medio de la
anamnesis es necesario prever algunas de las dificultades que son
inherentes a toda forma de comunicacin entre personas, pero que en
el caso de los pacientes con afecciones de su actividad nerviosa pue-
den ser mayores y de una naturaleza diferente a las usuales, por lo
que habr necesidad de superarlas en el curso del examen, o evaluar-
las por s mismas como signos de la enfermedad si se fuera el caso.
As, muchos trminos usados por el paciente al describir sus
sntomas, y naturalmente por los testigos tambin, a veces no corres-
ponden a la experiencia subjetiva real y son demasiado vagos, ambi-
guos o imprecisos. Por eso debe insistirse para que el paciente (o el
testigo) describa minuciosamente aquello que ha experimentado (u
observado), antes que pretender encontrar el nombre correcto del
sntoma o trastorno. Es frecuente, por ejemplo, referir con la palabra
mareo una serie de trastornos que inclusive no tienen relacin alguna
con la verdadera experiencia subjetiva. Algunos pacientes llaman
correctamente mareos a sus sensaciones de vrtigo, pero otros lla-
man as a sus crisis epilpticas, otros a sus desmayos, otros a su
estado de angustia o de astenia, otros a ciertos episodios de inestabi-
lidad. Con la palabra adormecimiento los pacientes hacen referencia
lgicamente a una prdida de la sensibilidad, pero tambin a parestesias
y disestesias, as como a la disminucin de la fuerza muscular u otros
trastornos del movimiento. Y falta de fuerzas puede significar no slo
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4EL EXAMEN ANAMNSICO PEDRO ORTIZ
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5
A) REAS DE EXAMEN
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6EL EXAMEN ANAMNSICO PEDRO ORTIZ
C) COMENTARIO
Cuando un paciente da su nombre y otros datos acerca de s mismo,
nos demuestra su capacidad de autoconciencia, su autoestima, e
indirectamente de su apreciacin subjetiva acerca de su propio esta-
do y la situacin en que se encuentra. Por eso hemos preferido
delimitar esta rea de examen no con criterio administrativo, sino
eminentemente clnico.
Como se sabe, el nombre de uno mismo es lo ltimo que puede
olvidarse. Por eso, su olvido es seguramente parte de una afeccin
grave del cerebro, afasia, confusin o demencia, pero puede ser tam-
bin parte de un desorden neurtico.
En la elaboracin diagnstica, los datos personales se utilizan para
circunscribir las hiptesis a aquellos procesos patolgicos peculiares
a una edad y sexo. En la prctica mdica abundan los problemas
clnicos por afectacin del sistema nervioso, cuya naturaleza patolgica
depende en grado importante de la edad. Son ejemplos demostrativos
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A) REAS DE EXAMEN
El examen de la historia social comprende:
Las condiciones econmicas y culturales de la comunidad;
Las condiciones de vida de la familia;
Las condiciones de trabajo o de estudio del paciente.
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C) COMENTARIO
Todo trabajador de salud sabe que hay una estrecha relacin entre
situacin econmica y cultural, la alienacin de la persona y el riesgo
de sufrir alguna enfermedad. Las enfermedades del sistema nervioso,
lgicamente, no escapan a la regla. Es muy conocido que las
enfermedades infecciosas especialmente cisticercosis, tuberculosis
caracterizan a las clases pobres, adems de que stas y otras
infecciones bacterianas, virales, por ejemplo son ms deletreas
en los nios y ancianos de estas clases. Igualmente, estn en relacin
con el nivel cultural y las condiciones de vida y trabajo las enfermeda-
des traumticas y las ocupacionales.
Tambin es preciso sealar aqu la influencia de los niveles cultura-
les en el diagnstico oportuno de gran nmero de enfermedades; por
ejemplo, hay que tener en cuenta que muchos pacientes llegan
demasiado tarde a los servicios especializados porque no cuentan
con los medios econmicos para financiar su atencin de salud, como
tambin por no saber reconocer la importancia de los sntomas, sobre
todo los ms iniciales de muchas enfermedades. Aunque tambin
hay casos en que el retraso en la atencin del enfermo es de carcter
iatrognico.
En ciertos pacientes, especialmente cuando se trata de nios y
ancianos, es importante indagar sobre las relaciones interpersonales
y los aspectos emocionales y las actitudes de las personas que cuidan
de ellos, en tanto son parte de las condiciones que determinan su
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1E0L EXAMEN ANAMNSICO PEDRO ORTIZ
A) REAS DE EXAMEN
El examen de la historia mdica social tiene como reas de inters
clnico:
Las enfermedades endmicas o epidmicas prevalentes en el medio.
Las enfermedades familiares y hereditarias de la familia.
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C) COMENTARIO
Las enfermedades familiares o hereditarias del sistema nervioso
no son infrecuentes. Comprenden desde las relativamente banales
como la migraa, hasta las ms incapacitantes o ms graves, como
la epilepsia, las debidas a fallas del metabolismo y las de tipo
degenerativo, que generalmente afectan sistemas funcionales ms o
menos integrados. Es comn que en estos casos el diagnstico quede
aclarado apenas se encuentra otro miembro de la familia con snto-
mas iguales o similares.
Las enfermedades transmisibles, como meningitis menigoccica,
encefalitis virales, por fortuna no son frecuentes entre nosotros; sin
embargo, la encefalitis rbica todava se presenta ocasionalmente.
Otras, como la poliomielitis, las enfermedades exantemticas, tien-
den o deberan tender a desaparecer por efecto de la vacunacin;
sin embargo, el ttanos neonatal todava ocurre con frecuencia. Tam-
bin es lamentable que la incidencia de tuberculosis aumente por
pocas coincidiendo con las variaciones en la economa, o debido a
ellas. Tampoco son infrecuentes las lesiones medulares por HTLV-I.
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12 PEDRO ORTIZ
A) REAS DE EXAMEN
El examen de la historia personal comprende el estudio de:
Las condiciones de la gestacin y el parto
Las condiciones del paciente al nacer
El desarrollo del temperamento
El desarrollo del intelecto
El desarrollo del carcter
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1E4L EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL PEDRO ORTIZ
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1E8L EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL PEDRO ORTIZ
C) COMENTARIO
Aunque se ha insistido en el estudio de los aspectos psicolgicos
de la formacin de la personalidad, ello debe significar la importancia
que el mdico concede al estudio de la actividad personal total, pues,
en realidad, las capacidades y atributos psquicos de una persona
reflejan necesariamente sus procesos corporales y se reflejan en ellos.
Los datos sobre el desarrollo personal constituyen, como se ha
dicho, la lnea de base que expresa las condiciones y circunstancias
a partir de las cuales se ha generado y se desarrolla la enfermedad, y
nos muestran la forma como sta ha modificado el curso de la historia
del paciente. Entendemos que todas las enfermedades, pero en especial
las que afectan al sistema nervioso, comprometen los procesos ms
fundamentales de los que depende la integridad de la persona, pues
afectan la actividad consciente en s, que a su vez se expresa a travs
de los procesos operativos de su sensibilidad y motilidad. De all la
invalorable importancia del estudio del desarrollo de las capacidades
psquicas de la personalidad, tal como se forman y se manifiestan en
las actividades primordiales del juego, el estudio y el trabajo que ella
efecta al interior de sus relaciones sociales.
Debe tenerse en cuenta que la forma de individualidad que ha
adoptado una persona depende fundamentalmente de sus condicio-
nes sociales de vida, y ella debe diferenciarse de las formas de indivi-
dualidad que surgen como consecuencia de la enfermedad. As una
persona puede parecer irascible, viscosa o agresiva, como si tuviera
una disfuncin epilptica temporal; otra podra tener un rendimiento
improductivo, ser olvidadiza y mostrarse como ida, como si tuviera un
dficit funcional cortical, y otra mostrarse algo indolente, distrada y
risuea o jocosa como si tuviera una disfuncin prefrontal: pero todas
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2E0L EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL PEDRO ORTIZ
A) REA DE EXAMEN
Comprende el desarrollo personal bajo los efectos de las enferme-
dades.
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2E2L EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL PEDRO ORTIZ
C) COMENTARIO
Uno de los problemas ms importantes respecto de los sntomas
o las enfermedades anteriores del paciente es establecer si ellos tie-
nen alguna relacin patogentica con el problema clnico presente.
Naturalmente que en algunos casos esta relacin queda bien definida.
Pero en otros, la dificultad es grande, especialmente cuando los
sntomas anteriores son de la misma naturaleza que el complejo sin-
tomtico del cuadro actual. En tales casos, es indispensable la des-
cripcin y el anlisis ms minucioso de los sntomas tal como eran
previamente y como son en la actualidad, y tratar de definir el momen-
to preciso en que empezaron los sntomas en su forma actual. Esta
situacin es frecuente en pacientes con dolor crnico, en aqullos
con secuela de una lesin anterior, y en quienes tienen una enferme-
dad crnica que puede haberse complicado con otra.
Tambin es importante tener en cuenta la relacin patogentica
entre enfermedades que se suceden, y la situacin por la cual una
enfermedad en algn momento determina la aparicin de complicacio-
nes o la extensin de sus procesos al sistema nervioso, como es el
caso de las complicaciones neurolgicas de las enfermedades
viscerales, de las neoplasias, y desrdenes sistmicos en general.
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A) REA DE EXAMEN
Es la historia personal bajo los efectos de una enfermedad posible-
mente en curso. Puede decirse tambin que el rea de examen es el
problema de salud actual del paciente cuya naturaleza patolgica es
necesario conocer, explicar y tratar.
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C) COMENTARIO
Desde el punto de vista del curso de la historia actual, al final de
esta parte del examen debe quedar establecido, en primer lugar, si el
conjunto sintomtico se ha instalado en forma 1) sbita o brusca, es
decir, de un momento a otro, en cuestin de minutos, horas o pocos
das, o 2) insidiosa y gradualmente en semanas, meses o aos, y en
segundo lugar, si en su evolucin el trastorno 1) tiende a progresar, 2)
tiende a remitir, o 3) es episdico que dura segundos, minutos, horas
o das, y fue nico o es recurrente, con recuperacin completa o con
secuelas.
En general, el tiempo de enfermedad y la curva de velocidad con
que se instalan los sntomas al comienzo de la misma, son los datos
ms importantes, necesarios e indispensables para definir el perfil
evolutivo de la enfermedad. Como de este perfil depende el diagnstico
neurolgico, los datos mencionados deben obtenerse siempre en todo
paciente. En efecto, estos aspectos del perfil evolutivo de la historia
actual son la mejor base para sentar las hiptesis acerca de la
naturaleza del desorden neuropatolgico que afecta al paciente.
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3E0L EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL PEDRO ORTIZ
A) REAS DE EXAMEN
El examen de revisin sistemtica comprende una investigacin
acerca de los aspectos de la historia del paciente aparentemente no
afectados por el proceso neuropatolgico actual.
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C) COMENTARIO
En sentido estricto, en esta parte del examen del paciente se puede
obtener datos sobre su estado general de salud, y se pueden descubrir
o descartar posibles enfermedades relacionadas o no con el problema
neurolgico actual. Si durante esta revisin se detecta algn desorden
que ha precedido o est presente al momento del examen, hay que
precisar de qu modo est asociado a la afeccin del sistema nervioso
en curso, o no lo est.
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CAPTULO 2.2
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 7
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8 PEDRO ORTIZ
sus colegas. Para evitar esta sana aspiracin, en nuestro texto hemos
dado especial nfasis a la concepcin terica de la persona, del pa-
ciente, de la conciencia, del sistema nervioso, que es lo que ms falta
nos hace. Por la misma razn, no hemos seguido la excitante idea de
hacer listas de un buen nmero si no de todas las tcnicas de examen
con la poco sana intencin de que el especialista en formacin las
domine una a una; de modo que solamente nos hemos limitado a
fundamentar crticamente la naturaleza del procedimiento, y hemos
adoptado los procedimientos ms simples del examen, sin incluir sus
diferentes variantes, y menos se nos ha ocurrido introducir otros nue-
vos o novedosos, ms en una poca en que los exmenes auxiliares
suplen en buena medida las deficiencias de nuestros clsicos proce-
dimientos.
El mdico debe tener presente la naturaleza y las caractersticas
de los procedimientos o tests neurolgicos antes de emplearlos,
esperando que este conocimiento facilite su aplicacin prctica y sobre
todo su interpretacin de los hallazgos.
En tal sentido, nos parece adecuado y suficiente que el estudiante
y el especialista en formacin dominen in extenso, en todos sus
pormenores, una o dos pruebas o procedimientos: su base terica,
los objetivos que se persiguen con su aplicacin, las variaciones nor-
males que muestran los pacientes al efectuar la tarea o resolver el
problema, todo lo cual, a su vez, facilita la diferenciacin de las formas
anmalas o patolgicas de ejecucin y su respectiva interpretacin.
En otras palabras, es preferible que el especialista se familiarice con
unas pocas tcnicas de observacin directa, hasta sus ms mnimos
detalles, en tal forma que est en las mejores condiciones de detectar
los cambios patolgicos ms sutiles, con miras al diagnstico precoz
y ms oportuno de las afecciones del sistema nervioso. Ms an, la
experiencia prctica con una tcnica puede facilitar su uso en el estudio
de otros procesos y descubrir otras alteraciones, aunque no estuvo
diseada originalmente para eso. La mejor forma de cubrir estas
exigencias es que el estudiante y el especialista en formacin, apliquen
tales procedimientos a todos los pacientes que examinan, y no slo
cuando el caso lo requiere.
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 9
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10 PEDRO ORTIZ
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 11
A) REAS DE EXAMEN
El examen del estado general comprende las reas de observa-
cin siguientes:
El aspecto general del paciente.
Las funciones vitales: pulso, ritmo respiratorio, presin arterial y
temperatura corporal.
La conformacin corporal, y
La piel y el tejido subcutneo
B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN
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12 PEDRO ORTIZ
C)
HALLAZGOS CLNICOS
No es difcil notar la posicin y el aspecto corporal y hasta la con-
formacin corporal de pacientes con enfermedad cardaca, pulmonar,
renal, metablica o endocrina especialmente obesidad y
adelgazamiento, as como algunos cambios anatmicos secunda-
rios que suelen acompaar a algunas enfermedades del sistema ner-
vioso, por ejemplo, los llamados cambios trficos de la piel, los ms-
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14 PEDRO ORTIZ
A) REAS DE EXAMEN
El examen de la cabeza comprende las siguientes reas de obser-
vacin:
La cara y la facies
La cabeza y el cuero cabelludo
Los ojos, incluidos las pupilas y el fondo de los ojos
La nariz y las fosas nasales
Los odos externos
La articulacin temporomandibular y
La boca y la garganta
B)
PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN
La cara se examina por inspeccin. La mayora de tipos de facies
se pueden caracterizar de visu y no se precisa de una descripcin al
detalle. Debe buscarse alguna anomala, deformacin o lesin local,
por ejemplo, edema, inflamacin o tumor. Se palpan los vasos de la
cara y las glndulas salivales. Las alteraciones de los rasgos faciales
debidas a una disfuncin neural que pudieran observarse en esta fase
del examen sern descritas y registradas como parte del examen de
la motilidad.
Se observa la forma y el tamao de la cabeza, la proporcin entre
el crneo y la cara. La medicin del permetro ceflico es til en nios.
Se inspecciona, palpa y percute el cuero cabelludo en busca de
lesiones, dolor u otros cambios superficiales locales. Se examinan
las caractersticas del cabello, la frente y la lnea del cabello. En algn
paciente, sobre todo mayor de edad, o joven con alguna evidencia de
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16 PEDRO ORTIZ
los vasos que emergen del disco, sus curvaturas, color, calibre, bordes,
los cruces arteriovenosos, la retina y la mcula.
Se examina la pirmide nasal, la permeabilidad de las fosas nasales
y las caractersticas de la secrecin nasal, sobre todo en pacientes
con algn sntoma olfatorio, con trastornos del sueo, traumatizados
de la cabeza o con cuadro de infeccin intracraneal.
En todo paciente, especialmente en aqullos con sntomas
auditivos o vestibulares, con historia de traumatismo o de infeccin
intracraneal, debe visualizarse el conducto auditivo externo y el tmpa-
no, y la superficie mastoidea. Se examina tambin en busca de puntos
dolorosos auriculares, por traccin del pabelln auricular, presin del
trago o percusin de la mastoides.
Se examina la movilidad de la articulacin temporomandibular al
abrir la boca y se la presiona localmente para provocar dolor.
La inspeccin de la boca y la garganta, hecha del modo usual,
incluye el examen de las mucosas, desde los labios hasta la faringe;
de los dientes y las encas; la forma, el volumen y el relieve de la
lengua. Podra ser necesario en algn caso visualizar la faringe nasal,
la laringe y las cuerdas vocales con el laringoscopio, aunque si es
necesario es preferible que este examen sea realizado por el otorrino-
laringlogo.
C)
HALLAZGOS CLNICOS
Puede reconocerse algn tipo de facies o semblante ms o menos
caracterstico, por ejemplo, facies dolorosa, deshidratada, febril,
edematosa, urmica, caquctica, cushinoide, hipertiroidea, hipotiroidea,
hidroceflica. Ms caractersticas, pero menos frecuentes son las facies
de diversas formas de craneosinostosis y otras malformaciones
congnitas de la cara y el crneo que por lo general se asocian a
retardo mental. Son igualmente caractersticas las facies miopticas,
por atrofia de la musculatura facial en diversas formas de miopata. La
calvicie puede estar en relacin con distrofia miotnica.
Otros tipos de facies son claramente secundarias a la afeccin del
sistema nervioso, como la del paciente confuso, excitado, demente,
estuporoso, en coma, con retardo mental, psictico, acintico,
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18 PEDRO ORTIZ
A) REAS DE EXAMEN
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C) HALLAZGOS CLNICOS
Puede encontrarse un cuello corto u otras anomalas
craneocervicales. Se puede observar alguna posicin anormal e inmo-
vilidad o limitacin de movimientos por dolor; se puede constatar
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20 PEDRO ORTIZ
A) REAS DE EXAMEN
El examen del trax comprende:
La caja torcica en su conjunto
Las mamas
El ritmo respiratorio
La sonoridad torcica
El impulso y el ritmo cardaco
Los ruidos cardacos
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 21
C) HALLAZGOS CLNICOS
Pueden encontrarse varias formas de patrn respiratorio anormal:
respiracin aprxica, ritmo de Cheyne-Stokes, polipnea neurognica
central, respiracin atxica, apnusica, de Biot, autnoma, o parlisis
de uno o ambos lados del diafragma. Por otro lado, pueden haber
signos de insuficiencia ventilatoria, de estados de hipoxia y/o
hipercapnia, cambios debidos a acidosis o alcalosis, estados que son
producidos por diferentes causas y que tienen marcadas y bien defini-
das repercusiones sobre el metabolismo y la funcin del tejido nervio-
so. Las alteraciones del ritmo respiratorio pueden ser manifestacio-
nes bastante evidentes de compromiso del sistema nervioso central o
perifrico, como son lesiones enceflicas, de la mdula y del aparato
neuromuscular perifrico. Pueden encontrarse indicios de neoplasia o
disfuncin de hipfisis en las mamas.
En otros casos, pueden encontrarse signos de lesin pulmonar o
bronquial acompaando al compromiso neurolgico, como causa del
mismo, como tuberculosis, carcinoma, bronquiectasia, fibrosis
pulmonar, atelectasia, las diversas formas de neumopata aguda que
con frecuencia y por diversos mecanismos complican el estado de los
pacientes con alguna enfermedad del sistema nervioso. Rara vez, los
cambios pulmonares edema pulmonar, por ejemplo son secunda-
rios a una falla neural.
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22 PEDRO ORTIZ
A) REAS DE EXAMEN
El examen del abdomen y la pelvis tiene como reas de observa-
cin ms importantes:
La pared abdominal
El hgado, el bazo y dems rganos intraabdominales y pelvianos
Los genitales externos
El perin, el ano y el recto
B)
PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN
En todo paciente debe observarse la superficie abdominal, debe
delimitarse el rea heptica y las caractersticas del hgado si estuvie-
se aumentado de tamao. Hay que comprobar si el bazo es percutible
o palpable. Deben buscarse puntos dolorosos y delimitarse las reas
de hipersonoridad. No se debe dejar de buscar globo vesical sobre
todo en pacientes con parlisis de los miembros, con trastornos de
conciencia o en ancianos, especialmente si usan medicamentos. El
examen rectal con la finalidad de mostrar aumento de tamao de la
prstata es til en pacientes con lesin medular, retencin urinaria,
con dolor u otra afeccin vertebral, o dolor seo en general. Debe
examinarse de rutina en personas mayores de edad.
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 23
C) HALLAZGOS CLNICOS
Hay que recordar la importancia de las afecciones viscerales que
con frecuencia repercuten sobre el tejido nervioso en general y el cerebro
en particular. No es difcil descubrir hepatomegalia, circulacin colateral,
ascitis. Algunos pacientes con afecciones neurolgicas pueden
complicarse con obstruccin intestinal (sobre todo por impactacin
fecal), o pueden tener dolor por alguna afeccin local. Puede
encontrarse otras masas como esplenomegalia, tumor gstrico, renal,
uterino, o globo vesical por retencin urinaria. Puede encontrarse o
descubrirse tero gestante. El tacto rectal puede mostrar un adenoma
o carcinoma de prstata, como tambin impactacin fecal o presencia
de sangrado: recordemos la posibilidad de hemorragia digestiva en
pacientes con afecciones neurolgicas intracraneales.
A) REAS DE EXAMEN
El examen de la regin espinal comprende:
La columna torcica
La columna lumbosacra
Las regiones paravertebrales
B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN
El examen de la regin espinal es parte importante del examen
neurolgico, especialmente en pacientes con sntomas o signos de
lesin medular o radicular. En todo paciente con dolor vertebral o
paravertebral cervical, dorsal, lumbosacro o coxgeo, el examen de
la columna vertebral es indispensable. Tambin en pacientes con dolor
torcico, abdominal, pelviano o de los miembros, inclusive si existen
afecciones locales. El examen empieza con una inspeccin de la
superficie cutnea. La inspeccin debe hacerse con el paciente
sentado, de pie, y si esto no es posible, mientras est en decbito.
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24 PEDRO ORTIZ
C)
HALLAZGOS CLNICOS
En las lesiones inflamatorias o neoplsicas de la columna verte-
bral o de la mdula espinal puede haber dolor a la presin o a la
percusin local; tambin puede encontrarse deformacin local, como
escoliosis, xifosis o acentuacin de las curvas normales de la colum-
na. Los pacientes con dolor local pueden adoptar una posicin
antlgica. Tambin puede encontrarse espasmo, u objetivarse puntos
dolorosos paravertebrales, en relacin con las mismas lesiones verte-
brales o cercanas a ellas, o por lesiones viscerales, renales, por
ejemplo.
Tambin pueden encontrarse ciertas formas de atrofia muscular, o
signos de malformacin congnita, como alguna masa local, pilosidad,
sinus drmico, mancha monglica, que tienen su ubicacin
caracterstica en la regin lumbar y sacra.
Es necesario correlacionar los hallazgos obtenidos respecto de la
columna vertebral con los de una lesin medular o radicular cuando
estn presentes.
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 25
A) REAS DE EXAMEN
El examen de los cuatro miembros incluye la observacin de:
Cada extremidad en su conjunto
Los vasos arteriales y venosos
Los ganglios linfticos
Las masas musculares
Los troncos nerviosos
Los huesos y las articulaciones
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26 PEDRO ORTIZ
C) HALLAZGOS CLNICOS
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30 PEDRO ORTIZ
nmero de casos, los datos obtenidos de esta forma pueden ser sufi-
cientes y slo se necesitan unas pocas tareas especiales para el
anlisis de los aspectos menos evidentes de la actividad consciente.
La observacin clnica, por otro lado, no debe servir slo para
constatar los datos descritos en el relato de la historia, sino tambin
para descubrir aqullos que pueden estar latentes, que se expresan
entrelneas, por as decirlo, o de modo subconsciente; por ejemplo, en
el modo de hablar, los gestos, la mmica y los ademanes del enfermo
concentrado en recordar y ordenar los datos de su historia.
Desde el punto de vista clnico, el examen actual de la actividad
consciente de un paciente tiene por objeto la observacin, calificacin
y evaluacin de los atributos, las capacidades y las estrategias de
una personalidad tal como se expresan en su actuacin efectiva. Pero
para que estos datos que reflejan su actividad personal actual, la que
se desarrolla y expresa ante el examinador, tengan plena validez, deben
ser comparados, contrastados, confrontados con los datos obtenidos
por anamnesis, ya que ste es el nico modo de precisar la naturaleza,
no slo de las limitaciones debidas a la enfermedad, e inclusive las
debidas a la propia artificialidad del examen, sino tambin las
capacidades reales y potenciales del paciente que suponemos no
hayan sido afectadas por los procesos de la enfermedad.
Durante el examen actual se debe tomar nota de las actitudes y
las disposiciones afectivas que casi todo el tiempo forman parte de
las acciones prcticas que realiza el paciente ante el observador. ste
debe estar atento entonces a todo lo que el paciente dice y hace, a
cmo lo dice y realiza, as como a las acciones mediante las cuales
l establece relaciones objetivas con su examinador, otras personas y
las cosas que se encuentran a su alrededor.
Ya hemos precisado tambin que las tareas que el paciente debe
realizar durante el examen neurolgico son de tipo psicolgico, es
decir, son un tipo de acciones provocadas por el mdico en forma
artificiosa para reproducir al momento del examen aquellas acciones
que toda persona realiza como parte de su actividad habitual, las cuales
se aplican con la intencin de descubrir alguna falla en la conducta, el
desempeo o el comportamiento del paciente durante su realizacin.
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36 PEDRO ORTIZ
A) REAS DE EXAMEN
Las reas de observacin son:
El grado de actividad espontnea
El grado de reactividad
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38 PEDRO ORTIZ
C)
HALLAZGOS CLNICOS
Despus de una primera observacin de su actividad espontnea
se puede determinar con cierta facilidad si el paciente est (1) como
despierto, con los ojos abiertos, o (2) como dormido, con los ojos
cerrados.
Un paciente normalmente despierto muestra una actividad espon-
tnea comparable a la del examinador: dirige la mirada rpidamente a
las dems personas, responde cuando se le habla, y se muestra
tranquilo, calmado, serio. Puede estar de pie y caminando, o encon-
trarse reposando, sentado o en cama. En trminos ms familiares, un
paciente despierto y normoactivo, reacciona y se orienta al examina-
dor apenas se encuentra con l, o apenas se le habla, responde el
saludo y a todo cuanto se le diga o indique. Si el paciente est en
reposo y abstrado, la manifestacin ms inmediata es la reaccin de
orientacin, es decir, dirige la cabeza y la mirada hacia la fuente del
estmulo. Si el paciente est realmente dormido, podr ser desperta-
do a la voz usual, y su comportamiento o desempeo ser normal o
mostrar cualquier otro grado de actividad.
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40 PEDRO ORTIZ
GRADO DE ANSIEDAD
En esta parte del examen hay que tomar en cuenta la expresin
facial y los ademanes del paciente, as como la forma en que habla y
realiza las tareas del examen. La mayor o menor vehemencia con que
responde o espera responder. Se toma en cuenta la rapidez con que
responde a las preguntas, o la rapidez con que sigue las instrucciones
del examen, especialmente al interrogatorio durante la anamnesis, lo
cual grosso modo corresponde a la medicin de su tiempo de reac-
cin. Cuando el paciente habla y expresa sus sntomas, por ejemplo,
se valoran su ansiedad en la rapidez y la impetuosidad de su expre-
sin. Se observa simultneamente la carga emocional de su expre-
sin facial, su mirada, sus ademanes. Adems, durante el examen
somtico, y ms an durante el resto del examen del procesamiento
consciente, se habr notado o se podr notar si el paciente presenta
los cambios autonmicos (taquicardia, presin alta, sudoracin) que
revelan su grado de ansiedad. Luego se le pide que describa su esta-
do de ansiedad preguntndole se siente usted nervioso?, est
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GRADO DE ATENCIN
Felizmente no es difcil evaluar la capacidad de atender de una
persona. As como en la situacin anterior, la atencin del paciente se
evala observando cmo sigue las indicaciones que se le dan, si
responde a todas las preguntas que se le hacen (aunque el contenido
de sus respuestas podra no ser adecuado o el esperado), cmo sigue
con la mirada al examinador, si se adelanta a las indicaciones del
examinador (por ejemplo, prepara su brazo para medirle su presin
arterial, o se desabrocha la camisa para examinarle el trax).
Los aspectos ms especficos de la atencin se analizan por medio
de tareas igualmente ms especficas en el rea respectiva durante el
examen de los procesos de la actividad consciente.
GRADO DE EXPECTACIN
El grado de actividad expectante de una persona se deduce de la
postura personal que adopta ante su situacin y las dems personas
que le rodean, como es el mdico que lo atiende, porque, tal como las
hemos definido, las tendencias de la personalidad se expresan en la
vida real, en el curso de la vida socialmente activa de una persona.
Pero, durante el examen tambin se puede constatar cmo el paciente
encara su problema de salud, cmo encara su situacin, colabora con
el examinador, mantiene su inters y toma sus decisiones; tambin si
muestra dominio de s mismo, cmo trata de vencer las limitaciones
impuestas por su enfermedad. A veces, se puede obtener una eviden-
cia ms directa del nivel de expectacin, pidiendo al paciente que
antes de ejecutar las tareas de atencin, u otras que se le presenten
en el curso posterior del examen, diga si podr resolver el problema
planteado.
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42 PEDRO ORTIZ
C)
HALLAZGOS CLNICOS
Las formas de organizacin de la actividad epiconsciente que de-
nominamos ansiedad, atencin y expectacin pueden graduarse por
encima y por debajo de los lmites normales. Por lo general guardan
una cierta correspondencia con los grados de actividad ms global
como los sealados en el acpite anterior, pero no necesariamente.
Un paciente hipocintico puede tener un alto grado de ansiedad, y un
paciente hiperactivo por lo general tiene una expectacin prctica-
mente ausente.
Es normal que durante el examen mdico los pacientes manten-
gan grados de ansiedad, atencin y expectacin por encima de su
estndar, debido a la importancia de la situacin en que se encuen-
tran. Como estos estados varan ampliamente dentro de los lmites
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44 PEDRO ORTIZ
A) REAS DE EXAMEN
El examen comprende principalmente la observacin de:
El grado de expresin verbal
El grado de comprensin verbal
B)
PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN
Es lgico que en esta parte del examen se tiene que evaluar las
capacidades de expresin y comprensin del paciente a travs de
cualquier sistema de signos o lenguaje que pudiera emplear, aunque
en las condiciones usuales en que el paciente puede hablar, la obser-
vacin se dirige principalmente a esta forma de relacin interpersonal.
En este caso, el examen consiste en la evaluacin global de la
expresin y la comprensin verbal (ya veremos que los procesos
verbales se tienen que volver a examinar como parte del procesamien-
to consciente de la informacin). Debemos recordar, al respecto, que
la capacidad de comunicarse no es solamente una forma de actividad
cognoscitiva, sino que el habla tambin codifica informacin afectiva y
conativa de una persona, por lo que requiere de una apreciacin global
que incluya estos aspectos de la capacidad del paciente para
relacionarse con otras personas.
Para evaluar el habla del paciente, es preciso observar la calidad
de su expresin y comprensin verbales durante todo el curso del
examen. En efecto, durante la conversacin o el relato de su historia
ya pueden notarse las caractersticas del habla del paciente. Sin em-
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 45
C) HALLAZGOS CLNICOS
La expresin verbal de una persona normal es fluida, con frases
que siguen el patrn gramatical de su lengua, las palabras y las frases
se enlazan fcilmente, y responde o sigue apropiadamente las
preguntas e instrucciones que le da el examinador. Aunque el vocabu-
lario familiar no es muy amplio, los pacientes con un nivel cultural
promedio no tienen dificultades para encontrar las palabras con las
cuales describen sus molestias y proporcionan detalles de su vida. La
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46 PEDRO ORTIZ
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 47
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48 PEDRO ORTIZ
A) REAS DE EXAMEN
El examen de la estructura de la conciencia comprende una evalua-
cin de:
Las disposiciones afectivas y los rasgos psquicos del
temperamento
Las aptitudes cognitivas y los rasgos psquicos del intelecto
Las actitudes conativas y los rasgos psquicos del carcter
B) PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN
La estrategia que emplea el paciente ante un mdico, consideran-
do la situacin en que se encuentra, depende como se dice, de su
manera de ser, es decir, de las propiedades de su temperamento,
intelecto y carcter. Pero es usual que los pacientes modifiquen sus
estrategias caractersticas en vista de las circunstancias, para mostrar
aqulla que ms le conviene, o que cree es la ms adecuada. Esto
podra desviar la atencin del mdico y hacer difcil o errnea la
interpretacin de los datos que pudiera obtener. Hay que tener en
cuenta, sin embargo, que aqu estamos ms interesados en confirmar
la naturaleza de los cambios que pudieran haberse notado previamen-
te y que conocemos a travs de la anamnesis, cambios que son por lo
general bastante evidentes para sus allegados, pero no tanto a lo largo
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 49
DISPOSICIONES AFECTIVAS
As como respecto del nivel de ansiedad, se observa la expresin
corporal y la forma de hablar del paciente para deducir cmo est de
nimo, su humor, la calidad de sus sensaciones afectivas y sus
sentimientos predominantes. As, al preguntrsele cmo se siente,
indagaremos tambin por qu se siente o se muestra en la forma
como lo hace, pues una explicacin real o ficticia de parte del pacien-
te puede esclarecer su situacin mejor que cualquier otra inferencia.
Al momento de examinar estos aspectos de la estructura afectiva de
la personalidad, se tendrn en cuenta las pautas que se han dado
para estudiar el desarrollo del temperamento del paciente. Por ejem-
plo, es importante preguntarle directamente para conocer sus vivencias
actuales: cmo est de nimo?, cmo est de espritu?, y
comparar as su versin autoconsciente con lo que se observa
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50 PEDRO ORTIZ
APTITUDES COGNITIVAS
Hasta aqu, tambin es posible que se haya tomado nota de las
ideas predominantes del paciente; del sentido, la coherencia, la cali-
dad de los juicios que ha emitido; acerca de las razones que da ante
la situacin que afronta, sus respuestas a las preguntas e instruccio-
nes que se le han dado al examinarlo. Con todos estos datos el exa-
minador puede tener una adecuada aproximacin respecto de la calidad
de la estructura cognitva del intelecto. Luego, tomando en cuenta los
datos obtenidos respecto del desarrollo intelectual del paciente, ya se
puede tener una base para confrontar los hallazgos actuales como los
rasgos psquicos del intelecto del paciente.
La indagacin sobre los contenidos cognitivos del paciente, esto
es, la clase de imgenes y conceptos que ocupan su actividad cons-
ciente, se hace preguntndole en qu piensa con mayor insistencia?,
qu ideas le vienen a la cabeza?, qu le preocupa ms por ahora?,
qu preocupaciones ha tenido en los ltimos tiempos?. Tambin es
preciso en algunos casos preguntar por alucinaciones, ideas fijas,
ilgicas o sin sentido.
ACTITUDES CONATIVAS
La calidad de las actitudes de una persona que reflejan su jerar-
qua de motivos y valores, es sin duda el aspecto de la personalidad
ms difcil de apreciar en una entrevista o en el curso de un solo
examen. Pero si el mdico es consciente de que no est ante un
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 51
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52 PEDRO ORTIZ
C)HALLAZGOS CLNICOS
Ya hemos sealado que por las mismas condiciones en que se
encuentra el paciente podra cambiar ostensiblemente su autntica
manera de ser, aunque fuese slo para acentuarla. Pero en general,
un paciente puede mostrarse angustiado, triste, deprimido, desinhibi-
do, adolorido, irritable, sensible, anormalmente eufrico, alegre sin
motivo; puede haberse adecuado a su situacin de encontrarse enfermo,
y sigue el examen con resignacin, o con despreocupacin real o
aparente. Podra referir temores, quejas, decepciones, anhelos con
mayor o menor coherencia. Puede mostrarse pesado, viscoso,
adhesivo, circunstancial, prolijo.
Desde el punto de vista de sus contenidos cognitivos, el paciente
puede parecer lcido, proporciona sus datos en forma lgica y
coherente, refiere sus preocupaciones sobre las consecuencias de su
enfermedad, inclusive sus repercusiones sobre su trabajo y su familia.
Puede referir contenidos francamente anormales, como falsas
interpretaciones, diversas clases de alucinaciones, ilusiones, ideas
delusivas, sensaciones de extraeza, ideas o pensamientos forzados;
puede mostrar pobreza de ideas, o sus juicios son incorrectos o no
tienen sentido. Puede mostrar algn grado de retraso o de deterioro
intelectual, leve, moderado o severo.
Es posible que los rasgos del carcter no sean ostensibles al exa-
men actual, de modo que la nica evidencia de algn grado de deterio-
ro de sus actitudes puede haber sido sealada o referida durante la
anamnesis. Una postura aceptable es la del paciente que se conduce
a la altura de las circunstancias, es dueo de s, sabe lo que persi-
gue, principalmente la recuperacin de su salud, aceptando las indi-
caciones del mdico. Normalmente los pacientes se esfuerzan por
seguir las indicaciones y las preguntas del examinador. Esta postura
debe compararse con las tendencias dominantes de su actividad per-
sonal. En casos patolgicos el paciente puede adoptar una posicin
dominante, como por encima del mdico, o sin inters en colaborar en
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6) COMPRENSIN DE LA SITUACIN
Comprender es una operacin consciente (generalmente se dice
operacin mental) que abarca todos los planos del nivel epiconsciente
de la actividad personal. Sin embargo podemos decir que es una ope-
racin principalmente perceptual e imaginativa. Desde este punto de
vista no de la lgica una persona comprende cuando una situacin,
suceso, seal, palabra o frase adquiere sentido para ella en un
momento dado y bajo tales o cuales circunstancias. Por la operacin
que llamamos comprensin las personas captan el significado de una
situacin social y le atribuyen su sentido personal, en tanto la
informacin social genera en ella la informacin psquica congruente o
consecuente con la propia estructura de su conciencia; de este modo
el hecho o la cosa no slo es conocida o reconocida, sino que adquiere
un valor y una cierta carga afectiva. Cuando una persona lee o escucha
una orden o una indicacin y la cumple, decimos que ha comprendido
el mensaje. De modo similar, cuando se da una explicacin, quien la
recibe decimos que comprende cuando al confrontar la informacin
recibida con la suya propia, las imgenes y los conceptos coinciden y
se complementan.
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72 PEDRO ORTIZ
AGUDEZA VISUAL
La agudeza visual es la medida de la capacidad visual central o
macular para detectar, graduar y discriminar estmulos visuales del
menor tamao posible. Se examina cada ojo por separado. Para ello
se pide al paciente que fije la mirada en estmulos colocados dentro
de la distancia que corresponde a la visin cercana, a ms o menos
30 cm delante del ojo, y que los reconozca por su nombre. Si el pa-
ciente tiene algn error de refraccin que corrige con lentes, se ahorra
tiempo examinndolo con los lentes puestos.
Se pide al paciente que lea letras (o reconozca figurillas si no sabe
leer), empezando por las ms pequeas, de 1 mm aproximadamente;
si no las puede ver, se usan letras (o figuras) de mayor tamao, de 3 a
5 mm; si tampoco las ve, se le pide que cuente los dedos de la mano
que se le muestran extendidos delante de l, variando su nmero al
azar; si no puede contar los dedos, se comprueba si puede detectar
bultos, moviendo la mano delante del ojo examinado, y finalmente, si
fracasa, se enciende y se apaga la linterna para ver si detecta la luz.
Despus de que se ha evaluado la agudeza visual de un ojo, se examina
el otro siguiendo los mismos pasos. Si se cuenta con una cartilla
impresa para medir agudeza visual la de Snellen, por ejemplo, el
examen se facilita y el dficit se cuantifica mejor. En cualquier caso,
se registra aquello que el paciente es capaz de detectar y discriminar
como mnimo.
CAMPOS VISUALES
El campo visual es todo el espacio perceptible visualmente al
momento de fijar la mirada en un punto. Hay que diferenciar entre el
campo central o macular de mxima agudeza, del campo perifrico
que lo rodea. Una lnea vertical y otra horizontal que se cruzan en el
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74 PEDRO ORTIZ
RECONOCIMIENTO VISUAL
Como se habr podido comprobar, muchos de los aspectos de la
percepcin que estamos evaluando claramente son resultado de la
integracin central de la informacin respecto de la tarea, la que no
podra llevarse a cabo si las vas visuales estuvieran interrumpidas. Es
decir que en condiciones normales, cuando le pedimos a una persona
que nos demuestre si detecta, discrimina o se orienta a un estmulo,
implcitamente le estamos pidiendo que reconozca el significado o la
naturaleza de un estmulo.
Pero tambin se puede evaluar esta capacidad de reconocimiento
de un modo ms especfico presentando al paciente un conjunto de
objetos para que nombre todo lo que se le seala. Tambin se le
presentan colores para que los nombre. En algn caso ser necesario
emplear un mayor nmero de estmulos, o estmulos de uso menos
frecuente, por ejemplo, objetos raros o figuras geomtricas.
Si no puede nombrar objetos o colores, se presenta al paciente
todo el conjunto de objetos o de colores diferentes. Luego se le pre-
senta el duplicado de uno de ellos para que lo pueda comparar; el
paciente debe aparear los estmulos iguales. Se registra el nmero de
estmulos que ha sido capaz de reconocer entre todos los presentados.
COMPRENSIN DE LA LECTURA
Como al examinar la agudeza visual ya se ha evaluado el reconoci-
miento de letras, se pide ahora al paciente que lea una frase y nos
demuestre que la ha comprendido. Por ejemplo, se escribe la frase
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 75
RETENCIN VISUAL
Se muestra al paciente unos tres objetos que luego se esconden
ante su vista, dicindole que observe con todo cuidado dnde pongo
las cosas, para que usted las encuentre cuando yo se lo pida dentro
de un momento. Inmediatamente despus de colocados los objetos,
se pide al paciente que los seale para evaluar su retencin visual a
corto plazo. Ms tarde, pasados unos 3 a 10 minutos, se le vuelve a
pedir que seale el lugar donde est escondido cada objeto y as se
evala su retencin a largo plazo. Un test semejante consiste en
presentar figuras geomtricas o de objetos dibujados en una lmina
para que los nombre de memoria, los reconozca o los dibuje unos 3
minutos despus para evaluar la retencin a largo plazo.
C) HALLAZGOS CLNICOS
Normalmente las personas tienen la mirada atenta, aunque no
siempre vivaz; miran a la persona con quien hablan, y se desplazan
evitando los obstculos que pudiera haber. Un paciente podra no dirigir
la mirada a su interlocutor, tener la mirada perdida, permanecer
mirando a un punto fijo, en una sola direccin, a un solo lado por
ejemplo. Es importante estar atento a estos detalles, por la posibili-
dad de que el paciente simule ceguera, o al revs, que habiendo perdido
la visin, crea que ve normalmente. Los hallazgos se correlacionan
con los del examen de los ojos y de la motilidad ocular.
Normalmente se puede leer letras pequeas con ambos ojos. Si
hay reduccin de la agudeza visual, se anota el hallazgo
descriptivamente; por ejemplo, lee letras de 3 mm con el ojo izquier-
do, cuenta dedos con el ojo derecho. En condiciones patolgicas
puede haber disminucin de la agudeza visual por afeccin de la va
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76 PEDRO ORTIZ
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 77
B)
PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN
Debe conocerse previamente el estado del rgano del odo, en
especial del conducto auditivo externo, el tmpano y el estado del odo
medio, para confrontar los resultados obtenidos. Si el paciente tiene
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78 PEDRO ORTIZ
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 79
DISCRIMINACIN VERBAL
Se pide al paciente que repita cada palabra que se le susurra al
odo (para lo cual debe mantener ocluido el opuesto). Las palabras
pueden ser nmeros dichos al azar; deben incluirse aqullas que con-
tienen fonemas de tonos altos, como seis, ocho, y se las presenta
una a una en desorden. Esta prueba puede ser la nica posible si no
se cuenta con reloj ni diapasn. Es lgico que mide tambin la agude-
za auditiva, como tambin el reconocimiento lingstico del estmulo.
RECONOCIMIENTO AUDITIVO
En algn caso puede ser necesario provocar algunos ruidos para
que el paciente los reconozca por su nombre. Generalmente nombra-
mos el objeto que produce el ruido (los ruidos no tienen nombre por s
mismos; por ejemplo se dice: es un ruido de motor, arruga un papel,
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80 PEDRO ORTIZ
RETENCIN VERBAL
Se explora en trminos de la retencin de nueva informacin, tanto
a corto plazo como a largo plazo. Esta evaluacin es bastante til y
fcil de realizar. En primer lugar, se mide el volumen de atencin auditiva
por medio de un test de retencin verbal a corto plazo, que consiste
en hacer que el paciente muestre cuntas palabras de una serie es
capaz de repetir de una vez. De rutina se usan nmeros dgitos que se
presentan al azar, uno cada 2 segundos, para ser repetidos en el
mismo orden (por eso el test se llama memoria de dgitos). Una
variante sencilla del test consiste en decir al paciente: le voy a dar
una serie de 7 nmeros y quiero que los repita en el mismo orden, se
toma nota del nmero de estas palabras que ha sido capaz de repetir.
La prueba se puede repetir con otra serie de nmeros diferente para
precisar mejor el volumen de atencin verbal, dada su importancia
clnica. Otra manera de evaluar lo mismo es presentando varias series
de dgitos que aumentan de 3 a 9 por cada presentacin. En este
caso es preferible tener una lista escrita estndar con las series de
dgitos, como la siguiente: 582, 6439, 42731, 619472, 5917428,
58192647, 375862584.
Se presenta a partir de la primera serie y, si la repite normalmente,
se presenta la siguiente, y as sucesivamente hasta que fracase en
una de ellas. La ltima serie que repite completamente marca el volu-
men de memoria verbal del paciente.
Un test alternativo ms sencillo consiste en repetir de inmediato
series de 3 palabras (un nmero muy por debajo del volumen de aten-
cin normal), con lo cual se evala tambin la capacidad de retencin
a corto plazo, pero dando nfasis al procesamiento verbal. Para ello
se le pide que repita de inmediato las palabras que se le digan. Se le
presenta entonces la serie de las tres palabras; luego que las repite,
se presentan las mismas palabras pero en orden diferente, y as unas
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 81
3 veces ms, por ejemplo: casa, bosque, gato; bosque, casa, gato;
gato, casa, bosque; casa, gato, bosque.
Finalmente, se examina la capacidad del paciente para retener
informacin auditiva a largo plazo. Para ello se le presentan frases,
series de palabras o historietas, para que las repita a corto plazo y a
largo plazo. Se le puede dar una frase sin sentido, como: Para que un
pas sea fuerte y poderoso debe exportar grandes cantidades de
madera; o se le cuenta (o mejor, se le lee) una corta historieta (se
prefiere alguna otra historieta similar a la de El cuervo y las palomas
ya mencionada), para que la repita con sus propias palabras. En cada
caso, el paciente debe reproducir la informacin primero de inmediato,
y otra vez entre 3 y 10 minutos ms tarde.
Otras veces es preferible presentar al paciente una lista de 10
palabras (por encima del volumen verbal de atencin que es de 72),
como nombres de animales para que reproduzca de inmediato todas
las que pueda; luego se le vuelve a presentar la misma lista tantas
veces como sea necesario hasta que la haya aprendido completa-
mente, es decir, hasta que pueda repetir las diez palabras.
C) HALLAZGOS CLNICOS
Las personas sin afeccin auditiva normalmente escuchan con la
misma facilidad que el examinador. En promedio, las personas dejan
de or la vibracin de un diapasn en algo ms de 30 segundos por la
va area, y en algo ms de 15 segundos por la va sea. Con la
prueba de Weber, normalmente se siente la vibracin en medio de la
cabeza. Un paciente puede tener hipoacusia o anacusia, es decir,
sordera leve, moderada, severa o total. Con las pruebas arriba descritas
se puede diferenciar entre una sordera por lesin de odo externo o de
odo medio, de una sordera por lesin de odo interno o del nervio
auditivo.
Si un paciente no repite algunas palabras por un odo es seguro
que tiene sordera de ese odo o dificultad discriminativa para ciertos
fonemas. Si la dificultad es bilateral, puede tener sordera bilateral o
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82 PEDRO ORTIZ
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86 PEDRO ORTIZ
B)
PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN
Para los efectos del examen tendremos en mente o a la mano el
mapa de la superficie sensitiva del cuerpo en toda su extensin, tanto
respecto de la distribucin de los troncos nerviosos como de los
dermtomas y esclertomos.
Todos los aspectos de la percepcin tactil se examinan entonces
desde la cabeza hasta los pies. En caso de que se encontrara alguna
alteracin en el curso del examen, ser preciso delimitar los bordes
de la superficie corporal afectada, respecto de la submodalidad o
aspecto de la percepcin tactil que estuviese alterado. Ms an, si el
paciente ha referido previamente que ha tenido o tiene zonas de ador-
mecimiento, dolor, hormigueos u otras sensaciones anormales, o al-
gn trastorno motor, este mapeo del rea sensorial afectada debe ser
igualmente minuciosa, sobre todo respecto de los lmites del rea y
las submodalidades comprometidas.
Esta parte del examen requiere de parte del paciente de los ms
adecuados niveles de ansiedad, atencin y expectacin, por lo que se
debe proceder con calma, sin apresurarlo. El paciente debe realizar
todos los tests con los ojos cerrados.
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LA IMAGINACIN
88 PEDRO ORTIZ
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EL PENSAMIENTO
C) HALLAZGOS CLNICOS
Los pacientes sin trastornos tactiles responden tal como se les
pide. Rara vez, algunos dicen no, dando a entender que no sienten
cada vez que se les toca o hinca, en cuyo caso hay que pedirles una
explicacin. En ocasiones los contactos se perciben como hormi-
gueo, ardor, corriente o cosquillas (disestesias); en otras, no se de-
tecta el estmulo cuando es aplicado sucesivamente (hipoestesia o
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LA IMAGINACIN EL PENSAMIENTO
CUADRO N 2.1
PROCESOS QUE CORRESPONDEN A:
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98 PEDRO ORTIZ
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 99
tambin es cierto que saber cmo se hace una mesa es tan abstracto
como imaginar los cambios tisulares en un paciente con jaqueca.
Respecto de la concretizacin o la formacin de imgenes respec-
to de las cosas, sabemos que uno se puede representar subjetivamente
las cosas en imgenes y as puede describir sus caractersticas
objetivas. A base de la descripcin se pueden nombrar y relacionar
las cosas entre s, y se las puede clasificar por la abstraccin de sus
caractersticas comunes. Clasificar, en tal caso, es un proceso ms
imaginativo que conceptual. Por ejemplo, las personas renen los
objetos en animados e inanimados, comestibles y no comestibles,
tiles e intiles, animales y vegetales, legumbres y verduras, etc. Estas
clasificaciones que se basan en similitudes objetivas de imagen,
son de la misma ndole que las clasificaciones cientficas, aunque
stas se basan en criterios ms conceptuales (tericos) que de imagen.
Concretizar, desde este punto de vista, consiste en imaginar una cierta
realidad ausente, para luego describirla, darle un nombre, clasificarla
o dibujarla de memoria.
Por su importancia, muchas veces es preciso examinar los aspec-
tos imaginativos de la solucin de problemas concretos. Para hacer
esto, es preciso diferenciar entre la solucin de problemas abstractos
como son los problemas aritmticos, y los problemas concretos de
manejo de las cosas que uno efecta como parte del proceso
imaginativo en busca de salidas a situaciones problemticas.
En la situacin clnica del examen, se pretende entonces que el
paciente demuestre en una tarea todo o algo de sus capacidades
imaginativas. Se espera que estas tareas deban ser lo suficientemente
simples, pero adecuadas para evaluar los aspectos ms esenciales
del proceso imaginativo (dentro de nuestro inters por conocer el estado
funcional del cerebro). Por eso es que en la prctica neurolgica es
usual examinar algunos de los procesos imaginativos ms elementa-
les de la vida cotidiana, sin percatarnos tal vez de que as podemos
conocer algo de los mismos procesos ms superiores de la actividad
consciente de la personalidad que subyacen a las capacidades
creativas. Con este fin, muchas de las tareas o tests que fueron intro-
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100 PEDRO ORTIZ
ducidos por los neurlogos clnicos a fines del siglo pasado y comien-
zos del presente, han sido formalizados por los psiclogos y junto con
los que evalan el pensamiento, se emplean para cuantificar los dficit
aunque por lo general slo desde un punto de vista cognitivo. Con
todo, los tests menos formalizados se siguen usando tal como se
preconizaron dcadas atrs. Aplicados en esta forma, los test
neurolgicos para evaluar la imaginacin (y el pensamiento) son menos
sensible pero s tienen su lugar en el diagnstico aun cuando nos
muestran la existencia de alteraciones tal vez demasiado groseras, y
tal vez demasiado tarde, en algn caso.
El examen de los procesos de la imaginacin tiene por objeto conocer
el estado anatmico, metablico y funcional de las reas neocorticales
de los hemisferios cerebrales, en especial del derecho, y todas las redes
neurales que dependen de ste, en tanto son el soporte funcional de la
actividad imaginativa.
A) REAS DE EXAMEN
El examen de los procesos imaginativos comprende el anlisis de:
El recuerdo de informacin imaginativa
La imagen corporal
La orientacin espacial
La concretizacin
La solucin de problemas concretos
B)
PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN
El procedimiento de examen es la conversacin con el paciente.
Algunas tareas de evaluacin requieren de papel y lpiz. Para facilitar
el desempeo del paciente, conviene tener los implementos indispen-
sables a la mano, adaptar el ambiente donde se debe realizar el examen.
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IMAGEN CORPORAL
En esta parte del examen se evala el aspecto primordialmente
afectivo, as como interoceptivo y propioceptivo de la imagen corporal
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102 PEDRO ORTIZ
ORIENTACIN ESPACIAL
Se trata de conocer si el paciente se ubica o sabe dnde se en-
cuentra respecto del espacio actual. Para ello se pide al paciente que
diga en qu sitio se encuentra (al momento del examen). Primero se
le pide que nombre el local, la localidad o la ciudad, para que nos
muestre si est orientado respecto del lugar. Si el paciente se despla-
za sin ayuda, es posible observar cmo se orienta dentro de su habi-
tacin o en los ambientes del hospital, esto es, si encuentra su ruta
por s solo. Esto nos dar una idea de su orientacin topogrfica. Si
esto no es posible, se da al paciente un cuadrado o rectngulo sobre
una hoja de papel dicindole que es un plano y queremos que ubique
dentro de l la ventana, la puerta o cualquier otro objeto que sirva de
referencia, y el punto donde l se encuentra al momento del examen
(la tarea incluye aspectos perceptuales, pero tendremos en cuenta
que al marcar los puntos pedidos ya los hace de memoria.
CONCRETIZACIN
Se le pide al paciente que describa una situacin slo imaginndo-
la; se le pide por ejemplo que refiera los lugares por donde ha tenido
que pasar para llegar al punto donde se encuentra ahora. Tambin se
le puede pedir que haga el plano de una habitacin de su casa (para lo
cual se requiere de un testigo).
Si es necesario evaluar con mayor detalle esta capacidad imagina-
tiva, se le pide que imagine estar ubicado frente a una habitacin de
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 103
C) HALLAZGOS CLNICOS
En condiciones normales las personas no tienen dificultad en pro-
porcionar una versin cronolgicamente ordenada y coherente de su
propia historia. Igualmente, los pacientes refieren muchas de sus
experiencias recientes o remotas, lgicamente con relacin a sus do-
lencias o las circunstancias de su vida que creen han sido afectadas de
algn modo. Si el paciente no puede recordar, por ejemplo, lo que le ha
acontecido o le aconteci en un cierto perodo de tiempo, se dice que
tiene amnesia; podra entonces referir confabulaciones o falsos recuer-
dos. La amnesia puede ser antergrada o retrgrada respecto del inicio
de la enfermedad que afect al cerebro. O se puede afectar el recuerdo
de hechos recientes o remotos respecto del momento del examen.
En algunos casos, el paciente se comporta como si no existiese
una parte de su cuerpo (asomatognosia), como si no se diera cuenta
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104 PEDRO ORTIZ
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 105
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106 PEDRO ORTIZ
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 107
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108 PEDRO ORTIZ
CUADRO 2.2
ESTRUCTURA DE LA ACTUACIN PERSONAL
uno mismo en el curso de los sucesos reales tal como han transcurrido
y transcurren y se han reflejado en la experiencia. Se supone, entonces,
que la persona debe tener una serie de representaciones respecto de
los sucesos reales que han ocurrido en el tiempo social o fsico. Para
hacer esto, normalmente cada persona usa varios indicios, pero stos
son diferentes segn haya necesidad de ubicarlos en la hora, el da, la
fecha, el mes, el ao o la estacin. As como el tiempo transcurrido
entre unos y otros sucesos puede medirse en unidades arbitrarias
(socialmente establecidas), as tambin la secuencia en que han
ocurrido los hechos de la experiencia se puede ubicar en esta suerte
de marcas del tiempo social, las que tambin se usan como referencias
del pensamiento que facilitan la ubicacin de los hechos a lo largo de
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110 PEDRO ORTIZ
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112 PEDRO ORTIZ
ORIENTACIN TEMPORAL
Para precisar si el paciente est orientado en el tiempo se le pide
que responda a las clsicas preguntas sobre la hora, da, fecha, mes,
ao, estacin en que nos encontramos al momento del examen: qu
hora cree que es?, qu da de la semana es hoy?, en qu fecha
del mes estamos?, en qu mes?, en qu ao?, en qu
estacin?
ABSTRACCIN
Slo si el paciente puede cumplir esta clase de rdenes relativa-
mente simples, se le pide que interprete algunos dichos o metforas
populares, como qu quiere decir cuando a una persona se le dice
que tiene corazn de piedra?, ...que tiene puo de acero? Para
evaluar las formas ms complejas de explicacin se puede pedir al
paciente que interprete una historieta, por ejemplo, que explique qu
sentido tiene para l una historieta como la del El cuervo y las palomas
que se le pidi que memorizara en otra parte del examen.
Otra forma de suscitar abstracciones relativamente simples, con-
siste en pedir al paciente que extraiga las semejanzas o lo que hay en
comn entre dos conceptos afines. Por ejemplo, se le pide que com-
pare y diga: En qu se parecen la naranja y el pltano?, ... el
hacha y el serrucho?, ... el saco y el abrigo?, ... el agua y el aire?,
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 113
C) HALLAZGOS CLNICOS
Las personas con un nivel de instruccin primaria estn por lo
general informadas respecto a los hechos o conocimientos que se les
ha pedido recordar durante el examen. Si no proporcionan los datos
requeridos, puede ser por su bajo nivel cultural o por limitaciones
personales, sobre todo intelectuales. En otros casos, su dificultad
ser de tipo amnsico, es decir, que no recuerdan parcial o totalmente
lo que haban aprendido adecuadamente.
Las rdenes dadas para evaluar el concepto del cuerpo son
demasiado simples y pueden ser resueltas normalmente con rapidez.
Un adulto con grado de instruccin primaria sabe el nombre de las
partes del cuerpo ms comunes. Algn paciente podra tener dificul-
tad para nombrar partes de su cuerpo (se dice que tiene
autotopoagnosia), para nombrar los dedos de la mano solamente
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126 PEDRO ORTIZ
POSTURA
En primer lugar, no confundiremos postura personal (la forma como
la persona orienta y organiza su actitud respecto de las dems
personas), con la postura o posicin del cuerpo o de un segmento del
mismo. A veces se usa el trmino actitud en este ltimo sentido,
pero tambin se tiene que diferenciar de las actitudes (como estructu-
ra del carcter) de la personalidad. Sin duda esta confusin de trminos
implica algo ms que un simple parecido verbal. Y es que respecto de
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 127
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128 PEDRO ORTIZ
LA PRAXIS
En la rutina del examen clnico, el examen de la actividad prctica,
intencional, espontnea o autogenerada por el paciente, se evala
durante su desempeo a todo lo largo del examen. Se tendr en cuenta
que durante el desempeo espontneo del paciente se puede observar
no slo su destreza en la ejecucin de ciertas habilidades muy
especiales, sino que se estar tambin atento a los otros aspectos de
la actividad motriz, en busca de posibles alteraciones en la ejecucin
de las mismas y especialmente sin descuidar su expresin emocional,
en todos los segmentos examinados.
En el curso de sus actividades formativas, la personalidad se prepara
para su desempeo productivo. Para tal efecto, las acciones por medio
de las cuales ella se desempea en sus tareas verbales o manuales,
se organizan en la forma de habilidades prcticas, especficas para
cada tipo de actividad. Lgicamente que la cantidad y calidad en el
desempeo de estas habilidades depende del componente intelectual
de la personalidad, de sus capacidades cognitivas y del tipo de tareas
que habitualmente le toca y debe realizar.
Desde el punto de vista neurolgico, llamamos praxia o praxis a
las formas de actividad motriz adquiridas y elaboradas mediante pro-
cedimientos de aprendizaje. Tambin se puede decir que es el conjun-
to de aptitudes, habilidades prcticas o destrezas previamente
aprendidas especficas para hablar, desplazarse, usar utensilios o ins-
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 129
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130 PEDRO ORTIZ
LA FUERZA MUSCULAR
Es evidente que muchas acciones que realizan las personas re-
quieren de un esfuerzo fsico corporal adicional para cumplir su come-
tido; por ejemplo, para levantar un objeto pesado, llevar una carga al
hombro, usar una herramienta. En la mayor parte de nuestras
actividades motrices tal esfuerzo siempre est presente, aunque no
es necesariamente intenso o evidente. Por ejemplo, al caminar, man-
tenerse de pie, llevar la comida a la boca, lavarse la cara, el esfuerzo
parece ser mnimo.
En todos estos casos, los gestos y las operaciones que la persona
realiza son el resultado de contracciones musculares simultneas y
sucesivas, tenues o intensas del segmento corporal respectivo. Esta
energa fsica de la contraccin muscular es estructurada por efecto
de la informacin psquica codificada en las seales motoras; estar
claro que estas seales se transducen a nivel de la unin neuromuscular
en las operaciones mecnicas del aparato efector. En esta forma, la
informacin psquica consciente a travs de informacin inconsciente
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 131
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132 PEDRO ORTIZ
TAXIA O COORDINACIN
La coordinacin de la actividad muscular es la forma como se en-
samblan o acomodan los segmentos involucrados en la ejecucin de
una operacin para lograr su objetivo. As sucede cuando una accin
intencional debe alcanzar un blanco, como cuando se lleva la mano
para coger un objeto y colocarlo en otro lugar; tambin cuando debe
mantenerse la regularidad de una actividad rtmica, como cuando se
dan los pasos al caminar. La exigencia de esta coordinacin es mayor
cuando se tiene que ensamblar un conjunto de operaciones elementales
para configurar una secuencia de acciones complejas automatizadas,
como son las operaciones en que lengua, faringe, laringe, labios,
mandbula, diafragma, etc., deben ensamblarse al momento de
pronunciar cada sonido del habla, o al deglutir. Tambin la actividad
muscular de los gestos se tiene que coordinar internamente al momento
de expresar una emocin.
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 133
CINESIA
Ya sabemos que la actividad personal se expresa en la enorme
variedad de expresiones emocionales y de acciones que constituyen
los actos de la persona. En muchos de estos actos predomina el
aspecto emotivo, como sucede con nuestro comportamiento en las
relaciones interpersonales. En otros, en cambio, predomina el aspecto
productivo, como es el caso de nuestro desempeo en el trabajo. En
ambos casos, las personas pueden realizar cualquier gesto u opera-
cin con alguna rapidez o con cierta lentitud; en otros trminos, una
persona que acta puede realizar ms o menos operaciones y gesti-
culaciones por unidad de tiempo dependiendo de diversas condicio-
nes. De hecho, la cinesia no es slo velocidad de desplazamiento de
un segmento, sino que implica un proceso emotivo subyacente. De
all la importancia de su examen separado de los dems aspectos de
la motilidad.
En el curso de la actuacin de una persona, los gestos y las ope-
raciones finales de su comportamiento y desempeo efectivos siguen
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134 PEDRO ORTIZ
REACTIVIDAD MIOTTICA
Lo que tradicionalmente llamamos el tono muscular y los reflejos
profundos, en sentido estricto corresponden a la actividad miottica,
tnica y fsica, respectivamente.
Es pertinente sealar aqu que estamos haciendo todo el esfuerzo
posible por mantener una unidad de los conceptos que provienen de
las ciencias bsicas y los que provienen de la prctica clnica, en
tanto se refieren al mismo aspecto o proceso en estudio. No creemos
que haya razn alguna para mantener ciertos trminos respecto de la
actividad neuromuscular, por hacer honor a la tradicin exclusivamen-
te.
La postura corporal y segmentaria, as como la ejecucin de los
gestos y las operaciones de la actuacin personal, dependen de la
actividad tnica de la musculatura esqueltica que se mantiene
automticamente como reaccin al estiramiento, como respuesta a la
gravedad especialmente. Esta forma de actividad propioceptiva (del
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 135
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136 PEDRO ORTIZ
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138 PEDRO ORTIZ
REACTIVIDAD ADAPTATIVA
Corresponde a lo que llamamos los reflejos superficiales siguien-
do la tradicin neurolgica. En realidad, estas reacciones son formas
de actividad de nivel inconsciente cuyos objetivos son satisfacer
necesidades bsicas del individuo. As, los llamados reflejos de succin,
de espanto, de prehensin y los nociceptivos, se encuentran
normalmente en el recin nacido hasta que la mayora de ellos
desaparecen gradualmente en los meses siguientes, para ser
subsumidos dentro de la actividad psquica consciente.
Los reflejos nociceptivos que son el prototipo de los reflejos su-
perficiales o cutaneomucosos, por su aparente oposicin a los
miotticos o profundos persisten en el adulto como reacciones
adaptativas cuya finalidad es alejar un segmento corporal de un est-
mulo potencialmente nocivo. La naturaleza inconsciente de estos
reflejos est implcita en su desaparicin por lesin de sus vas cen-
trales que en trminos neuroanatmicos se extienden hasta y desde
la corteza cerebral motora. Estos reflejos se obtienen estimulando
(rascando o frotando) mecnicamente las mucosas o algunas zonas
especficas de la piel.
La persistencia de los reflejos adaptativos del infante ms all de
los tiempos lmite para su desaparicin, o su posterior reaparicin son
patolgicas. Los reflejos nociceptivos pueden desaparecer o pervertirse
por efecto de la disfuncin neural. Los mejor estudiados son los reflejos
palmomentoniano, abdominales, cremasterianos y plantares.
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 139
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140 PEDRO ORTIZ
A) REAS DE EXAMEN
El examen de la motilidad ocular comprende:
La posicin de los prpados y los ojos
La praxis ocular
La reactividad adapatativa ocular
B)
PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN
Como en todo examen clnico, el de la motilidad ocular empieza
con la observacin global de la mirada y prosigue con el anlisis de
sus aspectos menos aparentes.
PRAXIS OCULAR
Los ojos rotan sobre sus ejes vertical y horizontal, de modo que al
verlos en la hendidura palpebral parecen desplazarse horizontal, vertical
u oblicuamente segn la direccin de la mirada. Se puede examinar
tanto las ducciones como las miradas. Las ducciones son las
rotaciones de un solo ojo (cuando el otro est cubierto) en adduccin,
abduccin, supraduccin, infraduccin, intorsin o incicloduccin, y
extorsin o excicloduccin.
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 143
C) HALLAZGOS CLNICOS
Cuando el paciente mira libremente, en caso normal se observa
que la mirada es vivaz y pasa con alguna rapidez de un blanco a otro.
En caso patolgico, el paciente podra mirar persistentemente a un
slo lado, o mirar en forma vaga, al infinito.
Siempre hay una mnima asimetra entre ambos ojos (como en el
resto de la cara), de modo que las diferencias sutiles pueden pasarse
por alto; si los cambios estn en el lmite y podran tener significado
patolgico, puede ser necesario compararlos con alguna fotografa,
sobre todo cuando se trata de cambios en la hendidura palpebral. Los
hallazgos patolgicos ms importantes son: desviacin conjugada de
los ojos, con parlisis de la mirada o sin ella; los estrabismos
concomitantes y no concomitantes, y las forias. La hendidura palpebral
puede estar ampliada o reducida; puede encontrarse ptosis o retraccin
palpebral; o exoftalmos, enoftalmos o lagoftalmos. Puede haber
nistagmus, sacudidas clnicas u otros movimientos espontneos que
deben describirse.
Los ojos se desplazan manteniendo su paralelismo; a veces apa-
recen algunas sacudidas nistagmoideas durante la mirada lateral ex-
trema a ambos lados. En condiciones patolgicas puede haber diplopia,
limitacin de la excursin de un ojo en una direccin o en varias, o
igual limitacin de la excursin conjugada de los ojos a la mirada
lateral (a uno o ambos lados), o vertical (hacia arriba y/o hacia abajo);
la limitacin puede afectar la mirada intencional, la de seguimiento o
la refleja. Si hay diplopia, estrabismo y limitacin en alguna de las
ducciones, deben correlacionarse entre s. Puede aparecer nistagmus
durante los desplazamientos de los ojos; sus caractersticas deben
describirse con detalle, en especial respecto de su direccin, amplitud,
momento de aparicin, su frecuencia aproximada y su duracin.
Al acercar un estmulo a los ojos, se produce la reaccin de convergen-
cia-miosis-acomodacin. En condiciones patolgicas puede haber ausen-
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144 PEDRO ORTIZ
A) REAS DE EXAMEN:
En la cara se examinan sucesivamente:
Los rasgos faciales en reposo
La praxis facial
Los gestos emocionales
La reactividad miottica
La reactividad adaptativa
B) PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN
Gran parte del examen consiste en la inspeccin de los cambios
expresivos de la cara del paciente en actividad, especialmente al con-
versar, as como en reposo, cuando escucha o atiende, por ejemplo.
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 145
LA PRAXIS FACIAL
Se dan instrucciones para que el paciente ejecute voluntariamente
ciertas muecas. Se evala la fuerza de los msculos frontales pidiendo
al paciente que arrugue la frente, de los orbiculares de los prpados,
haciendo que cierre los ojos fuertemente, y de los msculos
peribucales pidindole que muestre los dientes, que sople, o que
diga: MA, PE , por ejemplo.
REACTIVIDAD MIOTTICA
Se provocan los reflejos miotticos del orbicular de los prpados y
el orbicular de los labios. Para inducir el reflejo del orbicular de los
prpados, se coloca un dedo sobre la sien, se estira ligeramente hacia
afuera el ngulo del ojo y se percute sobre el dedo. Tambin se puede
obtener el mismo reflejo percutiendo sobre el arco superciliar. En ambos
casos debe evitarse el parpadeo por estimulacin visual sbita,
percutiendo desde fuera del campo visual. El reflejo del orbicular de
los labios se provoca percutiendo sobre el labio superior.
REACTIVIDAD ADAPTATIVA
Se obtienen las respuestas adaptativas: los reflejos corneal, de
orientacin de los labios y de succin. El reflejo corneal se obtiene
tocando la crnea con una hebra de hilo en forma instantnea y desde
un lado, mientras el paciente mira al lado opuesto y algo hacia arriba.
Se compara la oclusin refleja de los prpados, tanto la reaccin di-
recta del lado estimulado, como la consensual del lado opuesto. En
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146 PEDRO ORTIZ
C)
HALLAZGOS CLNICOS
Normalmente, hay alguna asimetra de la cara que es de tipo cons-
titucional o anatmico. El borramiento de los pliegues faciales, o su
acentuacin permanente o transitoria en uno o ambos lados, es pato-
lgico. Es igualmente anormal el parpadeo excesivo o intenso, as
como el parpadeo espordico o ausente en uno o ambos lados. En un
sujeto normal, el desplazamiento de las cejas y la acentuacin de los
pliegues de la frente, la casi desaparicin de las pestaas al ocluir los
ojos, as como la apertura y el desplazamiento de la comisura de la
boca hasta descubrir parte de las encas superiores, son simtricos.
La paresia o parlisis facial puede ser unilateral o bilateral, global o
parcial, slo peribucal, por ejemplo.
La expresin facial vara dentro de lmites amplios incluso durante
el corto tiempo que dura el examen clnico. La cara por lo general no
deja de expresar algn estado emocional, por eso podemos percibir e
interpretar el estado afectivo de una persona, y sabemos cundo ella
est dormida, seria, alegre, triste, adolorida, preocupada. Durante
cualquier relacin interpersonal, esta expresin es cambiante y los
gestos por lo general reflejan los contenidos afectivos de la conciencia.
En la situacin clnica, no es frecuente que un paciente modifique
intencionalmente sus gestos para fingir o expresar un estado afectivo
que no tiene. La ausencia de la expresin emocional se debe valorar
en el contexto afectivo del paciente; en estos casos se habla de
hipocinesia, acinesia, o amimia; tambin puede observarse una
exageracin de los rasgos emocionales. Todos estos tipos de desor-
den pueden afectar la articulacin de la palabra y la masticacin.
Los reflejos faciales pueden estar ausentes o exagerados, en un
lado o en ambos. El reflejo palpebral tiene dos fases: una inmediata e
instantnea, seguida de una fase lenta; el reflejo puede estar ausente,
disminuido o puede ser inagotable. El reflejo del orbicular de los labios
est normalmente ausente, por lo que si hay una protrusin o un
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 147
A) REAS DE EXAMEN
Se examinan principalmente:
La posicin de la mandbula, la lengua y el velo del paladar
La praxis mandibular, lingual y palatina
La fuerza de la musculatura mandibular, lingual y palatina
La reactividad miottica mandibular
La reactividad adaptativa del velo del paladar y la faringe
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148 PEDRO ORTIZ
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150 PEDRO ORTIZ
C)
HALLAZGOS CLNICOS
Los pacientes podran presentar alguna forma de dificultad
masticatoria que debe describirse. Algunos pacientes tienen
perseveracin al masticar. Otros podran presentar disfagia para ali-
mentos slidos o para lquidos, o apraxia para la deglucin. Aunque
hay una notable variabilidad en la calidad de la pronunciacin de las
palabras entre las personas por cuestiones idiosincrsicas de la ana-
toma del aparato fonatorio, o como efecto cultural (el acento regio-
nal), las diferentes formas de disartria: partica espstica, partica
flcida, atxica, hipocintica, hipercintica o mixta, se pueden discri-
minar y reconocer en la mayor parte de los casos. Podra haber alguna
dificultad en detectarlas cuando son de grado leve. Las anomalas
articulatorias se correlacionan con las de la formulacin verbal, la praxis,
y la sensibilidad y motilidad locales. Algunos defectos son ms ca-
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152 PEDRO ORTIZ
A) REAS DE EXAMEN:
En la regin cervical se examinan:
La postura de la cabeza
La praxis cervical
La fuerza de los msculos cervicales
La reactividad miottica de los msculos del cuello
B) PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN
Es usual obviar el examen de la motilidad del cuello. Sin embargo,
no debe olvidarse que en ciertos casos la informacin que proporciona
puede ser decisiva para el diagnstico.
POSTURA DE LA CABEZA
Se observa la postura de la cabeza con relacin a los hombros y el
tronco. Algunos defectos o las anomalas de la postura de la cabeza
son ms ostensibles cuando el paciente est sentado o de pie. Si hay
movimientos espontneos anormales, se los describe y clasifica como
en los casos anteriores.
PRAXIS CERVICAL
Mientras se conversa con el paciente, se observa cmo mueve
intencionalmente la cabeza, cmo coordina los movimientos de la
cabeza y el tronco, de la cabeza y los ojos. Se puede pedir al paciente
que rote e incline la cabeza a uno y otro lado, que la flexiona y extien-
da una y otra vez.
FUERZA MUSCULAR
Se examina la fuerza de rotacin de la cabeza, para lo cual se lleva
la cabeza del paciente a un lado y se le pide que la mantenga en esa
posicin mientras uno trata de llevarla al lado opuesto jalndole con la
mano puesta sobre el lado de la mandbula. Se puede ver entonces la
contraccin del esternocleidomastoideo correspondiente.
Se puede examinar la flexin del cuello pidiendo al paciente que
presione sobre la mano del examinador colocada debajo del mentn;
as se evalan los escalenos, adems del esternocleidomastoideo.
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 153
C) HALLAZGOS CLNICOS
Normalmente la cabeza se mantiene vertical y central sobre los
hombros. En condiciones patolgicas puede observarse algn grado
de desviacin, rotacin o inclinacin a un lado, flexin o hiperextensin
de la cabeza, o movimientos anormales que deben describirse. Puede
haber paresia o parlisis de los msculos del cuello, de uno o ambos
lados, o selectiva de un grupo muscular.
Normalmente la flexin de la cabeza no ofrece resistencia y la
barbilla llega a tocar el esternn. Puede haber hipotona o hipertona
de la musculatura cervical. Debe diferenciarse entre la rigidez de nuca,
la paratona cervical y el espasmo de origen local, y la anqulosis
vertebral inclusive.
Los datos deben correlacionarse con los del examen somtico de
la regin cervical, de la musculatura y de la motilidad en general, y
con la presencia de dolor local o de la cabeza.
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154 PEDRO ORTIZ
A) REAS DE EXAMEN
Respecto de los miembros superiores, se examinan:
La postura
La praxis
La fuerza muscular
La coordinacin
La cinesia
La reactividad miottica
La reactividad adaptativa
B)
PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN
Una vez superadas las pequeas dificultades del examen de la
porcin craneocervical, el examen de las extremidades puede seguir
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EL EXAMEN NEUROLGICO ACTUAL 155
POSTURA
Se observa la posicin de los miembros, desde la cintura escapular
hasta las manos y los dedos, cuando el paciente est en reposo y
cuando camina. Luego se le pide que mantenga una postura activa,
por ejemplo, se le pide que levante los brazos extendidos y los man-
tenga horizontales y paralelos hacia adelante (la llamada prueba de
juramento); es mejor demostrarle cmo debe levantar los brazos, y
no llevarlos pasivamente a la posicin esperada, ms an si tiene las
manos bajo la ropa de cama (as se pueden pasar por alto fenmenos
de inatencin motora). Se observa si puede levantar ambos brazos y
mantenerlos a la misma altura, si hay cambios de posicin o presen-
cia de movimientos anormales, en uno o ambos lados.
PRAXIS
La actividad motora de los miembros se observa desde el comien-
zo del examen, aprovechando toda oportunidad en que el paciente se
moviliza espontneamente. Se observa entonces cmo cambia de
posicin sus brazos y manos al sentarse, acostarse, o levantarse y
caminar; se observan los ademanes que acompaan a sus
expresiones emocionales.
Siempre es posible observar al paciente cuando realiza espont-
neamente acciones como abotonarse, correr el cierre, anudar (los
pasadores o el cinturn), coger un objeto, ponerse los lentes, doblar
un papel, etc. Por eso hay que dejar que l mismo se desvista y se
vista, y no debe perderse la ocasin de observar cualquier aspecto de
su desempeo. Si no realiza espontneamente estas acciones, se le
pide adrede que realice las mismas u otras similares bajo orden verbal
abotnese, amrrese el cinturn, pngase sus lentes, etc.
Cuando sea preciso un examen ms detallado se le pide que realice
algunas tareas en la forma de pantomima, por ejemplo: Haga como si
cortara una tela con tijeras, haga como si destapara un frasco, como
si clavara con un martillo. Se describe su desempeo en cada una de
estas tareas (el examen de la praxis constructiva ya se realiz como
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156 PEDRO ORTIZ
FUERZA MUSCULAR
Se evala sucesivamente la fuerza de los grupos musculares que
intervienen en la abduccin del hombro, extensin y flexin del codo,
extensin y flexin de la mueca, abduccin y flexin de los dedos.
La evaluacin de otros movimientos, como la adduccin y la rotacin
del hombro, la pronacin y supinacin, la adduccin y abduccin de la
mueca, los movimientos propios del primer y quinto dedos, que sirven
para examinar msculos o grupos musculares ms restringidos, se
harn en caso necesario (en lo que sigue, las instrucciones entre
parntesis se ejecutan opcionalmente).
Abduccin del hombro: Se colocan los hombros del paciente en
abduccin con los brazos horizontales a cada lado, y se le pide que
los mantenga en la misma posicin contra la fuerza del examinador
que trata de bajarle (adducirle) los brazos. Se evala principalmente el
deltoides, el nervio circunflejo y el segmento C5 (la abduccin del
hombro estando el brazo pegado al costado, sirve para evaluar el
msculo supraespinoso, el nervio supraescapular y el segmento C5.
La rotacin del hombro con el brazo pegado al costado, el codo
flexionado y ejerciendo presin contra la mano del examinador puesta
al lado externo del antebrazo, evala el infraespinoso. La rotacin hacia
atrs del hombro con la mano colocada sobre la cintura y en contra de
la mano del examinador colocada detrs del codo, sirve para evaluar
el msculo romboides, el nervio del romboides y C5. Para examinar el
msculo serrato anterior el nervio del serrato anterior y los segmentos
C5, C6 y C7, el paciente se coloca frente una pared y la presiona con
la palma de su mano y el brazo completamente extendido a la altura
del hombro; el examinador observa la posicin del omplato).
Adduccin del hombro: Se indica al paciente que haga puos y
los coloque uno frente al otro en la lnea media para que trate de
juntarlos contra la fuerza del examinador que le coge ambos puos y
trata de separarlos (abducirlos). De este modo se evala el pectoral
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158 PEDRO ORTIZ
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159
COORDINACIN
El paciente debe realizar las siguientes pruebas con los miembros
superiores:
Movimientos alternos: se pide al paciente que golpetee con la
punta de su dedo ndice repetidamente en un punto del dedo pulgar;
despus que realice movimientos alternos de supinacin y pronacin
de la mueca. Es mejor demostrar al paciente cmo debe ejecutar
ambas operaciones. El paciente realiza la prueba primero con los ojos
primero abiertos y despus cerrados.
Acciones dirigidas a un blanco: se pide al paciente que extienda
los brazos horizontalmente a cada lado y se toque luego la punta de la
nariz con la punta del dedo ndice. Debe repetir la tarea varias veces,
con los ojos abiertos primero y cerrados despus.
Una prueba un tanto diferente consiste en que el paciente toque
sucesivamente su nariz y la punta del ndice del examinador, extendi-
do a su vista; repite el movimiento de ida y vuelta mientras el examina-
dor cambia la posicin de su dedo sistemticamente en los cuadran-
tes del campo visual. Sirve para detectar problemas de orientacin
visual, antes que propioceptivos.
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160 PEDRO ORTIZ
CINESIA
Se observa la rapidez con que el paciente inicia sus movimientos
espontneos o los que se le indican, es decir, la latencia entre la
indicacin y el comienzo del movimiento; la rapidez con que ejecuta
los movimientos de sus brazos y dedos en las pruebas anteriores de
coordinacin. Tambin se le pide que cierre el puo y extienda los
dedos alternadamente, con toda la rapidez posible: se observa la
amplitud de las extensiones sucesivas de los dedos y se puede contar
el nmero de extensiones en un minuto.
REACTIVIDAD MIOTTICA
Se extiende y flexiona el codo pasivamente; se prona y supina, o
se extiende y flexiona la mueca del paciente, varias veces para apre-
ciar el tono muscular al sentir el grado de resistencia muscular al
estiramiento.
Luego, con los miembros semiflexionados reposando sobre los
muslos si est sentado, o sobre el vientre si est acostado, se obtie-
nen los reflejos: pectoral, bicipital, tricipital, braquiorradial y flexor de
los dedos, siguiendo las pautas ya sealadas, que consisten princi-
palmente en colocar un dedo sobre el tendn de cada uno de estos
msculos y percutir sobre l mismo. Se mide la rapidez y amplitud de
las respuestas, como se ha sealado.
REACTIVIDAD ADAPTATIVA
Cuando sea necesario se deben provocar algunos reflejos
adaptativos. En la mano se pueden provocar los reflejos
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LOS EXMENES AUXILIARES 161
C) HALLAZGOS CLNICOS
En condiciones normales, el paciente puede cambiar de postura
libremente, pero puede tener posturas que se mantienen por algn
defecto o restriccin patolgica; en este caso la postura debe
describirse, algunas de ellas son caractersticas y tienen su
designaciones tradicionales como se ha visto. Durante la prueba de
juramento, los dedos, la mano o todo el brazo pueden caer al tratar de
mantenerlos extendidos, o puede haber desviacin postural a un lado
o hacia arriba. Pueden encontrarse movimientos anormales que deben
describirse y clasificarse.
El paciente puede mostrar torpeza al actuar espontneamente;
una postura anormal fija, que no vara, debe describirse. Puede mostrar
ausencia de balanceo al caminar. Puede demostrarse algn tipo de
apraxia, algn grado de paresia, o parlisis, de ataxia, hipocinesia o
acinesia, o de indiferencia motriz.
Puede mostrar atona; diversos grados de hipotona o hipertona;
arreflexia, y diversos grados de hiporreflexia o hiperreflexia. Los reflejos
adaptativos estn normalmente ausentes despus de los tres meses
de edad. El reflejo palmomentoniano bilateral puede estar presente en
personas de edad avanzada. Al frotar las manos puede encontrarse el
reflejo de prehensin, de traccin, palpatoria inconsciente, o de
evitacin.
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162 PEDRO ORTIZ
A) REAS DE EXAMEN:
El examen de la motilidad en la regin abdominal se restringe a:
La postura del tronco
La praxis
La coordinacin
La cinesis
La fuerza muscular
La reactividad miottica
La reactividad adaptativa
B)
PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN
Los aspectos de la motilidad del tronco deben examinarse con el
paciente de pie, sentado y en decbito, en lo posible.
POSTURA
Se observa la posicin del tronco respecto de los miembros inferio-
res y de su eje vertical, mientras el paciente est sentado, de pie y
caminando. Se observa si presenta movimientos anormales. En senti-
do estricto, esta parte del examen debera incluir una nueva observa-
cin de la motilidad respiratoria del trax, de modo que si el caso lo
exige, ser preciso volver a observar este aspecto de la motilidad
torcica. Esta observacin comprende la motilidad dependiente del
diafragma de uno y otro lado (nervio accesorio, C3, 4 y 5; segmen-
tos T6-T11, nervios frnico e intercostales superiores) y los movimien-
tos de la pared abdominal durante el ciclo respiratorio.
PRAXIS
Los movimientos de la cintura pelviana se observan cuando el
paciente cambia de postura: al sentarse, al ponerse de pie y al camialgn
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LOS EXMENES AUXILIARES 163
COORDINACIN
Se observan la amplitud, direccin y regularidad de los movimien-
tos del tronco en relacin con las extremidades inferiores al sentarse,
pararse y caminar.
CINESIS
Se observa la rapidez de los movimientos del tronco al realizar las
operaciones anteriores.
REACTIVIDAD MIOTTICA
Al examinar el abdomen ya se ha palpado la pared abdominal y se
habr percatado del tono local. Si no se ha hecho, y los hallazgos lo
sugieren, se debe volver a examinar el tono de la pared abdominal. En
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164 PEDRO ORTIZ
REACTIVIDAD ADAPTATIVA
Se obtienen los reflejos nociceptivos del abdomen, que son reac-
ciones locales de tipo residual. Son los llamados reflejos abdominales
superior, medio e inferior. Para provocarlos el paciente debe estar en
decbito dorsal y relajado. Se roza la piel del abdomen con una punta
roma como haciendo trazos sobre ella, yendo desde los flancos hacia
la lnea media.
C)
HALLAZGOS CLNICOS
En posicin de equilibrio, el tronco se mantiene vertical y simtrico
sobre los miembros inferiores, con las crestas ilacas a la misma altura.
Podra haber algn grado de limitacin para mantener esta posicin.
El tronco puede estar inclinado a un lado, semiflexionado, flexionado
(emprosttonos), hiperextendido (opisttonos). Pueden observarse
movimientos involuntarios (distonas, principalmente). Puede haber
paresia o parlisis de la musculatura torcica, paraespinal o abdominal,
hasta cierto nivel horizontal, slo de un lado, o de un grupo muscular.
Puede haber hipotona o hipertona (rigidez, espasmo) de los msculos
paraespinales, intercostales o abdominales. Los reflejos miotticos
abdominales estn normalmente ausentes; hay hiperreflexia cuando
se los puede obtener. La ausencia de los reflejos superficiales
nociceptivos es patolgica (aunque pueden estar ausentes en muje-
res con abdomen flcido por efecto de los embarazos, o en personas
obesas).
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LOS EXMENES AUXILIARES 165
A) REAS DE EXAMEN:
En los miembros inferiores se examinan sucesivamente:
La postura
La praxis
La fuerza muscular
La coordinacin
La cinesia
La reactividad miottica
La reactividad adaptativa
POSTURA
Si el paciente est en decbito o sentado se observa la postura de
los miembros inferiores en reposo, tal como estn espontneamente.
Se le pide en seguida que mantenga las piernas activamente en alto,
paralelas y a la misma altura: si est sentado, con las rodillas
extendidas, y si est en cama, con las rodillas flexionadas. Sabemos
que la posicin bpeda y caminar con slo los pies son caractersticas
humanas que nos diferencian de los primates. La estabilidad de pie
depende de sistemas funcionales centrales y perifricos. Si le es po-
sible, el paciente debe mantenerse de pie con los pies muy juntos
delante del examinador, y se observa si puede sostenerse as, tanto
con los ojos abiertos, como con los ojos cerrados.
PRAXIS
La marcha es la forma de actividad motora humana ms importan-
te, y sta es la funcin principal de sus miembros inferiores. La marcha
humana tiene una fase de apoyo (en una extremidad) y otra de
progresin (con la otra extremidad); caractersticamente se acompa-
a de un balanceo alternante de los brazos.
El examen de la marcha es fundamental en todo paciente con
problemas clnicos de orden nervioso. En algunos pacientes, sobre
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166 PEDRO ORTIZ
FUERZA MUSCULAR
Se evala la fuerza de los grupos musculares correspondientes a
la flexin, extensin, adduccin y abduccin de la cadera, flexin y
extensin de la rodilla, flexin y extensin del tobillo, flexin y extensin
de los dedos del pie.
Flexin de la cadera: Se pide al paciente que mantenga el muslo
flexionado sobre el abdomen contra la fuerza del examinador que trata
de extenderle la cadera; para ello se jala el muslo con la mano puesta
sobre la rodilla del paciente. Sirve para evaluar el msculo ileopsoas,
el nervio femoral y los segmentos L1, L2 y L3.
La adduccin del muslo se examina colocando el muslo ligera-
mente abducido y con la rodilla semiflexionada; el paciente debe tratar
de adducir el muslo contra la fuerza del examinador que lo jala con su
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LOS EXMENES AUXILIARES 167
mano hacia afuera, o se le pide que junte las rodillas con fuerza y
que impida que se las separen. Se evala el adductor del muslo, el
obturador y los segmentos L5 y S1.
La abduccin de la cadera se examina con el paciente en decbito
ventral: con la rodilla flexionada, se le coge del lado externo de la
pierna, haciendo que el paciente lleve el pie hacia afuera; o se coloca
el muslo en abduccin para que el paciente lo mantenga en esa posicin
en contra de la fuerza del examinador que trata de llevarla hacia
adentro. As se evalan los glteos medio y menor, el nervio glteo
superior y los segmentos L4 y 5 y S1.
La extensin se evala tambin en decbito ventral; se le pide que
extienda el muslo contra la gravedad y la fuerza del examinador; tambin
se puede ver y palpar el relieve del glteo mayor al pedirle que lo
contraiga. Se evala de ese modo el msculo glteo mayor, el nervio
glteo inferior y los segmentos L5 y S1.
Flexin de la rodilla: Se coloca una mano que servir de soporte
sobre la rodilla flexionada del paciente, y con la otra se engancha la
pierna por detrs del tobillo. Se intenta extenderle la pierna mientras
el paciente la sostiene flexionada. Tambin se le puede examinar en
la misma posicin anterior tratando de extenderle la rodilla flexionada
hacia arriba. Sirve para evaluar los msculos bceps (se puede observar
la contraccin de su tendn al lado externo detrs de la rodilla),
semitendinoso y semimembranoso (cuyo tendn puede verse en el
borde interno detrs de la rodilla), el nervio citico y los segmentos L4
y L5, S1 y S2.
Extensin de la rodilla: Se indica al paciente que mantenga su
pierna extendida; se coloca una mano por debajo de la rodilla y la otra
encima de la pierna; luego se pide que impida se le flexione la rodilla.
Se evala as el cuadrceps femoral, el nervio femoral, los segmentos
L3 y L4.
Extensin dorsal del pie: Se coloca el pie del paciente en extensin
dorsal (en dorsiflexin), y se presiona con una mano sobre el empeine.
El paciente debe impedir que se le flexione el pie. Se evala el msculo
tibial anterior, el nervio tibial anterior y los segmentos L4 y L5 (La
inversin del pie se examina con el pie en flexin plantar, pidiendo al
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168 PEDRO ORTIZ
COORDINACIN
Como se ha dicho, si el paciente puede caminar, el examen de la
marcha es tambin suficiente para evaluar la coordinacin de los
miembros inferiores. Pero, si es necesario examinar detalles adicio-
nales, la coordinacin de las acciones intencionales de los miembros
inferiores se examina con mayor precisin durante el desempeo en
pruebas similares a las usadas en los miembros superiores. Estas en
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LOS EXMENES AUXILIARES 169
CINESIA
Durante todo el desempeo motor del paciente hay bastante opor-
tunidad para examinar este aspecto importante de la rapidez en la
ejecucin de los movimientos intencionales, y sobre todo los autom-
ticos, como son en esencia los de la marcha. Se debe estar atento,
entonces, a la rapidez con que inicia sus movimientos, la velocidad, la
amplitud y la secuencia de los mismos, as como los movimientos
asociados de los brazos, al caminar principalmente.
REACTIVIDAD MIOTTICA
Se determina el grado de resistencia muscular al estiramiento pasivo
de los flexores y extensores de la rodilla y del tobillo. Si el paciente
est en decbito dorsal, el examen se facilita con la siguiente maniobra:
se engancha un miembro con ambas manos por debajo de los muslos,
algo ms arriba de la rodilla, luego se levanta la extremidad con un
jaln brusco, tan sorpresivo como sea posible. Si el paciente est
sentado con las piernas colgando, se las puede hacer pendular
relajadamente.
Luego se obtienen los reflejos cuadricipital (patelar) y sural (aquleo).
El primero se provoca sosteniendo la rodilla semiflexionada sobre la
cama o con las piernas colgando al borde de la misma o del asiento.
El reflejo sural se induce manteniendo el pie ligeramente extendido
y la rodilla semiflexionada presionando suavemente con la mano puesta
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170 PEDRO ORTIZ
REACTIVIDAD ADAPTATIVA
Se provocan los reflejos cremasteriano y plantar. Para obtener el
reflejo cremasteriano se roza la parte superior de la cara interna de los
muslos, y se observa si se produce la elevacin del testculo corres-
pondiente.
El reflejo plantar se obtiene rozando la planta del pie con una ligera
presin, primero en forma paralela a su borde externo, luego hacia
adentro tambin paralelamente a la raz de los dedos; se debe producir
la flexin plantar de todos los dedos.
C)
HALLAZGOS CLNICOS
Normalmente, ponerse de pie y caminar es un complejo armonio-
so y grcil de operaciones que se realizan suavemente y sin esfuerzo
alguno. Cualquier asimetra debe llamar la atencin. Es frecuente que
se presenten diversas alteraciones por alteraciones de los tejidos
locales, por problemas articulares y de dolor local principalmente, por
lo que los datos clnicos sobre los aspectos somticos, sensitivos y
motores deben confrontarse entre s con todo cuidado. Algunas
alteraciones motoras de los miembros superiores pueden hacerse
evidentes slo durante la marcha.
De modo similar a los hallazgos de los miembros superiores, en
los inferiores puede encontrarse toda la diversidad de alteraciones
posturales y movimientos anormales, as como diversas formas y
grados de dificultad para caminar (apraxia de la marcha), as como
diversos grados paresia, parlisis, ataxia o acinesia, o una combina-
cin de estas alteraciones, en uno u otro miembro. Al examinar el
tono de la musculatura del muslo, normalmente la pierna cae sobre la
cama, o pendula al borde de la silla entre 4 y 7 veces. Si hay hipertona,
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LOS EXMENES AUXILIARES 171
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1
CAPTULO 2.3
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2 PEDRO ORTIZ
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3
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4 PEDRO ORTIZ
A) REAS DE EXAMEN
Las reas susceptibles de observacin instrumental o de laborato-
rio en la atencin de problemas clnicos de orden neurolgico, son:
Los procesos psquicos de nivel subconsciente
La actividad funcional global del cerebro
Los procesos funcionales de las vas sensoriales y motoras
perifricas
Los procesos funcionales de la unin neuromuscular y el msculo
La estructura anatmica del cerebro, la mdula espinal, los nervios
perifricos y el msculo
El lquido cefalorraqudeo
La estructura anatmica del crneo y la columna vertebral
B)PROCEDIMIENTOS DE EXAMEN
Como parte del estudio integral de un paciente, los exmenes
auxiliares que se disponen o deben tenerse a disposicin para la aten-
cin neurolgica en el segundo nivel de los servicios mdicos, son los
exmenes neuropsicolgicos de tipo psicomtrico, la
electroencefalografa (EEG), la electromiografa (EMG) y la medicin
de la conduccin nerviosa, la tomografa computarizada de cerebro
(TCC), el examen del lquido cefalorraqudeo (LCR) y los estudios
radiogrficos simples de crneo y de columna vertebral,
Dentro de estos exmenes deben considerarse tambin los de
tipo hematolgico, los exmenes bioqumicos de sangre y otros lqui-
dos tisulares, y los de la orina y otras excretas. Respecto de los
exmenes de sangre y orina y otros llamados de rutina, es usual que
cada servicio determine cules de ellos constituyen su propia batera
de exmenes, para lo cual se tendrn en cuenta los datos disponi-
bles sobre la epidemiologa regional o del rea que cubre la atencin
del servicio. Una batera de exmenes fijada de antemano, por lo general
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PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL 5
EXMENES PSICOMTRICOS
Aunque los exmenes psicolgicos que se aplican al estudio de
pacientes con disturbios locales o difusos del cerebro se usan ms
como parte de los estudios especializados del tercer nivel, en el se-
gundo nivel es de utilidad un estudio psicolgico tradicional y la
aplicacin de una batera por ejemplo la de Wechsler (WAIS) y una
que otra prueba cuantificable para medir niveles de ansiedad, depresin,
memoria o habilidades lingsticas. Tambin sirven para el diagnstico
diferencial entre desrdenes disfuncionales y de tipo psiquitrico. La
descripcin, indicaciones e interpretacin de esas pruebas estn fuera
de los objetivos de este texto.
EL EXAMEN ELECTROENCEFALOGRFICO
El EEG es el registro de la actividad elctrica generada por el
cerebro, por medio de electrodos de registro que son adheridos a la
superficie de la cabeza. El instrumento usado para tal fin es el
electroencefalgrafo, que es un dispositivo electrnico que ampla dicha
actividad bioelctrica. Esta actividad se registra con tinta en un papel
que se desplaza a velocidad constante. Los modernos instrumentos
computarizados se adaptan mejor a los estudios de tercer nivel o
especializado.
La actividad elctrica cerebral aparece registrada en la forma de
lneas sinusoidales, es decir, secuencias de ondas que, por presen-
tarse normalmente en forma continua, constituyen lo que se denomina
un ritmo. Cada onda puede clasificarse segn su frecuencia, forma,
amplitud y localizacin, principalmente. Estas caractersticas de las
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6 PEDRO ORTIZ
EL EXAMEN ELECTROMIOGRFICO
El EMG es el registro de la actividad elctrica del msculo a travs
de un electrodo de disco que se adhiere a la piel, o de aguja que se
introduce en la misma masa muscular. Dicha actividad se registra en
un osciloscopio, y si es necesario en papel. El instrumento que se
emplea para este examen es el electromigrafo.
El estudio electromiogrfico est indicado en el diagnstico de las
afecciones de los nervios perifricos, de la motoneurona perifrica, de
miopatas de diversa naturaleza y de la placa mioneural. El examen
puede servir no slo para localizar el nivel de la lesin causal, sino
tambin para definir sus caractersticas fisiopatolgicas diferenciales.
Un procedimiento afn es el registro de potenciales evocados en un
msculo consecutivos a la estimulacin del nervio motor correspon-
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PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL 7
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8 PEDRO ORTIZ
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PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL 9
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10 PEDRO ORTIZ
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11
C) HALLAZGOS CLNICOS
En el segundo nivel de atencin, los exmenes psicolgicos pro-
porcionan informacin sobre capacidades intelectuales (especialmen-
te en casos de retardo mental y demencia), niveles de ansiedad o
depresin, y pueden proporcionar datos para diferenciar las formas
ms definidas de amnesia, afasia, alexia y de los desrdenes
perceptuales y el desempeo motor ms frecuentes.
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12 PEDRO ORTIZ
theta: Son ondas que tienen una frecuencia de 4 a 7 Hz. Son muy
escasas en el adulto despierto, aunque a veces aumentan cuando el
sujeto hiperventila. Predominan en todo el trazado de los nios mayores,
y durante las fases de sueo superficial del adulto.
Ondas delta: Tienen una frecuencia de a 3 Hz. Prcticamente
no se encuentran en el registro del adulto despierto; pero s predomi-
nan durante el sueo profundo, y en algunos sujetos durante la
hiperventilacin forzada: en este caso pueden presentarse en la forma
de ondas sinusoidales de alto voltaje que se repiten peridicamente
de modo generalizado o a predominio anterior. El ritmo delta ocupa
todo el trazado de los infantes y los nios.
Ondas de significacin patolgica: Otras ondas pueden aparecer
slo o casi slo en condiciones patolgicas. Tal es el caso de las
ondas en forma de puntas (spikes), de puntas abiertas (ondas sharp),
los complejos punta-onda, la hipsarritmia, y complejos peridicos que
se repiten a intervalos regulares.
Si las ondas normales aparecen fuera de los contextos sealados,
se localizan en reas restringidas, o en un hemicrneo, pueden tener
alguna significacin patolgica.
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13
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14 PEDRO ORTIZ
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APNDICE 15
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16 PEDRO ORTIZ
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1
SECCIN 3
INTRODUCCIN
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2 PEDRO ORTIZ
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1
CAPTULO 3.1
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2 PEDRO ORTIZ
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PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL 3
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4 PEDRO ORTIZ
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PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL 5
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6 PEDRO ORTIZ
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PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL 7
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