Principios Bsicos de Atencin perioperatoria

y Los Tratamientos no Quirrgicos, la Diversidad de genitourinario Si

bien la Prctica de la urologa Sigue Avanzando Hacia officebases
illness Requiere Que El urlogo practice Estar familiarizado con los
Principios Quirrgicos perioperatorios para Mejorar La atencin clnica.
Este Captulo proporciona al autor de las Herramientas Bsicas para
Comprender el preoperatorio evaluation, TECNICAS Y intraoperatorias
postoperatorias Gestin Necesaria prrafo PROMOVER Una cultura de
seguridad del Paciente y los Resultados Quirrgicos OPTIMOS.

La evaluacin preoperatoria
El manejo perioperatorio de los pacientes sometidos a urolgica
la ciruga sigue evolucionando. Durante las ltimas dos dcadas, la
economa de la asistencia sanitaria ha aadido una presin creciente para
ms pacientes ambulatorios la ciruga, la disminucin de las estancias
hospitalarias, y la disminucin de las tasas de complicaciones.

Adems, la agudeza de los pacientes quirrgicos est aumentando en que

los pacientes son mayores con comorbilidades ms importantes. tiene
convertido en el estndar para los pacientes sometidos a los ms
sofisticados y procedimientos urolgicos complejos en el hospital para ser
admitidos en el mismo da de la ciruga. Por lo tanto el cirujano urolgico
es responsable de asegurar que el paciente ha sido completamente
evaluadas por los otros mdicos en el equipo de atencin de la salud y
llega a la sala de operaciones en el mdico ms optimizado
condicin. El uso preoperatorio de especialista mdico adecuado
consultas tendrn como resultado la mejora de la seguridad del paciente y
evitar la necesidad de cirugas canceladas innecesarias derivadas de la
insuficiencia de optimizacin mdica.

exmenes prequirrgicos
El objetivo de las pruebas pre-quirrgica es identificar una comorbilidad
sin diagnosticar,un problema mdico undertreated, o una exacerbacin
significativa enfermedades comrbidas del existente que puede afectar a
la operativa (Townsend et al, 2008). Idealmente, la evaluacin
preoperatoria debe ser individualizado en funcin de la edad, historia,
fsica hallazgos de la exploracin, y el procedimiento quirrgico a
realizar.

Aunque la mayora de los hospitales o centros de ciruga ambulatoria

tienen requisitos para la evaluacin de la lnea de base, las pruebas de
rutina nunca se ha demostrado para ser rentable. De hecho, los resultados
de las pruebas de rutina son menos predictivo de morbilidad
perioperatoria de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) de
estado o la Asociacin Americana del Corazn (AHA) y el American
College of Cardiology (ACC) directrices para riesgo quirrgico. Una
reciente revisin sistemtica no encontr pruebas que apoyar las pruebas
preoperatorias de rutina en pacientes sometidos no cardiaca ciruga
electiva (Johansson et al, 2013). Lo ms comn es prequirrgica prueba
incluye conteo sanguneo completo (CSC); BASICO

Panel metablico (BMP); tiempo de protrombina (PT), de tromboplastina

parcial tiempo (PTT), y la razn normalizada internacional (INR)
(controversial); electrocardiograma (ECG); y radiografa de trax. los
pedidos de rutina de un PT / PTT en un paciente no est en tratamiento
con warfarina o en un paciente sin antecedentes previos de aumento de la
hemorragia con otros procedimientos quirrgicos es motivo de
controversia, y estas pruebas pueden ser omitido en la mayora de los
pacientes. Cualquier mujer de la maternidad edad, a menos que los
ovarios o el tero haber sido previamente quirrgicamente eliminado,
debe someterse a una prueba de embarazo en orina de la maana de la
ciruga (Halaszynski et al, 2004).

El valor de un preoperatoria
ECG en la identificacin de la enfermedad cardaca aguda subyacente y
la prediccin
de morbilidad cardaca perioperatoria tambin es controvertido.
Algunos estudios han demostrado que las alteraciones del ECG no tienen
significativa
valor predictivo (Goldman et al, 1978), mientras que otros encontraron
que un ECG anormal fue el mejor predictor de diagnstico de una
evento cardaco adverso (Carliner et al, 1985). No obstante, la corriente
recomendaciones, en general, sugieren que un ECG preoperatorio sea
obtenido de pacientes mayores de 40 aos o aquellos con una historia
de cualquier enfermedad cardaca. Del mismo modo, el uso preoperatorio
de rutina de un
radiografa de trax, en ausencia de cardiopulmonar preexistente
la enfermedad, no est indicado. En general, incluso un grupo de trabajo
sobre ASA Preanestesia
La evaluacin no pudo hacer recomendaciones firmes otra
que "las pruebas preoperatorias se pueden pedir, requieren, o realizan
sobre una base selectiva para fines de gua o la optimizacin
perioperatoria
gestin "(Consejo para la Prctica para la evaluacin preanestsica,
2002).

EVALUACIN DEL RIESGO QUIRRGICO

American Society of Anesthesiologists Clasificacin

y la estratificacin del riesgo
Aproximadamente 27 millones de pacientes sometidos a ciruga cada ao
en los Estados Unidos, y 8.000.000 (30%) tienen coronaria significativa
enfermedad de las arterias o otras comorbilidades cardacas.
Adecuadamente, el sistema cardiovascular est dirigido durante la
evaluacin preoperatoria
de los pacientes. La clasificacin de la ASA fue desarrollado por primera
vez en
1961 y ha sido revisado para clasificar el riesgo en seis estratificaciones
(Recuadro 5-1).
El objetivo del sistema de clasificacin es evaluar la general
el estado fsico del paciente antes de la ciruga (no quirrgico para
evaluar
riesgo), y aunque bastante subjetiva, sigue siendo un significativo
independiente
predictor de la mortalidad (Davenport et al, 2006). Otras herramientas
para evaluar los riesgos preoperatorios fueron desarrollados por
multivariante
El anlisis estadstico de los factores relacionados con el paciente se
correlacion con ciruga
los resultados. Uno de estos sistemas de puntuacin, los criterios de
Goldman (Tabla 5-1),
asigna puntos a las caractersticas fcilmente reproducibles. Los puntos
son
despus se aadi a calcular el riesgo perioperatorio de los relacionados
con cardiaca
complicaciones. Otro sistema, el ndice de riesgo cardiaco, simplificado
este concepto; se utiliza slo seis predictores para estimar complicacin
cardiaca
riesgo en los pacientes quirrgicos no cardacos (Tabla 5-2) (Akhtar
y Silverman, 2004).

Evaluacin cardiaca
La evaluacin cardaca preoperatoria, que consiste en una inicial
historia y examen fsico y el ECG, los intentos para identificar
posibles trastornos cardacos graves, como la arteria coronaria
enfermedad, insuficiencia cardaca, arritmias sintomticas, la presencia
de un marcapasos o un desfibrilador implantable, o un historial de
ortosttica
hipotensin (Eagle et al, 1996). Adems, es essentia para definir la
gravedad y la estabilidad de la enfermedad cardaca existente antes
ciruga. El riesgo cardaco especfica tambin se altera por el paciente de
funcional
de capacidad, edad y otras condiciones comrbidas como la diabetes,
enfermedad vascular perifrica, disfuncin renal, y crnica
enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC). La ACC y la AHA
recientemente
colaborado para desarrollar directrices con respecto cardiaco
perioperatorio
evaluacin antes de la ciruga (Fleisher et al, 2007a). En general, la
directrices utilizan tres categoras de riesgo predictores clnicos: clnico
marcadores, capacidad funcional, y el tipo de procedimiento quirrgico
(Eagle
et al, 2002).

Los marcadores clnicos

Los principales predictores clnicos de aumento cardiovascular
perioperatoria
riesgo son un infarto agudo de miocardio documentado menos de 7
das antes, un infarto de miocardio reciente (definida como al menos
7 das pero menos de 1 mes antes de la ciruga), angina inestable,
evidencia de cualquier carga isqumica por los sntomas clnicos o no
invasiva
pruebas, insuficiencia cardaca descompensada, arritmias significativas,
y la enfermedad valvular severa. predictores intermedios incluyen leve
angina de pecho, infarto de miocardio previo por la historia o Q
patolgica
ondas, insuficiencia cardiaca compensada, diabetes o insuficiencia renal
(Creatinina> 2 mg / dL). predictores menores de riesgo son la edad
avanzada,
ECG anormal, ritmos distintos de los senos paranasales (es decir, la
fibrilacin auricular),
antecedentes de accidente cerebrovascular o hipertensin sistmica no
controlada
la histrica
dictum lo que sugiere que la ciruga electiva despus de un infarto
infarto realizarse despus de un intervalo de 3 a 6 meses es ahora
actualmente
evitado (Tarhan et al, 1972). La base de datos cardiovascular ACC
riesgo estratifica comit sobre la base de la gravedad de la
infarto de miocardio y la probabilidad de reinfarto basado
en una prueba de esfuerzo reciente. Sin embargo, en ausencia de una
adecuada
ensayos clnicos en los que basar recomendaciones firmes, es
razonable esperar de 4 a 6 semanas despus de un infarto de miocardio a
realizar una ciruga electiva.

Capacidad funcional

La capacidad funcional, o la propia capacidad para satisfacer las

demandas aerbicas para una
actividad especfica, se cuantifica como equivalentes metablicos (MET).
por
ejemplo, una demanda de 4-MET es comparable con la capacidad de un
paciente para
subir dos tramos de escaleras. Este simple medicin contina
ser un mtodo fcil y econmico para determinar cardiopulmonar de un
paciente
la capacidad funcional (Biccard, 2005). La actividad de Duke
Estado del ndice (Tabla 5-3) permite al mdico determinar con facilidad
la capacidad funcional de un paciente (Hlatky et al, 1989). En general,
una capacidad de 4 MET indica que no hay ms necesidad de cardiaca
invasiva evaluacin.
Riesgo Ciruga Cardiaca-especfica
Dos factores importantes determinan la cardio-ciruga especfica
riesgo: el tipo de ciruga y el grado de estrs hemodinmico. Tabla 5.2

el riesgo de la ciruga especfica se estratific en alto, intermedio y lowrisk

procedimientos. procedimientos de alto riesgo incluyen tanto mayores
emergente
ciruga, particularmente en los ancianos, y la ciruga asociada con
aumento del tiempo operatorio da lugar a grandes cambios de lquidos o
prdida de sangre.
procedimientos intermedios de riesgo incluyen la ciruga intraperitoneal,
por va laparoscpica
procedimientos y cirugas laparoscpicas asistidas por robot.
procedimientos de bajo riesgo incluyen procedimientos endoscpicos o
superficiales
cirugas (es decir, que no impliquen la entrada en una cavidad del cuerpo)
(Eagle
et al, 2002).

evaluacin pulmonar
evaluacin pulmonar preoperatoria es importante en todo urolgica
procedimientos, sino crtico en aquellas cirugas que implican la torcica
o cavidades abdominales. Estos procedimientos, que incluyen
intraabdominal,
laparoscpicos o robticos cirugas, pueden disminuir pulmonar
funcionar y predisponen a complicaciones pulmonares.
En consecuencia, es conveniente tener en cuenta la evaluacin funcional
pulmonar
en los pacientes que tienen una enfermedad mdica subyacente
significativa, significativas
historia de tabaquismo, o sntomas pulmonares manifiestos. Pulmonar
Las pruebas de funcin que incluyen un volumen espiratorio forzado en 1
segundo (FEV1), capacidad vital forzada, y la capacidad de difusin de
monxido de carbono se llevan a cabo con bastante facilidad y
proporcionan un preoperatorio
base. Los pacientes con una FEV1 de menos de 0,8 L / seg
o el 30% del valor terico se encuentran en alto riesgo de complicaciones
(Arozullah et al, 2003). factores de riesgo especficos incluyen pulmonares
EPOC, el tabaquismo, la produccin de esputo preoperatoria, la
neumona,
disnea, y la apnea obstructiva del sueo. Se ha demostrado que
los fumadores tienen un riesgo cuatro veces mayor para pulmonar
postoperatoria
morbilidad y tan alta como una mortalidad 10 veces mayor
tasa (Fowkes et al, 1982). En general, es interesante observar que
pacientes con enfermedad pulmonar restrictiva se comportan mejor que
los
con enfermedad pulmonar obstructiva porque el primer grupo
mantiene una velocidad de flujo adecuada espiratorio mximo, lo que
permite
para la tos ms eficaz con menos produccin de esputo (Pearce
y Jones, 1984). Adems de los factores de riesgo pulmonares especficas,
factores generales contribuyen a un aumento de las complicaciones
pulmonares
como el aumento de la edad, los niveles de albmina en suero inferiores,
obesidad, alteracin de la
sensorio, ictus previo, la inmovilidad, la insuficiencia renal aguda, y
uso crnico de esteroides.
MARIDO

Evaluacin hepatobiliar

Debido a que la supervivencia de los pacientes con enfermedad heptica

avanzada tiene
mejorado en la ltima dcada, la ciruga se realiza ms
con frecuencia en estos pacientes. Adems, los pacientes con asma leve a
enfermedad heptica moderada a menudo son asintomticos. estos
pacientes
deben ser identificados y evaluados antes de la ciruga. Los pacientes son
suelen ser conscientes de un diagnstico previo de la hepatitis, y que
deberan
ser interrogado con respecto al momento del diagnstico y el precipitante
factores. Esta historia es particularmente importante si un miembro
del equipo de atencin de la salud se ha quedado atascado
inadvertidamente con una aguja o
bistur durante el procedimiento quirrgico. Una revisin de los sistemas
deben
incluir preguntas relacionadas con el prurito, sangrado excesivo,
anormales
distensin abdominal y aumento de peso. En el examen fsico,
ictericia e ictericia escleral pueden ser evidentes con la bilirrubina srica
niveles superiores a 3 mg / dl. Cambios en la piel tales como la cabeza de
medusa,
eritema palmar, araas vasculares, y todo indica discotecas
La disfuncin heptica. manifestaciones graves incluyen abdominal
distensin, encefalopata, asterixis, o caquexia. Una vez ms, la
identificacin
de la enfermedad heptica subyacente es importante en el preoperatorio
evaluacin del riesgo del paciente. Aunque la estimacin
de mortalidad perioperatoria est limitado por la falta de alta calidad
Los estudios clnicos, el uso de la clasificacin de Child y Modelo
para la enfermedad heptica en fase terminal puntuacin (MELD) ofrece
una razonable
Estimacion.

La clasificacin de Child evala la morbilidad perioperatoria y

la mortalidad en pacientes con cirrosis y se basa en el paciente de
Los marcadores sricos (bilirrubina, albmina, PT) y la gravedad de la
clnica
manifestaciones (es decir, la encefalopata y ascitis). El riesgo de
mortalidad
para los pacientes sometidos a ciruga estratificados por Nio categoras
segn se indica
de la siguiente manera: Clase Infantil A-10%, Clase B infantil-30%, y el
Nio
Clase C-76% a 82%. La clasificacin de Child tambin se correlaciona
con la frecuencia de complicaciones tales como insuficiencia heptica,
encefalopata,
sangrado, infeccin, insuficiencia renal, hipoxia, e intratable
ascitis. factores de riesgo independientes que no sean la del nio que
puede aumentar la tasa de mortalidad en pacientes con enfermedad
heptica incluyen
ciruga de emergencia y la EPOC (Pearce y Jones, 1984; O'Leary
et al, 2009).

La puntuacin MELD es tal vez una evaluacin ms precisa de

la mortalidad perioperatoria en pacientes con disfuncin heptica. los
puntuacin se deriva de un modelo de regresin lineal basado en suero
bilirrubina, creatinina, y el INR. Es ms preciso que
la clasificacin de Child en que es objetivo, da a cada uno de los pesos
variables, y no se basa en valores de corte arbitrarios (Teh et al,
2007). Los mdicos pueden utilizar un sitio web
(http://mayoclinic.org/meld/
mayomodel9.html) para calcular el 7 das, 30 das, 90 das, 1 ao,
y 5-aos riesgo de mortalidad quirrgica sobre la base de que el paciente
de
los niveles de edad, clase ASA, INR, bilirrubina srica y creatinina. UN
reciente estudio tambin encontr que el puntaje MELD fue fuertemente
correlacionada
con el riesgo de mortalidad a 30 das en todos los pacientes sometidos
colorrectal
ciruga, independientemente de la presencia de enfermedad del hgado
(Hedrick et al,
2013). En su conjunto, la clasificacin de Child y la puntuacin MELD
se complementan entre s y proporcionar una evaluacin importante de
el riesgo de la ciruga en pacientes cirrticos (O'Leary y Friedman,
2007; O'Leary et al, 2009).

OPTIMIZACIN DE LA ENFERMEDAD comrbidos

Al igual que una adecuada evaluacin preoperatoria es importante, la

optimizacin
de las enfermedades comrbidas es fundamental para reducir la
morbilidad perioperatoria
y la mortalidad. Con respecto a la enfermedad cardaca, muchos estudios
han
evaluado el uso profilctico de nitratos, bloqueadores de los canales de
calcio,
y los bloqueadores beta para los pacientes que estn en riesgo de
perioperatoria
isquemia miocardica. Slo -bloqueantes se ha demostrado que mejora
los resultados (Pearse et al, 2004). En un estudio de referencia, y
Mangano
colegas publicaron en la revista New England Journal of Medicine que
hay
Fue una mejora en los resultados con el uso profilctico de
atenolol en pacientes sometidos a ciruga vascular (Mangano et al,
1996). Del mismo modo, un estudio retrospectivo de grupo cooperativo
ms
de medio milln de pacientes mostraron que perioperatorio -bloqueantes
se asocia con un menor riesgo de muerte entre los pacientes de alto riesgo
someterse a una ciruga mayor no cardaca (Lindenauer et al, 2005)

Adems de bloqueo beta, el concepto de la terapia dirigida a objetivos,

emplear el uso juicioso de fluidos, inotrpicos y oxigenoterapia
para alcanzar los objetivos teraputicos, puede reducir an ms el riesgo
perioperatorio
(Pearse et al, 2004). Este concepto fue validado por Shoemaker, quien
informaron una impresionante reduccin de la mortalidad del 28% al 4%
(P <0,02) cuando se utiliz la terapia dirigida a objetivos (Shoemaker y
col,
1988).

intervenciones preoperatorias especficas pueden disminuir pulmonar

complicaciones. Fumar debe interrumpirse al menos 8 semanas
antes de la ciruga para lograr una reduccin del riesgo. Los pacientes
que abandonan
fumar menos de 8 semanas antes de la ciruga en realidad puede tener un
mayor
riesgo de complicacin debido a la ausencia aguda de los efectos nocivos
del humo del cigarrillo disminuye la tos postoperatorio y pulmonar
bao. Sin embargo, los pacientes que dejan de fumar por lo menos 8
semanas
antes de la operacin reducir significativamente su tasa de
complicaciones,
y los pacientes que han dejado de fumar durante ms de 6 meses
tener una morbilidad pulmonar comparable con la de los no fumadores
(Warner et al, 1989).

El uso de broncodilatadores preoperatorios

en pacientes con EPOC puede reducir drsticamente pulmonar
postoperatoria
complicaciones. El tratamiento agresivo de pulmonar preexistente
infecciones con antibiticos, as como el tratamiento previo de asmtico
pacientes con esteroides, es esencial para optimizar el rendimiento
pulmonar.
Del mismo modo, el uso de anestsicos epidurales y regionales, vigoroso
aseo pulmonar, rehabilitacin, y continu broncodilatacin
terapia son todos beneficiosos (Arozullah et al, 2003)

Al igual que con comorbilidades cardiopulmonares, el manejo

preoperatorio
y la optimizacin de los pacientes diabticos son bastante importante.
hiperglucemia perioperatoria puede conducir a la alteracin de la
cicatrizacin de heridas
y una mayor incidencia de la infeccin (Golden et al, 1999). La
hipoglucemia
en un paciente diabtico anestesiado o sedado puede ser no reconocido
y conlleva sus propios riesgos significativos. No dependiente de la insulina
los pacientes diabticos pueden tener que interrumpir hipoglucemiantes
de accin prolongada
Debido a este riesgo de hipoglucemia intraoperatoria.
agentes de accin corta o correderas regmenes de insulina escala son
preferibles,
en general. Yo

Se recomienda que los niveles de glucosa en sangre sean

controlada entre 80 y 250 mg / dL. glucosa por puncin capilar frecuentes
cheques y un rgimen de insulina de accin corta escala mvil se utilizan
en
el postoperatorio. Una vez que el paciente est comiendo, lo de siempre
rgimen de insulina se pueden reanudar. Los pacientes que controlan su
diabetes
con el uso de las bombas de insulina deben continuar su basales
infusiones de insulina en el da de la ciruga. La bomba se utiliza entonces
para
corregir el nivel de glucosa, ya que se mide. Es importante saber
el factor de sensibilidad que corrige la glucosa de manera que el paciente
azcares pueden ser manejados en la sala de operaciones (Townsend et al,
2008).

Los pacientes con hipertiroidismo o hipotiroidismo debe

ser evaluado por un endocrinlogo, y la ciruga se aplace
hasta que se haya alcanzado un estado eutiroideo. El mayor riesgo en el
paciente hipotiroideo es tirotoxicosis o tormenta tiroidea, la cual
puede manifestarse con fiebre, taquicardia, confusin y cardiovasculares
colapso. La fibrilacin auricular tambin puede estar presente en 20% de
pacientes con hipertiroidismo (Klein y Ojamaa, 2001). Con respecto a
hipertiroidismo, se debe prestar especial atencin a la va area
porque la trquea puede ser comprimido o desviada por un gran bocio.
En general, los medicamentos antitiroideos, como el propiltiouracilo
generales o metimazol, as como los bloqueadores beta, se continan en el
da de
ciruga. En caso de tormenta tiroidea, yodo y esteroides pueden ser
es necesario (Schiff y Welsh, 2003). El hipotiroidismo es generalmente
asociado con un aumento de la sensibilidad a los medicamentos, tales
como anestesia
agentes y narcticos. El hipotiroidismo severo puede asociarse
con la disfuncin del miocardio, coagulopata, electrolito
desequilibrio, y una disminucin de la motilidad gastrointestinal (GI).

Los sntomas
incluir letargo, intolerancia al fro, ronquera, estreimiento,
piel seca, y la apata. La disminucin de la tasa metablica produce
periorbital
edema, adelgazamiento de las cejas, cabello quebradizo, piel seca,
hipertermia, bradicardia, y una relajacin prolongada de las
profundidades
Los reflejos tendinosos (Murkin, 1982). Una vez que el diagnstico ha sido
confirmado
por un nivel bajo de tiroxina y un estimulante de la tiroides elevado
nivel de la hormona, la sustitucin tiroidea con levotiroxina puede
iniciarse
(Schiff y Welsh, 2003).

La evaluacin del paciente, ya sea tomando corticosteroides o

se sospecha que tiene una respuesta anormal de la hypothalamicpituitary-
adrenal
(HPA) es tambin importante. Hay una amplia variabilidad
en la supresin HPA en pacientes que reciben esteroides exgenos.
No obstante, parece claro que la administracin de esteroides orales
equivalente a menos de 5 mg de prednisona para cualquier duracin de
tiempo
no causa supresin clnicamente significativa del eje HPA. Por
Por el contrario, cualquier paciente que toma ms de 20 mg de
prednisona o
su equivalente por da durante ms de 3 semanas o que est clnicamente
cushingoide tiene probable supresin del eje HPA (LaRochelle et al,
1993).

HPA represin puede ocurrir incluso en pacientes que utilizan potentes

esteroides tpicos a dosis de 2 g / da, as como en pacientes que utilizan
corticosteroides inhalados a dosis de 0,8 mg / da. Aunque la duracin
de supresin del eje HPA funcional despus de glucocorticoides tienen
sido detenido es discutible, esteroides suplementarios son perioperatorias
recomendado para pacientes que han recibido del eje HPA-supresivo
las dosis dentro de 1 ao de la ciruga. Un adrenocorticotrpica de dosis
baja
prueba de la hormona (ACTH) de estimulacin se puede utilizar para
evaluar el HPA
eje y la necesidad de esteroides de estrs. Para los pacientes que toman 5
mg de
prednisona o el equivalente de cada da, no hay esteroides suplementarios
son necesarios y la dosis diaria habitual de glucocorticoides puede
administrarse
en el perodo perioperatorio. Para aquellos en los que el eje HPA es
presume que est suprimido o se ha documentado que ser suprimida,
a continuacin, se da 50 a 100 mg de hidrocortisona intravenosa antes
la induccin de la anestesia y de 25 a 50 mg de hidrocortisona
se da cada 8 horas durante 24 a 48 horas hasta que el habitual
la dosis de esteroides se puede reanudar. procedimientos menores con
anestesia local
no requieren esteroides a dosis de estrs (Schiff y Welsh, 2003).

POBLACIONES ESPECIALES

Mayor
Se estima que en 2050 el nmero de estadounidenses mayores
del 65 a ms del doble a 89 millones de personas, con ms
de un 20% mayores de 85 (Jacobsen et al, 2011). En consecuencia,
octogenarios y nonagenarios estn siendo objeto de una creciente
nmero de cirugas por ao. Debido a pacientes 'ancianos especial
fisiolgica, farmacolgica, y las necesidades psicolgicas, un conjunto
nico
desafos de cuidado de la salud que se encuentre. Todava no est claro si
edad avanzada predice independientemente riesgo quirrgico o si es
condiciones mdicas coexistentes que afectan negativamente a los
resultados quirrgicos.
Sin embargo, en un estudio publicado por Turrentine, que era
se muestra que el aumento de la edad predijo independientemente
morbilidad y
mortalidad (Turrentine et al, 2006). Esto confirm el estudio de
Vemuri, que tambin encontr un aumento de la edad para ser un riesgo
independiente
factor de morbilidad y mortalidad en los pacientes sometidos a aneurisma
ciruga (Vemuri et al, 2004).

Dentro de la literatura urolgica, Liberman

y sus colegas informaron las tasas de mortalidad a 90 das despus de
radical
cistectoma en pacientes menores de 70 aos, de 70 a 80 aos, y
mayores de 80 aos de 2%, 5,4% y 9,2%, respectivamente (Liberman
et al, 2011). Los estudios sugieren que, independientemente de las
comorbilidades,
tal vez el paciente de edad avanzada no puede satisfacer la creciente
funcional
la demanda requerida durante el perioperatorio y postoperatorio
perodos. La hipertensin y la disnea fueron los ms frecuentes
vistos los factores de riesgo concomitantes en pacientes mayores de 80
aos, y la historia de transfusin preoperatoria, la operacin de
emergencia, y el peso
prdida de mejor predice la morbilidad postoperatoria. Cada incremento
de 30 minutos
del tiempo operatorio aumentado las probabilidades de mortalidad en un
17% en
octogenarios (Turrentine et al, 2006). Un nico e importante
factor en el tratamiento perioperatorio de los ancianos est en la
identificacin
y la prevencin del delirio. A menudo se pasa por alto como
"sundowning,"
El delirio puede ser el primer signo clnico de metablicas e infecciosas
complicaciones (Townsend et al, 2008).
Obesidad mrbida
Con la creciente incidencia de la obesidad, as como la gran experiencia
obtenida de la ciruga baritrica, el cuidado de la obesidad mrbida
paciente ha sido ampliamente estudiado. Hay que sopesar
cuidadosamente la
riesgo de cualquier procedimiento quirrgico con la historia natural de la
enfermedad
la hora de decidir el momento ptimo de la ciruga en el mrbida
obeso. Se estima que los pacientes con un ndice de masa corporal (IMC)
de 45 kg / m2
o superior pueden perder en cualquier lugar de 8 a 13 aos de
la esperanza de vida (Fontaine et al, 2003).

La cuidadosa seleccin de la
paciente con obesidad mrbida para la ciruga electiva es de suma
importancia.
Los sntomas cardacos tales como disnea de esfuerzo y menor
edema de las extremidades no son especficos en pacientes con obesidad
mrbida, y
muchos de estos pacientes tienen la capacidad funcional pobre. El fisico
Una evaluacin a menudo subestima la disfuncin cardaca en el
paciente con obesidad severa. pacientes severamente obesos con ms de
tres
factores de riesgo de enfermedades coronarias del corazn pueden
requerir cardiaca no invasiva
Evaluacin (Poirier et al, 2009).

La obesidad se asocia con una amplia

serie de comorbilidades. Los pacientes obesos mrbidos tienen a menudo
aterosclertica
enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardaca, hipertensin
sistmica,
hipertensin pulmonar relacionada con la apnea del sueo y la obesidad,
hipoventilacin, arritmias cardiacas, trombosis venosa profunda, la
historia
de la embolia pulmonar, y la mala capacidad de ejercicio. Tambin hay
numerosas anormalidades pulmonares que resultan en una perfusin de
ventilacin
desajuste e hipoventilacin alveolar. La obesidad es un riesgo
factor de infecciones de heridas postoperatorias y, cuando sea apropiado,
la ciruga laparoscpica se debe tener en cuenta

El embarazo
ciruga urolgica en la mujer embarazada es ms comnmente
relacionado
a la gestin de clico renal y clculos en el tracto urinario. En
la mujer asintomtica, las piedras puede ser descubierto durante
la evaluacin ecogrfica del feto o durante la evaluacin
de la mujer embarazada que est experimentando el clico renal. los
feto est en mayor riesgo de exposicin a la radiacin de la
periodo previo a la implantacin de la gestacin de aproximadamente 15
semanas

Debido a que la dosis de radiacin que se asocia con congnita

malformaciones es 10 cGy, la evaluacin de clico renal en una
embarazada
paciente se realiza generalmente con la ecografa (radiacin
la dosis con la tomografa computarizada abdominal [TC] -1 cGy;
intravenoso
pielografa-0,3 cGy). Las indicaciones para la intervencin quirrgica
en el paciente embarazada se discuten en otra parte de este
libro. riesgos anestsicos durante el embarazo se refieren tanto a la madre
y el feto. Durante el primer trimestre el feto puede ser directamente
expuestos a los efectos teratognicos de ciertos agentes anestsicos.

Ms tarde en el embarazo, la anestesia coloca la madre en riesgo de parto

prematuro
trabajo de parto y el feto en riesgo de hipoxemia secundaria a los cambios
en el flujo sanguneo uterino y el equilibrio cido-base materna. Estas
riesgos parecen ser mayor durante el primer y tercer trimestres.
Para los procedimientos de semielective, se debe hacer un intento de
retrasar la ciruga hasta despus del primer trimestre. Sin embargo, se
debe
considerar la exposicin continuada de la enfermedad subyacente en
relacin con los riesgos operativos tanto para la madre como para el feto.
El segundo trimestre es el momento ms seguro para realizar la ciruga
debido a la diferenciacin de los sistemas de rganos se ha producido y
hay
Casi no hay riesgo de malformacin anestesia inducida o espontnea
aborto.

Cuando uno est contemplando la ciruga en una

paciente embarazada, consulta con el obstetra, perinatologist,
y el anestesilogo es esencial. Estos especialistas le ayudarn
determinar la tcnica ptima para supervisar el estado de la
feto. Monitores de ritmo cardaco fetal y monitoreo para toco meter
la actividad uterina se utilizan antes y despus del procedimiento.
Postoperatorio
el dolor se maneja mejor con analgsicos narcticos porque
que no se ha demostrado que causa defectos de nacimiento en seres
humanos
cuando se usa en dosis normales. Antiinflamatorio no esteroideo
la medicacin debe evitarse debido al riesgo para la prematura
el cierre del conducto arterioso. El uso crnico de narcticos durante
el embarazo puede causar dependencia fetal, y se recomienda
que el paciente postquirrgico embarazada ser destetado uso de
narcticos
tan pronto como sea posible (Mikami et al, 2008).

Estado nutricional
La malnutricin pone en peligro las defensas del husped y aumenta el
riesgo
de la morbilidad y la mortalidad perioperatoria. nutricional adecuada
estado es esencial para la cicatrizacin de heridas adecuado, la gestin de
infecciones, el retorno de la actividad gastrointestinal, y el mantenimiento
de los rganos vitales
funcin (McDougal, 1983). La evaluacin preoperatoria y clasificacin
del estado nutricional del paciente suele consistir
la evaluacin de la prdida de peso reciente y la medicin
de los valores de laboratorio, tales como el recuento de linfocitos y
albmina de suero.
Una prdida de peso de 20 libras en los ltimos 3 meses antes de la ciruga
se considera que es un reflejo de la malnutricin grave. El linfocito
contar y nivel de albmina srica reflejar la protena visceral
estado, con niveles ms bajos que indican la malnutricin (Reinhardt et
al,
1980). Varias herramientas de evaluacin han sido validados para
cuantificar
estado nutricional, incluyendo la Evaluacin Global Subjetiva
(Http://subjectiveglobalassessment.com).

Existen dos mtodos para el soporte nutricional. parenteral total

la nutricin (TPN) se utiliza para pacientes con desnutricin severa
y que tienen un tracto gastrointestinal no funcionante. Varios estudios
han
demostrado que 7 a 10 das de nutricin parenteral preoperatoria
mejora el resultado postoperatorio en pacientes desnutridos (Von
Meyenfeldt et al, 1992). Sin embargo, su uso en bien alimentado o
pacientes desnutridos moderadamente bien es de ningn beneficio o
aumenta
riesgo de sepsis (nutricin parenteral total perioperatoria en ciruga
pacientes, 1991).
Por otro lado, la nutricin enteral tiene menos
complicaciones que la TPN y puede proporcionar un mayor equilibrio
fisiolgico
dieta. nutricin elemental se lleva a cabo a travs de un tubo de
alimentacin,
gastrostoma o yeyunostoma de alimentacin. La nutricin enteral
mantiene
el tejido linfoide asociado al intestino, mejora el flujo sanguneo de la
mucosa,
y mantiene la barrera de la mucosa. Hay cientos de enteral
productos en el mercado, y la mayora tienen una densidad calrica de 1 a
2 kcal / ml. Estas frmulas tambin son libre de lactosa y proporcionan la
cantidades diarias recomendadas de vitaminas y minerales en menos
de 2 L / da. Los pacientes que reciben alimentacin enteral deben ser
monitorizados
para la mejora del estado nutricional, la intolerancia gastrointestinal, y
desequilibrio hidroelectroltico. la alimentacin enteral preoperatoria
puede
disminuir las tasas de complicaciones postoperatorias por 10% a 15%
cuando
utilizados durante 5 a 20 das antes de la ciruga (Directrices para el uso
de
nutricin parenteral y enteral, 2002).

Las directrices recomiendan

nutricin parenteral postoperatoria en pacientes que estn
no pueden satisfacer sus necesidades calricas de 7 a 10 das.
Del mismo modo que en el estado perioperatorio, la alimentacin enteral
se prefieren sobre
nutricin parenteral cuando sea posible. Por otra parte, el uso rutinario
de
postoperatoria TPN no ha demostrado ser til en pacientes bien nutridos
o en aquellos con ingesta oral adecuada dentro de 1 semana despus de la
ciruga
(Byers y Hameed, 2008). Las complicaciones pueden ocurrir con
cualquiera
la nutricin enteral o nutricin parenteral. El desalojo de nasoenteral
tubos y catteres percutneos enterales pueden resultar en pulmonar
y complicaciones peritoneales. leo adinmico tambin puede ocurrir
debido a la disminucin de la perfusin esplcnica, el tono simptico, o
el uso de opiceos. Con respecto a la RPT que establezca un acceso
central es asociada
con un riesgo significativo de complicaciones.

Estos incluyen el neumotrax

o hemotrax secundario a la colocacin de vas y pobres
quilotrax secundario a la lesin del conducto torcico. sepsis es la lnea
de
La complicacin ms frecuente de catteres centrales permanentes y
hace necesario la retirada del catter. La trombosis venosa asociada con
tromboflebitis y edema de las extremidades ha sido reportado. Catter
trombosis Tambin se ha informado y puede tratarse con tromboltico
agentes (Directrices para el uso de la va parenteral y enteral
nutricin, 2002).