BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PEUBLA

FACULTAD DE PSICOLOGIA
ENTREVISTA PSICOLOGICA

Fecha: ________________
Datos Generales
Nombre: _______________________________________________________________
Edad: _____________ Sexo: M___ H___ Estado Civil: ____________________
Direccin: ______________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________ Lugar de Nacimiento: ____________________
Escolaridad: _________________________ Ocupacin: _________________________
Telfono: _______________________ Religin: _______________________________
Tiene algn padecimiento?____ Cul?_____________________________________
Tiene hijos? S___ No___ Cuntos?_______________________________________
Con quin vive?_________________________________________________________
Descripcin familiar:
(Nombre, edad, parentesco, ocupacin, escolaridad, dos palabras que lo describan)

Es la primera vez que asiste a terapia? S___ No___

Cul fue el motivo?_____________________________________________________________

Motivo de Consulta

Me podra hablar sobre la situacin que le trae aqu?

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Desde cundo empez?

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Cules fueron las causas?

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Qu has hecho para solucionarlo? Cmo lo hiciste?

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Cmo le est afectando en las diferentes reas de su vida?
Afectivo:______________________________________________________________________
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Cognitivo:_____________________________________________________________________
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Conductual:____________________________________________________________________
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Quin sabe sobre esta situacin? Qu relacin tiene con usted?
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Qu desea lograr al asistir a terapia?
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Qu est dispuesto a hacer para solucionarlo?
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