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MV Graciela A. Mira
RECORDATORIO FISIOLOGICO:
El hgado es uno de los rganos ms grandes del organismo y pesa aproximadamente un
3% del peso corporal. Est dividido en seis lbulos, lo que le permite moverse libremente
con los movimientos del diafragma. El hgado est limitado por las costillas, de forma que su
palpacin solamente es posible en los casos de hepatomegalia marcada. Es ms probable
apreciar una hepatomegalia en el gato, ya que el diafragma es ms aplanado que en el caso
del perro. Adems, muchos desrdenes hepticos de los perros cursan con una disminucin
del tamao heptico en lugar de un aumento.
El aporte sanguneo al hgado procede en un 60-70% de la vena porta (que lleva sangre
desde el estmago, intestino, pncreas y bazo) y en un 30-40% proviene de la arteria
heptica. La relacin entre ambas es dinmica y dependiente, por ejemplo, de la ingestin
de alimento.
El hgado tiene una enorme capacidad de regeneracin. Un 75% del tejido heptico puede
ser extirpado y es capaz de regenerarse. Durante la regeneracin los hepatocitos se
reproducen 1 2 veces, y cuando el hgado alcanza su tamao y volumen original, las
clulas hepticas vuelven a su estado de quietud. Con respecto al mecanismo de
regeneracin no se conoce bien. Lo que se sabe es que las clulas mesenquimticas del
hgado y de otros tejidos (pero no los hepatocitos) producen un FACTOR DE
CRECIMIENTO HEPATOCITARIO, que conjuntamente con otros factores como la IL6, el
Factor de necrosis tumoral estimularan la regeneracin de los hepatocitos; cuando el
hgado llega a su tamao normal los hepatocitos produciran una citoquina que actuara
inhibiendo la proliferacin de las clulas hepticas.
Clulas mesenquimticas (de hgado y otros rganos)
producen
Tejido conectivo
interlobulillar
Rama V.Porta
Trada
portal Rama A.Heptica
Conducto Biliar
Vena
central
LOBULILLO
HEPTICO
- Se constituye alrededor de la
vena central o centrolobulillar
- Placas cordones de
hepatocitos
-Clulas Kupffer
25%
-- Clulas de Ito
- Espacio de Disse
-Trada portal
Rappaport defini la unidad funcional bsica como acino heptico (Figura 2). En este
concepto, las clulas parenquimatosas estn agrupadas en zonas concntricas alrededor de
los vasos terminales aferentes. La presin de oxgeno y el nivel de nutrientes disminuyen
desde la zona 1 (periportal) a la zona 3 (pericentral). En las diferentes zonas acinares existe
una heterogeneidad hepatocelular funcional
Figura 2:
La unidad funcional del h
hgado:
Es la unidad funcional ms pequea del parnquima heptico de
tamao y forma irregular distribuido alrededor de una trada portal
y que se extiende entre dos o ms venas centrales
Funcin heptica: el hgado tiene multitud de funciones, todas los cuales pueden ser
alteradas en la enfermedad heptica. El hgado, por ejemplo, desempea un papel central
en el metabolismo de las protenas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales. El
almacenamiento de glucgeno heptico proporciona al organismo una fuente de glucosa
fcilmente disponible. Las reservas de glucgeno se agotan en la insuficiencia heptica
severa (asociada con cirrosis o anomalas vasculares ) y pueden predisponer a la
hipoglucemia. La deficiencia puede ser acentuada por la disminucin en la ingesta de
alimentos que agota ms la reserva de glucgeno ya insuficiente.
Todos los aminocidos excepto los de cadena ramificada (BCM) son degradados por el
hgado (los BCM son degradados en el msculo, la pared intestinal y el rin). El hgado
tambin es el sitio de la conversin de amonaco y aminas en urea. La insuficiencia heptica
puede provocar Encefalopata heptica como resultado de la alteracin del metabolismo de
las protenas. El hgado est involucrado con muchos aspectos del metabolismo de los
lpidos. Los triglicridos se acumulan para causar un hgado graso cuando la tasa de
sntesis heptica sobrepasa la velocidad de dispersin de lpidos. Los triglicridos hepticos
son producidos a partir de la esterificacin intraheptica de cidos grasos derivados de la
circulacin sistmica (a partir de fuentes dietticas y almacenamiento). Los cidos grasos
dentro del hgado son esterificados a triglicridos y empaquetados con apoprotena B,
fosfolpidos y colesterol para formar las lipoprotenas de baja densidad (VLDL). Ellos
tambin pueden ser esterificados a fosfolpidos y steres de colesterol o someterse a la
oxidacin en el hgado. La liberacin de las nacientes partculas de VLDL depende de varios
eventos subcelulares. La acumulacin de triglicridos puede ocurrir en forma secundaria a
una deficiencia de apoprotena, una anomala en el proceso de ensambles subcelulares o a
una liberacin defectuosa desde el hepatocito. En el gato se reconoce un sndrome en el
que la movilizacin de grasa heptica est tan gravemente alterada que la insuficiencia
heptica se desarrolla y puede ser reflejada por el desarrollo de ictericia (lipidosis heptica
felina).
El hgado tambin desempea un papel importante en la funcin inmunolgica en la que las
clulas de Kupffer desempean un papel fundamental. Tambin interviene en el
almacenamiento de una variedad de compuestos, incluyendo las vitaminas hidro y
liposolubles, glucgeno, hierro, cobre y grasa. El hgado tambin es importante para la
desintoxicacin y la excrecin de bilirrubina, esteroides, amonaco y muchas drogas.
Funciones hematolgicas importantes incluyendo la sntesis de procoagulantes del plasma :
factor I (fibringeno), II (protrombina), V, VII, VIII, IX y X. Los factores II, VII, IX, y X
dependen de la vitamina K para la sntesis heptica normal. Una prolongado Tiempo de
Quick o de protrombina (TP) y del KPTT ocurre en trastornos hepticos severos o extensos.
El diagnstico diferencial importante para las pruebas de coagulacin prolongada son
enfermedades que causan dao grave hepatocelular y perjudican la sntesis de factores de
coagulacin. La administracin parenteral de vitamina K1 no lleva a un TP normal en estas
situaciones (las clulas estn muy daadas). Como la vitamina K1 es liposoluble, su
absorcin se reduce en la obstruccin de las vas biliares. En esos casos la administracin
parenteral de vitamina K1 normaliza el PT dentro de 48 horas. El TP tambin puede ser
prolongado (y corregido por administracin parenteral vitamina K) en pacientes con
malabsorcin de nutrientes.
La Coagulopata intravascular diseminada (CID) puede desarrollarse en la enfermedad
heptica grave, fulminante. La liberacin de sustancias de tipo tromboplastina por el
hepatocito daado y la reduccin de la limpieza heptica de la produccin de factores
promotores de cogulos son en parte responsables de la iniciacin de la ditesis
hemorrgica. La funcin digestiva ms importante es la sntesis y la excrecin de los cidos
biliares.
El hgado juega, pues, un papel muy importante en los mecanismos de defensa del
organismo (barrera inmunolgica, detoxificante de numerosas sustancias), as como en la
homeostasis metablica. Tiene una enorme capacidad de reserva, de manera que la
disfuncin heptica solamente se manifiesta tras una prdida grave de masa celular
heptica. El hgado tambin tiene la capacidad de regenerarse tras la prdida de
hepatocitos, proceso regulado por los factores de crecimiento como insulina, glucagn y
factor de crecimiento de los hepatocitos. La disfuncin heptica puede ser primaria, pero con
frecuencia el hgado se ve afectado de forma secundaria por desrdenes de otros sistemas
orgnicos, ya que el hgado interviene en muchos procesos metablicos y detoxificantes.
Puesto que los signos de enfermedad heptica (ya sea primaria o secundaria) son
inespecficos, cuando se detecta la enfermedad ya es en estadios avanzados. Para seguir la
evolucin de la enfermedad heptica suele ser necesario determinar los parmetros
laboratoriales.
HEPATOPATIAS:
- Hepatotoxicidad: El hgado es la potencia metablica del cuerpo. Recibe la sangre que
vuelve del tracto gastrointestinal para el procesamiento de entrantes aminocidos,
azcares,y otros nutrientes, y tambin debe metabolizar y desintoxicar las sustancias
ingeridas y absorbidas a travs del tracto gastrointestinal que puede ser perjudicial.
El higado como objetivo (Figura 3): El hgado es un blanco para las toxinas debido a su
proximidad a las toxinas ingeridas, su medio ambiente pobre en oxgeno, y sus capacidades
de transformacin metablica
1- La proximidad a las toxinas ingeridas: Toda la sangre venosa del tracto gastrointestinal
drena por la circulacin portal, que va directamente al hgado. Una vez que la sangre portal
llega al hgado se escurre en los sinusoides, en contacto con los hepatocitos. Por lo tanto,
cualquier toxina ingerida va a llegar directamente al hgado a travs de la circulacin portal.
Figura 3:
Medio ambiente
pobre en O2
75% sangre vena porta
(desoxigenada) El hgado es un
blanco para las
25% sangre arteria heptica
toxinas
(oxigenada)
Transformacin metablica
Hepatocito Desintoxicar un compuesto txico
-HEPATOPATAS:
Segn su curso las hepatopatas pueden dividirse en:
Las hepatitis pueden ser primarias, cuando el hgado es el blanco principal del agente
causal (virus, drogas, respuestas inmunes). Cuando el blanco primario es un tejido o
sistema extraheptico, toda hepatitis resultante se considera secundaria o como una
consecuencia de la patologa en el sitio primario (lesiones asociadas a infecciones,
septicemia, cncer y enfermedad primaria del aparato digestivo o vas urogenitales).
HEPATOPATA AGUDA:
En la hepatopata aguda, el perro o el gato entra en contacto con el agente causal el cual va
al hgado y provoca una enfermedad aguda: necrosis heptica fulminante. Cuando por lo
menos el 70% hepatocitos pierden su funcin, entonces el paciente comienza a padecer
una insuficiencia heptica aguda (IHA).
Etiologas que pueden causar una Insuficiencia Heptica Aguda:
- Infecciosas:
Virales
Hepatitis por adenovirus canino
Peritonitis infecciosa felina
Bacterianas
Leptospirosis
Salmonelosis
Septicemia
Parasitarias
Toxoplasmosis
Dirofilarias
- Txicas:
Plomo
Arsnico
Tetracloruro de carbono
Aflatoxinas
- Medicamentosas
Griseofulvina
Ketoconazol
Halotano
Fenobarbital
- Secundarias
Pancreatitis aguda
Coagulacin intravascular diseminada
Anemias hemolticas
Neoplasias primarias o metastsicas
Cualquiera de las posibles causas recin enunciadas acta como una noxa que acta sobre
los hepatocitos, por distintos mecanismos de hepatotoxicidad, desencadenando una
necrosis hepatocelular (Figura 4)
Figura 4:
Fisiopatolog
Fisiopatologa de la Hepatopat
Hepatopata Aguda
Hepatotoxinas
Disturbios sist
sistmicos
Traumas metab
metablicos
NOXA INICIAL
Hipoxias Agentes infecciosos
NECROSIS HEPATOCELULAR
Figura 5:
Mecanismos de Hepatotoxicidad
NOXA INICIAL
Mitocondria
Stress oxidativo Ca
Canalculo
biliar Ca Alteraciones
Ca en el calcio
Radicales libres Ca
intracelular
Hepatocito Retculo
O2--, H2O2 OH-- endoplsmico
Deterioro en
procesos captacin Nutrientes
NECROSIS HEPATOCELULAR
A medida que la toxina entra en los hepatocitos y altera la clula, ya sea directamente o a
travs de sus metabolitos, la clula sufre daos irreparables y se produce la muerte celular.
Dependiendo de la toxina y de la dosis, los signos de toxicidad se observarn en unas horas
o semanas ms tarde. Por ejemplo, gatos que desarrollan necrosis heptica secundaria a
diazepam generalmente los signos clnicos comienzan a manifestarse de 5 a 11 das
despus de la administracin oral del frmaco, mientras que los perros que desarrollan
necrosis heptica secundaria a sulfonamidas pueden tardar ms de un mes para el
desarrollo de signos clnicos. Estos signos de toxicidad heptica aguda se relacionan con
la rpida mortandad de los hepatocitos. La anorexia, vmitos y la debilidad son comunes, y
algunos pacientes tambin presentan ictericia y ascitis.
Una vez instaurada la necrosis hepatocelular, dado la enorme capacidad de regeneracin de
los hepatocitos, la sustitucin de las clulas daadas puede enmascarar la deteccin de la
lesin producida por la noxa inicial. La evolucin de la hepatotoxicidad vara mucho, desde
la supervivencia de las clulas (con una aumento asintomtico de las transaminasas) hasta
la apoptosis o la necrosis citoltica completa de ms de un 70% de los hepatocitos, que
pueden llevar a una insuficiencia heptica aguda, la cual puede llevar a la muerte al paciente
o desencadenar un proceso crnico que termine en una cirrosis. El estado nutricional afecta
a la toxicidad, de modo que la obesidad favorece la acumulacin de metabolitos txicos
liposolubles y la anorexia o la restriccin proteicocalrica provoca la reduccin de las
concentraciones de glutatin (necesario para la detoxificacin de metabolitos) que puede
aumentar la hepatotoxicidad de ciertas sustancias (Figura 6).
Figura 6:
Fisiopatolog
Fisiopatologa de la Hepatopat
Hepatopata Aguda
Hepatotoxinas Disturbios sist
sistmicos
Traumas
metab
metablicos
Hipoxias Agentes infecciosos
NOXA INICIAL
NECROSIS HEPATOCELULAR
Si el da
dao hep
heptico no est
est Si la necrosis afecta m
ms del
muy extendido 70-
70-80% hepatocitos
Regeneraci
Regeneracin morfol
morfolgica Cirrosis
Muerte
y funcional (Hepatopata crnica)
HEPATOPATIA CRONICA
La hepatitis crnica se describe como un grupo heterogneo de enfermedades en las cuales
se producen cambios inflamatorios y necrticos, acompaado de cirrosis o sin ella, y llevan
finalmente a la insuficiencia del rgano. Puede afectar cualquier raza canina aunque hay
mayor incidencia en algunas como se ver mas adelante.
La Hepatitis Crnica (HC) se refiere a un sindrome que antes se ha identificado con varios
nombres ( p.ej. Hepatitis crnica activa, hepatitis crnica persistente, hepatitis lobulillar
crnica). En la HC hay necrosis hepatocelular que se asocia a una inflamacin
predominantemente linfoplasmoctica que normalmente progresa a fibrosis y/o cirrosis.
Se han propuesto muchas causas posibles de la enfermedad, se destacan la hepatitis
familiar en el Beldington terrier, Terrier blanco de west higland, Skye terrier, Doberman, y se
especula en el Labrador retriever y Cocker spaniel. En las tres primeras se confirm la
presencia de cobre en altas concentraciones en el hgado (calcosis heptica) ste es txico
para el mismo. An se discute si en el Doberman, el cobre que se acumula en esta raza
provoca la enfermedad o es consecuencia de la colestasis que se establece en el curso de
la misma.
Los procesos infecciosos pueden se causa de la patologa, se mencionan la hepatitis
infecciosa canina, la hepatitis de clulas acidfilas causada aparentemente por un virus
(reportada en Gran Bretaa) y la leptospirosis.
Muchos medicamentos pueden daar el hgado se ha observado el mismo con el uso de
una combinacin antiparasitaria de dietilcarbamacina + oxibendazol, los anticonvulsivantes
donde se destaca el fenobarbital, los glucocorticoides (hepatitis esteroidea), y la
trimetroprim-sulfa. En la hepatitis esteroide se acumula anormalmente glucgeno en el
hgado (no es un proceso necroinflamatorio) y es discutible la importancia de su impacto
clnico.
Entre las de causa desconocida se destacan las idiopticas: la hepatitis disecante lobulillar,
la fibrosis heptica, y la hepatitis crnica idioptica.
La IH Crnica es una patologa mucho ms frecuente que la IH Aguda
- Fisiopatologa:
Cuando una noxa acta sobre el hgado (frmacos, virus, bacterias, metales, reacciones
inmunolgicas) se produce una lesin hepatocelular. Luego de la misma comienza la
regeneracin y la morfologa y funcin pueden normalizarse si la noxa desaparece. Cuando
la noxa persiste provoca una reaccin inflamatoria cuya secuela es una hepatitis aguda,
subaguda o crnica. Estas consecuencias tienden a persistir cuando el agente lesivo
contina con sus efectos. Sin injuria adicional por virus, drogas o toxinas, es posible la
restauracin estructural heptica. En algunos casos la patologa progresa a pesar de haber
eliminado la causa. El mecanismo por el cual se produce la continuidad e intensificacin del
proceso en la hepatitis crnica se desconoce pero se la puede conjeturar a partir de la
naturaleza de los cambios histopatolgicos.
- Patogenia (Figura 7): Cuando la noxa inicial acta sobre el hgado provoca una lesin en
los hepatocitos, dejando expuestos al sistema inmune sistmico una serie de antgenos que
hasta el momento de daarse las clulas permanecan ocultos de la vigilancia inmunolgica
(Determinante crptico expuesto). Esto provoca una infiltracin inflamatoria linfoplasmoctica
del rea portal. Se comprob que los plasmocitos que infiltran el hgado pueden sintetizar
anticuerpos dirigidos contra esos antgenos hepatoespecficos que permanecan ocutltos al
sistema inmunolgico.
Las clulas plasmticas y linfocitos que penetran por el rea portal causan necrosis de la
membrana limitante permitiendo que el proceso se extienda dentro del parnquima heptico.
Figura 7:
Noxa inicial Fisiopatolog
Fisiopatologa de la
Hepatitis Cr
Crnica
Da
Dao hepatocelular
Ag hep
heptico Ag quedan expuestos al
ocultos
sistema inmunolgico
Infiltraci
Infiltracin de c
clulas
inflamatorias (linfocitos y
plasmocitos)
plasmocitos)
Generan Ac contra los Ag
hepatoespecficos
Necrosis de la l
lmina limitante
Extensi
Extensin del proceso al par
parnquima hep
heptico
El dao de la estructura heptica abre rutas para que las clulas inflamatorias migren desde
las reas portales.
Cmo responde el hgado los procesos de necrosis? Figura 8)
Las clulas inflamatorias causan necrosis hepatocelular, que crea un espacio (es decir,
prdida de hepatocitos) que se rellena con ms clulas inflamatorias. La respuesta del
hgado ante la necrosis consiste en producir hepatocitos y epitelio en el conducto biliar.
Cuando la arquitectura heptica no es destruida es posible la regeneracin. Sin embargo las
clulas inflamatorias liberan una serie de sustancias que atraen a las clulas productoras de
colgeno. El colgeno se deposita en adyacencias de los hepatocitos a lo largo de los
mrgenes portales del lobulillo y en los tabiques de la inflamacin que se propaga desde las
reas portales hasta las venas centrales.
Una acumulacin anormal de colgeno en el hgado sin prdida de la arquitectura normal se
denomina fibrosis. Este proceso es potencialmente reversible y est asociado a una
colagenasa presente en las clulas de Kupffer que exhibe hiperactividad en la fibrosis
heptica.
La cirrosis es una fibrosis avanzada donde se pierde la arquitecura heptica normal. La
anormalidad principal de la cirrosis heptica es la presencia de fibrosis, que consiste en el
depsito de fibras de colgeno en el hgado, pero para que se pueda hacer el diagnstico
anatomopatolgico de cirrosis, este acmulo de fibras ha de delimitar ndulos (ndulos
regenerativos con desorganizacin estructural), es decir, aislar reas de tejido heptico,
alterando la arquitectura del rgano y dificultando la relacin entre los hepatocitos y los finos
vasos sanguneos a travs de los cuales ejercen su funcin de sntesis y depuracin y a
travs de los cuales se nutren. A diferencia de la fibrosis, la cirrosis es un proceso
irreversible.
Figura 8:
Extensi
Extensin del proceso al Fisiopatolog
Fisiopatologa de la
par
par nquima hep
heptico Hepatitis Cr
Crnica
Cmo responde el h
hgado ante la necrosis?
Los dep
depsitos de col
colgeno
Restaura la estructura y superan a su remoci
remocin del h
hgado
funci
funcin hep
heptica
HEPATOFIBROSIS CIRROSIS
Isquemia celular
Encefalopata
Anastomosis portosistmicas adquiridas heptica
En general el paciente que cursa con una hepatopata aguda, la cual tiene una muy rpida
evolucin llega a la consulta con un buen estado nutricional, a diferencia del paciente con
una hepatopata crnica donde se puede observar una marcada prdida de peso, inclusive
con un abdomen abalonado en aquellos casos que presente ascitis.
Un signo clnico precoz, muy variable, pero que suele predominar en muchos caninos y
felinos con enfermedad hepatobiliar crnica es la presencia de poliuria, polidipsia o ambas.
No se conoce el mecanismo exacto de produccin pero existen alguna hiptesis: 1)
polidipsia psicgena, 2) alteraciones en los osmorreceptores de la vena porta, 3)
disminucin de la produccin de urea heptica que provoca la interrupcin del gradiente de
concentracin medular renal, 4) deplecin del potasio, 5) estimulacin de los centrosd de la
sed debido a la encefalopata heptica, 6) aumento de la concentracin de cortisol
endgeno asociado a una disminucin de la degradacin heptica.
Muchos de los signos iniciales son gastrointestinales (anorexia, vmitos, diarrea) y estn
asociados a la produccin de lceras gastrointestinales en pacientes con hepatopata
crnica. La produccin de lceras est asociada a una falta de depuracin heptica de la
Gastrina e Histamina, las cuales estimulan la produccin de HCl. Esta continua hiperacidez
gstrica favorece el desarrollo de lceras. Por otro lado, como consecuencia de la
hipertensin portal desarrollada en pacientes con HC, disminuye la circulacin a nivel de la
mucosa del estmago e intestino, provocando alteraciones en la membrana mucosa que
agravan el desarrollo de las lceras digestivas. (Figura 10)
Figura 10:
Alteracin de la barrera
mucosa Melena
Volumen plasmtico
efectivo
Volumen plasmtico efectivo
Las lesiones por sangrado espontneo en un paciente con HC son difciles de observar (<
de un 2% de los pacientes) ; s son frecuentes en la IHAguda fulminante dado que la masiva
destruccin de los hepatocitos impide la sntesis de los factores de la coagulacin, por este
motivo es comn recibir un paciente con IHA con lesiones de sangrado. En el caso de la HC
como la destruccin es gradual, si bien se observa una disminucin en el porcentaje de
actividad de los mismos por disminucin en la sntesis, la misma no es tan severa como
para que el paciente llegue con sangrado espontneo. De ah la importancia que adquieren
las pruebas de coagulacin, ya que las mismas darn alargadas cuando el porcentaje de
actividad de los factores est por debajo del 30%
Recordar: % normal de actividad de los factores de la coagulacin: 50-150%
% por debajo del cual hay sangrado espontneo; < 30%
% por debajo del cual dan alargadas las pruebas de coagulacin (Tiempo de
protrombina y KPTT): 30%
Estos conceptos son importantes de recordar para entender porque si bien solo el 2% de
los pacientes con HC llega a la consulta con sangrado espontneo, si a estos pacientes se
les hacen las pruebas de coagulacin el 65-80% de los mismos darn alargadas dichas
pruebas. Esto es muy importante tenerlo en cuenta ya que toda vez que se decida hacer
una puncin de hgado debe previamente realizarse un coagulograma y si ste da alargado
tener mucho cuidado porque se puede provocar una hemorragia en el momento de realizar
la puncin.
Si bien las coagulopatas pueden observarse en pacientes con hepatopatas recordar que
hay otras causas que pueden dar alteraciones en la hemostasia (p. ej. Coagulacin
Intravascular Diseminada, Hemofilia, Intoxicacin con warfarina, etc)
- Ictericia: Es la coloracin amarillenta que toman los tejidos y mucosas cuando la
concentracin srica de bilirrubina es mayor a 1,5 mg/dl
La bilirrubina es un pigmento que se forma en el Sistema Retculo Endotelial por el
procesamiento enzimtico del grupo Hem de la Hemoglobina. La bilirrubina que se produce
B. Indirecta no es hidrosoluble y se transporta en el plasma unida a la albmina en forma
reversible. Esta BI es captada por el hgado y conjugada por esterificacin con cido
glucurnido transformndose en B. Directa, la cual es hidrosoluble y se secreta activamente
por la bilis, llegando al intestino a travs del conducto biliar. A nivel intestinal por accin de
las bacterias entricas parte la BD es transformada en estercobilingeno el cual se elimina
por materia fecal a la cual le da color. Parte de la BD que lleg al intestino regresa
nuevamente al hgado a travs de la circulacin enteroheptica, para ser luego nuevamente
excretada por la bilis. Pero una pequea cantidad se desva para ser eliminada a travs de
la orina a la cual le da color (Figura 12)
Figura 12:
Metabolismo y excrecin de la
bilirrubina en el animal sano
- Bilirrubina Indirecta no conjugada
- Bilirrubina Directa conjugada
Hemoglobina
Lisis
GR
Globina Hem
Fe BI BI
+ BI
BI
Conjugacin
BD
BI Conjugacin Urobilinoides
Hgado
BD
Ciclo entero-
BD heptico
Materia
Estercobilingeno
BD fecal
Estercobilingeno
Figura 13:
Ictericia Hemol
Hemoltica Prehep
Preheptica
+ BI
Orina ms
BI Conjugacin Urobilinoides oscura
BD
Ciclo entero-
BD heptico
BD
Estercobilingeno
Materia
fecal
Heces ms
Estercobilingeno
oscuras
BD
+ BI BI BD
Lesin de BI
hepatocitos
Materia
Heces ms
Estercobilingeno
BD fecal
Estercobilingeno claras
(Hipocolia)
En estos pacientes la cantidad de BI que llega al hgado es normal, pero debido a que los
hepatocitos estn daados no toda la BI que llega puede conjugarse. La porcin que no
puede conjugarse se mantiene elevada en sangre.
A nivel de los hepatocitos (Figura 15) como consecuencia del dao en la membrana de los
hepatocitos, la BD que se produce en parte se vuelca al torrente sanguinea provocando un
aumento de BD en el suero y una pequea cantidad sigue por el tracto biliar hasta el
intestino, disminuyendo la conversin a estercobilinoides (por lo tanto las heces sern ms
claras: hipoclicas), tambin estar disminuido el retorno por la circulacin enteroheptica y
disminuyen tambin los urobilinoides en orina.
Figura 15:
Se altera la
permeabilidad de la
membrana BI BI BD
Conjugacin
BD
Canalculo
biliar
BI
+ BI BD
BI Conjugacin Urobilinoides
Bilirrubinuria Orina color
Coluria
Obstrucci
Obstruccin delHgado amarronado
BD
conducto biliar
Ruptura de los Ciclo entero-
BD canalculos heptico
biliares Heces muy
Estercobilingeno
Materia claras
BD fecal
Estercobilingeno aclicas
Resumiendo:
ICTERICIAS
Prehep
Preheptica Hepatocelular Poshep
Posheptica
Hemol
Hemoltica Obstructiva
Bilirrubina Normal Aumentada Muy
directa (60%) aumentada
Bilirrubina Muy Aumentada Normal
indirecta aumentada (40%)
Color de las Incrementad Disminuido Anulado
heces o (Hipocolia)
Hipocolia) (Acolia)
(Hipercolia)
Hipercolia)
Color de la Amarillo Amarronado Amarronado
orina intenso
CIRROSIS
SNC
Urea
Urea
Circulacin
Ciclo de la Urea sistmica
HIGADO
NH3
INTESTINO
Protenas dieta
Proteasa
Protenas bacterianas mucosas Acidos grasos de
NH3 Mercaptanos cadena corta
Epitelio exfoliado pH alcalino
Acumulaci
Acumulacin de sustancias t
txicas: AMON
AMONACO, mercaptano,
cidos grasos de cadena corta, indoles,
indoles, fenoles, etc
- Mtodos complementarios:
Concepto muy importante de recordar: NO EXISTE NINGUN SIGNO CLINICO NI DATOS
DE LABORATORIO PATOGNOMONICOS DE HEPATOPATIAS
Leucina
Ti rosi na
Bil irrubina Biurato de amoni o
- Bioqumica sangunea:
- Urea: los valores de urea pueden permanecer dentro de rango normal o estar
disminudos. El hgado es el rgano donde se realiza el ciclo de la urea. Por lo tanto en un
hgado atrofiado es frecuente la disminucin de sus valores por falta de sntesis. Pero debe
recordarse que la disminucin de la uremia no es especfica de una hepatopata, ya que la
misma puede estar influenciada por el estado de hidratacin y el contenido de protenas de
la dieta, la tasa de filtracin glomerular y la diuresis de lquidos o solutos
-AST: Esta enzima es mas sensible que la ALT para detectar la enfermedad hepatobiliar,
aunque es considerablemente menos especfica ya que se la encuentra en cantidades
importantes en el tejido muscular, eritrocitos, corazn, rin). Tiene una ubicacin
primordialmente intramitocondrial y slo una pequea cantidad en citoplasma; por lo tanto su
incremento importante est asociado a un dao de necrosis de los hepatocitos, el cual es
irreversible (Figuras 19 y 20)
Figura 19:
Enzimas hep
hepticas:
Indicadoras de da
dao hepatocelular
Mitocondria
Figura 20:
DAO HEPATOCELULAR
AST AST
ALT ALT
ALT Sangre
ALT Sangre
ALT
AST
AST
AST AST
ALT AST
Localizaci
Localizacin Citoplasm
Citoplasmtica Citoplasm
Citoplasmtica (<)
Mitocondrial (>)
Indicadora de da
dao Reversible Irreversible
(tumefacci
(tumefaccin) (necrosis)
Especificidad alta Moderada
(coraz
(coraz n, mmsculo
esquel
esquel tico,ri
tico,rin,cerebro
n,cerebro,,
eritrocitos)
Es de diagn
diagnstico SI NO
precoz
Tiene valor NO NO
pron
pronstico
Todas las enzimas que se vieron se utilizan normalmente para valorar la presencia de
lesin hepatobiliar dado que despus de una lesin a este nivel se produce un aumento
constante de la concentracin srica de estas enzimas. Aunque estas enzimas sricas son
muy sensibles para detectar enfermedad hepatobiliar, su falta de especificidad dificulta la
interpretacin de las anomalas. La funcin principal del hgado en el metabolismo y su
elevado flujo sanguneo le hacen excepcionalmente sensible a las lesiones secundarias. Por
este motivo es que existen alteraciones clnicas en las que pueden estar elevadas las
enzimas hepticas, pero en las que puede no existir una enfermedad hepatobiliar
clnicamente importante. Aunque la magnitud del aumento de las enzimas sricas
normalmente es proporcional a la gravedad de la lesin hepatobiliar activa, el grado de
aumento no predice la capacidad funcional hepatobiliar. Un aumento marcado de las
enzimas sricas puede indicar una lesin hepatobiliar importante pero, debido a la gran
capacidad de regeneracin heptica, no indica necesariamente un mal pronstico. Por otro
lado, en la ltima fase de las hepatopatas crnicas graves, las enzimas sricas pueden ser
normales o estar levemente aumentadas porque la sustitucin de los hepatocitos por la
fibrosis, la prdida prolongada de enzimas o ambas produce una deplecin del contenido de
enzimas hepticas totales. La determinacin de una sola enzima srica nunca debe
utilizarse para establecer un pronstico. El valor pronstico de la enzimologa mejora cuando
las enzimas sricas se determinan de forma secuencial, especialmente junto con una
prueba de funcin heptica o biopsia heptica
Proporcional al nmero
Sin lesin heptica clnica de hepatocitos daados
Gran capacidad de
Insuficiencia heptica
regeneracin heptica
crnica severa
Figura 24
Alteraciones en las que puede producirse un aumento de las enzimas
hepticas en ausencia de hepatopata primaria
Recuerden: La causa ms
comn de elevacin de las
enzimas hepticas en caninos
y felinos es la ENFERMEDAD
EXTRAHEP
EXTRAHEPTICA
- Dosaje de Bilirrubina: ya se vio en detalle el metabolismo de la bilirrubina y como se
modificaban esta bilirrubinas en los distintos tipos de ictericia (preheptica o hemoltica,
hepatocelular y posheptica u obstructiva). Algunas consideraciones a tener en cuenta al
solicitar el dosaje de bilirrubina, es que sta se oxida fcilmente a biliverdina en contacto con
la luz, por lo cual en el momento de la toma de muestra debe recogerse la sangre en un
tubo encintado o colocar el mismo inmediatamente despus de obtenida la muestra en un
tubo oscuro. Adems la muestra debe procesarse rpidamente al llegar al laboratorio.
Se har una revisin con respecto a como se encontrarn las bilirrubinas segn el tipo de
ictericia, agregando adems que otro tipo de estudio puede ayudar en la diferenciacin.
Figura 25:
Dosaje de Bilirrubina:
Clasificaci
Clasificacin de Ictericias
Prehep
Preheptica Hepatocelular Poshep
Posheptica
Hemol
Hemoltica Obstructiva
Bilirrubina Normal Aumentada Muy
directa (60%) aumentada
Bilirrubina Muy Aumentada Normal
indirecta aumentada (40%)
Color de las Incrementado Disminuido Disminuido
heces anulado
(Hipercolia)
Hipercolia) (Hipocolia)
Hipocolia)
(Hipocolia-
Hipocolia-
Acolia)
Color de la Amarillo Amarronado Amarronado
orina intenso
Otros datos de ALT(GPT) FAS
laboratorio
para confirmar Hemograma AST (GOT) GGT
Vescula
biliar
Disolucin
y absorcin
de grasas
hepatocelular
o
stin
Vescula
Inte
biliar
Shunt Disolucin
y absorcin
portosistmico de grasas
Hemograma Bioqu
Bioqumica Urian
Urianlisis
Ecograf
Ecografa
Coagulograma
Histopatolog
Histopatologa
1- Eliminar o revertir la causa: En general esto puede intentarse en una hepatopata aguda
ya que en la crnica por el tiempo de evolucin de la patologa el enfoque teraputico se
dirige fundamentalmente a anular o disminuir la inflamacin del hgado y la fibrosis, aportar
una nutricin adecuada al paciente y tratar las complicaciones. Si la causa de la insuficiencia
heptica es la ingestin de un txico, de ser posible debe intentarse removerlo de la
circulacin. Por regla general cuando llega un paciente con este cuadro ha pasado el tiempo
en donde estara indicado realizar un lavaje de estomago, o la administracin de emticos.
Inclusive a veces el uso de antdotos especficos se ve imposibilitada por el desconocimiento
por parte del propietario o por no existir.
Si en cambio, la causa es infecciosa como por ejemplo una leptospirosis, parasitaria como la
toxoplasmosis existe la posibilidad de un tratamiento especfico.
2- Controlar o eliminar los disturbios sistmicos: la fluidoterapia suele indicarse en el
tratamiento inicial de caninos y felinos con hepatopata. Es muy importante mantener la
hidratacin de un paciente con una afeccin heptica ya que a travs de este medio no solo
se evitan las complicaciones habituales de la prdida de fluidos y electrolitos, sino tambin
puede prevenirse que se involucren otros rganos como el rin.
La hipocalemia es la anormalidad ms constante, siendo ms frecuente de observar en HC.
Otra alteracin que puede detectarse y debe corregirse es la hipoglucemia la cual puede
producirse como consecuencia de la endotoxemia o el deterioro de la gulcgenolisis y
gluconeogenesis heptica.
3- Manejo nutricional: Una vez que el paciente con falla heptica descompensada se ha
estabilizado (restauracin de la homeostasia hidroelectroltica y cido base) el manejo
posterior a largo plazo se basa en el sostn nutricional. El sostn nutricional es importante
para promover la regeneracin heptica y el mantenimiento del peso corporal en el
hepatpata. La dieta ideal tambin debera reducir la sobrecarga heptica (metabolismo) ,
cubrir las altas demandas de la hepatopata (suplementacin de vitaminas y minerales, poe
ej. la vitamina E que es antioxidante y se recomienda en casos de fibrosis heptica) y
suprimir los componentes dietticos potencialmente peligrosos.
Slo en aquellos pacientes que presenten signos neurolgicos se deber implementar una
restriccin en la cantidad de protenas dietticas. El grado de restriccin depender de cada
paciente en particular, debiendo tenerse en cuenta que sta, no debe ser tan importante que
impida los mecanismos reparadores del hgado, o interfiera con el metabolismo de las
protenas. Si el paciente no presenta signos neurolgicos no existe motivo para realizar
dicha disminucin en la ingesta de protenas.
B- Anular la fibrosis: