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Mtodo Mckenzie-Columna PDF
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Introduccin
Considerado, con razn, como una de las personas
que hizo desaparecer el tab que pesaba sobre la exten-
sin y la lordosis, Robin McKenzie desarroll un mtodo
Un bajo porcentaje
que super esos lmites. Este enfoque kinesiteraputico de pacientes se vuelve crnico
se caracteriza ante todo por buscar la autonoma del
Tiempo
paciente, con una aplicacin prioritaria de las estrategias A
de autotratamiento. Es tambin una forma original y
Recidivas
completa de exploracin fsica y de las estrategias o exacerbaciones con fondo
teraputicas, as como una progresin de tcnicas de dolores crnicos
eficaces. El inters adicional de este enfoque es que goza
de un grado de validacin cientfica inhabitual en el
campo de la rehabilitacin. En este artculo se expondr,
en primer lugar, la aplicacin de estos conceptos a la
columna vertebral, seguida de su adaptacin a las Tiempo
B
extremidades.
Figura 1. Evolucin supuesta (A) y real (B) de las lumbalgias
(segn Croft [8]).
Resea histrica
A mediados de la dcada de 1950, Robin McKenzie, evolucin natural de las cervicalgias e inform que cerca
por entonces un joven fisioterapeuta neozelands, hizo del 60% de ellos todava sufra dolores recidivantes o
una observacin fortuita: un paciente que sufra de crnicos. Para Hill et al [12], el 48% de una cohorte de
ciatalgias y que, por una suma de circunstancias, haba 800 pacientes tena dolores persistentes tras un ao de
adoptado una postura de extensin lumbar en amplitud seguimiento.
mxima durante varios minutos tuvo una mejora Los datos estn muy poco documentados en lo que se
rpida y duradera de sus sntomas. Esto dio comienzo a refiere a la columna torcica, aunque parece improbable
una investigacin de varias dcadas que permiti a que la evolucin de las dorsalgias difiera en esencia de
McKenzie desarrollar un sistema de evaluacin y trata- la de los segmentos raqudeos superior e inferior. En
miento para la columna lumbar, luego para el resto de cuanto a las extremidades, la prevalencia documentada
la columna vertebral y, ms recientemente, para las es algo menor, pero se incrementa de forma lineal con
extremidades. la edad [13, 14]. En este caso, son numerosas las articula-
ciones en las que la recidiva o la cronicidad abundan.
Dimensin del problema Para no dar ms que dos ejemplos: Croft et al [15] han
detectado dolores persistentes o recidivantes en el 40%
Alrededor del 80% de los habitantes de los pases de los casos tras un seguimiento de 1 ao de pacientes
industrializados padece lumbalgias significativas en con problemas en el hombro. McFarlane inform que el
algn momento de la vida [1]. El 80-90% de los episo- 54% de los pacientes de otra cohorte sufra dolores
dios de dolores lumbares se resuelven de forma espon- persistentes tras un seguimiento de 3 aos a causa de
tnea en unas 6 semanas [1]. En el estudio de Coste [2], esta misma articulacin. Binder y Hasleman [16] obser-
el 90% de 103 pacientes con lumbalgias agudas se haba varon que casi el 50% de los pacientes afectados por
recuperado por completo en 2 semanas. Esta visin tan una epicondilitis se mantena sintomtico al cabo de
optimista de la evolucin natural de las lumbalgias se ve 1 ao. McKenzie [17] resalta que, con frecuencia, la
rpidamente atemperada por otros estudios a ms interrupcin del tratamiento por el paciente crea la
largo plazo. Croft [3] document que, en el 75% de los ilusin de un xito teraputico. En realidad, numerosos
pacientes lumblgicos agudos vistos por facultativos de pacientes se resignan a vivir con el dolor y la limitacin
medicina general, los dolores persistan al cabo de 1 ao funcional, cambian de terapeuta, etc.
(o haban recidivado). Para Klenermann [4], el 71% de
una cohorte de pacientes haba sufrido recidivas en el
lapso de un ao. En una revisin sistemtica, Pengel [5]
confirm este orden de frecuencia de las recidivas: como
promedio, el 73% (59-88%) de los pacientes de los
Puntos fundamentales
estudios haba sufrido recidivas. Adems, en un nmero
significativo de pacientes los sntomas se mantenan La evolucin natural favorable a corto plazo de las
con repercusiones funcionales considerables, segn se raquialgias es engaosa.
sostiene en el estudio de Thomas [6], en el que el 34% Son muchos los pacientes en los que estos dolores
de los pacientes controlados durante 1 ao despus del se hacen crnicos o recidivan.
episodio de lumbalgia aguda todava estaban afectados. La cronicidad y la recidiva son igualmente
En el estudio de Von Korff [7], tras seguimientos supe- frecuentes en lo que se refiere a los trastornos
riores a 1 ao, el 33% se quejaba de dolores de intensi- musculoesquelticos (TME) de los miembros.
dad al menos moderada, y el 20-25% refera
limitaciones de actividad significativas. Por tanto, una
gran cantidad de pacientes padece dolores recidivantes
o episodios paroxsticos sobre un fondo de dolor cr- Concepto
nico, tal como se ilustra en la Figura 1, inspirada en los
estudios de Croft [8]. El enfoque de McKenzie se centra en la idea de
Respecto a la columna cervical, aunque la documen- autonoma del paciente. Con esta perspectiva, es funda-
tacin epidemiolgica es limitada, la tendencia perece mental que el paciente aprenda a autotratarse. Si existe
estar determinada por una misma realidad clnica. La una oportunidad significativa de que el paciente pueda
incidencia a lo largo de la vida de las cervicalgias es controlar sus dolores, generalmente recidivantes y a
comparable a la de las lumbalgias: el 71% para Make- menudo crnicos, es esencial que la propuesta terapu-
la [9] y el 67% para Cote [10]. Gore [11] control a tica se articule en torno a esta posibilidad. Para McKen-
205 pacientes durante ms de 1 ao para estudiar la zie, el paciente debe ser el protagonista principal en la
Necesidad de clasificar
a los pacientes en subgrupos
homogneos Figura 2. Ejemplo de centralizacin lumbar con dolor inicial-
En 1987, la Qubec Task Force [18] lleg a la conclu- mente irradiado a la nalga izquierda. Obsrvese que la gran
sin de que, segn los conocimientos actuales, en la mayora de los dolores en la regin sacroilaca son dolores
inmensa mayora de los pacientes no era posible hacer lumbares irradiados.
un diagnstico anatmico preciso y, respecto a la
columna lumbar, haba que limitarse a hablar de dolo-
res mecnicos no especficos. El asunto no ha progre- Sndrome de desarreglo
sado mucho desde entonces respecto a la aptitud para Desde hace mucho tiempo, curanderos, ostepatas y
identificar la estructura anatmica precisa que controla quiroprcticos y, de un modo ms genrico, los terapeu-
la nocicepcin [18]. Sin embargo, una etiqueta diagns- tas manuales han demostrado que en una alta propor-
tica tan vasta presenta el inconveniente de englobar en cin de pacientes raquilgicos es posible modificar
la misma categora a pacientes muy diferentes desde un favorablemente y con rapidez el dolor y las prdidas de
punto de vista clnico, por lo que no constituye un amplitud, una vez que se ha encontrado una maniobra
diagnstico til [19]. Es de suma importancia conseguir adecuada. Para este tipo de pacientes, que representan la
clasificar a los pacientes en subgrupos homogneos, no inmensa mayora de los dolores raqudeos [24-30] , la
en trminos de fuentes anatmicas o de lesiones comu- presentacin se ajusta a un modelo en el que existe un
nes, sino en funcin de su presentacin clnica y de las desplazamiento dentro de uno o varios segmentos
estrategias teraputicas a las que responden mviles. Cualquier maniobra o ejercicio que permita
favorablemente [20]. reducir, al menos parcialmente, este desarreglo articular
interno aliviar al paciente. En general, en terapia
manual el diagnstico se basa en el anlisis de movi-
Clasificacin por sndromes mientos menores, con pruebas que implican la palpa-
cin a cargo del terapeuta y cuya falta de
clnicos segn McKenzie reproducibilidad interobservador es verdaderamente
problemtica [31]. La contribucin decisiva de McKenzie
McKenzie [21] describi tres sndromes principales que
a la comprensin de los pacientes afectados por este
engloban a la mayora de los pacientes raquilgicos
sndrome es haber establecido que con simples movi-
(hasta el 92% de 321 pacientes consecutivos en el
mientos fisiolgicos efectuados por el propio paciente es
estudio de Hefford [22]):
posible reducir el desarreglo y, en consecuencia, identi-
sndrome de desarreglo;
ficar la direccin teraputica. En estos pacientes, algunas
sndrome de disfuncin;
direcciones de movimiento agravan los sntomas e
sndrome postural.
incrementan las prdidas de amplitudes, mientras que
Este sistema de clasificacin se sostiene con definicio-
los movimientos contrarios disminuyen los dolores y
nes operativas claras [23]. Varios estudios han demos-
liberan las amplitudes articulares. Es decir, los desarre-
trado la reproducibilidad interobservador del protocolo
.
Figura 3. Ejemplo de centralizacin cervical en presencia de una neuralgia cervicobraquial. Es frecuente que la mejora de los sntomas
en el brazo se acompae de un aumento transitorio de los dolores irradiados al omplato.
Punto importante
Centralizacin del dolor
En las actividades diarias, los pacientes refieren de
forma espontnea que sus dolores cambian de
localizacin. Durante las pruebas y despus de
aplicar las tcnicas durante el tratamiento
kinesiteraputico, el dolor tambin cambia con
frecuencia de topografa (cf Figs. 2 a 4). Si el dolor
Figura 4. Ejemplo de centralizacin de un dolor torcico sim- se aproxima a la lnea media o si, en el caso de un
trico central. El dolor se intensifica a veces en la zona media, dolor irradiado, ste asciende hacia la raz del
antes de que empiece a disminuir. miembro afectado, se trata de un fenmeno de
centralizacin, que siempre es indicio de un
resultado favorable. El sntoma ms distal o ms
Cuadro II. lateral es el barmetro con el que debe
Porcentaje de pacientes que presentan una preferencia evaluarse la respuesta sintomtica del paciente. La
direccional (sndrome de desarreglo) en relacin con el carcter
disminucin o, con mayor razn, la desaparicin
agudo o crnico de los dolores.
del sntoma ms distal debe interpretarse como
Tipo de pacientes Estudio % de preferencia una mejora del estado del paciente, aun cuando
direccional (sndrome temporalmente se acompae de un aumento de
de desarreglo)
los dolores ms cercanos a la lnea media.
Pacientes agudos Donnelson [32] 89%
Karas [33] 73%
Sufka [34] 83% segmento cervical superior (C0-C1, C1-C2) o de articu-
Werneke [35] 77% laciones perifricas, un desarreglo puede conceptu-
alizarse bajo la forma de inclusiones articulares
Pacientes crnicos Kopp [36] 52% desplazadas/bloqueadas (franja sinovial, panculo adi-
Long [37] 47% poso) o de malposicin de una superficie sea respecto
Donelson [38] 49% a su interfase anatmica (descentrado de la cabeza
humeral, por ejemplo). Los desarreglos se producen a
Poblacin mixta Long [39] 74% veces tras un accidente aislado en el tiempo (trauma-
(agudos + crnicos) May [40] 78% tismo), pero la mayora de las veces son producto de la
acumulacin de sobrecargas mecnicas (posturas pro-
longadas, movimientos repetidos) durante semanas o
extensin predomina en las presiones diarias (Fig. 6), lo meses.
que explicara el predominio de las PD en flexin a este
nivel. Modelo discal
Siguiendo a Cyriax, McKenzie postul que en la Como ya se ha comentado, para McKenzie la explica-
mayora de los segmentos vertebrales el desplazamiento cin ms plausible del sndrome de desarreglo es un
se produca en el disco (Fig. 7). Cuando se trata del modelo de desplazamiento del gel del ncleo pulposo a
Cuadro III.
Preferencias direccionales ms frecuentes en el sndrome de desarreglo.
Estudio Regin raqudea % de pacientes con un Entre los pacientes del grupo sndrome de desarreglo
considerada sndrome de desarreglo
% PD en extensin % PD lateral (rotacin, % PD en flexin
inc. lat.)
Long [39] Lumbar 74% 83% 10% 7%
Hefford [22] Cervical 82% 72% 19% 9%
Torcica 87% 85% 15% 0%
Lumbar 80,8% 70% 24% 6%
PD: preferencia direccional.
Figura 5. Los movimientos hacia la flexin raqudea y las posturas en cifosis dorsolumbar y cervical baja predominan en las actividades
cotidianas (A a F).
que ocurre en el desarreglo, recobrar las amplitudes y El mantenimiento prolongado de estas posiciones
abolir los sntomas slo puede hacerse a travs de varias produce invariablemente dolores que, en las personas
semanas, al precio de estiramientos muy regulares de las que todava no han desarrollado una enfermedad
estructuras que necesitan una remodelacin. De forma significativa (en particular un sndrome de desarreglo),
conceptual, existe una alteracin estructural: algunos se disipan en posicin neutra. En la direccin opuesta,
tejidos sufren retraccin, fibrosis o adherencias y se la bipedestacin en relajacin a menudo causa dolores
resisten a dejarse estirar. Esta situacin puede presen- lumbares, que pueden atribuirse al posicionamiento en
tarse despus de traumatismos, acumulaciones de final de amplitud de extensin de la charnela lumbosa-
microtraumatismos o intervenciones quirrgicas. Es ms cra. Tambin aqu, el dolor desaparece si el paciente sale
comn que se constituya por evitacin funcional de de esta situacin de final de amplitud y pasa, por
algunos sectores de amplitud en los pacientes crnicos ejemplo, a una posicin sentada con cifosis lumbar. En
o con recidivas, en el contexto de un comportamiento el sistema McKenzie se habla de sndrome postural
kinesiofbico. El sndrome de disfuncin es una parte cuando los dolores se producen slo en posicin pro-
invariable del sndrome de desadaptacin descrito por longada de final de amplitud y en ausencia de limita-
Mayer [51]. McKenzie describi una forma especial de ciones y dolores en la exploracin fsica.
disfuncin, a la que llam sndrome de raz nerviosa
adherida. La biomecnica normal de las races nerviosas
que corresponden a los plexos destinados a los miem-
Cronologa de los tres sndromes
bros consiste en poder deslizarse por el conducto Los dolores posturales son universales, desde la ms
raqudeo y los agujeros intervertebrales cuando los temprana edad. A fuerza de acumular las presiones con
nervios que lo requieren se encuentran en tensin. La un predominio marcado en una sola direccin (con
prueba de Lassgue evala la movilidad de las races frecuencia, la flexin), muchos pacientes padecen
L5-S1 al traccionar del nervio citico, mientras que la de sndromes de desarreglo. En este sentido, parece de la
Lri permite apreciar la movilidad de las races L2, L3 y mayor importancia tratar los sndromes posturales lo
L4 por medio del nervio femoral [52]. Se han descrito antes posible, ya que anuncian desarreglos futuros. En
pruebas similares para poner a prueba las races nervio- pocas posteriores de la vida, los pacientes desarrollan
sas del plexo braquial por medio de los nervios medial, sndromes de disfuncin (fundamentalmente por falta
radial o cubital [52]. Despus de la cicatrizacin/fibrosis de uso de algunas amplitudes o por defecto de remode-
consecutiva a una radiculopata, se sostiene que la raz lacin despus de la cicatrizacin), a los que se aaden
puede adherirse a sus interfases anatmicas en el con- de forma peridica recidivas de desarreglos.
ducto raqudeo o en el agujero. El comportamiento
clnico es igual al de las dems disfunciones: para L5 o
S1, el paciente se queja de dolor durante las actividades
Diagnstico mecnico Otros
o posiciones que tiran del nervio citico (por ejemplo, Un pequeo porcentaje de pacientes no puede
atarse los cordones de los zapatos con las rodillas en incluirse dentro de los tres sndromes descritos por
extensin). En la exploracin, los sntomas se reprodu- McKenzie y se deriva a la categora Otros. Este grupo
cen en flexin con la rodilla en extensin y con la de pacientes es heterogneo por naturaleza e incluye
prueba de Lassgue. El dolor no persiste al volver a la diagnsticos inespecficos (sndrome de dolores crni-
posicin neutra. Los dems movimientos son libres e cos, sndrome de desadaptacin, sndrome del estrecho
indoloros. torcico, etc.) o diagnsticos especficos (espondilitis
Los sndromes de disfuncin tienen una incidencia anquilopoytica, espondilolistesis inestable, canal
mucho ms frecuente en lo que se refiere a los trastor- lumbar estrecho, estenosis del foramen, etc.).
nos musculoesquelticos de los miembros. Para estas
regiones del cuerpo, las disfunciones se dividen en no
contrctiles (que son iguales a las disfunciones raqu-
deas) y contrctiles (que afectan al aparato musculoten-
dinoso). McKenzie se inscribe en la reciente evolucin
de la comprensin de las tendinopatas. En este sentido,
Puntos fundamentales
aunque hay tendinitis en situacin aguda, numerosos Clasificar a los pacientes en subgrupos homo-
estudios documentan que en la cronicidad ya no se gneos es una prioridad en las raquialgias.
trata de un proceso inflamatorio, sino de una combina-
McKenzie propone clasificar a los pacientes en
cin de alteraciones estructurales de la organizacin
interna del tendn, una alteracin de la vascularizacin cuatro categoras clnicas.
y la hipersensibilizacin de las terminaciones nerviosas, El proceso de exploracin fsica que conduce a
en relacin con un proceso cicatrizal que no ha conse- esta clasificacin tiene una buena repro-
guido llegar a trmino [53, 54] . Pese a que se sigue ducibilidad interobservador para los terapeutas
recomendando colocar los msculos y tendones en que han seguido un curso de formacin corto.
reposo en los primeros das siguientes a una lesin
inicial, la aplicacin de fuerzas mecnicas controladas y
progresivas es la mejor alternativa estratgica para guiar
el proceso de cicatrizacin y para remodelar la trama de
colgeno con el fin de que los tejidos recobren sus
Evaluacin clnica
propiedades mecnicas. La evaluacin del paciente persigue tres objetivos:
identificar los marcadores que permiten juzgar la
Sndrome postural evolucin del paciente y fijar los objetivos del trata-
miento;
De modo general, cualquiera que sea la articulacin formular un diagnstico mecnico: permite la pre-
del cuerpo, la prolongacin del final de la amplitud sentacin clnica incluir al paciente en uno de los tres
produce dolores. El dolor se relaciona con el fenmeno sndromes? Si la respuesta es afirmativa, en qu
de fluencia (creep loading), bien conocido en biomec- direccin deben efectuarse los ejercicios?;
nica. En lo que se refiere a la columna vertebral, las buscar contraindicaciones, contingencias tcnicas (por
.
posiciones sostenidas de final de recorrido en flexin ejemplo, la presencia de una comorbilidad que se
dorsolumbar tienen una prevalencia muy elevada opone a la prctica de algunos ejercicios) y signos de
(Fig. 5). alerta (red flags y yellow flags).
La bsqueda de la respuesta sintomtica y mecnica mtodo McKenzie para categorizar a los pacientes por
del paciente con las pruebas de movimientos repetidos sndrome mecnico.
Figura 8. En numerosos pacientes lumblgicos se anuncia una marcada preferencia direccional (PD) por la lordosis y la extensin a partir
de la anamnesis.
Figura 9. En un porcentaje ms bajo de pacientes lumblgicos se anuncia una marcada preferencia direccional (PD) en deslordosis y
en flexin desde la anamnesis.
Puntos fundamentales
firma que el movimiento se efecta en el sentido de la
PD. Sobre todo, no hay que temer estos sntomas
pasajeros que acompaan a la reduccin de un desarre-
Para alcanzar una autonoma a corto plazo en el glo. La comprensin del paciente es indispensable. La
control de los TME, el paciente debe convertirse PD puede variar de una sesin a otra, con toda proba-
bilidad, en funcin de las presiones a las que el paciente
en el principal protagonista de su rehabilitacin.
ha estado sometido durante sus actividades entre las
Para tal efecto, deben privilegiarse los ejercicios de sesiones. Al principio se solicita al paciente que efecte
autotratamiento, as como la educacin postural y los ejercicios de modo intenso durante algunos das:
ergonmica. 8-10 repeticiones de series de 10 movimientos. Muy
La aplicacin de las tcnicas pasivas debera pronto, es posible reducir las repeticiones. A menudo
limitarse a un complemento del autotratamiento. hay que incrementar la intensidad de las fuerzas
(Fig. 12), sin olvidarse de regresar en cuanto sea posible
a las fuerzas generadas por el paciente si han debido
usarse tcnicas pasivas, con el fin de mantenerse fiel a
Control del sndrome una tica de bsqueda de autonoma por el paciente. El
terapeuta experimentado puede modificar su estrategia
de desarreglo de aplicacin de la PD recurriendo a las fuerzas alter-
nativas si la mejora sintomtica y mecnica es
La estrategia teraputica incluye cuatro aspectos incompleta.
principales:
reducir el desarreglo; Mantenimiento de la reduccin
mantener la reduccin;
recuperar la funcin; El movimiento opuesto a la PD debe evitarse en la
prevenir las recidivas. medida de lo posible hasta que la reduccin se vuelva
estable. La estrategia de evitacin temporal se obtiene
gracias a una correccin postural y ergonmica acorde
Reduccin del desarreglo a la PD del paciente. Es fundamental ensear a los
pacientes con una PD en extensin a mantener una
Hay que saber usar de manera ptima la PD de cada lordosis fisiolgica en posicin sentada (Fig. 13). Para
paciente. Cuando la PD de un paciente es la extensin, ayudarlos a alcanzar este objetivo, pueden indicarse
el desarreglo puede considerarse reducido si el dolor se
.
Figura 13. Correccin de la postura en posicin sentada: el terapeuta ensea al paciente a restaurar una lordosis fisiolgica (A, B).
Puntos importantes
Concepto de progresin de las fuerzas
El concepto de progresin de las fuerzas se aplica de dos maneras: durante la fase de prueba de los movimientos
repetidos y, en presencia del disco amarillo del semforo, el hecho de aumentar las fuerzas en una direccin dada
permite esclarecer la respuesta sintomtica. En el sndrome de desarreglo, desde un punto de vista teraputico y una
vez establecida la preferencia direccional, si el paciente alcanza una meseta en la mejora de sus sntomas y signos,
debe indicarse un aumento de las fuerzas que se aplican en esta direccin. Las manipulaciones (impulsos de alta
velocidad) forman parte de la progresin de las fuerzas descrita por McKenzie. Sin embargo, muy rara vez son
necesarias (cf Figs. 14 a 18 y 21 a 24: ejemplos de progresin de las fuerzas).
Obsrvese que a partir de la lnea de puntos vertical (Fig. 12), el paciente se vuelve dependiente de la intervencin
del terapeuta y pierde su autonoma. Cuando es necesario indicar un aumento de las fuerzas, lo importante es
regresar a las fuerzas generadas por el paciente en cuanto sea posible.
Concepto de fuerzas alternativas
En el contexto de la reduccin de un desarreglo, el terapeuta puede usar la preferencia direccional de varias maneras,
aplicando fuerzas alternativas.
Mantenindose en el plano de la preferencia direccional: modificar la posicin de partida, hacer efectuar los
ejercicios en carga o descarga, hacer efectuar los ejercicios en modo dinmico o preferir posiciones estticas de final
de amplitud.
Combinar los planos de movimiento: por ejemplo, cuando la extensin lumbar de un paciente slo reduce sus
sntomas de forma parcial, las extensiones pueden efectuarse desde una inclinacin lumbar baja y homolateral al
dolor (cf Fig. 17A, B). De modo emprico, la posicin de cierre del lado doloroso (pelvis desplazada hacia el lado
opuesto al dolor) es casi siempre la que permite reducir o centralizar el dolor. Esta conducta clnica se ajusta al
modelo discal.
Cambiar de plano de movimiento: si la progresin de un paciente en el plano frontal slo conduce a mejoras
parciales, puede ser necesario trabajar en otro plano (por ejemplo, plano frontal con inclinaciones laterales) antes de
regresar al plano sagital.
pacientes que sufren un TME es la prevencin del el sentido que inicialmente los agravaban, sin que se
sndrome de desadaptacin, bien descrito por Mayer [51]. vuelvan a producir los sntomas. En el marco concep-
La parte ms crtica de la recuperacin de la funcin es tual del modelo discal y teniendo en cuenta que hasta
decidir cundo puede el paciente volver a constreir que se demuestre lo contrario las fisuras internas de los
mecnicamente su columna en el sentido contrario a su discos no cicatrizan, esta evolucin sigue exigiendo hoy
PD inicial. En este sentido, casi todos los pacientes que una explicacin creble. En cambio, el hecho clnico es
sufren un sndrome de desarreglo llegan a un momento comprobado por la inmensa mayora de los pacientes.
en el que se produce una forma de consolidacin y en Aquellos que inicialmente tenan una PD en extensin
el que recuperan la capacidad de hacer movimientos en recuperan una resistencia a la flexin y a la inversa si la
Figura 14. Ejemplos de tcnicas usadas en la progresin de las fuerzas en extensin lumbar (A a F).
Figura 15. Ejemplos de progresin de las fuerzas en flexin y en descarga (A, B).
PD era en flexin. El proceso de tomar una decisin ensearles a levantar un objeto del suelo en posicin de
clnica se gua por los criterios expuestos en el Cuadro galn o en cuclillas, no puede sino alimentar la
V. El hecho de hacer trabajar al paciente slo en el kinesiofobia y la sensacin de prdida de confianza en
sentido de su PD no se aplica ms que en la primera su columna vertebral, con el riesgo de entrar en una
fase del tratamiento. Con raras excepciones, todos los espiral de desadaptacin [56] . El perodo de espera
pacientes en los que inicialmente se ha observado una necesario para que pueda incorporarse el trabajo en el
preferencia direccional en extensin, al final tambin sentido opuesto a la PD vara de modo considerable de
deben efectuar ejercicios en flexin. El objetivo terapu- un paciente a otro: en los casos ms benignos, a veces
tico es recuperar una funcin completa e indolora. En bastan algunos das. Rara vez, en presentaciones clnicas
las actividades diarias, la flexin de la columna vertebral inicialmente graves, es necesario esperar 2 o 3 meses.
en conjunto y la del sector lumbar en particular son sin Despus de reunir los criterios clnicos (Cuadro V), el
ninguna duda los movimientos ms tiles. Desde luego, terapeuta introduce las pruebas de los movimientos
a los pacientes se les recomienda que eviten levantar repetidos en la direccin contraria a la PD y, si la prueba
cargas desde una posicin de cifosis lumbar y se les debe ya no produce ningn signo de desarreglo, la instruc-
disuadir de realizar flexiones prolongadas. En cambio, cin que el paciente recibe es efectuar los movimientos
Figura 17. Ejemplos de tcnicas que combinan los planos sagital y frontal (A, B), de tcnicas en el plano frontal (C, D) y de tcnicas en
el plano horizontal (E).
contrarios a la PD, seguidos de ejercicios en el sentido paciente, el cual puede usar los ejercicios correspon-
de la PD, primero en descarga y luego en carga, varias dientes siempre que advierta un comienzo de recidiva.
veces al da durante un perodo variable segn cada Se le recomienda continuar con los ejercicios al menos
caso. una vez al da durante 6 semanas tras el final del
primer episodio. A largo plazo, debe desconfiar de las
Prevencin de las recidivas posiciones de final de amplitud prolongadas y apren-
der a interrumpirlas con frecuencia. Los pacientes con
La prevencin comienza en la primera sesin, en la
cual se informa al paciente sobre las consecuencias de una PD por la extensin deben obligarse a mantener la
las posiciones prolongadas y respecto a la acumulacin lordosis fisiolgica en posicin sentada, con ayuda de
de presiones mecnicas direccionales en las actividades un cojn apropiado o una silla ergonmica. Los que
de la vida profesional, en el tiempo libre y en la vida tenan una PD por la flexin deben automatizar la
familiar. La PD demostrada en las sucesivas evaluacio- disminucin de la lordosis en bipedestacin. El con-
nes sirve de herramienta de primeros auxilios para el cepto de dbito/crdito es una buena herramienta
Figura 18. Ejemplos de progresin de las fuerzas hacia la extensin torcica en carga (A a C).
Figura 19. Retraccin-extensin: en la primera fase, el paciente contrae. En la segunda fase, coloca toda la columna cervical en
extensin (A a C).
Figura 20. Contraste entre la extensin simple y la retraccin-extensin. La retraccin-extensin permite solicitar el segmento cervical
inferior al final de la amplitud en extensin (A, B).
induce un comienzo de extensin cervical baja, al Obsrvese que, de forma emprica, las inclinaciones
mismo tiempo que una flexin cervical alta (Fig. 19A). laterales (Fig. 21A a C) homolaterales al dolor, en cierre
En la segunda etapa, la retraccin/extensin coloca el del lado doloroso, son las tcnicas ms eficaces cuando
segmento cervical inferior en la amplitud final de los mtodos en el plano sagital no han reducido los
extensin (Fig. 19B). La Figura 20 demuestra el contraste sntomas por s solos ms que parcialmente. Como
entre una extensin simple y una retraccin/extensin. .
segunda eleccin, pueden usarse las tcnicas en el plano
La mayora de las veces, los desarreglos cervicales horizontal. Las Figuras 21D a F ilustran la progresin de
pueden reducirse con tcnicas en carga, lo que hace que las fuerzas en rotacin.
el autotratamiento durante el da sea mucho ms
funcional en fase de tratamiento. Columna cervical superior
Es el nico segmento raqudeo en el que predomina
Dolor unilateral o asimtrico la incidencia de la PD en flexin.
En presencia de un bloqueo en tortcolis (el equiva-
Dolor central o simtrico
lente del desplazamiento lumbar), la PD es invariable-
mente la inclinacin lateral o la rotacin; hay que La Figura 22 muestra ejemplos de tcnicas en flexin,
comenzar con tcnicas para la columna cervical en tanto en carga como en descarga.
descarga (Figs. 21B, E) y, en una segunda etapa, regresar
al plano sagital [59]. Si no hay un bloqueo agudo en Dolor unilateral o asimtrico
tortcolis, la mayora de los pacientes puede reducir su Las mismas tcnicas se emplean en los planos frontal
desarreglo en el plano sagital, aun si los sntomas son y horizontal y tambin para el segmento cervical infe-
unilaterales o asimtricos. En el caso contrario, se rior, con la salvedad de que las tcnicas en rotacin
indican las tcnicas en los planos frontal u horizontal. (Fig. 21D a F) suelen ser ms tiles, por eso se aplican
Figura 21. Ejemplos de progresin de las fuerzas en inclinacin lateral y en rotacin (A a F).
Figura 22. Ejemplos de progresin de las fuerzas en flexin cervical (A, B).
en primer lugar. En caso de fracaso o de resultados autotratamiento. Una vez ms, la clasificacin no se
insuficientes, se opta por las tcnicas en inclinacin apoya en la presunta fuente anatmica, sino en una
lateral (Fig. 21A a C). clasificacin basada en la presentacin clnica y en la
estrategia teraputica que debe seguirse.
Sobrepresiones al Si los movimientos activos y pasivos Dolor producido nicamente con Sndrome de disfuncin
final de la amplitud parecen completos e indoloros, al final las pruebas contra resistencia y que contrctil
de la amplitud se aplica una sobrepre- no persiste despus de la prueba. Sin
sin en cada direccin para establecer prdida de amplitud. Los movimien-
si puede reproducirse el dolor habitual tos repetidos carecen de efecto
del paciente
Los movimientos repetidos en una Sndrome de desarreglo
Pruebas contra Evaluar las estructuras contrctiles direccin disminuyen los sntomas
resistencia en trminos de fuerza, pero sobre todo y/o mejoran los marcadores objeti-
en trminos de reproduccin de los sn- vos. Los movimientos repetidos en
tomas habituales del paciente (en parti- la direccin opuesta producen el
cular tendinopatas) efecto contrario
Pruebas especiales Se han descrito numerosas pruebas que, Todas las direcciones de movimientos Sndrome
en su mayora, tienden a identificar agravan al paciente de forma durable inflamatorio/Fase inicial
la fuente anatmica del problema (por en ocasin de las pruebas de de cicatrizacin
ejemplo, pruebas de Jobe, Patte, Yocum los movimientos repetidos
para el hombro, prueba de Faber,
del cuadrante para la cadera [60, 61]). En Dolor constante. Todas las direccio- Sndrome de dolor
el contexto del mtodo McKenzie, estas nes de movimientos producen crnico
pruebas slo estn dirigidas a encontrar inicialmente un agravamiento de los
marcadores objetivos sntomas de forma temporal
Figura 23. Ejemplos de progresin de las fuerzas en flexin plantar de tobillo en el contexto del tratamiento de un desarreglo con
preferencia direccional (PD) en flexin plantar (A a D).
de que el movimiento deforma los tejidos fibrosados/ a partir de 24 estudios [71] . Se concluy en que el
retrados lo suficiente para inducir la remodelacin. Sin mtodo McKenzie permite obtener una mejora sinto-
embargo, el dolor no debe persistir con la relajacin. En mtica y funcional a corto plazo superior a la de los
cuanto sea posible, se prefiere el trabajo excntrico. mtodos con los que fue comparada a nivel de la
Muchos estudios han establecido que esta forma de columna lumbar. Los datos son insuficientes para llegar
ejercicio es la ms eficaz para lograr la remodelacin y a una conclusin sobre el resto de la columna vertebral
la desensibilizacin de los tejidos alterados [69, 70]. Para y los TME de los miembros. Son necesarios estudios
que el paciente pueda hacer los ejercicios en su domici- complementarios para establecer con certeza el efecto a
lio es posible instaurar sistemas de baja tecnologa sin largo plazo. Desde entonces se han publicado varios
mayores dificultades. estudios, pero ninguno de ellos con la duracin sufi-
Una vez ms, la carga aplicada debe permitir la .
Figura 24. Ejemplo de trabajo excntrico del bceps en el contexto de una disfuncin contrctil de los flexores del codo (A a D).
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Sagi G., Boudot P., Vandeput D. Mthode McKenzie :
diagnostic et thrapie mcanique du rachis et des extrmits. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine
physique-Radaptation, 26-076-A-10, 2011.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clnico