AUTORIZACIN DE SALIDA DEL CLUB DE CONQUISTADORES CLUB DE CONQUISTADORES GGELOS

RESPONSABLE POR EL CLUB (Mayor de 18 aos)

XXXXXXXXXXXXXXx
CARGO D.N.I DEL RESPONSABLE

Director
(Nombre del Padre, Madre o Responsable legal)

XXXXXXXX
D.N.I N

Yo,
Profesin Distrito Provincia

Peruano(a),
Residente en la Calle, Avenida, Jirn, etc.

Ciudad

1.-En caso de emergencia avisar a:

Telfono:

2.- En caso de emergencia avisar a:

Telfono:

Autorizo a mi hijo(a) o dependiente legal,

Fecha de nacimiento D.N.I (En caso de poseer)

Nombre del(a) nio(a)

A PARTICIPAR DE:

Descripcin del evento:

IX CAMPOREE DE CONQUISTADORES Que se realizar

En el periodo de: Hasta:

28 Jul 2010

1 Ago 2010
Direccin Av. San Martn 2124 Santa Eulalia Lima

Lugar del evento

GAMBUSINAS
Referencias de cmo llegar

Hasta su respectivo retorno, durante este periodo de actividades se encuentran como responsables las personas arriba mencionadas, siendo stos los encargados de velar por el nio(a) y avisar a los padres y/o apoderados legales en caso de ocurrir algn accidente.

DECLARACIN DE SALUD
Si es S por favor explique en detalle: Es alrgico?(incluye alimentos) ( ) NO ( ) S Si es S, Qu medicamento utiliza para su control?

Es Diabtico? Tiene alguna enfermedad crnica?

( ) NO

( ) S

( ) NO

( ) S

Utiliza algn medicamento de manera continua o temporal? Cul es la dosis y los periodos en que debe de ser administrado?

Si es S, Identifique o describa cul: ( )Bronquitis ( )Asma ( ) Cardiacos ( ) Aneurisma ( ) Epilepsia ( ) otras CULES?_______________________________ Si es S, Cul(es)?

( ) NO

( ) S

(Se deber llevar el medicamento y la copia de la prescripcin mdica para ser usado en caso de emergencia)

Si existe alguna particularidad que no hemos preguntado sobre su hijo(a) o dependiente, por favor utilice esta espacio para describirlo.

Consciente de los grandes beneficios recibidos a travs del Club de Conquistadores arriba descrito, abdico en responsabilizar ante cualquier instancia judicial, al (los) responsable(s) del referido Club en todos los niveles, as como a la Iglesia Adventista del Sptimo Da, por cualquier dao causado o sufrido por mi hijo(a) o dependiente legal, debido a su propia actuacin o de forma accidental, en el transcurso de la ida y el retorno as como en el tiempo del evento arriba mencionado. En caso de accidente o dolencia, autorizo al (los) responsable(s) arriba mencionados a tomar cualquier decisin necesaria para el restablecimiento de la salud de mi hijo(a) o dependiente legal, en todo rgano y establecimiento de salud de ser necesario, inclusive si hay necesidad de intervencin clnica o quirrgica. Declaro ahora, que no omit ninguna referencia en la Declaracin de Salud, siendo mi responsabilidad cualquier complicacin clnica que resulte, debido a las referencias errneas, equvocas u omitidas.

Consciente y de acuerdo ___/___/____

____________________________________________________ FIRMA Reconocimiento de firma obligatorio para menores de 18 aos

Notas: ANEXAR COPIA SIMPLE DE LOS DOCUMENTOS DE IDENTIDAD DE LOS PADRES Y/O APODERADOS