ACTUALIZACIN

Reanimacin cardiopulmonar.
Soporte vital bsico y avanzado
M. Gmez Antnez, C. Lpez Gonzlez Cobos, M.V. Villalba Garca y A. Muio Miguez
Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Parada cardiorrespiratoria
- Reanimacin cardiopulmonar
- Atencin cardiovascular
de emergencia
La secuencia de la reanimacin cardiopulmonar es C-A-B, iniciando las compresiones torcicas
antes que la ventilacin. Se debe aplicar una reanimacin cardiopulmonar de alta calidad con una
frecuencia de compresin de entre 100 y 120 compresiones por minuto y una profundidad de al me-
nos 5 cm, permitiendo la expansin torcica completa, reduciendo al mnimo la interrupcin de las
compresiones y evitando una excesiva ventilacin. El desfibrilador externo automtico se debe uti-
lizar en cuanto est disponible. El fundamento del soporte cardiovascular avanzado exitoso se ba-
sa en una alta calidad de la reanimacin cardiopulmonar, y para la fibrilacin ventricular y la taqui-
cardia ventricular sin pulso, una rpida desfibrilacin a los pocos minutos tras el colapso. Com-
prender la importancia del diagnstico y tratar las posibles causas subyacentes, considerando, por
tanto, la regla de las H y las T, es fundamental en el manejo de todos los ritmos de parada car-
diaca, mencionando especialmente los casos de actividad elctrica sin pulso. Una vez el paciente
alcanza la circulacin espontnea debemos inmediatamente iniciar los cuidados posreanima-
cin, optimizando as la supervivencia a largo plazo con buen pronstico neurolgico.

Keywords: Abstract
- Cardiopulmonary arrest
Cardiopulmonary resuscitation. Basic and advanced life support
- Cardiopulmonary
resuscitation The sequence of cardiopulmonary resuscitation is CAB, starting chest compressions before
ventilation. Cardiopulmonary resuscitation should apply high quality compression with a frequency
- Emergency cardiovascular
of 100 to 120 compressions per minute and a depth of at least 5 cm, allowing full chest expansion,
care
minimizing disruption of compressions and avoiding excessive ventilation. The automated external
defibrillator should be used as soon as it becomes available. The foundation of successful
advanced cardiovascular support is based on a high quality of cardiopulmonary resuscitation and
ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia rapid defibrillation within minutes after
the collapse. Understanding the importance of diagnosing and treating the possible underlying
causes, considering therefore rule the H and T is fundamental to the management of all
cardiac arrest rhythms, especially mentioning the cases of pulseless electrical activity. Once the
patient reaches the spontaneous movement must immediately begin the post resuscitation care,
optimizing the long-term survival with good neurological outcome.

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URGENCIAS

Introduccin
No hay movimiento ni respuesta
En Europa se producen 275.000 casos de parada cardiorres- No respira o respiracin ineficaz
piratoria (PCR) extrahospitalaria cada ao. Cada hora en
Estados Unidos la padecen 38 personas. Menos de una de
Activar el Servicio de Emergencias
cada 10 sobrevivir1,2. La PCR es la interrupcin brusca, inespe- Consiga un DA
rada y potencialmente reversible de las funciones respiratoria y car- O que lo haga un segundo reanimador
diocirculatoria3. (si hay otro)
La cardiopata isqumica es la principal causa de muerte
en el mundo, siendo la parada cardiaca sbita responsable de Dar 1 respiracin
Comprobar pulso: Pulso cada 5-6 segundos
ms del 60% de las muertes por cardiopata isqumica en el Hay pulso en menos de 10 segundos? Comprobar pulso
adulto. La fibrilacin ventricular (FV) es la causa ms fre- cada 2 minutos
Sin pulso
cuente de PCR en el adulto. La supervivencia de la FV dis-
minuye un 7-10% por cada minuto sin reanimacin cardio- Iniciar ciclos de 30 compresiones y 2 respiraciones
pulmonar (RCP), y un 3-4% por minuto cuando se inicia
reanimacin por los testigos3,4.
Llega el DEA/desfibrilador
La secuencia de acciones ante una emergencia viene de-
finida por la cadena de supervivencia, que en el adulto consta
de 5 eslabones: Comprobar ritmo:
1. Reconocimiento inmediato del paro cardiaco y activacin ritmo desfibrilable?
del Servicio de Emergencias Mdicas.
2. RCP precoz. Desfibrilable No desfibrilable
3. Desfibrilacin rpida. Dar una descarga Reanude RCP inmediatamente
4. Soporte vital avanzado efectivo. Reanude RCP durante 2 minutos
5. Cuidados integrados posparo cardiaco. inmediatamente
Compruebe el ritmo cada
durante 2 minutos
2 minutos; contine hasta que
el equipo de SVA le reemplace
o la vctima se mueva
Soporte vital bsico
Fig. 1. Algoritmo de soporte vital bsico. DEA: desfibrilador externo autom-
tico; RCP: reanimacin cardiopulmonar; SVA: soporte vital avanzado.
El soporte vital bsico (SVB) incluye los 3 primeros eslabo-
nes de la cadena de supervivencia.
Es el intento de mantener y restaurar una circulacin efi-
2. Si la respiracin es normal coloque a la vctima en la
caz utilizando las compresiones torcicas externas (masaje
posicin lateral de seguridad, active el sistema de emergen-
cardiaco) y la ventilacin de los pulmones con aire espirado.
cias mdicas (SEM) y revalore peridicamente.
Su objetivo es la oxigenacin cerebral y cardiaca hasta la lle-
3. Si no hay respiracin o no es normal, active el SEM y
gada de equipos especializados.
consiga un desfibrilador externo automtico (DEA) o enve a
Los pasos del SVB (fig. 1) son una serie de acciones que
alguien a por l.
se presenta como una secuencia para ayudar a recordarla y
aplicarla, pero se harn varias acciones a la vez cuando hay
varios reanimadores.
En las recomendaciones actuales se insiste en la impor-
Activar el sistema de emergencias
tancia de las compresiones torcicas, lo que ha llevado a re-
Cuando un nico reanimador encuentra una vctima que no
comendar un cambio en los pasos a seguir, siendo la nueva
responde, debe activar el SEM, obtener un DEA si es posible
secuencia C-A-B (compresiones, va area, respiracin)3,4.
y volver con la vctima para dar RCP y desfibrilacin si es
necesario. Si hay 2 o ms reanimadores, uno debe iniciar la
RCP mientras otro activa el SEM y consigue un DEA.
Comprobar la respuesta El reanimador profesional puede alterar la secuencia de
actuacin. Si la causa probable de la PCR es la asfixia (nios,
Una vez que se verifica que la escena es segura, se comprue- ahogamiento, sobredosis, traumatismo, obstruccin de la va
ba la respuesta de la vctima sacudiendo suavemente los area por cuerpo extrao) puede dar 5 ciclos de RCP antes
hombros y preguntndole en voz alta: est usted bien? de activar el SEM (Clase IIa).
Si la vctima responde, djelo en la posicin en la que lo
encontr, averige qu problema tiene, consiga ayuda si es
preciso y reevalelo con regularidad. Valoracin del pulso
Si la vctima no responde, colquela boca arriba:
1. Compruebe la respiracin mirando si se eleva y des- Si no se encuentra en 10 seg proceder como si no existiese
ciende el trax. (Clase IIa).

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 REANIMACIN CARDIOPULMONAR. SOPORTE VITAL BSICO Y AVANZADO
Reanimacin cardiopulmonar precoz
Compresiones torcicas
Consiste en la aplicacin rtmica de compresiones en la mi-
tad inferior del esternn para crear flujo sanguneo por au-
mento de la presin intratorcica y por compresin directa
sobre el corazn. El flujo sanguneo generado proporciona
una pequea pero crtica cantidad de oxgeno al cerebro y
miocardio. En vctimas de muerte sbita por FV las compre-
siones torcicas aumentan la probabilidad de que la desfibri-
lacin sea exitosa.
Todos los pacientes en PCR deben recibir compresiones
torcicas (Clase I). La RCP se debe hacer en el sitio donde
se ha encontrado el paciente (Clase IIa), salvo que no sea
seguro. La vctima debe estar en decbito supino en una su-
perficie dura. Colocar el taln de la mano en la mitad infe-
rior del esternn, y colocar el otro taln encima del primero
de forma que las manos estn superpuestas y paralelas (Clase
IIa). Cuando hay 2 o ms reanimadores es razonable cambiar
cada 2 min en las compresiones torcicas (o despus de 5 ciclos
de 30 compresiones y 2 ventilaciones) para evitar la fatiga
(Clase IIa), debiendo tardar menos de 5 seg en el cambio.
Reanimacin cardiopulmonar de alta calidad. En las guas
actuales se enfatiza la necesidad de aplicar una reanimacin
de alta calidad:
1. Una frecuencia de compresiones de entre 100 y 120
por minuto.
2. Una profundidad de las compresiones de al menos
5 cm.
3. El tiempo de compresin y relajacin deben ser
aproximadamente iguales (Clase IIb).
4. Permitir una expansin torcica completa despus de
cada compresin.
5. Reducir al mnimo las interrupciones de las compre-
siones torcicas, y no ms de 10 seg, excepto para interven-
ciones especficas como una va area avanzada o desfibrilar
(Clase IIa). La fraccin de compresiones torcicas (propor-
cin de tiempo en que se realizan compresiones torcicas
durante un paro cardiaco) debe ser mayor del 80%.
6. Evitar una excesiva ventilacin. Se recomienda una
tasa de ventilacin menor de 12 respiraciones por minuto,
con volumen y presin ptima que produzcan una mnima
elevacin del trax.
Uno de los avances ms significativos en la prctica de la
RCP es la monitorizacin de su calidad: mide la respuesta
fisiolgica del paciente y cmo se est realizando la RCP por
parte del equipo de reanimacin. Dentro de las primeras me-
didas estn:
1. La monitorizacin de la presin venosa y arterial cen-
tral. El objetivo es conseguir una presin de perfusin coro-
naria mayor de 20 mmHg y una presin arterial diastlica
mayor de 25 mmHg, recomendndose la optimizacin de los
parmetros de compresin en el trax o dar vasopresores o
ambos si la presin arterial diastlica es menor de 20
mmHg.
2. La capnografa. Se deben mejorar las compresiones
torcicas si la PetCO2 es menor de 10 mmHg.
Para monitorizar la ejecucin de la RCP se mide la tasa
de compresin del trax, la profundidad y el retroceso3-5.
Reanimacin cardiopulmonar con solo compresiones
torcicas. La principal barrera de las personas legas para ini-
ciar una RCP es la ventilacin boca-boca.
Se ha visto que las vctimas que reciben RCP por los
testigos administrando solo compresiones torcicas tienen
una mayor supervivencia que aquellos que no las reciben
(10,5 vs. 4,0%). Se debe animar a cualquier testigo de una
PCR a realizar compresiones torcicas (Clase I).
En los pacientes peditricos, en parada cardiaca asfctica y
en caso de RCP prolongada se recomienda que los reanimado-
res entrenados den RCP con ventilacin de rescate (Clase IIa).
Ventilaciones de rescate
Despus de las 30 compresiones torcicas se administran 2
ventilaciones, cada una durante 1 seg, con el suficiente volu-
men para producir una elevacin visible del trax. Esta reco-
mendacin es para todos los tipos de ventilacin durante la
RCP, boca-boca, boca-bolsa mascarilla, o con manejo avan-
zado de la va area, con o sin oxgeno suplementario. La
ventilacin excesiva puede ser perjudicial porque aumenta la
presin intratorcica, disminuye el retorno venoso y dismi-
nuye el gasto cardiaco y la supervivencia.
Los pasos a seguir para administrar las ventilaciones son:
1. Abrir la va area de la vctima.
2. Pinzar la nariz con el dedo ndice y el pulgar. Inspirar
normalmente, abrir bien nuestra boca y abarcar toda la boca
de la vctima haciendo un sellado con nuestros labios, e in-
troducir aire de forma homognea.
3. Dar cada ventilacin durante 1 seg (Clase IIa).
4. Dar el suficiente volumen como para producir una
elevacin visible del trax (Clase IIa).
5. Retirarnos y con la va area abierta dejar que se pro-
duzca una espiracin pasiva.
6- Evitar ventilaciones rpidas o fuertes.
7. Si se ventila con mascarilla y bolsa, usar una bolsa de
adultos (volumen de 1 a 2 l). Una bolsa peditrica es inade-
cuada para un adulto.
Dar 5 ciclos de 30 compresiones: 2 ventilaciones ininte-
rrumpidamente (2 min). Continuar haciendo bucles de 5 ci-
clos hasta que la vctima se mueva, llegue el desfibrilador
(DF) o el personal de soporte vital avanzado.
Manejo de la va area
Apertura de la va area. En una persona inconsciente se
produce una hipotona de los msculos de la faringe y larin-
ge que da lugar a un desplazamiento hacia atrs de la lengua
que obstruye la va area.
Si no hay traumatismo craneal ni cervical usaremos la
maniobra frente-mentn: se coloca la mano del reanimador en
la frente de la vctima, dejando libre el dedo pulgar e ndice,
y se hace un movimiento de extensin, a la vez que se eleva
el mentn con el dedo ndice y medio de la otra mano apo-
yados en la parte sea del mismo (Clase IIa).
Si se sospecha lesin medular cervical se debe usar la ma-
niobra de traccin mandibular. Se coloca la mano en la frente
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URGENCIAS
igual que en la maniobra anterior, pero sin hacer la hiperex-
tensin, y con la otra mano se tracciona desde los ngulos de
la mandbula (Clase IIb). Si no se consigue abrir la va area
se debe usar la maniobra frente-mentn, ya que es prioritaria
la apertura de la va area y una adecuada ventilacin (Clase I).
Se deben retirar las prtesis dentales si no estn bien fi-
jadas. Retirar cuerpos extraos, solo si se ven, con el barrido
digital.
Ventilaciones sin compresiones torcicas. Con pulso y sin
ventilacin (parada respiratoria) se administran ventilaciones a
una frecuencia de 10 a 12 por minuto (Clase IIb). Cada venti-
lacin se debe dar durante 1 seg y producir una elevacin visi-
ble del trax. Durante la RCP volmenes de 500 a 600 ml (6
a 7 ml/kg) son suficientes (Clase IIa). Este volumen tambin
es razonable usarlo en pacientes con asfixia (Clase IIb).
Ventilacin boca-boca. Con la va area abierta hacemos
una pinza con nuestro dedo ndice y pulgar y tapamos la na-
riz de la vctima. Abrimos nuestra boca y la sellamos contra
la cara de la vctima abarcando toda su boca. Se da una insu-
flacin homognea durante 1 seg y nos retiramos para per-
mitir una espiracin pasiva. Despus damos una segunda
ventilacin durante 1 seg (Clase IIb).
Si no se eleva el trax durante la primera ventilacin lo
ms probable es que la va area no est bien abierta. Debe-
mos rehacer la maniobra frente-mentn y dar la segunda
ventilacin de rescate.
Ventilacin boca-mecanismos de barrera. Podemos usar
mecanismos de barrera, pero su uso nunca debe retrasar las
ventilaciones de rescate.
Ventilacin boca-nariz y boca-estoma. Usaremos la ven-
tilacin boca-nariz si es imposible ventilar a travs de la boca
de la vctima.
La ventilacin boca-estoma se utiliza en vctimas con es-
toma traqueal que necesiten ventilacin.
Ventilacin con bolsa y mascarilla. La mascarilla debe ser
transparente, capaz de crear un sellado de la cara y de abarcar
boca y nariz, y debe tener una entrada de oxgeno con conec-
tor estndar 15/22mm.
La ventilacin bolsa-mascarilla requiere entrenamiento
para realizarla correctamente. No es el mtodo recomenda-
do cuando hay un nico reanimador. Es ms efectiva con 2
reanimadores; uno abre la va area y sella la mascarilla a la
cara de la vctima y el otro comprime la bolsa.
Se debe usar una bolsa de adultos (1 a 2 l). Si la va area
est abierta el volumen puede darse con compresiones de la
mitad a dos tercios de la bolsa de 1 l y de un tercio para la de
2 l. Dar las ventilaciones durante 1 seg y con el suficiente
volumen como para elevar el trax.
Si no hay un dispositivo avanzado de va area las venti-
laciones se deben sincronizar con las compresiones en ciclos
30:2.
Se puede usar oxgeno suplementario (FiO2 mayor de
40%, flujo mnimo de 10-12 l/min). Idealmente se debe co-
locar un reservorio a la bolsa capaz de dar oxgeno al 100%.
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Presin cricoidea. No se recomienda su uso rutinario en la
parada cardiaca del adulto (Clase III).
Desfibrilador externo automtico
Todos los proveedores de RCP deben ser entrenados en el
uso de DEA.
Se debe impulsar su implementacin en espacios pbli-
cos y en sitios donde se sabe que es probable que pueda ocu-
rrir al menos una PCR en un periodo de 2 aos.
Las palas se pueden colocar en 4 posiciones: anterolate-
ral, anteroposterior, anterior-infraescapular izquierda y ante-
rior-infraescapular derecha.
Para nios de 1 a 8 aos se debe usar un sistema de ate-
nuacin de la descarga para dosis peditricas (Clase IIa), y si
no hay, usar el DEA estndar.
Las palas no se deben colocar encima de parches de me-
dicacin o de dispositivos como marcapasos o DF implanta-
dos (Clase IIb). Si el paciente tiene un DF implantado que
est funcionando se recomienda alejar las palas de este y de-
jar pasar de 30 a 60 seg antes de conectar el DF manual o el
DEA para evitar que ambos dispositivos entren en conflic-
to y pierdan su funcin. Si la vctima est en el agua o mo-
jada, o est muy diafortica, hay que retirarla del agua y lim-
piarla antes de colocar los electrodos y dar la descarga. El
DEA se debe usar tan pronto se tenga disponible en PCR
intrahospitalaria, en colapso presenciado por profesionales y
en RCP por legos.
Los pasos para manejar un DEA se indican en la tabla 1.
Obstruccin de la va area
por un cuerpo extrao
La mayora de los casos ocurren mientras la vctima est co-
miendo y son debidos a impactos de comida. El tratamiento
suele ser exitoso, con una supervivencia mayor del 95%.
Los cuerpos extraos pueden causar una obstruccin leve
o grave. Son signos de obstruccin grave la mala entrada de
aire o ausencia de entrada, la presencia de tos dbil, no efec-
tiva o ausencia total de tos, el aumento de la dificultad respi-
ratoria, la cianosis y la incapacidad para hablar. El paciente
puede agarrarse el cuello con el pulgar y el resto de los de-
dos, el signo universal de asfixia.
En caso de obstruccin leve no interfiera con los intentos
de la vctima para expulsar el cuerpo extrao, pero perma-
nezca a su lado y vigile cmo se encuentra. Acte solo si la
vctima desarrolla signos de obstruccin grave.
En la obstruccin grave de la va area debe activar el
SEM rpidamente.
En el paciente consciente adulto y en nios mayores de 1
ao se recomiendan compresiones abdominales en secuencias
rpidas hasta que se resuelva la obstruccin (Clase IIb):
1. Pngase detrs de la vctima y coloque los brazos al-
rededor de la cintura.
2. Cierre el puo de una de las manos.
3. Coloque el pulgar de la mano con el puo cerrado
contra el abdomen de la vctima, en la lnea media, ligera-
 REANIMACIN CARDIOPULMONAR. SOPORTE VITAL BSICO Y AVANZADO
TABLA 1
Manejo del desfibrilador externo automtico
Paso Accin
1 Encienda el DEA (esto activa las instrucciones verbales)
Abra la caja que contiene el DEA o levante la tapa del equipo
Encienda el DEA (algunos se conectan automticamente al levantar
la tapa o abrir el dispositivo)
2 Conecte los parches al pecho desnudo de la vctima
Seleccione los parches adecuados a la edad o al tamao de la vctima. Si
estn disponibles, utilice parches o sistemas peditricos en nios menores
de 8 aos de edad. No utilice parches peditricos ni sistema peditrico
en vctimas de 8 o ms aos
Retire la proteccin posterior de los parches (electrodos) adhesivos
Seque rpido el pecho de la vctima, si es que tiene agua o sudor
Aplique los parches al pecho desnudo de la vctima
Coloque uno de los parches en la zona superior derecha del pecho
desnudo, a la derecha del esternn y directamente debajo de la
clavcula
Coloque el otro parche a la izquierda del pezn, unos 10 cm por
debajo de la axila izquierda
Conecte los cables de conexin del DEA a la caja del DEA, si no vienen
conectados
3 Aljese de la vctima y analice el ritmo
Siempre debe alejarse de la vctima mientras se realiza el anlisis.
Asegrense de que ninguna persona est tocando a la vctima, ni
siquiera la persona encargada de administrar las respiraciones
Algunos DEA le indicarn que presione un botn para autorizar al DEA a
iniciar el anlisis del ritmo cardiaco; otros lo iniciarn automticamente.
El anlisis puede durar entre 5 y 15 seg
El DEA le indicar si es necesario administrar una descarga
4 Si el DEA recomienda una descarga, le avisar de que debe asegurarse
de estar alejado de la vctima
Antes de administrar la descarga, aljese de la vctima: asegrese de
que nadie est tocando a la vctima a fin de evitar que se lesionen los
reanimadores
Diga en voz alta la consigna para alejarse del paciente: Todos
fuera!
Compruebe visualmente que nadie est en contacto con la vctima
Presione el botn Shock/descarga
La descarga provocar una contraccin sbita de los msculos de la
vctima
5 En cuanto el DEA haya administrado la descarga, inicie RCP, comenzando
por las compresiones torcicas
6 Tras 2 min de RCP, el DEA le avisar de que repita los pasos 3 y 4
DEA: desfibrilador externo automtico; RCP: reanimacin cardiopulmonar.
mente por encima del ombligo y por debajo del esternn, a
buena distancia de este.
4. Cjase el puo con la otra mano y presione contra el
abdomen de la vctima, haciendo una compresin rpida y
hacia arriba.
5. Repita las compresiones hasta que el cuerpo extrao
sea expulsado o la vctima pierda el conocimiento.
6. Cada nueva compresin debe ser un movimiento ni-
co, con el fin de eliminar la obstruccin.
7. Si las compresiones abdominales no son efectivas el
reanimador puede valorar dar compresiones torcicas (Cla-
se IIb).
8. Si la vctima est en las ltimas etapas del embarazo o
es obesa realice las compresiones con golpes secos en el trax
en lugar del abdomen.
Si el paciente pierde la conciencia:
1. Colquelo en el suelo, active el sistema de emergen-
cias e inicie RCP.
2. Cada vez que se abre la va area durante la RCP el
reanimador debe mirar para ver si hay algn cuerpo y ex-
traerlo. Solo se debe hacer barrido digital si se ve un material s-
lido obstruyendo la va area. Si no se ve un cuerpo extrao,
contine con la RCP.
Reanimacin cardiopulmonar avanzada
(soporte vital avanzado)
El soporte vital avanzado (SVA) est constituido por inter-
venciones que estn dirigidas a prevenir y tratar la PCR y a
mejorar la supervivencia de los pacientes que recuperan cir-
culacin espontnea3,4.
Tratamiento elctrico de la parada
cardiorrespiratoria
Desfibrilacin
La clave para aumentar la supervivencia de las personas que
han sufrido un paro cardiaco sbito es resaltar la importancia
de una desfibrilacin inmediata junto con una RCP de alta
calidad.
Desfibrilacin con desfibrilador externo automtico. En
los ltimos aos ha habido un aumento significativo en el uso
de los DEA y semiautomticos como punto clave en los pro-
gramas de desfibrilacin precoz.
Desfibrilacin manual. En la actualidad, la mayora de los
DF manuales y DEA que se construyen son de onda bifsica
y han demostrado una eficacia similar o superior a la de los
DF monofsicos.
Tcnica de desfibrilacin con DF manual:
1. Despejar el pecho del paciente y retirar cadenas, me-
dallas y parches de medicacin.
2. Aplicar a las palas pasta conductora.
3. Seleccionar la carga. Colocar el mando en posicin
asincrnica.
4. Colocar las palas en el trax. Evitar colocarlas sobre
marcapasos o DF implantados.
5. Presionar fuertemente las palas sobre el trax.
6. Confirmar el diagnstico de FV en el monitor.
7. Avisar de la descarga y comprobar que el rea est des-
pejada. Oprimir los 2 interruptores de forma simultnea.
8. Continuar con RCP.
Cardioversin
Consiste en la administracin de un choque elctrico sin-
cronizado con el QRS, evitando el estmulo en el periodo
refractario relativo del ciclo cardiaco en el que un choque
puede producir una FV. Est indicada para tratar la taqui-
cardia supraventricular (TSV) por reentrada, la fibrilacin
auricular, el flutter auricular y la taquicardia auricular. Tam-
bin est indicada en la taquicardia ventricular monomrfi-
ca con pulso.
En la tabla 2 se resumen las dosis recomendadas para
cardioversin en adultos.
La tcnica para la cardioversin es similar a la de la des-
fibrilacin, solo que el monitor-DF debe estar en la posi-
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URGENCIAS
TABLA 2
Dosis de cardioversin en adultos
Fibrilacin auricular 120-200 J (bifsico); 200 J (monofsico)*
Flutter auricular y TSV 50-100 J (bifsico y monofsico)*
TV monomrfica 100 J (bifsicos y monofsicos)*
*Si falla la primera descarga se puede incrementar la dosis de las siguientes.
TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular.
cin sincronizado y debe aparecer una seal luminosa de
sincronizacin en la zona de la mxima deflexin del QRS
en todos los complejos. En pacientes conscientes debe utili-
zarse anestesia.
Marcapasos
El marcapasos es un dispositivo capaz de generar estmu-
los elctricos que, transmitidos al corazn, provocan la
despolarizacin de sus fibras y la consiguiente contrac-
cin cardiaca. El uso del marcapasos no est indicado en
la PCR en asistolia (Clase III). Est indicado en las situa-
ciones preparada cardiaca que cursan con bradiarritmias
sintomticas si los pacientes no responden a los frma-
cos.
Asistencia respiratoria y circulatoria
Uno de los componentes esenciales del SVA es la optimiza-
cin de la ventilacin y la circulacin artificiales iniciadas
durante el SVB, con el empleo de equipo adecuado.
Ventilacin y administracin de oxgeno
El propsito de la ventilacin durante la RCP es mantener
una adecuada oxigenacin y la suficiente eliminacin del di-
xido de carbono.
Oxgeno. El oxgeno debe utilizarse precozmente durante
las emergencias cardiopulmonares. La concentracin ptima
de oxgeno inspirado no se ha establecido claramente. Se re-
comienda el uso de oxgeno inspirado al 100% (FiO2 = 1) tan
pronto como est disponible (Clase IIa).
Mascarillas faciales. Son dispositivos que permiten el sella-
do de la nariz y la boca y la ventilacin boca-mascarilla con
aire espirado.
Reanimadores manuales: bolsa-mascarilla.
Control de la va area
El sistema ptimo y definitivo para la apertura y el aisla-
miento de la va area es la intubacin endotraqueal (IET).
Pero si existen otras prioridades, como la DF, o mientras se
prepara el equipo necesario para la IET, o si el personal no
est entrenado, podemos recurrir a dispositivos supraglti-
cos. A continuacin se describen algunos de los equipos dis-
ponibles.
Dispositivos para la limpieza y desobstruccin de la va
area. Distinguimos los siguientes:
5190 Medicine. 2015;11(87):5185-94
1. Sistemas de aspiracin. Los sistemas de aspiracin
con fuente de vaco, con frasco reservorio y sistema de co-
nexin con fuente de aspiracin son de gran utilidad.
2. Pinzas y otro material auxiliar. Abrebocas, tijeras y
pinzas, sobre todo las de Magill, que permiten su introduc-
cin por la boca del paciente manteniendo en todo momen-
to la visin directa del extremo. Es ideal para la extraccin
de cuerpos extraos y para manipular el tubo endotraqueal.
Cnulas farngeas. Son tubos rgidos o semirrgidos de for-
mas anatmicas que ayudan a mantener la apertura de la va
area y facilitan la aspiracin de secreciones; su inconveniente
es que no impermeabilizan la va area y, por tanto, no impi-
den la broncoaspiracin. Se deben utilizar en todo paciente
inconsciente. Una vez colocadas, la ventilacin debe realizarse
con mascarillas que sellen tanto la boca como la nariz, median-
te aire espirado del reanimador o con bolsa-mascarilla.
Tubo orofarngeo (Guedel). Existen 5 tamaos (1-5) con lon-
gitudes de 6 a 10 cm y 3 nmeros especiales ms pequeos
(000, 00, 0). La cnula adecuada para cada paciente se selec-
ciona eligiendo la de longitud similar a la distancia entre la
comisura bucal y el pabelln auricular. Estn indicados para
facilitar la ventilacin con bolsa-mascarilla en pacientes in-
conscientes, sin reflejo nauseoso ni tusgeno y solo por per-
sonal entrenado (Clase IIa).
Tubo nasofarngeo. Es un dispositivo que se introduce por
va nasal. Es til en pacientes con obstruccin de la va area
(Clase IIa). Se tolera mejor que el tubo orofarngeo en pa-
cientes que no estn plenamente inconscientes; adems, se
puede colocar en presencia de trismus u otro problema que
impida la apertura de la boca. Sin embargo, debe usarse con
precaucin en presencia de trauma craneofacial (hay casos
descritos de insercin intracraneal accidental) y en los pa-
cientes con coagulopata (fcil sangrado tras su insercin).
Intubacin traqueal. El mtodo ptimo para el manejo de
la va area durante la PCR vara en funcin de la experiencia
del reanimador, las caractersticas del equipo de reanimacin
y las condiciones del paciente. Las ventajas de la IET son:
1. Asegura el aislamiento de la va area y evita el paso
de cuerpos extraos al rbol bronquial.
2. Facilita la ventilacin artificial y asegura altas concen-
traciones de oxgeno.
3. Facilita la aspiracin de secreciones y permite la ad-
ministracin de frmacos.
No existe suficiente evidencia para definir el momento
ptimo para la colocacin del tubo endotraqueal y de otros
dispositivos avanzados. Su colocacin exige la interrupcin
de las compresiones torcicas, por lo que esta debera retra-
sarse hasta comprobar que no hay respuesta a la RCP y DF
iniciales. Las principales indicaciones para la colocacin de
emergencia de un tubo endotraqueal son: la incapacidad para
ventilar a un paciente inconsciente adecuadamente con bol-
sa-mascarilla y la ausencia de reflejos protectores de la va
area (coma y PCR).
La interrupcin en las compresiones torcicas para su
colocacin no debera exceder los 10 seg, y el masaje cardia-
 REANIMACIN CARDIOPULMONAR. SOPORTE VITAL BSICO Y AVANZADO
co se debera reiniciar inmediatamente tras comprobar el
paso del tubo por las cuerdas vocales. Si el primer intento de
IET fracasa, se puede realizar un segundo intento, pero ha-
bra que considerar la utilizacin de tcnicas supraglticas importantes que la administracin de frmacos. Tras estas
(como la mascarilla larngea).
Comprobacin de la colocacin correcta del tubo. Se debe
visualizar la expansin bilateral del trax, auscultar el epigas-
trio para descartar sonidos digestivos, y los pulmones para
escuchar ruidos respiratorios. La capnografa continua se
considera en la actualidad el mtodo ms fiable para la com-
probacin y monitorizacin de la adecuada colocacin del
tubo endotraqueal (Clase I). Cuando se detecta CO2 exhala-
do en PCR, generalmente indica la adecuada colocacin del
tubo en la trquea. Pueden existir falsos negativos con el cap-
ngrafo (adecuada colocacin pero sin deteccin de CO2) en
situaciones como el tromboembolismo pulmonar (flujo san-
guneo e intercambio de CO2 reducido) o la obstruccin se-
vera de la va area (estatus asmtico, edema agudo de pul-
mn).
La frecuencia respiratoria indicada en PCR con el pacien-
te intubado ser de 8-10 por minuto (una ventilacin cada 6
a 8 seg), y el volumen a insuflar ser de 6 a 7 ml/kg (500-600
ml). Una excesiva frecuencia o un volumen inadecuado pue-
den ocasionar un aumento en el retorno venoso y una dismi-
nucin del gasto cardiaco. El tiempo recomendado para cada
ventilacin debe ser de 1 seg y se debe administrar oxgeno al
100% (Clase IIb). Una vez se ha colocado un tubo endotraqueal no
es preciso sincronizar el masaje cardiaco y la ventilacin, y los
2 reanimadores cambiarn sus puestos cada 2 min.
Respiradores mecnicos. Se acepta su uso para el transporte
durante la RCP, permitiendo al personal realizar otras tareas
mientras se asegura una adecuada ventilacin y oxigenacin
(Clase IIb).
Tcnicas alternativas para el aislamiento de la va area
Son dispositivos supraglticos que mantienen la va area
abierta y facilitan la ventilacin. Son alternativas razonables
a la bolsa-mascarilla y a la IET (Clase IIa).
Mascarilla larngea. Tubo similar al traqueal, pero ms cor-
to y cuyo extremo distal es una mascarilla neumtica de for-
ma anatmica que se alojar englobando la glotis, comuni-
cndola con el exterior y aislndola de la hipofaringe.
Disminuye el riesgo de regurgitacin y proporciona una
adecuada ventilacin (similar a la de la IET). Tambin es til
en pacientes con traumatismo cervical en los que la IET es
imposible.
Tubo combinado esofagotraqueal (Combitube). Sus ven-
tajas radican en que asla la va area y reduce el riesgo
de aspiracin, permitiendo la ventilacin, y en que es fcil de
insertar. Se acepta su uso por profesionales entrenados como
alternativa al tubo endotraqueal para el manejo de la va a-
rea en la PCR (Clase IIa).
Tubo larngeo. Sus ventajas son similares a las del tubo eso-
fgico. Existe menos experiencia en su uso (Clase IIb).
Vas de administracin de frmacos
Durante la PCR, la RCP de calidad y la DF precoz son ms
intervenciones prioritarias se puede intentar conseguir un
acceso venoso (IV) o uno intraseo (IO) (sin interrumpir las
compresiones torcicas).
Tratamiento farmacolgico
La meta principal de la administracin de frmacos en RCP es
facilitar la restauracin y el mantenimiento de un ritmo de per-
fusin espontneo. Las actuales recomendaciones sobre RCP
reducen el uso de frmacos a los que realmente son tiles y
cuentan con base cientfica suficiente. Durante la PCR la admi-
nistracin de frmacos es secundaria a otras intervenciones
(RCP, DF si est indicada y manejo adecuado de la va area).
Vasopresores
Adrenalina y vasopresina. La adrenalina estimula los re-
ceptores alfa adrenrgicos, que provocan un efecto vasocons-
trictor que aumenta la presin de perfusin coronaria y ce-
rebral. No existe una gran evidencia que apoye que la
adrenalina mejore la supervivencia global en humanos. De
todas formas, es razonable administrar 1 mg de adrenalina
cada 3-5 min IV o IO durante la PCR del adulto (Clase IIb).
Las dosis superiores pueden estar indicadas en determinados
problemas, como la intoxicacin por betabloqueantes o por
antagonistas del calcio.
La vasopresina es un vasoconstrictor no adrenrgico que
tambin causa vasoconstriccin coronaria y renal. No se ha
demostrado que sea mejor que la adrenalina. Se acepta su uso
sustituyendo a la primera o segunda adrenalina (dosis de 40
UI IV o IO, Clase IIb)6.
Antiarrtmicos
No hay evidencia de que su uso rutinario en la PCR de hu-
manos aumente la tasa de supervivencia al alta hospitalaria.
La amiodarona, sin embargo, ha demostrado aumentar la
supervivencia a corto plazo cuando se compara con placebo
o lidocana.
Amiodarona. Se debe considerar para el tratamiento de la
PCR en FV/taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) que no
responde a choque, RCP y vasopresor (Clase IIb). La dosis
inicial recomendada es de 300 mg IV o IO en bolo, que pue-
de ser seguida de una segunda dosis de 150 mg IV o IO.
Sulfato de magnesio. Puede ser til en la torsade de pointes
(taquicardia ventricular irregular o polimrfica asociada a
prolongacin del intervalo QT). La dosis recomendada es de
1 a 2 g diluidos en 10 ml de suero glucosado, IV o IO, admi-
nistrados en unos 5 a 20 min (Clase IIb).
Intervenciones que no estn indicadas de rutina
Atropina. Es un anticolinrgico que revierte los descensos
en la frecuencia cardiaca y en la conduccin AV y nodal. La
Medicine. 2015;11(87):5185-94 5191
URGENCIAS

evidencia disponible muestra que es poco probable que el TABLA 3

Causas potencialmente reversibles
uso rutinario de la atropina en PCR tenga un efecto benefi-
cioso, por lo que en la actualidad se ha excluido de los algo- H T
ritmos de SVA (Clase IIb). Sin embargo, s se utiliza en el Hipoxia Txicos
algoritmo de bradicardia. La dosis recomendada es de 0,5-1 Hipovolemia Trombosis pulmonar
mg cada 3-5 min hasta un mximo de 3 mg. Hidrogeniones Trombosis coronaria
Hipo/hiperpotasemia Neumotrax a tensin
Bicarbonato sdico. Solo est indicado en circunstancias Hipotermia Taponamiento cardiaco
como acidosis metablica preexistente, hiperpotasemia, o so-
bredosificacin de antidepresivos tricclicos. Su uso de rutina
no est recomendado (Clase II) debido a sus potenciales
efectos txicos.

Calcio. Su uso rutinario no est indicado (clase III). Parada cardiaca en adultos
Pedir ayuda/activar sistema de emergencias
Fibrinolisis. No est indicado su uso rutinario en la PCR
(Clase III), salvo si se sospecha tromboembolismo pulmonar
Comenzar RCP
(Clase IIa). Administrar oxgeno
Conectar monitor/desfibrilador
Fluidos intravenosos. Se pueden emplear si se sospecha hi-
povolemia como causa de la PCR. S No
Ritmo desfibrilable?

Otras intervenciones no indicadas. Actualmente no se re- FV/TV AESP/asistolia

comienda el uso del marcapasos para la asistolia, ni el uso de
procainamida.
Dar choque manual bifsico 120/200 J, monofsico 360 J

Algoritmos en reanimacin RCP 2 min comenzado con compresiones

(30/2 si no intubacin)
cardiopulmonar Acceso IV/IO

Los algoritmos en RCP presentan las acciones a tomar ante No

Ritmo desfibrilable?
una PCR. Se resumen aqu las principales actuaciones acep- S
tadas en la ltima Conferencia Internacional de Consenso,
Dar choque manual bifsico 120/200 J, monofsico 360 J
de 2010. La PCR puede ser causada por 4 ritmos: FV, TVSP,
actividad elctrica sin pulso (AEP) y asistolia.
El fundamento del soporte cardiovascular avanzado exi- RCP 2 min
Adrenalina cada 3-5 min, vasopresina 40 UI
toso se basa en una alta calidad de la RCP, y en el caso de la
Considerar va area avanzada y capnografa
FV y la TVSP, una rpida desfibrilacin a los pocos minutos
del colapso.
No
Se debe considerar la regla nemotcnica de las H y las Ritmo desfibrilable?
T (tabla 3) para identificar y tratar cualquier factor que S
pueda haber causado la parada o complicar los esfuerzos de
Dar choque manual bifsico 120/200 J, monofsico 360 J
reanimacin.

RCP 2 min (si intubacin o dispositivo avanzado

Algoritmo de fibrilacin ventricular/taquicardia
ventricular sin pulso (fig. 2)
Cuando el ritmo chequeado por DF manual detecta FV/TV
el reanimador debera iniciar RCP empezando por un masa-
je de calidad mientras otro reanimador carga el DF.
Cuando el DF est cargado, se administrar una descarga
minimizando la interrupcin desde la ltima compresin,
pues una reduccin de tan solo unos segundos podr incre-
mentar la posibilidad de xito del choque. Utilizaremos un
nivel de energa de 360 J para un DF monofsico y de entre
120-200 J para un DF bifsico (Clase I), debiendo ser las do-
sis subsecuentes de energa equivalente o mayor (Clase IIb).
de va area 100/8-10)
Considerar antiarrtmicos: amiodarona,
lidocana, magnesio
Considerar causas reversibles
Si retorno a circulacin espontnea, iniciar
cuidados posparada cardaca
Si no retorno a circulacin espontnea,
iniciar tratamiento AESP/asistolia
Fig. 2. Algoritmo de actuacin en fibrilacin ventricular/taquicardia ventricu-
lar sin pulso. AESP: actividad elctrica sin pulso; FV: fibrilacin ventricular;
RCP: reanimacin cardiopulmonar; TV: taquicardia ventricular.

5192 Medicine. 2015;11(87):5185-94

 REANIMACIN CARDIOPULMONAR. SOPORTE VITAL BSICO Y AVANZADO
Si la FV cede con un choque, pero recurre ms tarde en la
parada, los choques subsecuentes sern del nivel de energa
satisfactorio previamente.
Posteriormente, sin chequear ritmo ni pulso, se inicia de
nuevo ciclo de RCP. Durante esta fase podremos, si es posi-
ble, y sin interrumpir las compresiones, obtener acceso venoso,
IV o IO. Se repetir la secuencia comenzando con la com-
probacin de ritmo y pulso.
Tras la liberacin de un nuevo choque, en el siguiente
periodo de RCP cuando no hay respuesta al vasopresor, po-
dremos iniciar el tratamiento con antiarrtmicos. La amioda-
rona, a dosis inicial de 300 mg IV/IO y posterior de 150 mg
IV/IO, ha demostrado mejorar la frecuencia en la recupera-
cin de la circulacin espontnea y admisin hospitalaria en
adultos con FV/TVSP (Clase IIb). Si no est disponible po-
dramos utilizar lidocana, que no se ha demostrado superior
a la amiodarona para mejorar la frecuencia de retorno a la
circulacin espontnea y admisin hospitalaria (Clase IIb).
Podemos considerar sulfato magnsico a dosis de 1-2 g si el
ritmo es una torsade de pointes con intervalo QT alargado
(Clase IIb).
La palpacin del pulso tras cada ciclo de RCP no debe
ocupar ms de 10 seg.
Si el paciente presenta retorno a la circulacin espont-
nea con ritmo organizado y pulso debemos iniciar los cuida-
dos posreanimacin. Si el paciente presenta otro ritmo de para-
da deberemos situarnos en los algoritmos correspondientes.
Algoritmo de actividad elctrica sin pulso
y asistolia (fig. 3)
El manejo de cualquiera de estos 2 ritmos es similar, difiriendo
en la supervivencia en caso de asistolia, que es casi nula. Por
tanto, si el ritmo chequeado por el DF manual no es un ritmo
desfibrilable, debemos comenzar con RCP durante 2 min;
mientras tanto, intentaremos obtener acceso IV o IO para ini-
ciar tratamiento con vasopresores y consideraremos, si es po-
sible, un dispositivo avanzado de va area interrumpiendo al
mnimo las compresiones. Tras el primer ciclo de RCP com-
probaremos el ritmo y el pulso. Al mismo tiempo, tras cada
periodo de RCP intentaremos identificar las causas reversibles
y, por tanto, reevaluaremos la regla de las H y las T. lica superior a 90 mmHg o una TA media mayor de 65 mmHg.
Si tras la reevaluacin encontramos ritmo desfibrilable
seguiremos el protocolo de FV/TV. Si se consigue ritmo or-
ganizado iniciaremos los cuidados posreanimacin.
Cuidados posreanimacin (fig. 4)
Tras la recuperacin de la circulacin espontnea el reanima-
dor debera:
1. Asegurar una adecuada va area y el control de la res-
piracin.
2. Mantener pulsioximetra con FiO2 para obtener un
94-98%, evitando la toxicidad por O2.
3. No hiperventilar para evitar potenciales efectos he-
modinmicos adversos, ya que la hiperventilacin aumenta la
presin intratorcica y disminuye el flujo cardiaco.
Parada cardiaca en adultos
Pedir ayuda/activar sistema de emergencias
Comenzar RCP
Administrar oxgeno
Conectar monitor/desfibrilador
S No
Ritmo desfibrilable?
FV/TV AESP/asistolia
RCP 2 min
Adrenalina cada 3-5 min, vasopresina 40 UI
Considerar va area avanzada y capnografa
S
Ritmo desfibrilable?
No
RCP 2 min (si intubacin o dispositivo avanzado
de va area 100/8-10)
Considerar causas reversibles
S
Ritmo desfibrilable?
Si retorno a circulacin espontnea, iniciar
cuidados posparada cardaca
Si no retorno a circulacin espontnea,
iniciar tratamiento AESP/asistolia
Fig. 3. Algoritmo de actividad elctrica sin pulso/asistolia. AESP: actividad
elctrica sin pulso; FV: fibrilacin ventricular; RCP: reanimacin cardiopul-
monar; TV: taquicardia ventricular.
4. Asegurar los signos vitales y la monitorizacin ECG
continua obteniendo acceso IV si previamente lo tenamos IO.
Considerar fluidos si la TA sistlica es menor de 90 mmHg,
que ser con lquidos fros si decidimos realizar hipotermia te-
raputica. Iniciar tratamiento con frmacos vasoactivos (dopa-
mina, epinefrina o norepinefrina) hasta alcanzar una TA sist-
5. Dado que el dao cerebral y la inestabilidad cardio-
vascular son los mayores determinantes de la supervivencia
tras una parada, la hipotermia teraputica (enfriando a 32-34
C durante 12-24 h) es la nica intervencin demostrada
para mejorar el pronstico neurolgico).
6. Realizar ECG de 12 derivaciones, activando los pro-
tocolos locales para tratamiento e inicio de maniobras de
reperfusin en el caso de infarto de miocardio con elevacin
del ST (Clase I).
Se considera el cese de los cuidados de soporte avanzado en
reanimacin cuando se cumplen todos los criterios siguientes:
1. Parada no presenciada.
2. No realizacin de RCP previa a la llegada del equipo.
3. No retorno a la circulacin espontnea tras cuidados
avanzados in situ.
4. No se han precisado desfibrilaciones.
Medicine. 2015;11(87):5185-94 5193
 URGENCIAS

Conflicto de intereses
Cuidados inmediatos posparada cardiaca
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Retorno a la circulacin espontnea

Bibliografa
Optimizar ventilacin y oxigenacin
Saturacin de O2 94-98%
Considerar intubacin y capnografa
Importante Muy importante
No hiperventilar
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
Tratar la hipotensin (si TA < 90 mm Hg)
Bolos de sueroterapia
Infusin de vasopresor
Considerar causas tratables
ECG de 12 derivaciones

1. Hasselqvist-Ax I, Riva G, Herlitz J, Hollenberg J, Nordberg P,
Ringh M, et al. Early cardiopulmonary resucitation in out-of-hospi-
tal cardiac arrest. N Engl J Med. 2015;372(24):2307-15.
No
Considerar hipotermia inducida Responde rdenes?

2. Girotra S, Nallamothu BK, Spertus JA, Li Y, Krumholz HM,
Chan PS. Trends in survival after in-hospital cardiac arrest. N Engl
S J Med. 2012;367:1912-20.

Reperfusin coronaria
S
SCACEST o alta sospecha
No
Cuidados crticos avanzados
Fig. 4. Algoritmo de cuidados posreanimacin. SCACEST: sndrome coronario
agudo con elevacin del segmento ST; TA: tensin arterial.
Se sugiere finalizar los esfuerzos de reanimacin en los
pacientes que no respondan al menos 20 minutos de cuida-
dos de soporte vital avanzado3,4.
Consideraciones ticas
De cara al futuro sera deseable que las instituciones elabo-
rasen protocolos para la presencia de la familia durante la
RCP que permitan a los reanimadores dar una atencin m-
dica de alta calidad y que facilite a los familiares el acceso a
sus seres queridos7.
3. American Heart Association. 2010 American Heart Associa-
tion Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S639-S933.
4. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010. Resuscitation. 2010;81:1219-451.
5. Meaney PA, Bobrow BJ, Mancini ME, Christenson J, de Caen
AR, Bhanji F, et al. Cardiopulmonary resuscitation quality: impro-
ving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the
hospital. A consensus statement from the American Heart Associa-
tion. Circulation. 2013;128(4):417-35.
6. Donnino MW, Salciccioli JD, Howell MD, Cocchi MN, Giberson
B, Berg K, et al. Time to administration of epinephrine and outcome
after in-hospital cardiac arrest with non-shockable rhythms: retros-
pective analysis of large in-hospital data registry. BMJ. 2014:
348:g3028.
7. Jabre P, Belpomme V, Azoulay E, Jacob L, Bertrand L, Lapostolle
F, et al. Family presence during cardiopulmonary resuscitation. N
Engl J Med. 2013;368:1008-18.
Pginas web recomendadas
www.erc.edu
www. americanheart.org
www. circ.ahajournal.org

5194 Medicine. 2015;11(87):5185-94