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22. Teraputica
G. PIEIRO
P. ORTEGA
E. MART
J. L. VILLALOBOS
L. DE LA MORENA
J. LLOP
D. CARDONA
M. LPEZ-GIL
M. J.MARTNEZ
P. GOMIS
J. M. MORENO
M. V. CALVO
Figura 1. Aportacin profesional farmacutica parar las estructuras orgnicas y regular los procesos
en la NA. (IPA y MEDLINE 1990-2000). metablicos(3).
plasmtica de insulina, glucagn, catecolaminas y hor- sis de la glucosa por la va de la glucogenolisis du-
mona del crecimiento. rante 6-24 horas. Transcurrido este tiempo la re-
Con la alimentacin, el primer requerimiento es serva heptica de glucgeno se agota y el glucagn
proporcionar energa para el metabolismo intermedia- estimula la produccin de glucosa por la va de la
rio. El segundo requerimiento es incrementar las reser- gluconeognesis y promueve la ruptura de protenas
vas de glucgeno en hgado y msculo, lo cul se ve fa- y aminocidos. La gluconeognesis puede tener lu-
vorecido por la insulina. El tercer requerimiento es gar en el hgado, riones y endotelio intestinal, los
convertir el exceso de energa en triglicridos para su al- cuales pueden formar glucosa a partir del glicerol
macenamiento en el tejido adiposo. Durante el ayuno, la (proveniente de la hidrlisis de los triglicridos) y
concentracin de insulina disminuye reducindose la de los alfa-cetocidos piruvato y oxalacetato (pro-
sntesis de glucgeno y favoreciendo la hidrlisis de los venientes del catabolismo de aminocidos gluco-
triglicridos del tejido adiposo. A su vez se produce un gnicos). La hormona del crecimiento antagoniza
incremento en glucagn que facilita la recaptacin he- la accin de la insulina y por tanto aumenta la glu-
ptica de los cidos grasos libres que son transformados cemia(4).
en cuerpos cetnicos, y pasan a ser el principal sustrato
energtico del organismo. Mientras, el msculo por fal- 2.2.2. Protenas
ta de oxgeno o por estimulacin de la adrenalina, pro-
duce lactato que en el hgado ser transformado en glu- Las protenas son el principal componente orgni-
cosa. Por tanto en situacin de ayuno el organismo co de las estructuras celulares y del metabolismo. Su
utiliza la reserva energtica del tejido adiposo y protege metabolismo proporciona materiales para la sntesis
a las protenas de la degradacin(4, 7). proteica, precursores para la sntesis de molculas ni-
trogenadas, como neurotransmisores, hormonas y ba-
2.2. Metabolismo de los macronutrientes ses del ADN y ARN, y aminocidos para la formacin
de urea(4).
Las protenas de la dieta son digeridas por enzi-
2.2.1. Carbohidratos mas proteolticas y proteasas pancreticas a amino-
cidos, que son absorbidos por el epitelio intestinal
La principal funcin de los carbohidratos en el or- y transportados a la sangre para su utilizacin tanto
ganismo es servir como sustrato energtico. La mayora en vas biosintticas como para la produccin de
de reacciones productoras de ATP forman parte del energa(7).
metabolismo de los carbohidratos(4). La regulacin del metabolismo de los aminocidos
Los carbohidratos complejos son digeridos a requiere la interaccin de varios tejidos, particularmen-
oligosacridos por la amilasa salival y pancretica y te la mucosa intestinal, el hgado, el msculo y el rin(2).
posteriormente las enzimas intestinales los trans- Las protenas del organismo estn sometidas a un re-
forman en monosacaridos. Estos ltimos se absor- cambio continuo. Aproximadamente se degradan y re-
ben por el enterocito y llegan al torrente sanguneo. emplazan 3-5 g protenas/kg/da. La mayora de pro-
El principal monosacrido en la sangre es la gluco- tenas corporales estn sometidas a este ciclo aunque a
sa. El organismo mantiene la glucemia entre 80- diferentes velocidades. Las protenas hepticas se re-
100 mg/dl(7). Sin embargo, la glucosa no atraviesa cambian cada 1-2 das, la actina y la miosina del ms-
fcilmente la membrana celular y para facilitar su culo esqueltico cada 1-2 semanas y algunas enzimas
entrada en las clulas est la insulina, la cual pro- cada 15 minutos. El metabolismo heptico de los ami-
mueve adems la captacin celular de aminocidos nocidos est regulado de acuerdo con las necesidades
y la sntesis proteica(4). La glucosa tambin se alma- del organismo, mantenindose la concentracin plas-
cena como glucgeno en hgado y msculo (gluco- mtica de aminocidos entre 0,3-0,4 mmol/l. En estados
genognesis) y puede transformarse en triglicri- patolgicos como infecciones, traumatismos y grandes
dos (lipognesis) para almacenarse en el tejido(7). quemados se incrementa considerablemente el recam-
En situacin de ayuno la concentracin plasmtica bio proteico(7). Tambin la presencia de determinadas
de insulina es casi indetectable, pero aumenta la de hormonas en la sangre afecta al recambio proteico. La in-
glucagn y adrenalina que mantienen la homeosta- sulina estimula la sntesis proteica en el msculo e inhi-
1520 FARMACIA HOSPITALARIA
be la degradacin proteica, adems de disminuir la re- 2.3. Metabolismo de los micronutrientes
captacin y oxidacin heptica de aminocidos. Por
tanto, los carbohidratos facilitan la deposicin de ami- 2.3.1. Vitaminas
nocidos en el msculo. El glucagn sin embargo, esti-
Es necesario aportar vitaminas con la dieta ya que los
mula la gluconeognesis heptica, pero no afecta al me- tejidos las utilizan para sintetizar coenzimas, imprescin-
tabolismo de los aminocidos en tejidos perifricos(4). dibles para que puedan tener lugar muchas de las reac-
ciones bioqumicas del metabolismo.
2.2.3. Lpidos Son en este sentido muy importante las vitaminas del
complejo vitamnico B. La vitamina C interviene en la
Los lpidos son el principal sustrato energtico en la formacin de tejido conectivo y en reacciones de oxi-
dieta, suponiendo aproximadamente el 90% de la re- dacin/reduccin. Las protenas liposolubles no actan
serva calrica total del organismo. como coenzimas, pero tambin tienen funciones fisio-
Los principales lpidos de la dieta son los trigli- lgicas importantes, as la vitamina E es, como la vitamina
cridos, el colesterol y los fosfolpidos. Los triglic- C, un importante antioxidante, la vitamina D interviene
ridos se hidrolizan por la lipasa pancretica y coli- en la absorcin y el metabolismo del calcio y los fosfa-
pasa a cidos grasos y 2-monoacilglicerol. Los tos y la vitamina K es necesaria para la sntesis de factores
cidos grasos de cadena corta y el 2-monoacilglicerol de la coagulacin(4).
son absorbidos directamente por el epitelio intestinal,
mientras los cidos grasos de cadena media y larga re- 2.3.2. Elementos trazas
quieren de su emulsificacin con las sales biliares
para poder ser absorbidos. Una vez dentro del en- Zinc, cobre, manganeso, cromo, molibdeno o se-
terocito, se unen a protenas, fosfolpidos, coleste- lenio sirven como cofactores de muchas enzimas del
rol y otros compuestos formndose los quilomicro- metabolismo. Sin embargo nuestro conocimiento de
nes, que son liberados al sistema linftico para cules son los requerimientos de estos elementos traza
posteriormente llegar a circulacin sistmica. La li- es limitado, sobre todo en situaciones de malnutricin
prolongada o estados patolgicos graves(4).
poprotein lipasa plasmtica hidroliza los triglicri-
dos a cidos grasos y glicerol (liplisis). En el tejido
adiposo existe otra lipoprotein lipasa diferente que hi- 3 VALORACIN NUTRICIONAL
drliza intracelularmente a los triglicridos para li-
La evaluacin del estado nutricional, permite de-
berar cidos grasos y glicerol. La lipolisis intracelular
tectar posibles desnutricines o lo que es ms impor-
del tejido adiposo est activada por las catecolaminas
tante, puede predecir la aparicin de complicaciones
mientras que la insulina promueve la sntesis de la
asociadas a la desnutricin y poder hacer un pronstico
lipoprotein lipasa plasmtica y favorece el transpor-
o seguimiento.
te de los triglicridos a travs de las membranas de las Los objetivos de la valoracin nutricional son(8, 9):
clulas. Los cidos grasos son oxidados en las mito-
condrias celulares para producir energa o para for- determinar el estado nutricional de un individuo,
mar cuerpos cetnicos. En situacin de ayuno, el h- valorar sus requerimientos nutricionales,
gado incrementa la produccin de cuerpos identificar a los pacientes que se pueden beneficiar de
cetnicos que sern utilizados por el msculo es- una intervencin nutricional,
queltico, el msculo cardiaco, y en ayuno prolon- predecir la posibilidad de presentar riesgos sobreaa-
gado por el cerebro. El organismo humano puede didos a su enfermedad (morbilidad y mortalidad) atri-
sintetizar cidos grasos saturados e insaturados me- buibles a trastornos de la nutricin,
diante una va metablica inversa a la de su degra- identificar y separar las causas y consecuencias de la
desnutricin y la enfermedad en cada paciente indi-
dacin. Hay dos cidos grasos insaturados esencia-
vidual.
les,el cido linoleico y linolnico, que no pueden ser
sintetizados, y que deben, por tanto, aportarse con la Las caractersticas ms importantes que debera
dieta(4, 7). cumplir un parmetro nutricional son: ser disponible,
TERAPUTICA NUTRICIONAL 1521
adecuado a cada situacin especfica, fcilmente inter- (m2). Un IMC de inferior a 18,5(9) indica desnutricin
pretable y que permita identificar a los pacientes que se leve-moderada y si es inferior a 14- aumenta significati-
pueden beneficiar de una intervencin nutricional. Por vamente la mortalidad(8).
tanto un buen marcador nutricional debera tener una al-
ta sensibilidad y especificidad, no afectarse por factores 2) Medidas antropomtricas
no nutricionales y normalizarse con un soporte nutriti- Estas medidas nos permiten estimar la reserva gra-
vo adecuado(9). sa y de masa muscular.
Clsicamente, utilizan parmetros antropomtricos, Para valorar la reserva grasa se mide el pliegue trici-
bioqumicos e inmunolgicos. Sin embargo, para la va- pital (PTC), mediante un caliper. Se utiliza con mayor
frecuencia este pliegue porque es de fcil acceso, frente
loracin global del estado nutricional tambin son muy
a otros pliegues, y porque en esa zona no suelen pre-
importantes otras medidas subjetivas como son la his-
sentarse edemas. Para medir la masa muscular se utiliza
toria clnica y la exploracin fsica. En la actualidad se
la circunferencia muscular del brazo (CMB), que se cal-
considera a la valoracin subjetiva global como el pro-
cula teniendo en cuenta la circunferencia del brazo
cedimiento ms adecuado para valorar el estado nutri-
(CB) y el pliegue tricipital: CMB = CB cm (0,314x
cional.
PCT mm)(10). En 1983 Alastru y col.(13), establecieron
los valores del PTC y de la CMB estndar en poblacin
3.1 Parmetros objetivos de la valoracin espaola (Tabla 1) y son los que recomendamos tener en
nutricional cuenta como valores de referencia. Jelliffe(11) y Frisan-
cho(12) nos permiten la comparacin con la poblacin
1) Peso
europea o norteamericana.
El peso corporal es una medida simple del total de
El ndice de creatinina-altura expresa el porcentaje
componentes corporales, aunque en individuos enfer-
de creatinina excretada en 24 horas, aunque es un ndi-
mos, puede confundirnos por los cambios en el agua ce muy inespecfico y puede verse alterado si la recogi-
corporal secundarios a deshidratacin, edemas o pre- da de la orina no se realiza correctamente(8, 9).
sencia de ascitis. Una prdida de peso 10% en 6 me-
ses indica compromiso nutricional grave. Cuando el 3) Parmetros bioqumicos:
porcentaje del peso habitual (peso actual/peso habitual Dentro de los parmetros bioqumicos se las inclu-
x 100) es al 85%, indica desnutricin leve, y si es al yen protenas plasmticas, aunque se debe tener en
75%, la desnutricin es severa(9). cuenta que su concentracin depende del balance entre
Una medida simple y til es el ndice de masa cor- sntesis y catabolismo y est influenciado por el nivel de
poral (IMC) que es el cociente del peso (kg) y la altura excrecin y por el balance hdrico.
Hombres Mujeres
PTC (mm) CMB (cm) PTC (mm) CMB (cm)
Edad (aos) Media Percentil 5 Media Percentil 5 Edad (aos) Media Percentil 5 Media Percentil 5
16-19 12,63 5,49 23,65 20,90 16-19 21,57 11,53 17,85 15,72
20-24 13,43 4,88 23,51 20,07 20-24 22,36 11,69 17,69 15,05
25-29 12,52 4,27 24,28 21,56 25-29 23,32 11,94 17,91 15,22
30-39 13,06 5,69 24,75 21,58 30-39 23,78 13,25 18,36 15,21
40-49 12,14 4,77 24,81 21,35 40-49 26,33 14,69 19,18 16,41
50-59 12,70 5,60 24,52 21,45 50-59 26,91 16,99 19,53 16,65
60-69 11,63 2,28 22,60 18,15 60-69 23,12 11,52 19,73 15,22
>70 10,46 4,00 21,67 18,04 >70 16,44 4,34 20,07 15,84
1522 FARMACIA HOSPITALARIA
La albmina se ha utilizado clsicamente como in- (anestesia general, ciruga) y algunas enfermedades (in-
dicador nutricional, sin embargo no es un buen marca- fecciones, cirrosis heptica) pueden enmascarar estos
dor agudo ya que tiene una semivida biolgica de 20 d- parmetros(9).
as. No es un indicador especfico del estado nutricional,
ya que otras situaciones no nutricionales condicionan 5) Valoracin nutricional objetiva global
valores bajos de albmina. De hecho ha demostrado Alastru y col.(14) han establecido unos valores de
ser un predictor especfico y sensible de complicacio- referencia combinando los mencionados parmetros y
nes mdicas. Entre otras protenas plasmticas de se- clasifican la desnutricin en leve, moderada o grave (Ta-
mivida ms corta destacan la prealbmina (2-3 das), la bla 2). Gasull(15) teniendo en cuenta dos parmetros an-
transferrina (10 das) y la protena unida al retinol (12 tropomtricos (PTC y CMB) y uno bioqumico (alb-
horas) que son mejores marcadores nutricionales aun- mina) clasifica de forma sencilla la desnutricin en
que tambin pueden afectarse por otras situaciones pa- marasmo, Kwashiorkor o mixta.
tolgicas. A pesar de sus inconvenientes, la albmina si- Tambin se han desarrollado ndices como el ndi-
gue siendo el parmetro bioqumico nutricional ms ce pronstico nutricional (IPN %) que valora el riesgo
utilizado. Valores de albmina entre 3-3,5 g/dl corres- de complicaciones postquirrgicas y selecciona a aque-
ponden a una desnutricin leve, de entre 2,5-2,9 g/dl a llos pacientes que pueden beneficiarse de un trata-
una desnutricin moderada y severa cuando la albmi- miento nutricional(16). El IPN se calcula:
na es inferior a 2,5 g/dl(9). IPN % = 158 (16,6 x albmina g/dl) (0,78 x
PTC mm) (0,2 x transferrina mg/dl) (5,8 x res-
4) Parmetros inmunolgicos puesta cutnea retardada).
Tambin la desnutricin afecta a la inmunocompe-
tencia del individuo. El parmetro inmunolgico ms 3.2 Valoracin clnica del estado nutricional
utilizado es el recuento de linfocitos, que permite clasi-
La valoracin clnica nutricional es un proceso di-
ficar tambin el grado de desnutricin como leve, si el re-
nmico que incluye la evaluacin crtica de la historia
cuento se sita entre 1.500-1.800/mm3, moderado en-
clnica detallada y la exploracin fsica dirigida a evaluar
tre 900-1.500/mm3 y grave si el recuento es inferior a
el dficit de nutrientes especficos(8).
900/mm3(10). Tambin pueden realizarse las pruebas de
sensibilidad cutnea retardada, aunque est decayendo 1) Historia clnica
su uso. La edad (ancianos), frmacos (inmunosupreso- La historia clnica debe incluir preguntas para co-
res, corticoides, cimetidina), situaciones de agresin nocer si ha habido prdida de peso o alteracin en la
ingesta de alimentos. Tambin evala la capacidad de 4. Absorciometra de rayos X de dos energas (DEXA):
masticacin, salivacin, presencia de saciedad, disconfort inicialmente se dise para medir densidad y masa
y apetito, vmitos, cambios en los hbitos intestinales, y sea, pero debido a su capacidad para diferenciar en-
presencia de sntomas de dficits vitamnicos o de oli- tre tejido seo y blando, sirve tambin para cuantifi-
goelementos. car ambos componente. Su correlacin con las tc-
nicas de bioimpedancia en enfermos VIH ha sido
2) Exploracin fsica recientemente demostrada(20).
La exploracin fsica debe incluir la valoracin de
la funcin muscular, examinando la fuerza de grupos 4 REQUIRIMIENTOS NUTRICIONALES:
musculares (dinamometra), la existencia de deshi-
FLUIDOS, MACRONUTRIENTES
dratacin (hipotensin, taquicardia, cambios pos-
MICRONUTRIENTES
turales, xerosis de la mucosas, piel seca y glositis),
de acumulacin de lquidos (edemas, ascitis) y el Las necesidades o requerimientos nutriciona-
examen de tejidos de crecimiento rpido como la les expresan las cantidades que se precisa ingerir
piel, el cabello y la mucosa oral. Heimburget(17), re- para mantener un adecuado estado nutricional,
coge los principales signos clnicos relacionados prevenir la aparicin de enfermedades y garantizar
con dficits o excesos energtico-proteicos, de vi- un ritmo de crecimiento normal(21,22). En realidad
taminas o minerales. las recomendaciones nutricionales proporcionan
una referencia sobre el nivel mnimo de ingesta
3.3. Valoracin global subjetiva que evita deficiencias nutritivas. Las recomedacio-
nes nutricionales ms conocidas son las Recom-
Se trata del mtodo clnico de evaluacin del estado mended dietary allowances o RDAs que elaborada
nutricional que goza de mayor reconocimiento y en- el Consejo de Alimentacin y Nutricin de los Es-
globa parmetros clnicos y parmetros fsicos(18). Con to- tados Unidos desde 1941(23). Las RDAs para cada
dos los datos los pacientes se clasifican en bien nutri- nutriente se reportan como media de las necesida-
dos (categora A), moderadamente desnutridos des estimadas ms dos desviaciones estndar, ex-
(categora B) y gravemente desnutridos (categora C). cepto la energa que se expresa como media.
A continuacin exponemos cules son las ne-
3. 4. Valoracin de la composicin corporal cesidades y recomendaciones de energa, macro-
nutrientes, micronutrientes, minerales, fluidos y
Dentro de la valoracin nutricional tambin puede electrolitos.
ser til incluir tcnicas que nos permitan conocer la dis-
tribucin de grasa, proteica e hdrica(19): Energa
Las necesidades energticas del individuo vienen
1. Bioimpedancia elctrica: es una de las ms utilizadas determinadas por el metabolismo basal o energa nece-
por ser barata, inocua, fcil de realizar y con una baja saria para el mantenimiento de los procesos vitales, la
variabilidad. Esta basada en la medida de la resisten- termognesis o gasto energtico necesario para la di-
cia (impedancia) elctrica que oponen los fluidos cor- gestin, absorcin y utilizacin de los nutrientes y la ac-
porales al paso de una corriente elctrica. tividad fsica. En determinadas situaciones, como pue-
2. Dilucin isotpica: esta tcnica est basada en que el de ser el crecimiento en los nios o determinados
agua mantiene una relacin relativamente estable con procesos patolgicos que evolucionan con estrs me-
la masa corporal libre de grasa. Su principal inconve- tablico (fiebre, agresin traumtica o quirrgica, in-
niente es que los procesos patolgicos pueden pro- feccin, grandes quemados, hipertiroidismo), habr un
vocar cambios en las relaciones entre agua y dems aumento de las necesidades energticas y por tanto del
componentes. gasto energtico total.
3. Activacin de neutrones: mide los rayos gamma pro- Para conocer cul es el gasto energtico total existen
ducidos por la interaccin de neutrones con varios varias tcnicas como la calorimetra directa e indirecta, pe-
elementos corporales. Valora la masa muscular activa ro en la prctica lo que ms se utiliza son las ecuacio-
a partir del nitrgeno corporal total. nes predictivas. La ecuacin de Harris-Benedict, pro-
1524 FARMACIA HOSPITALARIA
puesta en 1919 continua siendo hoy la ms utilizada, a pe- Los requerimientos normales de protenas estn in-
sar de que introduce una sobreestimacin de un 5- fluenciados por muchos factores. Los valores ms co-
15%(24). Esta ecuacin tiene en cuenta el peso, la talla y la mnmente citados son 0,8 g/ kg de peso en adultos sa-
edad: nos, aumentando a 1 o 1,25 g/kg en los ancianos. En
determinados estados patolgicos, los requerimientos
hombres: GER = 66,5 + (13,7 x kg) + (5 x cm) proteicos pueden llegar a ser 2 o 3 los del adulto sano (2-
(6,8 x aos), 2,5 g/kg peso)(22, 25). Sabiendo que 1 gramo de protenas
mujeres: GER = 66,5 + (9,6 x kg) + (1,85 x cm) son 4 kcal, en una dieta de 2.000 kcal/da deberan
(4,6 x aos). aportarse 65 g de protenas (13% de la calorias totales).
Para calcular el gasto energtico total (GET) hay Carbohidratos
que sumarle al GER la energa consumida en la termo- El carbohidrato ms importante en el metabo-
gnesis y en la actividad fsica. Si adems existe algn lismo humano y principal sustrato energtico de los
proceso patolgico que cursa con estrs metablico se tejidos es la glucosa. Un aporte insuficiente ocasio-
deber multiplicar el GET por un factor de agresin o na graves trastornos metablicos como el aumento
estrs (FE) cuyo valor depende de la causa del estrs(22, 25). de la liplisis y la oxidacin de cidos grasos, el au-
As finalmente el GET se calcula: mento del catabolismo proteico o la produccin de
GET = GER x 1,1 x FA x FE. cuerpos cetnicos. Un gramo de hidratos de car-
El valor 1,1 representa la termognesis que es apro- bono proporciona 4 kcal, por tanto una dieta de
ximadamente un 10% del GER. 2.000 kcal/da debe contener, principalmente en
FA es el factor de actividad y sus valores son segn forma de carbohidratos complejos, al menos 275
las recomendaciones de la OMS(6): actividad ligera = gramos de carbohidratos, es decir el 55% de las ca-
1,55 (hombres), 1,56 (mujeres), actividad moderada = loras totales(23).
1,78 (hombres), 1,64 (mujeres), intensa = 2,10 (hom- La fibra diettica est compuesta por unos po-
bres), 1,82 (mujeres). Long et al.(7), establecieron unos lisacridos que son mnimamente metabolizados en
valores de FA y FE en pacientes enfermos: FA: reposo el intestino delgado pero ampliamente fermentados
en cama = 1; movimiento en la cama = 1,2; deambula- por la flora intestinal. Es un componente de la die-
cin = 1,3; FE: ciruga programada = 1,2; politrauma- ta de gran importancia porque ayuda a mantener la
tismo = 1,35; sepsis = 1,6; gran quemado = 2,1. integridad del colon y regula el trnsito intestinal.
La procedencia de la energa de la dieta que debe Se recomienda ingerir entre 25-30 gramos de fibra
cubrir el GET est ampliamente consensuada y se re- diettica al da mediante el consumo de fruta, ver-
comienda que el 13% de la energa provenga de las pro- duras, legumbres y cereales(22).
tenas, el 55-60% de los carbohidratos (de los cules
menos del 10% deben ser simples) y el 30-35% de los l- Lpidos
pidos (con una ingesta de cidos grasos saturados y po- Los principales lpidos de la dieta son los trigli-
liinsaturados inferior al 10%). cridos compuestos por una molcula de glicerol y
tres de cidos grasos. Los cidos grasos pueden ser
Protenas de cadena larga (LCT), media (MCT) y corta y tener
Las protenas de los alimentos son necesarias para la insaturaciones o no. Son fundamentales porque
sntesis de las protenas endgenas y de otras sustancias aportan los cidos grasos esenciales, linoleico y li-
nitrogenadas y slo en situacin de aporte insuficiente nolnico. Adems son el sustrato energtico de ma-
de energa se utilizan como fuente energtica. Para cal- yor densidad calrica (9 kcal/g de LCT) y la prin-
cular las necesidades proteicas el mtodo ms utilizado cipal reserva energtica del organismo. La ingesta
es el balance nitrogenado, que es la diferencia entre el mnima de cido linoleico para evitar su dficit es
nitrgeno aportado con la dieta y el nitrgeno excreta- de 3-6 g/da (1-2% de las caloras totales). Se reco-
do. Este balance deber ser de + 2-4 g para compensar las mienda que los lpidos no superen el 30% de caloras
prdidas insensibles. La conversin de nitrgeno a pro- de la dieta, que el porcentaje de cidos grasos satu-
tenas se hace multiplicando los gramos de nitrgeno rados sea inferior al 10% y que el aporte de colesterol
por 6,25. sea inferior a 300 mg/da(23).
Tabla 3. Aporte diettico recomendado de vitaminas, minerales y oligoelementos (en poblacin estadounidense)(23).
4-6 20 112 500 10 7 20 45 0,9 1,1 12 1,0 75 1,0 800 800 120 10 10 90 20
7-10 28 132 700 10 7 30 45 1,0 1,2 13 1,4 100 1,4 800 800 170 10 10 120 30
Hombres 11-14 45 157 1000 10 10 45 50 1,3 1,5 17 1,7 150 2,0 1200 1200 270 12 15 150 40
15-18 66 176 1000 10 10 65 60 1,5 1,8 20 2,0 200 2,0 1200 1200 400 12 15 150 50
19-24 72 177 1000 10 10 70 60 1,5 1,7 19 2,0 200 2,0 1200 1200 350 10 15 150 70
25-50 79 176 1000 5 10 80 60 1,5 1,7 19 2,0 200 2,0 800 800 350 10 15 150 70
51+ 77 173 1000 5 10 80 60 1,2 1,4 15 2,0 200 2,0 800 800 350 10 15 150 70
Mujeres 11-14 46 157 800 10 8 45 50 1,1 1,3 15 1,4 150 2,0 1200 1200 280 15 12 150 45
15-18 55 163 800 10 8 55 60 1,1 1,3 15 1,5 180 2,0 1200 1200 300 15 12 150 50
19-24 58 164 800 10 8 60 60 1,1 1,3 15 1,6 180 2,0 1200 1200 280 15 12 150 55
25-50 63 163 800 5 8 65 60 1,1 1,3 15 1,6 180 2,0 800 800 280 15 12 150 55
51+ 65 160 800 5 8 65 60 1,0 1,2 13 1,6 180 2,0 800 800 280 10 12 150 55
TERAPUTICA NUTRICIONAL
Embarazadas 800 10 10 65 70 1,5 1,6 17 2.2 400 2,2 1200 1200 320 30 15 175 65
Lactancia 1er semestre 1300 10 12 65 95 1,6 1,8 20 2,1 280 2,6 1200 1200 355 15 19 200 75
2 semestre 1200 10 11 65 90 1,6 1,7 20 2,1 260 2,6 1200 1200 340 15 16 200 75
1525
1526 FARMACIA HOSPITALARIA
Vitaminas, oligoelementos y minerales primer regulador del volumen extracelular adems de
Los micronutrientes (vitaminas y oligoelementos) participar en la regulacin de la osmolaridad, del equili-
y los minerales tambin son necesarios, por sus funcio- brio cido-base y del potencial de la membrana celular.
nes reguladoras en el organismo humano. Tanto su d- El potasio es fundamental para la transmisin del im-
ficit como su exceso puede inducir alteraciones bioqu- pulso nervioso, el control de la contractilidad del ms-
micas, morfolgicas, clnicas y/o funcionales. La Tabla culo esqueltico y el mantenimiento de la presin arte-
3(23) recoge la ltima revisin de las RDAs para micro- rial. El cloro es esencial para el mantenimiento del
nutrientes y minerales. equilibrio hidroelectroltico y es un componente nece-
sario del jugo gstrico. Los tres electrolitos se obtienen
Agua y electrlitos
de los alimentos. Las mnimas cantidades recomendadas
El agua y los electrolitos (sodio, potasio y cloro) son
en adultos sanos son 500 mg de sodio, 1.600-2.000 mg
elementos esenciales de la dieta porque slo pueden ser
de potasio y 750 mg de cloro al da(23).
aportados al organismo a travs de los alimentos o en el
caso del agua, porque su produccin en las reacciones
metablicas endgenas es insuficiente. 5 NUTRICIN PARENTERAL
El agua es la sustancia ms abundante en el orga-
nismo (50% del peso corporal en las mujeres y un 60% 5.1. Indicaciones sobre nutricin parenteral
en los hombres). En el metabolismo oxidativo se pro- en adultos
ducen unos 350 ml de agua /da (ganancias insensi-
bles), y el resto de agua necesaria para cubrir los reque- El equipo de soporte nutricional (ESN) de cada
rimientos se obtiene de los alimentos (unos 1.000 ml) y hospital debera establecer sus propias indicaciones, con
de las bebidas (unos 1.200 ml). Hay diferentes mtodos definiciones precisas, y algoritmos de decisin(24-27),
para calcular las necesidades hdricas que se muestran valorando los riegos y beneficios medidos como mar-
en la Tabla 4. Sin embargo, hay situaciones que incre- cadores de morbilidad y mortalidad.
mentan los requerimientos de fluidos como embarazo, En lneas generales se aceptan las siguientes indica-
fiebre, baja humedad, altitudes altas, diarrea acuosa, ciones:
sudoracin excesiva, hemorragias, heridas abiertas o
grandes quemados(25). Preoperatorio de ciruga mayor en desnutricin
Los electrolitos juegan un papel esencial en la regu- moderada a grave
lacin de muchos procesos orgnicos. As el sodio es el a) Gastrectoma total por neoplasia gstrica.
Mtodo 1
Peso corporal Necesidades hdricas
Primeros 10 kg 100 ml/kg
Segundos 10 kg 50 ml/kg
Cada kg adicional 20 ml/kg (si 50 aos)
15 ml/kg (si > 50 aos)
Mtodo 2
Edad Necesidades hdricas
Adulto joven deportista 40 ml/kg
Mayora de adultos 35 ml/kg
Ancianos 30 ml/kg
Mtodo 3
1 ml/kcal del GET
TERAPUTICA NUTRICIONAL 1527
b) Esofaguectoma por neoplasia de esfago. b) Enteritis grado III o IV (p. ej., debidas a tiotepa
c) Duodenopancretectoma ceflica por neoplasia de en cncer de mama).
pncreas. c) Mucositis orofarngea de grado III o IV (p. ej., tras
d) Colectoma total por colitis ulcerosa, poliposis fa- irradiacin total y altas dosis de ciclofosfamida en
miliar o enteritis rdica. postopertorio de TMO).
e) Cistectoma por neoplasia de vejiga d) Obstruccin del tubo digestivo si la desnutricin
f) Reseccin intestinal masiva. es de moderada a grave e intervencin diferida.
Postoperatorio de ciruga media con desnutricin e) Hipoalbuminemia o desnutricin de tipo kwars-
grave previa a la intervencin hiorkor severa (Alb. < 2 mg% , 20 g/l) hasta tole-
a) Reseccin anterior por neo-recto-sigma rancia digestiva de ingesta calrica mnima. Si al ini-
b) Reseccin de colon derecho por neoplasia. ciar NE se observa diarrea debida a edema de la
c) Reseccin intestinal por Crohn, enteritis rdica o pared intestinal.
neoplasia. Sndrome de malabsorcin en fase aguda e intestino
d) Gastrectoma parcial Bilroth I por neoplasia gs- corto
trica. En exclusiva o como apoyo a NE u oral. Reseccio-
e) Colecistectoma. nes intestinales del 50% (200 cm de ileon) asociado a
Complicaciones en el postoperatorio colectoma requieren NPT (+Zn +B12) en el posto-
a) leo paraltico: se establece > 72 h del postopera- peratorio inmediato. Enfermos con menos de 60 cm
torio. de intestino remanente y sin colon son candidatos a
b) Fstulas de alto dbito ( 800 ml/d) o de bajo NPT domiciliaria de por vida.
dbito ( 800ml/d), la indicacin de la NPT
Insuficiencia heptica en presencia de encefalopata
depender de la localizacin y del dbito. Para
a) Fallo heptico fulminante.
Fukuchi(28) son candidatos a NP los pacientes
b) Hepatitis aguda alcohlica.
con fstula enterocutnea: yeyunal o ileal de al-
c) Cirrosis heptica estadios B y C de Child- cuando
to dbito; as como esofgica, gstrica, duode-
est contraindicada la NE: leo, vmitos, pancrea-
nal y yeyunal alta cuando no es posible el acce-
titis, HDA.
so enteral distal.
d) Postoperatorio en pacientes con cirrosis heptica.
c) Gastroparesia: se confunde con reflujo gastroeso-
Fracaso renal agudo con va digestiva no funcionante.
fgico, dbito por sonda nasogstrica > 1000 ml/d
pero con peristaltismo positivo. Secundario a agresiones agudas de etiologa variada
Reposo del tubo digestivo (politraumatismo, shock, sepsis, etc.). Se aconseja
a) Pancreatitis aguda grave con > 3 criterios de Ranson frmula de restriccin proteica e hidrosalina si el pa-
(en 48 h de ingreso) y/o un TAC de grado D o su- ciente no est sometido a dilisis.
perior segn Baltasar. Miscelnea
b) Enfermedades inflamatorias del intestino delgado a) Politraumatismo grave, complicado con lesin ab-
(enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) con dosis dominal directa; hematoma retroperitoneal; leo se-
mximas de corticoides ms azatioprina o ciclos- cundario a: fractura vertebral, fracaso multiorgni-
porina y un ndice de gravedad muy alto, desarrollo co, cuadro sptico, frmacos (mrficos,
de megacolon txico, intolerancia a la NE, no me- barbitricos, etc.)(29).
jora del ndice de actividad tras 10 das con NE b) Quemados. La NPT estara indicada como rgi-
o fstula entero cutnea y/o intestinal alta (en men mixto para llegar a cubrir los elevados reque-
Crohn). rimientos en funcin de la superficie quemada.
c) Varices esofgicas tras fracaso de terapia conserva- c) Sepsis. La NPT resulta casi obligada aunque se es-
dora y enfermos con desnutricin moderada a gra- t aportando una cierta cantidad de nutrientes por
ve. va digestiva. Se trata de nutrir y mejorar el estado in-
d) Hiperemesis gravdica. mune, para evitar el fracaso heptico y del tracto
Coadyuvante en la quimioterapia y radioterapia gastrointestinal previniendo la aparicin del Fraca-
a) Desnutridos severos que no pueden cubrir reque- so Multiorgnico (FMO).
rimientos por el tracto digestivo. d) Transplantes.
1528 FARMACIA HOSPITALARIA
5.2. Tipos de nutricin parenteral tral a travs de una perifrica (vena braquial en parte
media del brazo) hacindolo avanzar hasta cava su-
Nutricin Parenteral Total o completa (NPT) perior, pero existe mayor riesgo de flebitis, acoda-
NPT es una solucin parenteral que contiene todos los miento del cateter y movilizacin de la punta con los
requerimientos nutricionales necesarios para un de- movimientos del brazo.
terminado paciente. Se administra por una va cen- Si se prev una larga duracin (mayor de 2 meses)
tral debido a su osmolaridad elevada (>900 puede recurrirse a cateteres tunelizados, introducidos
mOsm/l). mediante tcnicas radiolgicas mnimamente invasivas,
Nutricin Parenteral Perifrica Hipocalrica o bien reservorios implantables(30).
(NPPH)
El equipo de soporte nutricional de cada hospital,
NPPH es una solucin parenteral que satisface par-
debera establecer normas generales de asepsia y cuida-
cialmente los requerimientos nutricionales del pa-
dos del cateter(31).
ciente, por lo que su duracin no debe ser superior a
5-7 das. Se puede administrar por va perifrica de-
bido a su baja osmolaridad, que no debera exceder de 5.4. Composicion de las unidades nutrientes
900 mOsm/L. La NP debe proporcionar al organismo todos los
Esta indicada en pacientes con desnutricin modera- nutrientes necesarios y en la cantidad suficiente para el
da y sin posibilidad de ingesta enteral en un periodo de mantenimiento de un adecuado estado nutricional. Di-
5-7 das, en pacientes en los que no est justificada la chos nutrientes se clasifican en tres grandes grupos:
NPT por va central por relacin riesgo /beneficio fuente calrica (hidratos de carbono y grasas); fuente
negativa (contraindicacin de cateterizacn de una proteica y micronutrientes(32).
vena central, sepsis de cateter o bacteriemia) y como
soporte previo a la instauracin de la NPT: 5.4.1. Fuente calrica
5.4.1.1. Carbohidratos
5.3. Vas de acceso venoso en nutricin
parenteral Glucosa (densidad calrica 4 kcal/g) es el substrato
energtico de eleccin, se trata de la fuente ms fisiol-
Va central o perifrica, en funcin de la duracin gica, barata y mejor tolerada en situaciones normales,
prevista, accesos venosos disponibles y experiencia de ca- despus de un periodo de adaptacin.
da centro. El aporte de glucosa no debe sobrepasar 4-5
mg/kg/min; cantidades superiores de glucosa provo-
Cateterizacin intravenosa perifrica can infiltracin grasa periportal y anormalidades de la
Las vas perifricas preferidas para la NPP son la ce- funcin heptica, con elevacin de GOT; GPT, bili-
flica y la baslica en situacin antecubital, no siendo re- rrubina y fosfatasda alcalina, ademas de un aumento en
comendables las venas de miembros inferiores, en las la produccin de CO2, aumentando el cociente respi-
que es mayor el riesgo de tromboflebitis. Su utiliza- ratorio (CR) por encima de 1(33). El cese de una NPT
cin sera inferior a 2 semanas. con cantidades elevadas de glucosa debe realizarse de
Cateterizacin intravenosa central forma progresiva para evitar hipoglucemias y alteracio-
Para accesos centrales el cateter ha de estar situado nes metablicas importantes. En situaciones de estrs
en la vena cava superior (1-2 cm por encima de la au- metabolico(34),en las que existe resistencia a la insulina, la
rcula derecha). Se recomienda la subclavia como va tasa de metabolizacin de glucosa desciende, por lo que
de eleccin. En los enfermos con riesgo en la colo- tambien se han utilizado otras fuentes caloricas alter-
cacin del cateter en subclavia (insuficiencia respira- nativas.
toria, respiracin mecnica) es preferible la coloca-
cin en la yugular interna. 5.4.1.2. Otros carbohidratos (fructosa, polioles)
Si la duracin se prev inferior a 12-15 das o est
contraindicada la puncin directa de los grandes vasos, Alternativa en aquellas situaciones de intolerancia
por problemas hemostticos o dificultades anatmi- hidrocarbonada que a veces presentan algunos pacien-
cas, es posible la colocacin de un cateter en va cen- tes sometidos a nutricin parenteral (diabticos, pan-
TERAPUTICA NUTRICIONAL 1529
patrn nuevo en el que la relacin E/T era de 0,45, medir la aparicin de nitrgeno ureico (ANU).
marcando as la frontera del valor biolgico de una pro-
teina. En este patrn los AAE constituyen el 43,44% y Mezclas sistema-especficas: consisten en la utiliza-
los AAR el 22,6%. cin de AA que actan como frmaco-nutrientes:
Las mezclas estandar actualmente ms utiliza-
Arginina: presenta efecto anablico, reteniendo N, es
das contienen en torno al 40% de AAE, 18-20%
inmunoestimuladora, con aumento de linfocitos en
de AAR y 8-9% de AA aromticos(AAA): trip y
sangre perifrica y activacin de los macrfagos. Induce
fen-ala. La relacin met/cis ser de 10:1a 22:1. La
la secrecin de hormona del crecimiento, de insulina
dosificacin habitual de AA en NP oscila entre 1 y
y glucagn, prolactina y catecolaminas, siendo tam-
2 g/kg/da segn situacin clnica (ver en requeri-
bin precursora del xido ntrico. Se indica en situa-
mientos).
ciones de inmunosupresin e inmunodeficiencia.
Mezclas organo-especficas: se trata de formulaciones Glutamina: su admistracin reporta efectos a nivel
especiales capaces de corregir desequilibrios en los ami- muscular, intestinal, renal, pulmonar e inmunolgico.
nogramas plasmticos que se dan en determinadas pa- Previene la atrofia de la mucosa intestinal as como
tologas, o suplementar la cantidad de algn AA con de sus consecuencias. Se han referido buenos resul-
efecto teraputico. Son caras y su empleo debe cir- tados en tres tipos de pacientes: crticos, trasplante de
cunscribirse a sus indicaciones. medula sea y quirrgicos (neos digestivas e intesti-
no corto)(49,50).
Ricas en AA de cadena ramificada: estas formulacio- Disponemos de una mezcla (Glamn) con
nes pueden llegar hasta un 45% de AAR, se conocen AAE/AAT = 0,36 y 15,5% de AAR, enriquecida en
como HBC (High Branched Chain). La indicacin de L-glutamina con 18,5 g/l. Tambin se puede aadir a
estas mezclas en el paciente sptico ha probado ya su una fuente estndar de AA el dipptido L-alanil-glu-
utilidad(45). En un trabajo multicntrico espaol se tamina (Dipeptivn).
asoci el empleo de AAR en pacientes spticos con Taurina: en este momento se dispone de soluciones es-
menores estancias en UCI y mortalidad(46). tndar con 0,17-0,20 g/l de L-taurina (Aminosteril
Mezclas ricas en AAR (34-42%) y bajas en aromticos KE); se esperan formulaciones con taurina y enri-
(AAR/AAA: 37/1) y met. Se trata de la frmula quecidas en arginina. La taurina desempea un im-
F080 (patrn de Fischer); con l se consigue estimular portante papel en la conjugacin de cidos biliares,
la sntesis proteica, reducir el catabolismo proteico, regulacin del volumen celular, funcin neural y reti-
disminuir la amoniognesis, inhibir el transporte de niana, agregacin plaquetaria y como antioxidante,
AAA a travs de la barrera hematoenceflica y mini- puede actuar como agente inotrpico positivo. En la
mizar los niveles de amonio y aminocidos osmog- insuficiencia renal crnica y diabetes existen bajos ni-
nicos (gln y ala) a nivel cerebral(47). Su indicacin se re- veles intracelulares y renales de taurina tambin en
duce a los pacientes con encefalopata heptica y a los diabticos. Debe incluirse en NP domiciliaria y en sn-
hepatpatas que desarrollan encefalopata cuando re- drome de intestino corto.
ciben otro tipo de soporte nutricional. Nucletidos: se ha iniciado una lnea de investigacin
Mezclas bajas en AAR (10%) y enriquecidas en ala: que cubre tanto a los hepatpatas como a los pacien-
recomendadas para traumatismos, principalmente tes en situacin de agresin.
craneal, en ausencia de infeccin.
Soluciones adaptadas al aminograma del estrs pos- 5.4.1.5. Micronutrientes
toperatorio (patrn PO). Mayor aporte de cis, tir y
ser; con reduccin de sus precursores: met, fen y 1. Vitaminas: existen preparados farmacuticos que se
gli. ajustan a las recomendaciones de la AMA. Para evitar
Soluciones de AAE+his. Segn las recomendaciones deficiencias deben incluirse desde el principio en la
de Kopple(48), la mejor utilizacin de N en el FRA se al- bolsa con los dems nutrientes. En situaciones de es-
canza con mezcla de este patrn con uno estndar, trs existe un aumento de necesidades de vitamina C
quedando uno enriquecido de AAE+AANE. Se do- as como de otras vitaminas antioxidantes (A, D y E).
sificar segn se practique o no depuracin renal y se En caso de dficit especficos se recurrir a adminis-
1532 FARMACIA HOSPITALARIA
tracin individual de cada vitamina. Las vitaminas: K, asociada a extravasacin (acumulo de lquidos en
flico, biotina y cianocobalamina pueden no formar pleura, mediastino y abdomen(53) y en algunos casos a
parte de algunos ccteles para NP. taponamiento por perforacin del msculo cardia-
2. Oligoelementos: al igual que para las vitaminas, exis- co(52,53).
ten soluciones de oligoelementos para cubrir los re- Obstruccin. La obstruccin del catter puede ser
querimientos en NP. Pueden incluir: cinc, cobre, cro- debida a la precipitacin de sales que obturan la luz
mo, molibdeno, manganeso, flor, yodo, hierro y del catter o bien a la presencia de trombos. El pri-
selenio. Las deficiencias de cinc son las que ms fre- mer caso se ha descrito exclusivamente en pacientes
cuentemente se manifiestan en clnica. En situacio- con nutricin parenteral de larga duracin(52).
nes de estrs as como en prdidas de fluido por dia- Las trombosis y flebitis estn asociadas princi-
rreas o fstulas, se necesitan dosis de hasta 12-17 palmente a cateterizaciones repetidas en la misma
mg/da de cinc. El selenio y el cinc forman parte de rea de insercin y a la utilizacin de accesos venosos
enzimas antioxidantes y, por tanto, de la defensa fren- perifricos(54,55).
te al estrs oxidativo Fijacin y mantenimiento. La salida espontnea del
3. Electrlitos: la NP incluir diariamente las necesida- catter y la rotura del mismo se pueden considerar
des ajustadas de agua y electrlitos: sodio, potasio, complicaciones con pocas consecuencias patolgicas
calcio, magnesio, cloruro y fosfato. El aporte de fs- si no van acompaadas de lesiones, no obstante una
foro se debe realizar como sal orgnica (glicerofos- elevada incidencia de las mismas puede producir un in-
fato) para evitar problemas de estabilidad. cremento de otras complicaciones mecnicas e infec-
ciosas. La incidencia de complicaciones mecnicas
5.5. Elaboracin y control de calidad asociadas al tratamiento con nutricin parenteral oscila
de las unidades nutrientes(51) entre el 2 y el 12,5% en los diferentes trabajos publi-
cados(52-57). Los factores de riesgo asociados a estas
Vease captulo 2.7.2 complicaciones son la zona de hospitalizacin e in-
sercin del catter (experiencia del personal implicado),
5.6. Complicaciones en nutricin el acceso venoso elegido, el tiempo de cateterizacin y
parenteral (NP) el tipo de catter utilizado.
Las complicaciones mecnicas se pueden clasifi- Colonizacin significativa de catter (CSC): implica la
car en funcin de su asociacin a puncin, malposi- presencia de grmenes en nmero suficiente para
cin, obstruccin y fijacin y mantenimiento del ca- producir clnica infecciosa asociada (algunos autores lo
tter: denominan infeccin).
Bacteriemia asociada a catter (BAC), tambin deno-
Puncin del catter. La complicacin debida a pun- minada por otros autores como sepsis por catter, es
cin es el tipo de complicacin que presenta mayor un sndrome caracterizado por fiebre y escalofros de-
incidencia en los diferentes trabajos publicados. Entre bido al paso a la sangre de grmenes provenientes del
ellas cabe citar el neumotorax, el embolismo areo, la sistema de alimentacin parenteral. Queda definida
puncin extravascular, la rotura venosa y/o arterial, por la presencia de grmenes en sangre (ya sean bac-
la puncin arterial, la lesin linftica y las lesiones neu- terias u hongos) con origen en cualquier punto de en-
rolgicas(52). trada del sistema de perfusin.
Malposicin del catter. La malposicin del catter
colocado por puncin de una va central, puede estar La colonizacin de la punta del catter puede tener
TERAPUTICA NUTRICIONAL 1533
su origen en distintos puntos del sistema de perfusin de droelectroltico. Estos ltimos son relativamente fre-
nutricin parenteral y, en funcin del origen, distingui- cuentes, ya que muchos de los pacientes candidatos a
remos varios mecanismos de colonizacin. Los dife- esta terapia presentan alteraciones anatmicas y/o fun-
rentes orgenes de la CSC son la mezcla nutritiva, la co- cionales del tracto gastronitestinal (vmitos, diarreas,
nexin del catter, el punto de insercin del catter y la fstulas, aspiraciones por sondas de descompresin,
colonizacin de la punta por va hematgena. Para es- etc.). La hipofosfatemia es una complicacin frecuente
tablecer bacteriemia asociada a catter debe haber, ade- en pacientes con NP y se ha asociado al sndrome de
ms, hemocultivos positivos para el mismo germen ais- realimentacin con el inicio brusco de esta terapia(72-73).
lado en la punta del catter. Las complicaciones por sobrecarga metablica
Los microorganismos ms frecuentemente rela- pueden producirse por la sobresaturacin de las tasas
cionados con la colonizacin y posterior bacteriemia metablicas debido al elevado aporte de nutrientes o a la
son los estafilococos coagulasa negativos(57-63). Tambin limitacin en la capacidad de metabolizacin. Hay mu-
se han descrito con relativa frecuencia colonizaciones chas situaciones clnicas, bsicamente ligadas a situacio-
y bacteriemias por bacilos gram negativos(64) y por nes de estrs metablico (hipercatabolismo), que cur-
Staphylococcus aureus. Algunas levaduras y en especial san con una clara limitacin en las tasas de
las pertenecientes al gnero Candida, tambin se han metabolizacin de los nutrientes administrados y con
asociado a fungemia en pacientes con NP(65,66): otros cambios del metabolismo que comportan una in-
cidencia ms elevada de complicaciones metablicas.
Entre los factores de riesgo asociados a la cateteriza- Los procesos infecciosos y aquellos que se relacionan
cin se encuentran los siguientes: zona de insercin con una respuesta inflamatoria sistmica son una de es-
en va femoral y yugular, das de cateterizacin, im-
tas situaciones(74-75). Entre estas complicaciones las ms fre-
plantacin de catteres en reas no quirrgicas, au-
cuentes son la hiperglucemia, hipertrigleridemia y la so-
sencia de protocolos especficos para el cuidado y
brecarga nitrogenada.
mantenimiento del catter.
La sobrecarga de fluidos y electrlitos, con balan-
Factores de riesgo asociados a las caractersticas del
ces positivos de lquidos, es un hecho relativamente ha-
paciente. Aunque menos estudiados que los factores
bitual durante la terapia con NP. Tambin existen dife-
de riesgo asociados a la cateterizacin se han descrito
rentes situaciones clnicas, frecuentes en estos pacientes,
los pacientes de edad avanzada(67), pacientes varo-
en los que se debe limitar el aporte de iones, especial-
nes(23), la existencia de otros focos infecciosos, la mal-
mente sodio, potasio y cloro(76).
nutricin(61) o situaciones que comprometen las de-
Independientemente de las alteraciones metabli-
fensas del husped, procesos asociados a
cas puntuales que se asocian a la administracin de NP
descamacin(67).
hay que tener en cuenta la presencia de trastornos de
origen multifactorial y que requieren una visin en con-
5.6.3. Complicaciones metablicas junto y ms amplia. Entre estos los ms descritos son
Las complicaciones yatrognicas asociadas a NP la Disfuncin heptica asociada a N.P.(77,78), la trasloca-
pueden ser por sensibilizacin (lecitina de soja, prepa- cin bacteriana(79) y la enfermedad sea asociada a nu-
rados vitamnicos...) o por toxicidad inducida por con- tricin parenteral de larga duracin(80-81).
taminantes presentes en los preparados (aluminio, sulfito,
ftalatos, EDTA) o por la toxicidad de algunos nutrientes 6 NUTRICIN ENTERAL
especficos (fructosa o sorbitol)(69-71).
Las complicaciones carenciales pueden ser debidas 6.1. Introduccin
a la falta de nutrientes especficos en el diseo de la pres-
cripcin o al aporte reducido de los mismos. Tambin El concepto de nutricin enteral (NE) se refiere a la
pueden presentarse por la reduccin de nutrientes aso- administracin de nutrientes a traves de la va gastroin-
ciados a fenmenos de degradacin. Se han descrito testinal y puede ser sinnimo de la administracin de
tanto en macronutrientes (dficit de cidos grasos esen- nutrientes a travs de una sonda (nasogstrica, transpi-
ciales y de aminocidos especficos) como en micronu- lrica) o enterostoma (gastrostoma o yeyunostoma),
trientes (oligoelementos y vitaminas) y en el aporte hi- pero para algunos autores el concepto es ms amplio y
1534 FARMACIA HOSPITALARIA
lo utilizan para administrar la dieta completa o como su- sia en las fstulas yeyunales proximales sobre si
plemento por va oral en aquellos enfermos que con la nutricin parenteral o enteral.
dieta diaria por boca no llegan a las caloras o protenas d) Sndromes de malabsorcin
necesarias (p. e., anorexia nerviosa, enfermedades infla- En aquellos casos en que la dieta oral no consiga la ab-
matorias intestinales, neoplasias de ORL). sorcin adecuada. Las patologas que son candidatas
Cuando se formulan regmenes con idntica son: sndrome del intestino corto,definido como se-
composicin(82) no existe diferencia en la eficacia vero (intestino remanente < 60 cm) y con colecto-
entre la nutricin parenteral y enteral, pero siempre ma total o parcial asociada; linfoma intestinal; enteritis
que exista un tracto digestivo funcionante, la NE por quimioterapia o radioterapia y pancreatitis cr-
es el soporte nutricional artificial de eleccin, por nica.
las ventajas de esta sobre la nutricin parenteral
(NP) y por los beneficios que se derivan del aporte e) Trastornos de la motilidad
de nutrientes en la luz intestinal. Para Lundholm(83), Gastroparesia diabtica; sndromes de pseudobs-
las ventajas de NE frente NP son: mejora de la fun- truccin intestinal crnico.
cin del enterocito,ya que se produce un efecto tr- f) Enfermedades inflamatorias intestinales
fico sobre la luz intestinal, previniendo la hipoplasia Colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn en
vellositaria provocada por el ayuno prolongado; brote moderado a severo (segn ndice de True-
disminucin de la translocacin bacteriana asociada love o Van Hees) y sin megacolon txico el pri-
a las endotoxinas; menor morbilidad por disminu- mero, ni fstulas enterocutaneas el segundo, son
cin del nmero complicaciones septicas relacio- candidatos a dietas enterales por sonda nasogs-
nadas con el catter; y menor costo. trica sin residuos o con fibra solubre (fibra guar).
g) Enfermos que realizan una ingesta
6.2. Indicaciones de la nutricin enteral insuficiente
Trallero(84) considera necesario realizar tres pregun- Por falta de aporte. Anorexia nerviosa, depresin severa
tas ante un enfermo candidato a NE: presencia o no de o caquexia neoplsica o por incremento de las necesida-
peristaltismo, ausencia de obstculos (tumor, bridas, des en estados hipercatablicos.
etc., por debajo del yeyuno) y existencia de suficiente h) Postoperatorio de ciruga
capacidad absortiva en el intestino esfago-gstrico-pancretica
Como son la esofaguectomia, gastrectoma total
a) Enfermos con problemas de deglucin o subtotal, duodenopancretectoma. Es necesa-
Lesiones del tronco enceflico a nivel de bulbo rio yeyunostoma de alimentacin. Se inicia la
raqudeo; lesiones bilaterales de los hemisferios dieta enteral a las 36 h (da +2) del postoperatorio
cerebrales; tumores cerebrales no operables; coma a 1.00 ml/6 h en infusin continua. El da +3 a
neurolgico; accidente vascular cerebral; trauma- 150 ml/6 h; da +4 a 200 ml/6h; da +5 a 250
tismo craneo-enceflico; secuelas de lesiones ml/6 h... hasta caloras necesarias.
neuroquirrgicas; encefalitis; meningitis, parlisis
cerebral; enfermedades desmielinizantes: escle-
6.3. Contraindicaciones
rosis mltiple y esclerosis lateral amiotrfica y los
estados avanzados de: Parkinson, demencia senil a) leo paraltico. Por sedacin en enfermos de
y Alzheimer. UCI.
b) Enfermos con alteraciones oro-faringe-laringe b) Fstulas duodenales,biliares,pancreticas y yeyu-
Por lesiones de boca y/o faringe debidas a trauma nales proximales de alto dbito(> 1.000 ml/d).
o a neoplasia,y en pacientes oncolgicos mien- Indicacin de nutricin parenteral + octeotride
tras dure la radioterapia. s.c., hasta disminucin dbito fstula.
c) Fstulas esofgica-gstricas, pancreticas, yeyu- c) Obstruccin intestinal. Por bridas, neoplasia...
nales, ileales y colnicas d) Enfermos terminales. Las complicaciones pue-
En las fstulas altas gstricas, biliares, pancreti- den ser mayores que los beneficios: aspiracin,
cas, fstulas ileales o colnicas. Existe controver- hiperhidratacin.
TERAPUTICA NUTRICIONAL 1535
6.4. Vas de acceso para nutricin enteral 6.4.3. Vas prepilricas y postpilricas
en el sistema digestivo(85) quirrgicas para un periodo corto
de tiempo
Figura 2. a) Gastrostoma. Indicada para la descompresin en la
ciruga pancretica y biliar, con lo cual se salvaguarda
las anastomosis pancreticas. Poco utilizada como va
de nutricin enteral.
b) Yeyunostoma. Tubos muy delgados de 7-8Fr, que
se colocan en el acto quirrgico con la idea de poder
iniciar la nutricin enteral a las 36 horas de la inter-
Sonda Sonda Gastrostoma Yeyunostoma
vencin.
nasogstrica transpilrica
e) La fibra soluble no ha demostrado una mejora en la dismi- 6.6. Caractersticas de las dietas enterales. Qu par-
nucin en la absorcin de hidratos de carbono. metros debemos analizar antes de escoger una
Sorprendentemente muchas dietas no formuladas frmula comercial?
especficamente para diabetes, cumplen con esta
definicin. a) Sabor: las dietas por va oral, contienen sacarosa (18-
Inmunodepresin en el paciente crtico. Se utilizan 26%),para mejorar el sabor, por lo que en enfermos
dietas enriquecidas con nucletidos, omega 3 y arginina. diabticos se realizara un control especial
Su finalidad es ms terapetica que nutricional y es b) Densidad calrica: es la relacin entre caloras totales
una de las frmulas con ms estudios realizados. Be- (incluidas las protenas) y el volumen de la dieta. Las
ale(89), en un metaanlisis con 1482 enfermos crticos en dietas normocalricas suele ser entre 1 y 1,2 Kcal
el que se comparaba dieta estndar frente a dietas en- mientras que las hipercalricas 1,3 kcal.
riquecidas con inmunonutrientes, observ que no c) Distribucin calrica: es importante recordar que la
existia diferencia significativa en la mortalidad pero s distribucin de las caloras en nutricin enteral, se re-
en la disminucin de las infecciones, en la reduccin de aliza entre los tres macronutrientes ms importantes
das con la ventilacin mecnica y estancia hospitala- es decir, protenas, hidratos de carbono y lpidos. Las
ria cuando se utilizaban dietas enriquecidas. Galbn(90), dietas normoproteicas deben contener como mni-
compara en 176 pacientes de UCI, una dieta hiper- mo > de un 14% de las caloras que provengan de
proteica frente a una dieta enriquecida con inmuno- las protenas.
nutrientes y concluye que esta ltima disminuye sig- d) Fuente de nutrientes: la fuente de protenas en las
dietas polimricas en el 90% de las frmulas comer-
nificativamente la mortalidad y la bacteriemia.
cializadas en Espaa es nicamente protena de le-
6.5.4. Suplementos nutricionales che (caseinato sdico-clcico) o conjuntamente con
un 20% de protena de soja.
Son frmulas desequilibradas que aportan uno o La fuente de hidratos de carbono en la mayora de
varios nutrientes pero no todos o no en la cantidad su- las frmulas es dextrinomaltosa y en las dietas sabo-
ficiente para cubrir las RDA. Sirven para complementar rizadas, sacarosa (18-26%).
dietas deficitarias. Tienen buen sabor y se pueden utili- En los lpidos, la mayora de las frmulas
zar por va oral. Podemos dividirlas en: contienen aceite de maz, un menor nmero de
frmulas contienen, aceite de crtamo, de gira-
a) Energticas con una densidad calrica de 1,5 sol y MCT.
kcal/ml contituida por hidratos de carbono, lpidos y e) Relacin entre caloras no proteicas y gramos de ni-
< 14% de las caloras totales a partir de las prote- trgeno: la mayora cumplen que sea 1 g de N2 120
nas.Su presentacin es en forma lquida y pudding. kcaloras no proteicas cuando el grado de estrs es
b) Hiperproteicas con un aporte de protenas > 30% de las ca- de moderado a no estrs, mientras que en estrs severo
loras totales. Presentacin lquida y en pudding. esta relacin es 1 g de N2 80-100 kcaloras no protei-
c) Sin lpidos, con hidratos de carbono y normopro- cas.
teicas. f) Agua libre: la pauta de lquidos en enfermos con nu-
tricin enteral y que no necesitan una restriccin de l-
6.5.5. Mdulos quidos por su patologa(insuficiencia cardiaca, insu-
Constituidos por nutrientes aislados, se utilizan pa- ficiencia renal...), es de 40-42 ml/kg/da.
ra elaborar frmulas completas a la carta para aquellos En el siguiente cuadro, se recoge cantidad de
pacientes que su patologa no se ajusta a las dietas es- agua para 1.000 ml de la dieta, en funcin de su den-
tndar o para enriquecer alguna dieta con un nutriente sidad calrica.
determinado. Densidad calrica ml de agua en 1.000 m %
Estn comercializados mdulos nutricionales de: kcal/ml de la frmula
Protenas: completa, como hidrolizado o aminocidos 1 860 86
esenciales o ramificados. Hidratos de carbono: dextri- 1,2 800 80
nomaltosa, Lpidos: triglicridos de cadena larga y me- 1,5 760-780 76-78
2 690-710 69-71
dia. Vitaminas, oligoelementos y electrlitos.
1538 FARMACIA HOSPITALARIA
g) Relacin entre 6/3: la proporcin adecuada debe ser entre 4:1 liuretano y silicona. No debe utilizarse el cloruro de
a 10:1. Muchas frmulas no siguen esta proporcin, es especial- polivinilo por problemas de endurecimiento a pH ci-
mente importante en las patologas de origen inflamatorio (colitis do y puede producir esofagitis y necrosis.
ulcerosa, sarcoidosis etc). Longitud y dimetro: pueden oscilar entre 50-120 cm
h) Caloras necesarias para administrar el 100% de la dependiendo si se utilizan en pediatra o adultos. Estn
Cantidad Diaria Recomendada (CDR)RDA ameri- comercializadas con diferentes calibres de 8-14Fr. Un
cano: importante en enfermos con problemas de to- Fr representa el dimetro externo (1Fr= 1/3 mm).
lerancia a la dieta (p. ej., distensin abdominal, etc.) en Enfermos con estenosis esofgica por neoplasia o
los que las dietas concentradas con poco volumen postoperatoria, ideal 8 Fr (con fiador). El tamao es-
deberan contener el 100% de las CDR. tndar es el de 12 Fr (permite la administracina de
i) Fibra: qu cantidad diaria? Qu tipo?: la ingesta diaria reco- dietas con viscosidades altas).
mendada de fibra en adultos segn diferentes sociedades nutri- Lastre en el extremo distal: necesario para la coloca-
cionista europeas y de Estados Unidos es de 10-13 g/1.000 kcal cin de sondas transpilricas.
(20-25 g/d) de fibra soluble e insoluble. Las fibras se clasifican en Marcadores de posicin: son marcas para conocer la
a) insolubles (celulosa, hemicelulosa, lignina.), con poca viscosi- distancia en la colocacin.
dad, incrementan el volumen de las heces y no son fermenta- Fijadores: algunas sondas van provistas de una gua
bles en el colon derecho y b) solubles (pectinas, goma guar, goma metlica para facilitar su colocacin, sobre todo en pa-
arbiga), mayor viscosidad, poco incremento en el volumen de las cientes con problemas de deglucin.
heces y fermentables en colon derecho con la formacin de ci-
dos grasos de cadena corta (butrico, propinico y actico). 6.7.2. Equipos, envases de administracin de la dieta
j) Osmolaridad: actualmente todas las frmulas son iso-
Los equipos para la administracin de la nutricin
osmolares (250-360 mOsm/l).
enteral pueden ser:
k) Viscosidad: importante para la relacin entre el di-
metro interior de la sonda y la dieta. A nivel prctico po- a) Para utilizacin en gravedad.
demos considerar: b) Para bomba de infusin. Que podremos observar de
- Dietas estndar sin fibra o dietas oligomricas: son- dos tipos: con unos 15 cm de silicona para la utilizacin
das de 8Fr. en bombas peristlticas o que contengan un casette
- Dietas con fibra tipo polisacridos de soja: 10Fr. de presin para dosificacin volumtrica.
- Dietas con fibra solubles y fermentables (pectina,
goma guar..): 12Fr. 6.7.3. Bombas de infusin
l) Carga renal de solutos: el rin tienen un lmite en la Las bombas peristlticas eran las mas utilizadas en
excrecin de solutos no pudiendo concentrar la orina nutricin enteral, contienen un mecanismo en aspa ro-
por encima de los 1.200 miliosmoles/l. La adminis- tatorio, que comprime parte del equipo (silicona). Ac-
tracin de dietas hiperproteicas o exceso de electroli- tualmente se est imponiendo los equipos con dosifica-
tos puede conllevar a una prdida de agua y producir cin volumtrica.
deshidratacin. As cada mEq de sodio, potasio y clo-
ro es igual a 1 mOsm de carga renal. 1 gramo de pro- 6.8. Tipos de administracin de nutricin
tena es igual a 5,7 mOsm. enteral
Para calcular la carga renal de solutos en milioslmoles = gra-
mos de protenas x 4 + Eq de sodio, potasio y cloro. La nutricin enteral se puede administrar diaria-
mente de forma continua o intermitente.
6.7. Materiales para la administracin La forma de administracin continua consiste en la ad-
de nutricin enteral ministracin de la nutricin enteral en un espacio de
tiempo superior a 16-18 horas.Se puede administrar con
6.7.1. Sondas bomba de infusin.
Para Trallero(84), los aspectos que se deben considerar La administracin intermitente, consiste en la adminis-
en la eleccin de una sonda son: tracin de 300-500 varias veces al da, en funcin del vo-
lumen total a administrar y tolerancia del paciente. Se
Material utilizado en su fabricacin: debern ser de po- aconseja una velocidad de 5-7 ml/minuto, es decir la
TERAPUTICA NUTRICIONAL 1539
La NPD se puede administrar de forma continua (24 la sonda se circunscriben a la formacin de heridas y
h/da) o de forma cclica (12-14 h/da). En este ltimo abscesos periostomales.
caso es importante reducir la velocidad de perfusin, En NPD las complicaciones son de mayor grave-
durante la ltima hora, a la mitad para amortiguar el dad debido a la mayor agresividad de esta terapia. La ve-
descenso brusco de la glucemia. Tras la perfusin se de- nopuncin puede inducir hidrotrax, neumotrax, y
be lavar el catter con 100 ml de SF y heparinizar (5 ml embolizacin pulmonar. La trombognesis puede
heparina 0,1%), como profilaxis antitrombtica. desarrollarse a lo largo de la nutricin y se deben ins-
taurar medidas profilcticas y curativas. Entre las pri-
8.5. Frmulas y sistemas meras destacan la heparinizacin del catter con he-
parina (5.000 UI) tras cada ciclo de NP. Ante la
La orden ministerial de 1998 reconoce como die- sospecha de precipitados salinos (fosfato clcico) se
tas enterales a las dietas polimricas, oligomricas y ele- preconiza la instilacin de ClH 0.1N, y si la obstruccin
mentales. Adems considera dietas especiales para pa- es de naturaleza grasa se debe instilar alcohol al 70%.
tologas especiales (diabtica, heptica, renal, estrs). En caso de desarrollarse un proceso trombtico se re-
Entre las dietas especiales destacan las enriquecidas con comienda la perfusin de 10.000 UI de Urocinasa.
aminocidos de cadena ramificada, para pacientes con in- La infeccin es la complicacin ms grave asocia-
suficiencia heptica y encefalopata, y las enriquecidas da a la NPD, condicionan la readmisin hospitalaria
con inmunonutrientes para pacientes VIH positivos con una frecuencia de 0,3-1 veces ao/paciente, y
con desnutricin grave. contribuye al 10% de la mortalidad en pacientes con
En NPD la formula nutricional la suele proporcio- NPD. El 80% de las infecciones por catter son debi-
nar el Servicio de Farmacia Hospitalaria de referencia, y das a estafilococos (aureus, epidermidis), el 15% a le-
su composicin debe ser individualizada para cada pa- vaduras tipo cndida y el 5 % restante a grmenes
ciente. En situaciones convencionales se recomiendan los gram negativos(125). Ello condiciona que durante la
siguientes aportes: caloras: 25-35 kcal/kg.; protenas: NPD se deban extremar las medidas de asepsia tanto
1-1,5 g/kg.: Na: 1-2 mEq/kg: K: 0,5-1,5 mEq/kg; Ca: 15 en la preparacin como durante la administracin de la
mEq, Mg: 8 mEq, P: 30 Mm. Como stas formulas son frmula nutricional. Se recomienda la interposicin
deficitarias en carnitina, glutamina, cido flico y vitamina de filtros (1,2 micras) y algunos autores el sellado
K, se deben suplementar con estos agentes. Estudios re- con vancomicina 0,5 mg/ml, amicacina 1,5 mg/ml y
cientes han establecido que las frmulas son estables anfotericina B 2,5 mg/ml. Las complicaciones meta-
en frigorfico un mnimo de 14 das. El periodo de blicas ms importantes asociadas a la NPD afectan al
administracin no debe sobrepasar las 24-28 h. Tam- sistema seo (osteoporsis y osteomalacia) hgado
bin se debe tener en cuenta que la luz y el oxgeno de- (colestasis, esteatosis) y riones (prdida progresiva de
gradan a la tiamina, riboflavina y vitamina C y que la vi- la funcin renal). Entre los trastornos transitorios des-
tamina A es potencialmente susceptible de adsorberse a tacan las alteraciones en la glucemia, en el equilibrio
la superficie de la bolsa. Por ello en pacientes con NPD cido-base y en la homeostasis electroltica. Estas al-
de larga duracin debe vigilarse la aparicin de signos cl- teraciones se pueden manejar modificando la formu-
nicos indicativos de estados deficitarios en estas vita- la nutricional. Otras complicaciones metablicas pue-
minas. den ser debidas a contaminantes como el aluminio, y a
dficits o excesos de micronutrientes As se han descrito
8.6. Seguimiento clnico estados deficitarios de cromo, cobre, hierro y vitaminas.
Los estados deficitarios se han relacionado con alte-
Las complicaciones en NAD se pueden categori- raciones en el metabolismo de la glucosa, aparicin de
zar en tres grupos: mecnicas, infecciosas y metabli- anemia, dificultades en la sntesis de colgeno y en la
cas (Tablas 5, 6 y 7). respuesta inmunolgica. Adems es conocido que las
En NED las complicaciones mecnicas ms fre- enzimas hepticas aumentan en el 50-75% de los pa-
cuentes son las obstructivas, sobre todo en las sondas cientes con NPD, durante las dos o tres primeras se-
de yeyunostoma debido a su menor calibre (6 manas, aunque esta situacin revierte espontnea-
French). mente. La aparicin de cuadros de colestasis se puede
Las complicaciones infecciosas relacionadas con tratar mediante la administracin de pequeas canti-
1546 FARMACIA HOSPITALARIA
dades de alimentacin enteral o administrando la momento la prctica considerada como correcta, com-
NPD de forma cclica. pararla con la que estamos realizando, analizar las causas
que generan problemas, aplicar los cambios necesarios
8.7. Controles para solucionarlos y comprobar si han sido eficaces.
Los programas de garanta de la calidad (PGC) tienen co-
La creacin de un equipo de soporte nutricional y el mo objetivo mejorar los estndares con el tiempo. Se
desarrollo de guas clnicas reduce las complicaciones deben corregir los estndares propuestos con los rea-
de la NPD y mejora los resultados teraputicos(126). La fre- les y tomar medidas en aquellos que resulten con des-
cuencia y tipo de controles depende del tipo de enfer- viaciones que no se consideren aceptables.
medad base y de la estabilidad vital del paciente. Los di- El impacto de la NA se determina analizando: el
versos modelos existentes incorporan normalmente nmero de pacientes con diagnstico de malnutricin
parmetros antropomtricos (peso, circunferencia me- que oscila entre 30-50% de los ingresados, de ellos un
dia del brazo, pliegue del trceps), bioqumicos nutri- 10% son susceptibles de NA, NP (2%), N.E (8%) y/o
cionales (glucosa, triglicridos, albmina, prealbmina, suplementos, la frecuencia y tipo de test de laboratorios
linfocitos totales), bioqumicos inespecificos (panel realizados, las soluciones o nutriciones que se utilizan, n-
electrolito, indicadores de la funcin renal y heptica). As mero de unidades perdidas y su costo. Los resultados
mismo es importante seguir un registro del balance h- obtenidos son visibles y claramente demostrables en
drico, ingestas, dbitos anormales y fiebre. En el si- los pacientes.
guiente cuadro se recogen las principales actuaciones La estructura de la Unidad de Nutricin Artificial
del mdico de atencin primaria frente a un paciente (UNA) y la composicin del ESN depende de factores
con NAD. como el tipo de institucin, nmero y severidad de la
Actuacin del farmacutico clnico en pacientes enfermedad de los pacientes (case mix), disponibilidad
con vas de acceso mediante sondas de ostoma (NED) de los profesionales (equipo interdisciplinar) y polticas
y catteres o reservorios venosos (NPD), internas. Debe contar con el apoyo de una Comisin
de NA que incluya representantes de los servicios que
borar protocolos y establecer las sistemticas de traba- nicos, b) dispensacin y transporte, c) administracin
jo por consenso e implantar programas de deteccin y d) seguimiento, para asegurar la homogeneidad del
de pacientes desnutridos en el hospital, as como priorizar proceso y del resultado(137). 3) Respecto al personal: a)
la utilizacin de la va oral (suplementos), enteral y/o seleccin y asignacin de responsabilidades. b) au-
parenteral, por este orden. mentar la satisfaccin y seguridad del trabajo. c) mejorar
El PGC en N.A debe cumplir los siguientes requi- la comunicacin de polticas y procedimientos. d) in-
sitos: ser concurrente, permitir la evaluacin diaria, pro- crementar la productividad a travs de la eliminacin de
porcionar evaluaciones semanales y generar informes ensayos y errores. e) servir como base para el desem-
mensuales y anuales y, toda la documentacin que genere peo de la evaluacin. f) mejorar su formacin. g)
debe ser archivada en la UNA. Debe utilizar la moni- informar al resto del personal y a los pacientes. 4) Res-
torizacin diaria establecida en el protocolo en uso y pecto a la gestin: a) mejorar la gestin, proporcio-
contar con un programa informtico para la evaluacin nando en tiempo real los costes por servicio y por pa-
nutricional y seguimiento de pacientes que permita ob- ciente. b) mejorar la gestin de stocks y reciclaje de las
tener indicadores de calidad en cada centro y ofrecer unidades nutrientes no utilizadas, siempre que sea po-
informacin sobre su adecuacin a los estndares esta- sible. c) aumentar la eficiencia y cubrir las necesidades
blecidos. con la mayor calidad y al menor coste. Como objetivos
El programa informtico debe contemplar los da- operativos: a) establecer criterios y estndares. b) eva-
tos demogrficos de cada paciente individual, el ase- luacin interna y externa. c) Corregir desviaciones y
soramiento nutricional y clculo de requerimientos, e fijar nuevos objetivos.
incorporar los rangos aceptables para las distintas me- Adems se deben realizar estudios de indicadores
didas nutricionales y metablicas, el seguimiento ana- econmicos: coste/paciente; coste/unidad nutriente;
ltico y el de complicaciones. Incluye la composicin de coste/estancia; coste/ingreso; coste/efectividad; cos-
la NP diaria y modificaciones, asesora sobre la osmo- te/beneficio y mejorar la eficacia con las actuaciones
laridad (perifrica predeterminada y CAN) y elabora la realizadas.
etiqueta y hoja de trabajo en campana. Genera informes Para evaluar y mejorar la calidad del proceso de
de consumos para Gestin, informes de pacientes en NA es necesario medir lo que se hace y como se hace,
NP diarios y por servicios e informe final por pacien- ponindonos como objetivo hacer lo correcto y ha-
te. Es decir, debe proporcionar una contina evaluacin cer bien lo correcto. Es importante la terminologa re-
del paciente mientras se realiza el soporte nutricional. lacionada con la GC. Las definiciones que vamos a
Un PGC en NA debe tener los siguientes com- utilizar son:
ponentes(127): a) seleccin de indicadores de calidad; b)
definicin de criterios y estndares; c) recogida y an- Criterio: es el juicio profesional de la asistencia pti-
lisis de datos; d) recomendacin de acciones correc- ma, en relacin a un determinado aspecto de la
toras; e) documentacin de los resultados del pacien- atencin sanitaria. Son lmites objetivos para el an-
te; f) reevaluacin de criterios y estndares. lisis de datos. Por ejemplo. Un criterio aceptable pa-
El objetivo general del programa debe ser mejorar ra la concentracin de Na srica es un rango de 130-
el soporte nutricional de los pacientes con NA. Al es- 145 mEq/l
tablecer protocolos, indicadores y estndares, se dis- Indicadores: son medidas seleccionadas de calidad
minuir la variabilidad y mejorarn los resultados ob- tales como la concentracin de Na srico como una
tenidos en los pacientes. Los objetivos especficos: 1) medida de resultado metablico. Dos tipos: centi-
Respecto a los pacientes: a) seleccin apropiada: est nela y comparacin (Tasa). Los indicadores deben
indicada la prescripcin?(136); b) adecuacin de la dieta ser precisos, exactos, especficos, sensibles y con va-
al estado del paciente: evitar problemas de sobre e in- lor predictivo.
frautilizacin; c) minimizar complicaciones: del catter El estndar: se define como el nivel terico de apli-
(mecnicas y spticas) y alteraciones metablicas: ba- cacin del criterio que esperamos encontrar en
lances de fludos, hiperglucemias (corregir y controlar nuestro centro concreto. Son medidas de aceptable
segn protocolo etc.) y d) educacin. 2) Respecto desviacin de los criterios.
al trabajo de la unidad de nutricin artificial y al traba- Al evaluarnos en nuestros propios servicios con
jo de planta: a) Preparacin: aspectos tcnicos y gal- los condicionantes y caractersticas de nuestros hos-
1548 FARMACIA HOSPITALARIA
pitales: obtenemos los ndices reales de calidad, que Historia clnica: se revisa la enfermedad actual del
son una aceptable desviacin de los criterios. paciente junto con los antecedentes personales,
% de cumplimiento: es una medida de la desviacin ac- el funcionamiento gastrointestinal (vmitos, dia-
tual de los criterios. Se calcula como el nmero de rreas, reflujo gastroesofgico). Se debe incluir una
medidas que cumplen los criterios dividido por el n- historia diettica que incluya la ingesta habitual,
mero total de medidas obtenidas. hbitos dietticos especiales, etc.
Los criterios se clasifican segn los aspectos que se Examen fsico, buscando sobre todo signos clni-
consideren: cos de dficit nutricional.
a) Estructura: caractersticas de las circunstancias en Medida del crecimiento, que incluye peso actual,
que se proporciona la asistencia sanitaria, recursos longitud o talla, permetro ceflico (en menores
materiales, humanos, estructura organizativa. de 3 aos), medidas del crecimiento en compara-
b) Proceso: formas en las que la asistencia sanitaria es cin con la media (percentiles), velocidad de cre-
dispensada y recibida. cimiento (curvas de crecimiento), as como el es-
c) Resultado: el efecto de la asistencia sobre el estado tadiaje del desarrollo puberal.
de salud del paciente y de la poblacin. Parmetros bioqumicos: protenas plasmticas,
niveles de vitaminas y oligoelementos, etc.
Pero adems en NA se pueden seleccionar cuatro ca-
tegoras de indicadores:
10.2 Requerimientos(137,138)
Adecuacin: incluyen la indicacin y duracin de la
terapia. 10.2.1. Requerimientos hdricos
Complicaciones: metablicas, spticas y mecnicas.
Resultados nutricionales: determinaciones BN y pro- En condiciones normales, los requerimientos de fluidos
tena visceral pueden calcularse por la frmula de Holliday-Segar:
Otros: olvidos en datos de laboratorio. Peso (kg) Cantidad de fluido por da
Se definen rangos absolutos aceptables para cada < 10 100 ml/kg
parmetro monitorizado y estndares para cada indica- 10- 20 1000 + 50 ml por cada kg por encima de
dor (Tablas 8 y 9). Los criterios de estructura existen o 10
no. En los de proceso, por ejemplo los que evalan gra- >20 1500 + 20 ml por cada kg por encima de
do de cumplimiento, si el porcentaje de cumplimiento 20
medio que se obtiene es superior al estndar inicial, el es-
tndar se aumenta(127). En los de resultados, se deben re- Estos datos son adecuados en ausencia de enfer-
alizar acciones preventivas si el cumplimiento es infe- medad cardiaca o renal y de prdidas extraordinarias.
rior o superior al estndar establecido (p. e.: aportes de Es necesario hacer un balance diario de lquidos es-
nutrientes, por exceso o defecto) o correctoras en el ca- pecialmente en neonatologa, ya que en estos pa-
so de complicaciones, siempre en un tiempo mnimo cientes muchos factores modifican las prdidas h-
establecido. dricas: la madurez de la piel y su integridad, la
fototerapia, la humedad, la temperatura de la incu-
badora, la polipnea, la hipertermia, etc. Por tanto, los
10 TERAPUTICA NUTRICIONAL requerimientos en recin nacidos prematuros son
EN PEDIATRA ms elevados que en los recin nacidos a trmino.
10.1. Valoracin del estado nutricional 10.2.2. Requerimientos calricos
La principal diferencia de los pacientes peditricos
Hay diversas formas de calcularlos:
con los adultos es que es necesario adems valorar el
crecimiento. El crecimiento en los nios es un proce- 1) Segn la edad:
so extremadamente complejo que est influenciado, Edad (aos) Kcal/kg/da
adems de por factores genticos, por factores am- Prematuros 120-150
bientales, enfermedades y el estado nutricional. La va- 0-1 90-120
loracin nutricional en pediatra se basa en: 1-7 75-90
TERAPUTICA NUTRICIONAL 1549
Lactantes: se debe utilizar leche materna si es posible o Perifrica: permite la administracin de soluciones con
una frmula infantil, si no existen alteraciones gas- osmolaridad < 800 mOsm/L.
trointestinales. Cuando existe intolerancia a la lactosa hay Central: con canalizacin a travs de una vena perifrica
que utilizar frmulas sin lactosa. Cuando existe una al- (silsticos epicutneos), canalizacin de la vena umbi-
teracin de la absorcin se pueden utilizar frmulas lical o puncin percutnea directa (femoral o yugular).
con protenas hidrolizadas y triglicridos de cadena Cuando se prevea una duracin prolongada (superior
media. Las frmulas elementales solo tienen indica- a dos semanas), puede considerarse la colocacin de
cin en situacin de fracaso intestinal o intolerancia a un catter venoso tunelizado de tipo Hickman o Bro-
los hidrolizados. viac.
Nios (1-6 aos): existen en el mercado dietas poli-
mricas, nutricionalmente completas para nios entre La administracin de la NP suele ser en infusin
1 y 6 aos. Proporcionan 1-1,2 kcal/ml y contienen continua 24 horas.
todos los macro y micronutrientes para que, adminis-
tradas en volumen suficiente, cubran todas las necesi- 10.5.3. Composicin de las nutriciones
dades nutricionales del nio. parenterales
Nios (ms de 6 aos): para nios por encima de 6-7
aos se pueden utilizar las dietas para adultos. Las NP peditricas se diferencian en:
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