Desarrollos recientes en el diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis ocular

Abstracto
La toxoplasmosis ocular, una infeccin coriorretiniana con Toxoplasma gondii,
es la etiologa ms frecuente de uveitis en muchos pases. El diagnstico preciso
depende fuertemente en las caractersticas clnicas caractersticas de esta
enfermedad, pero las presentaciones atpicas, especialmente en pacientes
inmunocomprometidos, pueden crear desafos diagnsticos y conducir a un
diagnstico errneo y a un tratamiento inadecuado. Las tcnicas de biologa
molecular para diagnosticar la toxoplasmosis ocular tienen estado disponible
durante muchos aos y ahora se puede acceder pruebas de laboratorio estndar
en muchos pases. El humor acuoso o la evaluacin vtrea para detectar el ADN
del parsito mediante la reaccin en cadena de la polimerasa o un anticuerpo
especfico pueden proporcionar pruebas definitivas para el diagnstico rpido.
Pirimetamina oral y la sulfadiazina ms corticosteroides sistmicos son una
terapia efectiva para la toxoplasmosis ocular. Los datos recientes admiten el uso
de otros enfoques de tratamiento, incluidos los antibiticos intravtreos. El
objetivo de la presente revisin es discutir brevemente las nuevas herramientas
de diagnstico y opciones de tratamiento para toxoplasmosis ocular.
Introduccin
Toxoplasma gondii es un parsito intracelular ubicuo que infecta tanto a
humanos como a animales de sangre caliente. T. gondii es una causa infecciosa
de uvetis posterior en todo el mundo [1]. En regiones endmicas de T. gondii
altas EE. UU. Y Europa, la toxoplasmosis ocular es la ms frecuente causa de la
uvetis posterior, presentando una lesin coriorretiniana asociada con vitritis [2,
3]. A pesar de que
toxoplasmosis ocular en la vida adulta se presume ser la recurrencia de la
infeccin congnitamente adquirida, informes ms recientes indican que las
infecciones adquiridas puede ser responsable de una mayor porcin de
afectacin ocular que la toxoplasmosis congnita

T. gondii, un miembro del phylum Apicomplexa, tiene un complejo apical polar

que media el apego a la membrana de la clula husped [6]. T. gondii existe en
3 infecciosasformas, incluidos los esporozotos, que estn contenidos en
ooquistes, taquizotos y bradizotos, que residen en el tejido quistes Los oocistos
se producen solo en intestinos de gato y requiere reproduccin sexual Medicin
de ooquistes esporulados aproximadamente 10 m y contiene 2 esporoquistes,
y cada esporocistos contiene 4 esporozoitos rodeados por una clula pared.
Estas formas se extienden luego con la defecacin y ser infeccioso en 1-5 das
por esporulacin. Tachyzoites estn en forma de semiluna, que tiene el complejo
apical en un extremo, y son de aproximadamente 6 2 m de tamao. Este es
el ms rpido forma replicativa y responsable de la difusin sistmica e infeccin
de tejido activo en huspedes intermedios. Los taquizoitos pueden ingresar a
casi cualquier tipo de clula husped y multiplicar hasta que la clula anfitriona
est llena de parsitos. Lisis de la clula anfitriona da como resultado la
liberacin de taquizoito seguida de reingreso en una nueva clula anfitriona.
Como resultado de este ciclo, multifocal necrosis tisular puede ocurrir. El anfitrin
generalmente limita esta fase de infeccin, y el parsito luego entra en el forma
latente, llamada bradyzoites. Esta forma de parsito es caracterstico para la
infeccin crnica, y los bradizotos son aislado en quistes tisulares. Los quistes
pueden tener hasta 60 m de dimetro y contiene cientos de bradyzoites. Estos
quistes generalmente no causan reaccin del husped y pueden permanecer en
todas partes la vida del anfitrin.
Sntomas visuales durante la retinocoroiditis aguda por toxoplasma son
tpicamente secundarios a vitritis o con menor frecuencia de la participacin de
la mcula o el nervio ptico. Visin la prdida puede volverse permanente debido
a la formacin de un cicatriz macular o atrofia ptica, y hasta 24% de los
pacientes puede tener una visin 20/200 o menos en al menos un ojo [7, 8]. UN
La cicatriz de la toxoplasmosis se puede asociar con una visin grave prdida de
campo cuando ocurre cerca del disco ptico [9].
Los gatos son los huspedes definitivos de T. gondii y los humanos y otros
mamferos actan como huspedes intermediarios. La transmisin ocurre por
muchas rutas, incluida la ingestin de carne cruda o poco cocida infectada con
quistes tisulares, ingestin de alimentos y agua contaminados con ooquistes,
ingestin de huevos y leche contaminados con taquizoitos, transfusin de
sangre, trasplante de rganos o transplacentaria transmisin (figura 1) [10].
El diagnstico preciso depende en gran medida de la caracterstica
caractersticas clnicas de esta enfermedad, pero presentaciones atpicas,
especialmente en pacientes inmunocomprometidos, puede crear desafos de
diagnstico y conducir a diagnsticos errneos y tratamiento inapropiado
Pirimetamina oral y sulfadiazina ms los corticosteroides sistmicos son una
terapia efectiva para la toxoplasmosis ocular. El propsito de esta revisin es
presentar nuevos desarrollos en mtodos de diagnstico y opciones de
tratamiento en pacientes con toxoplasmosis ocular.

Epidemiologa

T. gondii es un parsito comn que infecta a casi todos especies de mamferos,

incluidos los humanos. Aproximadamente El 25-30% de la poblacin humana
est infectada con T. gondii [11]. Sin embargo, la seroprevalencia vara
ampliamente, de 10 al 80% entre diferentes reas geogrficas y pases e incluso
dentro de los pases. Informes con baja seroprevalencia son del sudeste de Asia,
Amrica del Norte y el norte Europa con 10-30% [12]. Prevalencia entre 30 y
50% han sido reportados para Centro y Sur
Europa, mientras que se observan altas seroprevalencias en Amrica Latina y
en los pases tropicales africanos [13]. Los explicacin ms probable para estas
diferentes seropositividad tasas es la prevalencia de quistes y oocistos de T.
gondii en el entorno
La mayora de los pacientes se presentan con uvetis secundaria a ocular
toxoplasmosis en su segunda a cuarta dcada de vida.
La gravedad de la enfermedad es tpicamente ms alta en pacientes mayores
[15, diecisis] . En un estudio de Nguyen et al. [17], la toxoplasmosis era la
etiologa ms comn de la uvetis en pacientes referidos a un centro terciario y
tena una prevalencia del 14% entre todos otras etiologas. Un estudio ms
grande en Europa mostr una menor incidencia en una poblacin de 3,080
pacientes con uvetis, donde la infeccin por T. gondii fue la etiologa subyacente
en
2.8% de los casos [18]. En este estudio, enfermedad ocular recurrente ocurri
con una tasa alta (79% de los casos), y el tiempo el lapso entre las recurrencias
se acorta con la enfermedad en curso [18]. Una encuesta de 1.916 pacientes de
Europa encontr ocular
La toxoplasmosis es el diagnstico ms frecuente en pacientes con uvetis
posterior y la causa del 4.2% de las uvetis casos [19].
Mltiples estudios de diferentes regiones de el mundo ha identificado la
toxoplasmosis ocular como el
forma ms comn de uvetis posterior [20]. En algunos poblaciones, la
toxoplasmosis ocular es la principal causa de uvetis [20]. En el norte de frica,
se informa toxoplasmosis ocular ser la segunda causa ms comn de uvetis
(10.8%) y la etiologa ms comn de la uvetis posterior (38.3%) [21]. Del mismo
modo, una encuesta reciente de pediatra pacientes con uvetis tratados en una
de tres referencias terciarias clnicas en todo EE. UU. identificaron toxoplasmosis
ocular como la forma ms comn de uvetis posterior en nios [22]. La
toxoplasmosis ocular es probablemente infradiagnosticada en muchos pases
con infeccin endmica por T. gondii. Seis por ciento de sujetos sanos que se
sometieron a examen ocular tena cicatrices retinianas atribuidas a la
toxoplasmosis ocular en Colombia [23]. Una revisin retrospectiva de grficos en
India identific toxoplasmosis ocular como el ms comn causa de uvetis
posterior, representando un total de 12% de casos [24]. La toxoplasmosis ocular
ha sido considerada durante mucho tiempo como una enfermedad que fue
causada principalmente por una infeccin congnita, mientras que infeccin
ocular sintomtica adquirida despus del nacimiento fue considerado raro. Este
paradigma fue desafiado por un estudio de Brasil, que demostr que la infeccin
postnatal y las manifestaciones oculares de toxoplasmosis fueron ms comn
que la infeccin congnita [25]. Este hallazgo fue confirmado por otros grupos y
probablemente se aplique a la mayora poblaciones expuestas a T. gondii [5]. La
incidencia de infeccin congnita vara de 1/770 a 1 / 10,000 y depende en gran
medida de la regin del mundo [26-28]. En neonatos con toxoplasmosis
congnita, la incidencia de la retinocoroiditis vara en diferentes estudios, pero
puede ser tan alto como 80% [28]. En casos peditricos, la enfermedad ocular
es la la manifestacin ms comn de toxoplasmosis congnita, con el 95% de
los pacientes con signos de coriorretinitis en presencia de hallazgos sistmicos,
y ocurre en ausencia de afectacin sistmica en el 26% de los nios [29] 30]. La
mayora de la toxoplasmosis ocular se adquiere por va oral, ya sea consumiendo
o manipulando carne cruda que contenga quistes tisulares o agua potable
contaminada con ooquistes arrojado por los gatos [10]. Menos comnmente, el
tachyzoite pasa verticalmente de la madre al feto como se ve en congnito
toxoplasmosis. El cerdo, el pollo y el cordero son ms probables fuentes de
infeccin por T. gondii que la carne de vacuno, aunque en teora, ingestin de
carne contaminada de cualquier warmblooded el animal puede transmitir
toxoplasmosis [31]. Agua embalses que se contaminan con heces de infectados
los gatos pueden transmitir oocistos de T. gondii a una gran poblacin en un
corto intervalo de tiempo [32]. Este tipo de cables de transmisin a extensos
brotes de toxoplasmosis como se describe en varias partes del mundo en
desarrollo. El geogrficodistribucin de infecciones humanas en gran medida
coincide con la distribucin de los depsitos de agua municipales en probado T.
gondii
brotes [33].
Caractersticas clnicas

La toxoplasmosis ocular a menudo se presenta con oftalmologa clsica

hallazgos, y el diagnstico se alcanza mediante clnica examen sin confirmacin
de laboratorio de T. infeccin por gondii [34]. Seropositividad para la infeccin
por T. gondii indica una exposicin sistmica previa al parsito, aunque este
hallazgo no es suficiente para confirmar el diagnstico de la toxoplasmosis
ocular. La discapacidad visual puede ser secundaria a una lesin macular,
mientras que las lesiones ubicadas en el la retina perifrica a menudo conduce
a la prdida de la visin secundaria a inflamacin vtrea grave [35, 36].
Compromiso del nervio ptico es menos comn, pero puede inducir visual severa
defectos de campo, as como la prdida de la visin del color. Lesiones activas
se asocian a inflamacin vtrea sintomtica, llevando a la visin borrosa como el
sntoma de presentacin de ocular toxoplasmosis. Scotomas estn directamente
relacionados con el tamao y ubicacin de las cicatrices retinocoroidales durante
la inactividad etapa del parsito.
La manifestacin ocular clsica de la toxoplasmosis es un nidus de retinitis
necrosante focal blanca y esponjosa o retinocoroiditis adyacente a una
coriorretiniana pigmentada de forma variable cicatriz (figura 3). A menudo, la
lesin activa queda oscurecida por graves Vitritis produciendo el signo clsico de
'faro en la niebla' [37]. La gravedad de la uvetis anterior puede variar desde
mnima reaccin a una inflamacin intensa, enmascarando el compromiso del
segmento posterior. La uvetis anterior puede ser inflamacin granulomatosa o
no granulomatosa
En nios con toxoplasmosis congnita, catarata puede estar asociado con la
retinocoroiditis y puede seguir iridociclitis severa [36]. Otros signos clnicos
comunes de
La toxoplasmosis ocular incluye lesin por satlite (adyacente a una cicatriz
retinoceridea inactiva como se ve en la fig. 4), retinocoroidal cicatriz, vasculitis
focal o generalizada, y inflamatoria sndrome de hipertensin ocular [38]. Atpico
los hallazgos incluyen retinocoroiditis multifocal, bajo grado o ausencia de
infiltracin vitrea, una lesin activa ms de 2 dimetros de disco sin una
retinocoroidal asociada cicatriz, ausencia de una cicatriz retinocoroidal,
bilateralidad, ptica afectacin del disco, coroiditis sin retinitis, hemorrgica
vasculitis, desprendimiento de retina seroso y retina neovascularizacin [38].
Tomografa de coherencia ptica de dominio espectral (SDOCT) la imagen es
una herramienta de diagnstico importante para identificar las caractersticas
morfolgicas de los cambios vitreorretinianos en toxoplasmosis ocular [39-41].
La etapa de la enfermedad es determinante para los hallazgos SD-OCT de
lesiones coriorretinianas.
Goldenberg et al. [40] estudi el vitreoretinal cambios de toxoplasmosis ocular,
durante la fase aguda, fase de tratamiento, y despus de la resolucin, usando
SD-OCT. En la fase aguda, la disrupcin, el engrosamiento y la hiperreflectividad
de la retina neurosensorial con interrupcin de fotorreceptores y la elevacin del
epitelio del pigmento retiniano fueron encontr. Durante el seguimiento,
adelgazamiento de la capa retiniana neurosensorial y desorganizacin,
interrupcin de fotorreceptores, y elevacin y / o atrofia del epitelio pigmentario
de la retina fueron demostrados Mltiples puntos hiperreflejantes en el cavidad
vtrea, compatible con vitritis posterior y vtreo clulas, y engrosamiento hialoideo
posterior con parcial desprendimiento se demostraron en la fase aguda. Con
mejora de la enfermedad, los puntos hiperreflectivos se vuelven ms pequeo, y
finalmente resolver. La hialoides posterior puede espesar y desprenderse
durante el seguimiento. Una epirretinal la membrana se puede encontrar sobre
lesiones activas y cicatrizadas (figura 5).

Conclusiones
La toxoplasmosis ocular es la causa ms comn de uvetis posterior infecciosa,
y el diagnstico est hecho por hallazgos clnicos en la mayora de los casos.
Laboratorio la confirmacin se basa en el anlisis de muestras sricas o
intraoculares para la deteccin de anticuerpos, pero la PCR se est volviendo
ms ampliamente disponible para la identificacin directa del ADN del parsito
en el ojo, y la sensibilidad de la PCR est mejorando con nuevos mtodos de
deteccin. Aunque la terapia clsica con triple frmaco de pirimetamina,
sulfadiazina y corticosteroide es una opcin efectiva, tratamiento alternativo Se
ha demostrado que los regmenes que incluyen el tratamiento de agente nico
con trimetoprim-sulfametoxazol, la inyeccin intravtrea de clindamicina con
dexametasona o la combinacin de azitromicina con pirimetamina son eficaces
contra la toxoplasmosis ocular. El uso de la combinacin trimetoprima-
sulfametoxazol es ahora preferido por muchos debido a una mejor conformidad
del paciente, una resolucin ms rpida de la coriorretinitis y una mejor agudeza
visual. Trimetoprim-sulfametoxazol es bien tolerado por profilaxis a largo plazo
en pacientes de alto riesgo. Las inyecciones intravtreas de clindamicina y
dexametasona como opcin de tratamiento local proporcionan altas
concentraciones de agentes teraputicos en la cavidad vtrea y la retina, mientras
que evitando la mayora de los efectos secundarios sistmicos. El rgimen oral
de pyrimethamine y azithromycin se ha informado a tener una excelente eficacia
contra la toxoplasmosis ocular con efectos secundarios significativamente ms
bajos en comparacin con la combinacin de pirimetamina y sulfadiazina.
Nuevos desarrollos en el diagnstico y tratamiento mejoramos nuestra
capacidad para prevenir o limitar significativamente la prdida de visin por
toxoplasmosis ocular.