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SECRETARA DE SALUD
CERTIFICADO DE DEFUNCIN
1. NOMBRE DEL FALLECIDO(A) Nombre(s) 2. SEXO Masculino 5. EDAD CUMPLIDA Para
menores de un da 5.1 PESO 7. ESTADO CIVIL Gramos Soltero(a) 1 Viudo(a) 2
Divorciado(a) 3 En unin libre 4 1 Femenino 2 Desconocido Para menores de un mes 9
Apellido Paterno 3. NACIONALIDAD Mexicana 1 Otra 2 Especifique Para personas de un
ao o ms
FOLIO
040000000
Apellido Materno 4. FECHA DE NACIMIENTO Da Mes Desconocida Aos cumplidos Ao
(consulte el instructivo de llenado)
Horas
Para menores de un ao
Meses
Casado(a)
Se ignora
DEL FALLECIDO
ENTREGUE EL ORIGINAL Y LAS DOS COPIAS AL REGISTRO CIVIL PARA OBTENER EL ACTA DE
DEFUNCIN
Profesional 7
No aplica 8
(Anote una sola causa en cada rengln. Evite sealar modos de morir -ejemplo: paro
cardaco, astenia, etc.)
DE LA DEFUNCIN
cdigo CIE-10
21. LAS CAUSAS ANOTADAS FUERON COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO? 5
S 1 No 2
Se ignora
DEL INF
24. DATOS DEL INFORMANTE 24.1 Nombre 25. CERTIFICADA POR Mdico Mdico 1 tratante
legista Otro mdico
27. DATOS DEL CERTIFICANTE 27.1 Nombre y Firma 29. LA DEFUNCIN FUE INSCRITA EN LA
OFICINA O JUZGADO Nm. ____________ , Libro Nm.____________ 29.1. Acta Nm.
______________________
30.2 Municipio
30.3 Entidad
30.4 Da
Mes
Ao
ATENCIN: SE LE RECUERDA AL PERSONAL DEL REGISTRO CIVIL QUE DEBE REMITIR ESTE
ORIGINAL A LA SECRETARA DE SALUD