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Autopsia verbal para otras causas

prioritarias en los menores de 10 aos


Este cuestionario se deber aplicar nicamente a la
persona que estuvo al cuidado del menor desde el
inicio de la enfermedad hasta su deceso ya sea la
madre o familiar
SECCIN 1: Informacin general
1.1.
Nombre del (a)
nio(a)
(primer nombre completo)
(apellido materno)

1.2.
Sexo del (a)
nio(a)
1.3.
Entidad
Federativa
1.5. Localidad
1.7. Direccin de la
vivienda

1.2.1.
Masculino

(apellido paterno)

1.2.2.
Femenino
1.4 Jurisdiccin
1.6. Municipio

(calle)

(nmero)

(colonia)

(Anote referencias)

1.7.1. Telfono u otro medio de comunicacin para


contactarlo
1.8. Folio del certificado de defuncin
1.9. Derechohabiencia1.9.1 IMSS
1.9.2 ISSSTE
1.9.3 ISSEMyM
1.9.4 Seguro popular
1.9.5 Se ignora
1.9.6 Otras: (especificar)
1.10 Apartado en caso de no aceptacin de la entrevista (Cuando la entrevista no se lleve
a cabo especifique los motivos marcando una X en los recuadros inferiores segn
corresponda]
1.10.1.

No se encontr a los familiares

1.10.2.

Cambio de domicilio

1.10.3. Domicilio falso


1.10.4. Se neg (pasar a la 1.10.4.1)
1.10.4.1. Cuando la persona no desee participar en la entrevista, solicite de favor, le llene
el siguiente recuadro:
El que suscribe C.
___________________________________________________________________________
(primer nombre)
(segundo nombre)
(apellido paterno)
(apellido materno)
Exponga los motivos por los que no desea participar en la encuesta:

Firma

Fecha

SECCION 2: Informacin acerca de la entrevista y entrevistador


2.1. Idioma o dialecto en
el que se realiza la
entrevista
2.2. Nombre del entrevistador y
cargo
2.3 Fecha y
Firma
2.4. Fechas de los procesos de la entrevista realizada.
Da
2.4.1. Fecha y hora en que realiz la entrevista
2.4.2. Fecha en la que ingres el cuestionario a la
jurisdiccin sanitaria [Dato registrado por el entrevistador
al entregar cuestionario al responsable jurisdiccional del PASIA]

2.4.3. Fecha de revisin del cuestionario por parte


del responsable jurisdiccional PASIA [Dato registrado
por el responsable jurisdiccional del PASIA previo a la
dictaminacin en la sesin de COJUMI correspondiente]

2.4.4. Fecha en que el cuestionario ingres al nivel


estatal [Lo registra el coordinador estatal del PASIA]
2.4.5. Fecha de revisin del cuestionario por parte
del responsable estatal del PASIA [Lo registra el
Coordinador estatal del PASIA previo a la sesin de COEMI
correspondiente]

Mes

Ao

Hora

SECCIN 3: Informacin acerca de la persona entrevistada al cuidado del


menor
3.1. Cul es el nombre del
entrevistado?
(nombre(s))
(apellido materno)

(apellido paterno)

3.2. Cul es la edad del entrevistado? [Registrar el nmero en


aos cumplidos]

Marque con una X la casilla correspondiente, segn las respuestas


entrevistado.
3.3. Cul es la relacin del entrevistado con el nio fallecido?
3.3.1 Padre
[
3.3.6 Madre
]
3.3.2 Abuelo
[
3.3.7 Abuela
]
3.3.3 To
[
3.3.8 Ta
]
3.3.4 Hermano
[
3.3.9
]
Hermana
3.3.5 Otro
[
3.3.10 Otra
hombre
]
mujer
(Especifiqu
(Especifiqu
e)
e)
3.4 Estado civil del entrevistado
3.4.1 Soltero(a)
3.4.2 Casado(a)
3.4.3
Divorciado(a)
3.4.4
Separado(a)
3.5 Escolaridad
3.5.1 Primaria
3.5.2
Secundaria
3.5.3 Tcnico
3.5.4
Preparatoria

[
]
[
]
[
]
[
]

3.4.5 Viudo(a)

[
]
[
]
[
]
[
]

3.5.5
Profesional
3.5.6 Posgrado

3.6 Ocupacin del(a) entrevistado(a)


3.6.1 Hogar
[
]
3.6.2
[

3.4.6 Unin
libre
3.4.7 No sabe

3.5.7
Analfabeta

3.6.5 Trabaja por su cuenta


3.6.6 No

del

[
]
[
]
[
]
[
]
[
]

[
]
[
]
[
]

[
]
[
]
[
]

[
]
[

Estudiante
3.6.3
Campesino
3.6.4 Empleado

]
[
]
[
]
3.7 Indicar si los padre vivan con el menor
1. S

trabaja
3.6.7 Otras

]
[
]
(Especifique)

2. No

3.8 Si la madre no estuvo presente en la entrevista La madre an vive?


1. S

2. No

3.9. En Caso de existir personas adicionales al entrevistado, Quines de ellos estuvieron


presentes durante la enfermedad que precedi a la muerte/hospitalizacin?
Presente en
la
entrevista
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]

3.9.1 Madre
3.9.2 Padre
3.9.3 Abuela
3.9.4 Abuela
3.9.5 Ta
3.9.6 To
3.9.7 Otra
persona

Presente durante la
enfermedad
[
[
[
[
[
[
[

]
]
]
]
]
]
]

(Especifique)

SECCIN 4: Caractersticas de la vivienda


4.1. La casa cuenta con piso firme? (Que no sea piso de tierra)
1. S
2. No
4.2. Servicios
4.2.1
Disponibilidad de agua para consumo
humano
4.2.1.1 Dentro de la vivienda
4.2.1.2 Llave pblica
4.2.1.3 Pozo
4.2.1.4 Pipas o depsito
4.2.1.5 No disponible
4.2.2.
4.2.2.1
4.2.2.2
4.2.2.3
4.2.2.4
4.2.2.5

Para cocinar qu medio de combustin


utiliza?
Gas
Lea
Carbn
Estufa elctrica
Otro (especifique)

Si

No

Si

No

4.2.3.
4.2.3.1
4.2.3.2
4.2.3.3
4.2.3.4

Eliminacin de excretas
W.C. (drenaje pblico)
Letrina
Fosa sptica
Fecalismo al aire libre

Si

No

4.2.4
4.2.4.1
4.2.4.2
4.2.4.3
4.2.4.4
4.2.4.5
4.2.4.6
4.2.4.7

En la casa se dispone de los siguientes


Radio
Televisin
Refrigerador
Lavadora
Telfono
Horno microondas
Luz elctrica

Si

No

4.2.5 Frecuencia de Uso del Horno de Microondas


1.- 1 a 2
2.- 3 a 5 veces
3.- Toda la
veces por
por semana
semana
semana
4.2.6 La casa esta cerca de un transformador de luz (menos de 100mts)
1. S

2. No

SECCIN 5: Informacin acerca del nio (a)


5.1
5.2

Fecha de nacimiento del


nio(a)
Cunto pes al nacer?

5.1.
1
2.3.
1
5.4.
1

5.3

Qu lugar ocupa dentro del


nmero de hijos?

5.4

En qu fecha falleci?

5.5.
1

5.5

Dnde muri?

5.6.
1
5.6.
2
5.6.
3
5.6.

Fecha
Da

Mes

Ao

Peso en Kilogramos
Nmero de hijo
(Anote primero, segundo,
etc.)

Da

Hospital de Secretara de salud


Hospital del IMSS
Hospital del ISSSTE
Hospital de PEMEX

Mes

Ao

5.6

5.7

5.8

Anote el nombre y la
direccin de la Unidad
mdica o del hospital,
[cuando la muerte hubiese
ocurrido en alguno de estos
lugares]

4
5.6.
5
5.6.
6
5.6.
7
5.6.
8
5.6.
9
5.6.
10
5.6.
11
5.6.
12
5.6.
13
5.6.
14
5.6.
15
5.6.
16
5.7.
1

Aparte de [mencione el
nombre del menor] algn
otro nio menor de 10 aos
ha fallecido en esta familia?
De qu falleci el otro
menor

5.8.
1

Tiene la Cartilla Nacional de


Salud de [mencione el
nombre del infante]

5.10
.1
5.10
.1

Hospital de SEDENA
Hospital Privado
Centro de Salud
Unidad de Medicina Familiar IMSSOB
Unidad de Medicina Familiar de IMSS
OPORTUNIDADES
Unidad de primer nivel de atencin
PEMEX
Clnica de primer nivel de atencin
SEDENA
Mdico privado
Hogar
Camino al Hospital o a la unidad
mdica
Va publica
Otra
Nombre y
direccin

No (pase a la 5.10)

.
5.9

S
No

5.11. Solicite le muestre la cartilla y anote los datos registrados que aparezcan en ella.
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Vacuna
Dosis
Dosi
Dosi
Dosi
de
de
de
de
s
s
s
aplicaci
aplicaci
aplicaci
aplicaci
n
n
n
n
5.11.1 BCG
5.11.2 Hepatitis
B
5.11.3
Pentavalente
acelular
5.11.4 D.P.T.
5.11.5 Rotavirus
5.11.6
Neumocccica
Conjugada
5.11.7 Influenza
5.11.8 SRP
5.11.9 Sabin
5.11.10 Otras
5.12

Registre la fecha de aplicacin de vitamina A, de tamiz neonatal y tamiz auditivo que


aparecen en la Cartilla Nacional de Salud
Vitamina A
Tamiz neonatal
Tamiz auditivo
Da

5.13

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

SI (1)

NO (2)

NO
SABE
(99)

El nio padeca alguna enfermedad previa?

5.13.1
5.13.2
5.13.3
5.13.4
5.13.5
5.13.6

Enfermedad del corazn


Azcar en la sangre
(diabetes)
Asma
Epilepsia
Desnutricin
Cncer
(Especifiqu
e)

5.13.7
5.13.8
5.13.9

Tuberculosis
VIH
Otras
(Especifiqu
e)

Ao

SECCIN 6: Pregunta abierta acerca de la historia de la enfermedad (historia


abierta)
Permita al entrevistado que le cuente acerca de la enfermedad con sus propias palabras.
No interrumpa amenos que sea para preguntar si hubo algo ms despus que el
entrevistado termine. Asegrese que la historia contenga las respuestas a las siguientes
preguntas: cundo iniciaron los sntomas, dnde solicit atencin y qu medicamentos le
dieron al menor hasta que falleci. Subraye los sntomas y signos que mencione
espontneamente el entrevistado.
Nota: Si requiere ms espacio, anexe las hojas segn sea necesario.
6.1. Me puede decir el malestar (por ejemplo: vmito, diarrea, fiebre, ataques, etc) que
present [mencione el nombre del(a) nio(a) ] desde que empez a estar enfermo hasta que
muri, y qu fue lo que usted hizo?

6.2. Por cunto tiempo estuvo


Horas
Das
Meses
enfermo?
6.3. Se de dio atencin (cuidados) fuera del hogar mientras estuvo enfermo?
6.3.1 S
6.3.2
6.3.3 No sabe
No
6.4. [Cuando la respuesta sea SI, pregunte] Dnde o de quin buscaron atencin? (Registre
todas las respuestas)
6.4.1 Curandero
6.4.2 Lder religioso
6.4.3 Mdico privado
6.4.4 Farmacia
6.4.6 Personal de la Secretara de Salud (SSA)
6.4.7 Personal del IMSS-OBLIGATORIO
6.4.8 Personal del IMSS-OPORTUNIDADES
6.4.9 Personal de ISSSTE
6.4.10 Personal de SEDENA
6.4.11 Personal de SECMAR
6.4.12 Personal de PEMEX
6.4.13 Otro
(Especifique)

SECCIONES 7, 8 y 9: CAUSAS PROBABLES QUE ORIGINARON LA MUERTE DEL NIO


O NIA DEPENDIENDO DEL GRUPO DE EDAD
SECCIN 7: Muerte Neonatal (utilice esta seccin si el nio o nia tenia menos de
cuatro semanas o 28 das de vida, excepto accidentes)
Me gustara hacerle algunas preguntas sobre su embarazo sobre los sntomas que present
(en caso de no estar presente la madre, hacer las preguntas al adulto que tenga
conocimiento de los mismos y que haya estado a cargo del menor finado). Le
comento que algunas preguntas no tienen relacin con la muerte de [mencione el nombre
del(a) nio(a)], todo lo que estamos preguntando nos ayudar a evitar que en el futuro otros
nios fallezcan por las mismas causas.
Marque con una X la casilla correspondiente segn las respuestas del
entrevistado.
Apartado I.- Historia del Embarazo
Cuntas
veces
se
ha 7.1.1
Nmero de embarazos
(Registrar cantidad con
7.1
embarazado?
nmero)

7.2

7.3

7.4

Cuntos aos tena la


mam cuando se embaraz
de [mencione el nombre del(a)
nio(a)]
Cuntos
meses
dur
embarazada de [mencione
el nombre del(a) nio(a)]?

7.1.2

No sabe

7.2.1

Aos

7.3.1
7.3.2

con

(Registrar
nmero)

cantidad

con

No sabe
SI
(1)

7.4.1
7.4.2
7.4.3
7.4.4
7.4.5
7.4.6

7.5

cantidad

Meses

Durante el primer trimestre


del embarazo, present:

Durante los ltimos tres


meses del embarazo, la
mam sufri alguna de los
siguientes
signos
y/o
sntomas?

(Registrar
nmero)

7.5.3
7.5.4
7.5.5
7.5.6
7.5.7

NO
(2)

NO
SABE
(3)

Tabaquismo
Alcoholismo
Depresin
Enfermedades
Exantemticas
Amenaza de aborto
Otras
Especifiq
ue:
ENFERMEDAD

7.5.1
7.5.2

NO
(2)

NO
SABE
(3)

Sangrado vaginal
Flujo
vaginal
oliente
Cara hinchada
Dolor de cabeza
Visin borrosa
Convulsiones
Fiebre

SI
(1)
mal

7.5.8
7.5.9
7.5.1
0
7.5.1
1
7.5.1
2

Dolor abdominal (Que


no sea dolor de parto)
Palidez y falta de aire
Infecciones de vas
urinarias persistentes
Infecciones
respiratorias
Otra
Especifiqu
e:

7.6

Su embarazo, de cuantos
bebs fue?

7.6.1
7.6.2
7.6.3
7.6.4

nico
Gemelar
Ms de tres bebs en el
mismo embarazo
No sabe

7.7

Durante
el
embarazo,
acudi a consultas de
revisin? (control prenatal)

7.7.1
7.7.2
7.7.3

S
No
No sabe

7.8

En qu mes del embarazo,


inici el control prenatal?

7.8.1

Meses

7.9

El control prenatal
realizado al inicio por?

fue

(Registrar cantidad con


nmero)

7.8.2

No sabe

7.9.1

Mdico privado(General o
especialista)
Mdico especialista
Mdico general
Mdico pasante
Enfermera
Auxiliar de salud
Partera
tradicional
no
adiestrada
Partera tradicional capacitada
Otro

7.9.2
7.9.3
7.9.4
7.9.5
7.9.6
7.9.7
7.9.8
7.9.9

(Especifique)

7.9.1
0
7.1
0

El control prenatal
realizado al final por?

fue

7.10.1
7.10.2
7.10.3
7.10.4
7.10.5
7.10.6
7.10.7

No sabe
Mdico privado(General o
especialista)
Mdico especialista
Mdico general
Mdico pasante
Enfermera
Auxiliar de salud
Partera
tradicional
no
adiestrada

7.10.8
7.10.9

Partera
capacitada
Otr
o

tradicional

(Especifique)

7.10.1
0
7.1
1

A
cuntas
consultas
prenatales acudi?

7.11.
1

No sabe
Nmero de consultas
(Registrar cantidad con
nmero)

7.1
2

7.1
3

7.1
4

Cuantos
kilos
subi
durante el embarazo?

Ingiri cido flico?

Durante cunto tiempo


ingiri el cido flico?

7.11.
2
7.12.
1

No sabe

7.12.
2

Peso al final
embarazo

7.13.
1
7.13.
2
7.13.
3

7.14.
1

Tres
meses
antes
de
embarazarse
En los tres primeros meses
del embarazo

7.14.
2
7.14.
3

Peso
al
embarazo

inicio

del

del

Kilogram
os

No

(pase a la 7.15)

No
sabe

(pase a la 7.15)

Otro
(Especifique)

7.1
5

7.1
6

Ingiri hierro?

Durante cunto
ingiri el hierro?

tiempo

7.14.
4

No sabe

7.15.
1
7.15.
2
7.15.
3

7.16.
1
7.16.
2
7.16.
3

Tres
meses
antes
de
embarazarse
En los tres primeros meses
del embarazo
Otro

No

(pase a la
7.17)

No
sabe

(pase a la
7.17)

Kilogram
os

(Especifique)

7.1
7

La mam recibi la vacuna


contra ttanos y difteria
(Td)?

7.16.
4

No sabe

7.17.
1
7.17.
2
7.17.
3

S
No

(Pase a la
7.19)

No
sabe

(Pase a la
7.19)

7.1
8

Cuntas dosis de vacuna


recibi?

7.18.
1

Nmero de dosis

7.1
9

Alguna vez la mam ha


sido
vacunada
contra
sarampin y rubola?

7.19.
1
7.19.
2
7.19.
3

7.20.
1
7.20.
2
7.20.
3
7.20.
4
7.20.
5

Hospital pblico

(Registrar cantidad con


nmero)

No
No sabe

Apartado II.- Atencin del Parto


7.2
0

En dnde se atendi el
parto?

Hospital privado
Hogar
Centro de salud
Otro
(Especifiqu
e)

7.2
1

Quin le atendi el parto?

7.21.
1
7.21.
2
7.21.
3
7.21.
4
7.21.
5
7.21.
6
7.21.
7
7.21.
8

Mdico especialista
Mdico general
Mdico pasante
Enfermera
Auxiliar de enfermera
Partera capacitada
Partera
tradicional
adiestrada
Otro personal de salud

no

7.21.
9
7.21.1
0
7.21.1
1

Familiar
La misma paciente
Otra persona
(Especifique)

7.21.1
2
7.2
2

7.2
3

7.2
4

7.2
5

7.2
6

7.2
7

Cundo se le rompi la
fuente?

El lquido tena mal olor?

Cuntas horas despus de


qu se le rompi la fuente
naci el (la) nio (a)?

El beb dej de moverse


en el vientre?

El beb, en que momento


dejo de moverse?

La persona que la atendi


durante el trabajo de parto,
revis
los
latidos
del

No sabe

7.22.
1
7.22.
2
7.22.
3
7.22.
4

Antes del trabajo de parto

7.23.
1
7.23.
2
7.23.
3

7.24.
1
7.24.
2
7.24.
3

Menos de 12 horas

7.25.
1
7.25.
2
7.25.
3

7.26.
1
7.26.
2
7.26.
3

Antes del trabajo de parto

7.27.
1
7.27.
2

Durante el trabajo de parto


Nunca se rompi (Pase a la
7.25 )
No sabe
(Pase a la
7.25 )

No
No sabe

12 horas o ms
No sabe

No

(Pase a la

7.27)

No sabe

Durante el trabajo de parto


No sabe

No

(Pase a la 7.29)

corazn del beb?


7.2
8

7.2
9

7.3
0

7.3
1

El
beb
cardiacos?

tena

latidos

Durante el posparto
transfundieron sangre?

le

Qu tipo de parto fue?

Qu parte del beb sali


primero?

7.27.
3

No
sabe

7.28.
1
7.28.
2
7.28.
3

7.29.
1
7.29.
2
7.29.
3

7.30.
1
7.30.
2
7.30.
3
7.30.
4

Normal (vaginal)

7.31.
1
7.31.
2
7.31.
3
7.31.
4
7.31.
5

Cabeza

7.31.
6

No sabe

7.32.
1
7.32.
2
7.32.
3

7.33.
1
7.33.
2

(Pase a la 7.29)

No
No sabe

No
No sabe

Cesrea
Uso de frceps
No sabe

Nalgas
Pies
Manos o brazo
Otro
(Especifique)

7.3
2

7.3
3

El cordn umbilical sali


antes que el beb?

Tuvieron
que
realizarle
algn
corte
para
que
naciera su beb?

No
No sabe

No
7.34)

(pase a la

7.3
4

7.3
5

7.3
6

Hubo desgarro vaginal?

Tuvieron que auxiliarle con


algn mtodo externo para
que su beb naciera?

Qu tipo de mtodo?

7.34.
1
7.34.
2

7.35.
1
7.35.
2
7.35.
3

S
7.36)
No

7.36.
1
7.36.
2
7.36.
3

Presin abdominal

No
(pase a la

No sabe

Algn
instrumental
(Frceps)
Otros
(Especifique)

Apartado III- PRODUCTO


7.3
El beb llor al nacer?
7

7.3
8

7.3
9

7.4
0

Qu color tena el beb


despus del nacimiento?

El beb tena movimientos


despus de nacer?

El beb fue capaz de


respirar por s solo despus
de nacer?

7.37.
1
7.37.
2
7.37.
3

Si

7.38.
1
7.38.
2
7.38.
3
7.38.
4

Normal

7.39.
1
7.39.
2
7.39.
3
7.40.
1
7.40.
2
7.40.

Si
No

No
No sabe

Plido
Azulado
No sabe

No sabe
Si
No

No sabe

(pase a la 7.41)

3
7.4
1

Que clase de ayuda le


dieron a su beb para que
pudiera respirar?

7.41.
1
7.41.
2
7.41.
3

7.41.
4

Frotar vigorosamente
la espalda
Aplicacin de Oxigeno
Colocacin de un tubo
en
su
trquea
(intubacin)
Pase a la seccin de
reanimacin
neonatal
avanzada
de ser afirmativa la
respuesta
Otros
(Especifique)

Reanimacin Neonatal Avanzada


7.4
2

Le dieron masaje en le
corazn a su beb?

7.42.
1
7.42.
2
7.42.
3

Si
No
No sabe

7.4
3

Le
aplicaron
alguna
sustancia a su beb, para
que mejoraran los latidos de
su corazn?

7.43.
1
7.43.
2
7.43.
3

Si
No
No sabe

7.4
4

Sabe en cuanto tiempo


mejoro la condicin de su
beb?

7.44.
1
7.44.
2
7.44.
3
7.44.
4
7.44.
5
7.44.
6

1 minuto
5 minutos
7 minutos
10 minutos
Nunca mejor
No sabe

7.4
5

Cuntos meses o semanas


de embarazo tena usted,
cuando el beb naci?

7.45.
1
7.45.
2

Meses
Semanas

7.45.
3

No sabe

7.4
6

Cunto midi el beb?

7.46.
1
7.46.
2

Centmetros
No sabe

7.4
7

Permetro Ceflico del beb

7.47.
1
7.47.
2

Centmetros
No sabe

7.4
8

Cunto pes el beb?

7.48.
1
7.48.
2

Kilogramos

7.49.
1
7.49.
2
7.49.
3

7.50.
1
7.50.
2
7.50.
3

7.51.
1
7.51.
2
7.51.
3

7.4
9

7.5
0

7.5
1

Se le aplico vitamina K?

Le
aplicaron
gotitas
(cloranfenicol) en sus ojos?

Al momento de nacer su
beb tena alguna lesin o
hueso roto?

No sabe

No
No sabe

No
No sabe

No

(Pase a la 7.53)

No
sabe

(Pase a la 7.53)

7.5
2

En que parte del cuerpo


estaba la lesin?

7.52.
1

Ubicacin de la lesin

7.5
3

El beb tena paralizada


alguna parte de su cuerpo?
Ubicacin de la lesin

7.53.
1
7.53.
2
7.53.
3

7.54.
1

Ubicacin
parlisis

7.5
4

En que parte del cuerpo


tena la parlisis?

No

(Pase a la 7.55)

No sabe

(Pase a la 7.55)

de

la

7.5
5

El
beb
tena
malformacin?

alguna

7.55.
1
7.55.
2
7.55.
3

S
No
No sabe

7.5
6

Qu tipo de malformacin
tena?

7.56.
1
7.56.
2
7.56.
3
7.56.
4
7.56.
5

Abultamiento en la espalda
baja
Cabeza muy grande
Cabeza muy pequea
Defecto de labio y/o paladar
Otras malformaciones
(Especifiqu
e)

7.5
7

7.5
9

El beb fue amamantado?

Como acostaba al beb?

7.56.
6

No sabe

7.57.
1
7.57.
2
7.57.
3

7.59.
1
7.59.
2
7.59.
3
7.59.
4
7.59.
5

Boca Arriba

No
No sabe

Boca Abajo
De lado
De lado en Diagonal
No sabe

APARTADO IV.- Cuadro clnico presentado por el paciente menor de cuatro semanas,
antes de su fallecimiento
Para utilizar esta seccin:
(a) "SIGNOS Y/O SNTOMAS": El entrevistador deber preguntar si el menor present
alguno de los datos clnicos descritos en esta columna. Deber dar tiempo para que el
entrevistado responda.
(b) "El PACIENTE PRESENT", de acuerdo a la respuesta del entrevistado, marque una X
en el recuadro que corresponda a "SI", "NO" "NO SABE"
(c) "FECHA DE INICIO": Registre la fecha de inicio sealando con nmeros arbigos el
da, mes y ao, de este ltimo registre los cuatro dgitos. Ejemplo: 18/ 03/2009
(d)"DURACIN": Cuando el signo o sntoma se hubiese presentado por unas cuantas
horas, registrar con nmero arbigo en el recuadro "Horas". Si la duracin es de 24 horas o
ms, regstrelo en el recuadro de "Das".
(e)"CDIGO DE ENFERMEDAD": En esta columna aparecen unos nmeros que
corresponden de manera independiente a un sndrome o enfermedad, que se agrupan en
sistemas (en cada sistema se agrupan algunas de las enfermedades que corresponden a
este rubro):
1.-Respiratorio: Taquipnea transitoria del recin nacido, Sndrome de dificultad
respiratoria del recin nacido, Neumotrax, Atelectasia, Asfixia, Sndrome de aspiracin
Neonatal
2.-Metablico: Trastornos hipertensivos maternos, Restriccin del crecimiento
intrauterino, Policitemias, Hipoglucemias, Ictericia y kernicterus
3.-Neurolgico: Hemorragia periventricular e intraventricular, Asfixia, Meningitis
4.-Infeccioso: Sepsis, Onfalitis, Conjuntivitis, Infeccin respiratoria aguda, Enfermedad
diarreica aguda, TORCH
5.-Digestivo: Enterocolitis, leo, Malabsorciones
6.-Anatmico: Defectos de pared abdominal, Malformaciones congnitas
7.-Hematolgico: Enfermedad hemorrgica del recin nacido, Incompatibilidad Rh e
isoinmunizaciones

Estos nmeros no se restan, dividen, multiplican o suman, ya


que cada nmero es individual y se asignaron para codificar. Los
nmeros que aparecen en la columna (e) debern registrarse por paloteo en el cuadro
"concentrado de Cdigo de enfermedad", cuando se haya registrado una respuesta
positiva en la columna (b).
7.60. Durante la enfermedad que ocasion la muerte de [mencione el nombre del(a)
nio(a)], present alguno de los siguientes signos o sntomas?
(e) CDIGO
(d)
DE
(b) EL
DURACIN ENFERMED
PACIENTE
(c) FECHA DE
AD*
(a) SIGNOS Y/O SNTOMAS
PRESENT
INICIO
(Registre
(Servir
en la
como
columna
referencia
el caso)
para
determinar
la
enfermeda
d causante
de la

muerte)

Si

No

No
sabe

D
D

MM

AAA
A

Hora
s

Da
s

7.60.1

Ojos amarillos

2, 4, 7

7.60.2

Se le pusieron las
palmas de la manos
y las plantas de los
pies amarillos

2, 4

7.60.3

Dej de succionar o
de tomar bibern

1, 2, 3, 4, 5,
6

7.60.4

Inquieto o irritable

1, 2, 3, 4, 5,
6, 7

7.60.5

Orina muy amarilla

2, ,4, 7

(b) EL
PACIENTE
PRESENT

(a) SIGNOS Y/O SNTOMAS

Si

No

No
sabe

(d)
DURACIN
(c) FECHA DE
INICIO

D
D

MM

AAA
A

(Registre
en la
columna
el caso)

Hora
s

(e) CDIGO
DE
ENFERMED
AD*
(Servir
como
referencia
para
determinar
la
enfermeda
d causante
de la
muerte)

Da
s

7.60.6

Dej de orinar

2, 4

7.60.7

Convulsiones

2, 3, 4

7.60.8

Fiebre

7.60.9

reas de la piel que


estaban calientes o
rojas

Salpullido (granitos)
en
la
piel
con
ampollas
que
contenan pus

7.60.1
1

Ombligo enrojecido

7.60.1
2

Tuvo
distencin
abdominal

7.60.1
3

Vmito

7.60.1
4

Falta
evacuaciones

de

2, 4, 5, 6, 7

7.60.1
5

Sangre
en
excremento

el

4, 5, 7

7.60.1
6

Respiracin rpida

7.60.1
7

Dificultad
respirar

7.60.1
8

Aleteo
respirar

7.60.1

Se le marcaban

7.60.1
0

4, 5, 6
1, 4, 5, 6

nasal

1, 2, 3, 4, 5,
6, 7

para

1, 2, 3, 4

al

1, 3, 4, 6

las

1, 4

costillas al respirar
(retraccin
de
la
pared torcica)

7.60.2
0

El
pecho
y
el
abdomen se movan
de
manera
desordenada
la
respirar (disociacin
toracoabdominal)

1, 2, 3, 4, 5

7.60.2
1

Se le pusieron las
uas y/o los labios
morados

1, 2, 3, 4, 6

7.60.2
2

Tos

7.60.2
3

Dej de llorar

1, 2, 3, 4

7.60.2
4

Quejidos

1, 2, 3, 4

1, 4, 6

7.60.2
5

Prdida
consciencia
responda
estmulos

7.60.2
6

Diarrea

7.60.2
7

Boca seca o llanto


sin lgrimas

2, 4, 5

7.60.2
8

Fontanela
hundida
(mollera hundida)

2, 4

7.60.2
9

Fontanela abombada
(mollera abombada)

3, 7

7.60.3
0

Piel fra constante (a


pesar de mantenerlo
cubierto)

3, 4

7.60.3
1

Vomito inmediato (al


consumo de leche)

2, 4, 5, 6, 7

7.60.3
2

Evisceracin
nacimiento
(gastrosquisis)

7.60.3
3

Protuberancias
anormales
en
crneo

7.60.3
4

Abultamiento
lumbar

7.60.3
5

Palidez

7.60.3
6

Coloracin
generalizada

7.61

7.62

de
o

la
no
a

1, 2, 3, 4

2, 4, 5, 6

al

6
el
6
3, 4, 7
roja

Le informaron de qu muri
8.52.1
S
8.52.2
No
8.52.3
No recuerda
De qu
muri?

2, 7

[mencione el nombre del(a) nio(a)]?


(pase a la 7.53)
[
]
[
]
[
]

(Especifique)

Los siguientes datos debern ser llenados en la sesin del COJUMI como
complemento de la dictaminacin y se debern comparar con las causas
registradas en el certificado de Defuncin.
CONCENTRADO
Nmero de veces que se
Cdigo de
repite el cdigo de la
enfermedad
enfermedad

* CDIGO DE SISTEMA
1= Respiratorio

(Paloteo)

1
2
3
4
5
6
7

2=
3=
4=
5=
6=
7=

Metablico
Neurolgico
Infeccioso
Digestivo
Anatmico
Hematolgico

El nmero que se repita con ms frecuencia en el concentrado del cdigo de enfermedad


dar como resultado las probables causas de muerte, las cuales debern ser registradas
en el cuadro de resultados de mayor a menor frecuencia.
RESULTADO DE CAUSA PROBABLE DE MUERTE EN EL MENOR DE 28 DAS
CAUSAS
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
PROBABLES DE
MUERTE
PRIMERA
SEGUNDA
TERCERA

Pasar a la seccin 10 tratamiento y registro.

SECCIN 8: Muerte del lactante, preescolar o escolar ( 29 das de vida hasta 9


ao 11 meses de edad)
Para utilizar esta seccin:
(a) "SIGNOS Y/O SNTOMAS": El entrevistador deber preguntar si el menor present
alguno de los datos clnicos descritos en esta columna. Deber dar tiempo para que el
entrevistado responda.
(b) "El PACIENTE PRESENT", de acuerdo a la respuesta del entrevistado, marque una X
en el recuadro que corresponda a "SI", "NO" "NO SABE"
(c) "FECHA DE INICIO": Registre la fecha de inicio sealando con nmeros arbigos el
da, mes y ao, de este ltimo registre los cuatro dgitos. Ejemplo: 18/ 03/2009
(d)"DURACIN": Cuando el signo o sntoma se hubiese presentado por unas cuantas
horas, registrar con nmero arbigo en el recuadro "Horas". Si la duracin es de 24 horas o
ms, regstrelo en el recuadro de "Das".
(e)"CDIGO DE ENFERMEDAD": En esta columna aparecen unos nmeros que
corresponden de manera independiente a un sndrome o enfermedad (1= Sepsis;
2=Meningitis; 3= Neumona o Infeccin respiratoria aguda; 4= Enfermedad diarreica
aguda; 5= Ttanos; 6= Ictericia; 7= Asfixia; 8= Cncer y 9= Desnutricin). Estos
nmeros no se restan, dividen, multiplican o suman, ya que cada nmero es
individual y se asignaron para codificar el nombre de la enfermedad.
Los nmeros que aparecen en la columna (e) debern registrarse por paloteo en el cuadro
"concentrado de Cdigo de enfermedad", cuando se haya registrado una respuesta
positiva en la columna (b).
8.1 Durante la enfermedad que ocasion la muerte de [mencione el nombre del(a)
nio(a)], present alguno de los siguientes signos o sntomas?
(e)
(d)
CDIGO
(b) EL
DURACI
DE
PACIENTE
(c) FECHA DE N
ENFERME
(a) SIGNOS Y/O
PRESENT
INICIO
DAD
SNTOMAS
(Registr
(Servir
e en la
como
columna
referenci
el caso)
a para
determin
ar la
enfermed
ad
causante
de la
muerte)
Si
N
No
D
M AAA Hor
D
o sabe D
M
A
as
as
8.1. Prdida
de
la
1
consciencia
o
no
1, 2, 6
responda a estmulos
8.1.
2

Convulsiones
(ataques)

8.1.

Fontanela abombada

2, 5, 8
2, 8

(mollera abombada)

8.1.
4

Fontanela
hundida
(mollera cada)

8.1.
5

Ojos amarillos

8.1.
6

Ombligo enrojecido

8.1.
7

reas de la piel que


estaban calientes o
rojas

8.1.
8

Salpullido (granitos)
en todo el cuerpo

8.1.
9

Manchas en el cuerpo
y cara

1, 6

(b) EL
PACIENTE
PRESENT

(a) SIGNOS Y/O SNTOMAS

Si

No

No
sabe

(d)
DURACIN
(c) FECHA DE
INICIO

D
D

MM

AAA
A

(Registre
en la
columna
el caso)

Hora
s

(e) CDIGO
DE
ENFERMED
AD
(Servir
como
referencia
para
determinar
la
enfermeda
d causante
de la
muerte)

Da
s

8.1.1
0

Salpullido (granitos)
en el cuerpo y la cara

1, 8

8.1.1
1

Salpullido (granitos)
con
ampollas
que
tenan agua adentro

8.1.1
2

Ojos rojos

8.1.1
3

Fiebre

8.1.1
4

Diarrea

1, 2, 3, 4, 8,
9
4

8.1.1
5

Sangre en el
excremento

8.1.1
6

Abdomen distendido
(inflamado)

1, 4

8.1.1
7

Dolor abdominal

1, 4

8.1.1
8

Respiracin rpida

8.1.1
9

Retraccin
pared
(pecho)

8.1.2
0

Le ronca
(estridor)

el

pecho

3, 7

8.1.2
1

Le silba el
(sibilancias)

pecho

3, 7

8.1.2
2

Aleteo
respirar

8.1.2
3

Vmito

8.1.2
4

Tos

8.1.2
5

Dej de succionar

8.1.2
6

Dej de comer

1,2,3,4,5,6,7

8.1.2
7

Desgano (apata)

1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9

8.1.2
8

Inquieto o irritable

1, 2, 5, 8, 9

8.1.2
9

Dej de llorar (ya no


lloraba
en
ningn
momento)

1, 2, 3, 4, 5,
6

8.1.3
0

Dej de orinar

8.1.3
1

Boca seca o llanto sin


lgrimas

1, 3, 4, 7

de
la
torcica

nasal

al

(a) SIGNOS Y/O SNTOMAS

3
2, 3, 4, 8
3, 7
1,2,3,4,5,
6,7

(b) EL
PACIENTE
PRESENT

(d)
DURACIN
(c) FECHA DE
INICIO

(Registre
en la

(e) CDIGO
DE
ENFERMED
AD
(Servir
como

columna
el caso)

Si

No

No
sabe

D
D

MM

AAA
A

Hora
s

referencia
para
determinar
la
enfermeda
d causante
de la
muerte)

Da
s

8.1.3
2

Perdi el reflejo de
prensin

1, 2, 5, 8

8.1.3
3

Dej de ser capaz de


responder al hablarle

1, 2, 5, 4, 8

8.1.3
4

Dej de ser capaz de


seguir
movimientos
con sus ojos

1, 2, 8

8.1.3
5

Rigidez de cuello (se


puede
observar
a
partir de los 18 meses
de edad)

1, 2

8.1.3
6

Piel reseca, agrietada


y/o partida

8.1.3
7

Piel descamada (se


pel en parche)

8.1.3
8

Manchas blancas en
la piel (jiotes)

8.1.3
9

Se puso delgado

8.1.4
0

Se
hincharon
piernas

las

8.1.4
1

El pelo cambio de
color
a
rojizo
o
amarillento

8.1.4
2

Hinchado desde las


piernas
hasta
la
panza (Kwarshiorkor)

8.1.4
3

Flaco de las piernas e


hinchado de la panza
(Marasmo)

8.1.4
4

Tuvo anemia o palidez

8, 9

8.1.4
5

Tuvo palidez palmar


(muestre una foto si
es posible)

8, 9

8.1.4
6

Tuvo las uas plidas


(muestre una foto si
es posible)

8, 9

9, 8

8.1.4
7

Tuvo
bolas
hinchazn
en
axilas

o
sus

8.1.4
8

Tuvo
bolas
o
hinchazn en el cuello

(b) EL
PACIENTE
PRESENT

(a) SIGNOS Y/O SNTOMAS

Si

No

No
sabe

(d)
DURACIN
(c) FECHA DE
INICIO

D
D

MM

AAA
A

(Registre
en la
columna
el caso)

Hora
s

(e) CDIGO
DE
ENFERMED
AD
(Servir
como
referencia
para
determinar
la
enfermeda
d causante
de la
muerte)

Da
s

8.1.4
9

Tuvo
bolas
o
hinchazn en la parte
de
la
entrepierna
(ingle)

8.1.5
0

Erupciones
blanquecinas de la
boca o en la lengua

8.1.5
1

Sangrado de la nariz

8.1.5
2

Sangrado de encas

8.1.5
3

Tuvo
infecciones
frecuentes de odo
con
salida
de
secrecin

3, 8

8.1.5
4

Tuvo
regresin
Neurolgica

8.1.5
5

Masas palpables en
abdomen
(tumor
abdominal)

8.1.5
6

Pupila blanca
(leucocoria)

8.1.5
7

Dolor seo frecuente

8.1.5
8

Deformidad de
huesos

8.1.5
9

Ojo saltn (protusin


ocular)

8.1.6
0

Moretones
espontneos
(hematoma,
petequias)

8.2.- Como acostaba al nio (a)?


(aplica en menores de 1 ao)

8.2.1
8.2.2

Boca Arriba
Boca Abajo
De lado

8.2.3
De lado en Diagonal
No sabe

8.2.4
8.2.5

Los siguientes datos debern ser llenados en la sesin del COJUMI como
complemento de la dictaminacin y se debern comparar con las causas
registradas en el certificado de Defuncin.
CONCENTRADO
Nmero de veces que se
Cdigo de
repite el cdigo de la
enfermedad
enfermedad

* CDIGO DE ENFERMEDAD
1= Sndrome sptico

(Paloteo)

1
2
3
4
5
6
7
8
9

2= Sndrome menngeo
3= Neumona o enfermedad respiratoria
aguda
4= Enfermedad diarreica aguda
5= Ttanos neonatal
6= Sndrome ictrico
7= Asfixia
8= Cncer
9= Desnutricin

El nmero que se repita con ms frecuencia en el concentrado del cdigo de enfermedad


dar como resultado las probables causas de muerte, las cuales debern ser registradas
en el cuadro de resultados de mayor a menor frecuencia.
CUADRO DE RESULTADO DE CAUSA PROBABLE DE MUERTE
CAUSAS
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
PROBABLES DE
MUERTE
PRIMERA
SEGUNDA
TERCERA

SECCIN 9: Muerte por lesiones (Nios


9.1
Qu clase de golpe o accidente
sufri
[mencione
el
nombre
del(a)nio(a)]?.
(Permita
al
entrevistado
responder
a
la
pregunta espontneamente. Si el
entrevistado
tiene
dificultad
identificando si fue un golpe o
accidente lea la lista despacio)

y nias
9.1.1
9.1.2
9.1.3
9.1.4
9.1.5
9.1.6
9.1.7

de 0 a 9 aos 11 meses de edad)


Accidente automovilstico
Cada
Ahogamiento
Envenenamie
nto
Quemadura
Violencia o asalto
Otros daos
(Especifique)

9.2

La lesin que sufri el nio fue


ocasionada intencionalmente por
alguien ms?

9.2.1
9.2.2
9.2.3

S
No
No sabe

9.3

El nio sufri alguna picadura de


insecto, mordedura o araazo de
animal?

9.3.1
9.3.2

S
No

9.3.3

No sabe

9.4.1
9.4.2
9.4.3
9.4.4
9.4.5
9.4.6

Perro
Gato
Serpiente
Alacrn
Araa
Otro

9.4

Qu tipo de animal o insecto era?

(pase a la 9.5)

(Especifique)

9.5

Horario en el que ocurri el


incidente

9.5.1
9.5.2
9.5.3
9.5.4

9.6

Cunto tiempo transcurri entre el


accidente y el fallecimiento?

9.6.1
9.6.2
9.6.3

9.6.4
9.7 Pregunta abierta sobre el accidente

00:00am
06:00am
06:01am 12:00pm
12:01pm 18:00pm
18:01pm 11:59pm
Muri de
inmediato
Menos de 24
horas
Ms de 24
horas
No sabe

SECCIN 10: Tratamiento y registro


10.1 Cuando usted se dio cuenta que su
nio se enferm, Lo atendi
primero en su casa?
10.2

Qu cantidad de alimento le dio a


su hijo (a) durante la enfermedad?

10.1.1
10.1.2

S
No

10.1.3

No sabe

10.2.1
10.2.2
10.2.3
10.2.4
10.2.5

La cantidad habitual
Ms cantidad de la habitual
Menos cantidad de la habitual
Suspendi todos los alimentos
Otro

(pase a la 10.7)

(Especifique)

10.3

Le
dio
alguna
(automedicacin)

10.4

medicina?

Registre el 10.4.1
nombre de

10.3.1
10.3.1

S
No

(Pase a la 10.5)

Nombre

10.5

Lo llev a consulta?

10.5.1
10.5.2

10.6

Por qu no lo llev a consulta?

10.6.1

10.7

Cunto tiempo despus de qu


empez a estar enfermo, decidi

10.7.1
10.7.2

S
No

Horas
Das

(Pase a la 10.7)

llevarlo a consulta?
10.8

10.9

Recibi atencin?

Por qu no le dieron atencin?

10.10

10.7.3

Meses

10.8.1
10.8.2

S
No

10.9.1

Registre
el 10.10.1
nombre de la(s)

(Pase a la 10.10)

Motivo de no atencin

Nombre

10.11 Cuntas veces lo llev a consulta y qu tipo de personal de salud lo atendi?


Nmero
Nombre de la persona que
Domicilio
Observaciones
de
Tipo de
otorg la consulta
consult
personal
a

10.12
10.12.
1
10.12.
2
10.12.
3

10.1
3

10.1
4

La persona que los atendi en la consulta


Qu le indic?
Suspender el pecho o bibern

Si (1)

No
(2)

No tomaba
(3)

No sabe
(4)

Suspender alimentos
Vida suero oral

Le dio indicaciones de regresar si


notaba otra molestia?

Le seal
regresara?

en

cunto

tiempo

10.13.
1
10.13.
2
10.13.
3

10.14.
1

No
No me acuerdo

Horas

(Especifique el
Nmero)

Das

10.1
5

10.1
6

Le dijo cmo reconocer los signos


de alarma de la enfermedad que
tena su hijo?

Qu signos le dijo? [Permita al


entrevistado(a)
contestar
libremente y marque con una X si le
indic
alguno
de
los
datos
siguientes]

10.14.
2

No

10.15.
1
10.15.
2
10.15.
3

Si

[pase a la 10.16]

No

[pase a la 10.17]

No me
acuerdo

[pase a la 10.17]

10.16.
1
10.16.
2
10.16.
3
10.16.
4
10.16.
5

Fiebre
Salpullido (granitos)
Moretones frecuentes y sin causa
aparente
Sangrado de nariz
Sangrado de encas

10.16.
6
10.16.
7
10.16.
8
10.16.
9
10.16.
10
10.16.
11
10.16.
12
10.16.
13
10.16.
14
10.16.
15
10.16.
16
10.16.
17
10.16.
18
10.16.
19
10.16.
20
10.16.
21
10.16.
22
10.16.
23

Prdida de la conciencia (desmayo)


Convulsiones (ataques)
Cambios de conducta
Regresin neurolgica
Tos
Vmitos frecuentes
Dificultad respiratoria
Ponerse o aumentar el color
amarillo en piel
Sed intensa
Prdida rpida de peso (con apetito
normal)
Irritabilidad
Apata (desgano)
Falta de apetito
Dolor seo frecuente
Deformidad sea
Tumoraciones
Pupila blanca (leucocoria)
Otro trmino
(Especifique)

10.1
7

10.1
8

Lo envi al hospital?

Por qu no lo llev al hospital?

10.17.
1
10.17.
2

10.18.
1

Motivo

[pase a la 10.19]

No

[pase a la
10.18]

10.1
9

Le dieron atencin en el hospital?

10.19.1

10.19.1

No

[pase a la 10.21]
[pase a la 10.20]

10.2
0

Por qu no lo dieron atencin en el


hospital?

10.20.1

Motivo de no atencin

10.2
1

Lo hospitalizaron?

10.21.1

10.21.2

No

(pase a la 10.23)
(pase a la 10.22)

10.2
2

Por qu no lo hospitalizaron?

10.22.1

Motivos

10.2
3

Cunto
tiempo
hospitalizado?

10.23.1

Menos de 24 horas

10.23.2
10.23.3

De 24 a 48 horas
De 48 a ms

10.24.1

10.24.2

No

10.2
4

10.2
5

permaneci

Requiri traslado de un hospital a


otro

Si la causa de defuncin fue Cncer llenar este apartado


10.25
.1

Tratamiento recibido

Tipo

Fecha
DD

10.25

Duracin

del

MM

AAA
A

10.2
6

.2

tratamiento:

10.25
.3

Fue
continuo
tratamiento

el

10.25.3.1
Si
10.25.3.2
No

(Pasar a la 10.25.5)
(Pasar a la 10.25.4)

10.25
.4

Motivo por el cual abandon el tratamiento:

10.25
.5

Nombre de la Institucin donde recibi el tratamiento:

10.25
.6

Tuvo apoyo de alguna fundacin que ayuda a nios con cncer durante el
tratamiento
10.25.6.1
Si
AMANC-Estado de Mxico
Extiende tu mano
Casa de la amistad
Otra
Especifique:
10.25.6.2
No

Registre las fechas, el peso en kilogramos, y la talla en centmetros ms recientes que se


le tomaron a [mencione el nombre del(a) nio(a). Tome los datos de la Cartilla Nacional
de Salud o de las Notas Mdicas.
Estado de nutricin

Fecha de registro

Peso en
Kilogramos

Talla en
centmetros

(con base a las tablas


peso para la talla, o
ndice
de
masa
corporal, registre si es
normal o presentaba
algn
grado
de
desnutricin, sobrepeso
u obesidad)

10.2
7

10.26.
1

Da

Mes

Ao

10.26.
2

Da

Mes

Ao

10.26.
3

Da

Mes

Ao

Solicite le muestre las notas


mdicas, o la nota de alta o
resumen clnico en caso de que se
cuente con esta documentacin.

10.28

10.2
9

10.27.1

Da

Transcriba la 10.28.1
nota mdica,
nota de alta o
el
resumen
clnico.
( anexar nota)

Le realizaron
defuncin?

el

certificado

Fecha de la ltima nota mdica


Mes

Ao

Nota mdica

de 10.29.
1

(pase a la 10.30)

No
No sabe
10.3
0

Solicite el certificado de defuncin y registre las causas de muerte. Si el entrevistado no


cuenta con el documento, utilice la copia del certificado obtenida a travs de la
jurisdiccin sanitaria o del registro civil.
Causa de muerte
10.30.
1
10.30.
2
10.30.
3

Primera

10.30.

Contribuyeron

Segunda
Tercera

Clave del CIE-10

a la muerte del
menor

DAR LAS GRACIAS AL ENTREVISTADO, ENFATIZANDO QUE SU COLABORACION HA


SIDO MUY IMPORTANTE PARA PREVENIR MUERTES EN OTROS MENORES.
CONCLUYA LA ENTREVISTA.

Formato adaptado del Cuestionario Piloto de Autopsia Verbal nica extrado del
Manual Preliminar de Operacin para los Comits de Mortalidad en la Infancia
2010 CeNSIA

Revisado y Modificado por:


Dra. Alma Guillermina Ramrez Zamora.- Responsable Estatal de
Mortalidad en la Infancia. Estado de Mxico
Dra. Velia Rosas Bentez.- Responsable de la Coordinacin de Estrategias
para la Reduccin de la Mortalidad en la Infancia
Licenciada en Enfermera .- Teresa Tanguma Alvarado. Apoyo tcnico de la
Coordinacin de Estrategias de Reduccin de la Mortalidad en la Infancia.
Benito Solano Hernndez.- Apoyo administrativo del Departamento de
Atencin a la Salud de la Infancia y la Adolescencia. Estado de Mxico

Con colaboracin de:


Dra. Mara del Carmen Chvez Garca.- Coordinadora Estatal del Programa
de Crecimiento y Desarrollo del Menor y el Adolescente
Dra. Ailed Ludmila Hernndez Parra.- Responsable Estatal del Programa
de Prevencin y Tratamiento de Cncer en la Infancia y Adolescencia.
Estado de Mxico
Lic. en Pedagoga Fabiola Posada Rodrguez.- Responsable Estatal del
Programa para la Prevencin de Accidentes y Seguridad Vial

Dra. Mara del Socorro Suarez Delgadillo.- Jefa del Servicio de


Neonatologa del Hospital para la Mujer del Instituto Materno Infantil del
Estado de Mxico
Dr. Isidoro Tejocote Romero.- Coordinador del servicio de HematoOncologa del Hospital para el Nio del Instituto Materno Infantil del
Estado de Mxico
Dra. Norma Aracely Lpez Facundo.- Onclogo Pediatra adscrito al Hospital
Materno Infantil del ISSEMyM