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SERVICIO DE EMERGENCIA
ok
Los protocolos o Gua de Prctica Clnica, son solo Guas para el manejo de las
enfermedades y/o tratamiento, no es una regla, debe ser supervisada por la
magnanimidad de la inteligencia humana, siendo el juicio clnico la razn suprema
que debe prevalecer sobre cualquier gua.
La Medicina en general y la Ciruga en particular no son ciencias exactas
AO 2010
Autores:
Nuestro Agradecimiento a:
Dr. Celso Antonio del Carmen, Zelaya Vidal
Director General del Hospital Santa Rosa
Dr. Marco Antonio, Prez Mendoza
Sub Director General del Hospital Santa Rosa
Y a todos aquellos que apoyaron y colaboraron
en la confeccin de estas Guas de Prctica Clnica.
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INDICE
INTRODUCCION..04
VIII. PANCREATITIS.55
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INTRODUCCION
Por lo tanto, es funcin de la Jefatura del Servicio de Emergencia, el asegurar que sus
Profesionales de la Salud estn adecuadamente formados y en permanente
actualizacin, con el objetivo de ofrecer una atencin de alta calidad tcnica, eficaz y
oportuna, que se ajuste a las necesidades de la demanda de la poblacin que atiende.
Los Protocolos o Guas de Prcticas Clnicas, son solo una orientacin para el manejo
de los problemas que traen los usuarios, no son reglas de aplicacin rgida, el juicio
clnico del profesional Mdico prevalece sobre cualquier gua que debe ser supervisada
por la inteligencia humana; de otro lado estos documentos deben ser actualizados
segn convenga a los intereses de los pacientes y el establecimiento.
.
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GUIAS DE PRACTICA CLINICA
II.- DEFINICION
1. SIGNOS Y SINTOMAS
Tipos de dolor:
a) Clico (calambre).- Producido por contractura msculo liso, mal
localizado, corresponde a vscera hueca.
b) Gravativo.- De presin, pesadez por distensin progresiva del rgano
corresponde a rganos slidos.
c) Ardor.- Urente (Quema).- Es por irritacin de mucosa corresponde a
esfago, estmago o duodeno.
d) Penetrante.- Hincada (como sable) corresponde a dolor de vscera hueca
con compromiso peritoneo por penetracin de mucosa a serosa.
e) Referido.- Distante al sitio de origen del proceso original.
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b) Obstruccin de vscera hueca: Biliar, uterino, urter, intestino o
apndice:
C.- NO ELIMINACIN DE FLATOS.
D.- FIEBRE O HIPOTERMIA.
E.- DEFENSA Y CONTRACTURA DE PARED ABDOMINAL.
F.- DISTENSIN ABDOMINAL, por falta de pasaje del tubo digestivo.
2. EXAMEN FSICO
ECTOSCOPIA:
Observar facies, sudoraciones, posiciones, etc.
INSPECCION:
Expresin plida o lvida con diaforesis generalmente en perforacin de
vscera hueca, pancreatitis o estrangulacin intestinal.
Expresin plida cadavrica con respiracin jadeante generalmente en
Hemorragia intra abdominal.
Mirada apagada: Ojos hundidos, con vmitos frecuentes generalmente en
Obstruccin Intestinal.
Posicin antlgica para limitar movimientos, generalmente en peritonitis.
Cicatrices anteriores.
AUSCULTACION:
Los Ruidos Hidro Areos (RHA) se escuchan uno cada dos minutos.
Su ausencia implica falta de actividad peristltica.
En obstruccin intestinal los RHA aumentan de frecuencia e intensidad
hasta alcanzar timbre metlico o de cascada llamada tambin signo de
lucha.
PERCUSION:
Se usa para valorar el tamao de rganos slidos (hgado, bazo),
sensibilidad de cuadrantes.
Se busca matidez por presencia de lquido (Ascitis), timpanismo por
presencia de aire (neumoperitoneo) localizado o generalizado,
desaparicin de matidez heptica, etc.
PALPACION:
Detectar zonas de dolor, tumores, rganos aumentados de tamao.
Presencia de dolor a descompresin, dolor provocado en la inflamacin
(Signo Blumberg o rebote).
Defensa por contractura muscular.
Signos clsicos de sensibilidad: Murphy, Mac Burney, Blumberg, Rovsing.
Palpar orificios inguinales, femorales asegurndose que no hay dolor o
masa palpable.
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CLASIFICACIN
F. OCLUSIVO VASCULAR:
1.- Trombosis mesentrica o de vena porta.
G. DE PARED ABDOMINAL:
1.- Hernia estrangulada
2.- Incarcerada Valorar adecuadamente para decidir conducta quirrgica
H. TORCIONES:
1.- Testicular
2.- Ovario
3.- Quistes
I. MIXTO:
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IV. EXAMENES AUXILIARES:
1. LABORATORIO:
Hemograma, Urea, Glucosa, Creatinina, Bilirrubinas, Fosfatasa Alcalina,
Electrolitos, Protena C reactiva, Amilasa, AGA, Examen Completo de
Orina, Perfil de Coagulacin, otros segn necesidad.
Leucocitosis elevada significa proceso inflamatorio o infeccin activa.
Amilasa srica aumentada: pancreatitis aguda, lcera pptica perforada,
oclusin intestinal, colecistitis.
2. RADIOLOGIA:
Simple de pie y decbito: Presencia de aire en el estomago; distribucin
de aire en intestinos delgado y grueso; Niveles hidro areos (Asa
centinela); presencia de aire libre (Neumoperitoeno) sub diafragmtico
(signo Jover); presencia de liquido (Ascitis) en cavidad peritoneal (velo
difuso o imagen de vidrio despulido); grosor de las paredes intestinales
(Signo de Reboque), calcificaciones.
Esta radiografa debe ser tomado en decbito supino; de pi previamente
parado como mnimo 10 minutos o en decbito lateral.
3. ULTRASONIDO:
til en padecimientos agudos vesiculares, colecciones, masas, etc.
4. TAC:
til para traumatismos abdominales con lesin de vscera maciza,
absceso o tumores, colecciones, retroperitoneo, en dudas diagnosticas
con otros mtodos.
6. PARECENTESIS:
1.- Convencional o guiada.
2.- Lavado peritoneal diagnstica (LPD):
- til en abdomen agudo de origen incierto
- Traumatismos cerrados de abdomen
- Donde no es posible realizar una exploracin abdominal minuciosa
(Coma).
- Certeza diagnstica llega a un 95% en los positivos.
Laboratorio:
Presencia de sangre microscpica.
Cuenta de ms de 100,000 glbulos rojos/mm3.
Cuenta de ms de 500 glbulos blancos/mm3.
Presencia de amilasa en el lquido extrado
Presencia de bilis.
Presencia de bacterias.
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V. DIAGNOSTICO:
1. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:
Diagnstico Temprano:
Reglas de oro.
Hacer el diagnstico oportuno, decidir conducta quirrgica antes
de administrar analgsicos.
Ante duda diagnstica, mas vale una laparotoma en blanco, antes
que una familia de negro
2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Con cuadros de abdomen agudo mdico y peritonismo.
TRATAMIENTO MEDICO:
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VII. FLUXOGRAMA:
Diagnstico
duda diagnstica mayor de 6 horas
Hemodinamicamente Inestable
-Taquicardia
- Hipotensin Hemodinamicamente estable
- Fiebre
Tratamiento quirrgico
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VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
12. -Silen W. Copes Early Diagnosis of the Acute Abdomen. 18th edition. Oxford
University Press. Oxford, 1991
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GUIAS DE PRACTICA CLINICA
II. DEFINICIN:
III. DIAGNOSTICO:
1. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:
Bsicamente clnico y tacto rectal.
1. Sntomas:
Dolor Epigstrico o peri umbilical, que se localiza en cuadrante inferior
derecho, nauseas, vmitos e hiporexia; habitualmente fiebre ligera,
malestar general. Ocasionalmente diarreas o estreimiento, disuria.
La localizacin del dolor puede varias de acuerdo a las variaciones de
localizacin del ciego y apndice en el ciego, como tambin la edad.
2. Signos:
Al inicio no se evidencia dolor, al cabo de algunas horas hiperalgesia
progresiva en cuadrante inferior derecho; puede haber ausencia de
temperatura o menor a 38C, generalmente disociacin de temperatura
oral rectal en 1C; tener presente los signos positivos de: Mc. Burney,
Rovsing, Psoas, Lanz, Lecene, Morirs, Sherre, Blumberg.
Tacto rectal, puede ser normal al principio, luego dolor y/o abombamiento
palpable en fondo de saco lateral derecho.
3. Procedimientos Auxiliares:
Hemograma: Generalmente leucocitosis moderada con desviacin
izquierda.
Sedimento urinario: Generalmente normal o algunos leucocitos.
Radiografa Simple de abdomen: No existen cambios especficos.
Ecografa: No existen cambios especficos.
1.- Sntomas:
Adems de los mencionados, la temperatura puede ser mayor a
38C, taquicardia.
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2.- Signos:
Puede haber masa palpable o no en cuadrante inferior derecho,
aumento de resistencia de la pared abdominal (Blumberg
generalizado), posicin antlgica.
3. Procedimientos Auxiliares:
Hemograma: Puede haber gran leucocitosis con desviacin izquierda,
a veces granulaciones toxicas.
Orina Completa: Puede ser normal o presentar leucocitos y cilindros
granulosos, hematuria.
Radiografa Simple de abdomen: Puede haber presencia de asa
centinelas (nivel hidroaereo).
Ecografa Abdominal: Puede mostrar lquido libre o tumoracin o
apndice cecal.
2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
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MICRO-ORGANISMOS COMUNES:
Bacteroides, Escherichia coli, streptococcus, staphylococcus,
enterococcus.
CLASIFICACION CLINICO-PATOLOGICA
TRATAMIENTO:
A. MEDICO:
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B. QUIRURGICO:
Debe ser realizado en las primeras 24 horas
C. CRITERIOS DE ALTA:
Apendicitis no complicada: 24 a 72 horas, en buenas condiciones:
Afebril, tolerancia oral, dolor mnimo, herida operatoria en buenas
condiciones.
Apendicitis complicada: De acuerdo a evolucin, en buenas
condiciones: sin fiebre, tolerancia oral, sin drenes, herida operatoria con
infeccin controlada.
Descanso mdico: Individualizar cada caso segn evolucin clnica, los
parmetros son:
Apendicitis no complicada: 7 das.
Apendicitis complicada: 2 a 3 semanas
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V. FLUJOGRAMA
HOSPITALIZACION
PREPARACIN
ENDOVENOSOS
ANTIBIOTICOS
SALA DE OPERACIONES
ANTIBITICOS
APENDICECTOMIA APENDICECTOMIA 7 10 DIAS
APENDICECTOMIA
LAVADO PERITONEAL ?
SF 100 cc / Kp
HERIDA DRENAJE
CERRADA OPCIONAL DRENAJE HERIDA ABIERTA
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VI. BIBLIOGRAFA:
REVISTAS:
1.- American Society of Health Pharmacists (ASHP). Therapeutic guidelines on
antimicrobial prophylaxis in surgery. 1999
2.- Antimicrobial Prophilaxis in Surgery. Med Lett. Drugs Ther. 1,997
3.- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antibiotic Prophylaxis in
Surgery Publ 45. July 2000.
4.- SIGN. Antibiotic Prophylaxis in Surgery, Publ 45 July 2000.
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GUA DE PRCTICA CLNICA
II. DEFINICION:
COLICO BILIAR:
Es un dolor espasmdico de corta duracin, no requiere internamiento, cede a
antiespasmdicos y/o analgsicos, si el dolor persiste por mas de seis horas a
pesar del tratamiento instalar antibioticoterapia, antiespasmdicos y/o
analgsicos por va endovenosa, si no mejora considerar Colecistitis Aguda.
COLECISTITIS AGUDA:
Es la inflamacin de la mucosa vesicular por obstruccin del conducto cstico
por un calculo e infeccin bacteriana secundaria, representa el 90% y se
denomina colecistitis litisica; el 10% es con ausencia de clculos, se denomina
colecistitis alitisica, ste suele ocurrir en pacientes graves de UCI,
politraumatismos, quemaduras, sepsis, o nutricin parenteral larga.
Epidemiologa, representa el 5-10% de los abdmenes agudos,
OBJETIVOS:
* Aliviar el dolor
* Diagnosticar y tratar oportunamente.
* Evitar complicaciones
A. SINTOMATOLOGIA:
Dolor tipo clico gravativo en hipocondrio derecho y/o epigastrio, a veces
irradiado a la escpula derecha, puede acompaar de nuseas, vmitos,
hiporexia o escalofros, el 75% refiere antecedentes de clico biliar.
B. EXAMEN CLINICO:
Fiebre moderada (< 38.8C)l, puede haber ictericia leve (10%), dolor a la
palpacin en hipocondrio derecho (signo de Murphy positivo), con
defensa o peritonismo localizado. En el 30% de los casos se puede palpar
la vescula biliar. Las colecistitis graves se dan con mayor frecuencia en
ancianos y diabticos.
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DIAGNOSTICO POR IMGENES:
Radiografa Simple de Abdomen: En un 10-15% pueden observarse los
clculos. Aire en pared vesicular o vas biliares.
V. ESTADIOS:
a) C.A. Edematosa o Flemonosa
b) C.A. Supurada (Abscesos en pared)
c) C.A. Gangrenosa (Necrosis de pared)
d) C.A. Enfisetamosa por grmenes productoras de gs intra o perivesicular
(Clostridium)
e) Hidrocolecisto
VI. DIAGNOSTICO:
1. Diagnostico Diferencial:
Clico Biliar, Colangitis, Ictercia Obstructiva de causa no litisica.
Hepatitis Aguda.
Quistes, absceso o tumores hepticos
lcera pptica.
Obstruccin intestinal.
Pancreatitis aguda.
Clico renal.
Otros: Apendicitis aguda, Obstruccin intestinal, infarto agudo miocardio,
neumona basal
1. Tratamiento:
Siempre iniciar por tratamiento mdico, tratamiento quirrgico si procede.
A. MEDICO:
NPO
SNG, si es necesario.
Agua y electrolitos.
Analgesia parenteral (no poner mrficos pues pueden producir espasmos
en el esfnter de Oddi).
Proteccin gstrica, Ranitidina u bloqueadores de bomba.
Antibiticos: Amoxicilina-Clavulnico 1-2 gr. EV, c/8Hs.
Piperacilina/Tazobactam 4/0.5 gr. EV, c/8Hs.
Ciprofloxacino 200-400 mg. EV, c/8-12 Hs.
Ceftriaxona 1 gr. EV, c/12 Hs. o 2gr. EV,c/24 Hs.
Cefuroxima 500 mg. EV, c/8-12 Hs.
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En casos graves aadir Metronidazol 500 gr iv/8h (1,5 gr/24h) o cambiar a
Imipenem 500 mg/6h.
Grmenes aislados: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella tifi, Pseudmona
aeruginosa, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Clostridium perfringens,
Bacterides fragilis.
2. Manejo Post-Operatorio:
NPO
Reposicin hidroelectroltica
Iniciar va oral: si no hay nuseas, vmitos, elimina flatos, presencia de
ruidos hidroareos.
Deambulacin temprana
3. Criterios de Alta:
No nauseas, no vmitos, tolerancia oral , no fiebre, dolor leve, sin drenes.
VIII. COMPLICACIONES:
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IX. FLUJOGRAMA
COLESISTITIS AGUDA
TRAT. MDICO
Antibiticos
Anlisis preoperatorios, Bilirrub. Hidratacin
transam, AGA, Electrol., F.Alcal. Antiespas-Antlg
Ecog.Abd., Rx.Pulmones, RQ.
Tratamiento frecuente
del cuadro clnico
Colecistectoma o
colecistostoma guiado Tratamiento quirrgico
con anestesia local dentro de las 72 horas Colecistectoma diferido
Colecistect. diferido A las 6 8 semanas
dddddddddddiferido
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X. - BIBLIOGRAFIA
1) Barwood NT., Valinsky L., Hobbins MS. Fletcher DR., Knuiman MW., Ridout
SC. Changing methods of imaging the common bile duct in the
laparoscopic cholecystectomy era in western Australia: Implications for
surgical procedures. Ann Surg 2002.
2) Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J, et al. Characteristics and prediction of
early pain after laparoscopic cholecystectomy. Pain 2001;90(3): 261-9
3) Bregante M, Pirchi D, Castagneto G: La colangiografa intraoperatoria
selectiva en colecistitis aguda, Rev. Argent. Cirug., 2006; 91 (3-4): 100-104
4) Caratozzolo E, Massani M: Usefulness of both operative cholangiography and
conversion to decrease major bile duct injuries during laparoscopic
cholecystectomy. J HBP Surg 2004; 11: 171-175.
5) Debru E, Dawson A, Leibman S: Does rutineintraoperative cholangiography
prevent bile duct transection? Surg Endosc 2005; 19: 589-593.
6) Gadacz TR. Update on laparoscopic cholecystectomy including a clinical
pathway. Surgical Clinics of Noth America 2000; 80(4):1127-9.
7) Lee D.W.: Chung S.C.Biliary infection. Baillieres Clin Gastroenterol, 11: 707-
724, 1997
8) Lee KT, Wong SR, Cheng JS, et al. Ultrasound-guided percutaneous
cholecystostomy as an initial treatment for a cute cholecystitis in elderly
patients. Dig Surg 1998;15:328-332.
9) Patelin JB, Laparoscopic common bile duct exploration. Surg Endosc. 2003
Sep 10
10) Turcotte J, Ciruga del Aparato Digestivo Shackelford, Ed.Panamericana,
5Edic,2007
11) Urbach D, Stukel T. Rate of elective cholecystectomy and the incidence of
severe gallstone disease. CMAJ 2005; 172:1015-9.
12) Zucker, K. Ciruga laparoscpica. Segunda edicin. Editorial Mdica
Panamericana. Espaa. 2003. p 3
13) Zuidema G, Yeo Ch, Ciruga del Aparato Digstivo Shackelford,
Ed.Panamericana, 5Edic,2007
14) Revista de Gastroenterologa del Per Vol. 17, N 3 Ao 1997
15) Yass S, Perry Y, Venturero M, et al.What does affect the outcome? A
retrospective multifactorial regression analysis. Surg Endosc 2000; 14:661-652
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GUIAS DE PRCTICA CLINICA
II. DEFINICION
III. DIAGNOSTICO:
1. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Clnico, Imgenes, laboratorio y tacto rectal.
SINTOMAS:
Dolor abdominal mayor de 5 das de evolucin.
Fiebre no mayor de 38.5C.
Aumento de la frecuencia del pulso, a veces diarrea.
SIGNOS:
Masa palpable y sensible en fosa iliaca derecha.
2. RADIOLOGIA:
Radiografa Simple de Abdomen: Apelotonamiento de asas intestinales.
Ecografa: Presencia de masa compleja, puede verificarse con TAC y RM
abdominal.
1. Tratamiento:
a) hidratacin y manejo hidroelectroltico.
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Cloranfenicol mas aminoglucsido.
Metronidazol o Clindamicina con aminoglucsido.
Ceftriaxona con metronidazol o clindamicina.
Ciprofloxacina con metronidazol o clindamicina.
4. Criterios de Alta
Si tolera la dieta completa con cuadro clnico estable, sin fiebre, dar de alta con
indicaciones escritas para ciruga posterior.
Post operado:
De acuerdo a evolucin, en buenas condiciones: sin fiebre, buena tolerancia
oral, sin drenes, herida operatoria con infeccin controlada.
Recomendacin para control permanente por escrito.
Descanso mdico:
Individualizar cada caso segn evolucin clnica.
* Mayor a 3 semanas
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VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
2. Benavides Buleje JA, Garca Borda FJ, Guadarrama Gonzlez FJ, Lozano
Salv LA. Manual Prctico de Urgencias Quirrgicas. Hospital Universitario
12 de Octubre. 1998.
3. Castorena AHG, Medicina perioperatoria, Edit Prado 1ra Ed, 2008. pp 62-
63.
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GUIA DE PRCTICA CLINICA
II. DEFINICIN:
Se define el Traumatismo Encfalo Craneano, como el dao que compromete la
cara, cuero cabelludo, crneo y su contenido.
LESIONES OSEAS:
Fractura de crneo.
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Origen Sistmico.- Hipotensin arterial, hipoxemia, hipercapnea, anemia,
hipertermia, hiponatremia, hiperglisemia, hipoglisemia, acidosis, sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica.
ESTADISTICA Y EPIDEMIOLOGIA:
La hipoxemia aislada incrementa la mortalidad en un 2%, si se asocia a
hipotensin arterial se duplica.
La epilepsia postraumtica se presenta en aproximadamente 15% de los
TEC graves.
Se produce 200 casos nuevos de TEC/100.000 habitantes, 80% es leve, 10%
moderados y 10% grave.
Mayor incidencia en los varones en una relacin varn/mujer de 3/1; grupo
etreo entre los 15 y 29 aos.
Corresponde a accidentes de trfico el 73%, cadas el 20%, lesiones deportivas
5% y otros el 2%.
Las contusiones cerebrales pueden evolucionar y coalescer a grave desde
minutos, horas hasta das formando un hematoma intracerebral que requiere
evacuacin quirrgica inmediata en el 20% de los pacientes, por lo que debe
repetirse la TAC a las 12 o 24 horas de la TAC inicial o de acuerdo a
necesidad
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III.- CUADRO CLNICO:
- Contusin leve
- Lesin intracraneal difusa - Concusin clsica
- Dao axonal difuso
CARACTERISTICA:
Paciente despierto, o amnsico por el traumatismo, breve historia de prdida de
conocimiento muy difcil de confirmar, buen porcentaje confundido por embriaguez u
otras intoxicaciones.
Mas o menos el 80% la recuperacin es rpida; un 3% evolucionan a TEC grave.
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En Rx Crneo evaluar.- Fracturas, depresiones, calcificacin, posicin de glndula
hipfisis, niveles hidroareos de senos paranasales, neumoencfalo, fracturas de
huesos de la cara, cuerpo extrao.
Rx de columna cervical.- Si hay dolor espontneo o a palpacin cervical.
Considerar TAC si perdida de conciencia ha sido mayor de 5 minutos, amnesia, cefalea
intensa o persistente, dficit neurolgico focal o difuso.
Si hay anomala en TAC, o persiste sintomatologa o anomala neurolgica internar al
paciente e interconsultar a neurociruga.
CARACTERISTICA:
Paciente asintomtico, lcido en tiempo espacio y persona, no signos neurolgicos
observar 2 a 4 horas y si sigue clnicamente normal dar de alta acompaado de una
persona que cuide las prximas 24 horas entregndole informacin por escrito y
regresar a Emergencia si presenta los signos de alarma: Dolor de cabeza persistente e
intenso, convulsin, vmitos, salida de lquido o sangre por nariz u odo, conducta
extraa, una pupilas mas grande que la otra, doble visin, movimientos raros de ojos,
cambios en forma de respirar, no usar sedantes, no tomar bebidas alcohlicas, solo
analgsicos leves y espordicos; si no presenta control en consulta externa.
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TEC MODERADO (ESCALA DE COMA GLASGOW 9-13)
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TEC GRAVE (ESCALA DE COMA GLASGOW 3-8)
CARACTERISTICA:
1.- Anisocoria
2.- Dficit motor.
3.- Fractura abierta de crneo con exposicin de masa enceflica.
4.- Salida de lquido cfalo raqudeo o sangre.
5.- Deterioro neurolgico.
6.- Fractura deprimida de bveda craneana.
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Paciente con dficit de conciencia Glasgow 9-13
- Evaluacin ABCDE
- Evaluacin primaria y reanimacin cardio respiratoria
- Evaluacin secundaria y antecedentes
- Admisin a trauma shock
Reevaluacin Neurolgica
- Apertura ocular
- Respuesta motora
- Respuesta verbal
- Reaccin pupilar
Teraputica
- Manitol
- Hiperventilacin moderada
- Anticonvulsivantes
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IV. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA
TRATAMIENTO MEDICO:
MEDICAMENTOS:
Antibiticos, preferible de amplio espectro, siempre en traumatismos
penetrantes y abiertos fractura de base de crneo.
Manitol en solucin al 20%.
- EV: 0.5 a 1g/Kpc, en bolo por 5 minutos, cada 2 a 3 horas.
- EV: 1-2 gr/kp., en bolos, repetir c/6 Hs.
Furosemida, usar EV a 0.3-0.5mg/Kpc, no en hipotenso.
Esteroides, eficaz para disminuir edema cerebral en proceso inflamatorio
tumoral, en edema por traumatismo parece no ser til (Controversial).
Barbitricos, no usar en hipotensin o hipovolemia, controversial su uso
en fase aguda.
Anticonvulsivantes:
Fenitona usar en fase aguda, previene crisis convulsiva en la primera
semana.
Dosis de ataque, EV, es 1g., no mas de 50mg/minuto.
Dosis de mantenimiento, EV, 100mg c/8horas, ajustando dosis
teraputica.
Fenobarbital: 100 mg c/ 8Hs VO o IM o EV.
En convulsin prolongada: Diazepam o lorazepam .
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V. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA:
34
VI.- FLUJOGRAMA:
PATOLOGICO
ALTA
CIRUGIA NO NORMAL
QUIRURGICO
HOSPITAL HOSPITAL
LESIONES UCI
ASOCIADAS,
REQUIEREN
SEDACION
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VII. BIBLIOGRAFA
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GUIA DE PRACTICA CLINICA
II. DEFINICION:
1. Emergencia mdico quirrgica por prdida aguda de sangre procedente del tubo
digestivo desde el esfago al ano. Se clasifica en hemorragia digestiva alta
(HDA) si proviene por encima del ngulo duodenoyeyunal de treitz y
hemorragia digestiva baja (HDB) si proviene por debajo de este.
2. ETIOLOGIA:
HDA: vrices esofgicas (20-30%), en el estmago y duodeno la lcera
pptica (30-50%), lesin aguda de la mucosa gstrica secundaria a stress o
frmacos y otras: laceracin esofgica en el sndrome de Mallory-Weiss (5-
8%), esofagitis, duodenitis, neoplasia
HDB: divertculos, angiodisplasia, neoplasia, colitis isqumica, colitis
infecciosa, plipos, hemorroides (rara vez ocasionan prdida masiva de
sangre)
3. FISIPATOLOGIA:
Va a depender del tipo de lesin, pero al final la manisfestacin clinica es comn
si el sangrado digestivo es abundante o masiva (30-40% del volumen circulante)
esto es sinnimo de shock hipovolmico por disminucin del retorno venoso,
originado en la disminucin del volumen intravascular efectivo, con disminucin
del gasto cardiaco. La sangre en el tubo digestivo aumenta el peristaltismo, la
flora bacteriana intestinal procesa las protenas liberando amoniaco y el hgado
lo convierte en urea, incrementando sus niveles plasmticos; en pacientes con
hepatopata este proceso se interrumpe y es causa de encefalopata. Las
lesiones agudas de mucosa gstrica se dan en el contexto de un estrs
fisiolgico profundo, quemaduras extensas, trauma del SNC, shock, DOMS,
insuficiencia renal o heptica.
4. EPIDEMIOLOGIA:
En general, un 90% de hemorragias digestivas son altas y un 10% son bajas.
La HDA es una de las causas ms frecuentes de demanda de atencin urgente,
con una incidencia de 100-160 casos por 100, 000 habitantes/ao.
Constituye la principal urgencia gastroenterolgica, y la 1 causa de mortalidad
despus del cncer (10-14%), asocindose a enfermedades concomitantes y a
la edad.
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III. FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS:
1. Medio ambiente: hepatitis B, estancia hospitalaria prolongada.
2. Estilo de vida: alcoholismo, ingestin de AINES, enfermedad ulcerosa,
corticoterapia prolongada, dieta con excesivas sustancias irritantes, stress.
3. Factores hereditarios: familiares directos con cncer gstrico o de coln.
IV CUADRO CLINICO:
1. Sntomas: ardor o dolor epigstrico, sensacin de frialdad, dolor y distensin
abdominal, nuseas, vmitos, disfagia
Signos: melena (heces negras, brillantes, pastosas y malolientes), hematemesis
(vmito de sangre roja fresca o restos hemticos digeridos), hematoquecia,
ortostatismo, hipotensin, taquicardia, depresin del sensorio, oliguria- anuria, a
menudo se encuentra abdomen blando no doloroso o hay leve dolor, distensin
abdominal, peritonismo, palidez de piel y mucosas.
2. Interaccin cronolgica y caractersticas asociadas. La anamnesis y la
exploracin fsica incluye la bsqueda de estigmas de cirrosis, enfermedades
hematolgicas, cicatrices de operaciones, irritacin peritoneal y tacto rectal para
identificar las caractersticas de las heces.
La intensidad de la hemorragia depende de la prdida aguda de sangre y de
las consecuencias sobre el estado hemodinmica del sujeto.
< 1000 cc (<20%) 1000- 1500 cc (20-25%) > 1500 cc (> 30%)
Palidez, diaforesis, Shock Hipovolmico
Estable frialdad Oliguria ( < 400 ml/
hemodinmicamente Ortostatismo, Lipotimia, 24 h.)
Flujo urinario se Alteracin del
mantiene sensorio
V. DIAGNOSTICO:
1. Criterios:
a. Sangrado activo profuso y recurrente evidente va oral y/o rectal:
hematemesis, melena, hematoquecia, rectorragia.
b. Inestabilidad hemodinmica, en relacin directa a la severidad del
sangrado y la respuesta cardiovascular y vasomotora en respuesta a la
hipovolemia:
Hipotensin arterial (disminucin de PAM < 60 mmHg.)
Vasoconstriccin perifrica (Palidez)
Taquicardia (incremento >120 lpm)
Hipoperfusin renal: oliguria.
Trastorno del sensorio secundario a hipoxia isqumica
Disminucin de la Presin Venosa Central (PVC)
Disminucin del gasto cardiaco.
c. Descenso de hematocrito y hemoglobina (antes de 24 horas no
confiable).
d. Necesidad de transfusiones de hemoderivados ininterrumpidas > 4- 6 U.
e. Aumento de urea plasmtica (2-3 veces v.n.),
38
VI. EXAMENES AUXILIARES:
1. De patologa clnica: Grupo sanguneo y Rh, Pruebas cruzadas,
Hemograma completo, Creatinina- Urea (BUN), calcio, Perfil de
coagulacin con recuento de plaquetas, AGA, Electrolitos venoso, Perfil
heptico.
2. De imgenes: RX de abdomen : seudoobstruccin, neumoperitoneo,
neumatosis; Ecografa abdominal para excluir trombosis venosa portal
(signo de carcinoma hepatocelular).
3. De exmenes especializados complementarios
Endoscopa precoz para diagnstico, tratamiento y pronstico.
Gammamgrafa para diagnstico de divertculo de Meckel.
Angiografa selectiva, si no se localiza el sitio de sangrado
Nivel I-II:
Evaluacin rpida del estado hemodinmico del paciente para su
estabilizacin y resucitacin inmediata.
Control de signos vitales: PA, FC, pulso
Acceso EV: 1 o 2 vas perifricas de buen calibre (N 16, 18), preferencia
MSD
Iniciar fluidoterapia agresiva con cristaloides (ClNa 0.9%) coloides
(Poligelina 3.5%) para mantener PA y FC en niveles normales.
Oxigenoterapia y sonda foley, en inestabilidad hemodinmica
Paciente estable reposo absoluto, posicin DDI si presenta vmitos o en
Trendelemburg si est en shock.
Colocar SNG, considerar lavado gstrico con agua a temperatura
ambiente.
Intubacin orotraqueal para proteccin de aspiracin en casos de
hematemesis masiva, paciente agitado, no colabora y/o shock.
Evaluar severidad de la hemorragia, organizar el manejo especfico y
coadyuvante de la causa del sangrado y considerar transferencia.
Nivel III:
Adems de lo anterior, continuar fluidoterapia IV, apoyo con
hemoderivados hasta estabilizacin de signos vitales y se proceder con
exmenes para identificar el origen de la prdida hemtica
En pacientes alcohlicos administrar tiamina parenteral (sndrome de
Wernicke).
Monitoreo de las funciones vitales, PAM, PVC, oximetra
Control de drenaje por SNG: confirma y valora severidad de sangrado
(pronstico), y teraputica (descompresin). Aspirado negativo no lo
excluye.
Transfusin de paquetes globulares compatible o grupo O Rh negativo sin
prueba cruzada. Corregir coagulopata con plasma fresco congelado, si
TP > 13 (INR >1) y concentrado de plaquetas si es < 50,000/ mm3
39
Monitoreo de diuresis horaria
Antagonistas H2, inhibidor de Bomba de protones (Omeprazol,
pantoprazol),
en bolo o infusin continua (sangrado por lcera gastroduodenales). Ver
TABLA I
Terapia temporal de sangrado agudo por vrices: somatostatina, octretido,
vasopresina con nitroglicerina y secundariamente taponamiento esofgico
(sonda de Minnesota, Sengstaken-Blakemore), Betabloqueadores, medidas
que no evitan el resangrado. Ver TABLA II
2. TRATAMIENTO DEFINITIVO:
a) Hemostasia por endoscopa dentro de las 12-24 horas de iniciada la
hemorragia o del ingreso del paciente al hospital. Objetivos:
Determinar la causa de la hemorragia y su pronstico (Clasificacin de
FORREST o Score ROCKALL). Ver TABLA III y IV
Determinar la topografa del sangrado, si no es posible observar la lesin,
Teraputica: hemostasia endoscpica. Ver TABLA V.
Identifica los factores de riesgo endoscpicos para resangrado.
b) Ganmagrafa, con glbulos rojos marcados con Tecnesio 99, para determinar
el nivel de sangrado, til si sangrado es > 0.5 cc por minuto.
3. TERAPUTICA Y METAS:
Fluidoterapia IV para mantener estabilidad hemodinmica y asegurar
adecuada diuresis.
Hemoderivados para asegurar adecuada distribucin de O2 y restablecer
la hemostasia
Adecuado balance con el fin de no empeorar la hipertensin portal
Control del sangrado mdico y/o quirrgico
40
5. SIGNOS DE ALARMA:
Factores de riesgo de mayor hemorragia o mortalidad elevada:
Edad ms de 60 aos,
Enfermedades concurrentes (DM2, ICC, insuficiencia renal, arteriopata
coronaria, coagulopata, cirrosis heptica, alcoholismo crnico).
Hipotensin persistente, necesidad de ciruga de emergencia, y
hemorragia por cncer o vrices.
Endoscopia: Vaso visible con/sin sangrado activo por asociarse a
resangrado,
Hospitalizaciones frecuentes por HD, Estancia hospitalaria prolongada.
6. CRITERIOS DE ALTA:
Aspectos clnicos y exmenes auxiliares que permita garantizar la resolucin
de la enfermedad
Estabilidad hemodinmica
No evidencia de sangrado activo, luego de 48-72 horas de observacin
Estabilizacin del hematocrito > 30%
Buena tolerancia de dieta
Adecuada tolerancia oral de tratamiento mdico
Medio interno estable
No enfermedades concurrentes descompensadas
7. PRONSTICO:
VIII. COMPLICACIONES:
Neumona por aspiracin: intubacin si GS < 8.
Sepsis: iniciar cobertura antibitica (translocacin bacteriana)
Sndrome hepatorrenal: adecuada hidratacin y uso razonable de diurticos
Insuficiencia cardiaca congestiva: Balance Hdrico Estricto, vigilar diuresis,
monitoreo hemodinmico, apoyo diurtico.
Encefalopata heptica, usar manitol, descontaminacin intestinal, lactulosa
Complicaciones de la escleroterapia 10-30%: causa directa de muerte, lceras
esofgicas (necrosis, mediastinitis, bacteriemia, sepsis)
41
X. FLUXOGRAMA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Hospitalizar UCIN-UCI
Endoscopia Estabilizacin
electiva Hemodinmica I/C
Ciruga
Tratamiento
VO posible
Endoscopia Falla Angiografa
Urgente No dx Referencia a
Ciruga
ALTA
Variceal No variceal
No control, Resangrado
42
XI. ANEXOS:
OMEPRAZOL 40 mg. EV
1 amp. Diluda en 100 cc.
PANTOPRAZOL pasar en
40 mg. EV 20 30 min. c/12 Hs.
Bolo inicial de 80 mg, + SS 100cc x 20
minutos
Infusin continua a 8 mg/hora por 72 h.
43
TABLA IV. Escala de riesgo clnico de Rockall
44
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
45
GUIA DE PRCTICA CLINICA
II. DEFINICIN:
1. ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA:
La ateromatosis coronaria aislada, sin trombosis, es un proceso lento y
muchas veces subclnico. Las placas ateromatosas se complican
cuando sufren erosin, fisuracin o rotura, desencadenando hemorragia,
agregacin plaquetaria y trombosis. En la mayora de los casos este
proceso cursa de forma asintomtica, con la formacin de un trombo no
oclusivo o una hemorragia limitada al interior de la placa, seguida de una
fase de cicatrizacin con un depsito de colgeno y fibrosis, que da como
resultado una placa estabilizada pero ms estentica. Pero si el proceso
es extenso, provocar isquemia aguda
2. EPIDEMIOLOGIA:
Aproximadamente la mitad de las muertes posthospitalizacin ocurren
sbitamente. Estudios basados en la comunidad realizados durante la era
pre-tromboltica mostraron que la mortalidad global por IAM (pre, intra y
posthospitalaria) a los 30 das era aproximadamente un 50%, y casi la
mitad de estas muertes ocurran en las dos primeras horas. Esta alta
mortalidad prehospitalaria se ha alterado poco en los ltimos aos,
aunque s ha disminuido de forma considerable la mortalidad de los
pacientes tratados en el hospital.
1. Modificables:
MAYORES: Tabaquismo, elevacin de colesterol LDL, disminucin
de colesterol HDL, hipertensin arterial, diabetes mellitus.
MENORES: Obesidad, conducta y estrs, alcohol, factores
infecciosos (Clamydia, CMV, VHS, H. pylori), hipertrigliceridemia,
hiperhomocistinemia, factores hemostsicos y hormonales.
2. No modificables: Edad, sexo y antecedentes familiares de cardiopata
isqumica
46
IV. VALORACIN Y DIAGNOSTICO:
1. CUADRO CLNICO:
Dolor torcico isqumico: Es el principal sntoma
Instauracin: Sbita
Intensidad: Variable, en ocasiones insoportable.
Localizacin: Retroesternal, opresivo, irradiado a hombro,
cuello y/o espalda.
Factores moduladores: En la angina estable, el dolor cede con
el reposo, lo que no sucede en los SCA.
Sintomatologa vegetativa: Nuseas, vmitos y diaforesis, debido a una
importante estimulacin simptica secundaria al dolor intenso producido.
Disnea.
Sensacin de muerte inminente.
A veces, sobre todo en ancianos, pueden predominar los sntomas de
insuficiencia cardiaca. Puede aparecer sncope o palpitaciones, embolismo
cerebral o perifrico.
En algunos enfermos, sobre todo diabticos, hipertensos o ancianos,
puede cursar de forma silente.
2. EXMENES AUXILIARES:
Electrocardiograma: Ascenso o depresin del segmento ST o inversin
dinmica de la onda T o ECG no diagnstico o normal.
Laboratorio:
- Creatinfosfokinasa: La actividad plasmtica de la creatinfosfokinasa
(CK) aumenta entre las 4 y 8 horas despus del comienzo del IAM y empieza
a normalizarse entre los 3 y 4 das. Se puede elevar tambin en pacientes
con enfermedades musculares, intoxicacin etlica, inyecciones
intramusculares, embolismo pulmonar y traumatismos.
En la prctica, un aumento de la actividad plasmtica de CK-MB puede
considerarse sugerente de isquemia miocrdica aguda excepto en el caso de
traumatismos o ciruga sobre estos rganos. Tambin puede elevarse tras
ciruga cardiaca, miocarditis o insuficiencia renal.
Imgenes:
- Ecocardiografa: Permite evaluar las alteraciones de la
contractilidad miocrdica.
Ayuda adems a la realizacin del diagnstico diferencial de otras causas
de dolor torcico.
47
3. DIAGNSTICO DE IAM:
Precisa uno de los siguientes criterios:
Tpico ascenso y normalizacin de los marcadores de necrosis (troponinas o
CKMB) con al menos uno de los siguientes:
Sntomas isqumicos
Aparicin de ondas Q en el electrocardiograma
Cambios isqumicos en el electrocardiograma (elevacin o descenso de ST)
Intervencionismo coronario previo (pacientes sometidos a angioplastia)
Alteraciones anatomopatolgicas tpicas de infarto agudo.
4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Diseccin artica
Pericarditis
Miocarditis
Embolia pulmonar.
V. MANEJO:
Todo paciente con SCA debe ser admitido en Unidad de Shock Trauma (UST).
Evaluacin inmediata:
Signos vitales
Saturacin de oxgeno
Va i.v perifrica
ECG de 12 derivaciones en < de 10 min del ingreso.
Anamnesis y examen fsico breves dirigidos (para identificar candidatos a
reperfusin)
Lista de comprobacin de fibrinolticos; revisar contraindicaciones
Obtener marcadores cardiacos iniciales
Estudios iniciales de electrlitos y coagulacin
Radiografa porttil de trax en <30 min.
Valoracin por Cardiologa y/o UCI segn el caso.
Tratamiento general inmediato:
.
MONA:
- Oxigeno: 4 l/min por cnula nasal
- Nitroglicerina sublingual:
Dosis: 0.4 mg (0.15-0.6 mg) SL cada 5 min si persiste el dolor (max 3 tab).
- AAS va oral
Para todos los pacientes con SCA, a menos que exista una verdadera
alergia a la aspirina (en ese caso considerar clopidogrel) (Clase I).
Dosis:entre 160 y 325 mg., dicindole al paciente que mastique y trague la
pastilla, salvo contraindicacin.
- Morfina
Forma de administracin: Diluir una ampolla (10 mg en 1 cc) en 9 ml de
suero fisiolgico (1 mg = 1 ml de la dilucin). Poner 3 ml cada 5 10
minutos hasta una dosis mxima de 3 mg/kg. Si precisa, iniciar una infusin
intravenosa contnua con bomba (4 ampollas diluidas en 25 cc. de suero
glucosado al 5%
48
en una perfusin inicial de 15 ml./hora). Precauciones:Vigilancia de la posible
depresin respiratoria (Utilizacin de Naloxona IV:1 ampolla de 0,4 mg), o de la
vagotona: (Utilizaremos Atropina a dosis de 0,5 mg).
- Meperidina:
Indicado en pacientes con alta sospecha de infarto inferoposterior y
vagotona severa (Bradicardia, hipotensin, trastornos de la conduccin A-
V).
Forma de administracin: Diluir una ampolla (100 mg. en 2 cc.) en 8 ml.de
suero fisiolgico y poner 2,5 ml. de la dilucin cada 5 10 minutos hasta un
mximo de una ampolla.
. CONTROL DE LA SINTOMATOLOGA VEGETATIVA: Nuseas y vmitos,
con utilizacin de antiemticos.
. ESTRATIFICACIN DE RIESGO DE LOS PACIENTES, segn hallazgos
electrocardiogrficos y clnicos para determinar tratamientos especficos.
- IDENTIFICACIN ELECTROCARDIOGRFICA:
. BETABLOQUEANTES:
Aquellos pacientes con SCACEST y presencia de dolor isqumico contnuo
o recurrente, taquiarritmias (fibrilacin auricular con respuesta ventricular no
controlada), y de riesgo intermedio o alto, deben ser tratados con
betabloqueantes, inicialmente de forma intravenosa y con posterior
tratamiento va oral, salvo contraindicacin, independientemente de la
realizacin de trombolisis o angioplastia primaria.
Atenolol: Administrar 5-10 mg./IV. Repetir a los 5-10 minutos si la
frecuencia no es menor de 60 latidos/minuto y la TAS no es menor de
100 mm. Hg. Administracin oral: 25-100 mg./da de forma indefinida.
Metoprolol: Administrar 5 mg. en un intervalo de 1-2 minutos,
repitiendo la dosis de 5 mg. con un intervalo de 5 minutos hasta dosis
49
mxima de 15 mg. Administracin oral: Dosis inicial de 50 mg. cada 12
horas durante un da y luego 100 mg. de mantenimiento.
Esmolol: Dosis: 0,5 mg/kg. en un minuto, seguido de infusin continua
a 0,05mg./kg./minuto hasta una dosis mxima de 0,3 mg/kg. minuto.
Carvedilol: Iniciar tratamiento con 6,25 mg. 1/2 a 1 comprimido cada 12
horas.
Propranolol: Comenzar con 10-20 mg. cada 6/8 horas.
CALCIOANTAGONISTAS
IAM. Verapamil y Diltiazem: Pacientes con indicaciones para tratamiento
con betabloqueantes, que presentan contraindicaciones clnicas
INHIBIDORES DE LA ECA:
Captopril: Comenzar con una dosis inicial oral de 6,25 mg.
Posteriormente aumentar a 25 mg./3 veces al da hasta un mximo de
50 mg./3 veces al da segn tolerancia.
Enalapril: Oral: Iniciar con dosis nica de 2,5 mg., ajustando hasta un
mximo de 20 mg./2 veces al da. Intravenoso: Tratamiento inicial con
un bolus de 1,25 mg./IV a pasar en 5 minutos y posteriormente de 1,25
mg. a 5 mg. IV cada 6 horas.
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE:
AAS (Ya referido anteriormente)
Clopidogrel: Dosis: Tratamiento inicial de 300 mg. en una sola toma
seguido de 75 mg./da.
TRATAMIENTO ANTITROMBNICO:
En el SCACEST el tratamiento antitrombtico est determinado por la
tcnica de reperfusin que se emplee.
-- REPERFUSIN:
TROMBOLSIS:
Usar reperfusin farmacolgica: Alteplasa (t-PA) o Estreptoquinasa.
Si se considera angioplastia derivar a otro centro de mayor complejidad.
Indicaciones:
La evidencia respecto al beneficio clnico de los fibrinolticos es muy
superior cuando se administran dentro de las primeras 6 horas y muy inferior
a partir de las 12 horas.
Contraindicaciones:
ABSOLUTAS: Hemorragia activa, sospecha de rotura cardiaca, diseccin
artica, antecedentes de ictus hemorrgico, ciruga o traumatismo craneal
menor de dos meses, neoplasia intracraneal, fstula o aneurisma, ictus no
50
hemorrgico menor de 6 meses, traumatismo importante menor de 14 das,
ciruga mayor, litotricia menor de 14 das, embarazo, hemorragia digestiva o
urinaria menor de 14 das.
RELATIVAS: HTA no controlada (mayor de 180/110), enfermedades
sistmicas graves, ciruga menor hace menos de 7 das, ciruga mayor ms
de 14 das y menos de 3 meses, coagulopata conocida que implique riesgo
hemorrgico, pericarditis, tratamiento retiniano reciente con lser.
-- Complicaciones:
La complicacin fundamental de los agentes trombolticos es el sangrado,
siendo la hemorragia intracraneal la que determina la mortalidad secundaria
a este tratamiento. Ante evidencia de hemorragia severa, debe
administrarse por va intravenosa y lentamente agentes antifibrinolticos
(cido traxenmico, a dosis de 10 mg./kg de peso o cido aminocaproico
0,1 mg./kg. de peso).
-- Dosis:
Estreptoquinasa 1, 5 millones de unidades en 100 ml. de suero fisiolgico a
pasar en 60 minutos.
Alteplasa 15 mg. en bolo IV y posteriormente 0,75 mg./kg (max 50mg) IV a
pasar en 30 minutos, seguido de 0,5mg/Kg(max 35mg) IV infusin en 60
min. (mx total de dosis 100mg). Asociar heparina IV durante 24-48 horas.
Criterios de alta: todo paciente con criterios de alta pasa a UCI o UCIN
Pronstico: reservado
IDENTIFICACIN ELECTROCARDIOGRFICA:
Descenso de ST de ms de 1 mm. (0,1 mV) en dos o ms derivaciones
contiguas asociado a contexto clnico compatible indica SCA.
Ondas T invertidas (de ms de 1 mm) en derivaciones con ondas R.
Desviacin inespecfica del segmento ST y cambios de onda T menos de 1
mm. (menos especfico).
Aparicin transitoria de bloqueos de rama coincidiendo con el dolor.
TRATAMIENTO ANTIISQUMICO:
(Las formas de administracin, efectos secundarios y contraindicaciones de los
frmacos estn reflejados en el apartado del SCACEST).
51
NITROGLICERINA: Se puede contemplar su uso si no existen
contraindicaciones.
BETABLOQUEANTES:
CALCIOANTAGONISTAS: Los antagonistas del calcio son los frmacos de
eleccin en la angina vasoespstica.
La utilizacin de dihidropiridinas y betabloqueantes es una asociacin
segura para el control de la angina refractaria.
Se ha evidenciado un aumento en la incidencia de IAM en tratamiento con
monoterapia de la angina inestable.
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE
Aspirina
Clopidogrel
VI. COMPLICACIONES:
Las complicaciones que puede desarrollar un paciente con SCA se derivan
del grado de isquemia/necrosis residual y su deteccin precoz es bsica
para disminuir la morbi-mortalidad a corto plazo. Las principales
complicaciones son taqui y bradiarritmias, rotura de la pared libre del tabique
interventricular, disfuncin o rotura del msculo papilar, angina y pericarditis
postinfarto, disfuncin ventricular y complicaciones tromboemblicas.
Las muertes hospitalarias, con frecuencia, se deben a un gasto cardiaco
bajo (incluidos ICC y shock cardiognico), y la mayora ocurren en las
52
primeras 24 a 48 horas. Otras causas son el IM recurrente y la rotura
cardiaca.
VIII. FLUXOGRAMA/ALGORITMO
53
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
54
GUIA DE PRCTICA CLINICA
II. DEFINICION:
Proceso inflamatorio agudo del tejido pancretico que puede comprometer tejido
peri pancretico y rganos a distancia. (Atlanta Symposium) .
Infecciosas
Virus: Parotiditis, Coxsackie, CMV, HVA, HVB.
Bacterias: Micoplasma, Legionella, TBC.
Parasitarias: Ascariasis.
SIDA: Cryptococcus, Toxoplasma, Mycobacterium Avium,
Cryptosporidium.
Metablicas
Hipertrigliceridemia, Hiperlipoproteinemia, Insuficiencia renal, Hgado
grado del Embarazo, Hipercalcemia, Hiperparatiroidismo.
Medicamentos
Hipersensibilidad: 1 mes: Azatioprina, Metronidazol, Aminosalicilatos.
Semanas meses: pentamidina, cido valproico, dideoxinosina.
Sobredosis: acetaminofen.
Anatmicas
Divertculo Duodenal o periampullar, coledoceles, estenosis
pancreticas o ampollares, pncreas divisum, tumor de ampolla y del
pncreas, disfuncin del esfnter de ODDI.
Vasculitis:
LES, Esclerodermia, PAN.
Hereditaria:
Aguda recidivante (Autonmica Dominante) pancreatitis crnica
(calcificaciones 60%), fibrosis qustica.
Trauma:
Post PCRE, Post quirrgicas.
Veneno de alacrn
GUIA DIAGNOSTICA 1:
EVALUAR FACTORES DE RIESGO Y SEVERIDAD EN ADMISION
55
Pacientes con estos factores deben continuar en una unidad de alta
supervisin.
IIB.-Fisiopatologa:
Activacin de Tripsina en los Acinos Pancreticos.
Inflamacin Intra Pancretica.
Inflamacin Extra Pancrtica + SIRS.
Severidad mediada por disbalance entre Fx Pro y Antiinflamatorios.
IIC.- Epidemiologa:
210 000 ingresos al ao x Pancreatitis Aguda (PA) en USA.
IV. DIAGNOSTICO:
V.A.- Criterios de Dx:
Dx con 2 de 3:
1- Dolor abdominal caracterstico
2- Amilasa y/o Lipasa 3 veces sobre el valor normal
3- Signos Tomogrficos caractersticos *
Amilasa srica tiende a permanecer elevada por + tiempo q la Lipasa.
Elevacin enzimtica no correlaciona con severidad de PA.
Amilasa puede incrementarse en macroamilasemia, parotiditis,
carcinomas.
Enzimas no sirven para seguimiento ni pronstico.
Ecografa de ingreso para determinar litiasis como causa de PA antes q
con fines Dx de PA. Adems la dilatacin de va biliar comn (VBC) no
es sinnimo de clculos en VBC
TEM Contrastada es estudio de imgenes ideal para deteccin,
severidad y complicaciones de PA.
V.B. - Dx Diferencial:
Isquemia o infarto mesentrico,
Ulcera gstrica o duodenal perforada,
clico biliar,
aneurisma disecante de aorta,
IAM cara inferior.
GUIA DIAGNOSTICA 2:
VALORACION DE SEVERIDAD POR LABORATORIO AL INGRESO o <= 48
HORAS.
Escalas para valoracin (PA leve vs severa) mas tiles en admisin son
APACHE II alto al ingreso y en primeras 72 hrs correlaciona con mayor
mortalidad (<4% con APACHE <8 , y 11-18% con APACHE >8) En general
un APACHE II que se incrementa en las primeras 48 hrs es indicador de
severidad
Hematocrito. Al ingreso, 12 hrs y 24 hrs para valorar la necesidad de
reposicin de fludos . En PA severa , hay una importante perdida de fluido
56
intavascular al tercer espacio , lo que se manifiesta por un Hto elevado ,
esto a su vez lleva una menor perfusin del tejido pancretico y necrosis ,
por lo que la hemoconcentracin se considera un predictor de pancreatitis
necrotizante.
Estudios recientes mencionan que la escala de Ranson tiene un pobre valor
predictivo de severidad en PA.
PCR niveles mayores a 150 a las 72 hrs. son indicadores de necrosis con
una sensibilidad y especificidad del 80%.
V. EXAMENES AUXILIARES:
Bioqumica:
Elevacin de los niveles sricos de enzimas pancreticas (amilasas, lipasas)
por lo menos tres veces por encima de los lmites superiores de la
normalidad.
Amilasas (5-10 v/n) eleva a las 6h, dura 72 h (+ sensible) no sirve de
pronstico. Amilasa 3v/n sensibilidad 85% especificidad 91% 97%
Lipasas eleva durante 6-7 das (+ especfico) Lipasa 3v/n sensibilidad 100%
especificidad
Tripsina (suero) Elisa: muy costoso.
Tripsingeno en orina (test rpido)
Radiolgico:
Rx Abdomen: Enfisema subcutneo, asa centinela, borramiento del psoas,
leo difuso.
Ecografa: tamao Pncreas: cabeza 3.5 -4cm., cuerpo 3.5-2.5cm, cola 1.5-
2.5cm en 62.95% de ayuda; 40% no se logra ver el pncreas por
interpocisin de gas; ayuda en origen biliar y seguimiento de complicaciones.
Ecoendoscopia: edema, necrosis y complicaciones, coldoco litiasis.
Tomografa Axial computarizada de abdomen contrastada: ayuda a excluir
otros diagnsticos, determina severidad, identifica complicaciones, es el
estndar de oro para la confirmacin de pancreatitis aguda.
Indicacin de TAC:
Sospecha de pancreatitis aguda grave por predictores.
Insuficiencia orgnica mltiple.
Falta de mejora clnica
Sospecha de necrosis infectada: T> 38 C; dolor progresivo intenso,
leucocitosis, taquicardia, hipotensin.
Resultado de TAC
Pancreatitis aguda Intersticial: Inflamacin y edema, la micro circulacin no
se altera.
Captacin homognea del contraste en TAC
Pancreatitis aguda necrotizante: No captacin homognea del contraste en
un rea de 3cm o ms.
57
Durante la hospitalizacin, puede usarse para distinguir PA Intersticial vs
Necrotizante ante evidencia clnica de mayor severidad y deterioro clnico. El
estudio debe realizarse idealmente a las 72 hrs de ingreso .
En caso de deterioro renal o alergia al contraste se puede realizar TAC sin
contraste.
Criterios de Balthazar-Ranson son indicadores de severidad en relacin con
el grado de necrosis.
TCC en deteccin de complicaciones de PA: colecciones, compromiso de
rgano slido(infarto esplnico), complicaciones vasculares (seudo
aneurisma, trombosis de vena esplnica), ascitis pancretica.
GUIA DIAGNOSTICA 3:
DETERMINACION DE SEVERIDAD DURANTE HOSPITALIZACION.
TRATAMIENTO DE SOPORTE:
Ayuno estricto, NPO.
Sonda Naso gstrica: slo cuando leo y vmito persistentes.
Fluidos endovenosos: hidratacin con el cloruro de sodio 9%o
40-100 ml/Kg./da mantener una adecuada diuresis.
NPO>5 das se debera iniciar nutricin enteral o parenteral
Analgsicos: Meperidina Petidina 30 a 50 mg. diluido en 7cc de CI/Na al
9%o endovenoso condicional al dolor intenso, alternativa: tramadol,
codena E.V.
Evaluar uso de alcohol. Iniciar protocolo de abstinencia con tiamina.
Iniciar dieta liquida luego de 24 h sin dolor al examen.
MEDIDAS ESPECFICAS:
Pancreatitis severa:
Manejo en UCI.
Antibitico profilctico: Necrosis > 30% del rgano imipenem 500mg c/8
EV ciproloxacino 400mg c/12 EV + metronidazol 500 mg. c/8h EV x 2-4
semanas.
Sospecha de Necrosis Pancretica Infectada:
Repetir tomografa + aspiracin por aguja fina, si se confirma entonces
manejo quirrgico.
58
La NPT: complicaciones, costos, y efectos colaterales.
La nutricin enteral temprana con sonda nasoyeyunal presenta mejores
resultado costo-beneficio que la NPT.
La PCRE debe limitarse a pacientes con pancreatitis aguda severa con <
de 72h de evolucin cuya etiologa sea de origen biliar.
Manejo quirrgico:
Frente a una pancreatitis necrotizante, en ausencia de mejora clnica con
el tratamiento mdico con evidencia de falla orgnica debe realizarse una
puncin y cultivo para buscar evidencia de infeccin. Si esta se halla la
indicacin es debridamiento quirrgico.
GUIA DE TRATAMIENTO 1:
TERAPIA DE SOPORTE:
GUIA DE TRATAMIENTO 2:
PASO A UCI.
Falla orgnica sostenida (u otro indicador de severidad) es indicacin
de ingreso a UCI,
VII. COMPLICACIONES:
Complicaciones Locales:
Colecciones de lquido.
Abscesos pancreticos.
Pseudoquistes.
Compromiso rganos contiguos.
Ictericia obstructiva.
Ascitis pancretica.
Complicaciones Sistmicas:
Pulmonares: derrame pleural, atelectasia, neumona, absceso
mediastinal, hipoxemia, SDRA.
59
Cardiovascular: derrame pericrdico, cambios EKG, tromboflebitis,
CID.
SNC: psicosis y embolia grasa.
Necrosis grasa: ndulos eritematosos, hueso, pleura, mediastino,
sistema nervioso.
Hemorragia digestiva: lcera pptica, hemobilia, pancreatitis
necrohemorrgica, vrices, trombosis vena porta.
Renal: oliguria, azoemia, trombosis vena renal.
Metablico: Hiperglicemia, Hipocalcemia, Hiperlipidemia.
Hematolgico: CID.
60
IX. FLUXOGRAMA
Evaluacin de
Severidad
Investigar etiologa
Litiasis
biliar
Erradicacin de
La litiasis Pancreatitis
Monitorizar y necrotizante
tratar las
complicaciones
PCRE en
menos 72h
Necrosectoma Esfinterotoma
Tratar otros
factores
etiolgicos
Erradicacin
de litiasis
61
X. ANEXOS:
PANCREATITIS PANCREATITIS
AGUDA NO BILIAR INGRESO AGUDA BILIAR
> 55 aos Edad > 70 aos
> 16,000/mm Leucocitosis > 18,000/mm
> 200mg Glicemia > 220mg/dl
> 350U/L LDH Srica > 4000U/L
> 250 U/L TGO srica > 250 U/L
48 horas
> 10% HTO bajo > 10%
> 5mg Nitrgeno Ureico > 5mg
< 60mmhg PAO2 < 60mmhg
< 8mg/dl Calcio srico < 8mg/dl
> -4meq Dficit de base > -5meq
> 6 litros Secuestro de > 5 litros
lquido
62
ANEXO 3
Tipo Extensin
pancreatiti Baltasa Punto *Descripcin morfolgica de necrosis Puntos
s r* s
PAL A 0 Pncreas Normal OH 0
PAL B 1 Aumento pncreas focal y 0% 0
PAG C 2 0-30% 2
PAN D 3 difuso 30%-50% 4
PAN E 4 mayor 50% 6
B + Inflamacin peri
pancretica
C + coleccin lquida nica
D + 2 o mas colecciones
lquidas peri pancretica y/o
presencia de gas
Suma de grado + extensin:
I. 0-3 pos = pancreatitis aguda leve (PAL) Mortalidad 3%
Complicaciones 8%
II. 4-6 pos = pancreatitis aguda grave (PAG) Mortalidad 9%
Complicaciones 40%
III. 7-10 pos = pancreatitis aguda necrtica (PAN) Mortalidad 17%
Complicaciones 92%
63
GUA DE PRCTICA CLNICA
I. NOMBRE Y CDIGO: SHOCK SPTICO (CIE 10:A41.9)
II. DEFINICIN:
Estado circulatorio en que la insuficiente perfusin de los tejidos conduce a
disfuncin progresiva de rganos, y puede inducir a dao orgnica irreversible.
El Shock no es en si mismo una enfermedad sino el desenlace comn de
distintas causas. La hipoperfusin y la hipotensin son caractersticas
fundamentales de su definicin. En los adultos se considera Shock, una
disminucin de la presin arterial sistlica (PAS) < 90 mm Hg o una presin
arterial media (PAM) < 60 mm Hg. O un descenso de la PAS > 40 mm Hg.,
respecto a la presin basal en hipertensos. Sin embargo puede existir shock,
manifestado por hipoperfusin de rganos sin la presencia de hipotensin
marcada y ste puede manifestarse por cambios en el estado mental, oliguria o
acidosis lctica.
2.1. Tipos de Shock:
Hipovolmico : Hemorragia, diarreas, quemaduras, vmitos, etc.
Cardiognico : Infarto de miocardio agudo, insuficiencia congestiva,
etc.
Obstructivo : Embolia pulmonar aguda, efusin pericrdica, etc.
Distributivo : Sptico, neurognico, anafilctico, etc.
2.3. Etiologa:
La sepsis y el shock sptico puede ser causada por cualquier
microorganismo patgeno: gram positivo, gram negativo, anaerobio,
micobacteria, virus, hongos, etc.
64
La proporcin de sepsis por bacterias gram positivas ha aumentado en las
ltimas dcadas debido al mayor desarrollo tecnolgico y un incremento en
el uso de procedimientos invasivos.
Un estudio grande encontr la siguiente incidencia de grmenes
causantes de sepsis
- Gram positivos: 52%
- Gram negativos: 38%
- Polimicrobiano: 5%
- Anaerobios: 1%
- Hongos: 5%
2.4. FISIOPATOLOGA:
Las alteraciones fisiopatolgicas vistas en la sepsis y shock sptico
resultan de la compleja interaccin que se produce luego de la activacin
de las clulas de la inmunidad natural, la produccin bifsica de citokinas
pro y antiinflamatorias y de las diferentes cascadas inflamatorias.
Los elementos bacterianos que inducen la activacin de la respuesta del
husped son el lipoposacrido en el caso de las bacterias gram negativas,
las exotoxinas y los elementos de la pared celular como el peptoglicano o
el cido lipoteicoico en el caso de las bacterias grampositivas.
Estos elementos se unen a los receptores TLR de la clulas inmunes del
husped. Se han demostrado una serie de receptores de este tipo a los
que se unen componentes microbianos como lipoarbinomannan
(micobacterias), flagelinas (bacterias flageladas), zymosan (hongos) o RNA
de doble cadena (virus).
Entre los cambios que ocurren como resultado de la activacin de la
respuesta del husped tenemos:
- Activacin de clulas inmunes como macrfagos, linfocitos Th-1 y Th-
2.
- Activacin y agregacin de PMNs con liberacin de productos que
producen injuria tisular y capilar
- Activacin y agregacin plaquetaria con liberacin de mediadores
inflamatorios y procoagulantes.
- Produccin de citokinas proinflamatorias como IL-1, TNF-, IL-8
65
- Liberacin de citokinas antiinflamatorias como IL-1ra, IL-10, IL-6.
- Activacin de cdulas endoteliales con liberacin de sustancias
vasoactivas e incremento en la produccin de oxido ntrico.
- Activacin de la va alterna del sistema del complemento con
produccin de sustancias quimiotcticas comoC5a.
- Activacin del sistema de coagulacin con deplecion de factores de
coagulacin y protena C.
Los efectos que producen estos sistemas activados son entre otros:
- Dao a nivel capilar e incremento de la permeabilidad capilar.
- Vasodilatacin con disminucin del volumen intravascular efectivo e
incremento del gasto cardiaco.
- Depresin de la contractibilidad cardiaca.
- Incremento no compensado del consumo de oxgeno.
- Alteracin en la perfusin esplcnica y de rganos.
- Trastornos en el uso de sustratos metablicos para la produccin de energa.
66
Infeccin respiratoria baja
Infeccin de foco no determinado.
c. Factores relacionados a mortalidad temprana (<3 das de la admisin):
Disfuncin creciente de rganos.
pH arterial < 7.33
Shock refractario
Focos mltiples de sepsis
Niveles altos de puntajes SAPS
67
Los fenmenos compensatorios pueden mantener niveles normales de presin
arterial, por lo cual puede llegarse a la prdida hasta el 30% del volumen
circulatorio antes de que se produzca hipotensin clnica; la presencia de la
taquicardia y palidez como signos precoces, permiten su reconocimiento.
Cuando an est conservado el valor sistlico de la presin arterial, el paciente
presenta hipotensin postural u ortosttica: el valor desciende ms de 10 mm
Hg al sentar sbitamente a la persona o ponerla de pie.
En el shock sptico el cuadro clnico inicialmente es de vasodilatacin perifrica,
aumento del gasto cardaco y aumento del trabajo cardiovascular, una condicin
hiperdinmica que se manifiesta, en forma caractersticas, por piel caliente y
roja. Esto ha sido denominado shock caliente.
Las manifestaciones del foco de infeccin pueden incluir entre otras:
- Pulmonar: tos, expectoracin purulenta, disnea.
- Urinario: molestias urinarias, cambios en las caractersticas de la orina
(sedimento, mal olor).
- Abdomen: dolor abdominal, leo.
- Sistema nervioso: cefalea, trastorno del sensorio
V.- DIAGNOSTICO:
Este se puede dar a travs de criterios clnicos, ya mencionados y de criterios
hemodinmicos.
Criterios hemodinmicos:
PAM igual o menor de 60 mm Hg o una PAS menor de 90 mm Hg.
En pacientes hipertensos una disminucin de la PAS de 40 mm Hg. respecto
a su basal.
68
VI.- EXMENES AUXILIARES:
Laboratorio:
Hematologa, bioqumica (glucosa, creatinina, urea, enzimas hepticas.
Protenas, otros), perfil de coagulacin anlisis de gases arteriales, electrolitos,
examen de orina, cido lctico srico.
Cultivos de fluidos corporales.
Imgenes:
Radiografa de trax y abdomen.
Ecografa
TAC- TEM
Complementarios:
Electrocardiograma.
69
infusin. La administracin es continua y se modificar de acuerdo a la
respuesta hemodinmica. Dosis mxima de 20 uglKg/min. Debe ser
aplicada por vla venosa central de preferencia.
o Norepinefrina: Dosis inicial endovenosa 0.1 ug/Kg/min., dosis titulable
hasta 15 ug/Kg/min. Administrar por bomba de infusin y va venosa
central.
o Dobutamina: Dosis inicial endovenosa 2.5 ug/Kg/min mediante una
bomba de infusin. La administracin es continua y se modificar de
acuerdo a la respuesta hemodinmica. Dosis mxima 10 ug/Kg/min.
o En situaciones extremas podrn utilizarse estas drogas de manera
simultnea en los pacientes dependiendo del grado de shock que
presente.
Terapia Antibiotica:
La terapia antibitica intravenosa debe ser iniciada dentro de la primera
hora del reconocimiento de la sepsis severa, luego que se hayan
tomado los cultivos apropiados (Grado de recomendacin E).
La terapia antibitica emprica inicial debe incluir uno o ms
antimicrobianos que sean activos contra los patgenos mas probables
y que tenga buena penetracin al tejido que se supone es la fuente de
la infeccin. La eleccin de los anbiticos debe estar guiada por los
patrones de susceptibilidad de os grmenes en la comunidad y en el
hospital (Grado de recomendacin D).
El rgimen antimicrobiano debe ser reevaluado a las 48 72 horas en
base a la informacin clnica y bacteriolgica con el objetivo de usar un
antibitico de espectro reducido para evitar el desarrollo de resistencia,
disminuir el riesgo de efectos adversos y reducir los costos. Una vez
que el germen causal ha sido identificado, no hay evidencia que la
terapia de combinacin sea ms efectiva que la monoterapia. La
duracin de la terapia generalmente es de 7 a 10 das y est guiada
por la respuestAclnica (Grado de recomendacin E)
Algunos expertos recomiendan terapia combinada para infecciones por
Pseudomona aeroginosa (Grado de recomendacin E)
Muchos expertos usan terapia de combinacin para pacientes
neutropenicos con sepsis severa o shock sptico y continan la terapia
70
de amplio espectro mientras dure la neutropenia (Grado de
recomendacin E).
Terapia Corticosteroides:
Es recomendable el uso de corticoides intravenosa, como por ejemplo
hidrocortisona 200 a 300 mg/da por 7 das, divididos en 3 4 dosis o
en infusin continua, en pacientes con shock sptico que requieren
vasopresores para mantener la presin arterial, pese a un adecuado
reemplazo de fluidos (Grado de recomendacin C).
Algunos expertos usan un test de estimulacin con 250 ug de ACTH
para identificar a los que responden con un incremento > 9 ug/dl en el
cortisol, 30 a 60 minutos despus de la administracin de ACTH, para
descontinuar la terapia en estos pacientes (Grado de recomendacin
E).
Algunos expertos disminuyen la dosis de corticoides despus de la
resolucin del shock sptico (Grado de recomendacin E).
Algunos expertos consideran reducir la dosis de corticosteroides al
final de la terapia (Grado de recomendacin E).
No debe usarse dosis altas de corticoides, hidrocortisona > 300
mg/da, para el tratamiento del shock sptico
Los corticoides no deben usarse en el tratamiento de la sepsis en
ausencia de shock. Puede continuarse la terapia de mantenimiento
con corticoides o en dosis de reemplazo en aquellos pacientes con
historia de corticoterapia previa o historia endocrina anterior (Grado de
recomendacin E).
Tratamiento Extraordinario y Coadyuvante:
En este nivel de complejidad se manejara el shock mediante medidas
extraordinaria de tratamiento no convencionales as como las
complicaciones del shock persistente y refractorio. Tales como el uso
de:Ventilacin mecnica convencional y no convencional.
b) Manejo especfico:
Simultneamente al manejo general y especfico, debe realizarse la evaluacin
integral del paciente para determinar el grado de shock, procedindose a iniciar
el manejo del mismo.
Manejo del Shock Sptico
El manejo y tratamiento consiste en:
71
Inicio precoz del tratamiento mdico (antibioticoterapia) o quirrgico de causa
del shock distributivo.
Administracin de lquidos intravenosos para mantener el volumen
circulatorio. Se prefieren las soluciones cristaloides; usualmente se comienza
con 1-2 litros en un periodo de 30-60 minutos en el adulto; en los nios 10-20
ml/kg.
72
resistencias. La medicin es continua. Limitacin relativa cuando el paciente
esta despierto.
73
VIII.- COMPLICACIONES:
El shock en fases avanzadas o en condiciones de rpida evolucin ocasiona el
sndrome de disfuncin multiorgnica y afecta a los rganos y sistemas:
Cerebro : Encefalopata metablica
Corazn : Injuria coronaria aguda y arritmias
Rin : Insuficiencia renal aguda.
Respiratorio : Injuria pulmonar aguda.
Hematolgico : Trastornos de coagulacin
Metablico : Desrdenes electrolticos
Nutricional : Desnutricin hipercatablica.
Gastrointestinal : Hemorragia digestiva, hepatopata aguda
74
X.- SHOCK SEPTICO: MANEJO INICIAL
Anamnesis
Examen Clnico
SOSPECHA Epidemiologia
DE SEPSIS? Exmenes Auxiliares
Hematologa
Bioqumica
Perfil de coagulacin
Examen de Orina
Anlisis de Gasas Arteriales
I. CONSISTENTES Electrocardiograma
Cultivos CON DIAGNSTICO Radiografa de trax
Tincin GRAM DE SEPSIS? Exmenes
Complementarios
II. INESTABILIDAD?
ESTABILIZARLO MANTENER LA
-Permeabilizar Va Aerea SI NO ESTABILIDAD
-Permeabilizar Va Endovenosa (Controlar Patologa de
-Reto de Fluidos/Inotropicos Fondo)
-Monitorizar funciones vitales
-Controlar diuresis
-Vigilar Estado de Sensorio
-Interconsultar a cuidados
intensivos
III.DIAGNOSTICO
CONFIRMADO?
DIAGNOSTICO DUDOSO?
-Repetir algoritmo
-Exmenes complementarios
-Solicitar Valoracin Interdisciplinaria
75
SHOCK SEPTICO: MANEJO ESPECIFICO
TRATAMIENTO
ESPECIFICO SEPTICO
TIPO DE FOCO YA
TRATAMIENTO HA SIDO
INSTITUIDO IDENTIFICADO?
SI NO
ESPECIFICO:
(Germen y su sensibilidad
Son conocidas
ESTUDIO DE ESTUDIO DE
EMPIRICO: SEGUIMIENTO DIAGNOSTICO
(Germen y su sensibilidad
Son sospechosos)
PROFILACTICOS:
RESPUESTA ES
FAVORABLE?
NO SI
76
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Moss M, Martin GS. A global perspective on the epidemiology of sepsis.
Intensive Care Med 2004, 30:527-9
2. Angus DC, Wax RS. Epidemiology of sepsis. An update. Cnt Care Med 2001,
29(Suppl):S 109-16
3. Martin GS, Mannino DM et al. The epidemiology of sepsis in the United States
from 1979 through 2000. N Engi 3 Med 2003, 348:1546-54.
4. Annane D, Aegerter P et al. Cuffent epidemiology of septic shock. The CTJB-
Ra Network. Am J Resp Cnt Care Mcd 2003, 168:165-72.
5. Brun-Buisson C, Doyon F et al. The French ICU Group fon Severe Sepsis.
Incdence, risk factors, and outcome of severe seosis and septic shock in aclults:
A multicenter, prospective study in emergency JAMA 1995, 274:968-74.
6. Farias lvarez C, Farias MC et al. Analysis of risk factors for nosocomial
sepsis in surgical patients. Br 3 Surg 2000, 87:1076-8 1.
7. Bochud PY, Calandra T. Pathogenesis of septic shock: new concepts and
implications fon future treatment. Br J Mcd 2003, 326:262-6.
8. Hotchkiss RS, Karl LE. The pathophysiology and treatment of septic. N Engi J
Med 2003, 348:138-50.
9. Sessler CN, Shepherd W. New concepts in septic shock. Cuff Op Cnt Care
2002, 8:465- 72.
10. Riederman NC, Ren-Feng Guo, Warcl PA. The enigma of sepsis. 3 Clin Jnvest
2003, 112:460-7.
11. Finney SJ, Evans TW. Emerging therapies in severe sepsis and septic shock
Thorax 2002, 57(Suppl II):ii814.
Glck T, Opal SM. Advances in sepsis therapy. Drugs 2004, 64:837-59 SEPSIS.
12. Hom KB. Evolving strategies in the treatment of sepsis and systemic
inflammatory response syndrome (SIRS). Q J Med 2004, 91:265-77
13. Vincent JL, Abraham E et al. Reducing mortality in sepsis : new directions. Cnt
Care 2002, 6(Suppl 3):S1-18
14. Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with severe sepsis and septic
shock. N Engi J Mcd 1999, 340:207-14
15. Vincent JL. New therapies in sepsis. Chest 2005, 112:330S-8S.
16. Heid TK, Cross AS. Sepsis. Curr Treatment Options lnfect Dis 2001, 3:7-17.
77
17. Abraham E, Bernard GR et al. Prornoting a better understanding of sepsis. The
International Sepsis Forum, April 2002, pp 1-12.
18. Key NS, Wesley Ely E. Coagulation inhibition in sepsis. Curr Opinion
Hematology 2002, 9:416-2 1.
19. Bernard GR, Vincent JL et al, from The PROWESS Study Group. Efficacy and
safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Mcd
2001, 344:699-709.
20. Vincent JL, Angus DC et al from The PRO WESS Study Group. Effects of
drotrecogin alfa (activated) on organ dysfunction in the PRO WESS trial. Cnt
Care Med 2003, 3 1:834-40.
21. Bando F, Caimi TM et al. Antithronbin III (ATIII) replacement in patient with
sepsis and/or postsurgical complications: a controlled double blind, randornized,
multicenter study. Intensive Care Mcd 1998, 24:336-42.
22. Arndt P, Abraham E. Immunological therapy of sepsis: experimental therapies.
Intensive Care Mcd 2001, 27:S104-15.
23. Cohen J. Adjunctive therapy in sepsis: a critical analysis of the clinical trial
programme. Br Mcd Buil 1999, 55:212-25.
24. Read RC. Experimental therapies for sepsis directed against tumour necrosis
factor. J Antimicrob Chemother 1998, 45(Suppl A):65-9.
25. Martin C, Viviand X et al. Effect of norepinephrine on the outcome of septic
shock. Cnt Care Mcd 2000, 28:2758-65.
26. Annane D. Resurrection of steroids br sepsis resuscitation. Minerva Anestesiol
2002:68:127-31.
27. Nystrm PO. The systemic inflammatory response syndrome: definitions and
etiology. J Antimicrob Chemother 1998, 41(Suppl A): 1-7
28. Levy MM, Fink MP et al. 2001 SCCMJESICMJACCP/ATS/SIS International
Sepsis Definitions Conference. Cnt Care Mcd 2003, 31:1250-6.
Carrillo Esper R, Contreras Domnguez V. Consenso Latinoamericano de Sepsis
y Shock Sptico.
Definiciones y Epidemiologa. Marzo 2003, pp 1-24.
29. Pacheco C, Besso J, Espaa JV. Conenso Latinoamericano de Sepsis.
Antibiticoterapia. Marzo 2003, pp 1-19.
78
GUA PRCTICA CLNICA
II DEFINICIN:
Severa alteracin en el intercambio gaseoso pulmonar debido a anormalidades
en cualquiera de los componentes del sistema respiratorio, que se traduce en
hipoxemia con o sin hipercapnia.
Es la incapacidad del sistema pulmonar de satisfacer las demandas metablicas
del organismo y se evidencia por disminucin de la PaO2 < 60 mmhg aumento
de la Pa CO2 > 50 mmhg ambas.
Etiologa:
Las causas de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) son mltiples y no es
infrecuente la co-existencia de dos mas causas para el desarrollo de la misma
segn el nivel anatmico se tiene las siguientes causas:
Sistema Nervio Central Accidente Cerebro Vascular, de sedantes,
Traumatismo encfalo craneano.
Fisiopatologa:
Alteraciones en el recambio gaseoso:
La transferencia de oxigeno del alveolo al capilar pulmonar depende de:
9 Adecuada presin alveolar de oxigeno (PA O2)
9 Normal difusin de O2 a travs de la membrana alveolar capilar
9 Adecuada relacin existente entre ventilacin alveolar y perfusin capilar
(VA/QC)
79
Fatiga de los msculos respiratorios La hipoxemia e hipercapnia producen un
incremento notable y sostenido del trabajo respiratorio para mantener la
ventilacin minuto. Esta no puede mantenerse por mucho tiempo luego del cual
se produce fatiga de los msculos respiratorios.
Epidemiologa:
Es una de las causas ms frecuentes de ingreso a los servicios de emergencia,
se encuentran entre las 5 primeras cusas de ingreso.
IV CUADRO CLNICO :
Signos y sntomas relacionados con la enfermedad de fondo, ms los
relacionados a hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria.
V DIAGNOSTICO:
9 Valoracin Clnica
9 Exmenes auxiliares: Anlisis de gases arteriales mediante la medicin de:
o Pa O2
o PaCO2
o Ph sanguneo
80
Clasificacin de Tipos de Insuficiencia Respiratoria:
9 Grado de Hipoxemia:
Pa/Fi es parmetro para evaluar injuria pulmonar (presin arterial de O2
entre la fraccin inspirada de oxigeno)
Normal : >300
Leve :225-299
Moderada :175-224
Severa :100-174
Muy severa :<100
VI EXMENES AUXILIARES:
9 Anlisis de gases arteriales
9 Hemograma completo, hematocrito
9 Electrocardiograma
9 Radiografa trax
9 Otros exmenes complementarios y segn nivel de atencin: TAC
(tomografa axial computarizada) pulmonar
81
Manejo:
9 Asegura la permeabilidad de la va area y desobstruirla inmediatamente
9 Vigilar las constantes vitales
9 Administracin de O2 adecuada para mantener saturacin de O2 > 92%, el
nivel de conciencia y el estado hemodinmico.
9 Aspiracin de secreciones
9 Introducir una cnula de mayo, para evitar la cada de la lengua hacia atrs
si existe compromiso del sensorio
9 Si es preciso recurrir a la intubacin endotraqueal de existir personal
entrenado
9 Canalizar va venosa y administrar fluidos
9 Nebulizaciones inhalaciones con fenoterol salbutamol : 5 gotas en 5 ml
de agua destilada por 10 minutos y repetir segn valoracin clnica.
9 Soporte ventilatorio con resucitador manual si fuera necesario hasta su
transferencia
9 Referencia oportuna
9 Mantener una saturacin > 92% bajo cualquier modalidad de aporte de
oxigeno
9 Exmenes de laboratorio (anlisis, bioqumica, cultivos) y diagnostico por
imgenes radiografa de trax
9 Recuperacin y mantenimiento del estado hemodinmico
9 Monitoreo de saturacin de oxigeno y EKG
9 Manejo en Shock Trauma
9 Tratamiento de la causa
9 Intubacin endotraqueal de persistir hipoxemia severa
9 Soporte ventilatorio si cumple criterios
9 Ventilacin mecnica con modos convencionales y no convencionales
9 Monitoreo hemodinmico
9 Monitoreo neurolgico
9 Colocacin de va venosa central
9 Monitoreo ventilatorio: oximetra de pulso y capnografa
9 Manejo nutricional precoz
Tratamiento Especfico:
Correccin de la hipoxemia: corregir saturacin a > 95%, evitar FiO2 > 50% por
ms de 24 horas y mantener PaO2 a > 90mm Hg
9 Si responde a oxigenoterapia: sospechar alteracin Ventilacin/perfusin,
hipoventilacin, trastorno de difusin o disminucin de FiO2
9 Si no responde a oxigenoterapia convencional: sospechar shunt. Uso
inmediato de FIO2 alto y presin positiva al final de la espiracin (PEEP)
mediante ventilacin mecnica.
82
FLUJO FIO2 DE ACUERDO AL FLUJO DE 02
lt/min ADMINISTRADO
BOGOTERIA MASCARA CON MASCAR
NASAL RESERVORIO VENTURI
1 24
2 28
3 32 24
4 36 30
5 40
6 44 60 35
7 70
8 80 40
9 90
10 96
12 50
Terapia Ventilatoria
9 Indicaciones de intubacin endotraqueal: manejo de secreciones y previa a
soporte ventilatorio invasivo
9 Considerar el retraso prudente de uso del ventilador mecnico si enfermedad
de fondo es reversible, asma, edema, neumotrax.
9 Indicaciones de ventilacin mecnica.
o Apnea
o Hipoxemia grave (Pa02< 40% < 50 a pesar de FI02< 60%
o Fatiga muscular
o Hipercapnia progresiva + PM < 7.2 o acidosis respiratoria
descompensada
o Deterioro de conciencia (Glasgow < 8)
83
RECOMENDACIONES PARA VENTILACIN MECNICA SEGN PATOLOGA DE
BASE
Alta Medica:
9 No necesidad de aporte de oxgeno (saturacin arterial mayor a 92% a aire
ambiental)
9 No necesidad de apoyo ventilatorio (PaC02 inferior a 45 mmHg sin apoyo
ventilatorio en pacientes sin enfermedad pulmonar crnica retenedoras de
C02 y en pacientes retenedores de C02 con pH sanguneo mayor a 7.35
9 Correccin de la patologa de fondo.
A su domicilio indicaciones:
9 Manejo de la patologa de fondo
VII. COMPLICACIONES
9 Intoxicacin por oxgeno
9 Narcosis por PaC02 y coma metablico
9 Infecciones asociada a ventilacin mecnica
9 Barotrauma
9 Descompensacin hemodinmica
9 Arritmias cardiacas
84
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el paciente debe ser
contrarrreferido a su establecimiento de salud de origen con las
recomendaciones
necesarias para su seguimiento.
MANEJO DE OXIGENACION
PaO2 < 60 torr
85
FIGURA 2. ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL PEEP
86
X. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
87