Brockett C. Chapman J.
El complejo articular del tobillo se compone de la parte inferior de la pierna y el
Biomechanics of the ankle.
Orthopaedics and Trauma
[Internet]. 2016 [citado 4 Abril
2017]; 30(3): 232-238.
Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/sci
ence/article/pii/S187713271630
0483
ISSN 1877-1327
pie y forma el enlace cintico que permite al miembro inferior para interactuar
con el suelo, un requisito clave para la marcha y otras actividades de la vida
diaria. A pesar de tener altas fuerzas de compresin y de cizallamiento durante
la marcha, la estructura sea y ligamentosa del tobillo le permite funcionar con
un alto grado de estabilidad.
El pie y el tobillo se componen de los veintisis huesos individuales del pie,
junto con los huesos largos del miembro inferior para formar un total de treinta
y tres articulaciones. Aunque se conoce con frecuencia como la "articulacin del
tobillo", hay una serie de articulaciones que facilitan el movimiento del pie. El
complejo de la articulacin del tobillo se compone de la articulacin
talocalcneo (subtalar), tibiotalar (talocrural) y transverso-tarsal
(talocalcaneonavicular).
Msculos del tobillo.
La mayora del movimiento en el pie y el tobillo es producida por los doce
msculos extrnsecos, que se originan dentro de la pierna y se insertan dentro
del pie. Estos msculos estn contenidos dentro de cuatro compartimientos. El
compartimiento anterior consta de cuatro msculos: el tibial anterior, el
extensor largo del dedo, el extensor largo del dedo gordo y el peroneo tercio. El
tibial anterior y el extensor largo hallucis producen dorsiflexin e inversin del
pie. El peroneo tercio produce dorsiflexin y eversin del pie. El extensor largo
de los dedos slo produce dorsiflexin del pie. El compartimento lateral est
compuesto por dos msculos: el peroneo largo y el peroneo brevis, que
producen flexin plantar y eversin del pie. El compartimento posterior consta
de tres msculos: el gastrocnemio, el sleo y el plantar, que contribuyen a la
flexin plantar del pie. El compartimento posterior profundo est compuesto
por tres msculos: el tibial posterior, el flexor largo del dedo y el flexor largo del
pice, que producen flexin plantar e inversin del pie.
Biomecnica del tobillo.
Movimiento del pie y el tobillo.
El movimiento clave del complejo de la articulacin del tobillo son plantar y
dorsiflexin, que ocurre en el plano sagital; Ab- / aduccin que ocurre en el
plano transversal y eversin de inversin, que ocurre en el plano frontal (Figura
3). Las combinaciones de estos movimientos a travs de ambas articulaciones
subtalares y tibiotalares crean movimientos tridimensionales denominados
supinacin y pronacin. Ambos trminos definen la posicin de la superficie
plantar del pie (suela). Durante la supinacin, una combinacin de flexin
plantar, inversin y aduccin hace que la suela se enfrente medialmente. En la
pronacin, la dorsiflexin, la eversin y la abduccin actan para posicionar la
suela mirando lateralmente.
Relevancia clnica de la biomecnica del tobillo
La edad y el sexo son factores influyentes que pueden cambiar la ROM del
tobillo. Un estudio compar las diferencias de gnero en los diferentes grupos
de edad, entre los 20 y los 80 aos de edad.19 Esto demostr que las mujeres
ms jvenes (20e39 aos) tienen una ROM ms alta en el tobillo en

Navarro R. Erdocia P. Romero B.
Barroso S. Fracturas bimaleolares
de tobillo: patomecnica y
tratamiento. Canarias Mdica y
Quirrgica. 2008; 6(16): 10-17.
comparacin con los hombres. Sin embargo, con el aumento de la edad, las
mujeres mayores demostraron 8? Menos dorsiflexin y 8? Mayor flexin
plantar en comparacin con los pacientes varones en el grupo de edad ms
avanzada (70e79 aos de edad). Adems, hubo una reduccin en la ROM para
ambos sexos en los grupos de edad ms avanzada.
Los procesos degenerativos del pie y el tobillo, como la osteoartritis
postraumtica, pueden tener un impacto significativo en la funcin biomecnica
del tobillo. En comparacin con la cadera y la rodilla, la osteoartritis post-
traumtica es ms frecuente. Se han realizado varios estudios para explorar el
impacto de la ciruga del tobillo en la biomecnica del tobillo. Las intervenciones
quirrgicas comunes para la OA del tobillo en etapa terminal incluyen la
sustitucin total del tobillo o la artrodesis del tobillo, ambas, dirigidas a mejorar
el dolor y la funcin del paciente. El reemplazo articular ha sido transformador
para la osteoartritis de cadera y rodilla, pero para el reemplazo total del tobillo,
los problemas persisten. El anlisis de la marcha puede ser utilizado como una
herramienta til objetivo para medir el rendimiento funcional de los pacientes
despus de una intervencin quirrgica. Los pacientes con osteoartritis en el
tobillo terminal suelen caminar ms lentamente, tienen una ROM reducida en
el tobillo y tienen momentos alterados en el tobillo en comparacin con
controles sanos20,21. Despus de un reemplazo total del tobillo, la literatura
describe una mejora en la velocidad de la caminata, ROM y momentos del
tobillo en el plano sagital.20e25 A pesar de estas mejoras que indican un mejor
desempeo funcional, una serie de parmetros de la marcha permanecen
disminuidos. Por ejemplo, los momentos de la articulacin del tobillo y el poder
permanecen significativamente reducidos.24,25 Esto sugiere que las fuerzas
que actan alrededor del tobillo son factores limitantes potenciales para
mejorar la funcin postoperatoria en comparacin con la del tobillo natural.
La artrodesis del tobillo representa una alternativa funcionalmente ms
conservadora con menos riesgo de futuros requerimientos de revisin. La fusin
de la articulacin, por su naturaleza, limita la funcin de la articulacin
tibiotalar, y en algunos casos la fusin subtalar puede realizarse
simultneamente, bloqueando efectivamente el tobillo en una posicin fija.
El anlisis de la marcha realizado antes y despus de la artrodesis tambin ha
demostrado mejoras en las velocidades de marcha y en las medidas
espaciotemporales22,23,26,27. Sin embargo, los parmetros de la marcha
postoperatoria siguen disminuyendo significativamente. El movimiento
reducido a menudo resulta en la hipermovilidad del pie medio que causa
conjunta OA.28,29 Otras complicaciones despus de la artrodesis del tobillo
incluyen dolor, disfuncin, no unin y mala alineacin. Ni el reemplazo del
tobillo o la artrodesis del tobillo restaura la funcin normal del tobillo, sin
embargo, el reemplazo total del tobillo parece proporcionar mayores mejoras
posoperatorias en comparacin con la artrodesis del tobillo
Las fracturas de tobillo son el traumatismo en carga ms frecuente en la prctica
de urgencias en traumatologa y ciruga ortopdica.
Las fracturas de tobillo pueden clasificarse segn el nmero de malolos
afectados, de acuerdo con la clasificacin de Henderson. Como veremos, las
fracturas bimaleolares se producen por la progresin de unas determinadas
fuerzas deformantes sobre esta articulacin, que detenidas a tiempo propiciaran
lesiones ms leves. La afectacin de dos o ms puntos de la mortaja tibio
peroneo-astragalina supone su inestabilidad, por lo que en la inmensa mayora de
los casos las fracturas bimaleolares requerirn tratamiento quirrgico.
Clasificacin de Lauge-Hansen
Se basa en la posicin del pie y en la direccin de la carga para describir las
fracturas de tobillo en los adultos. Esta clasificacin es progresiva y predictiva.
Se divide en cuatro tipos tpicos y un quinto que representa la fractura de piln
tibial, de la que no hablaremos aqu.
Las fracturas bimaleolares como tal son consecuencia de la aplicacin continua
de estos mecanismos lesionales. Suelen ser los estadios finales de cada patrn
lesional y derivan en una inestabilidad del tobillo por lo que son en principio de
indicacin quirrgica. En las fracturas bimaleolares no debe haber en principio
rotura ligamentosa de los complejos laterales o mediales, pues el elemento del
complejo que ha fallado ha sido el hueso. S puede haber lesin sindesmtica
asociada.
En el tipo 1 o fracturas por supinacin- adduccion en la primera etapa se produce
la lesin del malolo peroneo infrasindesmal. La carga se transmite al malolo
peroneo con la inversin del astrgalo.
Cuando alcanza 30-45 grados de inversin relativa se produce el fallo inicial. En
este punto se produce una fractura avulsin transversa del malolo en la
estiloides peroneal. Otra alternativa es la ruptura ligamentosa. Si la fuerza
contina pasamos a la segunda fase, con la fractura del malolo tibial a causa de
la protrusin de la parte supero interna del astrgalo. El astrgalo
contina rotando de manera independiente e impacta en el malolo medial
causando una fractura relativamente vertical, frecuentemente conminuta.
Comienza en la curvatura medial de la tibia y progresa a proximal. El malolo
medial es empujado hacia medial al romperse. As, si observamos
una fractura casi vertical del malolo interno sin fractura lateral,
supondremos una rotura ligamentosa lateral. (Fase 1 de ruptura ligamentosa)
En las fracturas tipo 2 o de supinacin-rotacin externa (o
supinacin-eversin) en el estadio 1 se produce rotura de la sindsmosis anterior,
el ligamento tibiofibular antero inferior, o una fractura avulsin de la insercin
lateral de la sindsmosis en la tibia (fractura de Tillaux-Chaput), o fractura-
avulsin del peron anterior (fragmento de Wagstaff). En la fase 2 se produce
una fractura oblicua corta (pocas veces espiroidea larga) del malolo peroneo
transindesmal. En la fase 3 se produce lesin de ligamento tibiofibular posterior,
debido a que el peron sigue rotando hacia atrs tras su fractura. Otra alternativa
es que el ligamento provoque una fractura avulsin del malolo posterior de la
tibia, la llamada fractura de Volkmann de la metfisis posterior de la tibia.
En ocasiones, como variante en este mecanismo puede producirse el
desplazamiento de la difisis del peron hacia la parte posterior de la tibia y
quedar atrapada, siendo causa de irreductibilidad (fractura de Bosworth). Por
ltimo, la rotacin no contenida del astrgalo provoca en la aplicacin de fuerzas
de tensin en el compartimento interno, lo que puede causar la ruptura del
malolo interno de manera transversal. Esta seria la fase 4 y la fractura afectara
tpicamente al colculo anterior una fractura de todo el malolo a la altura de la
lnea articular con un trayecto transversal.
En las fracturas tipo 3 o por pronacin abduccin se produce un mecanismo
lesional opuesto al de supinacin adduccin. Al aplicarse la fuerza sobre el
tobillo, el astrgalo se evierte en su eje antero posterior y crea una traccin
inicial sobre el ligamento deltoideo. Si el ligamento soporta la carga sta se
trasmite al malolo, que puede romperse (fase 1). Se trata de una fractura
prcticamente o del tipo transversal a la altura o debajo de la lnea articular. Si la
fuerza persiste despus de la fase 1, el astrgalo continua desvindose en el plano
frontal a una posicin de valgo extremo, tensionando entonces le ligamento
antero inferior tibiofibular. El resultado es una fractura avulsin parcial
del ligamento o una parcial o completa ruptura de estos ligamentos.
La avulsin fractura de la tibia antero lateral se llama fractura de Tillaux-Chaput
y la del peron anterior se llama fractura avulsin de Wagstaff. Este patrn de
lesin es la fase 2. La fase 3 se produce si la fuerza contina. El astrgalo rota
hacia el peron y origina una posible fractura del malolo peroneo a la altura de
la lnea articular. Es una fractura oblicua corta en la proyeccin AP, mientras que
en la lateral parece relativamente transversa (figura 1). A veces aparece un
fragmento en alas de mariposa con el pex apuntando hacia medial.
Por ltimo en las fracturas de tipo 4 se produce un mecanismo de pronacin y
rotacin externa eversin. El pie pronado esta sobre el suelo y un momento de
flexin plantar ocurre como una fuerza de rotacin interna en la pierna. La
tensin se aplica inicialmente al ligamento deltoideo, que puede romperse o
transmitir la fuerza al malolo medial y dar lugar a una fractura transversa a la
altura o debajo de la lnea articular. Esta es la fase 1. Si la fuerza continua, el
astrgalo rota hacia lateral. En este punto, el ligamento antero inferior
tibiofibular se rompe o avulsin el tubrculo de Tillaux-Chaput. Esta es la fase 2.
Si el astrgalo contina rotando, se produce un impacto en el peron que lo
presiona lejos de la tibia y rompe la membrana intersea.
El momento torsional desarrollado por el peron a cargo del astrgalo en rotacin
crea una fractura oblicua o espiroidea en el peron proximal (suprasindesmal)
Este es el estadio 4. Tpicamente esta fractura se extiende aproximadamente
2.5 cm por encima de la articulacin del tobillo. La fractura puede ser corta,
larga o conminuta y la membrana intersea se rompe al nivel de la fractura.
Cuando la fractura es muy proximal, cerca del cuello del peron, se denomina
fractura de Maisonneuve. Si la fuerza contina, la ultima barrera contenedora, el
ligamento postero inferior tibiofibular o segmento de Volkmann, puede fallar.
Este es el estadio 4 y es el patrn ms inestable de todas las fracturas de tobillo.
Adems de la luxacin hay un extenso dao de partes blandas, a veces con
fracturas abiertas. La fractura de Dupuytren consiste en la localizacin del
astrgalo entre la tibia y el peron.

Clasificacin de Danis-Weber
Es ms encilla y orientada al tratamiento. Considera el fallo ligamentoso y el
seo al mismo nivel.
El estado de la sindsmosis inferior y de la estabilidad de la mortaja son las
claves de este sistema.
Tipo A o infrasindesmales:
corresponden al tipo 1 de
Lauge-Hansen (LH). En el nivel o debajo del nivel de la articulacin.
Tipo B o transindesmales _tipo 2 (sobre todo) y 3 de LH.
Es el tipo de fractura ms frecuente.
Empieza en la lnea articular y se extiende a proximal.
Tipo C o suprasindesmales_ tipo 4 de LH. desde la sindsmosis hasta la
cabeza del peron.
Frecuentemente produce lesiones en el compartimento interno y luxaciones.
Tiene tres subtipos:
- C1: fractura simple.
- C2: fractura compleja y conminuta.
- C3: fractura muy compleja.

Tratamiento
Tratamiento conservador
El tratamiento conservador en las fracturas bimaleolares es casi inexistente, dada
la inestabilidad articular que originan, la cual hace precisa la estabilizacin
quirrgica.
Por tanto, el tratamiento quirrgico se considera en las fracturas multimaleolares
a no ser que haya otras circunstancias que lo desaconsejen.

FRACTURAS DE TOBILLO EN
DEPORTISTAS. ESTUDIO
EPIDEMIOLGICO
Revista Internacional de Medicina y
Ciencias de la Actividad Fsica y del
Deporte / International
Journal of Medicine and Science of
Physical Activity and Sport, vol. 13,
nm. 50, junio, 2013, pp. 257-
278
Universidad Autnoma de Madrid
Madrid, Espaa
Sin embargo, si se consigue una buena alineacin con la reduccin cerrada y se
mantiene con el yeso, la ciruga puede evitarse en algunos pacientes. La
reduccin cerrada ejerce el papel de recolocacin de los fragmentos seos y la
articulacin, para prevenir compromiso neurovascular y reducir el edema,
que puede suponer un verdadero contratiempo si aparecen flictenas a
las pocas horas del traumatismo, pues obliga a diferir la definitiva ciruga hasta
un buen estado de la piel. En pacientes que sufren lesiones mltiples de alta
energa este paso es necesario, pues ms adelante el paciente puede desarrollar
un cambio en su salud, que pueden hacer que sea imposible una reduccin
abierta posterior. La reduccin debe mantenerse con una frula con un estribo o
una frula de Jones de compresin mientras se monitoriza el edema de cerca. La
reduccin cerrada requiere recrear el original mecanismo de la lesin. Por ello la
clasificacin de Lauge-Hansen es importante.
Requiere la induccin de anestesia general o sedacin y relajacin muscular. El
concepto se basa en la ligamentotaxis y manipulacin aplicando distraccin y
contrapresin, evitando la sobrecorreccin.
Los ligamentos y partes blandas intactos ayudan a recuperar la reduccin como
una banda de tensin en la parte intacta de la lesin.
Por ello cuando tenemos ambos lados del tobillo daados este fenmeno es
complicado, ya que no hay una parte contraria intacta.
La sujecin de los fragmentos va percutnea puede ser necesario en casos
seleccionados, donde no sea posible el tratamiento quirrgico abierto.
Las fracturas con mecanismo de rotacin externa sern de ms difcil
mantenimiento de la reduccin.
La luxacin astragalina o de segmentos seos requerirn ciruga abierta. Los
tornillo percutneos o canulados va abierta son posibilidades en situaciones
excepcionales, en pacientes de alto riesgo que requieran mnima anestesia o
incluso con anestesia local. Las fracturas del malolo medial son difciles de
mantener y reducir de forma cerrada debido la frecuente interposicin del
periostio.
Tratamiento quirrgico
A) Principios de tratamiento quirrgico
- Restaurar la anatoma articular.
- Tiempo: dentro de las primeras
6 horas.
- Suele retrasarse sin perjuicio para el paciente. Cuanto antes: la reduccin
cerrada precoz, elevacin, hielo e inmovilizacin.
- Fijacin externa si son abiertas conminutas, como tratamiento temporal o
incluso primario.
- Ampollas o flictenas: aparecen en horas y retrasan la ciruga, a no ser que
permanezca una grave irreductibilidad que deba resolverse. Algunos cirujanos
las drenan de forma estril y operan. La fijacin abierta definitiva debe retrasarse
a partir de 2 a 5 das despus dependiendo de las partes blandas que rodean la
lesin. Esto es muy importante porque las complicaciones de las partes blandas
son mas difciles de solucionar que las seas.
Las fracturas de la articulacin del tobillo son las lesiones seas
que se
presentan con mayor frecuencia en todas las edades, con un
predominio del
75% en la etapa productiva. Su etiologa es casi siempre un
traumatismo
indirecto de baja energa, ocasionado con frecuencia durante la
prctica
deportiva o en las actividades de la vida diaria (Makkozzay, 2006).
Disponible en:
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=54227
414004
Sous Snchez, J.O.; Ruiz Caballero,
J.A.; Brito Ojeda, M.E.; Navarro Garca,
R.; Navarro Valdivielso,
M.E.; Navarro Navarro, R.
Guzmn Valdivia, Cesar Humberto;
Carrera Escobedo, Jos Luis; Blanco
Ortega, Andrs; Oliver
Salazar, Marco Antonio; Gmez
Becerra, Fabio Abel
Diseo y control de un sistema
interactivo para la rehabilitacin de
tobillo: TobiBot
Ingeniera Mecnica. Tecnologa y
Desarrollo, vol. 5, nm. 1, septiembre,
2014, pp. 255-264
Sociedad Mexicana de Ingeniera
Mecnica
Distrito Federal, Mxico
Disponible en:
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=76833
726002
Cmo citar
En las ltimas dos dcadas se ha producido un aumento en la
prevalencia e incidencia de estas fracturas, tanto en pacientes
jvenes y
activos como en ancianos (Wolinsky y Tejwani, 2002). Adems,
son las
fracturas intraarticulares ms frecuentes de las articulaciones de
carga (Bray et
al.,1989) y, por tanto, con grandes implicaciones biomecnicas al
soportar el
tobillo fuerzas equivalentes a cuatro veces el peso corporal total
(Mann, 1987;
Procter y Paul, 1982).
El tobillo es la localizacin ms frecuente de las lesiones
deportivas
(Garrido et al.,2004), llegando a suponer hasta el 20-30% de todas
las lesiones
deportivas, sobre todo si la actividad deportiva, recreativa o de
competicin,
supone el uso del tren inferior como ocurre en el caso del ftbol,
baloncesto,
etc. (Garrick y Requa, 1988; Nielsen, 1980; Salcedo et al.,2000;
Schmidt et
al.,1991). Dentro de stas el esguince de tobillo es la entidad ms
frecuente,
mientras que las fracturas por trauma de tobillo representan de un
12 a un 15%
(Garrido et al.,2004; Olivera et al.,2001; Santonja et al.,1996;
Stasinopoulos,
2004).
La rehabilitacin, en un sentido general, es el proceso en el
cual a travs de fisioterapia es posible recuperar las habilidades
fsicas perdidas debido a un incidente traumtico. Existen
cuatro niveles de recuperacin dependiendo del nivel de
actividad que el paciente requiera: pasiva, asistida, activa y
resistiva [2], ver Figura 1. En la recuperacin pasiva el paciente
no interviene en lo absoluto en la ejecucin del movimiento,
por lo general el terapeuta realiza todo el esfuerzo.
Una modalidad intermedia es la asistida donde se combina el
esfuerzo del paciente y del terapeuta. La recuperacin activa
es cuando la persona realiza todo el esfuerzo por s misma y
en la resistiva se utilizan sistemas mecnicos donde se presenta
una fuerza opuesta al movimiento del paciente.
El tobillo es una articulacin de 3 gdl con movimientos similares
a los de una unin esfrica [3]. El tobillo puede realizar
tres tipos de movimientos: 1) dorsiflexin/plantarflexin, 2)
inversin/eversin y 3) abduccin/aduccin. La recuperacin
de un esguince de tobillo se logra principalmente rehabilitando
la articulacin mediante el movimiento de dorsiflexin/
plantarflexin, que significa mover el pie de arriba
hacia abajo, ver Figura 2. El intervalo de valor mximo para
este movimiento es de -45 a 25. Este ejercicio de rehabilitacin
es el ms utilizado por el personal mdico para reincorporar
a una persona a sus actividades de la vida cotidiana.
Truffn Rodrguez, Yaniel; guila
Tejeda, Gerardo
Tratamiento de las fracturas inestables
del tobillo
MediSur, vol. 13, nm. 5, septiembre-
octubre, 2015, pp. 647-653
Universidad de Ciencias Mdicas de
Cienfuegos
Cienfuegos, Cuba
Disponible en:
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=18004
2311012
Palapa Garca, Leobardo Roberto;
Regla Mrquez, Higinio
Utilidad de las reglas de Ottawa en el
diagnstico de las lesiones agudas del
tobillo o pie
Revista Mdica del Instituto Mexicano
del Seguro Social, vol. 43, nm. 4,
2005, pp. 293-
298
Instituto Mexicano del Seguro Social
Los pacientes con fracturas inestables del tobillo acuden frecuentemente a los
cuerpos de guardia. Se estima que ocurren 122 fracturas en el tobillo cada ao por
cada 100 000 habitantes. El tratamiento quirrgico de las que son inestables es
inevitable, pues renen caractersticas imposibles de tratar de manera conservadora.
Se han descrito dismiles tcnicas quirrgicas para solucionar estas lesiones y todas
constituyen herramientas importantes para el cirujano ortopdico.
Clsicamente las fracturas de tobillo se han clasificado como unimaleolares,
bimaleolares o trimaleolares en relacin con la afectacin de los malolos; esta
clasificacin en particular, si bien no proporciona toda la informacin necesaria
respecto a la lesin en cuestin, ha sido la ms cmoda a la hora de
comunicase entre s los colegas. Lauge-Hansen propuso un sistema de
clasificacin para las fracturas del tobillo basndose en el mecanismo de
produccin, sin dudas propuso un nuevo enfoque sobre el mecanismo lesionar y
expuso la posible fractura a ocurrir de acuerdo con cada uno de los
mecanismos.5 Sin embargo para la prctica diaria no ha resultado factible su
aplicacin.
De acuerdo a la experiencia de los autores, la clasificacin ms aceptada es la
propuesta por Danis-Weber, que proporciona elementos suficientes para lograr
identificar la magnitud de la fractura del tobillo con solo escuchar si la misma es
Tipo A, B, C-1, o C-2.6,7 Existe gran concordancia interobservador y por tanto su
aplicacin prctica es factible.
Las lesiones del tobillo o pie son de las causas ms frecuentes de atencin mdica en los
servicios de urgencias;1-3 tienen una prevalencia de fractura de casi 15 % por lo que
frecuentemente son consideradas lesiones menores.4-7
No siempre es fcil diferenciar entre una fractura o una lesin ligamentaria aislada, por
lo que muchos pacientes pueden ser expuestos innecesariamente a radiacin para
descartar una lesin sea.6,8-10 Las reglas de Ottawa para el diagnstico
de lesiones del pie o tobillo son criterios de prediccin o decisin clnica diseados para
reducir el nmero de radiografas y limitar el dao potencial por exposicin a la
Distrito Federal, Mxico radiacin, adems de disminuir costos y tiempos de espera sin decremento de la calidad
Disponible en: de la atencin.
http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=45774
5543004
Son tres las reglas de Ottawa para lesiones del pie o tobillo:
1. Dolor o aumento en la sensibilidad en el borde posterior de los ltimos seis
centmetros de la tibia y el peron y hasta la punta del malolo lateral (peroneo) o medial
(tibial).
2. Dolor o aumento en la sensibilidad en el escafoides del tarso o la base del quinto
metatarsiano.
3. Incapacidad del paciente para soportar su peso corporal inmediatamente despus de
ocurrida la lesin, e incapacidad para deambular ms de cuatro pasos durante la
exploracin fsica en urgencias.1-11,13

SERAM 2012 CLASIFICACION

Tipo del pster: Existen varias clasificaciones en las fracturas de tobillo, sin existir
Presentacin Electrnica ninguna
Educativa internacionalmente aceptada.
Autores: C. M. Aleman Las fracturas de tobillo se pueden dividir, bsicamente, en cuatro
Navarro, M. F. Cegarra tipos: las ms
Navarro, M. V. Redondo frecuentes son las maleolares (LeFort) 66%, otros tipos son
Carazo, N. Martinez Molina, bimaleolares (Pott) 25%,
G. A. Gonzalez Alvarado, C. trimaleolares (Cotton) 7% y abiertas 2%
Zevallos; En la clasificacin de Lauge-Hansen las dividimos en:
Murcia/ES Supinacin-aduccin (20%)
Palabras clave: Msculo Supinacin-RE (40-75%):
esqueltico hueso, Estado I: rotura del ligamento tibioperoneo anteroinferior.
Radiografa simple, TC, RM, Est II: fractura espiral-oblicua del malolo externo.
Ciruga EstIII: fractura marginal o del labio posterior de la tibia.
DOI: 10.1594/seram2012/S- Est IV:fractura x avulsin del malolo interno o rotura del ligamento
1518 deltoideo.
Pronacin-abduccin:
Maisonneuve: fractura peronea proximal
Pgina 4 de 41
Tillaux: fractura x arrancamiento de la cara lateral del malolo
tibial por el ligamento
tibioperoneo anterior
Le Fort: fractura x arrancamiento de la porcin anterointerna del
peron distal por el
ligamento tibioperoneo anterior.
Pronacin-RE
DANIS Y WEBER
A) Fracturas infrasindesmales. Fractura peronea por debajo de la
sindesmosis
B) Fracturas transisdesmales.
C)Fracturas suprasindesmales. Sindesmosis siempre lesionada
AO/OTA
Tipo A: Fracturas del peron infrasindesmtica:
A 1: Aislada.
A 2: Con fractura del malolo medial.
A 3: Con fractura posterolateral.
Tipo B: Fracturas transisdesmticas:
B 1: Aislada.
B 2: Con lesin medial (Del malolo o ligamentaria)
B 3: Con una lesin medial y fractura del la tibia posterolateral.
 Tipo C: Suprasindesmal:
C 1: Fractura diafisaria simple del peron.
C 2: Fractura diafisaria compleja del peron.
C 3: Fractura proximal del peron.
Volumen 2, Nmero 4 Oct.-Dic. 2006 Las fracturas de la articulacin del
tobillo son las lesiones seas que
* Jefe del Servicio de Ciruga de P e ie se presentan con mayor frecuencia
en todas las edades con un
d ig r a
y To b illo d el predominio de 75% en la etapa
productiva. Su importancia radica

p h ic .c
Ho spit a ld e
en la necesidad de obtener con
el tratamiento una reduccin anatmica que permita un resultado que devuelva
su funcin total y que permita a esta estructura soportar el peso corporal.
o m
Tra um atologa de la UMAE Una incongruencia articular de 1-2 milmetros puede alterar en forma muy
grave la distribucin de los esfuerzos que ocurren sobre sus estructuras,
Magdalena
de las Salinas del IMSS. favoreciendo
Direccin para correspondencia: la aparicin de artrosis.
Dr. Tulio H. Makkozzay Pichardo.
Estas fracturas tambin se denominan fracturas maleolares o fracturas
Eje Fortuna s/n, Col. Magdalena de las
Salinas, Mxico D.F. luxaciones,
Complicaciones de las debido a que por lo general se acompaan de una alteracin de la congruencia
articular del tobillo, secundaria a una lesin de la cpsula articular y de
fracturas de tobillo
los ligamentos que coaptan sus estructuras (Figura 1).
Tulio H. Makkozzay Pichardo*
Su etiologa es casi siempre un traumatismo indirecto de baja energa,
ocasionado
con frecuencia durante la prctica deportiva o en las actividades de la
vida diaria.
A. Fracturas del tobillo
Quinta edicin 1. Diagnstico
a. Mecanismo de lesin. Rotacin.

ORTOPEDIA b. Debe descartarse la inestabilidad sindesmtica

asociada.
c. Debe descartarse la incompetencia del ligamento
deltoideo asociada.

Y 2. Clasificacin
a. Lauge-Hansen (Cuadro 11-1). Basada en la posicin
del pie (primera palabra de la clasificacin)
y movimiento (talo) en relacin con la pierna

TRAUMATOLO (segunda palabra de la clasificacin).

(1) Supinacin-aduccin.
(a) Estadio 1. Fractura transversal del malolo
lateral a la altura o por debajo del ligamento

GA peroneoastragalino anterior, o rotura

de las estructuras ligamentosas
colaterales externas, con el ligamento peroneoastragalino
anterior roto con mucha
REVISIN frecuencia y tambin habitualmente
con el ligamento peroneocalcneo roto.
SISTEMTICA (b) Estadio II. Fractura oblicua del malolo
Mark D. Miller, md medial.
(2) Supinacin. Rotacin externa (eversin) (la
Jennifer A. Hart, mpas , pa c
ms comn).
(a) Estadio I. Rotura del ligamento tibioperoneo
Edicin en espaol de la 5.a edicin de la obra inferior anterior.
original en ingls (b) Estadio II. Fractura oblicua o fractura espiroidea
Review o f O rthopaedies del malolo externo.
Copyright M M V m , Saunders, an im print o (c) Estadio III. Rotura del ligamento tibioperoneo
f Elsevier Lim ited posterior o fractura del malolo
Revisin cientfica posterior de la tibia.
Luis M. Lozano Lizarraga (d) Estadio IV. Fractura trasversal (en ocasiones
Licenciado en M edicina y Ciruga oblicua) del malolo medial.
Especialista en Ciruga O rtopdica y Traum (3) Pronacin-abduccin.
atologa (a) Estadio I. Rotura del ligamento deltoideo
Profesor colaborador de la U niversidad de B o fractura transversal del malolo medial.
arcelona (b) Estadio II. Rotura de los ligamentos tibioperoneoastragalinos
2009 Elsevier Espaa, S.L. posteroinferiores
Travessera de Gracia, 17-21 anterior y posterior o avulsin sea.
08021 Barcelona (Espaa) (c) Estadio III. Fractura oblicua del peron a
la altura de la sindesmosis.
(4) Pronacin-eversin.
(a) Estadio I. Rotura del ligamento deltoideo
o fractura transversal del malolo interno.
(b) Estadio II. Rotura de los ligamentos tibioperoneoastragalinos
anteroinferiores
o avulsin sea.
(c) Estadio III. Fractura espiroideo/oblicua
del peron por encima de la sindesmosis.
(d) Estadio IV. Rotura del ligamento tibioperoneo
posteroinferior o fractura del malolo
posterior.
(5) Pronacin-dorsiflexin.
(a) Estadio I. Fractura del malolo interno.
(b) Estadio II. Fractura de la cortical anterior
anterior de la tibia.
(c) Estadio III. Fractura supramaleolar del
peron.
(d) Estadio IV. Rotura del ligamento tibioperoneo
posteroinferior o fractura del malolo
posterior.
b. Clasificaciones de Danis-Weber y de la OTA. Basadas
sobre todo en la localizacin de la fractura
peronea (Fig. 11-51).
44-A. Fractura peronea infrasindesmtica.
44-B. Fractura peronea trans-sindesmtica.
44-C. Fractura peronea suprasindesmtica.
3. Tratamiento
a. Principios generales.
(1) Se requiere la reduccin anatmica de la
mortaja del tobillo.
(2) Un milmetro de desplazamiento del astrgalo
hacia fuera es equivalente a un 42% de
disminucin del rea de contacto tibioastragalina.
(3) Confirmar la estabilidad sindesmtica despus
de la fijacin quirrgica.
b. Tratamiento ortopdico.
(1) Indicaciones.
(a) Fracturas aisladas del malolo externo
con el ligamento deltoides intacto.
(b) Fracturas aisladas del malolo interno.
Avulsin de la punta (no desplazada o
mnimamente desplazada).
(c) Fracturas bimaleolares no desplazadas.
(2) Botina de yeso de carga o bota de marcha ortopdica
durante 6 semanas.
c. Tratamiento quirrgico.
(1) Indicaciones.
(a) Fracturas bimaleolares y trimaleolares
desplazadas.
(b) Fracturas desplazadas del malolo externo,
con incompetencia del ligamento
deltoides.
(c) Fracturas desplazadas del malolo interno.
(d) Desestructuracin sindesmtica.
(e) Fracturas del malolo posterior superiores
al 25%.
(2) RAFI.
(a) Fijacin del peron.
i. Placa lateral con tornillo de compresin
anteroposterior (para los patrones
espiroideos/oblicuos).
ii. Placa posterolateral. Ms estable que
la placa lateral, pero con ms irritacin
de los tejidos blandos (tendn
peroneo).
(b) Fijacin del malolo interno
i. Tornillos de compresin mediales o
banda de tensin para las fracturas
transversas.
Tratamiento: Lesin rotacional: descartar lesin sindesmtica e
incompetencia del ligamento deltoides
Restauracin anatmica de la mortaja subastragalina;
desplazamiento astragalino de 1 mm = 42% de disminucin
en el rea de contacto tibioastragalino; las fracturas aisladas
del malolo extemo con ligamento deltoideo intacto
pueden ser tratadas con botina de marcha; fracturas aisladas
del malolo interno
Reduccin abierta (con) fijacin interna (RAFI): fracturas
desplazadas del tobillo, bimaleolares/trimaleolares, malolo
extemo desplazado con rotura del deltoideo, malolo
 interno desplazado, desestructuracin sindesmtica,
malolo posterior > 25%
RAFI de peron: placa de estabilizacin lateral con tomillo
interfragmentario o sin l, o placa posterolateral (irritacin
peronea)
RAFI de malolo interno: tomillos de compresin o banda de
tensin, placa estabilizadora para las facturas verticales por
cizallamiento
RAFI de malolo posterior; tomillos de compresin
anteroposterior/posteroanterior, placa de estabilizacin.
Complicaciones de la herida (diabticos), infeccin
profunda (diabticos), rigidez, artrosis
postraumtica, seudoartrosis, mala unin
Complicaciones diabticas: desestructuracin de la
piel, prdida de reduccin, tasa de amputacin
de hasta el 30%; aumentar la fijacin con
tornillos transarticulares/clavos o fijacin
sindesmtica

THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY d JBJ S

.ORG
VOLUME 97-A NUMBER 21 NOVEMBER 4, 2015
d d

MORBIDITY AND MORTAL ITY ASSOCIATED WITH

GERIATRIC
ANKLE FRACTURES

Morbidity and
Mortality
Associated with
Geriatric
Ankle Fractures
A Medicare Part A Claims
Database Analysis
Raymond Y. Hsu, MD, Yoojin Lee,
MS, MPH, Roman Hayda, MD,
Christopher W. DiGiovanni, MD,
Vincent Mor, PhD, and Jason T.
Bariteau, MD
Investigation performed at the
Department of Orthopaedic Surgery,
Brown University, Providence, Rhode
Island
Volumen 30, Nm. 1, enero-febrero, 2014 El edema es el aumento de volumen del lquido
Flores-Villegas B y col.: Edema
en el intersticio que se manifiesta clnicamente
Este artculo debe citarse como: por un hoyuelo al presionar la piel.
Flores-Villegas B, Flores-Lazcano I, Lazcano- En una persona de tamao promedio el exceso
Mendoza
de lquidos aproximado requerido para que el
ML. Edema. Enfoque clnico. Med Int Mx
2014;30:51-55. edema se haga aparente es de 2.3 a 4.5 kg o
cuando el lquido intersticial representa ms de
10% del peso corporal.
La filtracin capilar mayor de lo normal es la
causa ms comn de edema extracelular.
En el sndrome nefrtico, la insuficiencia heptica,
la desnutricin, el sndrome de malabsorcin
y la enteropata perdedora de protenas, el edema
es generalizado, bilateral, blando y simtrico
(Figura 1), el comn denominador es la hipoalbuminemia,

Manual de CTO de medicina y
ciruga 8va edicin traumaologia
CTO EDITORIAL
que condiciona la disminucion de
la presin onctica y salida de lquido intravascular
al intersticio, lo que disminuye el volumen
sanguneo circulante efectivo, estimulando al
sistema renina-angiotensina-aldosterona, as
como a la arginina vasopresina, causando retencin
de agua y sodio. Figura 2
Caractersticas a investigar en el edema:
Inicio: agudo o crnico.
Localizacin: cara, manos, tobillos, piernas,
genitales, abdomen, aumento de lquidos en
las cavidades (pleural, ascitis).
Horario: matutino, vespertino, nocturno o
sin relacin con el horario.
Consistencia: blando o duro.
Color: blanco, rojo o pigmentado.
Sensibilidad: indoloro o sensacin de pesantez
(doloroso).
Temperatura: fro o caliente.
Factores que lo aumentan o disminuyen.
Sntomas o signos que lo acompaan o
asocian.
Tobillo
La estabilidad del tobillo depende de la integridad de los dos complejos
osteoligamentosos distales, unidos entre s por la sindesmosis tibioperonea.
El complejo medial lo forman el malolo medial y el ligamento
deltoideo, mientras que el lateral lo forman el ligamento colateral lateral
y el peron en toda su extensin. La superficie distal de carga de la
tibia se denomina "piln" tibial, y el tercio posterior de dicha superficie
se denomina "canto posterior" o "tercer malolo".
La mayora de las fracturas de tobillo suelen deberse a un traumatismo
indirecto con giro, y se clasifican en funcin de la altura del trazo en el
peron con respecto a la posicin de la sindesmosis:
Fracturas infrasindesmales. La mayor parte son avulsiones aisladas
del peron. Cuando hay lesin asociada en el complejo medial,
suele tratarse de una fractura vertical de malolo tibial.
Fracturas suprasindesmales. La fractura puede hallarse desde encima
de la sindesmosis hasta en el cuello del peron. Prcticamente
siempre hay lesin asociada del complejo medial, pudiendo tratarse
de una lesin del ligamento deltoideo o de una avulsin del malolo
tibial. A veces slo hay lesin del canto tibial posterior asociada
a la fractura de peron. Se denomina fractura de Maisonneuve a la
fractura del tercio proximal del peron asociada a lesin del ligamento
deltoideo.
Fracturas transindesmales. La fractura est a nivel de la sindesmosis.
Aproximadamente la mitad son aisladas, y la otra mitad se asocian
a fractura de malolo tibial o lesin del ligamento deltoideo.
Las fracturas bimaleolares con frecuencia se presentan con el tobillo
luxado lateralmente, aplicndose entonces el epnimo de fractura
de Dupuytren (fractura-luxacin de tobillo) (Figura 35).
Como regla general, las fracturas desplazadas que afectan a los dos
complejos requieren reduccin abierta y osteosntesis, es decir, prcticamente
todas las suprasindesmales, as como las transindesmales
e infrasindesmales con afectacin del componente osteoligamentoso
medial. Las lesiones de un solo complejo y las fracturas no desplazadas
se tratan de forma conservadora.
La edad avanzada es una contraindicacin relativa para la osteosntesis,
de forma que una opcin vlida es tratar una fractura transindesmal
o infrasindesmal desplazada en un paciente de edad avanzada,
mediante reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso. La existencia

Lin CWC, Donkers NAJ, Refshauge KM,
Beckenkamp PR, Khera K, Moseley AM.
Rehabilitation for ankle fractures in
adults. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art.
No.: CD005595. DOI:
10.1002/14651858.CD005595.pub3.
Taboadela, Claudio H.
Goniometra : una herramienta para
la evaluacin de las incapacidades
laborales. - 1a ed. - Buenos Aires :
Asociart ART, 2007.
12 p. : il. ; 28x20 cm.
ISBN 978-987-9274-04-0
1. Goniometra. I. Ttulo
CDD 617.4
Rehabilitation After
Immobilization for
Ankle Fracture
de un fragmento grande de malolo posterior empeora el pronstico.
Las fracturas de piln tibial (Figura 36) suelen producirse en traumatismos
axiales en los que el astrgalo impacta sobre dicha estructura
tibial, provocando una fractura habitualmente conminuta y desplazada,
en cuyo caso requerir reduccin abierta y osteosntesis. En las
fracturas muy complejas o cuando hay una lesin asociada importante
de partes blandas, se combina la osteosntesis con tornillos de
los fragmentos articulares principales con la aplicacin de un fijador
externo.
Rehabilitation for ankle fractures in adults
Ankle fracture is one of the most common fractures of the lower limb, especially in older women
and young men. It is generally treated
surgically or non-surgically, followed by a period of immobilisation to prevent complications such
as malunion. Because of the fracture
and the subsequent immobilisation period, people often experience pain, stiffness, weakness and
swelling at the ankle, and a reduced
ability to participate in activities. This review looked at the evidence on the effects of different
rehabilitation interventions for these
fractures.
Rehabilitation for ankle fracture can begin soon after the fracture has been treated, either surgically
or non-surgically, by the use of
different types of immobilisation that allow early commencement of weight-bearing or exercise.
Alternatively, rehabilitation, including
the use of physical or manual therapies, may start following the period of immobilisation.
Thirty studies investigated rehabilitation interventions that started during the immobilisation period
after surgical treatment. Ten of
these compared the use of a removable type of immobilisation combined with exercise with cast
immobilisation alone. There is some
evidence from these that using a removable brace or splint so that gentle ankle exercises can be
performed during the immobilisation
period may enhance the return to normal activities, reduce pain and improve
anklemovement.However, the incidence of adverse events
(such as problems with the surgical wound) may also be increased. Starting walking early may also
slightly improve ankle movement.
One small and biased study showed that neurostimulation, an electrotherapy modality, may be
beneficial in the short-term. There was
little and inconclusive evidence on what type of support or immobilisation was the best.
Five studies investigated different rehabilitation interventions that started after the immobilisation
period. There is no evidence of
improved function for stretching or manual therapy when either of these are added to an exercise
programme, or for an exercise
programme when this is compared with usual care. One small and potentially biased study found
reduced ankle swelling after nonthermal
compared with thermal pulsed shortwave diathermy.
Goniometra del tobillo
22.1. Flexin-extensin
22.1.1. Flexin (flexin plantar)
Valores normales:
Flexin 0-50 (AO) y 0-50 (AAOS).
Valores normales:
Extensin: 0-30 (AO) y 0-20 (AAOS).
Valores normales:
Inversin subastragalina: 0-60 (AO) y 0-35 (AAOS).
Valores normales:
Eversin subastragalina: 0-30 (AO) y 0-15 (AAOS).
The EXACT
Randomized
Clinical Trial
Anne M. Moseley, PhD; Paula R. Beckenkamp,
BPhysio; Marion Haas, PhD; Robert D. Herbert,
PhD;
Chung-Wei Christine Lin, PhD; for the EXACT
Team

JAMA. 2015;314(13):1376-1385.
doi:10.1001/jama.2015.12180

JAMA October 6, 2015 Volume 314, Number 13

TITULO: Comprendiendo la terapia
compresiva En qu consiste la fisiopatolgia
de la compresin
H Partsch
Durante siglos se ha utilizado la compresin en el tratamiento del edema y de otros
trastornos venosos y linfticos de la pierna, pero siguen sin conocerse bien los
mecanismos exactos de accin. Este documento analiza los efectos fisiolgicos y
bioqumicos de la compresin.
Si se produce un gradiente de presin onctico a travs de una membrana semipermeable, por
ejemplo, una pared capilar, el agua traspasa la barrera hasta que se igualen las
concentraciones
relativas existentes a ambos lados. (La presin onctica es la presin osmtica creada por los
coloides proteicos presentes en el plasma.) La relacin entre estos factores se resume en la
ecuacin de Starling1.
La cantidad de linfa formada depende de la permeabilidad de la pared capilar (coeficiente
de filtracin) y del gradiente de presin hidrosttica y onctica existente entre la sangre y el
tejido. La diferencia de presin hidrosttica provoca la filtracin mientras que la diferencia de
la presin onctica causa la reabsorcin (Figura 1).
El edema, acumulacin de fluido en el tejido extravascular, se produce como resultado de
interacciones complejas donde participan la permeabilidad de las paredes capilares y los
gradientes de presin hidrosttica y onctica existentes entre los vasos sanguneos y los
tejidos
circundantes.
La ecuacin de Starling sugiere que la aplicacin de compresin externa contrarrestar la
prdida de fluido capilar incrementando la presin local del tejido y reforzar la reabsorcin
empujando el fluido hacia las venas y los vasos linfticos. Esto, a su vez, ayudar a resolver el
edema (Figura 1). En la Tabla 1 se enumeran las distintas causas del edema.
Segn la presin aplicada, un vendaje de compresin puede influir en el volumen interno
de venas, arterias y vasos linfticos. Las estructuras prximas a la superficie de la piel se
comprimen ms que los vasos profundos. Esto se debe a que la fuerza compresiva se disipa
parcialmente en parte por compresin de los tejidos circundantes.
Ciertas investigaciones de medicina nuclear han demostrado que la compresin elimina
ms agua que protenas del tejido, incrementando la presin onctica del tejido. El resultado
es una reacumulacin rpida de fluido edematoso si no se mantiene la compresin2.

Sistema venoso
En el sujeto de pie, la sangre fluye lentamente por las venas. La presin venosa, igual al peso
de la columna de sangre existente entre el pie y la aurcula derecha, es de unos 80-100
mmHg. Sin embargo, al caminar, el flujo sanguneo se acelera por accin combinada de la
bomba muscular de la pantorrilla y la bomba del pie, lo que en los pacientes con vlvulas
idneas reduce el volumen de sangre venosa del pie y reduce la presin venosa en unos
10-20 mmHg.
Si las vlvulas de las venas grandes dejan de ser idneas debido a la degeneracin
primaria o a lesiones postrombticos, la sangre oscilar en sentido ascendente y
descendente en los segmentos que carecen de vlvulas funcionales.
El flujo retrgrado resultante (contrario al sentido habitual) de las venas de la pierna
(reflujo venoso) produce una menor cada de la presin al caminar (hipertensin venosa
ambulatoria). Esto provoca una salida de fluido hacia los tejidos, y la formacin del
edema.
La compresin de las venas provistas de vlvulas no idneas produce un incremento
del flujo ortgrado (hacia el corazn) y una reduccin del reflujo venoso.
La aplicacin de los niveles adecuados de compresin reduce el dimetro de las
venas mayores tal y como queda demostrado por flebografra y por ecografra
Duplex3. Esto tiene como efecto reducir el volumen de sangre local4, redistribuyendo
la sangre hacia partes centrales del cuerpo. Como esto puede dar lugar a un
incremento de la precarga cardiaca y afectar al gasto cardaco en aproximadamente el
5%5 (Figura 2), se debe evitar el vendaje bilateral de los muslos y de las piernas en
pacientes cardipatas.
Reducir el dimetro de los vasos sanguneos mayores tendr el efecto secundario de
incrementar la velocidad de flujo, siempre que el flujo arterial no cambie. La
importancia clnica de estos efectos depende de la relacin entre la presin hidrosttica
intravenosa y el grado de compresin externa aplicado. En posicin supina (tumbado),
las presiones superiores en unos 10 mmHg sobre la pantorrilla son suficientes para
reducir la insuficiencia venosa, un factor principal en la formacin de trombos, lo que
produce un incremento marcado del volumen de sangre en las piernas, acompaado por
el incremento correspondiente de la velocidad sangunea. Las presiones superiores a 30
mmHg no dan como resultado un incremento de la velocidad sangunea en las venas
grandes o de la microcirculacin, ya que a esta presin los vasos sanguneos se vacan al
mximo y el volumen venoso no se puede reducir ms6.
En posicin vertical, la presin existente en la pierna flucta durante la marcha, entre
20 y 100 mmHg y por lo tanto se requieren niveles mucho mayores de compresin (por
ejemplo, 40-50 mmHg) para ejercer un efecto marcado en el flujo sanguneo.

Sistema linftico
La funcin del sistema linftico es retirar fluido de los tejidos intersticiales y devolverlo
al sistema venoso. En pacientes con insuficiencia venosa, la linfografa isotpica muestra
que el drenaje linftico prefascial est intacto o incluso aument.
El transporte linftico subfascial est reducido o es ausente en pacientes con
flebotrombosis profunda o insuficiencia venosa profunda debidas a un sndrome
postrombtico8.
Los vendajes de compresin poco elasticidad y el ejercicio de caminar puede
mejorar el transporte linftico subfascial, pero el transporte linftico prefascial puede
estar reducido porque se reduce la filtracin8. Los cambios morfolgicos de los vasos
linfticos en la piel lipodermatoesclertica, como la fragmentacin y el extravasado del
medio de contraste (reflujo drmico) pueden normalizarse con la compresin
duradera9.
La reduccin drstica del edema mediante la terapia de compresin se puede explicar
por la reduccin del fluido linftico del tejido, ms que por una mejora del transporte
linftico10.
Microcirculacin
La hipertensin venosa en deambulacin, en pacientes con insuficiencia venosa crnica
provoca diversas alteraciones funcionales del endotelio. Estas alteraciones son
complejas y slo se comprenden en parte. Una posibilidad es la activacin de
neutrfilos que se adhieren a las clulas endoteliales y, mediante la exposicin
superficial de las molculas adhesivas, produce lesiones endoteliales al liberar citocinas,
radicales libres, enzimas proteolticas y factores de activacin plaquetaria11. La fibrosis
de los tejidos drmicos (lipiodermatoesclerosis) va asociada a una mayor expresin del
gen del factor de crecimiento (TGF)-beta(1)12; la prdida de adaptabilidad del tejido
causada por la fibrosis puede dar lugar a una menor perfusin drmica y a ulceracin 13.
La microtrombosis capilar tambin contribuye a la necrosis tisular14.
La compresin acelera el flujo sanguneo en la microcirculacin, favorece la
liberacin de los leucocitos del endotelio y evita que se adhieran ms15. La filtracin
capilar tambin se reduce y aumenta la reabsorcin debido a la mayor presin tisular 14.
En las zonas lipodermatosclerticas donde puede estar reducida la perfusin drmica
debido a la tensin provocada por una alta presin tisular13, el uso de la terapia de
compresin puede incrementar este gradiente y mejorar el flujo sanguneo. Esto da
lugar a que la piel se ablande16.
Los efectos sobre los mediadores implicados en la respuesta inflamatoria local
pueden explicar tanto que se alivie el dolor inmediato asociado a una buena compresin
y la consiguiente curacin de la lcera. Por ejemplo, se ha demostrado recientemente
que la terapia de compresin puede reducir los elevados niveles de factor de
crecimiento endotelial vascular y del factor de crecimiento tumoral (alfa) en los
pacientes con lceras venosas y que esta reduccin de los niveles de citocina srica va en
paralelo con la curacin de la lcera17. La influencia de la compresin sobre las lesiones
tisulares causadas por los radicales libres, incluido el xido ntrico, debe ser objeto de
una mayor investigacin18.
La aplicacin de la compresin externa inicia diversos efectos fisiolgicos y
bioqumicos complejos que afectan a los sistemas venoso, arterial y linftico. Siempre
que el nivel de compresin no afecte adversamente al flujo arterial y se apliquen las
tcnicas y materiales correctos, los efectos de la compresin pueden ser drsticos,
reduciendo el edema y el dolor a la vez que favorecen la curacin de lceras causadas
por insuficiencia venosa.

Vendajes compresivos: principios

y definiciones
M Clark
LEY DE LAPLACE
PT/R
P representa la presin
T es la tensin
R es el radio
significa es proporcional
La presin aplicada es
directamente proporcional al la
tensin de un vendaje e
inversamente proporcional al
permetro o circunferencia de la
extremidad sobre la que se aplica
(P aumenta al incrementar T,
pero disminuye al aumentar R).
VENDAJES
INELSTICOS/
ELSTICOS
Los vendajes inelsticos
producen una presin baja en
reposo y una presin alta en
movimiento (es decir, crean picos
de presin).
Los vendajes elsticos producen
una compresin constante con
variaciones mnimas al caminar.
El grado de compresin producido por todo sistema de vendaje durante un periodo de
tiempo viene determinado por las complejas interacciones entre cuatro factores
principales: la estructura fsica y las propiedades elastomricas del vendaje, el tamao y
la forma de la extremidad en la que se aplica, las aptitudes y la tcnica de la persona
que realiza el vendaje y la naturaleza de cualquier actividad fsica que realice el
paciente. Esta ponencia describe los mecanismos con los que se logra y se mantiene la
compresin, y comenta algunos de los problemas prcticos que surgen a la hora de

Sistema de contencin y presin:
prendas compresivas.
Maria del mar medina perez
1 octubre 2015 el farmacutico n. 526
Del Mar M. Sistema de contencin
y presin: prendas compresivas. El
Farmacutico. 2015: 526 (1); 36-41
medir la presin debajo del vendaje.
La presin que genera un vendaje inmediatamente despus de su aplicacin viene
determinada principalmente por la tensin en el tejido, el nmero de capas aplicadas y
el permetro de la extremidad. La relacin entre estos factores se rige por la Ley de
Laplace (vase el cuadro). La utilizacin de esta ley para calcular o predecir la presin
debajo del vendaje ha sido descrita por Thomas1, aunque este tema sigue siendo
polmico2.
Tensin
La tensin de un vendaje viene determinada, en principio, por la cantidad de fuerza dada al
tejido durante la aplicacin. La capacidad de una venda para mantener un determinado
grado de tensin (y, por tanto, la presin debajo del vendaje) queda determinada por sus
propiedades elastomricas, que a su vez son una combinacin de la composicin de las
fibras y el mtodo de fabricacin.
Factores que deben tenerse en cuenta antes de aplicar compresin
Estado de la piel los niveles elevados de presin pueden daar la piel friable y delicada
Forma de la extremidad la presin debajo del vendaje y el gradiente de presin se vern
alterados por la forma
de la extremidad conforme a la Ley de Laplace. La piel que recubre prominencias seas expuestas
puede sufrir
daos por presin
Presencia de neuropata la ausencia de una respuesta de proteccin incrementa el riesgo de
dao por
presin debajo del vendaje
Presencia de insuficiencia cardaca los desplazamientos rpidos de lquidos pueden resultar
peligrosos, ya
que incrementan la precarga
L as prendas compresivas constituyen un tipo de productos sanitarios destinados
fundamentalmente al tratamiento de problemas vasculares (medias teraputicas),
pero tambin se usan para el tratamiento de grandes quemaduras
(prendas de presoterapia) y para reducir el linfedema del miembro superior.
Constituyen un tipo de vendaje de contencin y presin.
Prendas compresivas para problemas vasculares
(medias teraputicas)
Las enfermedades venosas constituyen un grave problema que afecta a la poblacin
mundial. Entre las causas que determinan su aparicin destacan la predisposicin
familiar y el sexo, ya que su incidencia es ms alta en el sexo femenino,
en una proporcin de 6:1. Otros factores asociados incluyen la obesidad,
el embarazo y la, edad, el empleo de anticonceptivos orales y permanecer de
pie durante periodos prolongados. Estudios realizados en Espaa constatan que
el 10% de la poblacin adulta tiene afecciones varicosas de mayor o menor gra-do, un
porcentaje que corresponde aproximadamente a 2,5
millones de personas.
Los signos ms caractersticos del inicio de una insuficiencia
venosa en las piernas son hormigueo, sensacin de
piernas cansadas y edema. Su evolucin puede conducir a
situaciones patolgicas graves que afectan a la circulacin,
como varices, flebitis e, incluso, lceras varicosas. Este problema
no se limita a la aparicin de varices, sino que se extiende
a enfermedades de mayor trascendencia, como
trombosis venosas y sndromes posflebticos, considerados
como un estado residual derivado de dichas trombosis.
Sistema venoso
Las venas son vasos sanguneos que transportan la sangre
hacia el corazn. Las de las extremidades inferiores poseen
una serie de vlvulas que se cierran e impiden que la sangre
tienda a bajar cuando una persona se pone de pie. La
red venosa profunda est constituida por venas de pared
fuerte, situadas en el interior de la pierna entre los huesos
y el msculo. Estas venas sufren compresin por parte de
los msculos al andar o al hacer algn tipo de ejercicio, presin
que facilita la llegada de sangre al corazn e impide su
descenso. Por otro lado, la red venosa superficial est constituida
por venas de pared muy fina, situadas cerca de la
piel. El carcter elstico de la piel determina la ausencia de
compresin en estas venas, por lo que sus vlvulas pierden
capacidad de retencin y se dilatan fcilmente, convirtindose
en varices.

Compresin
La compresin es el tratamiento ms utilizado de las varices
no complicadas. Su objetivo es reactivar el flujo sanguneo,
movilizando el contenido hemtico en las zonas en que
tiende a estancarse.
Las extremidades inferiores poseen una especie de media
denominada aponeurosis rgida de la pierna, cuyo objetivo
es comprimir la musculatura. La aponeurosis, junto
con las vlvulas venosas, posibilitan la compresin de la
sangre y su ascenso en sentido proximal. En situaciones de
insuficiencia valvular la aponeurosis est agujereada, lo que
dificulta el ascenso de la sangre hacia el corazn. Como
consecuencia, se acumula una cantidad de sangre bajo la
piel en posicin distal, y se originan as los edemas distales
de las extremidades inferiores.
La teora de la compresin se basa en el incremento
de la presin intersticial local y la reduccin del dimetro
de las venas superficiales:
Incremento de la presin intersticial local. Provoca una
reduccin del fluido capilar, un incremento de la absorcin
del fluido intersticial y una mejora del aclaramiento
capilar local.
Reduccin del dimetro de las venas superficiales. Deriva
en una reduccin de la capacidad venosa, una reduccin
del reflujo y una mejora del flujo hacia la proximal.
Las principales indicaciones de la compresin seran la prevencin
del progreso o exacerbacin del estado venoso, la
la prevencin del sndrome postrombtico, varicosis, insuficiencia
venosa crnica con lceras venosas, edemas, postescleroterapia
y posciruga (flebectoma y regeneracin valvular).
Por el contrario, est contraindicada en pacientes
con fallo cardiaco congestivo, isquemia y flebitis sptica no
tratada.
Entre los mtodos de compresin externa destaca el empleo
de medias teraputicas. Su objetivo es aplicar presin
sobre los tejidos subyacentes para compensar presiones
patolgicas elevadas. Permiten eliminar los edemas y anular
las consecuencias patolgicas tisulares, derivadas de las
enfermedades vasculares. La media elstica ha de comprimir
de forma adecuada, y realizar una mayor compresin
a la altura del tobillo y del tercio inferior de la pierna. Esta
compresin debe ir disminuyendo al acercarse a la raz del
muslo. Esta diferencia de compresin facilita el ascenso de
la sangre al corazn. El efecto determinado por las medias
teraputicas se manifiesta sobre todo al andar, ya que comprime
y relaja rtmicamente las venas profundas. Asimismo,
esta compresin se transmite en profundidad y puede sustituir
el efecto valvular si ste comienza a deteriorarse. Por
tanto, la presin exterior ejercida por la media permite corregir
los problemas derivados de una circulacin deficiente.
Del mismo modo, previene la formacin de edemas, acelera
el flujo sanguneo y reduce el riesgo de adherencia
plaquetaria a la pared venosa.
Las medias teraputicas estn fabricadas a partir de las
normas sanitarias incluidas en la Directiva Comunitaria
93/42/CEE, de 14 de junio, y en el Real Decreto (RD)
1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos
sanitarios. Este RD las clasifica en el apartado I. Es
el propio fabricante quien presenta una autocertificacin
que garantiza la conformidad del artculo comercializado con
los requisitos establecidos en la Directiva Comunitaria. El fabricante
debe poseer la licencia de fabricacin de productos
sanitarios. El RD exige que en el etiquetado aparezca
una buena identificacin del producto junto a la marca CE,
el nombre y razn social del fabricante y el cdigo del lote.
La composicin de las medias teraputicas incluye poliamida
tipo nailon y elastn.

Poseen forma anatmica, son

lavables, de compresin variable y deben conservar sus
propiedades inalteradas durante al menos 6 meses. Los hilos
de alta tecnologa permiten una transpiracin activa y
facilitan su uso en verano. Se pueden fabricar con hilos antibacterianos,
que evitan la produccin de malos olores al
prevenir las infecciones por bacterias y hongos. La incorporacin
a los nuevos materiales de plata metal facilita el
tratamiento de lceras de etiologa venosa.

Medias de descanso
Medias de compresin ligera, recomendadas para situaciones
de piernas cansadas pero sin insuficiencia venosa. Resultan
adecuadas para la prevencin de problemas circulatorios
como el ortostatismo profesional.
Medias antiemblicas
Medias de compresin ligera indicadas para pacientes encamados.
Una de sus caractersticas es la puntera abierta
para examinar el aspecto de la punta de los dedos y el color
que presentan (figura 2).
Existen unas medias antiemblicas hasta el muslo que
reciben el nombre de medias quirrgicas, ya que generalmente
se utilizan durante operaciones prolongadas.
Cuando un paciente es sometido a una ciruga corre un alto
riesgo de formacin de trombos, sobre todo en las venas
profundas de las piernas. Al permanecer acostado, no cuenta
con la ayuda del movimiento de sus piernas para que la
sangre circule. Por otro lado, los efectos de la anestesia producen
cierto grado de vasodilatacin. Sin olvidar el hecho
natural de que, ante un corte, el cuerpo se apresta a coagular
la sangre, a fin de que el paciente no se desangre.
Ese cogulo puede crecer, liberarse y alojarse en la arteria
pulmonar, ocasionando la muerte por una embolia pulmo-
nar. Otra situacin que se presenta es la ubicacin de los
cogulos detrs de las vlvulas de las venas profundas de
las piernas, originando el sndrome postrombtico.
Entre las opciones para lograr que los trombos no se formen
durante la operacin estn los frmacos y la preparacin
misma del paciente, a travs del mantenimiento de su
estado fsico. A esto se suma una nueva alternativa: la profilaxis
mecnica antitrombtica mediante el uso de medias
de compresin con tecnologa especializada y la compresin
neumtica, que funciona con un motor que va conectado
en la pierna y que facilita el fluido de la sangre.
Medias de compresin decreciente
Indicadas en patologas venosas diagnosticadas. Los pacientes
que presentan una insuficiencia venosa en las extremidades
inferiores tienen un mal funcionamiento de las
vlvulas, cuya funcin es facilitar el bombeo del retorno venoso;
ello provoca una obstruccin parcial o casi total de
las venas (figura 3).
La compresin decreciente es toda terapia de compresin
que facilita el retorno de la sangre venosa desde el tobillo
hacia el muslo, contribuyendo a que la sangre mantenga
un flujo ascendente y a que no se produzca el
retroceso de sta. Lgicamente, la presin que se debe ejercer
en la zona del tobillo ha de ser mayor, e ir disminuyendo
a medida que ascendemos por la pierna.
El grado decreciente de la compresin se determina por
la presin sobrante porcentual, que es la compresin ejercida
por la media en un punto determinado tomando como
valor 100 para la compresin efectuada en el tobillo.
Un gradiente de compresin correcto debe ser del 65-75%
(respecto al valor del tobillo) en la pantorrilla, y del 50%
en el muslo.
La elasticidad de las medias teraputicas vara en funcin
del grosor del hilo elstico, por lo que cuanto mayor es
el grosor, mayor es la compresin obtenida. El peso del hilo
elstico se mide en deniers (den) o en decitex (dtex). Un
denier es el peso en gramos de 9.000 metros de hilo elstico,
y un decitex es el peso en gramos de 10.000 metros
de hilo elstico.
Como ya se ha indicado, el valor de la presin de compresin
se consigue mediante el nmero y el grosor de las fibras
elsticas tejidas. Existen varios grados de compresin, que
varan desde 18 a 60 mmHg. En funcin del grado de compresin,
pueden distinguirse diferentes clases de medias:
Media tipo I. Media suave o ligera que posee un grado de
compresin en el tobillo de 18-21 mmHg. Est indicada
para las extremidades con sensacin de pesadez, varicosis
primaria e inicio de varices en el embarazo.
Media tipo II, de intensidad moderada o normal. Est indicada
tambin en las varicosis primarias, varices del em- barazo y sndrome postrombtico sin
congestin venosa.
El grado de compresin en el tobillo es de 22-29 mmHg.
Media tipo III. Media de compresin fuerte (30-40
mmHg), que se utiliza preferentemente en las varicosis
graves, sndrome postrombtico grave con congestin venosa
y linfedema reversible.
Media tipo IV. Media de compresin extrafuerte (ms de
40 mmHg), que se usa en los casos de linfedema irreversible.
Una media teraputica consigue diferentes presiones a lo
largo de la pierna en funcin de la tecnologa del tejido de
cada fabricante, la elasticidad de la media y la correcta eleccin
de la talla. La seleccin del tipo de media depender
de la parte de la pierna que se encuentre afectada. Segn
la altura que alcance en la pierna del paciente, distinguiremos
tambin entre distintos tipos de media, que se especifican
en la figura 4.
La eleccin de la clase de media, compresin normal,
fuerte o muy fuerte, debe realizarse en funcin de la patologa
del paciente y de las indicaciones del mdico angilogo.
El farmacutico ha de valorar cuidadosamente la eleccin
de la talla tomando como referencia la tabla de
medidas propuesta por los fabricantes que figura en el envase.
Es aconsejable plantear un uso gradual de compresin;
es decir, empezar por una media de compresin ligera
e ir aumentando de forma progresiva. Deben colocarse
antes de levantarse o al menos inmediatamente despus
de la ducha, y quitarse por la noche, al acostarse. Durante
el verano, la sintomatologa de la insuficiencia crnica se
agrava y, debido al calor, la media es peor tolerada; sin embargo,
es conveniente seguir utilizndola, al menos en las
primeras horas de la maana.

Prendas compresivas para linfedema

El linfedema es un acmulo de lquido linftico debido al
deterioro del sistema de drenaje, ya sea congnito, adquirido
o provocado, cuya consecuencia es el aspecto inflamado,
engrosado o de aumento de volumen en un miembro o
parte de l.
Puede ser provocado por alteraciones sbitas, como las
infecciones, o por tratamientos quirrgicos y radioterpicos,
como los que se realizan en las intervenciones de cncer
de mama o genital, en las que se retira parte de la estructura
linftica.
En el caso concreto del cncer de mama, deben tomarse
una serie de medidas inmediatamente despus de la intervencin
quirrgica para prevenir la aparicin tanto del
linfedema como de retracciones de la cicatriz, as como de
atrofias musculares y tendinosas.
El linfedema puede ser tratado con mtodos fsicos y con
medicamentos. Entre los mtodos fsicos destacan el vendaje
de compresin-contencin, el vendaje multicapa por
 superposicin de varios vendajes, y las prendas compresivas
(manga de compresin), que reducen el edema en casos
moderados o mantienen la reduccin alcanzada por el
vendaje compresivo u otros mtodos. Estas prendas actan
ejerciendo presin sobre el tejido edematoso y contrarrestando
la presin hidrosttica de los capilares. Generalmente
estn elaboradas con tejido de algodn e hilos de caucho,
con forma anatmica y sistema de sujecin. Otro
material utilizado es la microseda, pues al tratarse de un
tejido transpirable, antialrgico, suave y ultraligero, no provoca
roces ni irritaciones en la piel. Estas prendas poseen
una elasticidad de entre un 100 un 250%, lo que proporciona
una perfecta adaptacin y funcionalidad para la realizacin
de ejercicios gimnsticos (figura 6).
Deben tener la compresin adecuada para la extremidad
(un especialista puede aconsejar para cada caso particular)
y estar fabricadas con compresin por gradientes (es
decir, que la prenda sea ms ajustada en la parte inferior
de la extremidad y menos ajustada en la parte superior de
la extremidad ms cercana al tronco). Asimismo, la prenda
debe poseer la medida exacta y ser confortable (no causar
fricciones o estrangular la extremidad). Generalmente, pierden
su elasticidad despus de 3-6 meses de uso. La prenda
ha de quedar distribuida de forma uniforme por todo el
miembro que ha de cubrir. Hay que evitar que se formen
arrugas o dobleces, ya que pueden producir roces en la
piel. L

Fisioterapia en traumatologa, EDEMA CAP 5

ortopdia y reumatologa
Segunda edicin
Maria rosa serra Gabriel
Josefina das petit

MASSON

Argente, Alvarez 2005 semiologia

medica buenos aires argentina
panamericana
 Gua de practica clnica Punto de buena practica: La intervencin rehabilitatoria se puede englobar en dos
grandes fases; el manejo del dolor y edema y la reeducacin de la marcha.

Rehabilitacin de la fractura de tobillo en

adultos
La fractura de tobillo es una de las fracturas ms frecuentes del miembro inferior,
especialmente en las mujeres mayores y en los hombres jvenes.
Autor: Chung-Wei Christine Lin, Nicole AJ Donkers, Kathryn M Refshauge, Paula R Beckenkamp, Kriti Khera, Anne M Moseley Cochrane Collaboration

Resumen:

En general se trata de forma quirrgica o no quirrgica, seguido de un perodo de

inmovilizacin para prevenir las complicaciones como la consolidacin defectuosa.
Debido a la fractura y al perodo de inmovilizacin posterior, los pacientes con frecuencia
experimentan dolor, rigidez, debilidad y tumefaccin en el rea de tobillo, y una menor
capacidad para participar en actividades. Esta revisin consider las pruebas sobre los
efectos de diferentes intervenciones de rehabilitacin para estas fracturas.

La rehabilitacin de una fractura de tobillo puede comenzar poco tiempo despus del
tratamiento (quirrgico o no quirrgico) de la fractura mediante el uso de diferentes tipos
de inmovilizacin que permiten el inicio temprano del levantamiento de peso o ejercicios.
Como alternativa, la rehabilitacin, incluido el uso de fisioterapia o de terapias manuales,
puede comenzar luego del perodo de inmovilizacin.

En la revisin se incluyeron 38 estudios con un total de 1896 participantes. La mayora de

los ensayos estaban potencialmente sesgados.

Tres estudios examinaron las intervenciones de rehabilitacin que comenzaron durante el

perodo de inmovilizacin despus del tratamiento no quirrgico. Hay algunas pruebas
muy limitadas del beneficio a corto plazo de un tipo de tobillera en comparacin con
inmovilizacin con yeso u ortesis. No hubo ninguna evidencia para la hipnosis.

Treinta estudios investigaron las intervenciones de rehabilitacin que comenzaron

durante el perodo de inmovilizacin despus del tratamiento quirrgico. Diez de los
mismos compararon el uso de un tipo removible de inmovilizacin combinada con
ejercicio con inmovilizacin con yeso solo. Hay algunas pruebas de los mismos de que el
uso de una tobillera o una frula removible para poder realizar ejercicios suaves del tobillo
durante el perodo de inmovilizacin puede mejorar el retorno a las actividades normales,
aliviar el dolor y mejorar el movimiento del tobillo.

Sin embargo, tambin puede aumentar la incidencia de eventos adversos (tales como
problemas con la herida quirrgica). El inicio de la caminata de forma temprana tambin
puede mejorar levemente el movimiento del tobillo. Un estudio pequeo y sesgado mostr
que la neuroestimulacin, una modalidad de electroterapia, puede ser beneficiosa a corto
plazo. Hubo pruebas escasas y no concluyentes sobre qu tipo de apoyo o inmovilizacin
present ms beneficios.

Cinco estudios investigaron diferentes intervenciones de rehabilitacin que comenzaron

despus del perodo de inmovilizacin. No hay pruebas de una mejora en la funcin en
cuanto al estiramiento o la terapia manual cuando cualquiera de los mismos se agregan a
un programa de ejercicios, o en cuanto a un programa de ejercicio cuando se lo compara
con la atencin habitual.

Un estudio pequeo y potencialmente sesgado encontr la reduccin de la tumefaccin

del tobillo despus de la diatermia de onda corta pulsada no trmica en comparacin con
trmica.

Resumen

Antecedentes:
La rehabilitacin despus de una fractura de tobillo puede comenzar poco tiempo
despus del tratamiento (quirrgico o no quirrgico) de la fractura mediante el uso de
diferentes tipos de inmovilizacin que permiten el inicio temprano del levantamiento de
peso o ejercicios. Como alternativa, la rehabilitacin, incluido el uso de fisioterapia o de
terapias manuales, puede comenzar luego del perodo de inmovilizacin. sta es una
actualizacin de una revisin Cochrane publicada por primera vez en 2008.

Objetivos:
Evaluar los efectos de las intervenciones de rehabilitacin despus del tratamiento
conservador o quirrgico de las fracturas de tobillo en adultos.
Mtodos de bsqueda:
Se realizaron bsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones
seas, articulares y musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) y the
Cochrane Rehabilitation and Related Therapies Field, CENTRAL via The Cochrane
Library (2011 nmero 7), MEDLINE via PubMed, EMBASE, CINAHL, PEDro, AMED,
SPORTDiscus y registros de ensayos clnicos hasta julio 2011. Adems, se realizaron
bsquedas en las listas de referencias de los estudios incluidos y en revisiones
sistemticas relevantes.

Criterios de seleccin:
Se consideraron los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que incluyeron
adultos sometidos a toda intervencin para la rehabilitacin despus de una fractura de
tobillo. La medida de resultado primaria fue la limitacin de la actividad Los resultados
secundarios incluyeron la calidad de vida, la satisfaccin del paciente, las deficiencias y
los eventos adversos.

Obtencin y anlisis de los datos:

Dos revisores analizaron los resultados de la bsqueda, evaluaron el riesgo de sesgo y
extrajeron los datos de forma independiente. Los cocientes de riesgos y los intervalos de
confianza del 95% (IC del 95%) se calcularon para las variables dicotmicas, y las
diferencias de medias o las diferencias de medias estandarizadas e IC del 95% se
calcularon para las variables continuas. Los datos del tratamiento y del final del
seguimiento se presentaron por separado. Para los datos al final del seguimiento, el
seguimiento a corto plazo se defini como un seguimiento de hasta tres meses despus
de la asignacin al azar y el seguimiento a largo plazo como ms de seis meses despus
de la asignacin al azar. Se realiz un metanlisis cuando fue apropiado.

Resultados principales:
Se incluyeron 38 estudios con un total de 1896 participantes. Slo un estudio se
consider con bajo riesgo de sesgo. Ocho estudios se consideraron en riesgo alto de
sesgo de seleccin debido a la ausencia de ocultacin de la asignacin y ms de la mitad
de los estudios estuvieron en riesgo alto de sesgo de informe selectivo.

Tres estudios pequeos investigaron las intervenciones de rehabilitacin durante el

perodo de inmovilizacin despus del tratamiento ortopdico conservador. Hubo pruebas
limitadas de dos estudios (106 participantes en total) de un beneficio a corto plazo del uso
de un estabilizador de tobillo versus ortesis o un yeso para caminar. Un estudio (12
participantes) hall que 12 semanas de hipnosis no redujeron la actividad ni mejoraron
otros resultados.

Treinta estudios investigaron las intervenciones de rehabilitacin durante el perodo de

inmovilizacin despus de la fijacin quirrgica. En diez estudios, el uso de un tipo
removible de inmovilizacin combinado con ejercicio se compar con la inmovilizacin
con yeso solo.

El uso de un tipo removible de inmovilizacin para permitir el ejercicio controlado redujo

significativamente la limitacin de las actividades en cinco de los ocho estudios que
informaron este resultado, redujo el dolor (nmero de participantes con dolor al momento
del seguimiento a largo plazo: 10/35 versus 25/34; cociente de riesgos [CR] 0,39;
intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,22 a 0,68; 2 estudios) y mejor la amplitud de
movimiento de dorsiflexin del tobillo. Sin embargo, tambin dio lugar a una tasa mayor
de eventos adversos principalmente menores (49/201 versus 20/197; CR 2,30; IC del
95%: 1,49 a 3,56; siete estudios).

Durante el perodo de inmovilizacin despus de la fijacin quirrgica, el inicio del

levantamiento de peso dio lugar a una mejora pequea en la amplitud de movimiento de
dorsiflexin del tobillo (diferencia de medias en la diferencia en la amplitud de movimiento
en comparacin con el lado no fracturado al momento del seguimiento a largo plazo de
6,17%, IC del 95%: 0,14 a 12,20; dos estudios).

Las pruebas de un estudio pequeo aunque potencialmente sesgado (60 participantes)

indicaron que la neuroestimulacin, una modalidad de electroterapia, puede ser
beneficiosa a corto plazo. Hubo pruebas escasas y no concluyentes sobre qu tipo de
apoyo o inmovilizacin present ms beneficios.

Un estudio encontr que ninguna inmovilizacin mejor la amplitud de movimiento de

dorsiflexin y de flexin plantar del tobillo en comparacin con la inmovilizacin con yeso,
aunque otro mostr que el uso de una frula posterior mejor la amplitud de movimiento
de dorsiflexin del tobillo en comparacin con el uso de un vendaje.

Cinco estudios investigaron diferentes intervenciones de rehabilitacin despus del

perodo de inmovilizacin posterior al tratamiento ortopdico conservador o quirrgico. No
hubo pruebas de un efecto del estiramiento o de la terapia manual adems del ejercicio, o
del ejercicio en comparacin con la atencin habitual. Un estudio pequeo (14
participantes) en riesgo alto de sesgo encontr una reduccin de la tumefaccin del tobillo
despus de la diatermia de onda corta pulsada no trmica en comparacin con trmica.
Conclusiones de los autores:
Hay pruebas limitadas que apoyan el inicio temprano del levantamiento de peso y el uso
de un tipo removible de inmovilizacin para permitir el ejercicio durante el perodo de
inmovilizacin despus de la fijacin quirrgica. Debido a la posibilidad de un alto riesgo
de eventos adversos, es fundamental la capacidad de cumplimiento del paciente en
cuanto al uso de un tipo removible de inmovilizacin para permitir el ejercicio controlado.

Hay pocas pruebas sobre las intervenciones de rehabilitacin durante el perodo de

inmovilizacin despus del tratamiento ortopdico conservador y no hay pruebas sobre el
estiramiento, la terapia manual o el ejercicio en comparacin con la atencin habitual
despus del perodo de inmovilizacin. Los estudios pequeos individuales mostraron
que algunas modalidades de electroterapia pueden ser beneficiosas. Se necesitan ms
ensayos clnicos bien diseados y con el poder estadstico adecuado para fortalecer las
pruebas actuales.

Este documento debe ser citado como: Lin C, Donkers N, Refshauge K, Beckenkamp P, Khera K, Moseley A. Rehabilitacin de la fractura de tobillo en adultos.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 11. Art. No.: CD005595. DOI: 10.1002/14651858.CD005595

Tratamiento funcional y carga precoz en

fracturas de tobillo
Existen dos posibilidades de tratamiento postoperatorio de las fracturas de tobillo, se analiza
una de ellas.
Autor: Simanski CJ, Maegele MG, Lefering R, Lehnen DM Fuente: Department of Trauma and Orthopaedic Surgery, Cologne-Merheim University of Witten-
Herdecke, Cologne, Germany J Orthop Trauma. 2006 Feb;20(2):108-14.

Objetivo:

El tratamiento postoperatorio de las fracturas de tobillo suele ser uno de los dos
siguientes: funcional combinado con carga precoz (CCP) o mediante inmovilizacin con
yeso u ortesis durante 6 semanas sin carga de peso (SCP). El objetivo de este estudio ha
sido doble: por un lado hacer un seguimiento prospectivo a largo plazo de forma subjetiva
y objetiva de un grupo tratado CCP, y en segundo lugar comparar un subgrupo del mismo
con un grupo SCP (control histrico).
Diseo:

Estudio clnico prospectivo de un grupo de pacientes y retrospectivo de un grupo control

de caractersticas similares.

Lugar del estudio:

Hospital Universitario, centro de Traumatologa de nivel I.

Pacientes:

A 43 pacientes (20 varones, 23 mujeres, edad media 4914) se les oper por sufrir
fracturas de tipo B y C de Weber, y se les autoriz la carga precoz (grupo CCP). Despus
se eligieron 23 pacientes de dicho grupo y se compararon con un nmero similar de tipo
histrico con respecto a la edad, ndice de masa corporal y tipo de fractura (grupo SCP).

Mtodo:

Consisti en la reduccin abierta y osteosntesis de las fracturas mediante una placa de

tercio de tubo en el peron y tornillos maleolares en el malolo interno (cuando las
fracturas fueron bimaleolares); despus se hicieron dos grupos (CCP o SCP).

Principales parmetros valorados:

Dichos parmetros fueron las puntuaciones de Olerud y Tegner al final del seguimiento
(al menos 12 meses despus de la ciruga), el tiempo transcurrido entre la ciruga y la
carga total de peso, la vuelta al trabajo, la intensidad del dolor (escala numrica de
clasificacin = ENC) y la estancia hospitalaria. Despus se realizaron comparaciones
estadsticas mediante el test U o el test exacto de Fisher (p < 0,05).

Resultados:

Los pacientes del grupo CCP realizaron una carga total de peso a las 7 3 semanas,
volviendo al trabajo a las 8 5 semanas de la intervencin. Al final del seguimiento
(media 20 11 meses tras la ciruga), todos los pacientes del grupo CCP obtuvieron
buenos resultados segn la escala de Olerud (90 13 puntos). El anlisis de los 23
pacientes de los dos grupos comparativos mostr diferencias entre los del grupo CCP y
los del grupo SCP con respecto a la estancia hospitalaria (media 10,8 4,7 frente a 13,6
6 das; p = 12), el tiempo hasta la carga total de peso (media 7,7 3,1 frente a 13,5 9,4
semanas; p = 0,01) y el tiempo hasta la vuelta al trabajo (media 9,2 5,5 frente a 10,8 7
semanas; p = 0,63). No hubo diferencias con respecto a la intensidad del dolor entre los
grupos CCP y SCP (ENC = 1,9 frente a 1,7; p = 0,12). Al final del seguimiento, las
puntuaciones de Olerud se consideraron en general buenas en ambos grupos. Sin
embargo, los valores medios en los pacientes del grupo de CCP fueron ligeramente ms
altos (87 14 frente a 79 19 puntos; p = 0,25). En ambos grupos, la mayora de los
pacientes alcanzaron su nivel de actividad previo a la lesin, segn demostraron las
puntuaciones de Tegner.

Conclusin:

Los pacientes del grupo CCP toleraron la carga precoz de peso (a diferencia de los
pacientes del grupo SCP), no habiendo diferencias entre ellos por lo que se refiere a la
estancia hospitalaria, la intensidad del dolor, el tiempo hasta la vuelta al trabajo y las
puntuaciones de Olerud y Tegner. Los posibles candidatos para ser incluidos en el grupo
CCP sern los pacientes que segn su cirujano tengan una osteosntesis estable de la
fractura de tobillo, estn motivados y sean colaboradores.