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GPC 481 Conducta Suicida Avaliat Compl PDF
GPC 481 Conducta Suicida Avaliat Compl PDF
de Prevencin y Tratamiento
de la Conducta Suicida
MINISTERIO Ministerio de
DE CIENCIA Sanidad, Poltica Social
E INNOVACIN e Igualdad
Gua de Prctica Clnica
de Prevencin y Tratamiento
de la Conducta Suicida
MINISTERIO Ministerio de
DE CIENCIA Sanidad, Poltica Social
E INNOVACIN e Igualdad
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimento ni sustituye el
juicio clnico del personal sanitario.
Edicin: 2012
Edita: Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Galicia, avalia-t. Consellera de Sanidad.
NIPO MICINN: 477-11-053-8
NIPO MSPSI: 860-11-161-2
Depsito legal: C. 1.650-2012
MINISTERIO Ministerio de
DE CIENCIA Sanidad, Poltica Social
E INNOVACIN e Igualdad
ndice
ndice de tablas, grficos y figuras 11
Presentacin 15
Autora y colaboraciones 17
Preguntas para responder 23
Niveles de evidencia y grados de recomendacin del SIGN 27
Recomendaciones de la GPC 29
I. Evaluacin y tratamiento 29
II. Aspectos preventivos de la conducta suicida 36
1. Introduccin 43
1.1. La conducta suicida 43
1.2. Conceptualizacin 43
1.3. Epidemiologa del suicidio 46
2. Alcance y objetivos 51
3. Metodologa 53
I. EVALUACIN Y TRATAMIENTO 55
4. Factores asociados con la conducta suicida y evaluacin del riesgo suicida 57
4.1. Factores de riesgo 57
4.1.1. Factores de riesgo individuales 58
4.1.2. Factores de riesgo familiares y contextuales 63
4.1.3. Otros factores de riesgo 64
4.1.4. Factores precipitantes 65
4.1.5. Factores protectores 66
4.2. Evaluacin del riesgo suicida 66
4.2.1. Entrevista clnica 67
4.2.2. Escalas de evaluacin auto y heteroaplicadas 69
5. Evaluacin y manejo de la ideacin y conducta suicidas en atencin primaria 81
5.1. Abordaje de la ideacin suicida en atencin primaria 81
5.2. Evaluacin de la conducta suicida en atencin primaria 84
5.3. Criterios de derivacin de pacientes desde atencin primaria 85
6. Evaluacin y manejo del paciente con conducta suicida en el servicio de
urgencias 91
6.1. La clasificacin de pacientes (triaje) en los servicios de urgencias 92
6.2. Evaluacin del paciente con conducta suicida en el servicio de urgencias 95
* Los autores han participado en la primera parte de la gua (evaluacin y tratamiento, captulos 4 a 7)1, en la segunda
(aspectos preventivos, captulos 8 a 13)2, o en ambas1,2.
Coordinacin
Ernesto Ferrer Gmez del Valle. Coordinador general. Doctor en Medicina. Especialista
en Psiquiatra. Complejo Hospitalario de Ourense.
Mara lvarez Ariza. Coordinadora clnica. Doctora en Medicina. Especialista en
Psiquiatra. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (Pontevedra).
Gerardo Atienza Merino. Coordinador metodolgico. Doctor en Medicina. Tcnico de la
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Galicia. Consellera de Sanidad.
Colaboracin
Beatriz Casal Accin. Documentalista. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
de Galicia. Consellera de Sanidad.
Colaboracin experta*
Jose Teo Andrs Gonzlez2. Licenciado en Derecho.
Subdirector del Diario Atlntico. Vigo (Pontevedra).
Enrique Baca-Garca1. Psiquiatra. Profesor Asociado de Psiquiatra, Universidad
Autnoma de Madrid. Jefe del Servicio de Psiquiatra, Fundacin Jimnez Daz, Madrid.
* Los colaboradores expertos han participado en la primera parte de la gua (captulos 4 a 7)1, en la segunda (captulos
8 a 13)2, o en ambas1,2.
Revisin externa* 5
* Los revisores externos han participado en la primera parte de la gua (captulos 4 a 7)1, en la segunda (captulos 8 a
13)2, en la parte de informacin a pacientes y familiares3, o en todas ellas1,2,3.
Agradecimientos
A Jos Luis Iglesias Diz y Luis Iglesias Fernndez, por las ilustraciones realizadas para
el apartado de informacin a pacientes, familiares y allegados.
A Noem Raa Villar, de la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Galicia,
por su labor administrativa y de gestin.
A todos los pacientes y familiares que han participado en la revisin externa del
apartado de informacin para pacientes y familiares.
Sociedades colaboradoras
Miembros de estas sociedades y asociaciones
han participado en la revisin externa de la GPC:
Asociacin de Investigacin, Prevencin e Intervencin del Suicidio (AIPIS).
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN).
Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa (AEPCP).
Asociacin Madrilea de Amigos y Familiares de personas con Esquizofrenia
(AMAFE).
Asociacin Nacional de Enfermera de Salud Mental (ANESM).
Federacin de Asociaciones de Enfermera Comunitaria y Atencin Primaria
(FAECAP).
Federacin de Asociaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental de
Galicia (FEAFES Galicia).
Federacin Madrilea de Asociaciones Pro Salud Mental (FEMASAM).
Sociedad Espaola de Epidemiologa Psiquitrica (SEEP).
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC).
Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES).
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN).
Declaracin de inters: Todos los miembros del grupo de trabajo, as como las personas
que han participado como colaboradores expertos o en la revisin externa, han realizado
la declaracin de inters que se presenta en el anexo 5.
I. EVALUACIN Y TRATAMIENTO
Al menos un metanlisis, revisin sistemtica de ECA, o ECA de nivel 1++, directamente aplicables
A a la poblacin diana, o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 1+, directamente aplicable
a la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados.
Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++, directamente aplicable a la poblacin diana
B y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel
1++ o 1+.
Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la poblacin diana y
C que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel
2++.
D Evidencia de nivel 3 o 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+.
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por
su alta posibilidad de sesgo.
Las recomendaciones adaptadas de una GPC se sealan con el superndice GPC.
Evidencia extrada de estudios cualitativos relevantes y de calidad. Esta categora no est contem-
Q
plada por el SIGN.
Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Forming guideline recommendations. En: SIGN 50: A guideline developeers
handbook: Edinburgh: SIGN; 2001 (3).
1. En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el que se
quiere hacer nfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica que lo soporte. En general
estos casos estn relacionados con algn aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnica y que no se
cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no
son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica sino que deben considerarse nicamente
cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
I. Evaluacin y tratamiento
Factores de riesgo asociados con la conducta suicida y evaluacin del riesgo suicida
Tras una conducta suicida se recomienda realizar siempre una adecuada evalua
cin psicopatolgica y social que incluya las caractersticas psicolgicas y contex
DGPC
tuales del paciente, as como una evaluacin de los factores de riesgo y de protec
cin de conducta suicida.
Los profesionales sanitarios implicados en la asistencia de pacientes con conducta
suicida debern tener una adecuada formacin que les permita evaluar la pre
3
sencia de factores de riesgo de conducta suicida y registrar el perfil de riesgo del
paciente.
Toda la informacin recabada a lo largo del proceso de evaluacin deber ser
DGPC
registrada de forma adecuada en la historia clnica.
Se recomienda que los profesionales expliquen al paciente y a sus allegados el
Q objetivo de la evaluacin y su finalidad, y que traten de implicarlos como parte
activa del proceso teraputico.
Desde el inicio de la entrevista clnica se deber favorecer la comunicacin de la
sintomatologa, sentimientos y pensamientos del paciente asociados a la conducta
3
suicida y facilitar que el paciente y sus allegados se impliquen en la toma de deci
siones.
Es recomendable contar con la informacin del paciente y de otras fuentes, como
DGPC
familiares, amigos, allegados y otros profesionales sanitarios o cuidadores.
Se recomienda orientar la entrevista clnica a la recogida de los datos objetivos/
descriptivos y subjetivos (narrativa del paciente, pensamientos e ideas) y adecuar
D
la entrevista a los objetivos de la misma: escenario y circunstancias, tiempo dispo
nible, condiciones de la persona entrevistada y preparacin del entrevistador.
La estimacin del riesgo suicida de un paciente deber hacerse mediante el juicio
DGPC clnico del profesional, teniendo en cuenta la presencia de factores de riesgo y
protectores.
En la evaluacin del riesgo suicida se deber considerar, principalmente:
A Presencia de intentos de suicidio previos y el abuso de sustancias
Se recomienda que todos los pacientes que acudan a un servicio de urgencias por
3 una conducta suicida sean catalogados en el triaje de tal forma que se asegure su
atencin dentro de la primera hora desde su llegada.
Se propone la versin breve del cuestionario de riesgo de suicidio de Horowitz
para ser empleado por el personal encargado del triaje en el servicio de urgencias
3
con aquellas personas que acuden por conducta suicida y en las que no existe una
afectacin grave de su condicin fsica.
La evaluacin del paciente con conducta suicida deber realizarse en un ambiente
3
de privacidad, confidencialidad y respeto.
Durante su estancia en el servicio de urgencias debern adoptarse todas aquellas
3 medidas disponibles de seguridad que impidan la fuga y la auto o heteroagresivi
dad.
El mdico de urgencias hospitalarias, adems de valorar la alteracin de la condi
3 cin fsica del paciente con conducta suicida, deber realizar siempre una evalua
cin psicopatolgica y social bsica.
En la valoracin de un paciente con conducta suicida se recomienda la evaluacin
sistemtica de la presencia de factores de riesgo y la recogida de las caracters
D ticas ms relevantes del intento de suicidio, preferiblemente mediante formatos
estandarizados, y documentando correctamente toda la informacin en la historia
clnica.
Se recomienda que los pacientes con un intento de suicidio sean valorados por un
3
psiquiatra, cuando as lo considere el mdico de urgencias hospitalarias.
La derivacin al psiquiatra por parte del mdico de urgencias deber realizarse
3 cuando el paciente est plenamente consciente y pueda llevarse a cabo una ade
cuada valoracin psicopatolgica.
Recomendaciones generales
Intervenciones psicoteraputicas
De modo general, en los pacientes con conducta suicida se recomiendan los tra
B tamientos psicoteraputicos de corte cognitivo-conductual con una frecuencia
semanal, al menos al inicio del tratamiento.
Tratamiento farmacolgico
Terapia electroconvulsiva
1.2. Conceptualizacin
En 1986, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini el suicidio como un acto con
resultado letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, sabiendo o esperando
su resultado letal y a travs del cual pretende obtener los cambios deseados y el parasui
cidio, como un acto sin resultado fatal mediante el cual, sin ayuda de otros, una persona
se autolesiona o ingiere sustancias con la finalidad de conseguir cambios a travs de las
consecuencias actuales o esperadas sobre su estado fsico (7).
En la actualidad se considera que el suicidio se mueve a lo largo de un continuum
de diferente naturaleza y gravedad, que va desde la ideacin (idea de la muerte como
descanso, deseos de muerte e ideacin suicida) hasta la gradacin conductual creciente
(amenazas, gestos, tentativas y suicidio consumado).
La conceptualizacin de la conducta suicida es compleja y algunos de los trminos utili
zados resultan poco operativos, tanto para la investigacin como para la prctica clnica, por
lo que ha sido necesaria la elaboracin de definiciones ms precisas que intentan concretar
diferentes aspectos (8, 9). Los criterios de clasificacin de la conducta suicida de Diekstra
(10) diferencian entre suicidio, intento de suicidio y parasuicidio, en funcin de si el resultado
de la conducta es mortal o no y de la gravedad de dicha conducta. Por su parte, OCarroll et
al. (11) plantearon una nomenclatura de los pensamientos y conductas relacionadas con el
suicidio, adoptada por el National Institute of Mental Health (NIMH) de EE.UU. y conside
rada como una de las ms operativas. En ella se diferencia entre ideacin suicida, conducta
instrumental, intento de suicidio y suicidio consumado. Posteriormente se han publicado
varios artculos sobre la adecuacin de la terminologa empleada para el suicidio, concluyn
Factores sociodemogrficos
Regin o pas: las tasas ms altas de suicidio a nivel mundial se encuentran en
Lituania y Rusia (51,6 y 43,1 por 100000 habitantes), y las ms bajas en Azerbaiyn,
Kuwait y Filipinas (1,1, 2,0 y 2,1 por 100000 habitantes). En Europa, el suicidio es
la dcima causa de muerte siendo los pases de Europa Oriental los que presentan
mayores tasas (16). Tambin se observan altas tasas en los pases nrdicos (2).
Gnero: la proporcin de suicidios hombre/mujer es de 4:1 en pases occidentales (3)
y entre 3:1 y 7,5:1 en el resto del mundo (18). Dos excepciones seran India y China, en
donde no hay claras diferencias respecto al gnero (1,3:1 en la India y 0,9:1 en China)
(18). Aunque las tasas son menores en las mujeres que en los hombres, existe un
mismo patrn dentro de cada pas, de manera que aquellos con altas tasas de suicidio
masculino, presentan tambin altas tasas de suicidio femenino (16).
Edad: aunque proporcionalmente las tasas de suicidio son ms altas entre las perso
nas de edad, dada la distribucin demogrfica, el nmero absoluto de casos registra
dos es mayor entre los menores de 45 aos, fenmeno que parece existir en todos los
continentes y que no est relacionado con los niveles de industrializacin o riqueza
El suicidio en Espaa
Segn datos del 2010 del Instituto Nacional de Estadstica (INE) (28), en Espaa se suici
dan nueve personas al da, siendo los varones (78,09%) ms del triple que en las mujeres
(21,90%). Aunque las tasas de suicidio se sitan entre las ms bajas de Europa (3), hasta
el ao 2003 pareca existir en nuestro pas una evolucin ascendente. Sin embargo, a partir
de 2004 la tendencia es estable o descendente, al igual que en Europa (16, 29) (grfico 1).
En Europa mueren cada ao 58000 personas por suicidio, 7000 ms que por acci
dentes de trfico (30). Si en Espaa comparamos ambas causas de muerte a lo largo de los
ltimos aos, podemos comprobar una disminucin importante de los fallecimientos por
accidentes de trfico mientras que las tasas de suicidio se mantuvieron similares (grfico 1),
llegando a ser desde el ao 2008 la primera causa de muerte no natural.
Los datos recogidos por el INE muestran que el comportamiento suicida en Espaa
sigue las pautas del resto del mundo (3), producindose la mayora de los suicidios en la
poblacin de sexo masculino y aumentando su tasa conforme aumenta la edad (grfico 2).
Fuente: datos del Instituto Nacional de Estadstica (32). Las cifras estn calculadas con el padrn del ao 2010. Elaboracin propia.
Objetivos de la gua:
Mejorar la atencin sanitaria prestada a los pacientes con conducta suicida.
Ofrecer recomendaciones al profesional sanitario sobre aspectos de evaluacin, tra
tamiento y de prevencin.
Ayudar a los pacientes, familiares y allegados, elaborando informacin especfica
mente dirigida a ellos y mejorar la comunicacin entre los profesionales sanitarios y
los pacientes con conducta suicida y sus familiares.
Desarrollar indicadores que puedan utilizarse para evaluar la calidad asistencial.
Identificar reas prioritarias de investigacin futura.
Alcance de la gua:
Los grupos diana sern aquellos adolescentes, adultos o mayores que presenten riesgo
de suicidio, ideacin o conducta suicidas.
La gua cubrir la atencin que estos pacientes puedan esperar recibir de los profe
sionales sanitarios, tanto en atencin primaria como en atencin especializada y los
aspectos preventivos.
reas que no sern abordadas por la GPC: 1) el tratamiento somtico del episodio
de conducta suicida; 2) los tratamientos no incluidos en la cartera de servicios; 3) la
organizacin de los servicios asistenciales; 4) los aspectos ticos y morales.
Estructura de la gua:
Debido a su extensin, la gua se ha estructurado en dos partes. La primera parte aborda
fundamentalmente aspectos relacionados con la evaluacin y el tratamiento de la con
ducta suicida:
Factores de riesgo y proteccin de la conducta suicida
Evaluacin del riesgo de suicidio
Modificables Inmodificables
Trastorno afectivo Heredabilidad
Esquizofrenia Sexo
Trastorno de ansiedad Edad:
Abuso de sustancias Adolescentes y adultos jvenes
Trastorno de personalidad Edad geritrica
Otros trastornos mentales Estado civil
Salud fsica Situacin laboral y econmica
Dimensiones psicolgicas Creencias religiosas
Apoyo social
Conducta suicida previa
Fuente: elaboracin propia a partir de Suicidio y psiquiatra. Recomendaciones preventivas y de manejo del comportamiento suicida (38).
Depresin mayor
Es el trastorno mental ms comnmente asociado con la conducta RS de distintos
suicida, suponiendo un riesgo de suicidio 20 veces mayor respecto tipos de
a la poblacin general (40). Aparece en todos los rangos de edad (2, estudios 2++
18, 19, 25, 41), aunque existe un mayor riesgo cuando su comienzo es
Opinin de
entre los 30 y los 40 aos (3). La OMS asume que entre el 65-90% de
expertos 4
los suicidios e intentos de suicidio se relacionan con algn grado de
depresin (3).
Esta asociacin de los trastornos depresivos con el riesgo de suici Metanlisis de
dio se ha mostrado estadsticamente significativa, sobre todo en pobla estudios 1+
ciones de edad avanzada y ms en mujeres que en hombres, aunque
para este ltimo anlisis el nmero de estudios fue pequeo (42).
Trastornos psicticos
Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan mayor RS de distintos
riesgo de suicidio (2, 18, 40), fundamentalmente los hombres jvenes tipos de
durante la primera etapa de la enfermedad, los pacientes con recadas estudios 2++
crnicas y en los primeros meses despus de un alta hospitalaria (2,
Opinin de
36, 40). El riesgo de suicidio en estos pacientes es 30-40 veces mayor
expertos 4
que para la poblacin general y se estima que entre el 25-50% de
todas las personas con esquizofrenia harn un intento de suicidio a
lo largo de su vida (40). Sin embargo, debido a que este trastorno es
relativamente poco frecuente en la poblacin general (1%), no con
tribuye de forma importante en la tasa de suicidio global.
Trastornos de ansiedad
Pueden asociarse con tasas elevadas de ideacin suicida, tentativas RS de distintos
y suicidio consumado (3, 36). Sin embargo, no est demostrado si los tipos de
trastornos de ansiedad representan factores de riesgo independientes estudios 2++
o si se asocian a otras comorbilidades, como la depresin, el abuso de
Opinin de
sustancias y los trastornos de personalidad (40).
expertos 4
Factores psicolgicos
Las variables psicolgicas que pueden estar asociadas a la conducta RS de distintos
suicida son: la impulsividad, el pensamiento dicotmico, la rigidez tipos de
cognitiva, la desesperanza, la dificultad de resolucin de problemas, estudios 2++
la sobregeneralizacin en el recuerdo autobiogrfico (45) y el perfec
cionismo (46). Estos factores varan en funcin de la edad, aunque
hay dos de especial importancia, la desesperanza y la rigidez cogni
tiva (40).
La desesperanza se considera el factor psicolgico ms influ RS de distintos
yente en relacin con el riesgo de conducta suicida (2, 18, 19, 40), ya tipos de
que el 91% de los pacientes con conducta suicida expresan desespe estudios 2++
ranza en la escala de Beck (3).
Existen estudios que muestran que las preocupaciones de per RS de distintos
feccionismo, socialmente visto como autocrtica, la preocupacin por tipos de
los errores y las dudas acerca de las acciones, se correlacionan con la estudios 2++
tendencia al suicidio (46). Los pacientes con trastornos mentales y
conducta suicida presentan temperamentos y personalidades espec
ficas, distintas de los que no la presentan. Entre los rasgos de perso
nalidad ms importantes para la conducta suicida est la presencia de
agresividad, impulsividad, ira, irritabilidad, hostilidad y ansiedad. La
deteccin de estos rasgos pueden ser marcadores tiles de riesgo de
suicidio (47).
Edad
Los momentos con ms riesgo de intentos y de suicidios consumados RS de distintos
a lo largo de la vida son la adolescencia y la edad avanzada (2, 18, 25, tipos de
40, 48), teniendo en cuenta que antes de la pubertad la tentativa y estudios 2++
el suicidio son excepcionales debido a la inmadurez cognitiva de la
persona (25). Dentro de estos grupos, los ancianos presentan tasas de
suicidio tres veces superiores a los adolescentes debido, entre otros
factores, a que usan mtodos ms letales (3).
Sexo
En lneas generales, los hombres presentan mayores tasas de suicidios RS de distintos
consumados y las mujeres mayor nmero de intentos de suicidio (18, tipos de
25, 40, 43). Sin embargo, en China e India, las tasas son similares entre estudios 2++
hombres y mujeres, debido posiblemente a la baja condicin social y
a otros factores asociados a las mujeres (43).
Tambin a nivel mundial los hombres presentan mtodos ms RS de distintos
letales que las mujeres (40, 43), y como en el caso anterior, China e tipos de
India presentan excepciones: China con la ingestin de plaguicidas e estudios 2++
India con el suicidio a lo bonzo (18, 43).
En el caso del SIDA, una revisin del ao 2011 encontr que los RS de estudios
pacientes con VIH presentan elevados ndices de conducta suicida 2++
lo que requiere la vigilancia rutinaria y el seguimiento como aspec Estudio de
tos fundamentales de la atencin clnica (55). Sin embargo dada la cohortes 2+
mejora en su pronstico desde la introduccin de los antirretrovi
rales en 1996, la tasa de mortalidad por suicidio disminuy notable
mente (56).
Fuente: elaboracin propia a partir de National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (53)
CMO PREGUNTAR:
Se siente infeliz?
Se siente desesperado?
Se siente incapaz de enfrentar cada da?
Siente la vida como una carga?
Siente que la vida no merece vivirse?
Siente deseos de suicidarse?
CUNDO PREGUNTAR:
Tras el establecimiento de una comunicacin emptica
Cuando el paciente se siente cmodo expresando sus sentimientos
QU PREGUNTAR:
Alguna vez ha realizado planes para acabar con su vida?
Tiene alguna idea de cmo lo hara?
Tiene pastillas, algn arma, insecticidas o algo similar?
Ha decidido cundo va a llevar a cabo el plan de acabar con su vida? Cundo lo va a hacer?
Capacidad para afrontar con claridad y respeto un tema tan delicado y personal
Transmitir que nuestros conocimientos estn dispuestos para ayudar
Evitar comentarios reprobatorios y moralizantes
No tratar de convencer a la persona de lo inadecuado de su conducta
Mostrar calma y seguridad
Profundizar con detalle de forma abierta en todos los aspectos que ayuden a valorar el riesgo suicida,
pero evitar preguntas morbosas
Comunicar a los familiares la existencia de un posible riesgo y de las medidas a tomar sin generar si-
tuaciones de alarma exagerada que puedan ser contraproducentes
Manejar, si la situacin lo admite, el humor, pero evitar siempre el sarcasmo y la irona
Atender no slo a lo que la persona dice sino tambin a su expresin, gestos, tono de voz, etc.
Ante cualquier atisbo de ideacin suicida se requiere la participacin activa del profesional. A mayor
sospecha de riesgo suicida, ms directiva debe ser la actuacin.
DATOS PERSONALES
Planificacin Desencadenantes
Evolucin Valoracin de la Intencionalidad
Frecuencia Letalidad de la conducta
Valoracin de la Intencionalidad y determinacin Mtodo
Intoxicacin medicamentosa
Intoxicacin por otro producto qumico
Dao fsico
Actitud ante la conducta suicida actual
Medidas de evitacin de rescate
Despedida en los das previos
Escalas autoaplicadas
Escala de desesperanza de Beck
La escala de desesperanza de Beck (Beck Hopelesness Scale, BHS) RS de distintos
(80), fue diseada para medir el grado de pesimismo personal y las tipos de
expectativas negativas hacia el futuro inmediato y a largo plazo. La estudios 2++
desesperanza es uno de los factores de riesgo que ms se han aso
ciado a la conducta suicida y la APA (36) propone que la desespe
ranza medida con la BHS debera ser considerada un factor de riesgo
de suicidio y, en consecuencia, uno de los objetivos del tratamiento.
La BHS consta de 20 preguntas de verdadero o falso. Cada res Metanlisis
puesta se punta 0 o 1, por lo que el rango de puntuacin oscila de 0 de estudios de
a 20. Una puntuacin de 9 o mayor indicara riesgo de suicidio. Existe cohortes 2++
una traduccin al castellano no validada en Espaa, ya que el nico
estudio donde se evalan sus propiedades psicomtricas fue reali
zado en Per (81).
Se ha encontrado que, a diferencia de los niveles obtenidos en la
validacin original de la escala (82), el punto de corte de 9 indicara
menor riesgo, tanto de suicidio como de intento de suicidio. Por lo
que se refiere a los parmetros de sensibilidad y especificidad, para el
suicidio consumado el primero fue de 0,80, y el segundo de 0,42. Para
el intento de suicidio, la sensibilidad fue de 0,78 y la especificidad de
0,42 (83). Con estos resultados se considera que este punto de corte
podra emplearse para identificar pacientes con riesgo de conducta
suicida, pero la baja especificidad encontrada indica que no es un ins
trumento til para seleccionar pacientes que podran beneficiarse de
una intervencin (83).
Me matara si pudiera 3
Se ha propuesto que este tem podra ser til para monitorizar las fluctuaciones en la
ideacin suicida o como instrumento de cribado para valorar la necesidad de una evalua
cin ms profunda a lo largo del tratamiento (87).
Escalas heteroaplicadas
SAD PERSONS
Diseada por Patterson et al. (89), su nombre es el acrnimo formado por la inicial de
los 10 tems que la integran (tabla 8). Cada tem hace referencia a un factor de riesgo de
suicidio y se valora la ausencia/presencia de cada uno de ellos puntuando 0 o 1, respecti
vamente. Una puntuacin inferior a 2 es indicativa de bajo riesgo de suicidio, entre 3 y 4
indica un riesgo moderado, entre 5 y 6 riesgo alto y entre 7 y 10 riesgo muy alto.
Este tem present una alta correlacin con la SSI y con el tem RS de estudios
de conducta suicida del BDI. Tambin ha demostrado ser un predic de cohortes
tor adecuado de la conducta suicida, ya que se observ un incremento 2++
del riesgo de suicidio de 4,9 veces en aquellos pacientes cuya puntua
cin en este tem era 2 o superior (87). Existe validacin de la escala
al castellano (98).
Ausente 0
Le parece que la vida no vale la pena ser vivida 1
Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse 2
Ideas de suicidio o amenazas 3
Intentos de suicidio (cualquier intento serio) 4
En las tablas 11 y 12 se presentan otras escalas diseadas para la valoracin del riesgo
suicida o aspectos relacionados con ste. Tambin se incluye una entrevista semiestructu
rada para autopsia psicolgica.
Tabla 11. Instrumentos autoaplicados de valoracin del riesgo suicida o aspectos relacionados
Factores de riesgo
Factores individuales
Intentos de suicidio previos: son el predictor ms importante de conducta suicida
(42).
1+
Abuso de alcohol u otras sustancias txicas: ejerce un papel muy significativo y
no es slo un factor de riesgo sino tambin un factor precipitante (42).
Depresin mayor: es el trastorno mental que de forma ms comn se asocia con
la conducta suicida, suponiendo un riesgo de suicidio 20 veces mayor respecto a
la poblacin general (40).
Otros trastornos mentales (trastorno bipolar o esquizofrenia) (40).
Factores psicolgicos: desesperanza y rigidez cognitiva (40).
2++
Edad: los momentos con ms riesgo de intentos y de suicidios consumados a lo
largo de la vida son la adolescencia y la edad avanzada (40).
Sexo: los hombres presentan mayores tasas de suicidios consumados y las mujeres
mayor nmero de intentos de suicidio (40).
Presencia de enfermedad crnica o discapacitante (2, 18).
Factores familiares y contextuales
Historia familiar de suicidio: aumenta el riesgo de conducta suicida (2, 40, 43),
especialmente en el gnero femenino (2, 18) y cuando se produce en un familiar
de primer grado (43).
Factores sociales y ambientales: falta de apoyo social (40, 41), nivel socioecon
2++
mico y situacin laboral (18, 40, 41).
Historia de maltrato fsico o abuso sexual: en concreto, los producidos durante
la infancia presentan una asociacin consistente con la conducta suicida (2, 25,
40, 43).
Factores precipitantes
Eventos vitales estresantes: como prdidas personales (divorcio, separacin,
muertes), prdidas financieras (econmicas o laborales), problemas legales y
acontecimientos negativos (conflictos y relaciones interpersonales), pueden ser
2++ desencadenantes de una conducta suicida en personas que presentan otros fac
tores de riesgo (2, 18, 40).
Fcil acceso a armas de fuego, medicamentos o txicos: aumenta el riesgo del
mismo, al facilitar el paso de la ideacin a la conducta suicida (2, 18).
Acoso por parte de pares (iguales): en adolescentes, se ha asociado con altos
3
niveles de estrs, as como con ideacin y conducta suicidas (25).
Recomendaciones
Tras una conducta suicida se recomienda realizar siempre una adecuada evalua
cin psicopatolgica y social que incluya las caractersticas psicolgicas y contex
DGPC
tuales del paciente, as como una evaluacin de los factores de riesgo y de protec
cin de conducta suicida.
Los profesionales sanitarios implicados en la asistencia de pacientes con conducta
suicida debern tener una adecuada formacin que les permita evaluar la pre
3
sencia de factores de riesgo de conducta suicida y registrar el perfil de riesgo del
paciente.
Toda la informacin recabada a lo largo del proceso de evaluacin deber ser
DGPC
registrada de forma adecuada en la historia clnica.
Se recomienda que los profesionales expliquen al paciente y a sus allegados el
Q objetivo de la evaluacin y su finalidad, y que traten de implicarlos como parte
activa del proceso teraputico.
Desde el inicio de la entrevista clnica se deber favorecer la comunicacin de la
sintomatologa, sentimientos y pensamientos del paciente asociados a la conducta
3
suicida y facilitar que el paciente y sus allegados se impliquen en la toma de deci
siones.
Es recomendable contar con la informacin del paciente y de otras fuentes, como
DGPC
familiares, amigos, allegados y otros profesionales sanitarios o cuidadores.
Se recomienda orientar la entrevista clnica a la recogida de los datos objetivos/
descriptivos y subjetivos (narrativa del paciente, pensamientos e ideas) y adecuar
D
la entrevista a los objetivos de la misma: escenario y circunstancias, tiempo dispo
nible, condiciones de la persona entrevistada y preparacin del entrevistador.
QU HACER? QU NO HACER?
No resulta fcil preguntar a los pacientes sobre sus ideas suicidas. Las preguntas
debern formularse de forma gradual y no ser exigentes ni coercitivas, sino plantearlas de
manera clida y emptica (134, 135).
En muchas ocasiones, los pacientes que desean suicidarse pueden negar deliberada
mente estas ideas. As, ante cambios sbitos en la actitud de la persona evaluada (por
ejemplo, un paciente agitado que sbitamente se calma, pasar de no colaborar a hacerlo,
etc.) habr que considerar que pueda tratarse de una mejora engaosa o falsa y que haya
tomado la decisin de suicidarse.
Riesgo Acciones
2. Dependiendo de su organizacin funcional, la atencin urgente por parte del servicio de salud mental podr ser
en el servicio de urgencias del hospital de referencia o en otra ubicacin.
Recomendaciones
Los servicios de urgencias, tanto hospitalarios como extrahospitalarios, tienen una gran
relevancia en relacin al suicidio debido a que en muchas ocasiones son los primeros
lugares en los que el paciente con ideacin o conducta suicida toma contacto con el sistema
sanitario (138, 139), suponiendo adems, un volumen de trabajo nada despreciable.
En estos servicios pueden verse tres grupos diferentes de pacientes con riesgo signifi
cativo de conducta suicida:
Aquellos que acuden con ideacin suicida manifiesta o despus de un intento de sui
cidio.
Aquellos que acuden con trastornos mentales, aunque sin intencionalidad suicida
conocida.
Aquellos que acuden con una patologa fsica especfica, pero que presentan un riesgo
de suicidio oculto o silente.
Preguntas a formular S No
Es suficiente que una respuesta sea de color naranja para que el paciente sea clasificado en este color
A los pacientes se les debe pedir que entreguen todo objeto potencialmente daino,
como objetos punzantes, cinturones, hojas de afeitar o cordones. No debe haber medica
mentos al alcance del paciente. Si la persona tiene un arma peligrosa y no est dispuesta a
entregarla, debe avisarse al servicio de seguridad y/o la polica. Debera existir un proto
colo especfico de cmo registrar y retirar objetos potencialmente dainos a estos pacien
tes (147).
Cualquier persona que habla de suicidio debe ser tomada siempre en serio. La gran mayora
de personas que se suicidan han expresado previamente ideas de suicidio o han mostrado
signos de alarma a familiares o profesionales (148, 149).
Las personas con conducta suicida reiterada pueden provocar actitudes equivoca
das en el personal sanitario que dificulten el posterior manejo de la conducta suicida.
La persona que amenaza su vida ha de ser considerada, siempre y sin excepciones, como
alguien que siente que tiene un serio problema, a quien hay que tratar del modo ms ade
cuado y ayudar en la medida de lo posible.
Esta necesidad de una actitud adecuada del personal sanitario puede verse compro
metida por ciertos pacientes, que para obtener algn beneficio, aducen ideas de suicidio o
amenazan directamente con suicidarse si no se hace lo que piden (ingresar, obtener una
baja laboral o una incapacidad, recuperar una prdida afectiva, etc...). Son situaciones deli
cadas que desafan la pericia del profesional para prevenir la conducta suicida, cuyo riesgo
puede ser subestimado y, adems, evitar el refuerzo de una conducta disfuncional, con su
consiguiente reiteracin.
Una respuesta positiva en cualquiera de las preguntas clasifica al paciente de alto riesgo de repeticin
de la conducta suicida.
Evaluacin clnica
Test de Manchester
(Esp. en S. Mental o Urgencias)
Sensibilidad: 85% (IC 95%, 83-87) Sensibilidad: 94% (IC 95%, 92-96)
Especificidad: 38% (IC 95%, 37-39) Especificidad: 26% (IC 95%, 24-27)
Valor predictivo positivo: 22% (IC 95%, 21-23) Valor predictivo positivo: 21% (IC 95%, 19-21)
Valor predictivo negativo: 92% (IC 95%, 91-93) Valor predictivo negativo: 96% (IC 95%, 94-96)
Sin embargo, este test no valora aspectos clave como el grado de letalidad de la ten
tativa, su planificacin, la presencia de trastorno mental actual, etc. por lo que podra ser
vlido para un primer intento de suicidio (tipos I-II), pero no para la conducta suicida de,
por ejemplo, un paciente con un primer brote psictico que podra puntuar cero, y ser cata
logado como de bajo riesgo de repeticin.
En los casos en que los pacientes se nieguen a recibir tratamientos que potencial
mente pueden salvarle la vida, ser muy importante realizar una evaluacin de la compe
tencia para la toma de decisiones.
Al abandonar el hospital el paciente debera recibir por escrito, tanto el plan de tra
tamiento y seguimiento en la unidad salud mental, como aquella informacin necesaria
acerca de cmo recibir ayuda futura.
Recomendaciones
Se recomienda que todos los pacientes que acudan a un servicio de urgencias por
3 una conducta suicida sean catalogados en el triaje de tal forma que se asegure su
atencin dentro de la primera hora desde su llegada.
Se propone la versin breve del cuestionario de riesgo de suicidio de Horowitz
para ser empleado por el personal encargado del triaje en el servicio de urgencias
3
con aquellas personas que acuden por conducta suicida y en las que no existe una
afectacin grave de su condicin fsica.
La evaluacin del paciente con conducta suicida deber realizarse en un ambiente
3
de privacidad, confidencialidad y respeto.
Durante su estancia en el servicio de urgencias debern adoptarse todas aquellas
3 medidas disponibles de seguridad que impidan la fuga y la auto o heteroagresivi
dad.
El mdico de urgencias hospitalarias, adems de valorar la alteracin de la condi
3 cin fsica del paciente con conducta suicida, deber realizar siempre una evalua
cin psicopatolgica y social bsica.
En la valoracin de un paciente con conducta suicida se recomienda la evaluacin
sistemtica de la presencia de factores de riesgo y la recogida de las caractersticas
D
ms relevantes del intento de suicidio, preferiblemente mediante formatos estan
darizados, y documentar correctamente toda la informacin en la historia clnica.
Para actualizar el conocimiento en relacin con las terapias que incluyen tcnicas cog
nitivo-conductuales, se seleccion el metanlisis realizado por Tarrier et al. en 2008 (183).
Para el resto de modalidades de psicoterapia empleadas en el tratamiento de la conducta
suicida se tom como referencia la gua del NICE (53). Esta gua, adems de las terapias
de corte TCC, aporta tambin evidencia sobre Terapia interpersonal (TIP), Terapia fami
liar (TF) y Terapia psicodinmica. Tiene tambin un apartado que evala la terapia a largo
plazo versus a corto plazo y que incluye un nico estudio (187) que no aclara el tipo espe
cfico de psicoterapia empleada ni ofrece resultados concluyentes.
Las caractersticas de estos estudios se resumen en las tablas que se presentan a conti
nuacin, junto con una breve descripcin del tipo especfico de terapia empleada.
Terapia cognitivo-conductual
Se reconoce habitualmente que toda intervencin de terapia cognitiva incluye tcnicas
conductuales en mayor o menor medida, de ah la denominacin de TCC (188).
*Duracin total estimada (horas) y nmero de sesiones; Intento de suicidio, planificacin, potencialidad o probabilidad. N: nmero
pacientes; CS: conducta suicida; Tto: tratamiento; ref: referencia.
Fuente: elaboracin propia a partir del metanlisis de Tarrier et al. (183).
Terapia dialctico-conductual
La TDC es un modelo de terapia desarrollado por Linehan (196) especficamente para
el tratamiento de pacientes con diagnstico de trastorno lmite de la personalidad y con
ducta suicida crnica, aunque su uso se ha extendido a otras poblaciones. Se encuadra en
la tradicin de la TCC. Es un tratamiento integrador cuya base fundamental es la teora
conductista, diferentes elementos de la terapia cognitiva y algunos aspectos de las terapias
de apoyo.
Uno de los objetivos centrales de este modelo, que combina sesiones individuales,
grupales y apoyo telefnico, es el tratamiento y la reduccin tanto de las conductas auto
lesivas como de la conducta suicida, motivo por el cual existe un nmero considerable de
estudios que abordan su eficacia.
De modo genrico, la TDC se centra en los siguientes elementos clave del trastorno
lmite de la personalidad:
El desarrollo de la plenitud de la conciencia o atencin plena (mindfulness): es la
capacidad para prestar atencin a la experiencia tal y como es en el momento presente, sin
juzgar y sin evaluar.
La regulacin emocional, partiendo del supuesto de que la personas con diagnstico
de trastorno lmite de personalidad experimentan emociones de forma muy intensa
y lbil.
La eficacia interpersonal, que tiene por objetivo el cambio y la mejora de las relacio
nes interpersonales.
Rathus y Miller; 2002 (200) 111 CS en TLP (intento) Tto habitual 28/24
*Duracin total estimada (horas) y nmero de sesiones; Intento de suicidio, planificacin, potencialidad o probabilidad. N: nmero
de pacientes; CS: conducta suicida; TLP: trastorno lmite de la personalidad; Tto: tratamiento; ref: referencia
Fuente: elaboracin propia a partir del metanlisis de Tarrier et al. (183).
MACT
La MACT (Manual Assisted Cognitive Behaviour Therapy) (tabla 22), es una terapia que
incluye elementos de la TCC, TDC y biblioterapia. Se basa en el entrenamiento de habili
dades y es muy empleada en pacientes con trastornos de la personalidad. Incluye sesiones
con el terapeuta y tambin concede un importante papel al material de autoayuda (181).
*Duracin total estimada (horas) y nmero de sesiones; Intento de suicidio, planificacin, potencialidad o probabilidad. N: nmero
de pacientes; TLP: trastorno lmite de la personalidad, Tto: tratamiento; ref: referencia.
Fuente: elaboracin propia a partir del metanlisis de Tarrier et al. (183).
*Duracin total estimada (horas) y nmero de sesiones; Intento de suicidio, planificacin, potencialidad o probabilidad. N: nmero
de pacientes; Tto: tratamiento; ref: referencia.
Fuente: elaboracin propia a partir del metanlisis de Tarrier et al. (183).
Tabla 24. Estudios de otras terapias de corte cognitivo-conductual (metanlisis de Tarrier et al.)
*Duracin total estimada (horas) y nmero de sesiones; Intento de suicidio, planificacin, potencialidad o probabilidad. N: nmero
de pacientes; Tto: tratamiento; ref: referencia.
Fuente: elaboracin propia a partir del metanlisis de Tarrier et al. (183).
*Duracin total estimada (horas) y nmero de sesiones; Cuidados estndar: monitorizacin regular del estado mental, psicoedu
cacin, medidas de apoyo, tcnicas de resolucin de problemas, atencin a las posibles comorbilidades y coordinacin con otros
profesionales. CS: conducta suicida, N: nmero de pacientes; ND: no determinado; PBT: psicoterapia basada en la transferencia; ref:
referencia; TA: terapia de apoyo; TDC: Terapia dialctico-conductual, TLP: trastorno lmite de la de personalidad, Tto: tratamiento.
Fuente: elaboracin propia.
La gua del NICE (53) incluye un estudio (231) cuyo objetivo ECA 1+
fue evaluar la efectividad de la TIP psicodinmica breve (una vez por
semana, 4 semanas y por una enfermera en el domicilio del paciente)
en personas tras un episodio de intoxicacin voluntaria. El grupo
control recibi el tratamiento habitual en atencin primaria (exclu
yendo cualquier tipo de psicoterapia o seguimiento psicolgico). A
los 6 meses de seguimiento se encontr que el grupo que recibi TIP
haba mejorado de forma significativa en comparacin con el grupo
control (menor frecuencia de autolesiones autoinformadas, menores
puntuaciones en el BDI y mayor satisfaccin con el tratamiento).
En pacientes mayores de 60 aos, con depresin mayor/menor ECA 1+
e ideacin suicida se realiz una intervencin consistente en la pres
cripcin de citalopram y/o TIP como tratamiento de primera eleccin.
En el grupo de tratamiento habitual, se di informacin a los mdicos
sobre los tratamientos recomendados en las guas sobre depresin.
A los 12 meses, ambos grupos obtuvieron una reduccin de la idea
cin suicida, aunque los pacientes del grupo experimental presenta
ron una disminucin mayor de la gravedad de la depresin y mayor
tasa de recuperacin que el grupo control (232). A los 24 meses, los
pacientes que recibieron la intervencin experimental obtuvieron
una reduccin significativa de la ideacin suicida en comparacin con
el grupo control (233).
Un ltimo estudio (234) evalu la efectividad de una interven ECA 1+
cin intensiva de TIP en adolescentes con riesgo suicida en compa
racin con el tratamiento habitual (en el mbito escolar). La TIP fue
ms efectiva que el tratamiento habitual en la disminucin de depre
sin, ideacin suicida, ansiedad y desesperanza.
Las caractersticas de los estudios anteriores se resumen en la tabla 26.
*Duracin total estimada (horas) y nmero de sesiones. N: nmero pacientes; CS: conducta suicida, Tto: tratamiento; ref: referencia.
Fuente: elaboracin propia.
La gua del NICE (53) incluye un solo estudio (235) que compara ECA 1+
la TF en el hogar llevada a cabo por dos trabajadores sociales frente al
tratamiento habitual. La intervencin experimental consisti en una
sesin de evaluacin y cuatro sesiones de tratamiento en el domici
lio del paciente. Todos los participantes fueron menores de 16 aos.
En este estudio no se encontr evidencia suficiente para determinar si
existe una diferencia significativa entre ambas formas de tratamiento
en la prevencin de la repeticin de la conducta suicida y en la reduc
cin de la ideacin. En cuanto a la desesperanza, no se encontraron
diferencias significativas entre ambas formas de tratamiento.
No se ha localizado ningn estudio posterior al incluido en la
gua del NICE sobre terapia familiar.
*Duracin total estimada (horas) y nmero de sesiones. N: nmero de pacientes; CS: conducta suicida, TLP: trastorno lmite de la
personalidad, Tto: tratamiento, ref: referencia.
Fuente: elaboracin propia.
7.2.1. Antidepresivos
Las propiedades serotoninrgicas y catecolaminrgicas de los antidepresivos les confie
ren eficacia contra la depresin y la ansiedad, condiciones que con frecuencia subyacen
a la ideacin y conducta suicidas. La accin sobre el sistema serotoninrgico de los ISRS
reduce la impulsividad y la agresividad, vinculadas a menudo con la conducta suicida (244).
La mayor disponibilidad y uso de los antidepresivos (ISRS y nuevos antidepresivos)
desde finales de los aos 80 ha coincidido en distintos pases con una reduccin notable
de las tasas de suicidio por lo que en distintos estudios se ha sugerido una posible relacin
entre estos factores (43).
Autor; ao
Pacientes/estudios Tratamiento Conclusiones
(ref), NE
March et al.; 439 adolescentes, 12-17 aos con Fluoxetina (20-40 mg), Reduccin significati-
(TADS) 2004 diagnstico de trastorno depresivo terapia cognitivo-con- va de la ideacin sui-
(193) mayor ductual (15 sesiones), cida en el grupo de
ECA 1++ combinacin de ambas terapia combinada
o placebo
Gibbons et al.; 226866 pacientes adultos. ISRS, AD no ISRS (bu- Los ISRS disminuyen
2007 (245) Diagnsticos de trastorno depresivo propion, mirtazapina, el riesgo de intentos
Estudio de unipolar e inespecfico (incluyeron nefazodona, y venlafaxi- de suicidio en pa-
cohortes episodio depresivo nico, recurren- na), AD tricclicos cientes adultos con
retrospectivo te, distimia y trastorno depresivo no depresin
2+ clasificado en otros conceptos)
Mulder et al.; 195 pacientes ambulatorios Fluoxetina dosis media Reduccin significati-
2008 (249) (>18aos) con diagnstico de tras- 28,1 mg/da o nortrip- va de Ideacin y con-
Serie de casos torno depresivo mayor tilina 93,5 mg/da dosis ducta suicidas cuan-
3 media durante 6 sema- do se tratan con AD
nas, hasta los 6 meses
se permitan otras com-
binaciones
Alexopoulos et 598 pacientes mayores de 60 aos Citalopram 30 mg/da El seguimiento man-
al.; 2009 (233) con depresin mayor o sntomas de- (posibilidad de otros tenido y el tratamien-
ECA 1+ presivos. AD) y/o psicoterapia in- to para la depresin,
Dos ramas de tratamiento: terpersonal comparado reduce ideacin sui-
con grupo control con cida y aumenta las
1. 15 sesiones de medidas de ayu-
tratamiento habitual (18- tasas de remisin de
da, monitorizacin de sntomas
24meses) la depresin a largo
depresivos y efectos secunda-
plazo
rios realizadas por un cuidador
(enfermero/a, asistente social,
psiclogo/a). El medico pauta tra-
tamiento con citalopram y /o psi-
coterapia interpersonal.
2. Tratamiento habitual con infor-
macin sobre el tratamiento de la
depresin.
Zisook et al.; 4041 pacientes ambulatorios (18- Citalopram 10-60 mg Disminucin de idea-
2009, STAR-D 75 aos) con trastorno depresivo durante 12-14 semanas cin suicida en pa-
(248) mayor no psictico cientes con ideacin
Serie de casos previa
3
NE: nivel de evidencia; ECA: ensayo clnico aleatorizado; AD: antidepresivos; ISRS: inhibidores selectivos de recaptacin de sero
tonina; ref: referencia.
Fuente: elaboracin propia.
Otros diagnsticos
La evidencia de la reduccin del riesgo de suicidio en los pacientes tratados con antidepre
sivos se limitara nicamente a aquellos diagnosticados de depresin mayor (36, 247). En
los trastornos de personalidad del cluster B (que incluye los trastornos antisocial, lmite,
histrinico y narcisista), el trastorno obsesivo compulsivo y los trastornos de la conducta
alimentaria, los resultados son inconsistentes (247).
INSTITUCIN RECOMENDACIN
Royal College of Paediatrics and Child Health; Uso de antidepresivos si no hay otra alternativa y si
2000. Reino Unido, (257) existe indicacin justificada
Committee on Safety of Medicines (CSM); 2003. Fluoxetina: balance riesgo/beneficio favorable en me-
Reino Unido, (258) nores de 18 aos
Se desaconsej el uso de otros antidepresivos
Food and Drug Administration (FDA); 2004. Advierte de la posible asociacin entre el uso de an-
EE.UU. (259) tidepresivos y el aumento de conducta o ideacin
autoltica
Food and Drug Administration (FDA); 2007. Fluoxetina: nico frmaco autorizado; no descartable
EE.UU., (260) la aparicin de ideacin autoltica en mayor medida al
comenzar con cualquier frmaco antidepresivo
Committee on Human Medicinal Products de la Fluoxetina: beneficio supera riesgo potencial
Agencia Europea de Evaluacin de Frmacos Advierte del posible aumento de hostilidad y pensa-
(EMEA); 2005, (261) mientos suicidas
Agencia Espaola del Medicamento y Produc- Fluoxetina: balance riesgo/beneficio favorable
tos Sanitarios (AEMPS); 2005-06; Espaa, (262, No deberan utilizarse otros antidepresivos
263)
Necesarios ms estudios para garantizar seguridad
APA: American Psychiatric Association; RS: revisin sistemtica; ECA: ensayo clnico aleatorizado; AP: antipsicticos; AD: anti
depresivos; AC: anticonvulsivantes; AV: cido valproico; CBZ: carbamazepina; LMG: lamotrigina; ref: referencia.
Fuente: elaboracin propia.
Estudio. Nivel
Autor; ao (ref) Pacientes Objetivo / Comparacin
de Evidencia
Patorno et al.; Pacientes con tratamiento AC (topiramato o CBZ) frente otros Estudio de cohor-
2010 (287) con AC AC (gabapentina, LMG, oxcarba- tes retrospectivo 2+
zepina y TGB)
Bjerring et al.; 6780 suicidios con trata- Investigar riesgo conducta suicida Estudio de cohor-
2010 (288) miento AC asociado a tratamientos AC tes retrospectivo 2-
Gibbons et al.; Pacientes con trastorno bi- Determinar si frmacos AC au- Estudio observacio-
2009 (289) polar mentan el riesgo de conducta sui- nal 3
cida en pacientes con trastorno
bipolar
Arana et al.; Pacientes con epilepsia, de- Examinar asociacin entre frma- Estudio de cohor-
2010 (290) presin o trastorno bipolar cos. AC y conducta suicida tes retrospectivo 2+
AC: anticonvulsivantes; CBZ: carbamazepina; TGB: tiagabina; LMG: lamotrigina; ref: referencia.
Fuente: elaboracin propia.
Tabla 32. Estudios incluidos de pacientes tratados con antipsicticos de primera generacin
Estudio. Nivel
Autor; ao (ref) Pacientes/estudios Comparacin
de Evidencia
Ernst y Goldberg; 14 estudios, pacientes con es- Mltiples medicaciones (clor- RS de distintos tipos
2004 (244) quizofrenia, trastorno lmite de promacina, flufenacina, ha- de estudios 2++
personalidad u otros diagns- loperidol, trifluoperacina, flu-
ticos pentixol)
Hawton et al.; Pacientes con 2 o ms inten- Flupentixol vs placebo RS de ECAs 1+
1998 (167) tos previos de suicidio, N = 37 (Slo un estudio)
(18 frmaco y 19 placebo)
GPC NICE; 2004 Pacientes con 2 o ms inten- Flupentixol (20mg depot ) vs RS de ECAs 1+
(53) tos previos de suicidio, N = 37 placebo
(18 frmaco y 19 placebo)
GPC: gua de prctica clnica, APA: American Psychiatric Association; RS: revisin sistemtica; ECA: ensayo clnico aleatorizado;
NICE: Nacional Institute for Health and Clinical Excellence; ref: referencia.
Fuente: elaboracin propia.
Avery y Wi- Estudio retrospec- Trastorno depresivo Menor conducta suicida en pa-
nokur; 1976 tivo de serie de cientes que recibieron TEC o tra-
(309) casos tamiento antidepresivo respecto
N=519 a pacientes con tratamiento an-
tidepresivo inadecuado o que no
recibieron ni TEC ni antidepresivos
Babigian y Estudio retrospec- Trastorno depresivo No diferencias en la tasa de suici-
Guttmacher; tivo de serie de dio entre pacientes con trastorno
1984 (310) casos depresivo que recibieron TEC y
N=ND controles que no la recibieron
Black et al.; Estudio retrospec- Trastorno afectivo primario No diferencias en la tasa de suici-
1989 (311) tivo de serie de dio entre pacientes tratados con
casos TEC, antidepresivos o un trata-
N=1076 miento considerado inadecuado
Sharma; 1999 Estudio de casos Depresin mayor (45%), Mayor nmero de suicidios (n=7)
(312) y controles trastorno bipolar (27%), es- en el grupo tratado con TEC que
N=45 quizofrenia (13%), trastorno en el grupo control (n=2)
esquizoafectivo (9%) y otros
diagnsticos (9%)
Tabla 34. Diagnsticos en los que la TEC podra considerarse como indicacin primaria
Resumen de la evidencia
Recomendaciones
Recomendaciones generales
Se recomienda abordar la conducta suicida desde una perspectiva amplia, en la
que se valoren de forma integral las intervenciones farmacolgicas, psicotera
3
puticas y psicosociales de las que el paciente pueda beneficiarse y contar con la
implicacin de los profesionales sanitarios de los distintos niveles asistenciales.
Es recomendable promover la formacin de una alianza teraputica slida entre
3 el paciente y el profesional, as como contar con el apoyo del entorno del paciente,
como parte fundamental del proceso teraputico.
Intervenciones psicoteraputicas
Las tcnicas psicoteraputicas juegan un importante papel en el tratamiento de
3 los pacientes con conducta suicida, por lo que se recomienda garantizar su dispo
nibilidad para aquellas personas que las necesiten.
De modo general, en los pacientes con conducta suicida se recomiendan los tra
B tamientos psicoteraputicos de corte cognitivo-conductual con una frecuencia
semanal, al menos al inicio del tratamiento.
La psicoterapia empleada debera incidir siempre sobre algn aspecto concreto
B del espectro suicida (ideacin suicida, desesperanza, autolesiones u otras formas
de conducta suicida).
En adultos con ideacin o conducta suicida se recomiendan los tratamientos cog
B nitivo-conductuales basados en sesiones individuales, aunque puede valorarse la
inclusin de sesiones grupales como complemento del tratamiento individual.
3. El trmino superviviente de un suicidio se emplea para referirse a los allegados de una persona que ha realizado
un suicidio y, aunque tradicionalmente el concepto se ha reservado para la familia, en la actualidad se ha extendido
tambin a los allegados (amigos, compaeros de trabajo o de clase y vecinos).
PERSONALES SOCIALES/MEDIOAMBIENTALES
Habilidad en la solucin de problemas Apoyo familiar y social (no slo la existen-
Tener confianza en uno mismo cia del apoyo sino su fuerza y calidad)
Habilidad para las relaciones sociales Integracin social
Flexibilidad cognitiva Poseer creencias y prcticas religiosas, es-
piritualidad y valores positivos
Tener hijos (mayor evidencia en mujeres).
Adoptar valores culturales y tradicionales
Actitudes y valores positivos, en particular frente al sui-
cidio Recibir tratamiento integral y a largo plazo
(pacientes con trastornos mentales, enfer-
Nivel eduativo medio-alto
medad fsica o abuso de alcohol)
Habitos de vida saludables
Disponer de sistemas de ayuda y recursos
Extraversin, apertura a la experiencia, responsabilidad
Locus de control interno
Percepcin de autoeficacia
A pesar de que fomentar la resiliencia es una de las bases de la prevencin en salud mental,
sobre todo en la infancia y la adolescencia (347) y en los mayores (348), la mayora de estudios
se han centrado en los factores de riesgo (depresin y otros trastornos mentales, aislamiento
social, etc.), siendo muy limitada la investigacin sobre la potenciacin de factores protectores:
Prevencin universal
Prevencin selectiva
QU HACER
Trabajar estrechamente con las autoridades de la salud en la presentacin de los hechos
Referirse al suicidio como un hecho, no como un logro
Presentar slo datos relevantes en las pginas interiores
Resaltar las alternativas al suicidio
Proporcionar informacin sobre lneas de ayuda y recursos comunitarios
Aportar informacin sobre factores de riesgo y seales de alarma.
QU NO HACER
Publicar fotografas o notas suicidas
Informar sobre detalles especficos del mtodo utilizado
Aportar razones simplistas
Glorificar ni tratar el suicidio de forma sensacionalista
Emplear estereotipos religiosos o culturales
Culpabilizar.
Autor;
Objetivo Resultados
ao (ref.)
Stack; 2000 Examinar el impac- Las noticias de suicidios de famosos aumentaron la probabilidad de
(356) to de la publicacin un suicidio por contagio en un 14,3%
de informacin de La probabilidad de asociacin entre los suicidios ficticios fue 4,03
suicidios en los veces mayor que en el caso de noticias reales; aunque la aparicin
medios sobre la de noticias sobre suicidios en los peridicos tambin fue un predic-
conducta suicida. tor significativo de la conducta suicida
A mayor aparicin de suicidios en los medios, mayor fue el efec-
to encontrado. No existe evidencia de diferencias por grupos de
edad; aunque se incluyeron estudios con diferente metodologa.
Pirkis y Examinar el efecto La aparicin de noticias en los peridicos, televisin y libros se aso-
Blood; 2001 de la publicacin ci a un incremento significativo de suicidios, en especial las noti-
(357, 358) de noticias sobre cias relacionadas con personajes pblicos
suicidios. Los grupos ms vulnerables fueron los jvenes y las personas de
mediana edad
En cuanto a la aparicin de suicidios no reales en el cine, msica o
televisin, su efecto no es concluyente.
Sudak y Su- Examinar el impac- Se encontr un incremento del suicidio tras noticias que trataron el
dak; 2005 to de los medios suicidio de forma incorrecta
(359) sobre el suicidio. Los suicidios que ms influencia tuvieron en la conducta suicida de
otros, fueron los llevados a cabo por famosos, polticos y mujeres
El impacto de las guas para medios no es concluyente.
Mann et al.; Revisar la eviden- En dos estudios se relacionaron las recomendaciones realizadas
2005 (332) cia existente en en las guas para los medios con un descenso de las tasas de
relacin a las guas suicidios.
dirigidas a medios
de comunicacin.
Pirkis et al.; Evaluar la relacin Existe una relacin clara entre las noticias y un aumento del suici-
2006 (355) entre el suicidio y dio; aunque en el caso de los medios de ficcin (p.ej. obras litera-
los medios de co- rias o cinematogrficas) la relacin no es clara
municacin. Las guas existentes para los medios incluyen recomendaciones
similares. Su implementacin ha sido variable, aunque la forma ms
comn ha sido su difusin mediante envo por correo a los medios
Se incluyeron dos estudios que evaluaron el efecto de las guas.
Uno de ellos realizado en Suiza, encontr un aumento de la calidad
de las noticias sobre suicidios, aunque no evalu su impacto en las
tasas de suicidios. El otro estudio, realizado en Austria, encontr un
70% de reduccin en las tasas de suicidio en el metro y un 20% en
las tasas globales de suicidio.
Ref: referencia.
Fuente: OMS (353)
8.4.2. Internet
Aunque la influencia de Internet sobre la conducta suicida ha sido menos investigada que
otros medios de comunicacin ms tradicionales, presenta la misma ambivalencia en rela
cin con la conducta suicida que otros medios; por un lado facilita un contexto de infor
macin y de interaccin social que podra tener consecuencias negativas para la conducta
suicida; aunque tambin podra ser un buen medio para la prevencin.
Durkee et al. (364) publicaron recientemente una revisin sistemtica con el obje
tivo de analizar la relacin entre Internet y el suicidio. Se centr en el uso patolgico de
Internet, pginas web pro-suicidio, pactos de suicidio y prevencin del mismo.
Un ejemplo de estas medidas es la llevada a cabo por Google, que desde el ao 2010
ha incorporado una funcionalidad que consiste en proporcionar informacin sobre recur
sos de ayuda sobre el suicidio. Esta medida se ha llevado a cabo en diferentes pases, entre
ellos Espaa, de manera que al teclear la palabra suicidio aparece informacin del Telfono
de la esperanza.
Ref: referencia, NE: nivel de evidencia; GPC: Gua Prctica Clnica; RS: revisin sistemtica; NICE: National Institute for Health and
Clinical Excellence.
Fuente: elaboracin propia.
Formato del
Programa programa: tcnica de Evaluacin Resultados
entrega y duracin
The Air Force Managing Suici- - Conferencias Pre-post a los 6 Mejoras post-formacin en
dal Behavior Project (U.S. Air - 12 horas. meses. algunos aspectos como la
Force Suicide Prevention Pro- confianza. Los resultados no
gram: http://afspp.afms.mil) son concluyentes sobre el
impacto en la capacitacin.
Assessing and Managing Suici- - Conferencias, grupo
de Risk (AMSR; SPRC: http:// de discusin general
--- ---
www.sprc.org/traininginstitute/ - 7 horas.
index.asp )
Certification in the Chronological - Conferencias, dis-
Assessment of Suicide Events cusin en grupos pe-
(CASE; Training Institute for Sui- queos y discusin
--- ---
cide Assessment and Clinical general, videos y role-
Interviewing: http://www.suici- playing
deassessment.com/) - 6 horas.
Collaborative Assessment and - Conferencias
Management of Suicidality - 6 horas.
(CAMS; Catholic University: --- ---
http://psychology.cua.edu/fa-
culty/jobes.cfm)
Skills-Based Training on Risk - Discusin en grupos Pre-post a los 4 Mejoras en los conoci-
Management (STORM; The pequeos, role-pla- meses en profe- mientos, actitudes y con-
Storm Project, University of ying y videos sionales y fianza, sin cambios en ha-
Manchester, UK: http://www. - 6 horas. pre-post inme- bilidades.
medicine.manchester.ac.uk/ diatamente, 2
storm/) meses y 6 meses
en gatekeeper.
Suicide Care: Aiding Life Allian- - Pequeos grupos Pre-post a los 2 Presentan mayor confianza
ces (LivingWorks, Inc: http:// de discusin y discu- meses en gate- y mejoras en las habilida-
www.livingworks.net/) sin general keeper. des.
- 8 horas.
Los programas duraron una media de 7,5 horas (entre 5 y 15), RS de estudios
siendo el formato ms frecuente las conferencias y discusiones de grupo. +2
Ref: referencia; NE: nivel de evidencia; RS: revisin sistemtica; NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence.
Fuente: elaboracin propia.
Resumen de la evidencia
Recomendaciones
Es bien conocido que los profesionales de atencin primaria juegan un papel relevante
en la identificacin y manejo de pacientes con ideacin o conducta suicidas (128), ya que
se estima que en torno a un 2-3% de los pacientes que acuden a un centro de atencin
primaria presentaron ideacin suicida en el mes anterior (408). As mismo, es frecuente el
contacto previo con el mdico de atencin primaria antes de una tentativa o de un suicidio
consumado, y se calcula que un 75% lo ha hecho el ao anterior y un 45% el mes previo
(129, 130).
Sin embargo, a pesar de la prevalencia de la ideacin y la conducta suicidas y del
conocimiento de sus factores de riesgo, alrededor del 83% de las personas con conducta
suicida no han sido identificadas previamente por su mdico, incluso siendo evaluadas en
los meses previos al intento (409). Esta situacin ha llevado a plantear la pregunta de si la
administracin de un test de cribado (bien en atencin primaria, en los servicios de urgen
cias o en el mbito de la salud mental), podra detectar de forma fiable el riesgo de suicidio
de los pacientes.
Autor,
Muestra Mtodos Resultados
ao, ref
Shaffer et 2004 adolescentes Columbia Teen Screen. Se ad- Los problemas de los estudiantes
al., 1996 de 8 escuelas se- ministr una segunda vez en el de alto riesgo eran desconocidos
(426) cundarias de zona seguimiento. para los dems.
metropolitana de
Nueva York.
Aseltine, 92 escuelas nor- Encuestas realizadas entre Cerca del 60% mejor en la bs-
2003 (427) teamericanas del 2000-01. Informacin sobre el queda de ayuda (6,8/estudiantes/
programa Signs of programa obtenida individual- mes el ao anterior a 10,6/estu-
Suicide (SOS). mente por cada coordinador. diantes/mes los 30 das despus
del programa). No efectos adver-
sos.
Aseltine y 2100 estudiantes de Asignacin aleatoria. Grupo Grupo de intervencin: menos in-
DeMartino, 5 escuelas de se- de intervencin (programas de tentos de suicidio en los 3 meses
2004 (428) cundaria de EE.UU. prevencin dentro de los con- siguientes que grupo control. No
tenidos formativos y Columbia mejora en la conducta de bsque-
Depression Scale). 3 meses de da de ayuda.
seguimiento.
Gutierrez 390 estudiantes de Suicidal Ideation Questionnaire 4 niveles de riesgo: 3,1% en crisis,
et al., 9-12 de escuelas (SIQ-JR. Evaluacin por staff de 4,4% preocupacin notable, 3,8%
2004 (429) secundarias urba- asesoramiento del colegio. necesidad aparente y 88,7% no in-
nas del mediooeste dicadores
de EE.UU. 4 niveles de intervencin: intensiva,
intermedia, monitorizacin y no in-
tervencin.
Gould, 2342 adolescentes Asignacin aleatoria No diferencias en los niveles de al-
2005 (430) de 6 estados de Grupo experimental incluy la teracin del estado de nimo ni en
Nueva York (2002- pregunta de suicidio de Beck los sntomas depresivos
2004). Estudiantes Depression Inventory, el Sui- Ideacin suicida: (grupo experimen-
de escuelas secun- cidal ideation Questionnaire y tal 4,7%, control 3,9%, P=0,49).
darias (13-19 aos) preguntas sobre intentos de Los estudiantes de alto riesgo del
y adolescentes de suicidio previos. grupo experimental presentaron
alto riesgo de suici- menor ideacin o conducta suici-
dio. Grupo control no incluy esas
preguntas. das y menos alteraciones de ma-
lestar emocional o sntomas depre-
sivos que los estudiantes de alto
riesgo del grupo control.
Hallfors et 1323 (9-11 grado) Suicide Risk Screen (SRS) 29% de positivos (nias dos veces
al., 2006 estudiantes de 10 El staff de la escuela sigue los ms que nios)
(431) escuelas de secun- estudiantes con cribado posi- Alto nmero de falsos positivos por
daria de dos dis- tivo. lo que un tercio de estudiantes no
tritos urbanos de realizaron seguimiento.
EE.UU.
Nemeroff 530 estudiantes de Diagnostic Interview Schedule 72% de alumnos en riesgo de tras-
et al., escuelas e institutos for Children Version IV (NIMH torno mental (el 75% no haban es-
2008 (424) de EE.UU. DISC-IV) DISC-IV tado nunca en tratamiento psiqui-
Entrevista estructurada y poste- trico). El 28% de los positivos en el
rior diagnstico de acuerdo con test mostraron riesgo de suicidio.
DSM-IV.
Scott et 1729 estudiantes de Columbia Suicide Screen (CSS) 489 estudiantes (28,3%) en riesgo
al., 2009 7 escuelas secun- y Diagnostic Interview Schedule de suicidio (cribado) y 460 (26,6%)
(425) darias del rea me- for Children (DISC 2.3) por profesionales. Identificacin de
tropolitana de New Profesionales de la escuela y problemas mentales: 34% con cri-
York. personal ciego al resultado eva- bado, 13% por profesionales, 35%
luaron los aspectos emociona- por ambos y 18% por ninguno.
les.
Ref: referencia
Fuente: elaboracin propia a partir de la revisin de Pena y Caine (417).
Sin embargo, datos de una encuesta muestran que los mdicos Estudio
de un servicio de urgencias peditrico reconocieron realizar cribado cualitativo Q
de trastornos mentales nicamente al 10% de los pacientes, general
mente tras presentar algn tipo de reclamacin (433). Esto podra
deberse a la falta de tiempo, de herramientas de deteccin apropiadas
y/o a la ausencia de protocolos consensuados. Cuando se realizaba el
cribado, las tres condiciones encontradas con mayor frecuencia fueron
la depresin (83%), las tendencias suicidas (76%) y el abuso de sus
tancias (68%). Como conclusin, los autores destacaron el inters de
que los servicios de urgencia cuenten con herramientas adecuadas
para el cribado de pacientes con riesgo de suicidio.
Por ltimo, Fein et al. (437) pusieron a prueba un sistema infor Estudio de
matizado de cribado (Web-based Behavioral Health Screening- pruebas
Emergency Department, BHS-ED) para identificar problemas diagnsticas
2+
psiquitricos en un servicio de urgencias hospitalario. El cribado
lo completaron 857 adolescentes de 14 a 18 aos. Los autores
sealaron que la utilizacin de esta herramienta increment sig
nificativamente la identificacin de adolescentes con problemas
psiquitricos (4,2% vs 2,5%), y su incorporacin aument las
evaluaciones realizadas por trabajadores sociales o psiquiatras
(2,5% vs 1,7%). Noventa y cinco pacientes (11,1%) informaron
de ideacin suicida en el ltimo ao y 31 (3,6%) en las dos ltimas
semanas. De stos, 15 haban hecho planes de suicidio o realizado
algn intento suicida.
Nombre;
Valores
autor, Muestra N de tems. Criterio de validacin
psicomtricos
ao, ref.
Columbia N: 2538 Cuestionario autoaplicado: 11 tems S: 75%
Suicide Siete escuelas supe- englobados dentro de un cuestionario E: 83%
Screen (CSS) riores del rea metro- de salud general de 32 tems
VPP: 16%
Shaffer et al., politana de Nueva York Trastorno del estado de nimo o abu-
VPN: 99%
2004 (440) (67% completaron el so de sustancias segn DISC ms
cribado). ideacin suicida o intento previo.
Ref: referencia; S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; N: nmero.
Fuente: elaboracin propia a partir de Pena y Caine (417)
N de Valores
Nombre Caractersticas
tems psicomtricos
Suicide Escala autoaplicada 27 S: 81%
Concerns for Valora apoyo social (12 tems: familia, amigos, funcionarios de E: 71%
Offenders prisiones y uso de estrategias para solucin de problemas) y VPN: 55%
in Prision optimismo (15 tems: sntomas de depresin, desesperanza
Environment futura, comportamiento e intento suicida).
(SCOPE)
Suicide Escala heteroaplicada 17 S: 70%
Checklist (SCL) Once tems valoran depresin e ideacin suicida y 6 historia E: 21%
previa de comportamiento suicida. VPN: 24%
Suicide Escala autoaplicada 36 S: 53%
Probability Valora desesperanza, ideacin suicida, sentimientos de mi- E: 78%
Scale nusvala y hostilidad. VPN: 78%
Suicide Escala autoaplicada 9 S: 86%
Potential Scale Valora historia de suicidio previo, intervenciones psiquitri- E: 80%
cas o psicolgicas recientes, prdida reciente de familiares o
pareja, problemas actuales, influencia de alcohol y/o drogas,
signos de depresin y presencia de un plan suicida.
S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; N: nmero
Fuente: elaboracin propia a partir de Perry et al. (452)
Recomendaciones
Fuente: elaboracin propia a partir de datos del Instituto Nacional Estadstica (456).
Ms del 90% de los adolescentes que se suicidan, presentan algn tipo RS de distintos
de trastorno mental en el momento del suicidio, y se estima que ms del tipos de
50% presentaron un trastorno mental en los 2 aos previos al suicidio. estudios 2++,
Esto es as para los adolescentes de mayor edad, aunque parece que en 2+
adolescentes ms jvenes las tasas de psicopatologa en el momento
del suicidio podran ser menores (aproximadamente el 60%) (343).
La depresin se asocia tanto a la ideacin como a la conducta suicida.
La sintomatologa depresiva aumenta el riesgo de suicidio en ambos
sexos (460, 461), aunque en el sexo femenino la presencia de depresin
es uno de los factores de riesgo ms importantes, mientras que en el sexo
masculino lo es ms la presencia de intento de suicidio previo (243).
Aunque el trastorno bipolar es poco frecuente antes de la puber Serie de casos
tad, los nios y adolescentes con trastorno bipolar tienen altas tasas de 3
conducta suicida (462). Los intentos de suicidio a esta edad se han aso
ciado con mayor frecuencia a episodios mixtos y presencia de sntomas
psicticos, aunque en el caso de trastorno bipolar I se han detectado un
mayor nmero de intentos de suicidio que en otras formas de trastorno
bipolar (463).
El abuso de sustancias es otro factor de riesgo de suicidio muy impor
tante y suele darse una alta prevalencia entre aquellos que llevan a cabo
un suicidio (343). Tanto el hbito de consumo de alcohol durante periodos
o momentos de desnimo como el consumo abusivo de alcohol de forma
episdica se asocia con un aumento de los intentos de suicidio (464).
Otros trastornos como la distimia, los trastornos de ansiedad y
los trastornos de la conducta alimentaria, se han relacionado con el
aumento del riesgo de intentos de suicidio (343).
Respecto al dficit de atencin por hiperactividad en la infan
cia, se ha sealado que podra asociarse con un incremento del riesgo
de intento de suicidio en la adolescencia (465), lo que podra estar
mediado por la alta asociacin que presenta con trastornos de con
ducta, abuso de sustancias, sintomatologa de tipo depresivo y otros
factores de riesgo para dicha conducta (conflictividad con los padres,
pobres relaciones con iguales) en este grupo de edad.
Los problemas de sueo tambin se han asociado a la presencia
de ideacin y conducta suicida, de tal forma que presentar alteracio
nes en el sueo en la adolescencia temprana se correlacion con la
conducta suicida a los 15-17 aos (466). En un estudio de autopsia
psicolgica se encontr que los adolescentes que se suicidaron pre
sentaron mayores tasas de problemas de sueo, insomnio e hipersom
nia en la ltima semana, y las diferencias se mantuvieron estables tras
controlar la presencia de trastorno afectivo entre los grupos (467).
A pesar de que la esquizofrenia es poco frecuente antes de la Serie de casos
pubertad, su incidencia aumenta gradualmente con la edad (377). La 3
aparicin de un primer episodio en la adolescencia tarda se ha aso
ciado con un aumento del riesgo de suicidio (468).
Otros factores
Orientacin sexual
La experiencia de abuso fsico y sexual tiene como resultado una alta RS de distintos
incidencia de conducta suicida en la adolescencia (482). Circunstancias tipos de
biogrficas como las sealadas pueden dificultar la adquisicin de estudios 2++,
competencias sociales, que a su vez tambin constituyen factores de 2+
riesgo de suicidio (343).
De uno u otro modo, el maltrato y/o el abuso son factores de Serie de casos
riesgo muy importantes, tanto para el inicio como para la persistencia 3
de la conducta suicida, especialmente en la adolescencia (483).
Factores desencadenantes
Algunos factores de riesgo que pueden anteceder a la conducta suicida y actuar como
factores precipitantes son:
Factores de
Factores estresantes Factores de
vulnerabilidad
(desencadenantes) vulnerabilidad-estrs*
(predisponentes)
Alto nivel de Factores genticos y Depresin y otros trastornos Intento de suicidio pre-
evidencia biolgicos mentales vio
Conducta suicida en Abuso de drogas Maltrato fsico y abuso
la familia y psicopa- Exposicin a casos cercanos sexual
tologa en los padres. Bullying
Problemas familiares y con el
grupo de iguales Factores psicolgicos
Acontecimientos vitales es- (rigidez cognitiva, des-
tresantes. esperanza, neuroticis-
mo y locus de control
externo).
Moderado/ Funcionamiento fa- Distimia, trastornos de ansie- Otros factores psico-
Bajo nivel de miliar disfuncional dad y de la alimentacin lgicos (impulsividad,
evidencia TDAH. Problemas del sueo (insom- perfeccionismo).
nio o hipersomnia)
Exposicin al suicidio en los
medios.
Modo de N de
Nombre (ref) Objetivo y caractersticas
aplicacin tems
Cuestionario de suicidio (Risk Valoracin de la conducta suicida Heteroapli- 14
of Suicide Questionaire, RSQ) Existe versin en castellano. cada 4 (Versin
(120) breve)
Escala de desesperanza de Evaluacin el grado de desesperanza Autoaplica- 20
Beck (Beck Hopelessness Adaptada y validada en castellano (81). da
Scale, BHS) (489)
Escala de intencionalidad Valoracin intencionalidad suicida Heteroapli- 15
suicida (Suicidal Intent Scale, Existe versin en castellano. cada
SIS) (490)
Inventario de depresin de Evaluacin de la depresin Autoaplica- 21
Beck (Beck Depression Adaptada y validada en castellano (491-493). da
Inventory, BDI) (86)
Kiddie Schedule for Affective Evaluacin de la depresin Entrevista
Disorders and Schizophrenia Adaptada y validada en castellano (495). semiestructurada
for School-Age Children
(K-SADS) (494)
Children Depression Rating Evaluacin de la gravedad de la depresin Entrevista
Scale, Revised (CDRS-R) (punta informacin verbal y no verbal) semiestructurada
(496) Adaptada y validada en castellano (497).
Autor, ao
N Conductas objetivo Intervencin
(ref.)
Klingman y 237 Conocimientos sobre el suicidio, acti- Sesiones educativas y de entrena-
Hochdorf, 1993 tud, empata, emociones, estrategias miento de habilidades, basado en
(190) de afrontamiento. el modelo de intervencin de Mei-
chenbaum.
Ciffone, 1993 324 Actitudes negativas sobre el suicidio, 2 vdeos de 15 minutos y 40 minu-
(499) conductas de autoayuda. tos de discusin estructurada.
Kalafat y Elas, 253 Actitudes y conocimiento acerca del 3 clases de 40-45 minutos sobre
1994 (500) suicidio por el paciente. Conducta de el suicidio, actitudes y signos de
autoayuda y aceptacin de la interven- alarma. La tercera clase incluye un
cin. vdeo.
Kalafat y 109 Conductas de autoayuda. 5 das de clases con informacin
Gagliano, 1996 sobre el suicidio, inmersas en la
(501) asignatura de educacin para la
salud.
Aseltine y 2100 Conducta e ideacin suicida, conoci- Programa Signs of Suicide, di-
DeMartino, miento y actitudes hacia la depresin seado para aumentar el conoci-
2004 (428) y el suicidio, conductas de autoayuda. miento sobre el suicidio y cribado
de depresin.
Portzky y van 172 Conocimiento y actitudes sobre el sui- Programa Signs of Suicide, di-
Heeringen, cidio, habilidades de afrontamiento. seado para aumentar el conoci-
2006 (502) miento sobre el suicidio y cribado
de depresin.
Ciffone, 2007 421 Actitudes negativas sobre el suicidio, 3 das de clases enfocadas a mejo-
(503) conductas de autoayuda. rar el conocimiento sobre el suicidio
y autoayuda.
Aseltine et al., 4133 Conducta e ideacin suicida, conoci- Programa Signs of Suicide, di-
2007 (416) miento y actitudes hacia la depresin seado para aumentar el conoci-
y el suicidio, conductas de autoayuda. miento sobre el suicidio y cribado
de depresin.
Tang et al., (234) llevaron a cabo un estudio en adolescentes con riesgo ECA 1+
de suicidio, en el que se evalu la efectividad de una intervencin inten
siva de TIP (10/12 sesiones) en el mbito escolar en comparacin con el
tratamiento habitual en los centros escolares (apoyo y psicoeducacin).
La TIP fue ms efectiva que el tratamiento habitual en la disminucin
de depresin, ideacin suicida, ansiedad y desesperanza.
Programas de prevencin basados en el cribado en el mbito escolar
El cribado en el mbito escolar para detectar a jvenes con alto riesgo RS de distintos
de suicidio (intentos de suicidio previos, ideacin suicida, depresin o tipos de
consumo de sustancias) podra ser una buena estrategia en el mbito estudios 2++, 3
escolar. Normalmente se emplean tests autoaplicados y entrevistas
individuales realizadas por los profesionales de los centros escolares.
Los estudios que han evaluado su eficacia, han puesto de manifiesto
que este cribado tiene como resultado un bajo nmero de falsos nega
tivos, aunque un gran nmero de falsos positivos. Este hecho plantea
el problema de que es necesaria una evaluacin clnica posterior para
valorar el riesgo real de suicidio. Otro problema que presentan este
tipo de programas de cribado es su aceptabilidad, puesto que suele
percibirse como una tcnica ms invasiva que los programas basados
en el currculo o de entrenamiento de habilidades (377).
Enfermedad fsica
La presencia de enfermedad fsica crnica es un importante factor RS de distintos
de riesgo de suicidio (53, 73, 317, 515, 522, 524, 533-535): dficit visual, tipos de
trastornos neurolgicos, cncer, enfermedad pulmonar crnica, artri estudios 2++,
tis, fracturas seas y presencia de dolor moderado o grave. Adems 2+
de la presencia de una enfermedad, es importante tener en cuenta la
percepcin que de ella tiene la persona (317, 522).
El riesgo puede ser mayor tras un divorcio o viudedad (73, 317, Estudio caso-
515, 522, 523), as como en personas que viven solas (523, 524) o lejos control 2+
de la familia y los amigos. Tambin constituyen riesgo los proble
mas familiares (317, 522) e interpersonales (533), el duelo (533), los
cambios de domicilio y los problemas legales o financieros (317).
Dficit funcional
Tambin se han descrito otros factores que aumentando el bien Serie de casos
estar psicolgico pueden incidir de forma indirecta en la reduccin 3
del riesgo de suicidio: percepcin del significado de la vida y satis
faccin con la misma, habilidades de afrontamiento, orientacin al
futuro y espiritualidad (317).
Tabla 50. Factores de riesgo y protectores asociados a la conducta suicida en personas mayores
Con quin vive el paciente? Cmo es su red social? Cmo es su relacin con la familia? Existe
algn problema que impida su socializacin?
Cmo se desenvuelve el paciente con las actividades de la vida diaria y el autocuidado? Cuenta con
algn tipo de ayuda?
Cul es el estado fsico del paciente? Ha requerido hospitalizacin recientemente? Cul es la per-
cepcin que tiene sobre el pronstico y tratamiento de su enfermedad?
Cul es el estado mental del paciente? Ha tenido algn ingreso previo debido a un trastorno mental
o por haber presentado conducta suicida previa?
Abusa de bebidas alcohlicas o de alguna medicacin prescrita (en especial hipnticos)?
Presenta el paciente sntomas de depresin?
Cree el paciente que la vida merece la pena? Cul es la actitud del paciente hacia la muerte? Desea
morir? Piensa en ello? Tiene planes especficos sobre cmo morir y cmo llevarlo a cabo?
Modo de
Nombre (ref) Objetivo y caractersticas N de tems
aplicacin
Escala de ideacin suicida de Valoracin de la ideacin suicida Heteroaplicada 19
Beck (Scale for Suicide Idea- Existe versin en castellano.
tion, SIS) (94)
Escala de depresin geritrica Evaluacin de la depresin Autoaplicada 30
(Geriatric Depression Scale, Existe una versin breve, ambas vali- (15 la versin
GDS) (539) dadas al castellano (546, 547). breve)
Geriatric Hopelessness Scale Evaluacin del pesimismo y pensa- Autoaplicada 30
(GHS) (540) mientos de desesperanza.
Inventario de razones para vi- Evala razones para vivir. Autoaplicada 69
vir para mayores (Reasons for
Living Scale-Older Adult Ver-
sion, RFL-OA) (541)
ndice breve de bienestar de Evala bienestar Autoaplicada 5
la OMS (Who-Five Well-Being Existe versin en castellano.
Index, WHO-5-J) (542)
Brief Symptom Rating Scale Evaluacin de las dimensiones de Autoaplicada 5
(BSRS-5) (543) ansiedad, depresin, hostilidad, sen-
sibilidad interpersonal y otros snto-
mas.
Uno de los problemas de la prevencin del suicidio en mayores es que, aunque existen
programas diseados para este fin, muchos de ellos no han sido contrastados emprica
mente.
Una reciente revisin sistemtica, con el objetivo de analizar la evidencia cientfica
sobre los programas de prevencin del suicidio en mayores, incluy 11 intervenciones dife
rentes cuyo propsito fue la reduccin de la conducta suicida o la depresin (348). Sin
embargo, para contestar a la pregunta clnica planteada en este apartado de la GPC solo
hemos incluido los estudios que evaluasen variables de resultado sobre conducta suicida
(ideacin suicida o tasa de suicidio).
Prevencin universal
Formacin de los profesionales y medidas educativas
Segn datos del INE, los mtodos de suicidio ms frecuentes en Serie de casos
Espaa en mayores de 65 aos son el ahorcamiento, la precipitacin 3
y el ahogamiento (550). En cuanto al ahorcamiento, varios estudios
en diferentes zonas de nuestro pas lo han destacado como el mtodo
de suicidio ms empleado desde hace dcadas (551).
Otro mtodo frecuentemente utilizado es el uso de frmacos. En Serie de casos
un estudio, llevado a cabo en un hospital general de Inglaterra, de 3
730 intentos de suicidio en mayores, el 86% se realizaron mediante
intoxicacin medicamentosa (49,3% con paracetamol, 24% con tran
quilizantes y 15,9% antidepresivos). Aproximadamente la cuarta
parte de los episodios se efectuaron con alta intencionalidad suicida
y la repeticin de la misma se llev a cabo en el 15,3% de los casos,
en el 8,2% en el primer ao tras el intento. Al final del perodo de
seguimiento (20 aos) se registraron 30 suicidios (552).
La restriccin del acceso a medios potencialmente suicidas es RS de distintos
fundamental. As, los mdicos deberan limitar el riesgo de sobredo tipos de
sis, prescribiendo envases del menor tamao disponible y haciendo estudios 3
un seguimiento de su uso (317).
Prevencin selectiva
Lneas telefnicas de apoyo
Existe cierta evidencia sobre la efectividad de las lneas telefnicas Estudio caso-
de apoyo para prevenir el suicidio. En Italia se llev a cabo un estudio control 2+
de seguimiento telefnico (servicio Telehelp/Telecheck) en el que se
evaluaron los efectos a largo plazo de dicho seguimiento sobre la
conducta suicida. Este estudio se realiz en el nivel de prevencin
selectiva, ya que se realiz en una muestra de personas mayores con
aislamiento social y dficit funcional (553).
El programa consisti en el mantenimiento de contacto telef
nico dos veces por semana para ofrecer apoyo y evaluar las necesi
dades y un servicio de urgencias las 24 horas. Se contactaron 18641
mayores (84% mujeres) durante 11 aos. En este perodo, se redujo
el nmero de los suicidios en las personas que participaron en el
estudio, especialmente en las mujeres, en comparacin con la pobla
cin mayor de la regin donde se llev a cabo.
De Leo et al., 2002 (553) 18 641 Tasa de suicidio Contacto telefnico dos veces a la sema-
Estudio caso-control, NE 2+ na y servicio de urgencias las 24 horas.
Oyama et al., 2005 (554) 12 812 Tasa de suicidio Actividades grupales, psicoeducacin y
Estudio caso-control, NE 2+ evaluacin de la depresin.
NE: nivel de evidencia; N: nmero de pacientes; Ref: referencia; TIP: terapia interpersonal
Fuente: elaboracin propia.
ECA: ensayo clnico aleatorizado; N: nmero de pacientes; NE: nivel de evidencia; Ref: referencia; N: nmero
Fuente: elaboracin propia.
Enfermedad crnica
Habitualmente la enfermedad crnica supone una modificacin del estilo de vida del
paciente y una carga social, tanto desde un punto de vista econmico como desde la pers
pectiva de dependencia e incapacidad del sujeto.
Dolor crnico
Los pacientes con dolor crnico tienen mayor riesgo de sufrir depresin que la poblacin
general por lo que se podra esperar que este tipo de pacientes presente mayores tasas de
ideacin, intentos de suicidio y suicidios consumados (50, 566).
Los estudios posteriores a esta revisin (567) apoyan la nece Estudio caso-
sidad de realizar evaluaciones especficas sobre las tendencias sui control 2+
cidas y realizar tratamientos especficos que disminuyan el riesgo
Series de casos
de suicidio en personas con dolor crnico (529, 535, 568-570).
3
Discapacidad fsica
La discapacidad fsica (deficiencia que afecta a una estructura o funcin corporal)
aparece como consecuencia de una enfermedad, limita sustancialmente una o ms
actividades importantes de la vida (571) y se considera un factor de riesgo de con
ducta suicida (572). En la tabla 56 se resumen los estudios recuperados en la bsqueda
bibliogrfica.
Autor, ao,
Objetivos Resultados
ref. TE y NE
Kishi et al., 2001 Evaluar la relacin entre las caractersti- Un 7,3% de pacientes con enfermedad
(573) cas clnicas y la ideacin suicida en pa- fsica grave presentaban ideacin suicida,
Serie de casos, cientes con enfermedades fsicas graves. sobre todo en aquellos con depresin ma-
El estudio incluy pacientes con un ac- yor. Tras la mejora del trastorno depresivo,
NE 3
cidente cerebrovascular, lesin cerebral la ideacin suicida fue disminuyendo.
traumtica, infarto de miocardio o lesin
de la mdula espinal (n = 496).
Kaplan et al., Evaluar si la enfermedad crnica o la limi- Las limitaciones funcionales parecen ser
2007 (574) tacin funcional pueden ser predictores un predictor significativo de suicidio; aun-
Estudio de conducta suicida. Realizado con da- que las enfermedades crnicas por s so-
transversal, NE 3 tos recogidos en la encuesta nacional de las no lo fueron.
salud durante los aos 1986-94 (356845
encuestas realizadas).
Everett et al., Evaluar la relacin entre discapacidad f- Los estudiantes con discapacidad fsica
2008 (575) sica o problemas de salud a largo plazo y o problemas de salud describen su salud
Serie de casos, una serie de comportamientos de riesgo como mala y presentan mayor compor-
para la salud, entre ellos intentos de suici- tamiento de riesgo para la salud, como
NE 3
dio (encuesta a 9324 estudiantes). p.ej., ideacin suicida.
Gadalla et al., Evaluar la discapacidad fsica a corto pla- Las personas con discapacidad fsica y
2008 (576) zo, la limitacin en las actividades de la trastorno de nimo, que a su vez presen-
Serie de casos, vida diaria y la ideacin suicida en perso- tan mayores necesidades de ayuda en las
nas con enfermedades fsicas con o sin tareas diarias, muestran mayor ideacin
NE 3
comorbilidades de trastornos del nimo. suicida.
Zochling et al., Evaluar la causa de mortalidad en pa- Las muertes violentas, incluyendo las se-
2008 (577) cientes con espondilitis anquilosante. cundarias a accidente y suicidio, fueron
Opinin de casi el doble que en la poblacin general.
expertos, Los resultados mostraron falta de adap-
tacin psicolgica y un consumo elevado
NE 4
de alcohol.
Jurisic et al., 2009 Analizar las consecuencias psicolgicas Los pacientes con discapacidad fsica
(578) despus de un accidente (encuesta a 50 informaron de pensamientos negativos,
Serie de casos, personas). ideas suicidas y planificacin e intento de
suicidio, sin importar el tipo de discapaci-
NE 3
dad presentada. Las personas con ante-
cedentes familiares de suicidio o intento
de suicidio fueron ms propensas a la pla-
nificacin suicida.
Dennis et al., Investigar la relacin entre la ideacin sui- Existencia de asociacin entre limitacio-
2009 (579) cida y los problemas de salud y discapa- nes de actividades de la vida diaria e idea-
Serie de casos, cidad fsica (encuesta a 8580 adultos). cin suicida.
NE 3
Giannini et al., Investigar los factores de riesgo de suici- Tasas de suicidio significativamente ms
2010 (572) dio en personas con discapacidad (inte- altas entre las personas con esclerosis
RS distintos tipos lectual, lesin de mdula espinal o escle- mltiple o lesin medular que en pobla-
de estudios, NE rosis mltiple). cin general. En ambas, la depresin se
2+ observ como el mejor indicador de idea-
cin suicida.
El New York State Department of Health (581) realiza una serie Opinin de
de recomendaciones sobre cmo se debe actuar ante un paciente con expertos 4
SIDA que presenta conducta suicida, algunas de las cuales podran
ser aplicables a cualquier poblacin con riesgo suicida:
Evaluar la sintomatologa depresiva y los factores de riesgo
especficos para conducta suicida
Evaluar el comportamiento suicida y/o violento al inicio y por lo
menos anualmente, como parte de la evaluacin de salud mental
Tratar de involucrar a amigos y familiares en la planificacin del
tratamiento y en el desarrollo del mismo
En caso de identificar pacientes con ideas de suicidio o conducta
violenta, discutir con ellos los motivos y desarrollar un plan para
modificar los factores de riesgo.
En resumen, en pacientes con enfermedad crnica (561, 563, 564), dolor crnico (567-
570) o discapacidad fsica (572-579), as como en ciertas enfermedades especficas como el
cncer (54) o el SIDA (55) es necesaria una especial evaluacin y seguimiento para iden
tificar posibles conductas suicidas.
Desempleo
El desempleo es un importante factor de riesgo de suicidio, fundamentalmente en el grupo
entre 35-45aos, consumidores de alcohol, personas que sufren trastornos de personalidad y
aquellos que han perdido el trabajo recientemente (38, 50). Se ha visto, adems, una asocia
cin inversa entre el nivel socioeconmico del rea de residencia y las tasas de suicidio, y que
las reas con mayor desempleo y menor nivel educativo presentan mayores tasas de suicidio
(608). Por otra parte, la lucha contra el desempleo puede reducir las tasas de suicidio entre
los desempleados y los trabajadores que se sienten inseguros en el mercado laboral (560).
Algunos estudios revelan que el mobbing puede ser un factor Serie de casos
de riesgo de presentar depresin, ansiedad y estrs, lo que podra 3
incrementar la conducta suicida en estas personas (53, 612-615). As,
aproximadamente entre el 10% y el 20% de los individuos que se
suicidan anualmente en Suecia tienen antecedentes de acoso psicol
gico en el trabajo (613). Estos trabajadores pueden presentar soma
tizaciones, como cefalea, taquicardia, trastornos del sueo o gastroin
testinales entre otros, o sntomas psicolgicos como alteraciones del
estado de nimo y ansiedad (616-618), lo que repercute en su vida
social (612-614).
Varios estudios han observado una asociacin entre mobbing
e ideacin suicida. Concluyendo con la necesidad de elaborar pro
gramas preventivos y de realizar una especial atencin a todas estas
personas que denuncian o sufren acoso psicolgico en el trabajo (53,
612-615).
El acoso sexual puede presentarse de dos formas (619):
Quid pro quo, cuando se condiciona a la vctima con un beneficio
Ambiente laboral hostil, cuando se intimida o humilla a la
vctima.
Golding, 1999 (59) Revisar la evidencia existente so- Incluyeron 13 estudios sobre conducta sui-
Metanlisis bre la prevalencia de trastornos cida en mujeres maltratadas, con tasas de
mentales en mujeres vctimas de prevalencia entre el 4,6-77% y una media
NE 2++
violencia de gnero. ponderada de 17,9%.
Renner et al., 2009 Investigar los factores asociados El 43% de las mujeres presentaba ideacin
(625) a la ideacin suicida entre las mu- suicida asociada con abuso sexual o maltra-
Serie de casos jeres maltratadas en las relacio- to en la infancia, o cuando el maltrato en la
nes de pareja. relacin de pareja era de menos de 12 me-
NE 3
ses de duracin.
Espinoza-Gomez et al., Estimar en adolescentes univer- Hayan una asociacin estadisticamente sig-
2010, (623) sitarios el grado de asociacin nificativa entre violencia y conducta suicida.
Estudio caso-control entre violencia domstica (verbal, Tambin encuentran que las mujeres refie-
fsica y sexual) y conducta suicida. ren significativamente mayor violencia fsica,
NE 2+
verbal y sobre todo sexual que los hombres.
Instrumentos psicomtricos
Intervenciones en la familia
Se han llevado a cabo diferentes estudios de intervenciones familiares RS de distintos
tras un suicidio (636), dirigidas a parejas (637, 638), padres (639) o nios tipos de
(640), aunque lo ms habitual es que se realicen con adultos en general. estudios 1+,
En cuanto a quin realiza la intervencin, existe una gran variedad: 2+, 3
Equipos de intervencin en crisis (641)
Voluntariado (642)
Profesionales de enfermera de salud mental (637, 638)
Psiclogos clnicos (640)
Equipos multidisciplinares (639).
Los estudios includos evalan su efecto a corto plazo (tras la inter
vencin), y solo uno de ellos realiza seguimiento a los 12 meses (638).
En la tabla 59 se resumen las caractersticas ms importantes de los estudios realiza
dos con familias recogidos en las revisiones sistemticas realizada por Szumilas et al. (636)
y McDaid et al. (643).
Autor, ao Duracin /
N Intervencin Variables
(ref.). TE Sesiones
Rogers et al., 53 Programa estructurado de Sntomas 8 semanas
1982 (642) apoyo a familias tras un Satisfaccin. 2h/semana +
Estudio Pre- suicidio. 4sesiones/
post 2semanas.
Battle, 1984 36 Grupos de apoyo. Nmero de sesiones, 4 meses
(641) motivos para dejar la 1,5h/semana
Serie de casos terapia. + 4 meses
1,5h/2semanas.
Farberow, 1992 82 Discusiones grupales y Sentimientos 8 semanas
(644) biblioterapia vs no trata- Satisfaccin. 1,5h/semana
Estudio miento. + sesiones
controlado mensuales
opcionales.
Constantino y 32 Intervencin grupal de Depresin 8 semanas 1,5h/
Bricker, 1996 apoyo (enfatiza los 12 fac- Sntomas semana.
(637) tores de Yalom) vs grupos Funcionamiento social
ECA sociales (promocin de la Duelo.
socializacin y ocio).
Murphy et al., 261 Intervenciones grupales+ Distrs 12 semanas 2h/
1998 (639) sesiones psicoeducativas Estrs postraumtico semana.
ECA + entrenamiento de ha- Duelo
bilidades vs tratamiento Estado de salud
habitual.
Estrs del papel marital
(Marital role strain).
Constantino et 60 Intervencin grupal de Depresin 8 semanas 1,5h/
al., 2001 (638) apoyo (enfatiza los 12 fac- Sntomas semana.
ECA tores de Yalom) vs grupo Funcionamiento social
social (promocin de la Duelo.
socializacin y ocio) .
Pfeffer et al., 75 Intervencin grupal vs no Estrs postraumtico 10 semanas
2002 (640) (52 fami- tratamiento. Depresin 1,4h/semana.
Estudio lias) Ansiedad
controlado Funcionamiento social.
De Groot et al., 134 TCC vs tratamiento habi- Duelo complicado 4 sesiones de 2
2007 (645) (74 fami- tual. Depresin horas.
ECA lias) Ideacin suicida
Culpabilidad por el sui-
cidio.
Cerel y 397 Intervencin en la escena Tiempo transcurrido de 1 sesin
Campbell, 2008 del suicidio (proveer con- la muerte a la interven-
(646) fort, explicacin de proto- cin
Caso-control colos, ofrecer informacin) Asistencia e implicacin
retrospectivo vs Intervencin pasiva en los grupos
(modelo en el que es el Apetito, ejercicio, sueo
propio paciente el que de- y concentracin. Idea-
manda la atencin). cin suicidio.
Ref: referencia; TE: tipo de estudio; N: nmero de participantes; ECA: ensayo clnico aleatorizado; TCC: terapia cognitivo-conductual.
Fuente: elaboracin propia a partir de datos de Szumilas et al. (636) y McDaid et al. (643).
Tabla 60. Caractersticas de los estudios incluidos sobre intervenciones en el mbito escolar
Duracin/
Autor, ao (ref.) TE N Intervencin Variables
Sesiones
Hazell y Lewin, 1993 126 Counselling (gru- Conducta suicida 90 minutos
(648) pos de 20-30 per- Riesgo de suicidio
Caso-control sonas).
Ideacin suicida
Consumo de drogas.
Sandor et al., 1994 15 Intervencin co- Aceptacin social 2 horas de
(649) munitaria de apo- Competencia deportiva debriefing
Anlisis descriptivo yo. Apariencia fsica tras el suicidio
comparativo y 2 sesiones
Competencia laboral
en das con-
Capacidad de seduccin secutivos.
Conducta/moralidad
Autoeficacia.
Grossman et al., 1995 400 Entrenamiento de Cambios en conocimien- 19 sesiones
(652) cuidadores respuesta a situa- tos/habilidades Satisfac- de 3 horas a
Ensayo de campo (53 ciones de crisis en cin lo largo de 1
escuelas) profesionales. Utilidad del entrenamiento. ao.
Ref: referencia; TE: tipo de estudio; N: nmero de participantes; ECA: ensayo clnico aleatorizado; ND: no disponible.
Fuente: elaboracin propia a partir de datos de Szumilas et al. (636) y McDaid et al. (643).
Szumilas et al. (636), incluye dos estudios de este tipo (tabla 61). RS de distintos
En uno de ellos se decriben los resultados de un programa de pre tipos de
vencin que consisti en la elaboracin de guas para los medios de estudios 3
comunicacin y de campaas de prevencin en Viena (Austria), tras un
gran nmero de suicidios en el metro de esta ciudad. En este estudio se
encontr una disminucin del nmero de suicidios en el perodo ana
lizado (1980-1996) en comparacin con el nmero de suicidios previos
a la intervencin (360). En el otro estudio includo se describe un pro
grama de prevencin de 2 aos realizado en jvenes en Maine (EE.
UU.), que consist en la implementacin de un programa comunitario
amplio basado en las recomendaciones del Centers for Disease Control
and Prevention para la prevencin del contagio de suicidio (655). Estos
estudios; aunque no permiten obtener conclusiones claras acerca de
sus efectos sobre el suicidio, pueden ser tiles como ejemplos de imple
mentacin de programas de prevencin del contagio de suicidio (636).
En Canad se llev a cabo otra intervencin comunitaria, que se Serie de casos
bas en la comparacin de cuatro grupos de apoyo, que duraron dos, 3
cuatro, seis y doce meses. Se encontr una mejora en el Inventario de
depresin de Beck al ao de la intervencin (con una menor reduccin
en las puntuaciones de dicho inventario en el grupo cuya intervencin
dur dos meses). Es de inters sealar que en este estudio no se tuvieron
en cuenta los abandonos de los participantes en los anlisis estadsticos
y que los grupos ya presentaban diferencias en las variables clnicas al
inicio de la intervencin, adems debido a la complejidad de los fac
tores que intervienen en la terapia de apoyo, no se pueden atribuir los
resultados solamente a la duracin de la intervencin (tabla 61) (656).
Tabla 61. Caractersticas de los estudios incluidos sobre intervenciones en el mbito comunitario
Duracin/
Autor (ao) (ref) TE N Intervencin Variables
Sesiones
Etzersdorfer y Sonneck, ND Desarrollo de guas para Nmero de inten- ND
1998 (360) los medios de comunica- tos de suicidio
Ensayo de campo cin. y suicidio en el
prospectivo metro.
Hacker et al., 2008 (655) ND Servicios de apoyo en co- Nmero de muer- 2 aos (2003-
Ensayo de campo legios y sistema de salud. tes por suicidio. 2005)
Medidas educativas para
medios de comunicacin.
Resumen de la evidencia
Recomendaciones
Para contestar a esta pregunta se describen una serie de programas clnicos de prevencin
terciaria de la conducta suicida desarrollados en Espaa. Estos se basan en la puesta en
marcha de dispositivos en los que se garantiza una asistencia inmediata y un seguimiento
adecuado a los pacientes que han llevado a cabo un episodio de conducta suicida. Aunque
hablamos de prevencin terciaria, estos programas abordan tambin la prevencin secun
daria ya que otro de sus objetivos es la sensibilizacin, formacin y educacin sanitaria,
para incrementar el diagnstico de pacientes en riesgo de conducta suicida.
Indicadores
De proceso:
Asistencia a los cursos en atencin primaria
Espera menor a siete das en primera consulta (psiquiatra)
Espera menor a siete das entre primera consulta (psiquiatra) e inicio de tratamiento
con psiclogo
Cumplimentacin de evaluacin al inicio y al finalizar la psicoterapia, as como al ao
de seguimiento
Realizacin de diez sesiones de psicoterapia en seis meses
Registro de datos de actividad
Tasa de pacientes derivados vs atendidos
Adecuacin de la derivacin
Carga de trabajo generada:
Primeras consultas y revisiones por profesional y paciente
Nmero de contactos telefnicos con atencin primaria
Numero de contactos telefnicos con pacientes que no acuden a las primeras
consultas
Nmero de contactos telefnicos con pacientes que faltan a revisiones.
De resultado:
Riesgo de suicidio inicial/riesgo de suicidio final (Escala de desesperanza de Beck)
Calidad de vida previa y final (WHO-DAS 32)
Principales resultados
Desde el inicio del programa asistencial en abril de 2006 a su final en diciembre de 2007, se
asistieron 325 sujetos de la Dreta de lEixample y 664 de otras zonas. De los 325 pacientes
de la Dreta de lEixample, slo se incluyeron 219. El resto no particip y fueron remitidos
a su psiquiatra habitual (60%), estaban vinculados a programas de drogodependencias
(20%), o no participaron por otros motivos (20%).
De los 664 pacientes de otras zonas, slo se incluyeron 180 en el grupo control, per
tenecientes a un mismo barrio, que recibieron asistencia de manera contempornea a los
pacientes del PPCS y que accedan voluntariamente a realizar los controles a los 6 y 12
meses. De esta manera, 219 pacientes de la Dreta de lEixample e incluidos en el PPCS se
compararon con los 180 pacientes del grupo control.
Pacientes incluidos en el PPCS (219):
152 realizaron el seguimiento hasta los 6 meses
44 fueron dados de alta al cabo de 2 o 3 visitas ya que no persista la ideacin suicida,
o se haba resuelto su situacin de crisis
23 restantes abandonaron el seguimiento (2 consumaron suicidio)
148 pacientes continuaron el seguimiento hasta los 12 meses.
Pacientes controles (180):
172 realizaron el seguimiento hasta los 6 meses y 167 continuaron hasta los 12 meses,
de los que uno consum el suicidio y 4 no fueron localizados.
Conclusiones
La significativa reduccin de la recidiva de la conducta suicida (11% grupo PPCS y
32% grupo control; p<0,001) y de las hospitalizaciones (9,5% grupo PPCS y 18%
grupo control; p=0,03) confirman la efectividad del PPCS
Principales resultados
El 90% de los pacientes derivados al programa aceptaron participar y el 10% restante
padeca comorbilidad psictica u obsesiva grave. Abandonaron el programa el 17,9% de
los participantes, de los que el 25% eran transentes y carecan de residencia fija, por lo
que su seguimiento era muy difcil. El 80% de los pacientes no tuvieron recadas durante
el perodo de seguimiento. El 23% fueron puesto en contacto en tratamiento estable con
otros dispositivos del rea. De ellos, la tercera parte acudi a un hospital de da, el 8,7%
a una unidad de convalecencia y el 57,4% se puso en contacto con asociaciones de autoa
yuda.
Recomendaciones
Indicadores propuestos:
Enfoque de
rea Nombre del indicador
la evaluacin
Diagnstico Proceso 1. Valoracin del riesgo de suicidio:
1a: en atencin primaria
1b: en salud mental
1c: en servicios de urgencias
2. Registro en la historia clnica de la evaluacin del riesgo de suicidio
3. Valoracin especializada tras conducta suicida atendida en un
servicio de urgencias
Manejo Proceso 4. Derivacin preferente a salud mental desde atencin primaria
5. Derivacin urgente a salud mental desde atencin primaria
6. Derivacin urgente a servicio de urgencias hospitalario desde
atencin primaria
7. Tiempo de demora en la atencin a pacientes con conducta suici-
da en los servicios de urgencias
8. Adopcin de medidas de seguridad en los pacientes con conduc-
ta suicida atendidos en los servicios de urgencias
9. Hospitalizacin por riesgo de suicidio
Tratamiento Resultado 10. Tratamiento psicoteraputico
11. Frecuencia de las sesiones de psicoterapia
12. Terapia cognitivo conductual en pacientes con ideacin suicida
tras el fallecimiento de un familiar a causa de un suicidio
13. Tratamiento combinado (psicoteraputico y farmacolgico):
13a: en infancia y adolescencia
13b: en mayores
Denominacin
1. Valoracin del riesgo de suicidio
del indicador
Justificacin La evaluacin del riesgo de suicidio es una tarea crucial en el manejo y prevencin de
la conducta suicida. De modo general, tanto en el mbito de atencin primaria (1a),
como en los servicios de urgencias (1b) y salud mental (1c), ante un paciente con
riesgo de conducta suicida, se realizar una evaluacin psicopatolgica y social (de
carcter bsico en el caso de atencin primaria y urgencias), que incluya la valoracin
de los factores de riesgo y proteccin, tanto personales como contextuales. Aunque
se pueden emplear instrumentos psicomtricos como apoyo, la evaluacin se realiza-
r mediante entrevista clnica y la valoracin del riesgo de suicidio depender del juicio
clnico del profesional.
Frmula 1a, 1b, 1c)*
Total de pacientes con riesgo de suicidio a los que
se les realiza una valoracin especfica
----------------------------------------------------------------------- x 100
Nmero de pacientes con riesgo de suicidio
*Segn el mbito a evaluar, en el numerador y denominador se incluirn los pacientes
de atencin primaria, servicios de urgencias o salud mental, o todos ellos.
Descripcin Pacientes con riesgo de suicidio: pacientes con presencia de ideacin suicida, tras-
de trminos torno mental, abuso de sustancias, conducta suicida reciente, situacin sociofamiliar
de riesgo.
Evaluacin psicopatolgica y social: evaluacin que incluye factores de riesgo per-
sonales y contextuales (situacin social, acontecimientos vitales estresantes, historia
de trastorno mental, intentos de suicidio previos, ideacin e intencionalidad suicida,
abuso de alcohol y otras drogas),
Historia clnica del paciente: se considerar la informacin procedente de la historia
clnica de atencin primaria y/o hospitalaria y en soporte papel y/o electrnico.
Poblacin Pacientes con riesgo de suicidio atendidos por un determinado mdico de atencin
primaria, servicio de urgencias, servicio de salud mental. Se incluirn aquellos pacien-
tes evaluados en el perodo establecido.
Tipo de indicador Proceso
Fuentes de datos Historia clnica del paciente
Estndar 100%
orientativo
Denominacin
3. Registro en la historia clnica de la evaluacin del riesgo de suicidio
del indicador
Justificacin La informacin recabada en la historia clnica es, en parte, el reflejo de la calidad asis-
tencial, ya que es el registro de la actividad y la atencin prestada. Adems permite la
continuidad del proceso, la comunicacin entre los profesionales y constituye un do-
cumento mdico-legal muy importante. Toda la informacin recabada en la evaluacin
del riesgo de suicidio se registrar de forma explcita y detallada en la historia clnica,
haciendo un especial hincapi en los factores de riesgo actuales y las caractersticas
de la ideacin o conducta suicida.
Frmula Total de pacientes con registro adecuado en su historia clnica
------------------------------------------------------------------------------------ x 100
Total de pacientes con ideacin o conducta suicida a los que
se les realiza una valoracin del riesgo de suicidio
Descripcin de Historia clnica del paciente: se considerar la informacin procedente de la historia
trminos clnica de atencin primaria y/o hospitalaria y en soporte papel y/o electrnico.
Poblacin Pacientes del rea geogrfica de referencia (atencin primaria, servicio de urgencias,
servicio de salud mental). Se incluirn aquellos pacientes evaluados en el perodo de
tiempo establecido.
Tipo de indicador Proceso
Fuentes de datos Historia clnica del paciente
Estndar 100%
orientativo
Denominacin
10. Tratamiento psicoteraputico
del indicador
Justificacin Las tcnicas psicoteraputicas juegan un importante papel en la prevencin de la
conducta suicida, por lo que se recomienda garantizar su disponibilidad para las per-
sonas que lo necesiten. La psicoterapia empleada debera incidir sobre algn aspecto
especfico de la conducta suicida (autolesiones, ideacin suicida y/o desesperanza).
Frmula Total de pacientes que reciben tratamiento psicoteraputico
------------------------------------------------------------------------------------------- x 100
Nmero de pacientes con conducta suicida en el servicio de salud mental
Descripcin de Historia clnica del paciente: se considerar la informacin procedente de la historia
trminos clnica de atencin primaria y/o hospitalaria y en soporte papel y/o electrnico.
Tcnicas psicoteraputicas: en la prevencin del suicidio existen diferentes tratamien-
tos que han demostrado eficacia, como las terapias de corte-cognitivo conductual y
la terapia interpersonal.
Poblacin Pacientes que reciben tratamiento psicoteraputico para la prevencin de la conducta
suicida. Se incluirn aquellos pacientes atendidos en el perodo de tiempo estableci-
do.
Tipo de indicador Proceso
Fuentes de datos Historia clnica del paciente
Estndar 75%
orientativo
Valoracin clnica de
la gravedad
Necesidad de tratamiento
no susceptible de ser
Derivacin urgente al efectuado en Atencin
Servicio de Urgencias
Hospitalarias
S
Primaria 2
Disminucin del nivel de
conciencia, letargia o
agitacin
No
Plan elaborado
Intentos previos
2 Alta letalidad
Intentos previos
Trastorno mental grave Trastorno mental grave
Conducta suicida reciente
Situacin sociofamiliar de
S Derivacin urgente al
Servicio de Salud Mental
S Conducta suicida reciente
Situacin sociofamiliar de
2
riesgo o falta de apoyo riesgo o falta de apoyo
Duda sobre el riesgo de Duda sobre el riesgo de
repeticin repeticin
No No A
Int
Alivio tras la entrevista T
Intencin de control de Situa
Derivacin preferente al S impulsos
servicio de Salud Mental Aceptacin del tratamiento D
y de las medidas pactadas
Apoyo sociofamiliar
No
Derivacin urgente al
Servicio de Salud Mental
CONDUCTA
SUICIDA EN
URGENCIAS
Triaje
3
Medidas de
seguridad
generales
4 Nivel 2 (naranja)
de atencin
3
Nivel 3 (amarillo)
de atencin
3
Evaluacin
1
psicopatolgica y
social bsicas
Principales criterios de
hospitalizacin
Derivacin al No Repercusin mdico-quirrgica de S
Servicio de Salud la conducta suicida Hospitalizacin
Mental Riesgo de suicidio inmediato
Necesidad de tratamiento del
trastorno mental de base
2. Criterios de derivacin
La decisin final sobre la derivacin a otro dispositivo y el carcter de dicha derivacin
(urgente o preferente) se realizar mediante una valoracin global de estos criterios. De
forma general, se considera que al menos uno de los criterios debe ser positivo para decidir
la derivacin urgente. Los motivos de dicha derivacin debern ser registrados convenien
temente en la historia clnica.
En algunos casos, y como medida de seguridad, ser necesario hacer el traslado desde
atencin primaria en ambulancia.
3. Triaje
Todos los pacientes que acudan a un servicio de urgencias hospitalarias debido a una con
ducta suicida deberan ser catalogados de forma que se asegurase su atencin al menos
dentro de la primera hora desde su llegada.Utilizando el sistema de triaje de Manchester,
los niveles de atencin seran los siguientes:
4. Medidas de seguridad
Debern adoptarse todas aquellas medidas de seguridad que impidan la fuga y la auto o
heteroagresividad. De forma general, a los pacientes se les debe pedir que entreguen todo
objeto potencialmente daino y no debe haber medicamentos a su alcance. En algunos
casos ser necesario avisar al servicio de seguridad y/o la polica. Debera existir un proto
colo especfico de cmo registrar y retirar estos objetos potencialmente dainos.
Cuando existe un riesgo inminente de conducta suicida, adems de las medidas ante
riores, deber valorarse la necesidad de contencin mecnica, no dejar a la persona sola y/o
asegurar la supervisin y contacto regular con algn profesional del servicio de urgencias
hospitalarias.
Cribado
Realizar estudios de cribado de riesgo de suicidio en diferentes mbitos, como aten
cin primaria, atencin especializada o urgencias, con muestras de suficiente potencia
estadstica y de carcter multicntrico que permitan conocer de forma definitiva el
impacto del cribado en la prevencin de la conducta suicida.
Grupos de riesgo
Realizar investigaciones sobre la relacin existente entre la conducta suicida y situa
ciones de especial riesgo (trastornos mentales, enfermedades crnicas, dolor, discapa
cidad, violencia domstica y aislamiento social) e intervenciones de prevencin del
suicidio en estos grupos, asociados a una evaluacin posterior de su efecto en la reduc
cin de las tasas de intentos y suicidios consumados.
Disear estudios que permitan establecer la existencia de la relacin entre distintas
profesiones y la conducta suicida y los factores que pueden estar mediando dicha
relacin.
LA CONDUCTA SUICIDA
Informacin para pacientes, familiares y allegados
2. Folletos especficos
2.1. INFORMACIN PARA PACIENTES que presentan ideas suicidas
2.2. INFORMACIN PARA FAMILIARES Y ALLEGADOS
2.2.1. QU PODEMOS HACER cuando vemos seales de alerta y/o de
ideacin suicida en un familiar o allegado?
2.2.2. QU HACER Y QU NO HACER ante la posible conducta suicida
de un familiar o allegado?
Agradecimientos
El grupo elaborador de la Gua de Prctica Clnica desea dar las gracias a Jos Luis
Iglesias Diz y a Luis Iglesias Fernndez, autores de las ilustraciones y de forma espe-
cial a todos los pacientes y familiares que han colaborado en la elaboracin de este
material.
4 Aunque es una palabra difcil de definir, podramos decir que una persona con
desesperanza tiene la conviccin o la seguridad de que su problema o carencia
actual no se resolver en el futuro inmediato.
Ms informacin
ACUDA A SU CENTRO DE SALUD
Telfono de urgencias: 061 o 112.
Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con
Enfermedad Mental (ofrecen informacin y apoyo y disponen de algunos
recursos psicosociales). www.feafes.com.
Telfono de la Esperanza (tienen telfono de crisis 24 horas en las principales
poblaciones espaolas). www.telefonodelaesperanza.org.
www.suicidioprevencion.com
www.redaipis.org
Ms informacin
ACUDA A SU CENTRO DE SALUD
Telfono de urgencias: 061 o 112.
Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con
Enfermedad Mental (ofrecen informacin y apoyo y disponen de algunos
recursos psicosociales). www.feafes.com.
Telfono de la Esperanza (tienen telfono de crisis 24 horas en las principales
poblaciones espaolas). www.telefonodelaesperanza.org.
www.suicidioprevencion.com
www.redaipis.org
QU HACER
ante la posible conducta suicida de un familiar o allegado
DECIDIR QU HACER
Comenten de modo conjunto qu decisin tomar. Usted podra necesitar
contar con ms ayuda (compaeros, padres, amigos cercanos u otras
personas) para convencer a la persona para buscar ayuda profesional. Solo
compartiendo esa informacin puede usted asegurarse que la persona tenga
la ayuda y apoyo que necesita.
PEDIR UN COMPROMISO
Pdale a la persona que se comprometa a no callar su malestar y preocupacin
y a hablar con alguien si vuelven las ideas de suicidio. Esto facilitar que el
busque ayuda.
CUIDARSE A S MISMO
Es difcil y emocionalmente agotador apoyar a alguien que piensa en suicidarse,
no lo haga usted solo. Encuentre a alguien con quien hablar, tal vez amigos,
familiares o un profesional sanitario.
MANTENERSE INVOLUCRADO
Los pensamientos de suicidio no desaparecen fcilmente. La continua
preocupacin de la familia y amigos es muy importante para la recuperacin
de la persona. Mantngase atento o atenta a la evolucin de la persona.
QU NO HACER
ante la posible conducta suicida de un familiar o allegado
NO BANALIZAR, NI DESAFIAR
No trate con ligereza cualquier amenaza, sobre todo si la persona empieza a
bromear con eso. NO minimice la situacin o la intensidad de las emociones y
del malestar. Retar a que lo haga no va a ayudarle. No le diga cosas como A
qu no eres capaz. Si lo haces, hazlo bien.
NO JUZGAR, NO COMPARAR
No le diga que eso es de cobardes, o que es de valientes y que l o ella no lo es.
No le diga cosas como algo habrs hecho para estar as, responsabilizndola
de toda la situacin, o sealar que est mucho mejor que otras personas.
Esto suele incrementar los sentimientos de culpa y de malestar.
NO D SOLUCIONES SIMPLISTAS
Una solucin obvia y simple puede ayudar a incrementar los sentimientos de
incapacidad, vergenza o soledad en la persona.
Ms informacin
ACUDA A SU CENTRO DE SALUD
Telfono de urgencias: 061 o 112.
Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con
Enfermedad Mental (ofrecen informacin y apoyo y disponen de algunos
recursos psicosociales). www.feafes.com.
Telfono de la Esperanza (tienen telfono de crisis 24 horas en las principales
poblaciones espaolas). www.telefonodelaesperanza.org.
www.suicidioprevencion.com
www.redaipis.org
4. Ayudar a una persona que est pasando por una situacin de duelo tras
un suicidio
4.1. Qu hacer para ayudar a un familiar o amigo a enfrentarse a esta situacin?
Agradecimientos
El grupo elaborador de la Gua de Prctica Clnica desea dar las gracias a Jos Luis
Iglesias Diz y a Luis Iglesias Fernndez, autores de las ilustraciones y de forma espe-
cial a todos los pacientes y familiares que han colaborado en la elaboracin de este
material.
Shock
La muerte de alguien cercano puede suponer una gran conmocin, sobre
todo cuando es una muerte inesperada. En esta situacin es frecuente
sentirse tembloroso, adormecido o insensible, como fuera de la realidad.
Tambin es normal tener sensaciones fsicas desagradables, como difi-
cultad para respirar, boca seca, nuseas, opresin en la garganta y en el
pecho, fatiga y un gran sentimiento de vaco. Esta sensacin de shock
puede durar desde das hasta semanas tras la muerte.
Aturdimiento
A veces en estas situaciones es muy frecuente sentir que todo es un
sueo, o sentirse como fuera de la realidad. Muchas personas no son
capaces de llorar en el funeral o expresar sus sentimientos y constante-
mente piensan que esa situacin no puede estar pasando. Estos senti-
mientos son una reaccin normal que puede proteger a las personas
ante un dolor muy grande.
Bsqueda
Despus del shock inicial y cuando la prdida se va
aceptando, es normal que muchas personas necesiten
buscar a la persona fallecida, repitiendo su nombre o
soando con ella, teniendo la sensacin de que la ve por la
calle o que la persona fallecida le est llamando.
Angustia y desesperacin
En ocasiones es normal sentir desesperacin por no poder ver o no
poder hablar con la persona fallecida. Puede pensar de forma incon-
trolable y repetida en lo que pas y que tenga la necesidad de
hablar del tema.
Tristeza
Tras la prdida de un ser querido es una reaccin normal
sentirse muy triste. Es posible que prefiera estar solo y
tenga la necesidad de llorar. Para muchas personas,
llorar es muy positivo, porque ayuda a reducir el
estrs y a desahogarse, as que no se sienta mal
por hacerlo. Pero tampoco se sienta mal si
tiene la sensacin de no querer o no ser capaz
de llorar, porque tambin es perfectamente
normal.
Enfado
Ante la muerte de un familiar o allegado, muchas
personas pueden sentir enfado o rabia. Es posible que
se pregunte cmo puede pasarme esto a mi? y que
al pensarlo sienta un gran sentimiento de rabia. Este
enfado puede ser general o hacia personas que usted
Culpa
Pensar qu e no hicimos nada por prevenir la muerte de un familiar es
muy doloroso. Sentir culpa es algo muy frecuente en los familiares, y es
una de las partes ms difciles de superar. Algunas personas adems de
sentirse culpables, sienten que no tienen derecho a vivir o a ser felices
despus de algo as.
Alivio
Si la persona llevaba mucho tiempo enferma o sufriendo y no poda ser
feliz, a veces la familia siente un alivio que es perfectamente normal.
Miedo
Es posible sentir miedo y prdida del control en nuestra vida y en las de
los seres queridos. Adems, este miedo suele acompaarse de sntomas
fsicos, como dificultad al respirar, o notar que el corazn se acelera.
Estas sensaciones irn disminuyendo con el tiempo.
QU HACER
para superar el duelo
ACEPTAR LA PRDIDA
Es importante que intente aceptar que la persona no va a volver. Hable con los
dems de cmo se est sintiendo.
SEGUIR ADELANTE
Debe pensar en el futuro sin la persona fallecida y adaptar los planes de futuro
a la nueva situacin.
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poblaciones espaolas). www.telefonodelaesperanza.org.
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2.1. Es el duelo de un
fallecimiento por
suicidio diferente a otras
situaciones de duelo?
QU HACER
ante un duelo por suicidio
ESCRIBA
Lleve un diario para registrar sus sentimientos, pensamientos y recuerdos.
Esto puede ayudarle a ganar un cierto control sobre emociones intensas.
REDUZCA EL ESTRS
La meditacin, las tcnicas de relajacin, el masaje o escuchar msica pueden
ayudarle a reducir el estrs emocional y fsico por la prdida.
CUDESE
Trate de descansar lo suficiente y comer bien. Piense en cmo pasar cada da, no
ms all. Cuando sea capaz, empiece a dedicar tiempo a las cosas que le hacan
disfrutar. Esto no es desleal y le ayudar a enfrentarse mejor con el dolor.
COMPARTA SU ExPERIENCIA
La participacin en grupos de apoyo o la lectura de libros de autoayuda sobre
experiencias similares son muchas veces la nica forma de compartir lo ms pro-
fundo de su pena con otros que han pasado por los mismos sentimientos.
NO SE SIENTA CULPABLE
Incluso para un profesional es muy difcil prevenir un suicidio. No sienta que
por lo que dijo o no hizo hubiese podido cambiar el desenlace.
NO BUSQUE ExPLICACIONES
La mayora de las veces, por ms que uno lo intenta, nunca consigue entender
las razones que llevaron a un ser querido a quitarse la vida.
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Telfono de urgencias: 061 o 112.
Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con
Enfermedad Mental (ofrecen informacin y apoyo y disponen de algunos
recursos psicosociales). www.feafes.com.
Telfono de la Esperanza (tienen telfono de crisis 24 horas en las principales
poblaciones espaolas). www.telefonodelaesperanza.org.
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Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con
Enfermedad Mental (ofrecen informacin y apoyo y disponen de algunos
recursos psicosociales). www.feafes.com.
Telfono de la Esperanza (tienen telfono de crisis 24 horas en las principales
poblaciones espaolas). www.telefonodelaesperanza.org.
www.suicidioprevencion.com
www.redaipis.org
Qu hacer
Tenga paciencia e intente entender que la situa-
cin que est pasando su familiar o amigo es
muy difcil
Es importante no buscar culpables de lo
sucedido ni hacer juicios sobre nadie
Trate a la persona como a cualquier otra que
pierde a un ser querido
Pngase en contacto tan pronto como pueda.
Aunque hay personas que prefieren no
recibir visitas, muestre sus sentimientos tan
pronto como pueda, porque es importante
que sepa que usted est preocupado y que se
ofrece a ayudar en lo posible
Qu decir
Es mejor que diga no s qu decir, que evitar
hablar de lo sucedido
Diga que lo siente tan pronto como sea posible
Pregunte a la persona cmo se siente y qu nece-
sita
Ofrzcase para hablar o para ayudar en lo nece-
sario
Puede hablar de la persona fallecida y de lo
importante que era para usted
Evite preguntar detalles de la muerte
Intente no juzgar la situacin ni dar opiniones
sobre la posible causa o buscar explicacin al
suicidio.
Colaboradores expertos
Jos Teo Andrs Gonzlez, Jos Antonio Couceiro Gianzo, Susana Garca-Baquero
Borrell, Jos Ramn Garca Palacios Ana Goicoechea Castao, Jos Mazaira Castro,
Marta Medrano Varela, Daniel Portela Orjales y Carmen Senra Rivera declararon ausen
cia de conflictos de inters.
Enrique Baca-Garca declar haber recibido financiacin para investigacin y dota
cin de material para el Servicio. Manuel A. Franco Martn declar haber recibido finan
ciacin para investigacin.
Revisores externos
Germn E. Berrios, Julio Bobes Garca, Mercedes Borda Ms, Rosendo Bugarn Gonzlez,
Mara Consuelo Carballal Balsa, Jos Antonio Couceiro Gianzo, Ana Daz Prez, M
Dolores Franco Fernndez, Lucas Giner Jimnez, Ana Goicoechea Castao, Javier Jimnez
Pietropaolo, Germn Lpez Cortacns, Raimundo Mateos lvarez, Berta Moreno Kstner,
Teresa Pacheco Tabuenca, Pablo Pascual Pascual, Manuel Portela Romero, Francisco
Rodrguez Pulido, Pilar Alejandra Saiz Martnez, Carmen Senra Rivera y Gustavo Turecki,
declararon ausencia de conflictos de inters.
Enric Aragons declar haber recibido financiacin para reuniones, congresos o asis
tencia a cursos (Lilly) y financiacin para investigacin (Lilly). Manuel Arrojo Romero
particip en la elaboracin del captulo Valoracin del intento de suicidio del Trata
tado de Medicina de Urgencias, financiado por Laboratorios Menarini. Mario Pra
mo particip en la elaboracin del documento Recomendaciones preventivas de mane
jo de comportamientos suicidas de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y de la Sociedad Es
paola de Psiquiatra Biolgica, financiado por Laboratorios Adamed.