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URGENCIAS EN PSIQUIATRA
2. CRISIS DE PNICO
3. INTOXICACIN ETLICA
4. STATUS EPILPTICO
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MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA
MOTIVO DE CONSULTA
Muchos pueden ser los motivos de consulta en un episodio psictico agudo, lo ms frecuente
es encontrar:
- Cambios en el funcionamiento usual del individuo relatadas por el paciente y/o por
su familia
- Alteraciones en el sueo, usualmente presencia de insomnio y menor necesidad
de sueo
- Irritabilidad en muchas ocasiones referida como Mal genio
- Sensacin de ser perseguido Ideas delirantes paranoides
- Cambios en su afecto referidos como expansividad, irritabilidad, mal genio, etc
- Es importante indagar por presencia de voces que le hablan, que le
ordenan hacer cosas incluso a hacerse dao a s mismo o a otros y que las
vive como reales- Alucinaciones Auditivas, la presencia de estos sntomas
incrementan el riesgo de agitacin.
- Aumento creciente de la actividad motora
- Presencia de gestos y actitudes violentas: amenazas verbales, gritos o exhibicin
de violencia sobre objetos... son Signos de Incremento de riesgo de violencia
- Se debe indagar sobre consumo de txicos
- Antecedentes de conducta violenta previa
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As mismo debemos tener en cuenta algunos factores que son predictores de riesgo orgnico
vital, como:
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APROXIMACIN DIAGNSTICA
Como lo veamos inicialmente son muchas las causas de agitacin en un paciente, es
importante tener en cuenta que para realizar una aproximacin diagnstica es esencial:
b.Examen del estado mental: Debemos hacer una revisin del estado de conciencia (apertura
de los ojos, lenguaje, movimientos espontneos y respuesta a estmulos), se debe explorar
la memoria, el afecto (expansivo, triste, irritable), el contenido del pensamiento (presencia
de ideas delirantes) y alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones auditivas, visuales: oye
voces, escucha cosas raras, ve cosas extraas)
d. Dentro de las pruebas complementarias bsicas se debe hacer seguimiento de los signos
vitales, glucemia basal capilar y saturacin oxigeno mediante pulsoximetra, realizacin de
txicos en orina cuando haya sospecha de consumo.
CAUSAS DE AGITACIN
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El paciente se suele presentar con signos y sntomas fsicos como diaforesis, inquietud y
con frecuencia presenta signos exploratorios tales como fiebre, taquicardia, taquipnea,
ataxia, etc., segn el proceso causal del cuadro confusional. Aunque es muy frecuente,
particularmente en ancianos que no se evidencie fcilmente la presencia de patologa
orgnica. Con frecuencia el paciente no tiene antecedentes psiquitricos aunque suele
tener antecedentes mdicos que actan como factores precipitantes.
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Dentro de las patologas psiquitricas que se presentan con Episodios de Agitacin y/o
Agresividad se encuentran:
Esquizofrenia
Trastornos delirantes y otros trastornos psicticos
Fase Manaca de un trastorno bipolar
Trastornos no psicticos:
Trastornos por estrs postraumtico
Trastornos disociativos
Agitacin mixta
Otros trastornos
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Antecedentes
de ingresos Menos frecuentes Frecuentes Menos frecuentes Posibles
psiquitricos
Consumo de
txicos Menos frecuentes Posible Menos frecuente Frecuente
Desorientacin Posible
Orientacin temporal y en No afectada No afectada desorientacin
ocasiones espacial
Fluctuante,
Curso empeoramiento No fluctuante No fluctuante Puede fluctuar
nocturno
Puede haber ideas Ideas de perjuicio o
Ideas Delirantes de perjuicio megalomanacas Ausentes Posibles
Hostilidad o
Afectividad No afectada indiferencia Temor o angustia Posibles
Focalidad y signos
fsicos Presentes Raro Posibles Posibles
Pruebas
complementarias Alteradas Normales Normales Puede alteradas
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MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA
Despus que usted tenga claro que tiene frente a usted un paciente agitado o en inminencia
de agitacin, busque en lo posible descartar patologa orgnica, y de inicio a tratamiento.
Contencin Verbal
La contencin verbal, si es posible, constituye el primer paso para intentar controlar la
conducta del paciente. Para ello hable tranquila y pausadamente, explquele al paciente y
la familia cual es la actuacin a seguir.
Contencin Mecnica
La contencin mecnica es una medida altamente utilizada, que nos permite asegurar tanto
al paciente como a su entorno y es un apoyo inicial para el manejo farmacolgico. Se debe
informar tanto al paciente como a los familiares de la actividad de contencin, en donde
con apoyo del personal paramdico se inmoviliza al paciente de las 4 extremidades con
sujecin de cabeza y posterior inmovilizacin de las extremidades y la cintura escapular.
Contencin Farmacolgica
Cuando las medidas conductuales no han sido suficientes, utilizaremos medidas de
contencin farmacolgica y fsica. El Haloperidol es el frmaco que ha demostrado mayor
efectividad. En pautas de entre 2,5- 5 mg. va oral o intramuscular, pudiendo repetirse a
intervalos de 30-60 minutos si es necesario. Dosis mxima 40 mg al da. En caso que no se
logre mejora sintomtica se puede apoyar con alguna benzodiacepina como Midazolam 5
mg Intramuscular, teniendo en cuenta que no se presenta ninguna alteracin orgnica de
base. En caso de requerirse se puede apoyar inicialmente de contencin fsica en donde se
realiza sujecin mecnica en extremidades y cintura escapular, teniendo en cuenta que se
debe cuidar la perfusin distal y los signos vitales de forma continua, la contencin fsica
debe ser siempre acompaada de la sedacin o el manejo farmacolgico y no debe ser
mayor a 2 (dos) horas.
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Son grandes demandantes de los servicios de salud, siendo frecuente que tarden en ser
diagnosticados de forma precisa durante varios aos.
MOTIVO DE CONSULTA
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APROXIMACIN DIAGNSTICA
El diagnstico especfico de Trastorno de Angustia o de Pnico debe ser considerado
siempre en aquellos pacientes que acuden con sntomas vegetativos de etiologa orgnica
desconocida.
Se debe SIEMPRE descartar una causa orgnica, particularmente descartar Infarto Agudo
de Miocardio, hipertiroidismo, entre otros.
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Pregunte siempre:
Es usted nervioso?
Siente usted como si se fuera a morir? O como si se fuera a volver loco?, como si estuviera
perdiendo el control?
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MOTIVO DE CONSULTA
Bebedor espordico:
Tasa de alcohol en sangre mg/dl Sntomas
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Bebedor crnico:
Tasa de alcohol en sangre mg/dl - Sntomas
Adems de estos sntomas debemos tener en cuenta que pueden aparecer complicaciones
derivadas del exceso de alcohol en sangre que tenga el paciente, para las cuales debemos
estar preparados como pueden ser:hipoglucemias, arritmias cardiacas,aspiracin
broncopulmonar debido al bajo nivel de conciencia, convulsiones derivadas de la intoxicacin
aguda o debidas a otra enfermedad cuyos frmacos hayan interaccionado con el alcohol.
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Si no se acta sobre este cuadro puede aparecer el delirium tremens en el que existe
una marcada hiperactividad autonmica asociada a alucinaciones visuales muy vvidas
(insectos o animales pequeos), terror y agitacin intensa. Es frecuente la presencia de
fiebre y de convulsiones. El delirium tremens es una urgencia mdica que precisa remisin
y tratamiento urgente.
El encuentro con un paciente con intoxicacin etlica nos debe acercar a la posibilidad de
apoyo e inicio de proceso de descontinuacin de consumo, en caso que haya abuso del
mismo, para lo cual es importante el referenciar estos pacientes de manera temprana
para manejo por psiquiatra y grupos de apoyo comunitario. La disposicin de ayuda y el
consejo en intervenciones breves realizadas desde la consulta de atencin primaria son
efectivos para conseguir el abandono del alcohol en pacientes que reconozcan beber de
forma excesiva.
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El status epilptico puede manifestarse de dos maneras, a travs de crisis convulsivas (crisis
mioclnicas, tnicas, clnicas, atnicas y tnico-clnicas) o crisis no convulsivas (crisis tipo
ausencias, crisis focales lmbicas). De acuerdo a lo anterior en la clasificacin de la ILEA 2001
encontramos el status epilptico generalizado tnico-clnico, clnico, ausencias, etc.
MOTIVO DE CONSULTA
Est convulsionando
Est como ido, se bloque
Tiene crisis
Tiene un ataque
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Si se sospecha una infeccin de sistema nervioso central y el TAC cerebral simple es normal,
se debe realizar una puncin lumbar
El tratamiento farmacolgico tiene como objetivo evitar que se perpeten las crisis
convulsivas, por lo que se utiliza inicialmente una benzodiacepina, aceptndose el uso
de diazepam (5- 10 mg IV lento) o clonazepam IV como primera eleccin, teniendo en
cuenta su rpido inicio de accin y una vida media larga. La efectividad de midazolam no
ha sido demostrada, y parece ser menor teniendo en cuenta la vida media corta de este
medicamento.
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Bibliografa
http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Neurologicas/Estado_epileptico.pdf
Gomez C.; Hernndez G.; Rojas A.; Santacruz H.; Restrepo M. (editores
acadmicos) Fundamentos de Psiquiatra Clnica: Nios, Adolescentes y Adultos
Editorial Mdica Panamericana. 3 Edicin 2008
Katon WJ. Clinical practice. Panic disorder. N Engl J Med. 2006;3 54(22): 2360
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