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MDULO 6.

APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

Carlos Gmez Restrepo


Mdico y cirujano
Especialista en Psiquiatra y Salud Mental
Magister en Epidemiologa Clnica

Lina Mara Gonzlez Ballesteros


Mdica y cirujana
Especialista en Psiquiatra y Salud Mental
Especialista en Gestin Aplicada a los Servicios de Salud

Estela Medina Mrquez


Mdica y cirujana
Especialista en Psiquiatra y Salud Mental

Nathalie Tamayo Martnez


Mdica y cirujana

Sergio Mario Castro Daz


Mdico y cirujano
MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

En los Mdulos a continuacin encontrar las herramientas que le permitirn desarrollar


sus habilidades para la identificacin, el estudio y el manejo de las principales patologas
mentales que son frecuentes en el nivel primario. Por lo tanto usted ser capaz de describir
la clnica, realizar maniobras de tamizaje e iniciar un manejo adecuado para los pacientes
que se le presenten.

Aproximacin Diagnstica a los Sndromes Clnicos por Ciclo Vital

Tamizaje Concepto y Tipos. SRQ RQC APGAR FAMILIAR


Tamizaje e Instrumentos Diagnsticos

Aspectos Teraputicos

UNIDAD 1. MAGNITUD E IMPORTANCIA


EN EL NIVEL PRIMARIO

MAGNITUD E IMPORTANCIA EN EL NIVEL PRIMARIO Parte 1

MAGNITUD E IMPORTANCIA EN EL NIVEL PRIMARIO Parte 2

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL.
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

UNIDAD 2. Aproximacin Diagnstica


a los Sndromes Clnicos por Ciclo Vital

1. Introduccin

Este mdulo denominado Aproximacin Diagnstica de los Sndrome Clnicos ha sido


elaborado teniendo en cuenta dos elementos fundamentales para el conocimiento en
Salud Mental, el ciclo vital y las patologas ms frecuentes que se pueden presentar durante
este. Este documento debe ser revisado en el contexto del diplomado de tal forma que
se involucre con las herramientas de entrevista clnica, tamizaje, flujogramas diagnsticos,
tratamientos, etc., que se presentan durante el desarrollo de ste.

La adecuada aproximacin diagnstica a los Sndromes Clnicos ms frecuentes en


Psiquiatra, hoy es una necesidad primordial en la prctica clnica diaria, teniendo en cuenta
que son las patologas mentales cada vez ms frecuentes a nivel mundial y particularmente
en nuestro pas1 . Este documento escrito puede ser ampliado con las referencias anotadas
y con las actividades que realizaremos en el desarrollo del mismo durante la semana,
dentro de las cuales estarn un taller para la aproximacin diagnstica, foros virtuales,
videos de casos clnicos, etc. Es importante que durante el proceso de desarrollo de este
mdulo se pueda paralelamente en su prctica clnica realizar impresiones diagnsticas
que nos permitan trabajar en los espacios virtuales, de tal forma que de manera conjunta
podamos aprender en torno al quehacer mdico y lograr una mejor apropiacin de los
mismos.

2. Objetivos
a)Identificar adecuadamente las patologas mentales ms frecuentes
teniendo en cuenta el individuo dentro de su contexto y ciclo vital.
b)Reforzar las competencias necesarias para hacer una evaluacin
diagnstica inicial que permita un abordaje integral del individuo
con patologa mental.
c)Diferenciar la patologa psiquitrica de las reacciones normales u
esperadas de una persona frente a una situacin generadora de tensin
emocional.
d) Reconocer los signos y sntomas prevalentes que permitan determinar una
patologa mental en el marco de la consulta mdica general.

1 Estudio Nacional de Salud Mental en Colombia, 2003. http://www.minproteccionsocial.gov.co/Documentos%20y%20


Publicaciones/Forms/DispForm.aspx?ID=156

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3. Conceptos Generales y Definiciones

3.1 Diagnstico

El diagnstico o propedetica clnica es el procedimiento en donde se busca identificar una


enfermedad, entidad nosolgica, sndrome, o cualquier condicin de salud-enfermedad (el
estado de salud tambin se diagnostica). En la prctica mdica, el diagnstico es un juicio
clnico sobre el estado psicofsico de una persona. El diagnostico clnico requiere tener en
cuenta los dos aspectos: el anlisis y la sntesis, utilizando diversas herramientas como la
anamnesis, la historia clnica, la exploracin fsica y mental (esencial en este ejercicio) y
las exploraciones complementarias. El diagnstico mdico establece a partir de sntomas,
signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qu enfermedad padece una
persona. Generalmente una enfermedad no est relacionada de una forma biunvoca
con un sntoma, es decir, un sntoma no es exclusivo de una enfermedad. Cada sntoma o
hallazgo en una exploracin presenta una probabilidad de aparicin en cada enfermedad.

Herramientas diagnsticas:

- Sntomas: Son las experiencias subjetivas negativas que refiere el paciente,


recogidas por el mdico en la anamnesis durante la entrevista clnica, con
un lenguaje mdico, es decir comprensible para todos los mdicos.

- Signos: Son los hallazgos objetivos que detecta el mdico observando,


entrevistando o examinando al paciente.

- Examen Fsico: Es la valoracin directa al paciente que se realiza frente a


su estado fsico, en donde se utilizan maniobras como la inspeccin, palpacin,
percusin, auscultacin con las que se obtienen signos clnicos ms
especficos.

- Examen Mental: Es la valoracin que se realiza en torno al estado mental de


un paciente teniendo en cuenta cada uno de los apartes que este conlleva.

Generalmente, los signos y sntomas definen un sndrome que puede estar ocasionado por
varias enfermedades. El mdico debe formular una hiptesis sobre las enfermedades que
pueden estar ocasionando el sndrome y para comprobar la certeza de la hiptesis solicita
exploraciones complementarias.

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En la patologa mental el diagnostico se realiza principalmente a travs de la evaluacin


clnica incluyendo la historia clnica completa y el examen mental principalmente.El
uso de herramientas complementarias se realiza especialmente para la evaluacin de
posibles patologas orgnicas que pudieran ser las causantes del sndrome clnico, para la
evaluacin de posibles patologas de la personalidad con el uso de las pruebas psicolgicas
de personalidad, para poder dar claridad diagnstica o medir en algunos casos particulares
la alteracin presentada como con el uso de las pruebas neuropsicolgicas y las escalas.
Herramientas diagnsticas:

3.2 Ciclo Vital

El Ciclo vital es el tiempo que trascurre desde la concepcin hasta la muerte, donde hay
estadios de desarrollo con sus smbolo y rituales correspondientes, el cuerpo, el rito de
pasos, el ciclo vital femenino (la menarqua, maternidad y menopausia), la concepcin, la
fertilidad, el ciclo vital masculino, ritos de paso, de iniciacin, la masculinidad, sus tabes,
figuras arquetpicas, el patriarcado, el matriarcado, mujer liberada, hombre transicional,
metrosexualismo2. El pasaje de una etapa a otra implica un cambio, y todo cambio en s
mismo se puede considerar una crisis; no solo en las personas que la estn atravesando
sino tambin en el grupo familiar. Esto nos permite predecir algunos de los problemas
frecuentes que se suceden frente a dichos cambios y que es habitual que se presenten (de
manera manifiesta o no) en la consulta mdica.

El ciclo vital sugiere un proceso lineal, con un principio y un fin claros que abarca la
existencia desde el nacimiento hasta la muerte, en donde se asciende y luego se desciende
en habilidades y capacidades3. La edad cronolgica ubica al individuo en cierto punto del
ciclo vital. Dicha ubicacin puede ser fundamental a la hora de decidir sobre un diagnstico
y un tratamiento; teniendo en cuenta que la edad puede tomarse como un indicativo de
cules son las tareas o retos psicolgicos y emocionales que una persona enfrenta o ha
debido enfrentar. El curso vital supone la existencia de regularidades o factores comunes
en el desarrollo de las personas, al tiempo que debe reconocer factores de individualidad,
pero todos ellos enmarcados en un marco de lo esperado o normal.

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2 Antropologa y ciclo vital Sitio de Internet Disponible en: http://www.slideshare.net/jcartin/antropologa-y-ciclo-vital-2
buscado el 25 de Agosto del 2009
3 Gomez C.; Hernndez G.; Rojas A.; Santacruz H.; Restrepo M. (editores acadmicos) Fundamentos de Psiquiatra Clnica:
Nios, Adolescentes y Adultos Centro Editorial Javeriano CEJA- Coleccin Biblioteca del Profesional Santaf de Bogot
2002

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3.3 Trastorno Mental

El trastorno mental se refiere a una alteracin de los procesos mentales del individuo,
incluyendo entre otros los cognitivos, el pensamiento, la percepcin, afectivos del
desarrollo, considerado como anormal con respecto al grupo social de referencia del
cual proviene el individuo. Se encuentra alterado el razonamiento, el comportamiento, la
facultad de reconocer la realidad o de adaptarse a las condiciones de la vida.

El trmino de trastorno mental, es el que utilizan los dos sistemas clasificatorios de la


psicopatologa ms importantes en la actualidad: la CIE-10 de la Organizacin Mundial de
la Salud y el DSM-IV-TR de la Asociacin Psiquitrica Americana. Sobre todo en aquellos
casos en los que la etiologa biolgica no est claramente demostrada, como sucede en la
mayora de los trastornos mentales.

El concepto enfermedad mental aglutina un buen nmero de patologas de muy diversa


ndole, por lo que es muy difcil de definir de una forma unitaria y hay que hablar de cada
enfermedad o trastorno de forma particular e incluso individualizada ya que cada persona
puede sufrirlas con sntomas algo diferentes.

En cuanto a la etiologa de la enfermedad mental, podemos decir que, debido a su naturaleza


nica y diferenciada de otras enfermedades, estn determinados multifactorialmente,
integrando elementos de origen biolgico (gentico, neurolgico,....), ambiental (relacional,
familiar, psicosocial) y psicolgico (cognitivo, emocional), teniendo todos estos factores un
peso no slo en la presentacin de la enfermedad, sino tambin en su fenomenologa, en
su desarrollo evolutivo, tratamiento, pronstico y posibilidades de rehabilitacin.

Aproximacin diagnstica en los Sndromes Clnicos Parte 1


Aproximacin diagnstica en los Sndromes Clnicos Parte 2
Aproximacin diagnstica en los Sndromes Clnicos Parte 3

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4 Erikson, E. Infancia y sociedad; Buenos Aires; Horm; 1985.

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4. Ciclo Vital y Sndromes ms Frecuentes

Las etapas del ciclo vital humano se pueden considerar desde diferentes puntos de vista.
Tomaremos el Ciclo Vital en relacin a la obra de Erick Erikson, quien no se limita a un
enfoque individual, sino que en su descripcin incluye aspectos culturales y sociales Cada
etapa y crisis sucesivas tiene una relacin especial con uno de los elementos bsicos de
las sociedad y ello por la simple razn de que el ciclo de la vida humana y las instituciones
del hombre han evolucionado juntos4. Erikson contempla un nmero total de 8 etapas.
Cada una de las etapas o edades (lactancia, niez temprana, juego, escolar, adolescencia,
juventud, adultez, vejez), comprende: edad cronolgica, evolucin psico-sexual, evolucin
psico-social.

A continuacin vamos a revisar el ciclo vital en cuatro grandes etapas relacionadas con
las definidas por Erikson y las patologas que podemos ver con mayor frecuencia segn la
etapa, teniendo en cuenta que aquellas de inicio se pueden perpetuar caractersticamente
durante todo el ciclo vital como ocurre con el retardo mental por ejemplo.

4.1 Infancia

Etapas incluidas en el Ciclo Vital:

I. Confianza Bsica frente a Desconfianza Bsica (Nacimiento a 18 meses)

Edad cronolgica: 1ao


Etapas o edades: Lactancia
Evolucin psicosexual: Oral. Respiratorio. Sensorial
Evolucin psicosocial: Confianza bsica vs desconfianza bsica

Etapa incorporativa (fase oral) va desde el nacimiento hasta los 18 meses. Al nacer el nio
(a), pasa de depender en forma absoluta de su medio ambiente. Si la madre y la familia
proporcionan un cuidado continuo, consistente y adecuado a las necesidades del nio (a),
se generar en l/ella una sensacin de confianza bsica, que se traducir en un sentido de
esperanza y optimismo frente a la vida. Por el contrario, si el cuidado temprano es variable,
impredecible, catico o maligno, se generar una sensacin de desconfianza en el nio (a).

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II. Autonoma frente a Vergenza y Duda (18 meses a 3 aos)

Edad cronolgica: 2-3 aos


Edades o etapas: Niez temprana
Evolucin psicosexual: Anal. Uretral. Muscular
Evolucin psicosocial: Autonoma vs vergenza y duda

Etapa niez temprana (fase anal): Va desde los 18 meses hasta los tres aos; aqu se fija
la nocin de autonoma del nio (a). A medida que el nio (a) sea capaz de controlar
esfnteres, usar msculos para moverse, vocalizar, desarrollar una sensacin de ser
autnomo y aparte de sus padres. Si hay sensacin de mucho control, de ser avergonzado
ante los primeros fracasos, pueden surgir sentimientos de vergenza, duda, inseguridad.
Los resultantes de un desenlace positivo de esta etapa, es la sensacin de tener una
voluntad propia.

III. Iniciativa frente a Culpa (3 a 5 aos)

Edad cronolgica: 3-5 aos


Edades o etapas: Juego
Evolucin psicosexual: Genital infantil. Locomotor
Evolucin psicosocial: Iniciativa vs culpa

Etapa locomotora genital (preescolar) Va desde los tres aos a los cinco aos. El nio (a) se
percata mas agudamente de su medio externo. Toma la iniciativa para establecer relaciones
ms cercanas con el progenitor del sexo opuesto. En esta etapa hay mayor preocupacin
por los genitales, por los padres del sexo opuesto, y en general una mayor nocin de las
diferencias entre los sexos. La identificacin con el padre del mismo sexo es crucial en esta
etapa.

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IV. Laboriosidad vs. Inferioridad (Competencia) (desde los 5 hasta los 13


aos aproximadamente)

Edad cronolgica: 6-13 aos


Edades o etapas: Escolar
Evolucin psicosexual: Latencia
Evolucin psicosocial: Laboriosidad vs inferioridad

Etapa de latencia (escolar): Va desde los cinco aos a los doce aos; el nio (a) muestra
su capacidad de desenvolverse industriosamente en la interaccin educacional. Tambin
se desarrolla la capacidad de interactuar socialmente, por primera vez fuera de la familia.
En la medida que la interaccin educacional y social se desarrolla efectivamente, se logra
un sentido de ser competente; en la medida que esto no se da, aparece un sentido de
inferioridad. Muchos problemas de rendimiento escolar, de fobias y aislamiento social
tempranos, son caractersticos de esta etapa. El nombre de latencia dado a esta etapa,
se refiere a la suspensin de bsqueda de vnculos heterosexuales, que se evidencia en la
segregacin pro sexo, frecuentes a esta edad.

Patologas Mentales ms Frecuentemente Encontradas en la Infancia:

4.1.1 Retardo Mental

El retardo mental es un trastorno definido por la presencia de un desarrollo mental


incompleto o detenido, caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones
concretas de cada poca del desarrollo y que contribuyen al nivel global de la inteligencia,
tales como las funciones cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y la socializacin. El
retraso mental puede acompaarse de cualquier otro trastorno somtico o mental. De
hecho, las personas que presentan un retraso mental pueden padecer todo el espectro de
trastornos mentales.

4.1.1.1 Epidemiologa

Se presenta en aprox. 1% de la Poblacin


Ms comn en hombres que en mujeres 2:1
Su incidencia ms alta es en la edad escolar, que es donde en los casos leves se da
el diagnstico
Las personas con retardo mental grave presentan mayores tasas de mortalidad
debido a las comorbilidades fsicas asociadas

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4.1.1.2 Etiologa

Los factores de riesgo estn relacionados con las causas, las cuales pueden dividirse a
grandes rasgos en varias categoras:

Infecciones (presentes al nacer o que -CMV Congnito


ocurren despus del nacimiento) -Rubola Congnita
-Toxoplasmosis Congnita
-Encefalitis
-Infeccin Por VIH
-Listeriosis
-Meningitis
Anomalas Cromosmicas -Eliminacin Cromosmica Parcial
(Sndrome Del Maullido De Gato)
-Translocaciones Cromosmicas
-Defectos Cromosmicos (Sndrome
del Cromosoma X Frgil, Sndrome de
Angelman, Sndrome de Prader-Willi)
-Errores en nmero De Cromosomas
(Sndrome De Down)
Ambientales Sndrome De Privacin
Anomalas Genticas y Trastornos -Adrenoleucodistrofia
Metablicos Hereditarios -Galactosemia
-Sndrome De Hunter
-Sndrome De Hurler
-Sndrome De Lesch-Nyhan
-Fenilcetonuria
-Sndrome De Rett
-Sndrome De Sanfilippo
-Enfermedad De Tay-Sachs
-Esclerosis Tuberosa
Metablicas -Hipotiroidismo Congnito
-Hipoglicemia
-Sndrome de Reye
-Hiperbilirrubinemia

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Nutricionales Desnutricin
Txicas -Exposicin intrauterina al alcohol, cocana,
anfetaminas y otras drogas
-Intoxicacin con plomo
-Intoxicacin con metilmercurio
Traumatismo (prenatal y posnatal) Hemorragia intracraneana antes o despus
del nacimiento
Idiopticas

La clasificacin del retardo mental se realiza a travs de pruebas de inteligencia y teniendo


en cuenta las habilidades logradas a lo largo del desarrollo.

Retraso Mental Se los denomina los de la etapa educable, son alrededor


Leve del 85 % de las personas afectadas por el trastorno. Suelen
CI 50-55 a 70. desarrollar habilidades sociales y de comunicacin durante
los aos preescolares (0-5 aos de edad), tienen insuficiencias
mnimas en las reas sensoriomotoras y con frecuencia no son
distinguibles de otros nios sin retraso mental hasta edades
posteriores. Acostumbran adquirir habilidades sociales y laborales
adecuadas para una autonoma mnima, pero pueden necesitar
supervisin, orientacin y asistencia, especialmente en situaciones
de estrs social o econmico desusado. Contando con apoyos
adecuados, los sujetos con retraso mental leve acostumbran a vivir
satisfactoriamente en la comunidad.

Retraso Mental El retraso mental moderado equivale aproximadamente a la


Moderado categora pedaggica de adiestrable. Este grupo constituye
CI 35-40 a 50-55. alrededor del 10 % de toda la poblacin con retraso mental.
Adquieren habilidades de comunicacin durante los primeros aos
de la niez. Pueden aprovecharse de una formacin laboral y, con
supervisin moderada, atender a su propio cuidado personal.
Tambin pueden beneficiarse de adiestramiento en habilidades
sociales y laborales, pero es improbable que progresen ms
all de un segundo nivel escolar. Pueden aprender a trasladarse
independientemente por lugares que les son familiares. En
su mayora son capaces de realizar trabajos no cualificados o
semicualificados, siempre con supervisin, en talleres protegidos
o en el mercado general del trabajo. Se adaptan bien a la vida en
comunidad, usualmente en instituciones con supervisin.

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Retraso Mental Incluye el 3-4 % de los individuos con retraso mental. Durante los
Grave primeros aos de la niez adquieren un lenguaje comunicativo
CI 20-25 a 35-40. escaso o nulo. Durante la edad escolar pueden aprender a hablar
y pueden ser adiestrados en habilidades elementales de cuidado
personal. Se benefician slo limitadamente de la enseanza de
materias preacadmicas como la familiaridad con el alfabeto y el
clculo simple, pero pueden dominar ciertas habilidades como el
aprendizaje de la lectura global de algunas palabras imprescindibles
para la supervivencia. Los adultos pueden ser capaces de realizar
tareas simples estrechamente supervisadas en instituciones. En
su mayora se adaptan bien a la vida en la comunidad a no ser
que sufran alguna discapacidad asociada que requiera cuidados
especializados o cualquier otro tipo de asistencia.
Retraso Mental Incluye aproximadamente el 1-2 % de las personas con retraso
Profundo mental. La mayora de los individuos con este diagnstico presentan
CI 20-25. una enfermedad neurolgica identificada que explica su retraso
mental. Durante los primeros aos desarrollan considerables
alteraciones del funcionamiento sensorio motor. Puede predecirse
un desarrollo ptimo en un ambiente altamente estructurado
con ayudas y supervisin constantes, as como con una relacin
individualizada con el educador. El desarrollo motor y las
habilidades para la comunicacin y el cuidado personal pueden
mejorar si se les somete a un adiestramiento adecuado. Algunos de
ellos llegan a realizar tareas simples en instituciones protegidas y
estrechamente supervisados.
Retraso mental Dependiendo del nivel de gravedad del retraso mental
de gravedad no (discapacidad intelectual), el sujeto se puede "educar" y/o capacitar
especificada para que aprenda a vivir en la sociedad; puede dominar ciertas
(se utiliza cuando habilidades de lectura global (sealizacin de trnsito, por ejemplo:
existe claridad "STOP"), pueden trasladarse a lugares desconocidos o familiares,
sobre el retraso pueden aprender un oficio y trabajar en l; siempre y cuando la
mental, pero no sociedad le d la oportunidad de hacerlo.
es posible verificar
mediante los test)

Tenga en Cuenta: El grado de retardo mental determina el


grado en el que estn afectadas las reas mencionadas y los logros
que pueden esperarse de estas personas

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4.1.1.3 Signos y Sntomas

Motivo de Consulta: Queja del cuidador sobre retardo para


realizar lo esperado para su edad, como sentarse, caminar, hablar
o queja escolar de bajo rendimiento

Retraso en el desarrollo motor (gateo, sentarse, marcha, lenguaje), psicolgico


(dificultad para relacionarse con otros nios de su edad, para aprender),
problemas de comportamiento
Comportamiento infantil continuo
Disminucin en la capacidad de aprendizaje
Incapacidad para cumplir con las pautas del desarrollo intelectual
Incapacidad para satisfacer las exigencias educativas en la escuela
Falta de curiosidad

Nota: los cambios a comportamientos normales dependen de la gravedad de la patologa.


El retardo mental leve puede estar asociado con la falta de curiosidad y un comportamiento
tranquilo. El retardo mental severo est asociado con un comportamiento infantil durante
toda la vida.

4.1.1.4 Exmenes Complementarios

Examen Fsico (Dimorfismos Caractersticos)


Examen Neurolgico (Alteraciones sensoriales trastornos convulsivos- Tono
Muscular)
Pruebas de Laboratorio
Evaluacin de la audicin, habla y Visin
Pruebas Psicolgicas (Que evalen nivel de inteligencia global, por ej. WISC R)

4.1.1.5 Diagnstico Diferencial


Parlisis mental grave
Trastornos visuales
Deficiencias Auditivas
Inhibiciones de origen afectivo
Nivel Sociocultural
Alteraciones de la personalidad

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4.1.2 Trastornos del Aprendizaje

Los trastornos del aprendizaje o tambin denominados Dificultades del Aprendizaje (DA-
LD) se definen como la discrepancia que presenta un nio en el desempeo de las funciones
cognitivas y manipulativas de las pruebas estandarizadas acadmicas (Kotkin & Fine,
2003). Actualmente se sabe que las DA ocurren por las diferencias en el funcionamiento del
cerebro y la forma en que ste procesa la informacin que recibe a travs de los sentidos.
Las Dificultades en el Aprendizaje abarcan un gran rango, haciendo que las dificultades
de un nio puedan ser muy diferentes a las de otro. Generalmente las reas en que se
manifiestan las dificultades de aprendizaje, reflejan los problemas de procesamiento de
informacin a nivel cerebral.

Estas dificultades ocurren desde muy temprano en personas con un desarrollo normal y
persisten hasta la vida adulta.

Algunos de estos trastornos conciernen directamente las adquisiciones escolares y


engloban:

- La dislexia
- La disortografa
- La discalculia
- La disgrafa

Otros trastornos relacionados con el desarrollo del lenguaje oral estn agrupados bajo el
trmino de disfasias.

Por ltimo, otros tienen que ver con la programacin y la adquisicin de los gestos y
corresponden a la dispraxia.

Algunas de estas dificultades estn asociadas con la capacidad de organizacin,


planeamiento y ejecucin de la actividad.

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Dislexia:

La dislexia, segn la definicin aprobada unnimemente por la totalidad de la comunidad


cientfica, es un trastorno neurobiolgico del lenguaje de origen gentico, y se manifiesta
por una incapacidad ms o menos importante que tiene que ver con el aprendizaje de
la lectura y de la escritura, y sto a pesar de una inteligencia y una percepcin auditiva y
visual normales, un entorno social favorable y una ausencia de trastornos psicoafectivos
importantes. Afecta directamente entre un 5% y un 10% de la poblacin.

Para Tomatis, la dislexia no puede redicirse a un trastorno sencillo de la lectura. La dislexia


es un sndrome, es decir una totalidad de signos clnicos que pertenecen a una misma
entidad clnica.

En efecto, se sabe que los nios dislxicos sufren frecuentemente tambin de trastornos
de lenguaje oral, de disortografa, pero igualmente, y a grados varios, de una totalidad de
alteraciones motoras: trastornos del equilibrio, de la coordinacin, dispraxia, disgrafa, as
como dificultades para poder organizarse en un plano temporal. Por otra parte, se pueden
observar tambin perturbaciones que tienen que ver con el clculo y las capacidades de
razonamiento aritmtico.
As, la dislexia se presenta como un desorden sensoriomotor que se debe tratar globalmente.

Disortografa :

Es un trastorno del lenguaje escrito, que hace parte del sndrome dislxico. Se caracteriza
por errores ortogrficos importantes, durante la produccin del lenguaje escrito, tales
como confusiones, omisiones o inversiones de letras y slabas, faltas de conjugacin y
los recortes arbitrarios de palabras. Estos errores son comunes, en el nio, durante el
perodo de aprendizaje de la lectura y de la escritura. El problema del individuo dislxico/
disortogrfico es el de su persistencia anormal.

La ilustracin perfecta de un defecto de este tipo, es la de un nio que sigue cometiendo las
mismas faltas de ortografa, aunque los profesores y el entorno familiar lo hayan corregido
muchas veces.

Disgrafa:

Es un trastorno de la realizacin del gesto de la escritura (caligrafa), que hace que la


produccin escrita sea incomprensible, incluso indescifrable. Todos los nios que sufren
de dispraxia, sufren de disgrafa, pero lo contrario no es verdad. La disgrafa puede estar
asociada a la dislexia y esta ltima resulta siendo uno de los sntomas.

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Discalculia:

La discalculia, es una dificultad relacionada con las habilidades matemticas sin dficit
intelectual ni sensorial y que interfiere de manera evidente en el xito escolar. Es un
trastorno especfico del aprendizaje, al igual que la dislexia a la cual puede ser asociada en
proporciones variables. Los nios que sufren de dispraxia tambin pueden ser afectados.

Disfasia:

La disfasia es un trastorno especfico del desarrollo del lenguaje oral. Es especfico en


el sentido en que no se puede explicar, ni por falta de inteligencia, ni por un dficit
sensorial, ni por un medioambiente socioeconmico desfavorable, ni por un trastorno
afectivo importante, aunque todos estos elementos puedan evidentemente empeorar el
problema.

Las disfasias pueden tomar formas muy variadas de un nio a otro. Pueden influir, ya sea en
la vertiente expresiva del lenguaje de manera general, o al mismo tiempo, en las vertientes
receptivas y expresivas.

En ningn caso, deben ser asimiladas con un simple retraso de lenguaje, en el cual hay
un desfase de las etapas del desarrollo normal del lenguaje, el nio tiene entonces un
discurso que corresponde al de un nio de menor edad.

Dispraxia:

La dispraxia es una patologa de la planificacin y de la automatizacin de gestos aprendidos:


hacer un nudo de cordn, comer con cubiertos, hacer ciclismo, escribir correctamente. El
nio disprxico es un nio lento y torpe, que hace caer o que rompe todo lo que toca,
que necesita ayuda para vestirse, al que le cuesta mucho escribir, que no puede comer
correctamente y que tiene muchas dificultades para organizarse.

Entonces, es un nio que no puede grabar en su memoria, gestos rutinarios y que va a


encontrar dificultades frente a la ejecucin de gestos cotidianos y fciles. La realizacin de
estas actividades cotidianas, ms o menos bien hechas, exige de su parte una movilizacin
muy importante, lo que provoca un gran cansancio.

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Por otro lado, la inteligencia del nio, su memoria verbal y sus capacidades de comunicacin,
no son de ningn modo alteradas. La dispraxia se puede presentar de numerosas formas
con dificultades en:

Las actividades de ensamblaje (juegos de legos, mecnicos, rompecabezas).


La utilizacin y la manipulacin de objetos y de herramientas (utilizar un
destornillador)
La realizacin de gestos simblicos o mimar una verdadera utilizacin de objetos
(fingir tocar piano, decir adis con la mano)
La seleccin o la orientacin correcta de la ropa, cuando se viste.
La realizacin de los gestos que tienen que ver con la fonacin y el rostro (silbar,
hacer muecas)

El trastorno ms evidente y que siempre est presente es la disgrafa: la realizacin del


gesto de escritura (la caligrafa) est bastante perturbada y con frecuencia difcilmente
legible o al menos difcilmente comprensible.

Adems, en general, las dispraxias estn acompaanadas de un trastorno visoespacial: a


la torpeza del gesto se asocia una dificultad para organizar la mirada y para estructurar
el espacio. El nio tiene muchas dificultades para contar un conjunto de elementos sin
equivocarse, salta palabras o lneas, durante la lectura sita difcilmente los diversos
elementos de un esquema o de una figura geomtrica, las unas comparadas con las otras,
y tambin puede difcilmente distinguir la derecha de la izquierda.

Estas distorsiones de la organizacin espacial y de la mirada aparecen por causa de una


discalculia, pero el razonamiento lgico est presente.

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4.1.3 Abuso y Maltrato Infantil


La ley considera menor a todo nio que aun no ha cumplido 18 aos. Se define maltrato
infantil cualquier acto por accin, omisin o negligencia, no accidental realizado por la
madre o el padre u otras personas responsables de sus cuidados, por instituciones o por
la sociedad en su conjunto, y todos los estados derivados de estos actos o de su ausencia
que priven a los nios de su libertad o de sus derechos correspondientes o que dificulten
su ptimo desarrollo tanto fsico, psicolgico y emocional.

4.1.3.1 Clasificacin:

Maltrato fsico:

Accin no accidental de algn adulto que provoca dao fsico o enfermedad en el nio,
o que le coloca en grave riesgo de padecerlo como consecuencia de alguna negligencia
intencionada.

Abandono fsico o negligencia:

Situacin en que las necesidades fsicas bsicas del menor, (alimentacin, higiene, seguridad,
atencin mdica, vestido, educacin, vigilancia), no son atendidas adecuadamente por
ningn adulto del grupo que convive con l temporal o permanentemente.

Abuso sexual:

Cualquier clase de placer sexual con un nio por parte de un adulto desde una posicin de
poder o autoridad. No es necesario que exista un contacto fsico para considerar que existe
abuso sino que puede utilizarse al nio como objeto de estimulacin sexual, se incluye
aqu el incesto, la violacin, la vejacin sexual (tocamiento/manoseo a un nio con o sin
ropa, alentar, forzar o permitir a un nio que toque de manera inapropiada al adulto) y
el abuso sexual sin contacto fsico (seduccin verbal, solicitud indecente, exposicin de
rganos sexuales a un nio para obtener gratificacin sexual, realizacin del acto sexual en
presencia de un menor, masturbacin en presencia de un nio, pornografa).

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Maltrato psicolgico:

Conductas de los padres/madres o cuidadores tales como insultos, rechazos, amenazas,


humillaciones, desprecios, burlas, crticas, aislamiento, atemorizacin que daa o reduce
sustancialmente tanto el potencial creativo como el desarrollo de facultades y procesos
mentales del nio (inteligencia, memoria, reconocimiento, percepcin, atencin,
imaginacin y moral) que lo imposibilita a entender y manejar su medio ambiente, lo
confunde y/o atemoriza hacindolo ms vulnerable e inseguro afectando adversamente
su educacin, bienestar general y vida social.

Abandono emocional:

Situacin en la que el nio no recibe el afecto, la estimulacin, el apoyo y proteccin


necesarios en cada estadio de su evolucin y que inhibe su desarrollo ptimo. Existe una falta
de respuesta por parte de los padres, madres o cuidadores a las expresiones emocionales
del nio o a sus intentos de aproximacin o interaccin, lo cual inhibe la espontaneidad de
sentimientos positivos y adecuados, ocasionando deterioro de la habilidad para percibir,
comprender, regular, modular, experimentar y expresar apropiadamente las emociones
produciendo efectos adversos graves en su desarrollo y vida social.

Sndrome de Mnchhausen por poderes:

Consiste en inventar una enfermedad en el nio o producirla por exploraciones mdicas,


suministro de sustancias o medicamentos no prescritos o ingresos hospitalarios, alegando
sntomas ficticios o generados de manera activa por el adulto, su impacto a largo plazo
puede dar lugar a desordenes psicolgicos, emocionales y conductuales.

Maltrato institucional:

Se entiende por malos tratos institucionales cualquier legislacin, procedimiento, actuacin


u omisin procedente de los poderes pblicos o bien derivada de la actuacin individual
del profesional que comporte abuso, negligencia, detrimento de la salud, la seguridad,
el estado emocional, el bienestar fsico, la correcta maduracin o que viole los derechos
bsicos del nio, con o sin contacto directo con el nio.

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Maltrato prenatal:

Circunstancias de vida de la madre, siempre que exista voluntariedad o negligencia, que


influyan negativa o patolgicamente en el embarazo y teniendo repercusiones en el feto
(hbitos txicos, rechazo de la gestacin sin control mdico, alimentacin deficiente,
aborto).

Explotacin laboral:

Situacin donde determinadas personas asignan al nio con carcter obligatorio la


realizacin continuada de trabajos que exceden los lmites de lo habitual, que deberan ser
realizados por adultos, que interfieren de manera clara en las actividades y necesidades
sociales y/o escolares del nio y que son asignados al nio con el objeto de obtener un
beneficio econmico.

4.1.3.2 Etiologa
El maltrato infantil es un problema multicausal, en el que intervienen las caractersticas
del agresor, el agredido, el medio ambiente que les rodea y un estmulo disparador de la
agresin. Se han realizado diversas investigaciones con el propsito de determinar el perfil
del agresor y de la vctima. Al respecto se ha encontrado que la figura parental que ms
agrede es el padre.

Factores del agresor:


Enfermedades psiquitricas, autoestima baja, depresin o con tendencia a la depresin,
neurticos, ansiosos, alcohlicos, delincuencia, prostitucin, falta de preparacin para
responsabilizarse y educar a su hijo, inmadurez, drogadictos, impulsivos, hostiles, padre o
madre soltera, falta de educacin, con poca tolerancia a la frustracin, con una percepcin
inadecuada respecto al nio y con antecedentes de maltrato en su niez.

Factores del nio:

Problemas de salud (congnitos o adquiridos); nios hiperactivos, apticos, trastornos del


sueo, trastornos de alimentacin, enuresis, encopresis, irritables, de difcil manejo, con
bajo rendimiento escolar, y generalmente, hijos no deseados, sexo distinto al esperado.

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Factores familiares:

Embarazo no deseado, intentos del aborto, gestacin mal controlada, embarazo fruto de
relaciones extra o prematrimoniales, madre adolescente soltera, nacido tras la separacin
de la pareja, nica figura parental, hijo de relacin anterior, conflictos entre la pareja,
agresiones fsicas, familias sustitutas, familias numerosas, varios nios pequeos o poco
espaciados, carencias diversas, educacin familiar severa.

Factores sociales:

Clases sociales desfavorecidas, viviendas deficientes, analfabetismo, marginacin,


mendicidad, desempleo, insatisfaccin laboral, emigracin-Inmigracin, identificacin del
castigo fsico como norma de educacin, no rechazo de la violencia, falta de sensibilidad
social, no soporte social adecuado, aislamiento, hacinamiento.

Indicadores:
Es difcil diagnosticar la situacin de maltrato a un nio ya que estos en la mayora de
ocasiones no son capaces de hablar de ello. Se sienten indefensos, desprotegidos y
temerosos ante la amenaza que para ellos suponen los adultos, e incluso en algunas
ocasiones llegan a creer que ellos mismos provocan esta situacin y que por tanto la
merecen. Por otra parte el nio atribuye mayor veracidad a un adulto frente a su propio
relato en caso de denuncia de los hechos.

No obstante, los nios pueden avisarnos de que algo va mal en su vida a travs de un
lenguaje no verbal, que se manifiesta mediante conductas tales como irritabilidad, mutismo,
agresividad, pequeos hurtos y en general, todas aquellas conductas que puedan suponer
una llamada de atencin o una reproduccin de modelos paternos.
A estas conductas y llamadas de atencin, as como a las seales fsicas que presente el
menor, podemos denominarles indicadores de maltrato.

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En el nio:

Indicadores de maltrato fsico:


Lesiones fsicas de diversa ndole y gravedad: bocados, moratones, quemaduras,
fracturas, cortes, etc.
Manifiestan dolencias frecuentes sin justificacin aparente.
Nios que se muestran temerosos ante los adultos.
Nios que a menudo reaccionan con conductas extremadamente violentas y
agresivas.
Parece temerle a sus padres y protesta o llora cuando es hora de dejar el colegio
para ir a su casa.
Le teme al acercamiento o contacto de otros mayores.
Nos dice que le han pegado en su casa.

Indicadores de negligencia:
Presentan condiciones higinicas deficitarias, ropas inapropiadas para la poca
del ao, malnutridos o con alimentacin no adecuada a su edad, etc.
Tiene serios problemas dentales o visuales y no recibe tratamiento acorde.
Atencin sanitaria inadecuada: no estn vacunados conforme al calendario de
vacunas, no asisten a las revisiones mdicas, heridas sin curar, etc.
Agotamiento: se queda dormido en clase, no muestra inters por las actividades,
etc.
Horarios inapropiados de sueo, alimentacin, etc.
Permanecen solos durante mucho tiempo.
Absentismo escolar.
Conductas predelictivas.
Puede observarse como pide comida a vecinos o compaeros.

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Indicadores de maltrato psicolgico:


Es una de las formas de maltrato ms difciles de diagnosticar y con ms repercusiones
psicolgicas para el menor, puesto que afecta al desarrollo integral de este en todas sus
esferas, con implicacin en la estructuracin futura de su personalidad, de su interaccin
social, de su desarrollo intelectual, e incluso en el desarrollo fsico.

Bajo rendimiento escolar


Retraso en el desarrollo fsico e intelectual
Lenguaje empobrecido
Retraimiento social
Intentos de suicidio o autolisis
No participa en el juego con sus compaeros
Presenta conductas inadecuadas para su edad: o demasiado maduras o
demasiado infantiles
Se muestra excesivamente exigente o agresivo o complaciente en extremo.

Indicadores de abandono emocional:

La dificultad para detectar este tipo de maltrato radica en la ausencia de indicadores fsicos
que s son manifiestos en otros tipos de maltrato como el fsico o el abuso sexual.
Los dficits emocionales y psicolgicos que este tipo de relacin puede provocar en un
menor estn ntimamente vinculados con el posterior desarrollo de todas las reas de su
desarrollo armnico y equilibrado: personal, social, afectivo-emocional, etc.

Dificultad para establecer conducta de apego y proximidad emocional con los


adultos.
Retraimiento en las relaciones interpersonales.
Anomalas en el desarrollo del lenguaje.
Retraso en el control de esfnteres.
Trastornos de conducta.
Trastornos emocionales.

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Indicadores de abuso sexual

Nio diagnosticado de enfermedad venrea.


Se queja al sentarse o al caminar.
Sufre picores en la zona genital.
Sangra o presenta moretones en la zona genital.
En nias adolescentes puede presentarse embarazo.
No se relacionan con facilidad con otros compaeros.
Muestra conductas demasiados infantiles para su edad.
Presenta conductas predelictivas o se fuga a menudo.
Tiene muchos reparos para cambiarse de ropa delante de sus compaeros.
Expresa conocimientos sobre conductas sexuales poco apropiadas para su edad.

Indicadores de maltrato prenatal:


Sufrimiento fetal.
Mortinato.
Prematuridad.
Retraso de crecimiento intrauterino.
Bajo peso al nacer.
Microcefalia.
Sntomas inespecficos como dificultad respiratoria, dificultad para alimentarse,
vmitos, diarrea, sudoracin, convulsiones, irritabilidad o letargo.
Sndrome de abstinencia.
Manifestaciones fenotpicas (p.e. del sndrome alcohlico fetal/efectos fetales
relacionados con el alcohol).
Malformaciones congnitas.
Dao cerebral con o sin lesiones permanentes y disfuncin motora.
Infecciones de transmisin vertical (enfermedades de transmisin sexual,
Hepatitis B/C, VIH).
Dificultades para una posterior regularizacin del retraso de crecimiento
intrauterino o del bajo peso (fallo de medro).
Retraso del desarrollo psicomotor.
Epilepsia.

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En los Padres y/o Cuidadores:

Parecen no preocuparse por el nio


No acuden nunca a las citas y reuniones del colegio
Desprecian y desvalorizan al nio en pblico
Sienten a su hijo como una propiedad (puedo hacer con mi hijo lo que quiero
porque es mo)
Expresan dificultades en su matrimonio
Recogen y llevan al nio al colegio sin permitir contactos sociales
Los padres estn siempre fuera de casa (nunca tienen tiempo para...)
Compensan con bienes materiales la escasa relacin personal afectiva que
mantiene con sus hijos
Abusan de substancias txicas (alcohol y/o drogas)
Trato desigual entre los hermanos
No justifican las ausencias de clase de sus hijos
Justifican la disciplina rgida y autoritaria
Ven al nio como malvado
Ofrecen explicaciones ilgicas, contradictorias no convincentes o bien no tienen
explicacin
Habitualmente utilizan una disciplina inapropiada para la edad del nio
Son celosos y protegen desmesuradamente al nio
Niegan que el nio tenga problemas, tanto en la escuela como en el hogar, o por
el contrario maldicen al nio por su conducta.
Por su propia voluntad autorizan a que la maestra emplee mano dura o incluso
algn sacudn si su hijo se porta mal.
Cuestionan todo lo que hace su hijo, se burlan o hablan mal de l ante los maestros.
Demandan de su hijo un nivel de perfeccin acadmica o un rendimiento fsico
que es inalcanzable para el nio.

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Sospecha de Maltrato:
Para diagnosticar el maltrato es necesario pensar y aceptar que existe, que es posible y que
si se indaga sobre factores de riesgo, se aumenta la probabilidad de detectarlo de manera
precoz y oportuna; es indispensable tener claridad de que la consulta que se realiza podra
ser la nica oportunidad de interrumpir el dolor y la situacin de disfuncionalidad familiar
extrema y que est en las manos del personal de salud que atiende al nio, confrontar por
primera vez a la familia con su propia realidad de violencia.

Es de vital importancia considerar el diagnstico a la menor sospecha, especialmente


cuando no hay correlacin entre la informacin que se ha obtenido en la historia clnica y los
hallazgos al examen fsico y/o las pruebas de laboratorio, o la actitud de los padres cuando
es francamente hostil o cuando son demasiado solcitos frente a un nio atemorizado y
muy callado, existe control extremo de un padre sobre el otro, se niegan a responder
preguntas o se han demorado en buscar ayuda.

El maltrato ejercido contra los nios y nias tiene repercusiones sobre ellos. A nivel fsico las
consecuencias dependen de la severidad de la lesin que puede llegar hasta la muerte. Las
secuelas pueden ser de tipo funcional y/o esttico. A nivel psicolgico es la determinacin
que el maltrato ejerce en los patrones de relacin interpersonal. En muchas ocasiones, el
nio o la nia aprenden que la manera de relacionarse con el mundo es a travs de la
agresin y en adelante reproducirn el maltrato del que han sido vctimas, ejercindolo
contra las personas con quienes se relacionan, especialmente si stas estn de alguna
manera en situacin de indefensin como los nios, los ancianos, los discapacitados, etc.
Las historias clnicas pueden ser documentos probatorios en casos de maltrato infantil y
por tanto debe registrarse con mucho cuidado toda la informacin obtenida.

Por ltimo, es conveniente enfatizar que cuando se diagnostica en un nio maltrato


infantil, se est dando a la familia la oportunidad de cambiar su funcionamiento y, por
supuesto, al tratar a tiempo a los nios y a las nias se est interrumpiendo la transmisin
de la violencia de generacin a generacin y por lo menos paliando el dao psicolgico
severo que se genera, y no pocas veces evitando el maltrato o muerte de uno o varios
nios de la misma familia o comunidad.

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Diagnstico:

Signos y Sntomas:En el siguiente cuadro se realiza un inventario de los hallazgos ms


frecuentes al examen fsico, que deben alertar a los clnicos sobre la posibilidad de un caso
de maltrato en un nio.

Sistema/rgano/rea Sntomas
Piel y tejidos blandos Edema (inflamacin) Equimosis y Hematomas (Moretones), en
cara, extremidades, nalgas o tronco. Cicatrices que evidencian
el objeto con el que fueron hechas: quemaduras con cigarrillos,
plancha, lquidos, en pies, manos, espalda o nalgas.
Heridas profundas en tejidos blandos de cavidad oral.
Laceraciones en tejidos blandos de cavidad oral.
Esqueltico Fracturas en menores de un ao, fracturas frecuentes, mal
tratadas y mal cicatrizadas
Fracturas nasales, dentales y en cavidad bucal.
Dislocacin del hombro o del codo.
Contusiones del hombro o del codo.
Esguinces de 1, 2 y 3er. Grados
Contusiones o machacamientos.
Sistema Nervioso Trauma craneoenceflico que genera desde hematomas del
Central cuero cabelludo, moretones, heridas pequeas sin prdida de
la conciencia, sin convulsiones hasta prdida de conciencia,
hemorragias subaracnoideas, hematomas intracraneales,
convulsiones, coma.
rganos de los Heridas y/o hematomas de prpados sin compromiso del globo
Sentidos ocular.
Heridas del globo ocular.
Lesiones corneales - Desprendimiento de retina.
Heridas del pabelln auricular y del conducto auditivo externo.
Hemorragia en el odo medio o interno.
Ruptura del tmpano.
Hemorragia nasal que cede fcil al taponamiento.
Desviacin del tabique.
Cavidad Abdominal Golpes, hematomas, contusiones que no comprometen las
vsceras, slo la pared.
Ruptura de vsceras, Peritonitis.
Otros Todo abdomen agudo sin explicacin clara. Signos de
traumatismo en otras localizaciones, cuya explicacin no sea
clara.

Mltiples lesiones en diferente estado de cicatrizacin tienen que hacer sospechar el


maltrato.

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4.2 Adolescencia

Como lo venimos realizando a travs del ciclo vital, teniendo en cuenta a Erick Erikson, la
adolescencia tendr entre otras, las siguientes caractersticas:

V. Bsqueda de Identidad vs. Difusin de Identidad (Fidelidad)

Edad cronolgica: 13-18 aos


Edades o etapas: Adolescencia
Evolucin psicosexual: Pubertad
Evolucin psicosocial: Identidad vs confusin de roles

Etapa de Adolescencia: Se extiende desde los trece aos a los dieciocho aos. Como tarea
central del desarrollo adolescente est el concepto de consolidacin de la identidad. Los
cambios fsicos y psicolgicos de la pubertad, hacen entrar en un periodo de aumento
del conflicto psicolgico interno, cuya consecuencia ser un sentido de continuidad y
estabilidad de uno mismo a lo largo del tiempo. Cuando esto no se alcanza, Erickson habla
del sndrome de difusin de la identidad. El fijar los propios gustos, intereses, valores y
principios es el modo de crecer. El joven delimita su s mismo del de sus padres y familia.

Patologas Mentales ms Frecuentemente Encontradas en la Adolescencia:

4.2.1 Abuso de Sustancias Psicoactivas


El consumo de sustancias psicoactivas en los diversos pases del mundo es muy amplio,
estimndose una prevalencia cercana al 100% para al menos una experiencia de consumo
en la vida. Tanto el sbito y dramtico incremento de su uso, como la respuesta de la
sociedad, han sido comparados al impacto de las plagas durante la edad media. En algunas
personas, el uso de sustancias psicoactivas los expone al desarrollo del abuso, con el
riesgo de presentar problemas en su salud y adaptacin social. Para estos individuos
existe un progresivo y grave compromiso individual o social, con problemas legales, uso de
servicios de salud, ausentismo laboral, etctera.

An permanece imprecisa, a pesar de lo grave y extenso del problema. Se ha encontrado una


influencia conjunta de factores socioculturales, familiares, psicodinmicos, de personalidad
y genticos. El estudio de los factores genticos ha tenido un desarrollo importante en los
ltimos aos, encontrndose que el riesgo de desarrollar una dependencia en familiares
de primer grado es 4 veces superior al de la poblacin general.

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Estos estudios han permitido delimitar poblaciones de alto riesgo entre los familiares de
dependientes, las cuales se caracterizan por un inicio temprano del uso de sustancias,
consecuencias sociales ms graves, deterioro progresivo de los vnculos familiares,
disminucin del rendimiento acadmico, aumento de conductas antisociales, mayor
morbilidad y mortalidad precoz y una peor adhesin al tratamiento.

Los factores de riesgo para el desarrollo del abuso o dependencia a sustancias psicoactivas
pueden actuar como protectores o facilitadores del consumo: el proceso de evolucin
hacia la dependencia resulta del efecto conjunto de ellos. El problema se agrava, pues la
sociedad mantiene una actitud ambivalente de censura y marginacin a quienes sufren
de una adiccin y, por otra parte, estimula e incentiva su uso. Esto es especialmente
evidente en relacin a las dos sustancias responsables de las ms altas tasas de morbilidad
y mortalidad, el alcohol y el tabaco.

Diagnstico:

Los criterios diagnsticos de abuso y dependencia estn centrados en la conducta adictiva,


en las complicaciones derivadas del consumo y no directamente en las cantidades de
sustancia utilizada. El abuso de sustancias se da cuando hay uso recurrente de la sustancia,
con el consiguiente fracaso en obligaciones laborales, escolares o domsticas, tambin
en el uso recurrente de la sustancia en situaciones en las cuales es fsicamente peligroso,
se presenta tambin abuso cuando se presentan problemas legales recurrentes como
consecuencia del uso de sustancias, o cuando hay un uso continuo de la sustancia a pesar
de tener problemas sociales o interpersonales, provocados o exacerbados por la sustancia.

El abuso es una etapa previa a la dependencia, de menor gravedad, reversible, pues luego
de un perodo de abstinencia es posible retornar al uso moderado y controlado de algunas
sustancias, cuando existe para ella un nivel de uso normal, como son el alcohol y las
benzodiazepinas. Para la nicotina no existe la etapa de abuso, pues al tener un potencial
adictivo mayor se pasa directamente a la dependencia. Fenmenos similares parecen
ocurrir con sustancias altamente adictivas, tales como la pasta base de cocana, con la cual
luego de breves e intensos perodos de abuso se llega a la dependencia.

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Es importante tener en cuenta que para hablar de dependencia a una sustancia se


presentan estos sntomas:

Tolerancia:
Puede objetivarse en la necesidad de aumentar la cantidad de la sustancia para lograr la
intoxicacin o el efecto deseado, o en una disminucin del efecto con el uso de la misma
cantidad. Para algunos grupos tales como alcohol y benzodiazepinas existe tolerancia
cruzada, de modo tal que el uso regular de uno de ellos facilita el consumo de grandes
cantidades de la otra sustancia en un tiempo muy breve. El desarrollo de tolerancia es
un fenmeno relativamente precoz en el proceso adictivo, exponiendo a la persona a un
aumento importante del uso de la sustancia y a sus efectos txicos.

Abstinencia o Privacin:

Se manifiesta cuando la sustancia se suspende, o cuando sta se utiliza para aliviar o


evitar los sntomas de abstinencia o privacin de la sustancia. Las caractersticas clnicas
de la privacin dependen del grupo de sustancias utilizadas, existiendo para cada una
de ellas criterios especficos que facilitan su identificacin. Como concepto general se
puede afirmar que aquellas que tienen un efecto principal de tipo sedativo (alcohol,
barbitricos y benzodiazepinas) el sndrome de abstinencia es opuesto, manifestndose
una hiperexitabilidad del sistema nervioso, llegando al delirium o a las convulsiones. En
aquellas sustancias cuyo efecto central es estimulante (cocana, anfetaminas o estimulantes
en general) la privacin se manifiesta como una disminucin de la actividad del sistema
nervioso y clnicamente como una depresin y fatiga importante, con alto riesgo de
conductas autodestructivas y suicidas.

La abstinencia no ocurre con todas las sustancias (por ejemplo marihuana), pero cuando
esta se manifiesta, da un sello indiscutible de dependencia y gravedad. El alivio de los
sntomas de privacin es una de las mayores causas de consulta mdica en las adicciones,
la cual habitualmente se resuelve en forma satisfactoria, sin orientarse el tratamiento al
proceso adictivo.

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Compulsin y descontrol en el uso de la sustancia:

Es en su conjunto una prdida de libertad en el control de la sustancia y una necesidad de


mantener su uso a pesar de las consecuencias adversas, se presenta entonces un deseo
persistente o esfuerzos intiles para detener o controlar el uso de la sustancia, el empleo
de gran cantidad de tiempo en actividades para obtener la sustancia, usarla o recuperarse
de sus efectos, la reduccin de actividades laborales, sociales y recreacionales por el uso de
la sustancia, y la utilizacin de la sustancia a pesar del conocimiento de las consecuencias
(fsicas o psquicas).En acuerdo a estas conductas, es posible efectuar el diagnstico de
dependencia en etapas ms tempranas y con un nivel de dao orgnico, individual y social
menor.

4.3 Adultez

VI. Intimidad frente a aislamiento (Amor):


Edad cronolgica: 18-40 aos
Edades o etapas: Juventud
Evolucin psicosexual: Genital
Evolucin psicosocial: Intimidad vs. aislamiento

Etapa adulto joven:

Va desde los dieciocho aos a los cuarenta aos, el adulto entra a formar parte de la
sociedad al desempear un trabajo y relacionarse establemente con una pareja muchas
veces formando una familia. El poder compartir una familia en el desarrollo de la capacidad
de intimidad, es la tarea central de esta etapa. Esta etapa requiere un sentido de solidaridad
y de identidad compartida en pareja. Lo contrario produce aislamiento personal. Lo dicho
para la pareja se aplica al trabajar, donde la persona debe mostrar su capacidad de entrega
estable a una labor dada.

VII. Generatividad frente a estancamiento (Cuidado):


Edad cronolgica: 45-65 aos
Edades o etapas: Adultez
Evolucin psicosexual: Procreatividad
Evolucin psicosocial: Generatividad vs entancamiento

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Etapa adulto medio o maduro:

Va desde los cuarenta aos a los sesenta y cinco aos. Lo crucial de esta etapa es la
capacidad de cuidar y facilitar el desarrollo de las generaciones ms jvenes. Los adultos
de esta edad participan de esta tarea siendo padres, profesores, guas. El adulto que no
puede ser generativo, siente una sensacin de estancamiento, y vive en forma egocntrica
y sin propulsin hacia el futuro. Erikson plantea que los adultos medios necesitan a los
nios (as), y que es tan necesario para ellos cuidar de estos, como los nios necesitan de
alguien que los cuide.

4.3.1 Depresin
La depresin clnica es un trastorno del estado anmico en el cual los sentimientos de
tristeza, prdida, ira o frustracin interfieren con la vida diaria durante un perodo de
tiempo prolongado.

Los sntomas de depresin abarcan:


Estado de nimo irritable o constantemente bajo
Prdida de placer en actividades habituales
Dificultad para conciliar el sueo o exceso de sueo
Cambio dramtico en el apetito, a menudo con aumento o prdida de peso
Fatiga y falta de energa
Sentimientos de inutilidad, odio a s mismo y culpa inapropiada
Dificultad extrema para concentrarse
Movimientos fsicos agitados o lentos
Inactividad y retraimiento de las actividades usuales
Sentimientos de desesperanza y abandono
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

La baja autoestima es comn con la depresin, al igual que los arrebatos repentinos de ira
y falta de placer en actividades que normalmente lo hacen feliz, incluyendo la actividad
sexual.

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Dentro del espectro de los trastornos depresivos podemos encontrar una amplia gama de
ellos , los cuales tienen en comn la presencia de sntomas afectivos tristeza patolgica,
decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar e impotencia frente a las
exigencias de la vida y en mayor o menor grado, siempre estn tambin presentes sntomas
de tipo cognitivo, volitivo, o incluso somtico. Se podra hablar de una afectacin global de
la vida psquica, haciendo especial nfasis en la esfera afectiva.
Se debe diferenciar la depresin clnica, que es lo suficientemente grave e incapacitante
como para requerir intervencin, de la tristeza o angustia, que forman parte normal de la
experiencia humana. La disfuncin social u ocupacional, o un nivel elevado de angustia,
distinguen la depresin de la tristeza transitoria, que es una consecuencia de la vida normal.

En personas con tristeza los niveles de angustia y funcionalidad son proporcionales al


evento vital desencadenante. Entre las claves que distinguen la depresin, se incluyen:

- haber sufrido un episodio depresivo previo o intento de suicidio;


- una historia familiar de alteraciones del comportamiento;
- ausencia de apoyo social;
- haber atravesado situaciones de la vida estresantes;
- abuso del alcohol u otras sustancias adictivas; y,
- la concurrencia de enfermedad crnica, dolor o discapacidad.

Es importante plantearse la posibilidad diagnstica de un trastorno depresivo a partir de


datos observacionales poco especficos: deterioro en la apariencia y aspecto personal,
lentitud en los movimientos, marcha cansina, tono de voz bajo, facies triste o poco
expresiva, llanto fcil o espontneo en la consulta, escasa concentracin durante la
entrevista, verbalizacin de ideacin pesimista, quejas hipocondracas, alteraciones en el
ritmo del sueo, quejas somticas difusas y difciles de encuadrar.

En lugar de la tristeza o bajo estado de nimo, la queja principal puede consistir en la


prdida de inters y disfrute en la vida, una vivencia del tiempo enlentecida y desagradable
o la falta de energa vital para las tareas ms sencillas de la vida cotidiana.

El diagnostico de los trastornos depresivos es clnico ya que no hay hallazgos de laboratorio


tpicos; no obstante en ocasiones se requiere descartar enfermedades somticas que
pueden estar en la base del trastorno, por lo cual es importante en estos pacientes tener
conocimiento de su funcionamiento tiroideo con el fin de descartar hipo o hipertiroidismo,
de hemoglobina y hematocrito para evaluar posibles cuadros anmicos, descartar
envenenamiento por metales pesados si existe el antecedente, avitaminosis (folatos,
piridoxina, riboflavina, tiamina o Vitamina B12), si existe sospecha clnica.

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TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

4.3.2 Diagnstico diferencial


Es necesario diferenciar las depresiones primarias endgenas de las depresiones
secundarias. Estas ltimas pueden producirse:

- Por causas generales.


- Por causas psicgenas, como en el caso de la depresin reactiva
- Dentro de otros cuadros psiquitricos que producen depresin, como trastornos
adaptativos, trastornos demenciales, sndrome confusional, esquizofrenia,
trastorno bipolar, trastornos de la personalidad, trastornos de la ansiedad.

Causas orgnicas de depresin:

Txicas -Adicciones: alcoholismo


-Intoxicaciones: Plomo, mercurio, benceno,
monxido de carbono
Metablicas -Diabetes
-Hipoglucemia
Infecciosas -Hepatitis
-Cuadros gripales
-Encefalitis
-Mononucleosis infecciosa
-Tuberculosis
-Infecciones urogenitales
Endocrinas -Hipotiroidismo Congnito
-Hipoglicemia
-Sndrome de Reye
-Hiperbilirrubinemia
Tumorales -Carcinoma de cabeza de pncreas
-Tumores del lbulo frontal

Reumatolgicas y -Artritis reumatoidea


Sistmicas -Lupus eritematoso sistmico

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4.3.3 Trastorno de Estrs Postraumtico


El trastorno por estrs postraumtico (TEPT) es una situacin patolgica que sigue a un
evento de gran impacto segn la valoracin individual. Frecuentemente, las personas
que sufren de TEPT tienen persistentemente recuerdos y pensamientos espantosos de su
experiencia y se sienten emocionalmente paralizadas, especialmente respecto de personas
que antes estuvieron cerca de ella. El TEPT, conocido antes como sobresalto por proyectil
o fatiga de batalla debido a que se diagnostic inicialmente en veteranos de guerra, puede
ser el resultado de diversos incidentes traumticos: rapto, graves accidentes como choques
de automviles o de trenes, desastres naturales como inundaciones o temblores, ataques
violentos tales como asaltos, violaciones o tortura, situaciones de Guerra, desplazamiento,
etc. El evento que desata este trastorno puede ser algo que amenace la vida de esa persona
o la vida de alguien cercano a ella. O bien, puede ser algo que vio, o le contaron.

Algunas personas con TEPT vuelven a vivir repetidamente el trauma en forma de pesadillas
y recuerdos inquietantes durante el da, cualquiera que sea la razn del problema. Pueden
tambin experimentar problemas de sueo, depresin, sensacin de indiferencia o de
entumecimiento o se sobresaltan fcilmente. Pueden perder el inters en cosas que antes
les causaban alegra y les cuesta trabajo sentir afecto. Es posible que se sientan irritables,
ms agresivas que antes o hasta violentas. Ver cosas que les recuerdan el incidente puede
ser molesto, lo que podra hacerles evitar ciertos lugares o situaciones que les traigan a
la mente esas memorias. Los aniversarios de lo que sucedi generalmente se convierten
en situaciones muy difciles y dolorosas de afrontar. Sucesos ordinarios pueden servir de
recordatorios del trauma y ocasionar recuerdos inquietantes o imgenes intrusivas.

El TEP puede presentarse en cualquier edad, incluyendo la niez. El trastorno puede venir
acompaado de depresin, de abuso de substancias qumicas o de ansiedad. Los sntomas
pueden ser ligeros o graves; las personas pueden irritarse fcilmente o tener violentos
arranques de clera o de mal humor. En casos severos, los afectados pueden tener dificultad
para trabajar o para relacionarse. En general, los sntomas pueden ser peores si el evento
que los ocasiona fue obra de una persona, como en el caso de violacin, en comparacin
con hechos de origen natural como es una inundacin.

Un recuerdo retrospectivo puede hacer que la persona pierda contacto con la realidad y
vuelva a vivir el evento durante un perodo de unos segundos o por horas o, muy raramente,
por das. Una persona que tiene recuerdos retrospectivos, que pueden presentarse en
forma de imgenes, sonidos, olores o sensaciones, generalmente cree que el evento
traumtico est volviendo a repetirse.

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No todas las personas que viven una situacin de alto impacto sufren un verdadero caso de
TEPT o incluso algunas no lo experimentan en absoluto. Se diagnostica TEPT nicamente
si los sntomas duran ms de un mes. En aquellas personas que tienen TEPT, los sntomas
generalmente comienzan tres meses despus del trauma y el curso de la enfermedad es
variable. Hay quienes se recuperan dentro de los siguientes 6 meses; a otros, los sntomas
les duran mucho ms tiempo. Algunos casos pueden cronificarse. Ocasionalmente, la
enfermedad no se detecta hasta varios aos despus del evento traumtico.

El diagnstico es clnico. El anlisis de los diagnsticos diferenciales se basa en la clnica. En


algunos casos en donde se sospeche de alguna forma de Epilepsia se requerir exmenes
paraclnicos; EEG, Escanografa cerebral, Resonancia Magntica cerebral. En casos en
donde se sospeche o haya concomitancia con intoxicaciones o uso frecuente de alcohol,
marihuana, cocana (en cualquiera de sus formas), bxer u otro pegante se debern realizar
los anlisis sanguneos o urinarios correspondientes.

4.3.4 Trastorno de Ansiedad Generalizada

Todo me preocupaba, todo el tiempo. No importaba si haba motivo o no,


yo simplemente me senta mal. No poda dormir en las noches, y no poda
mantener mi mente enfocada en el trabajo. Estaba siempre enojado con mi
familia.

4.3.4.1 Definicin de Ansiedad

Distintos autores definen la ansiedad:


- Lang (2002): es una respuesta emocional que da el sujeto ante situaciones que
percibe o interpreta como amenazas o peligros.
- Beck (1985) refiere que es la percepcin del individuo a nivel incorrecto, estando
basada en falsas premisas.
- Kiriacou y Sutcliffe (1987): una respuesta del sujeto con efectos negativos (tales
como clera, ansiedad, depresin) acompaada de cambios fisiolgicos
potencialmente patgenos (descargas hormonales, incremento de la tasa
cardiaca,).
- Lazarus (1976) La ansiedad es un fenmeno que se da en todas las personas y
que, bajo condiciones normales, mejora el rendimiento y la adaptacin
al medio social, laboral, o acadmico. Tiene la importante funcin de
movilizarnos frente a situaciones amenazantes o preocupantes,
de forma que hagamos lo necesario para evitar el riesgo, neutralizarlo, asumirlo o
afrontarlo adecuadamente.

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El trmino ansiedad, proviene del latan anxietas, congoja o afliccin. Consiste en un


estado de malestar psicofsico caracterizado por una sensacin de inquietud, intranquilidad,
inseguridad o desosiego ante lo que se vivencia como una amenaza inminente y de causa
indefinida. Habra que diferenciar entre miedo (el sujeto conoce el objeto externo y
delimitado que le amenaza y se prepara para responder) y ansiedad (el sujeto desconoce
el objeto, siendo la amenaza interna y existiendo una dificultad en la elaboracin de la
respuesta).

El termino angustia pude ser utilizado para designar manifestaciones fisiolgicas y ansiedad
para denominar el componente subjetivo.

Se calcula que entre un 15% y un 20% de la poblacin padece, o padecer a lo largo de su


vida, problemas relacionados con la ansiedad con una importancia suficiente como para
requerir tratamiento. La mejora espontnea (es decir sin consulta ni tratamiento) de los
problemas por ansiedad es improbable. Slo se produce en muy pocos casos. En la mayora
de los casos la ansiedad tiende a mantenerse, e incluso a extenderse y generalizarse.

Ms all de los llamados trastornos por ansiedad (pnico, agorafobia, fobia social,
obsesiones, ansiedad generalizada, etc.), la ansiedad es, adems, un componente
importante de otros problemas: problemas de alimentacin, problemas sexuales,
problemas de relacin personal, dificultades de rendimiento intelectual, molestias fsicas
de origen psicosomtico, etc.

Ansiedad Normal Ansiedad Patolgica


Caractersticas -Episodios poco frecuentes -Episodios repetidos
Generales -Intensidad leve o media -Intensidad alta
-Duracin limitada -Duracin prolongada
Situacin o Estmulo Reaccin esperable y comn Reaccin desproporcionada
Estresante
Grado de Sufrimiento Limitado y transitorio Alto y duradero
Grado de Ausente o ligero Profundo
Interferencia en la
Vida Cotidiana

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4.3.4.2 Diagnstico de TAG


El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es una afeccin comn. Se caracteriza por
ansiedad y preocupacin excesivas, lo cual est fuera de la proporcin del impacto del
evento o circunstancia motivo de la preocupacin.

Por ejemplo, aunque los estudiantes universitarios frecuentemente se preocupan por


los exmenes, el estudiante que constantemente se preocupa por el fracaso, a pesar de
obtener siempre buenas notas, exhibe el patrn de preocupacin tpica de este trastorno.
A la persona se le dificulta controlar la preocupacin. Aunque no se conoce la causa exacta
de este trastorno, hay factores biolgicos y genticos que juegan un papel. Las situaciones
estresantes de la vida o el comportamiento de falta de adaptacin que se adquiere por
aprendizaje tambin pueden contribuir al TAG.

Este trastorno puede comenzar en cualquier momento, incluso en la niez. La mayora de


las personas que sufren de este problema dicen que han sido ansiosas toda la vida. El TAG
es un poco ms frecuente en las mujeres que en los hombres.

Sntomas:
La ansiedad y la preocupacin a menudo estn asociadas con los siguientes sntomas:
Fsicos: Taquicardia, palpitaciones, opresin en el pecho, falta de aire, temblores,
sudoracin, molestias digestivas, nuseas, vmitos, nudo en el estmago, alteraciones
de la alimentacin, tensin y rigidez muscular, cansancio, hormigueo, sensacin de mareo
e inestabilidad. Si la activacin neurofisiolgica es muy alta pueden aparecer alteraciones
del sueo, la alimentacin y la respuesta sexual.

Psicolgicos: Inquietud, agobio, sensacin de amenaza o peligro, ganas de huir o atacar,


inseguridad, sensacin de vaco, sensacin de extraeza o despersonalizacin, temor a
perder el control, recelos, sospechas, incertidumbre, dificultad para tomar decisiones. En
casos ms extremos, temor la muerte, la locura, o el suicidio.

De conducta: Estado de alerta e hipervigilancia, bloqueos, torpeza o dificultad para


actuar, impulsividad, inquietud motora, dificultad para estarse quieto y en reposo. Estos
sntomas vienen acompaados de cambios en la expresividad corporal y el lenguaje
corporal: posturas cerradas, rigidez, movimientos torpes de manos y brazos tensin de las
mandbulas, cambios en la voz, expresin facial de asombro, duda o crispacin, etc.

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Intelectuales o cognitivos:

Dificultades de atencin, concentracin y memoria, aumento de los despistes y descuidos,


preocupacin excesiva, expectativas negativas, rumiacin, pensamientos distorsionados
e importunos, incremento de las dudas y la sensacin de confusin, tendencia a recordar
sobre todo cosas desagradables, sobrevalorar pequeos detalles desfavorables, abuso de
la prevencin y de la sospecha, interpretaciones inadecuadas, susceptibilidad, etc.

Signos y exmenes:

Se debe realizar un examen fsico y una evaluacin psicolgica para descartar otras
causas de ansiedad. Tambin se deben descartan trastornos fsicos que pueden imitar un
estado de ansiedad, como por ejemplo hipertiroidismo, as como sntomas inducidos por
medicamentos o alimentos como cafena.

4.4 ADULTO MAYOR

VIII. Integridad frente a desesperacin (Sabidura)


Edad cronolgica: 65 ms aos
Edades o etapas: Vejez
Evolucin psicosexual: Generalizacin de modos sensuales
Evolucin psicosocial: Integridad vs desesperanza

Etapa adulto tardo (adulto mayor): Desde los sesenta y cinco aos en adelante. A medida
que el adulto completa el ciclo de haber vivido l, y asegurado que viva la generacin
siguiente, se llega al tema final del ciclo vital: la integridad reposa en la aceptacin de la
sucesin de las generaciones y de la finitud de la vida natural. Esta fase final implica el
desarrollo de una sabidura y de una filosofa trascendente de la vida. Por el contrario,
si no se adquiere esta nocin de integridad, la desesperacin y el temor a la muerte se
presentarn como resultado de una vida irrealizada. Las caractersticas y tareas de cada
una de las etapas descritas por Erikson constituyen fases en constante movimiento, un
individuo siempre est en el proceso de desarrollar su personalidad.

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4.5 CUALQUIER EDAD

Status Epilptico:
Se considera status epilptico una crisis de ms de cinco minutos o dos crisis continuas
sin recuperacin completa del estado de conciencia entre ellas. Estudios en animales
han demostrado que en el curso del status epilptico se desarrolla una resistencia a las
benzodiacepinas y los medicamentos anticonvulsivantes, siendo por lo tanto ms efectivo
el tratamiento temprano, el tiempo es cerebro.

El status epilptico puede manifestarse de dos maneras, a travs de crisis convulsivas (crisis
mioclnicas, tnicas, clnicas, atnicas y tnico-clnicas) o crisis no convulsivas (crisis tipo
ausencias, crisis focales lmbicas). De acuerdo a lo anterior en la clasificacin de la ILEA
2001 encontramos el status epilptico generalizado tnico-clnico, clnico, ausencias, etc.

Motivo de consulta:
Est convulsionando
Est como ido, se bloque
Tiene crisis
Tiene un ataque

Diagnstico:
La forma ms comn de status epilptico corresponde al status epilptico con generalizacin
secundaria, y es tambin el ms grave. La secuencia de eventos que ocurren habitualmente
en este status epilptico se caracteriza por tres etapas, la primera es la fase de convulsiones
focales a la cual le siguen la fase tnica y finalmente la tercera fase, en la que se manifiestan
las convulsiones clnicas. Todo esto con deterioro del estado de conciencia y deterioro
cognitivo transitorio.

Ayudas Paraclnicas:
Las causas ms frecuentes de status convulsivos son la disminucin en los niveles sricos de
medicamentos anticonvulsivantes en pacientes con epilepsia, enfermedad cerebrovascular,
causas metablicas, infecciosas, anoxia/hipoxia y la abstinencia o consumo de alcohol o
drogas de abuso. Por lo tanto, para lograr un adecuado control del status convulsivo,
como parte del estudio se deben solicitar electrolitos: sodio, potasio, magnesio y calcio,
niveles de glicemia, cuadro hemtico, BUN, creatinina, niveles sricos de anticonvulsivante
(en pacientes con antecedente de epilepsia que vienen recibiendo tratamiento) y un TAC
cerebral simple.

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Si se sospecha una infeccin de sistema nervioso central y el TAC cerebral simple es normal,
se debe realizar una puncin lumbar. En pacientes en quienes se sospecha hipoxia o anoxia
se debe solicitar un estudio de gases arteriales y, si hay sospecha de intoxicacin, niveles
de txicos, incluyendo etanol.

Manejo:
El manejo del status epilptico inicia con la estabilizacin de la va area y monitorizacin
de signos vitales tanto respiratorios como cardiovasculares. Se debe adems realizar un
control adecuado de la temperatura y obtener un acceso venoso con Solucin salina
Normal en primer momento.
El tratamiento farmacolgico tiene como objetivo evitar que se perpeten las crisis
convulsivas, por lo que se utiliza inicialmente una benzodiacepina, aceptndose el uso
de diazepam (5- 10 mg IV lento) o clonazepam IV como primera eleccin, teniendo en
cuenta su rpido inicio de accin y una vida media larga. La efectividad de midazolam no
ha sido demostrada, y parece ser menor teniendo en cuenta la vida media corta de este
medicamento.

El siguiente paso es la administracin de un medicamento anticonvulsivante. La mayora


de los status convulsivos se presentan a partir de una crisis convulsiva focal que generaliza
en forma secundaria, y el medicamento de eleccin en estos casos es la fenitona, que
debe administrarse en dosis de 15 a 20 mg/kg en bolo, durante 15-20 minutos. Si no hay
un control de las crisis, se debe administrar una dosis adicional de fenitona hasta llegar
a una dosis total de 30 mg/kg. Si a pesar de esto no hay un control de crisis, se debe
administrar una dosis de fenobarbital 20 mg/kg en una infusin de 50 mg/min.

Si a pesar de las medidas indicadas persisten las crisis, el paciente debe ser trasladado a
una unidad de cuidados intensivos para iniciar tratamiento con propofol, barbitricos o
infusin continua de benzodiacepina. Este manejo debe ser por parte de un especialista.
En pacientes con antecedente de epilepsia primaria generalizada y en quienes vienen
recibiendo tratamiento ambulatorio con cido valproico, se aconseja sustituir la fenitoina
por cido valproico, en dosis de 30 a 60 mg/kg, para pasar en una infusin de 3 mg/kg min.

En pacientes con antecedente o sospecha de dependencia al alcohol, debe administrarse


100 mg de tiamina endovenoso. Y DAD 50% 2 mL/kg en bolo, previo al inicio del tratamiento
con benzodiacepina y anticonvulsivante.

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TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

Lecturas recomendadas Bibliografa

http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Neurologicas/Estado_epileptico.pdf

Chen J, Wasterlain C. Status epilepticos: pathophysiology and management in


adults. Lancet Neurol 2006; 5: 246-256

Meierkord H, Boon P, Engelsen B, Gcke K, Shorvon S, Tinuper P, Holtkamp


M. EFNS guideline on the management of status epilepticos. European
Journal of Neurology 2006; 13:445-450

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TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

UNIDAD 3. TAMIZAJE CONCEPTO Y TIPOS.


SRQ RQC APGAR FAMILIAR
TAMIZAJE E INSTRUMENTOS DIAGNSTICOS
TAMIZAJE E INSTRUMENTOS DIAGNSTICOS Parte 1
TAMIZAJE E INSTRUMENTOS DIAGNSTICOS Parte 2
TAMIZAJE E INSTRUMENTOS DIAGNSTICOS Parte 3

Tamizaje e Instrumentos diagnsticos

Introduccin:
Los sntomas psiquitricos son comunes en la poblacin general. La depresin, angustia,
preocupacin, insomnio e irritabilidad entre otros, han sido sentidos por ms de la mitad
de la poblacin a lo largo de sus vidas y se calcula que 1 de cada 7 personas experimentar
durante los ltimos 12 meses algn tipo de trastorno mental. Siendo algunos de los ms
importantes los trastornos depresivos, el trastorno mixto de ansiedad y depresin, el
trastorno generalizado de ansiedad, el uso de alcohol y drogas, y los intentos de suicidio.
De otra parte en los nios cada da se observa un mayor predominio de problemas dentro
de los cuales destacaramos los trastornos depresivos, trastornos del desarrollo y los
problemas del aprendizaje.

En un informe de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) del 2001 sobre a salud en el


mundo titulado: Salud mental: Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas, su directora
para entonces Dra. Gro Harlem Brundtland refiere: El mensaje de la OMS es muy sencillo:
la salud mental a la que durante demasiado tiempo no se ha prestado la atencin que
merece -es fundamental para el bienestar general de las personas, de las sociedades y
de los pases, y es preciso abordarla en todo el mundo desde una nueva perspectiva1. En
este documento se muestra la importancia de los problemas mentales como trastornos
y generadores de discapacidad. Se muestra como dentro de las diez primeras causas de
aos vividos con discapacidad, cinco son enfermedades psiquitricas y dentro de stas la
depresin es la que mayor nmero de aos vividos con una discapacidad produjo en el
mundo cuando se compar con otras patologas.

Ahora, en Colombia los estudios nacionales de Salud Mental y otras investigaciones en


patologas especficas, han mostrado que cerca de un 40% de la poblacin (18-65 aos) ha
tenido algn trastorno mental a lo largo de sus vidas, 16 % en los ltimos 12 meses y 7,4
% en los ltimos 30 das. De estas slo el 10,5 % de los que presentan un trastorno mental
consultan y recibe alguna forma de tratamiento2. As mismo se ha logrado detectar que
en los diferentes niveles de atencin se desconoce como detectar, diagnosticar y tratar
problemas como la depresin3.
1 OMS. Informe sobre salud en el mundo 2001.Salud mental : nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Ginebra Suiza.
2001.
2 Posada-Villa J, Aguilar G S, Magaa C, Gmez LC. Prevalencia de trastornos mentales y uso de servicios : Resultados
preliminares del estudio nacional de salud mental.Colombia, 2003. Rev Colomb Psiquia.2004;32(3):241-262.
3 Gmez-Restrepo C, Bohrquez A, Okuda M, et al. Exactitud en el diagnstico de la depresin por mdicos de atencin

43
primaria despus de una intervencin educativa. Resultados colombianos del Proyecto Internacional de Depresin. Rev
Colomb Psiquia.2007;36(3):439-450.
MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL.
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

En el nivel primario existen un sin nmero de problemas en salud mental con caractersticas
particulares dentro de los cuales se ha destacado4:

a.Sntomas emocionales frecuentemente referidos en las consultas, esto no


significa que tengan trastornos psiquitricos.
b.Muchos trastornos del afecto son respuestas a inquietudes que se viven en la
vida cotidiana como duelos, prdidas materiales, dificultades econmicas, etc.
c.Las manifestaciones de muchos trastornos en el nivel primario suelen ser de
leve intensidad, incipientes o alcanzan niveles subumbrales como el trastorno
mixto de ansiedad y depresin.
d.Los trastornos mentales son un porcentaje elevado de las consultas a nivel
primario, no obstante las quejas primarias suelen representar otras patologas.

En el nivel primario la deteccin temprana de los sndromes o cuadros mentales ha


demostrado que disminuye las consultas ulteriores, a duracin del cuadro, la discapacidad
suscitada por estas dificultades y mejora la relacin mdico paciente. La habilidad del
profesional de nivel primario para detectar los problemas mentales depende entre otras
razones de:

a.La creencia de los mdicos de nivel primario en que los aspectos mentales
puedan afectar al ser humano e influir sobre la patologa de su paciente.
b.El conocimiento que se tenga acerca de los grupos de riesgo y claves para la
deteccin de problemas mentales y psiquitricos.
c.La calidad de la entrevista que realiza el profesional de nivel primario, en la cual
se le permita al paciente expresar sus emociones y en la cual se detecten
las claves verbales y preverbales de ste.
d.La destreza en el manejo de estrategias diagnsticas, preguntas y pruebas de
tamizaje que le permitan al profesional pensar en problemas mentales.

Respecto a este ltimo punto tenemos que el tamizaje o screening (ingls) consiste en
aplicar instrumentos (llmese cuestionario, preguntas o exmenes) con el fin de detectar
una condicin especfica en una persona o grupo de personas. En el tamizaje en salud
mental se aplican pruebas o se interrogan personas sanas que pueden estar en riesgo de
tener un problema o condicin mental. Una vez identificados pueden indicar la presencia o
ausencia de un problema de salud mental y en este momento se les realizan otras pruebas
con el fin de llegar a una certeza diagnstica. Por tanto estas pruebas de tamizaje no son
diagnsticas de un trastorno mental, pero si pueden sugerir alguna problemtica en este
espectro. Las pruebas de tamizaje deben ser aplicables (posibles para el paciente, para el
profesional y el sistema), vlidas (que midan y detecten lo que se pretende) y confiables
(que sea repetible).

4 Craig TKJ, Broadman AP. Common mental Health problems in primary care.BMJ.1997;311 (Mayo): 1609-1612

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL.
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

Por lo general el tamizaje se realiza en personas mayores de 18 aos, en caso de ser


aplicado en personas menores se requiere el asentimiento del nio (que este de permiso)
y la autorizacin (consentimiento) de alguno de sus padres o acudientes.

Despus del tamizaje, si este es positivo, o sea sugestivo de algn tipo d problema, el
diagnstico puede ser realizado solo por un profesional cualificado para ello despus de
realizar una entrevista y tener una historia clnica completa.

En el presente mdulo se revisaran y estudiar la forma de aplicar las siguientes escalas:

a- CUESTIONARIO DE SNTOMAS SRQ: (Self Reporting Questionnaire) es un test


desarrollado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para detectar la presencia de
trastornos no psicticos (menores o comunes) en atencin primaria en pases en desarrollo.

b- CUESTIONARIO DE SNTOMAS PARA NIOS RQC: (El Cuestionario de Reporte


para Nios (RQC), elaborado en colaboracin de la Organizacin Mundial de la Salud para
la atencin a los problemas de salud mental en los pases en desarrollo)

c- APGAR FAMILIAR: (Instrumento diseado por Gabriel Smilkstein en 1978 y que


evala la funcin familiar de una manera sencilla)

De otra parte se ha establecido que algunas preguntas bien elaboradas por el profesional
de nivel primario pueden ser suficientes para enfocar el diagnstico y el manejo de los
pacientes. Diferentes estudios muestran cmo pequeas intervenciones educativas en
profesionales del nivel primario mejoran ostensiblemente el diagnstico de depresin (3)
y cmo con buenas preguntas se puede realizar un buen tamizaje de problemas depresivos
a nivel primario, ejemplo de ello es el estudio de Arroll y col ( 2003) en el cual se muestra
cmo dos preguntas para depresin tienen una sensibilidad del 97%5 y una especificidad
del 67%para depresin6 7.

En el presente mdulo se pretende, siguiendo estas directrices, establecer de acuerdo


con la evidencia o con expertos, delimitar las preguntas ms relevantes para establecer
problemticas en salud mental previamente definidas.

5 Sensibilidad: porcentaje de todos los casos positivos correctamente detectados por la prueba (preguntas). Esto es
detectarlos como depresivos cuando tienen depresin.
6 Especificidad: porcentaje de todos los casos negativos correctamente detectados por la prueba. Esto es detectarlos
como no depresivos cuando no presentan este cuadro.
7 Arrol B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally asked questions: cross sectional
study. BMJ ;L . 2003; 327 ( Nov.): 1144-1146.

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL.
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

Pruebas

1-Cuestionario de Sntomas (Self-Reporting Questionnaire-SRQ)


(Harding y col, 1980 )

Este cuestionario puede ser auto o heteroadministrado de acuerdo con el nivel de lectura
y facilidad que tenga el paciente. Evala 4 reas: psicopatologa general (depresin,
ansiedad); posible psicosis; sndrome convulsivo y posible abuso de alcohol. Puede ser
aplicado a personas mayores de 18 aos.

A continuacin se presenta el cuestionario. Por favor aplqueselo a 5 personas que atienda


en los siguientes das, con el fin de que usted pueda evaluar las posibilidades de aplicacin
del instrumento en su hacer profesional.

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
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TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

Pregunta S No
1. Tiene frecuentes dolores de cabeza?
2. Tiene mal apetito?
3. Duerme mal?
4. Se asusta con facilidad?
5. Sufre de temblor de manos?
6. Se siente nervioso, tenso o aburrido?
7. Sufre de mala digestin?
8. No puede pensar con claridad?
9. Se siente triste?
10. Llora usted con mucha frecuencia?
11. Tiene dificultad en disfrutar sus actividades diarias?
12. Tiene dificultad para tomar decisiones?
13. Tiene dificultad en hacer su trabajo? (Sufre usted con su trabajo?)
14. Es incapaz de desempear un papel til en su vida?
15. Ha perdido inters en las cosas?
16. Siente que usted es una persona intil?
17. Ha tenido la idea de acabar con su vida?
18. Se siente cansado todo el tiempo?
19. Tiene sensaciones desagradables en su estmago?
20. Se cansa con facilidad?
21. Siente usted que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma?
22. Es usted una persona mucho ms importante de lo que piensan los
dems?
23. Ha notado interferencias o algo raro en su pensamiento?
24. Oye voces sin saber de dnde vienen o que otras personas no
pueden or?
25. Ha tenido convulsiones, ataques o cadas al suelo, con
movimientos de brazos y piernas; con mordedura de la lengua o prdida del
conocimiento?
26. Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su mdico o a su
sacerdote que usted estaba bebiendo demasiado licor?
27. Alguna vez ha querido dejar de beber, pero no ha podido?
28. Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo (o estudio) a causa de
la bebida, como beber en el trabajo o en el colegio, o faltar a ellos?
29. Ha estado en rias o la han detenido estando borracho?
30. Le ha parecido alguna vez que usted beba demasiado?

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
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TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

El SRQ consta de 30 preguntas que evalan diversas esferas y debe ser calificado de la
siguiente forma:

Preguntas Nmero Problemticas que evalan Posibilidad diagnstica


positivas
1 a 20 11 o ms Depresin, ansiedad y Alta de tener trastorno
positivas otros mental.
21 a 24 1 o ms Psicosis Posible caso
positivas
25 1 positiva Trastorno convulsivo Posible caso
26 a 30 1 o ms Trastorno relacionado con Posible alcoholismo
positivas Alcohol

En caso de ser positivo descarte los posibles diagnsticos y cuando es probable caso remita
a psiquiatra para una evaluacin ms especfica.

2-Cuestionario de sntomas para nios RQC


Esta prueba es til para identifica sntomas y signos en nios de 5 a 15 aos. Recuerde
solicitar el consentimiento de una persona adulta. Este cuestionario puede ser auto o
heteroadminsitrado.

Sntomas S No
1. El lenguaje del nio(a) es anormal en alguna forma?
2. El nio(a) duerme mal?
3. Ha tenido el nio(a) en algunas ocasiones convulsiones o cadas al suelo
sin razn?
4. Sufre el nio(a) de dolores frecuentes de cabeza?
5. El nio(a) ha huido de la casa frecuentemente?
6. Ha robado cosas de la casa?
7. Se asusta o se pone nervioso(a) sin razn?
8. Parece como retardado(a) o lento(a) para aprender?
9. El (la) nio(a) casi nunca juega con otros nios(as)?
10. El nio(a) se orina o defeca en la ropa?

En caso de 1 respuesta positiva se indicara una evaluacin integral por el mdico de nivel
primario y si persisten dudas debe referirse a un especialista en psiquiatra o psicologa
para evaluacin integral, diagnstico, tratamiento y seguimiento.

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL.
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

3- APGAR Familiar

El Apgar Familiar es un instrumento que consta de 5 preguntas con 5 opciones de respuesta


cada una. Las preguntas son de gran ayuda para entender mejor la salud integral del sujeto,
su funcionalidad dentro de la familia y la funcionalidad de las relaciones que establece con
ella. La familia, se define como el o los individuos con quienes el paciente usualmente vive.
Si el paciente vive solo, su familia consiste en la(s) persona(s) con quien(es) tiene ahora
los lazos emocionales ms fuertes.

Para cada pregunta se debe marcar slo una equis (X) la que parezca aplicar para usted (el
paciente) durante los seis ltimos meses.

Pregunta Nunca Casi Algunas Casi Siempre


Nunca Veces Siempre
1-Me siento satisfecho con 0 1 2 3 4
la ayuda que recibo de mi
familia cuando tengo algn
problema y/o necesidad
2-Me siento satisfecho 0 1 2 3 4
con la forma en que mi
familia habla de las cosas
y comparte los problemas
conmigo
3-Me siento satisfecho con 0 1 2 3 4
la forma como mi familia
acepta y apoya mis deseos
de emprender nuevas
actividades
4-Me siento satisfecho con 0 1 2 3 4
la forma como mi familia
expresa afecto y responde
a mis emociones como
rabia, tristeza o amor
5-Me siento satisfecho 0 1 2 3 4
con la manera como
compartimos en mi familia:
el tiempo para estar juntos,
los espacios en la casa o el
dinero

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
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TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

Puntuaciones de 15 o menos indican algn grado de disfuncin familiar.

El puntaje mximo a obtener es de 20/20 puntos


El puntaje obtenido por la familia permite clasificarla en 4 rangos de
funcionamiento familiar :

Buen funcionamiento familiar, con puntajes entre 18 20


Disfuncin familiar leve, con puntajes entre 14 17
Disfuncin familiar moderada con puntajes entre 10 13
Disfuncin familiar severa con puntajes de 9 o menos.

Finalmente hay que recordar que los cuestionarios slo sugieren un posible diagnstico.
Por lo cual deben manejarse con prudencia los resultados. Es fundamental que el mdico
conozca cmo interpretar los resultados de estas tres pruebas, tal y como maneja otras
pruebas de laboratorio, siempre a la luz de una completa historia clnica y una buena
entrevista.

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL.
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

Bibliografa

1-OMS. Informe sobre salud en el mundo 2001.Salud mental: nuevos conocimientos,


nuevas esperanzas. Ginebra Suiza. 2001.

2-Posada-Villa J, Aguilar G S, Magaa C, Gmez LC. Prevalencia de trastornos mentales


y uso de servicios: Resultados preliminares del estudio nacional de salud mental.
Colombia, 2003. Rev Colomb Psiquia.2004;32(3):241-262.
Articulo en:
http://www.psiquiatria.org.co/BancoMedios/Documentos%20PDF/origprevalencia%20
de%20trastornos%20mentales.pdf

3-Gmez-Restrepo C, Bohrquez A, Okuda M, et al. Exactitud en el diagnstico de la


depresin por mdicos de atencin primaria despus de una intervencin educativa.
Resultados colombianos del Proyecto Internacional de Depresin. Rev Colomb
Psiquia.2007; 36(3):439-450.
Articulo en:
http://www.psiquiatria.org.co/BancoMedios/Documentos%20PDF/04origexactitudeneldiag
nosticodepresion.pdf
(Optativa)

4- Craig TKJ, Broadman AP. Common mental Health problems in primary care.BMJ.1997;
311 (Mayo): 1609-1612

5-Arrol B, Khin N, Kerse N. Screening for depression in primary care with two verbally
asked questions: cross sectional study. BMJ; L . 2003; 327 (Nov.): 1144-1146.

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL.
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

UNIDAD 4. ASPECTOS TERAPUTICOS

1. Introduccin

Una de las razones para realizar una adecuada aproximacin diagnstica y manejo de
algunos de los trastornos psiquitricos ms frecuentes, por parte de los profesionales de
atencin primaria, es que la calidad de la intervencin que se realice a ese nivel posibilite
el diagnstico temprano, disminuye el riesgo de cronicidad, de recadas y de padecimiento
del individuo que las presenta, mejorando su calidad de vida. Permite adems el acceso a
atencin y seguimiento de forma ms rpida y regular y contribuye a la reduccin de los
costos de la atencin en salud, lo mismo que a la posibilidad de disminuir la morbilidad de
otras patologas y la frecuencia o nmero de consultantes crnicos.

Poder tener una gua para la intervencin ms atinada y oportuna facilitar optar por
medidas pertinentes tanto en la intervencin que se pueda realizar en el primer nivel de
atencin como tener los elementos para hacer las remisiones necesarias al siguiente nivel
de atencin, ya que detectar la presencia de un trastorno mental o del comportamiento,
pero no realizar ningn tipo de manejo o intervencin produce las mismas consecuencias
en el aumento de la morbilidad e incluso mortalidad que si no hubieran sido diagnosticadas
con la consiguiente recarga para los sistemas de salud.

Cuando nos referimos a tratamiento estamos hablando de todas aquellas actividades,


procedimientos, e intervenciones tendientes a modificar, aminorar, hacer desaparecer los
efectos inmediatos o mediatos de la enfermedad que alteran el normal funcionamiento
laboral, familiar y social del individuo (Decreto 1938 de 5 de agosto de 1994). No se
debe olvidar que al iniciar una intervencin o tratamiento se est, al tiempo, realizando
actividades para prevenir la presencia de cronicidad o discapacidad lo que constituyen
actividades de rehabilitacin.

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
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TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

Para el manejo de las personas en las que se detecta algn tipo de patologa o alteracin
del comportamiento se tendrn en cuenta unas pautas generales de manejo las cuales se
presentan a continuacin:

Procurar que la comunicacin con la persona que consulta y su familia sea clara,
en lenguaje sencillo, respetuosa y con actitud amistosa.
No juzgar, ni culpabilizar, ni discriminar
Mostrarse sensible y confiable para el manejo de informacin ntima o reservada
(ideas suicidas, ser objeto de maltrato, etc.)
Permitir el desahogo, las preguntas.
Dar informacin sobre lo que la persona padece aun sin que pregunte sobre esto
e indagar sobre su propia percepcin de lo que padece.
No olvidar indagar, ms all del motivo de consulta, sobre los problemas no
mdicos que puedan aquejar al consultante, (familiares, laborales, econmicos).

Una vez hecho un diagnstico o teniendo la sospecha de la presencia


de un trastorno mental o del comportamiento es muy importante
recordar que la actuacin frente a este tipo de personas con estas
patologas no debe variar respecto al que se tiene para el manejo de
personas con patologas de otros sistemas; el cerebro es un rgano
susceptible de enfermar como el hgado o los riones. Los sntomas
son, con frecuencia, de la esfera emocional y comportamental, no
siempre susceptibles de ser medidos, y acompaados de un monto
importante de sufrimiento. Posiblemente esto nos desborda o nos
confunde, ms an porque la expresin emocional vara de un
individuo a otro por lo que hay que tener en cuenta como expresa
cada uno los sntomas que se mencionan en las pautas diagnsticas
(por ejemplo, la ansiedad puede ser manifestada como una
sensacin de temor o de opresin en el pecho o como inquietud
o con taquicardia, etc.) y como nos relacionamos de manera
particular con cada persona que nos consulta.

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL.
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

Durante el tratamiento y el seguimiento:

Proponer junto con la persona y/o su familia unas metas concretas a alcanzar
con el tratamiento y un plan de seguimiento en el que la participacin del o los
afectados (auto cuidado) sea clara.
Aclarar las dudas respecto a los sntomas, medicamentos, efectos adversos,
tiempo de tratamiento.
Hacer lo posible porque la persona reciba apoyo de su ncleo familiar y/o
comunitario y se vincule a actividades o programas existentes en su comunidad.
No olvidar que los nios, mujeres embarazadas y personas ancianas requieren
mayor apoyo y un seguimiento ms estrecho.
Recomendar que se retomen las actividades habituales, familiares, ocupacionales
y sociales tan pronto como sea posible.
Si se ha indicado un tratamiento con medicamentos:
Informar sobre la posible duracin del mismo, los probables efectos adversos, la
importancia de la continuidad, regularidad y adherencia a stos y el pronstico de
recuperacin.
En el seguimiento vigilar el efecto del tratamiento, estado clnico de la persona;
presencia de efectos secundarios, posibles interacciones para dar las
recomendaciones y hacer los ajustes necesarios.
Hacer remisin al siguiente nivel siempre que sea necesario, segn se indica en el
manejo de cada patologa.

Considerar a cada persona de manera integral y tener en cuenta que


la salud mental es necesaria en toda persona con enfermedad
fsica, lo mismo que la salud fsica es necesaria en las personas con
trastornos mentales (OMS). Esto para indicar que cuando estamos
frente a una persona con cualquier trastorno ya sea mental o fsico
no olvidar que el uno no excluye el otro y que los componentes
emocionales, del comportamiento y psicosociales son de mucha
importancia en el funcionamiento de cualquier ser humano sano
o enfermo.

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL.
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

Tener en cuenta:

Ser perceptivo frente a las dificultades que la persona enfrenta y la influencia de


estas en su salud mental y fsica.
Con frecuencia una persona cercana al consultante cumple el papel de cuidador
por lo que se debe involucrar en el tratamiento, lo mismo que a su entorno
cercano: familiar, laboral, escolar, grupo social. No dejar de lado las
organizaciones o grupos que puedan cumplir la misin de soporte en
su comunidad.
El cuidador tambin debe ser tenido en cuenta como alguien susceptible o
necesitado de apoyo y tratamiento por las consecuencias que puede acarrearle el
papel que cumple.
Los menores y ancianos tambin tienen derecho a conocer y participar en las
decisiones respecto a su tratamiento; si es necesario brndeles un espacio
individual y privado de atencin.
Respetar la informacin confidencial y acordar con el consultante la informacin
para compartir con la familia respecto a su trastorno y manejo de este.
Ser un agente de promocin del trato no discriminativo para las personas con
trastornos mentales o deficitarios tanto en las instituciones de salud como
educativas, de trabajo y en el mbito social.

MANEJO E INTERVENCIN EN SALUD MENTAL Parte 1


MANEJO E INTERVENCIN EN SALUD MENTAL Parte 2
MANEJO E INTERVENCIN EN SALUD MENTAL Parte 3

HERRAMIENTAS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS


TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

Tal como se mencion antes cuando nos referimos al concepto de tratamiento, estamos
hablando de diferentes tipos de intervencin o actividades con las cuales se puede dar
ayuda a las personas que padecen, en el aprendizaje que nos atae, trastornos mentales
y del comportamiento.

Las herramientas o tcnicas para el tratamiento pueden ser individuales o grupales; de


intervencin psicosocial o farmacolgicas y es posible utilizarlas, segn cada caso particular,
solas o combinadas entre s.

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL.
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

Intervenciones no farmacolgicas (psicosociales):


Existe una serie de tcnicas de comunicacin cuya meta es conseguir que la persona
consultante exprese sus emociones en un espacio ojal privado, con atencin respetuosa,
donde se sienta aceptado y escuchado.
Las siguientes son algunas de las actividades con las que se puede propiciar ayuda para el
afrontamiento de las dificultades que contribuyen al malestar de quien consulta:

Apoyo:
Se califica como apoyo la intervencin del personal de salud que produzca en el paciente,
seguridad, tranquilidad, la percepcin de aceptacin tanto de sus quejas como de las
confidencias que hace.

Contencin:
Consiste en proporcionar un espacio seguro en el que el consultante sienta que sus
emociones son recibidas de modo que no lo desborden; significa sostener desde una
posicin neutral en la que no se muestra indiferencia, pero tampoco una identificacin
al punto de experimentar el mismo malestar del paciente quien busca ser entendido, no
juzgado, ni criticado.

Catarsis:
Se refiere a permitir el desahogo de los sentimientos por parte del paciente y que con
frecuencia corresponden a emociones guardadas, no manifestadas, que en esa medida son
motivo de indisposicin y sufrimiento por lo que descargarlas termina produciendo alivio.
En las personas que han pasado por un episodio de estrs severo, permitir este desahogo
puede contribuir a disminuir el riesgo de que se convierta en un trastorno crnico.

Informacin.:
Se trata de brindar aclaracin o indicaciones pues es frecuente que los pacientes no tengan
claridad sobre los sntomas que experimentan, la relacin de estos con una reaccin normal
o patolgica, la causa, evolucin y posibilidad de manejo. Por esta razn la informacin
clara y precisa que les permita despejar dudas, entender que les pasa puede contribuir a
que limite su malestar a trminos ms objetivos y se involucren ms en el tratamiento y
auto cuidado.

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LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL.
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

Durante la sesin de apoyo al paciente se puede tener en cuenta un esquema que facilitar
el desarrollo de sta y una relativa precisin en los pasos a seguir.

Encuadre:
Ocurre al inicio de la entrevista y se explica el propsito de esta, el tiempo del que se
dispone y lo que se espera como resultado. Es muy importante que el paciente tenga la
certeza de confidencialidad.

Desarrollo:
Constituye el inicio propiamente dicho de la entrevista.- Se procura permitir que el paciente
hable libremente respecto a la preocupacin o problema que le atae; hacer preguntas que
permitan aclarar o concretar lo que se dice para no dar por entendido lo que se intuye o
no queda claro al entrevistador.

Focalizacin:
Una vez se tiene el panorama del problema se busca concretar en la situaciones especificas
y puntos a especificar.

Recapitulacin o confrontacin:
Teniendo en cuenta la informacin recibida se hace un breve resumen lo cual permite
en primer lugar saberse escuchado y entendido y en segundo lugar ver una presentacin
objetiva de lo relatado. Con base en los datos obtenidos se muestran las fortalezas del
paciente para resolver la situacin presente, las herramientas usadas en el pasado para
resolver otras dificultades y las posibilidades y elementos positivos con los que cuenta aun
en medio de su sufrimiento actual.

Cierre:
En este momento la persona debe ya recuperarse de las manifestaciones anmicas
ms intensas (miedo, ansiedad, tristeza), sentirse ms tranquila; recibir el manejo
medicamentoso o sugerencia de participacin en actividades familiares, sociales o
comunitarias, remisin con otro personal de apoyo y por ultimo concretar la fecha de la
siguiente entrevista.

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL.
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

Otra actividad de ayuda posible es a travs de los grupos de ayuda mutua en la que el agente
de salud puede desempaar un papel de facilitador y organizador del grupo mientras este
crece y consigue independencia y autonoma. Lo que se busca es que a travs de compartir
experiencias en comn las personas encuentren soluciones comunes y la forma de ayudar
a otros en circunstancias similares.

- Se puede iniciar con actividades de capacitacin a un pequeo grupo de personas


que compartan un mismo tipo de malestar o antecedente estresante (por
ej. ser vctimas de un desastre natural). En esta etapa se busca ir aumentando los
integrantes, motivar al grupo y procurar su cohesin.

- Luego, en la medida en la que el grupo crece se contina en la labor de facilitador,


promoviendo la expresin de las opiniones y los sentimientos de los participantes
quienes son el verdadero ncleo del grupo. Cada cierto tiempo el orientador
concreta, resume, organiza lo argumentado o analizado por los participantes para
hacer un resumen o concluir sobre los criterios emitidos. Importante tener en
cuenta que no se requiere que haya unanimidad y se muestres los distintos
puntos de vista sobre los temas que surgen en la reunin.

- Finalmente la bsqueda es que el grupo crezca y se independice y busque


soluciones que puedan ayudar a sus integrantes o a otras personas de
la comunidad.

Tcnicas de relajacin:
La relajacin es un tipo de procedimiento que se utiliza y ha mostrado ser efectivo para el
manejo de la tensin muscular y ansiedad. Existen varias tcnicas cuya finalidad es comn
y para las que se requieren elementos mnimos tales como:

Lugar: tranquilo, silencioso, con luz moderada.

Posicin: sentado en silln o silla cmoda o acostado en cama o colchoneta.

Ropa: cmoda, no apretada.

Despreocupacin: no convertir la relajacin en una tarea que tensione y


preocupe y le permita volver con tranquilidad aunque se haya distrado.

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL.
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

Tener en cuenta:

Se puede realizar individual o en grupo


Preguntar al o a los pacientes que posicin le resulta ms cmoda
Dar las recomendaciones mencionadas antes
Disponer de al menos 15 minutos una o dos veces por da.

Para iniciar la relajacin se indica al paciente que se la dirigir con voz para que aprenda la
rutina y luego la realice por su cuenta en su casa por ejemplo.
Se le pide que se siente o se acueste segn haya escogido; si escogi acostarse que lo haga
boca arriba con los brazos a los lados del cuerpo; sentado, apoyar bien los pies y colocar
las manos sobre las piernas o la silla.

Luego pedir que se concentren en su voz y siga las instrucciones que se le dan. Pida cerrar
los ojos con suavidad e ir visualizando, aflojando, relajando completamente, una por
una, las secciones del cuerpo que se van indicando, empezando por los pies y subiendo
progresivamente (pies, pantorrillasmusloscadera) hasta llegar a la cabeza; se requiere
tomarse tiempo en cada zona del cuerpo hasta sentirla completamente relajada, lo cual se
facilita mencionando y/o visualizando cada una de los componentes especficos de cada
zona (afloje cada dedo, la planta, el dorso del pie, el tobillo, etc.).

Luego de relajar todo el cuerpo, se le pide que se concentre en su respiracin, que la haga
consciente, que visualice y siente la entrada y salida del aire, el movimiento del trax y
el abdomen con la respiracin. Mas adelante que se concentre en una imagen agradable
con los sonidos que imagine.

Por ltimo, para terminar, que se concentre en los sonidos del ambiente en el que se
encuentra y empiece a mover lentamente las diferentes partes del cuerpo para prepararse
para levantarse lentamente y dar por terminado el ejercicio.- Si la persona desea puede
quedarse recostado, descansando o dormido antes de este ltimo paso.

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL.
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

Intervenciones farmacolgicas:
Cuando la persona que recibe atencin requiere, segn la patologa que presente,
manejo con medicamentos, es importante tener en cuenta que su utilizacin se
rige por los parmetros de nuestro sistema nacional de salud en el que hay un
grupo de psicofrmacos que se encuentran dentro del listado del plan obligatorio
de salud (POS), con comprobada costo efectividad y avalados y recomendados en
documentos desarrollados por la OMS.
Los psicofrmacos deben ser utilizados con parmetros de responsabilidad,
atenindose a la indicacin dada por el seguimiento de un esquema de manejo
del trastorno a tratar, despus de haber agotado otras
intervenciones pertinentes sin obtener resultados.
El uso de psicofrmacos no implica abandonar el tratamiento no farmacolgico
iniciado pues es bien sabido que la combinacin de los dos tipos de intervencin
suele estar acompaada de mejores resultados.

Tener en cuenta con respecto al manejo con psicofrmacos en general:

Iniciar con dosis bajas y aumentar progresivamente hasta alcanzar la dosis


teraputica, o la dosis mxima cuando sea necesario.
Indicar que el medicamento debe tomarse diariamente.
Evaluar el efecto a las ocho semanas de iniciado para considerar: aumento de
dosis, cambiar antidepresivo o remitir al especialista.
Hacer seguimiento peridico y evaluar respuesta al medicamento, presencia de
efectos adversos y refuerzo de adherencia al tratamiento.
Suministrar la cantidad de medicamento de acuerdo a cada caso para
garantizar tanto la dosificacin sin interrupcin, como el riesgo de
mantener cantidades del medicamento con el que el paciente pueda
autolesionarse.
Informar al consultante y su familia sobre los efectos adversos e indicar la
consulta en la que se tranquilizar sobre la presencia de estos y se tomaran
las medidas pertinentes (reducir dosis, cambiar de medicamento, interconsultar un
especialista).

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL.
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

A continuacin se muestra una seleccin de los medicamentos usados para el tratamiento


de los trastornos mentales que son susceptibles de ser tratados con estos en el primer nivel
de atencin.

ANTIDEPRESIVOS:
Son de uso en los trastornos depresivos y en los trastornos de ansiedad
Hay dos sustancias antidepresivas que pueden ser prescritas, que pertenecen a diferentes
familias bioqumicas y se usan de acuerdo la necesidad o especificacin del caso y del
tratamiento.

Antidepresivos Tricclicos y tetraciclicos:

Sustancia Presentacin Dosis Inicial Horario Dosis Habitual Dosis Mxima


Amitriptilina Tabl. 25mg 25 a 50mg en la noche 75 mg 150mg
(tricclico)
Trazodona Tabl. 50mg 100mg en la noche 100 mg 300mg
(Atpico)

AMITRIPTILINA:

Efectos adversos ms frecuentes:


Hipotensin ortosttica, sequedad de mucosas, retencin urinaria, estreimiento, visin
borrosa, sedacin, mareos. Suelen desaparecer o disminuir al cabo de los das o pocas
semanas.

Efectos poco frecuentes (raros):


Arritmia cardiaca, bloqueo cardiaco

Contraindicaciones: glaucoma, cardiopata, epilepsia, hipertrofia prosttica, uso en nios y


adolescentes y en mayores de 60 aos.

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL.
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

Precaucin:

Posibilidad de virar a mana en caso de uso en depresin en persona con trastorno afectivo
bipolar. Aumenta el efecto depresor del alcohol. Riesgo de uso en intento suicida por gran
potencial mortal con la sobredosis.
ESTE MEDICAMENTO DEBE EVITARSE EN MAYORES DE 60 AOS, MENORES DE 16 AOS,
EN PERSONAS CON PATOLOGIA CARDIACA, GLAUCOMA, HIPERTROFIA PROSTATATICA Y
EPILEPSIA.

TRAZODONE:

Efectos secundarios:

Puede producir priapismo en personas jvenes.

Inhibidores de la recaptacin de serotonina:


Sustancia Presentacin Dosis Inicial Horario Dosis Mxima
Fluoxetina -Caps o tabletas20g 20mg en la maana 60mg
-Solucin 20mg/5ml

Efectos adversos ms frecuentes:


Ansiedad, inquietud, insomnio, disminucin del deseo sexual, anorexia, cefalea, nauseas,
vmitos, temblor, disminucin de peso, mareos. Suelen desaparecer o disminuir al cabo de
los das o pocas semanas.

Efectos poco frecuentes (raros):


Acatisia (dificultad para mantenerse quieto), efectos extrapiramidales, crisis de ansiedad,
hemorragia.

Contraindicaciones:
Menores de 14 aos

Precaucin:
Posibilidad de virar a mana en caso de uso en depresin en persona con trastorno afectivo
bipolar.- En viejos y adolescentes usar la mitad de la dosis de inicio y de la dosis total.

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL.
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

Con respecto a los antidepresivos:


Tener en cuenta e informar al paciente que el efecto antidepresivo inicia luego de
dos a tres semanas del inicio de la toma de ste.
Completar el tratamiento por 6 a 8 meses ms despus de remitidos los sntomas.
Al terminar el tratamiento retirar progresivamente el medicamento reduciendo un
cuarto de la dosis semanalmente hasta finalizar el tratamiento.
Vigilar EEG en personas mayores de 45 aos especialmente si reciben
antidepresivos tricclicos.

ANTIPSICTICOS:
Son medicamentos de uso para el control o disminucin de los sntomas psicticos (delirios,
alucinaciones), manifestaciones agresivas, agitacin.
Se toma el Haloperidol como la sustancia de uso para el primer nivel de atencin.

Sustancia Presentacin Dosis Inicial Dosis Teraputica Dosis


Mxima
Haloperidol -Gotas 2 a 5mg al da 4 a 10mg
1 gota = 0,1mg va oral al da
-Tabletas 5 y 10 mg Va oral
Ampollas 5mg /ml 2 a 5 mg intramuscular
en caso de crisis
aguda. Esta dosis
puede repetirse una
hora despus si hay
necesidad

Efectos adversos ms frecuentes:


Acatisia (dificultad para mantenerse quieto), extrapiramidalismo, distona muscular, visin
borrosa, mareos, somnolencia, hipotensin ortosttica, fotosensibilidad.

Efectos adversos graves (mas raros):


Disquinesia tarda (efectos extrapiramidales intensos y permanentes por el uso a largo
plazo del medicamento), agranulositosis, sndrome neurolptico maligno, leo paralitico,
alteraciones electocardiogrficas, disfuncin de la regulacin de la temperatura.

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL.
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

Con respecto al Haloperidol y los antipsicticos:


Es preferible usar la presentacin oral, aun en episodios agudos si el estado del
paciente lo permite.
En caso de usar inyeccin intramuscular, vigilar la temperatura y tensin arterial.
Mantener el tratamiento al menos un ao despus del primer episodio agudo y si
hay remisin sintomtica.
Con el tratamiento se puede conseguir remisin parcial de los sntomas sin que
esto signifique ineficacia del tratamiento, siempre y cuando los sntomas no
interfieran la relacin del paciente con el entorno.
En caso de pacientes crnicos la medicacin se debe administrar continuamente.

BENZODIACEPINAS:
Las benzodiacepinas llamadas tambin ansiolticos se utilizan para manejar algunos casos
de ansiedad que cursan con insomnio y para el manejo de abstinencia por alcohol en un
servicio de urgencias. Se dividen, por la duracin de su accin en benzodiacepinas de vida
media prolongada (p.ej. Diazepam), vida media intermedia (p.ej. Lorazepam) y vida media
corta (p.ej. Midazolam).

Sustancia Presentacin Uso Dosis Dosis Mxima


Diazepam Tabletas En abstinencia de 5 a 10mg cada Los pacientes
por 5mg alcohol 6 horas (hasta con sntomas de
40mg diarios) por abstinencia
3 a 7 das para severa pueden
luego reducir requerir dosis
progresivamente ms altas y
en los 4 ltimos requieren
das hasta dejar de manejo
tomarlo intrahospitalario

Lorazepam Tabletas En manifestaciones 0,5 a 1mg diario 2mg al da


de 1 y 2mg agudas de en dosis cada 12
ansiedad en dosis horas o solo en la
divididas o nicas noche
si la ansiedad
interfiere el sueo
Midazolam Ampollas Sedacin en 0,1 0,2 mg por Hasta 0,4mg por
5mg/5cc pacientes agitados kg de peso, bolos kg en cada dosis
y en crisis
convulsivas

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL.
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

En personas con dao heptico o ancianos usar 5 a 10mg iniciales y evaluar respuesta y
duracin del efecto antes de decidir usar la siguiente dosis.

Efectos adversos:
Somnolencia, vrtigos, confusin, depresin, temblor, debilidad.- El uso crnico puede
producir alteracin de memoria.

Contraindicacin:
Miastenia gravis, glaucoma de ngulo estrecho; insuficiencia respiratoria severa; apnea del
sueo; alcoholismo o toxicomana; gestacin y lactancia

El alto poder adictivo de las benzodiacepinas se puede minimizar con medidas tales como:

Que su uso se limite a mximo 4 semanas.

Que la suspensin sea gradual y se use con supervisin mdica.

Las benzodiacepinas producen efectos secundarios que dependen en buena parte del uso
crnico por lo que no se recomienda su uso ms all de cuatro semanas.- Las personas
que usan crnicamente estos frmacos deben ser remitidas a consulta especializada para
buscar su suspensin.

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MDULO 6. APROXIMACIN DIAGNSTICA A
LOS SNDROMES CLNICOS POR CICLO VITAL.
TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

ANTICONVULSIVANTE:
Se utilizan para el control de la epilepsia. Aqu e menciona como modelo de anticonvulsivante
la fenitoina en su uso parenteral en las crisis o estados epilpticos.

FENITOINA:

Sustancia Presentacin Dosis Inicial Mantenimiento


Fenitoina Ampollas por 18mg/kg/24h, 5 a 7mg/ kg/da IV
250mg en lquidos parenterales; distribuidas cada 6 a 8
mximo 50mg por minuto horas
Acido Valproico Tab. 250 20 a 60 mg/kg 750 a 1000 mg/da
y 500 mg

Efectos adversos:
Quemazn o dolor en el lugar de inyeccin IV, confusin, mareo y somnolencia. Bradicardia
o hipotensin; erupcin cutnea.

ACIDO VALPROICO:

Efectos adversos:
Entre los ms comunes encontramos alteraciones gastrointestinales como nauseas, emesis
y discomfort abdominal. Tambin se asocia a trombocitopenia. Entre los efectos adversos
ms severos puede producir hepatoxicidad y pancreatitis.

Contraindicaciones:
Est contraindicado en aquellas personas con hipersensibilidad y alteraciones hepticas.
Se debe usar cuidadosamente en mujeres embarazadas y en personas con trastornos
hematolgicos.

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TAMIZAJE Y ASPECTOS TERAPUTICOS

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Gua de Salud Mental en Atencin Primaria Autores: Grupo de Salud mental del
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Barcelona. Formato electrnico. Revisin 2008

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