Artculo de Revisin

Modelos de atencin de salud en el

Per. Contextos e influencias. Ral Vallejos Ragas 1,a
Jhonny Vilcahuaman 1,b
Vallejos-Ragas R 1,a; Vilcahuaman-Bernaola J 1,b. Modelos de atencin de salud en el Per. Contextos
e influencias. Rev Estomatol Herediana. 2013 Ene-Mar;23(1):44-9 1
Facultad de Estomatologa.
RESUMEN. Universidad Peruana Cayetano
El artculo describe el proceso de reforma y cambio de los modelos de atencin de salud en el Heredia. Lima, Per.
Per, los contextos e influencias que enmarcan estas transformaciones, as como la descripcin
a
de los modelos financieros y conceptuales que determinan y explican el rumbo y limitaciones del Magister en Estomatologa.
modelo de salud elegido. As mismo, se sealan las caractersticas de los modelos de salud: Modelo
de Atencin Integral de Salud (MAIS) y MAISFBC, como las diferencias, debilidades y posibles b
Cirujano dentista. Diplomado
dificultades durante su implementacin. Se hace hincapi en las dificultades ocasionadas durante de salud pblica y odontologa
el cambio de los Programas Nacionales de Salud verticales, por las Estrategias Sanitarias Naciona-
comunitaria.
les, que afectaron el desempeo de las actividades de Inmunizacin, Tuberculosis y Salud bucal.

Palabras Clave: SISTEMA DE SALUD, ATENCIN A LA SALUD, POLTICA DE SALUD.

Correspondencia:
MODELS OF HEALTH CARE IN PERU. Contexts and influences Mg. Ral Vallejos Ragas
Jirn Emilio Althaus 121 of. 601- Lima 14,
ABSTRACT Per
The article describes the process of reform and changing patterns of health care in Peru, contexts and Telfono: 4702575
influences that frame these transformations, and a description of financing and conceptual models that E-mail: raul.vallejos@gmail.com
determine and explain the course and model limitations chosen health. Likewise, it identifies the charac-
teristics of health models, MAIS and MAISFBC, as differences, weaknesses and possible difficulties during
implementation. The emphasis is on the difficulties arising during the change of vertical National Health
Programs for the National Health Strategies, which affected the performance of the activities of Immuni-
zation, Tuberculosis and oral health.

Key words: HEALTH SYSTEMS; HEALTH CARE; HEALTH POLICY.

Antecedentes ma preocupados por la duplicidad sector privado: servicios municipa-

A principios del 2000, en el Per
se inici un proceso de replantea-
miento del modelo de atencin en
salud. Esta decisin estuvo influen-
ciada por los distintos esquemas
de reformas que se discutan en
Latinoamrica Fortalecimiento
del rol rector de Ministerio de Sa-
lud, nuevos modelos de prestacin
de servicios, asignacin de recursos
pblicos con eficiencia y equidad,
mejora de la calidad de servicios,
introduccin de indicadores de des-
empeo, entre otros (1). As como
el agotamiento de los 16 programas
de salud de caractersticas vertica-
les y centralistas (tabla 1), que pre-
sentaban duplicidad de actividades,
ineficiencia en el logro de resulta-
dos y confusin organizacional. Fi-
nalmente estos fueron desactivados
en el 2001, por iniciativa del Banco
Mundial y el Ministerio de Econo-
44 Rev. Estomatol Herediana. 2013 Ener-Mar;23(1)
de gasto y las iniciativas desarrolla-
das regionalmente con enfoques de
atencin ms amplios (2).
Los proyectos desarrollados en
esos aos, por las direcciones re-
gionales de salud en colaboracin
con la cooperacin internacional
evidenciaron distintos esquemas
de prestacin de servicios, que se
basaban en un abordaje integral
tanto a personas como a familias,
incluyendo mejoras en la organiza-
cin as como en trabajo extramural
Tablas 2 y 3.
Es importante sealar que este
proceso de replanteamiento del
modelo, se desarroll teniendo un
Sistema de Salud, definido como
segmentado (Ministerio de Salud,
Seguridad Social, Sanidad de las
fuerzas armadas y policiales, y el
les, iglesia catlica, clnicas priva-
das, ONG), adems de evidenciar
un pobre desempeo en la evalua-
cin realizada en el ao 2000 por la
OMS, ubicndose en el puesto 129
de 172 pases considerados.
El Ministerio de Salud (MINSA),
reconoce que el sistema de salud se
desenvuelve en forma desorganiza-
da, ante lo cual crea el 2001 del Sis-
tema Nacional Coordinado y Des-
centralizado de Salud (SNCDS),
que tena como fin articular a los
subsectores o componentes del sis-
tema. En el ao 2003, impulsa un
nuevo Modelo de Atencin de sa-
lud (La Salud Integral compromiso
de todos El modelo de Atencin
Integral en Salud MAIS) (6), que
junto al SNCDS, responderan al
problema de la segmentacin e
irracionalidad del sector salud (5).

Finalmente, la promulgacin de la conceptual, que orientan el desen-
ley de Bases de Descentralizacin volvimiento del primero.
(N27783) (7), aadira un factor
ms al complejo funcionamiento en El modelo de financiamiento pe-
el sector salud y por consiguiente ruano se puede denominar como
a la viabilidad de la aplicacin del hbrido o segmentado, porque se
nuevo modelo de salud. obtiene de diversas fuentes: a) Re-
cabados principalmente de impues-
Modelos financieros y concep- tos, includo el subsidio total del
tuales llamado Seguro Integral de Salud
Para comprender las bases de (SIS) (esquema Beveridge - Brit-
un modelo de atencin en salud, nico), b) Del enfoque basado en la
es necesario identificar otros dos seguridad social, financiado por el
modelos, el de financiamiento y el empleador (distinto al esquema de
Tabla 1. Programas nacionales de salud - MINSA - 1992. (4)
DIRECCION RESPONSABLE PROGRAMAS VERTICALES
Direccin de Programa de Salud, Mujer y Nio Salud Materno Perinatal
Cncer de Cuello Uterino
Enfermedades Diarreicas Agudas
Infecciones Respiratorias Agudas
Crecimiento y Desarrollo
Inmunizaciones
Direccin de Programas Sociales Planificacin Familiar
Mujer y Desarrollo
Adolescente y del Escolar
Direccin de Programa Enfermedades Tuberculosis y Lepra
Malaria y enfermedades Metaxnicas
Transmisibles
Control de Zoonosis
SIDA y Enfermedades Sexuales
Direccin de Programas Especiales Bocio y Cretinismo
Salud Bucal
Salud Mental
Tabla 2. Proyectos con diversos enfoques de prestacin de servicios.
PROYECTOS CARACTERISTICA
Proyecto APRISABAC (Convenio Desarrollaron un conjunto de estructuras y funciones
Multilateral Per-Holanda-Suiza que organizan a la oferta de la oferta para proveer aten-
con la DISA Cajamarca). 1999 cin de salud y lograr objetivos sanitarios - incluyen
las unidades de produccin, los procesos productivos en
salud, los programas de Salud y los Servicios de Salud.
Proyecto 2000 Acciones extramurales como parte del seguimiento de
la entrega de servicios materno infantiles.
MINSA-Regin San Martn. 1999 Atencin Integral del Nio
UNI Una Nueva Iniciativa. Vigilancia Familiar. Paquete Bsico de Servicios de
1999 Salud
Proyecto de Salud y Nutricin Proyecto Salud y Nutricin Bsica
Bsica (PSNB). 2001
Vallejos-Ragas R, Vilcahuaman-Bernaola J.
Bismarck modelo Alemn, donde
el financiamiento es tripartito: em-
pleado, empleador y estado), c) Del
enfoque privado lucrativo (seguros
privados y gasto de bolsillo) don-
de la persona financia directamente
su atencin, siendo la de bolsillo la
principal fuente de financiamiento
en la actualidad (8) y d) Un lti-
mo esquema al que denominare-
mos caritativo, el que se obtiene de
colectas pblicas durante todo el
ao, con el fin de atender diversas
dolencias (cncer, enfermedades
del corazn, discapacidades, que-
maduras, etc.) no cubiertas por el
sistema de salud. Estas diferentes
fuentes, generan inequidad o res-
puestas diferenciadas a los distintos
grupos adscritos a los subsistemas,
representadas con coberturas bajas,
deficiente calidad y una precaria
capacidad reguladora.
Con relacin al modelo con-
ceptual o paradigma, de cmo
es entendida la salud, sus causas o
factores que la afectan y por con-
secuencia la forma de abordarla, en
el Per, sta ha atravesado varias
etapas en las ltimas dcadas, em-
pezando por el Modelo Biomdico,
tambin llamado Biologicista o cu-
rativo, orientado a la enfermedad,
centrndose en los cambios bio-
lgicos para explicar la salud y la
enfermedad, siendo la curacin y la
rehabilitacin sus formas de aten-
derla. Posteriormente se identifica
que el proceso salud-enfermedad
est relacionada a un conjunto de
factores (biolgicos, culturales, so-
cioeconmicos y ambientales) que
actan durante un periodo determi-
nado y que ocasionan finalmente
la enfermedad, lo que deriv en el
modelo preventivo.
Las acciones preventivas se su-
maron a las actividades curativas
previamente descritas.
45
Modelos de atencin de salud en el Per. Contextos e influencias
Luego del informe Lalonde (d-
cada del 70) y la Carta de Otawa
(dcada del 80), se incorpora el
concepto de Promocin de la Salud,
que propone el desarrollo de estilos
de vida saludable y la creacin de
ambientes favorables, como ele-
mentos prioritarios para que las
personas y comunidades sean sa-
ludables. Esto propici un fuerte
acento en esta rea, sumndose as,
la promocin de la salud a los dos
modelos anteriores, pero no alcan-
zando la magnitud del concepto y
relegndose solamente a interven-
ciones orientadas a la educacin
en salud. El concepto contempor-
neo de la salud, denominado Pro-
duccin Social en Salud, - Proceso
mediante el cual la interaccin de
los actores sociales entre s (todo
individuo, colectividad u organi-
zacin) y de stos con su entorno,
genera como resultado la salud que
caracteriza a una poblacin (9), an
tiene un desarrollo incipiente en el
sector.
Modelo de atencin, definida como
la construccin social que sustenta
una respuesta individual o colectiva
a una o ms necesidades de salud.
Modelo de Atencin Integral en
Salud MAIS (2003 2011)
La provisin continua y con ca-
lidad de una atencin orientada ha-
cia la promocin, prevencin, recu-
peracin y rehabilitacin en salud,
para las personas, en el contexto de
su familia y comunidad.
El modelo fue propuesto recono-
ciendo ocho problemas en la oferta
de los servicios de salud, donde so-
bresalan:
a) La inequidad y deficiencias en la
cobertura.
b) Fallas de solidaridad.
c) Desarticulacin entre los niveles
de atencin.
46 Rev. Estomatol Herediana. 2013 Ener-Mar;23(1)
d) Ineficiencia e ineficacia del siste- Lineamientos Tcnicos para la
ma de salud. Generacin de Comunidades y
e) Deficientes competencias reque- Entornos Saludables: Enmarcado
ridas del recurso humano de los dentro del enfoque de Promocin
equipos de salud (6). de la Salud, orientndose hacia el
desarrollo de estilos de vida salu-
La propuesta de atencin integral dables y la construccin de una so-
supona intervenciones de promo- ciedad que ofrezca condiciones de
cin, prevencin, recuperacin y vida digna.
rehabilitacin ofrecidas de manera Como parte del monitoreo del
integrada, a personas de acuerdo proceso de implementacin, se
a las etapas de vida, familias y co- debieron apreciar cambios impor-
munidad. tantes, como el incremento del fi-
nanciamiento, la modificacin de
Las intervenciones del modelo, infraestructura, replanteamiento
describan tres tipos (Fig. 1): organizacional y nuevas prcticas,
sin embargo, fueron escasas las
Programas de Atencin Integral: modificaciones realizadas en este
atendera las principales necesida- sentido.
des de salud, mediante la oferta de
servicios y la elaboracin de paque- En este proceso de cambio de
tes de atencin. modelo de atencin, la desacti-
vacin de los programas de salud
Estrategias Sanitarias Nacionales verticales, en el 2001, generaron un
y Regionales: acciones intersec- vaco funcional en las actividades
toriales que se orientara hacia la vinculadas a cada programa, sien-
prevencin de los problemas prio- do las ms afectadas las de Inmu-
ritarios de salud, en la bsqueda de nizaciones y Tuberculosis, las que
impacto sobre los reales factores requeran un seguimiento perma-
que dan origen a estos problemas. nente y continuo de sus atenciones.
No ligada a la produccin de servi- Recin en el 2004, parte de los pro-
cios. Este tipo de intervencin ocu- gramas fueron reactivados con las
para el espacio de los Programas Estrategias Sanitarias del nuevo
de Salud verticales desactivados. modelo de atencin (Tabla 3).
Fig. 1. Configuracin del Modelo de Atencin de Salud - MAIS
Eje de las Necesidades de Salud
Necesidades de Salud
Programas de
Eje de las Prioridades Sanitarias
Atencin Programa de
Atencin Lineamientos
Integral por Tcnicos para la
Integral a la
Etapas de la
Vida Familia generacin de
Comunidades y
Problemas de Salud Pblica controlados
Entornos
Saludables
Prioridades
Estrategias
Sanitarias
Sanitarias Comu- Prioridades
ETAPAS DE LA
Nacionales
y
Persona VIDA Familia
nidad
Entorno nacionales y
regionales
Regionales
Cuidados Cuidados
Esenciales Esenciales Estndares
Persona , Familia, Comunidad y Entornos Saludables
 Vallejos-Ragas R, Vilcahuaman-Bernaola J.

Tabla 3. Estrategias Sanitarias Nacionales de Salud - 2004.

CREADAS EN EL 2004 (11

DIRECCION RESPONSABLE
Direccin General de Salud de las Personas
Direccin General de Defensa Nacional
Centro Nacional de Salud Intercultural del
Instituto Nacional de Salud
Centro Nacional de Alimentacin y Nutri-
cin del Instituto Nacional de Salud
Direccin General de Promocin de la
Salud
DIRECCION RESPONSABLE
Direccin General de Salud de las Personas
ESTRATEGIAS SANITARIAS
Inmunizaciones
Prevencin y control de Enfermedades Metaxnicas y otras transmitidas por vectores.
Prevencin y control de infecciones de transmisin sexual y VIH SIDA.
Prevencin y control de Tuberculosis.
Salud sexual y salud reproductiva.
Prevencin y control de daos no transmisibles.
Accidentes de trnsito
Salud de los pueblos indgenas
Alimentacin y Nutricin Saludable
Salud mental y cultura de Paz
CREADAS POSTERIORMENTE
ESTRATEGIAS SANITARIAS(Ao de creacin)
Salud bucal ( 2007)(12)
Salud ocular y prevencin de la ceguera. (2007) (13)
Atencin a personas afectadas por contaminacin por metales pesados y otras sustancias

qumicas. (2008) (14)

Zoonosis (2008) (15)
Salud Familiar. (2009) (16)

Resaltan dos campos existentes
como programas verticales Salud
Bucal y Zoonosis -, pero que no
fueron considerados en las nuevas
estrategias sanitarias. Siendo recin
creados como estrategias sanitarias
el 2007 y 2008 respectivamente.
El modelo naci con dificulta-
des (sistema segmentado, finan-
ciamiento inequitativo, recurso
humano con perfil biologicista (10)
y sus acciones no abordaron los
problemas descritos como base del
fundamento del desarrollo de este
modelo. Por lo cual, casi la totali-
dad de problemas se mantuvieron
vigentes.
Un factor poco considerado, fue
el recurso humano, elemento esen-
cial para implementar un nuevo
paradigma de salud. La ausencia
de planificacin y reformas que
determinen, el perfil profesional,
nmero, tipo y distribucin no fue
considerada. Dicha situacin se
evidencia entre otras cosas, en la
dificultad de desarrollo de activida-
des fuera del contexto recuperativo
y de rehabilitacin en el MAIS.
En el 2011, el MINSA reconoce
la presencia de casi la misma pro-
blemtica descrita ocho aos antes
y propone realizar modificaciones
al modelo a fin de que se garantice
a las personas, familia y comunidad
el acceso a una atencin integral de
salud, oportuna y de calidad. Con
dicho propsito, elabora y publica el
Modelo de Atencin Integral de Sa-
lud Basado en Familia y Comuni-
dad (MAIS-FBC), que pretende ac-
tualizar los fundamentos y alcances
de la atencin integral de salud (17).
El contexto vigente en esa poca,
es influenciado por el enfoque de
determinantes sociales, impulsado
en el 2005, por la OMS mediante
la formacin de la Comisin sobre
Determinantes Sociales de la Salud
(18). Esta comisin, considera que
los factores estructurales y las cir-
cunstancias de vida, constituyen los
determinantes sociales de la salud,
que son la causa de la mayor par-
te de las desigualdades sanitarias
entre los pases y dentro de cada
pas.
Por otro lado, la OPS, plantea en
el 2007, la Renovacin de la Aten-
cin Primaria de Salud en las Am-
ricas, sealando entre las justifica-
ciones para esa estrategia, corregir
las debilidades de algunos enfoques
de la APS y reducir las inequidades
en salud (19).
47
Modelos de atencin de salud en el Per. Contextos e influencias
La OPS, reconoce que mu-
chos de los sistemas de salud de
las Amricas son segmentados, lo
que genera dificultades de acceso,
servicios de baja calidad tcnica y
el uso ineficiente de los recursos.
Como respuesta a este problema,
en octubre del 2009, lanza la inicia-
tiva Redes Integradas de Servicios
de Salud (RISS) (20).
Es as, que el MAIS-FBC, in-
corpora en su marco conceptual,
a los Determinantes Sociales de la
Salud, la Atencin Primaria de Sa-
lud Renovada (APS-R) y las Redes
Integradas de Servicios de Salud
(RISS).
La implementacin del nuevo mo-
delo, planteaba desarrollarse con
dos ejes bsicos (Fig. 2):
Eje de atencin de las necesida-
des: Respondera a las necesida-
des de salud, mediante paquetes de
atencin integral (actividades de
prevencin, promocin, recupera-
cin y rehabilitacin) a la persona
y la familia. Incorporando tambin
intervenciones a la comunidad del
tipo promocional y preventivo.
Eje de los determinantes sociales
de la salud: Que incluira las inter-
venciones sobre los determinantes
sociales de la salud, cuya responsa-
bilidad estara a cargo del gobierno
nacional, gobierno regional y go-
biernos locales.
Entre los cambios resaltantes de
este modelo, se observa que las
Estrategias Sanitarias Nacionales,
no son parte de la configuracin
del MAIS-FBC; ni tampoco de los
componentes de organizacin, pres-
tacin y financiamiento. Otro de los
cambios que resalta es la agrupacin
de los Programas de Atencin Inte-
48 Rev. Estomatol Herediana. 2013 Ener-Mar;23(1)
gral y los Lineamientos Tcnicos e) La articulacin de las acciones de
del MAIS, en el denominado Eje de los gobiernos regionales y loca-
atencin de las necesidades, siendo les. Estas acciones como el plan
este ltimo punto la nica actividad nacional an siguen pendientes.
de responsabilidad del MINSA, en
este modelo (Tabla 4). Reflexin Final
La revisin y anlisis de los mo-
El documento tcnico sealaba delos de salud en el Per, buscan
ciertas condiciones necesarias para plasmar las razones y factores que
que el MAIS-FBC alcance el xito, determinan los cambios, su orien-
proponiendo la elaboracin de un tacin y posibles problemas en su
Plan Nacional para su implementa- implementacin.
cin, que incorpore:
a) El cambio de paradigma sobre la La fragmentacin del sistema de
atencin de salud. salud, es considerada, tanto para el
b) El desarrollo de recursos huma- MINSA, como para la OPS, como
nos. una de las causas principales de la
c) La reorientacin del financia- ineficiencia e inequidad de la pres-
miento. tacin de servicios de salud, sin
d) Acciones intersectoriales y parti- embargo, esta ha sido abordada en
cipacin ciudadana. los ltimos aos, utilizando distin-
Fig. 2. Configuracin del Modelo de Atencin Integral de Salud basado en familia y co-
munidad MAIS-BFC
Configuracin del Modelo de Atencin Integral Basa do en Familia y Comunidad
DIMENSIN TCNICO - OPERATIVA
Eje de l as N ecesid ades d e Salu d
Eje de los Determinantes Soc. de la Salud
Paquetes de Paquetes de
Paquetes de
Atencin Atencin
Condiciones de vida y Nivel de Salud mejorados
Integral a la Integral a la intervenciones
Persona Familia a la Comunidad
DIMENSIN POLTICA
Intersectoriales
Intervenciones
Sectoriales e
Entorno
Persona
ETAP AS D E LA VID A Familia Comunidad
Persona , F amilia , Com unida d y Entornos Salud ables
Tabla 4. Diferencias en los formas de intervencin del Modelos de salud.
MAIS MAIS-FBC
Programas de Atencin Integral Eje de atencin de las nece-
sidades
Lineamientos Tcnicos para la Eje de los determinantes
Generacin de Comunidades y sociales de la salud
Entornos Saludables
Estrategias Sanitarias Nacionales y X
Regionales

tos mecanismos, ya sea con la crea-
cin del Sistema Nacional Coordi-
nado y Descentralizado de Salud
(SNCDS),el desarrollo de Modelos
de Atencin (MAIS), la iniciativa
de Redes Integradas de Servicios
de Salud (RISS) y la Comisin In-
tergubernamental de Salud (CIGS)
(21), las cuales no han logrado re-
vertir estos problemas.
Es tambin evidente que la ma-
yora de iniciativas y polticas en el
sector salud, han sido fuertemente
influenciadas por agencias interna-
cionales, sin tener el xito esperado.
Finalmente, la propuesta de un
modelo de salud en el Per, deber
ir acompaado de la decisin polti-
ca que permita las reformas estruc-
turales del Sistema de Salud, su mo-
delo de financiamiento y el cambio
en la formacin universitaria del
paradigma en salud, que permita
garantizar la salud de la poblacin,
mediante coberturas universales,
equitativas y de calidad.
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14.Ministerio de Salud. Estrategia
Sanitaria Nacional de atencin
a personas afectadas por conta-
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