REVISIN 5

R e v. Soc. Esp. Dolor

7: Supl. II, 5-10, 2000

Neuroanatoma del dolor

M.J. Perena*, M.F. Perena**, M.D. Rodrigo-Royo*** y E. Romera****

XIX. Ser a lo largo de las ltimas dcadas del siglo XX

P e rena MJ, Perena MF, Rodrigo-Royo MD and Rome -
ra E. Neuroanatomy of pain. Rev Soc Esp Dolor
2000; 7: Supl. II, 5-10.
SUMMARY
The existence of different sensation-specific re c e p t o r s ,
except pain-specific receptors, was already known since
the early 19 th century. During the past decades of the 20th
century, knowledge of the neuroanatomy and neuro p h y s i o-
logy of pain started to pro g ress in parallel to the develop-
ment of new drugs. Nociceptive stimulus initiated in one of
such receptors is transmitted through some nervous fibers
to the medullar dorsal horn, where such impulse is elimina-
ted or amplified in order to send information through diffe-
rent nociceptive pathways spinothalamic, spinomesen-
cephalic, motor and sympathetic system towards the
upper centers of the cortex, where the specific perc e p t i o n
and localization of pain takes place. 2000 Sociedad Es-
paola del Dolor. Published by Arn Ediciones, S.A.
Key words: N e u roanatomy. Nociceptors. Dorsal Horn .
Pain pathways.
cuando el conocimiento de la neuroanatoma y neuro f i s i o-
loga del dolor pro g rese de forma paralela al desarrollo de
nuevos frmacos. El estmulo nociceptivo iniciado en uno
de sus re c e p t o res ser vehiculizado mediante unas fibras
nerviosas hacia el asta dorsal de mdula, la cual modular y
t r a n s f o rmar ese impulso, bien eliminndolo o amplificn-
dolo, para enviar informacin a travs diversos haces noci-
ceptivos: espinotalmico, espinomesenceflico, sistema
motor y simptico, hacia centros superiores del crtex
donde tendr lugar la percepcin y localizacin concre t a
del dolor. 2000 Sociedad Espaola del Dolor. Publicado
por Arn Ediciones, S.A.
Palabras clave: N e u roanatoma. Nociceptores. Asta dor-
sal. Vas del dolor.
NDICE
1. INTRODUCCIN
2. RECEPTORES SENSORIALES
3. NERVIOS PERIFRICOS SENSITIVOS

RESUMEN 4. TRANSMISIN DEL IMPULSO NERVIOSO A

LA MDULA ESPINAL
La existencia de re c e p t o res especficos para las difere n- 4.1. Tracto espinotalmico
tes sensaciones, a excepcin de los re c e p t o res especficos 4.2. Vas alternativas del dolor
para el dolor, era ya conocida desde principios del siglo 4.3. Integracin con el sistema motor y simptico
5. MODULACIN DE LA TRANSMISIN
D E L DOLOR EN LA M D U L A E S P I N A L
5.1. La inhibicin de la nocicepcin
*Licenciado en Medicina. Servicio de Anestesia. Hospital Universita-
5.2. Sistema inhibitorio descendente
rio Sant Joan. Reus.
**Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmologa. Hospital Uni- 6. NEURONAS DE TERCER ORDEN
versitario Sant Joan. Reus.
***Doctor en Medicina. Jefe de Unidad del Dolor . Servicio de A n e s- 7. DOLOR NEUROPTICO: SISTEMAS
tesia. Hospital Clnico Universitario Lozano-Blesa. Zaragoza. IMPLICADOS
****Licenciado en Medicina. Servicio de Neurofisiologa. Fundaci
Sanitaria dIgualada. Barcelona
6 M.J. PERENA E TA L .
1. INTRODUCCIN
A lo largo de las ltimas dcadas del siglo XX se
han logrado avances significativos en la compren-
sin de los mecanismos del dolor y su tratamiento.
En el seno de los sistemas sensoriales, el dolor cons-
tituye una seal de alarma para intentar proteger al
o rganismo. Esto desencadena una serie de reacciones
con la finalidad de disminuir la causa, y as limitar
las consecuencias de la agresin (1). Dichos mensa-
jes nociceptivos son transmitidos, modulados e inte-
grados en diferentes niveles del sistema nervioso, los
cuales, iniciados en la periferia, sern vehiculizados
hacia el asta dorsal de la mdula y de ah a diversas
estructuras hasta llegar a centros superiores (tlamo,
crtex).
2. RECEPTORES SENSORIALES
Los estmulos nociceptivos nacen a nivel de las
terminaciones libres amielnicas que estn constitui-
das por arborizaciones plexiformes, dispuestas a lo
l a rgo de los tejidos cutneos, tejidos musculares y
articulares, y paredes viscerales. Dichos estmulos
sern vehiculizados por las fibras nerviosas perifri-
cas: fibras A - (mielnicas) y fibras C (amielnicas),
que corresponden anatmicamente a terminaciones
axnicas bifurcadas de las neuronas pseudomonopo-
lares de los ganglios raqudeos. Se han descrito tres
tipos de receptores para el dolor:
1. R e c e p t o res en las terminaciones nerviosas li -
b re s o nociceptores: asociadas con fibras C no mieli-
nizadas. Cuando se encuentran en estructuras profun-
das, como es el caso de la crnea, pulpa dentaria y
periostio, son receptores unimodales respondiendo
tan slo al dolor.
2. M e c a n o rre c e p t o res de umbral elevado: r e s p o n-
den a presiones lesivas para los tejidos y transmiten
a travs de fibras A - mielinizadas. Son responsables
del dolor inicial agudo, punzante o primer dolor.
3. R e c e p t o res polimodales en la piel: responden a
una serie de estmulos como calor, tacto superficial,
accin de sustancia qumica, y dolor (2,3). Corres-
ponden en su mayora a fibras C y son responsables
de la disestesia ardiente consecutiva o segundo do-
l o r. Generalmente cuando el estmulo es suave, se
percibe como una sensacin tctil o de temperatura,
pero si el estmulo alcanza un determinado nivel, la
sensacin ser dolorosa (4,5).
El dolor se puede originar no slo en los recep-
tores sino tambin en los axones que transportarn la
informacin dolorosa hacia los diversos centros.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, Suplemento II, Septiembre 2000
Las sustancias liberadas por los tejidos como res-
puesta al dolor sern las mismas que las que se libe-
ran ante una alteracin o dao tisular:
Iones potasio (k+) e hidrgeno (H-)
Histamina
Serotonina
Prostaglandinas y leucotrienos desde los tejidos
lesionados
Bradicinina desde la circulacin sangunea
Sustancia P desde las terminaciones nerviosas
libres (6).
El resultado de la liberacin de estas sustancias
ser el inicio de impulsos nerviosos con el fin de dis-
minuir (en condiciones normales) el umbral de otras
fibras nerviosas locales, y as evitar un incremento
en la actividad primaria de las fibras nerviosas. En
situacin patolgica, este aumento de la actividad es
lo que se conoce como hiperalgesia secundaria: su-
poniendo un estado de alerta para las fibras nerviosas
locales (7, 8).
3. NERVIOS PERIFRICOS SENSITIVOS
Las fibras nerviosas se dividen en tres grupos en
base a diferencias en su estructura y velocidad de
conduccin del estmulo nervioso (9):
Fibras tipo A subdivididas en trminos de velo-
cidad de transmisin en A-alfa (), A- beta ( ), A -
gamma () y A- delta () .
Fibras B.
Fibras C (Fig. 1).
Las fibras A - y C son las responsables de la
transmisin del dolor como sensacin. Es en las ter-
minaciones libres de estas fibras donde se encuentran
los nociceptores.
Fig. 1.Relacin entre la velocidad y el tiempo de
transmisin del impulso nervioso en funcin del tipo de
fibra nerviosa.
N E U R O A N ATO M A D E L D O L O R
El 80% de los impulsos es vehiculizado por fibras
C: amielnicas y lentas, responsables de la sensacin
de dolor difuso y desagradable. El 20% restante, ser
transmitido por fibras A -, mielnicas y rpidas, pro-
duciendo un dolor agudo, concreto e inmediato. Es-
tas fibras A - son capaces de m o d u l a r la intensidad y
el carcter del impulso nervioso.
Estos nervios perifricos estn formados por una
serie de grupos de fibras nerviosas o axones reunidas
en haces. Estos haces estn protegidos por una serie
de capas: endoneuro, epineuro y perineuro. En el ca-
so de nervio perifrico mixto (motor y sensitivo), las
fibras sensitivas se encuentran en el centro y las mo-
toras a lo largo de la periferia. Es preciso conocer
que la mielinizacin tan slo es necesaria para la ve-
locidad de transmisin y no para que se produzca la
transmisin nerviosa.
4. TRANSMISIN DEL IMPULSO NERVIOSO
A LA MDULA ESPINAL
La mdula espinal constituye la primera estacin
s i n p t i c a y el f i l t ro que permite eliminar los mensa-
jes innecesarios as como amplificar aqullos ms
importantes.
Las fibras nerviosas aferentes llegan al asta dorsal
de la mdula hasta conectar con neuronas o interneu-
ronas. Estas neuronas denominadas l a m i n a e se en-
cuentran a cualquier nivel del asta dorsal.
Las fibras A - contactarn con neuronas l a m i n a e
I, II y III, y de ah partirn por tractos espinotalmi-
cos y espinorreticulares hasta centros superiores: t-
lamo y crtex sensorial.
Las fibras C conectan con estas neuronas, con in-
terneuronas, con motoneuronas, y con neuronas sim-
pticas produciendo reflejos espinales y las manifes-
taciones simpticas del dolor agudo y crnico.
Ascienden por los mismos tractos pero de forma len-
ta, traduciendo una sensacin difusa del dolor. Por
los tractos espinorreticulares llegan a la formacin
reticular y de all al sistema lmbico e hipotlamo.
Las fibras A - terminan en las neuronas l a m i n a e
ms profundas IV y VII, y ascienden por tractos dis-
tintos.
4.1. Tracto espinotalmico
Representa la mayor va nociceptiva. Se encuentra
anterolateralmente en la sustancia blanca de la mdu-
la espinal. Sus axones cruzan la lnea media al lado
contralateral de la mdula espinal y ascienden hacia
7
el tlamo, formacin reticular, ncleo magno del rafe
(NMR) y sustancia gris periacueductal. Se divide en
tracto anterior y medial. El haz lateral se proyectar
hasta el ncleo ventrolateral del tlamo, vehiculizan-
do aspectos discriminativos del dolor: l o c a l i z a c i n ,
intensidad y duracin. El haz medial va al tlamo
medial y transmite p e rcepciones autonmicas y sen -
saciones desagradables del dolor. Algunas fibras lle-
gan tambin a la sustancia gris periacueductal (vn-
culo importante en vas ascendentes y descendentes).
Fibras colaterales tambin llegan a la formacin reti-
cular y son responsables de la situacin de aler t a
frente al dolor (10, 11 ) .
4.2. Vas alternativas del dolor
Como sensacin epicrtica ascienden de forma ho-
molateral y contralateral. Entre estas vas, el tracto
espinomesenceflico activa las vas descendentes an-
tinociceptivas, y los tractos espinotalmico y espino-
mesenceflico activan el hipotlamo evocando la
conducta emocional.
Como va alternativa mayor del dolor, el tracto es-
pinocervical ascender hacia el tlamo en sentido
contralateral.
4.3. Integracin con el sistema motor y simptico
Las aferencias somticas y viscerales estn plena-
mente integradas en el sistema somtico y simptico,
en la mdula espinal, bulbo, protuberancia y regin
media cerebral.
Las neuronas aferentes del asta dorsal sinaptan di-
rectamente e indirectamente con las neuronas moto-
ras del asta anterior. Esta sinapsis ser responsable
de la actividad muscular refleja (normal o patolgi-
ca) asociada al dolor. Las sinapsis entre las neuronas
aferentes nociceptivas y las neuronas simpticas de
la columna intermedio-lateral resultarn en un refle-
jo simptico que se manifestar como una vasocons-
triccin, un espasmo muscular suave, y como una li-
beracin de catecolaminas.
5. MODULACIN DE LA TRANSMISIN
DEL DOLOR EN LA MDULA ESPINAL
Las neuronas de la sustancia gelatinosa de la m-
dula son capaces de transmitir informacin desde fi-
bras somatosensitivas aferentes primarias y de pro-
yectar esta informacin transformada hacia otros
8 M.J. PERENA E T A L .
centros. Es bien conocido que la aplicacin de est-
mulos diversos al mismo tiempo que el estmulo do-
loroso, puede influir profundamente en la percepcin
del dolor.
5.1. La inhibicin de la nocicepcin
La inhibicin de la nocicepcin mediante estmu-
los como presin y tacto, ya fue descrita por Melzack
y Wall (12) en su teora: C o n t rol gate . Esta teora
supona que la transmisin sinptica de una seal do-
lorosa desde la primera neurona (en la raz dorsal del
ganglin) hasta la segunda neurona (en el asta dor-
sal) podra ser inhibida por una neurona inhibitoria
actuando presinpticamente. En condiciones norma-
les en las que la puerta queda abierta, la seal do-
lorosa inhibe a esta neurona inhibitoria. Sin embar-
go, la entrada de seales dolorosas a travs de
extensos haces nerviosos puede activar a las inter-
neuronas cerrando la puerta e impidiendo que la se-
al dolorosa inicie el sistema sinptico entre la pri-
mera y la segunda neurona.
Las vas aferentes nociceptivas primarias entran
por el tracto de Lissauer y la lmina I en el asta dor-
sal de la mdula para sinaptar con clulas marg i n a-
les y con las prolongaciones dendrticas de grandes
neuronas situadas en la lmina V. Estas clulas
transmitirn la informacin a travs del sistema lem-
niscal.
Las fibras aferentes mecanorreceptoras entran en
el asta dorsal y se bifurcan en haces ascendentes y
descendentes en la lmina III, contactando con
neuronas en la lmina IV, V y II. Envan sus axones
hacia el tracto de Lissauer donde ascendern o des-
cendern para volver a la lmina I o II para sinap-
tar en las neuronas marginales y en las dendritas de
las grandes neuronas. Estas son las neuronas inhi-
bitorias que actan postsinpticamente para modu-
lar la reactividad del impulso doloroso en el asta
dorsal.
Diversos neurotransmisores han sido encontrados
en las races dorsales y en el asta dorsal. La sustan -
cia P se encuentra en las races dorsales, en el gan-
glio de la raz dorsal, y en la lmina I a IV del asta
dorsal. Ha sido reconocido como el neurotransmisor
de las pequeas fibras aferentes nociceptivas prima-
rias. El GABA y la somatostatina son transmisores
inhibitorios encontrados en las lminas I y II. Pueden
ser los transmisores inhibitorios de las interneuronas.
Los opiceos endgenos y las encefalinas, involucra-
dos en el sistema de modulacin descendente y local
(13), tambin estn en la lmina I y II.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, Suplemento II, Septiembre 2000
5.2. Sistema inhibitorio descendente
Estructuras espinales como es la sustancia gris pe-
riacueductal, la formacin reticular, y el ncleo mag-
no del rafe son zonas donde se originan las vas des-
cendentes. Es bien conocido que la estimulacin de
la sustancia gris periacueductal produce una analge-
sia extensa en humanos. Los axones de estos tractos
actan presinpticamente en las neuronas aferentes
primarias y postsinpticamente en las neuronas de
segundo orden o en las interneuronas.
Estas vas median su accin antinociceptiva por
mecanismos 2 - a d r e n rgicos, serotoninrgicos, y
mediante receptores opioides (, y ). La accin de
estos mediadores abre los canales del K+ e inhibe los
aumentos en la concentracin del calcio intracelular.
La norepinefrina media en la inhibicin del tracto
descendente de la sustancia gris hacia el ncleo mag-
no del rafe y hacia la formacin reticular.
Las fibras serotoninrgicas (14) producirn inhibi-
cin de las neuronas del asta dorsal mediante el cor-
dn dorsolateral.
El sistema opiceo endgeno acta por medio de
la encefalin metionina, de la encefalin leucina y de
las - e n d o r f i n a s, que se antagonizan por la naloxona.
Actan presinpticamente para hiperpolarizar las
neuronas aferentes primarias e inhibir la sustancia P.
Tambin producen una inhibicin postsinptica. En
contraste con los opioides exgenos, actan postsi-
npticamente en las neuronas de 2 orden o en las in-
terneuronas en la sustancia gelatinosa del asta dorsal
de la mdula (15).
6. NEURONAS DE TERCER ORDEN
Desde el tlamo se envan haces de fibras hacia
las reas somatosensitivas I y II del girus postcentral
del crtex parietal y hacia la pared superior de la ci-
sura de silvio. En dichas reas tiene lugar la perc e p -
cin y la localizacin concreta del dolor. En el caso
de que las fibras procedan del ncleo medial e intra-
laminar en proyeccin hasta el girus cingular se in-
formar de los aspectos emocionales y del sufrimien -
to del dolor.
7. DOLOR NEUROPTICO: SISTEMAS
IMPLICADOS
Existen dolores diferentes al prototpico dolor
agudo por nocicepcin: dolores crnicos, dolores
neuropticos, sin causa clara y definida, cuyos patro-
N E U R O A N ATO M A D E L D O L O R
nes temporoespaciales no estn tan claramente defi-
nidos como en el dolor por nocicepcin.
El dolor neuroptico engloba a una serie de sn-
dromes clnicos dolorosos, como son el dolor del
miembro fantasma y la D i s t rofia Simptico Refleja,
que presentan una lesin con disrupcin del nervio
perifrico (axones). Entre los mecanismos responsa-
bles del inicio de este dolor encontramos: la descarg a
espontnea de aferentes, la interferencia, la estimula-
cin mecnica, la sensibilidad qumica y los estmu-
los eferentes simpticos. Se ha postulado que un me-
canismo inductor de dolor sera la alteracin de la
fisiologa de la mdula espinal y de las vas nocicep-
tivas centrales. El tipo de lesin inicial del nervio,
bien sea neurodegenerativa, destructiva, compresiva,
o bien penetrante no influir en el desarrollo del do-
lor crnico.
El desencadenamiento del dolor a lo largo del
tiempo por estmulos no nocivos (alodinia), sugiere
un proceso de sumacin central. Se han demostrado
alteraciones especficas en varios neurotransmisores
al igual que en sus receptores. La destruccin experi-
mental de fibras C determina una cada significativa
de los niveles de los receptores para el cido gamma-
aminobutrico (GABA), as como una disminucin
en la actividad en las lminas del asta dorsal. A s u
vez, las fibras C restantes liberarn glutamato y/o
sustancia P en el asta dorsal contribuyendo a la am-
plificacin de la respuesta de las neuronas de segun-
do orden en el asta dorsal (Fig. 2).
Las vas inhibitorias dorsolaterales descendentes
del rafe (serotoninrgicas) y del locus ceruleus (alfa-
a d r e n rgicas) actan recprocamente con terminacio-
nes de fibras tanto A - como C en las lminas I, II, V
y X. Esta accin puede ser bloqueada por la bicuculi-
na (antagonista del GABA): implicar la directa rela-
cin entre las vas GABA-rgicas e inhibitorias des-
cendentes (16,17). Como el sistema serotoninrg i c o
del rafe excita a interneuronas que contienen opice-
os, estas neuronas podrn ser parcialmente bloquea-
das por la naloxona.
Fig. 2.Neurotransmisores implicados en la modula-
cin del dolor neuroptico.
9
El glutamato es el principal neurotransmisor de la
va tlamo-cortical. Tambin acta sobre las termina-
ciones de los tractos trigmino-talmico y espino-ta-
lmico a nivel del tlamo medial (18). Un aumento
en la actividad del GABA junto a una disminucin
del glutamato elevar el umbral del dolor, reducien-
do los impulsos nociceptivos ascendentes en el asta
dorsal de la mdula espinal y en el tlamo.
El dolor neuroptico central puede derivar tam-
bin de lesiones en las proyecciones somatosensiti-
vas por encima del nivel del asta dorsal bien por un
traumatismo en mdula espinal, una compresin me-
d u l a r, o por enfermedades desmielinizantes (esclero-
sis mltiple, mielitis transversa). El dolor originado
podr deberse a la desaferentizacin de neuronas del
tronco del encfalo y del tlamo (19). Tasker y cols.
han demostrado que en la estimulacin de las colum-
nas anterolaterales de la mdula espinal en pacientes
con sndromes dolorosos por desaferentizacin, se
pueden producir sensaciones contralaterales de que-
madura. A nivel del tlamo, la estimulacin produce
una sensacin ardiente similar y reproduce el dolor
en el paciente. Esto indica que las lesiones centrales
inducen cambios en las vas somatosensitivas, que
pueden ser parcialmente responsables de la continua-
cin del dolor neuroptico.
La estimulacin de una regin apropiada en la cir-
cunvolucin postcentral origina dolor en pacientes
con dolor neuroptico, mientras que la estimulacin
de reas adyacentes donde no se encuentra el sitio del
dolor tan slo producir parestesias localizadas (20).
C o rre s p o n d e n c i a .
M. Jos Perena Soriano
o o o
Avda. Tenor Fleta, n. 3 - 4 i z q d a .
50007 Zaragoza
Tel.: 607 83 89 64
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