AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU

INSTITUTO DE EDUCACION SUPERIOR TECNOLOGICO PRIVADO

LA PONTIFICIA

CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA TECNICA

SEMESTRE : III A- Maana

ASIGNATURA: DOCUMENTACION EN SALUD

TITULO: HISTORIA CLINICA COMUNITARIA

AUTOR (ES):

POZO PEREZ, Elva Yasi

SUAREZ QUINTA, Liz Margot
SULCA SALVADOR, Liliana.

DOCENTE: Lic. Edwin Santaf Valdivia

AYACUCHO 2016

IDENTIDAD INSTITUCIONAL
MISION
 Formar profesionals integrales y emprendedores, con la
capacidad de insertarse en las demandas laborales en el
ambito local ,regional y nacional con una cultura
innovadora creativa y competitiva de acuerdo al avance
de los conocimientos tecnologicos y cientificos.

VISION

ser una institucion acreditada con desarrollo cientifico

tecnologico y humanista reconocida por la excelencia
academica en el medio local regional y nacional
garantizando la formacion profesional para lograr una
mejor calidad de vida.

VALORES
SOLIDARIDAD RESPETO
HONESTIDAD

RESPONSABILIDAD LIDERAZGO TRANSPARENCIA

HISTORIA CLINICA DEL NIO Y NIA MENOR DE 5 AOS

1. DEFINICION
 Documento en el que establecen las disposisciones tecnicas para la
evaluacion oportuna y periodica del crecimiento y desarrollo del nio
menor de cinco aos; identificando oportunamente situaciones de riesgo o
alteraciones en el crecimiento y desarrollo para su atencion efectiva.

2. OBJETIVOS
Establecer las disposiciones tecnicas para la evaluacion oportuna y
periodica del crecimiento y desarrollo de la nia y nio menor de cinco
aos y difundidos al personal de salud.
Identificar oportunamente situaciones de riesgo o alteraciones en el
crecimiento y desarrollo para su atencion efectiva, incentivando la
participacion activa de la familia y cuidadores en las intervencines para
lograr un desarrollo normal.
Monitorear y evaluar el impacto de las intervenciones realizadas por el
equipo de salud en el crecimiento y desarrollo de las nias y los nios.

3. IMPORTANCIA
El desarrollo integral de la infancia es fundamental para el desarrollo
humano y la construccin de capital social, elementos considerados
principales y necesarios para romper el ciclo de Pobreza y reducir las
brechas de inequidad.

4. DISPOSICIONES GENERALES

4.1. DEFINICIONES OPERATIVAS

A. CRECIMIENTO

Proceso de incremento de la masa corporal de un ser vivo, que se

produce por el aumento en el nmero de clulas (hiperplasia) o de
su tamao (hipertrofia). Es un proceso que est regulado por
factores nutricionales, socioeconmicos, culturales, 17
emocionales, genticos y neuroendocrinos. Se mide por medio de
las variables antropomtricas: peso, talla, permetro ceflico, etc.

B. DESARROLLO
 Proceso dinmico por el cual los seres vivos logran mayor
capacidad funcional de sus sistemas a travs de fenmenos de
maduracin, diferenciacin e integracin de sus funciones, en
aspectos como el biolgico, psicolgico, cognoscitivo, nutricional,
sexual, ecolgico, cultural, tico y social. Se encuentra influenciado
por factores genticos, culturales y ambientales.
C. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Conjunto de actividades peridicas y sistemticas desarrolladas por

el profesional enfermera(o) o mdico, con el objetivo de vigilar de
manera adecuada y oportuna el crecimiento y desarrollo de la nia
y el nio; detectar de manera precoz y oportuna riesgos,
alteraciones o trastornos, as como la presencia de enfermedades,
facilitando su diagnstico e intervencin oportuna disminuyendo
deficiencias y discapacidades.

D. ESTIMULACION TEMPRANA
Conjunto de acciones con base cientfica, aplicada de forma
sistemtica y secuencial en la atencin de la nia y nio, desde su
nacimiento hasta los 36 meses, fortaleciendo el vnculo afectivo
entre padres e hijos y proporcionando a la nia y nio las
experiencias que ellos necesitan para desarrollar al mximo sus
potencialidades fsicas, cognitivas, emocionales y sociales.

5. DISPOSICIONES ESPECIFICAS

Durante el control de crecimiento y desarrollo de la nia o nio menor de

cinco aos se realizan un conjunto de procedimientos para la evaluacin
peridica de ambos. Asimismo, se detecta de manera oportuna riesgos o
factores determinantes, con el propsito de implementar oportunamente
acciones de prevencin, y promover prcticas adecuadas de cuidado de
la nia y nio. Para ello el profesional utiliza la entrevista, la observacin,
el examen clnico, anamnesis, exmenes de laboratorio, aplicacin de
instrumentos de evaluacin del desarrollo e instrumentos para valoracin
del crecimiento fsico, entre otros. Esta informacin es consignada en la
historia clnica. El monitoreo del crecimiento y desarrollo de la nia y el
 nio se hace de manera individual, integral, oportuna, peridica y
secuencial.

5.1. ESQUEMA DE PERIODICIDAD DE CONTROLES DEL NIO Y NIA

MENORES DE 5 AOS

CANTIDAD DE
EDAD PERIODICIDAD
CONTROLES
Recien Nacido 4 4, 7, 14, 21 Dias
1m, 2m, 3m, 4m, 5m,
De 01 a 11 meses 11 6m, 7m, 8m y 9m,
10m y 11 m
12m, 14m, 16m,
De 12 a 23 meses 6
18m, 20m, 22 meses.
24m, 27m, 30m,
33m, 36m, 39m,
12
De 24 a 59 meses 42m, 45 m, 48m,
(4 controles por ao)
51m, 54m y 57
meses.

5.2. INSTRUMENTOS A SER UTILIZADO EN EL CONTROL DE

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Historia Clnica estandarizada, forma parte de una carpeta familiar e

incluye:
Plan de atencin.
Datos de filiacin y antecedentes.
Evaluacin de la alimentacin.
Formato de consulta.
Carn de atencin integral del menor de 5 aos.
Registro diario de atencin de acuerdo al sistema vigente.
Formato de Atencin de acuerdo a sistema de
aseguramiento que garantice el financiamiento. (SIS u otro
si corresponde).
Registro de seguimiento de la atencin integral de salud de
la nia y el nio.
Curvas de crecimiento P/E, T/E /PT y PC.
Instrumentos de evaluacin del desarrollo: En el menor de
30 meses: Test Abreviado Peruano (TAP). De 3 a 4 aos:
Pauta breve.
 Ficha de tamizaje de violencia familiar y maltrato infantil.

6. ELABORACION DEL PLAN DE ATENCION

A. DEFINICIN

El Plan de Atencin Integral es un instrumento en el que se detallan

las atenciones de salud requeridas para la satisfaccin de las
necesidades de salud de la nias y nios menores de 5 aos; este
instrumento permite brindar las atenciones de salud en forma racional,
continua y sistemtica de acuerdo a la cartera de servicios de la red
de salud correspondiente.

B. PROCESO

El profesional responsable del control del crecimiento y

desarrollo en el establecimiento de salud socializa con los
padres o cuidadores la importancia del plan de atencin
individualizado de cada nia y nio en el que se define nmero y
frecuencia de controles, administracin de micronutrientes,
sesiones de estimulacin temprana, consejera nutricional,
administracin de vacuna, diagnstico y tratamiento oportuno de
enfermedades prevalentes de la niez, salud bucal, visita familiar
integral, sesiones educativas, sesiones demostrativas entre otras
actividades.
El plan de atencin orienta al profesional para derivar a las
familias de nios y nias en situacin de riesgo psicosocial a
equipos de salud especializados y programas de 21
complementacin nutricional o de registro de identidad, as
mismo facilita identificar y potenciar factores protectores del
desarrollo integral del nio y la nia. El plan de atencin permite
calendarizar las atenciones de salud a fin de brindarlas de
manera racional, continua y sistemtica; este proceso se har de
acuerdo al instructivo correspondiente.
El monitoreo del plan se realiza en cada contacto que la nia o
nio tenga con el establecimiento de salud, en caso que la nia
o nio no asista al establecimiento de salud el personal de salud
designado realizar la visita domiciliaria correspondiente.
7. ELABORACION DE LA EVALUACION DE LA ALIMENTACION DE LA
NIA Y EL NIO

Para evaluar la alimentacin utilizar el esquema que se encuentra en el

formato de la historia clnica. Registrar la fecha de la evaluacin y colocar
un aspa (X) sobre la edad de la nia o nio. Consignar (Si) o (No) segn
corresponda.
1. El nio est recibiendo lactancia materna exclusiva? (Explorar).
Si el nio est tomando leche materna registrar (SI), si no la recibe
registrar (NO). Si la respuesta es (SI), indagar si adems de leche
materna recibe alguna otra leche, lquidos u otros alimentos. Si la nia
o nio tiene menos de 6 meses y no recibe leche materna o recibe otro
alimento adems de la leche materna, preguntar por las causas e
incentivar a la madre para que reanude la lactancia.
2. La tcnica de lactancia materna es adecuada? (Explorar y
observar).
Solicita a la madre que de lactar a fin de observar si la nia o el nio
est succionando segn la tcnica recomendada, registrar (SI) o (NO)
segn corresponda. Explorar en la madre sobre problemas durante la
lactancia o derivados de la lactancia (dolor, dificultades para adoptar
una posicin cmoda, observar la presencia de mastitis, grietas u otra
lesin) De acuerdo a lo observado y lo referido por la madre brindar
informacin y consejera.
3. La frecuencia de lactancia materna es adecuada? (Explorar y
evaluar).
Indagar sobre el nmero de veces que lacta el nio durante el da y la
noche. Los primeros 6 meses, el nio debe tener lactancia materna
exclusiva a libre demanda (cada vez que pida el nio, como mnimo 8
veces en 24 horas).
4. El nio recibe leche no materna? (Explorar).
Registrar SI, cuando el nio est tomando sucedneos de la leche
materna u otro tipo de leche. Si es menor de 6 meses incentivar la
lactancia materna exclusiva
5. El nio recibe agitas? (Explorar).
Si el nio est recibiendo agitas registrar (SI), si no la recibe registrar
(NO). Si es menor de 6 meses incentivar la lactancia materna exclusiva
6. El nio recibe algn otro alimento? (Explorar).
 Registrar Si o No segn corresponda. Si la respuesta anterior es
afirmativa, registrar en Observaciones, el tipo de alimento que consume. Si
es menor de 6 meses incentivar la lactancia materna exclusiva
7. La consistencia de la preparacin es adecuada segn la edad?
(Explorar y evaluar). Registrar (Si), cuando la preparacin es adecuada de
acuerdo a la edad (comidas espesas: purs, papilla, mazamorras etc.).
8. La cantidad de alimento es adecuada segn la edad? (Explorar y
evaluar).
Indagar sobre la cantidad de racin que consume segn la edad el nio,
tomando de referencia el plato o taza que usa. Si el nio est comiendo la
cantidad recomendada (reglamento de alimentacin infantil), escribir (SI), si
no la consume escribir (NO).
A partir de los 6 meses: 2 a 3 cucharadas de comida 2 veces al da.
Entre los 7 a 8 meses: Media taza o 3 a 5 cucharadas 3 veces al da.
Entre los 9 a 11 meses: taza o 5 a 7 cucharadas 4 veces al da.
Entre 12 a 24 meses: 1 taza o 7 a 10 cucharadas 5 veces al da. 88
9. La frecuencia de la alimentacin es adecuada segn la edad?
(Explorar y evaluar).
Registrar el nmero de veces que come al da. Progresivamente el nio o
nia debe alcanzar a partir de los 11 meses las tres comidas principales y
dos adicionales al da.
10. Consume alimentos de origen animal? (Explorar).
Si est recibiendo registrar (Si), si no la recibe registrar (No).
11. Consume frutas y verduras? (Explorar).
Si est recibiendo registrar (Si), si no la recibe registrar (No).
12. Aade aceite, mantequilla o margarina a la comida del nio?
(Explorar).
Si est aadiendo a la comida aceite, mantequilla o margarina escribir (SI),
si no la aade escribir (NO). El objetivo es complementar el aporte
energtico de la alimentacin de la nia o el nio.
13. El nio recibe los alimentos en su propio plato? Explorar).
El propsito es verificar si el nio come de su propio plato o taza. Si el nio
est comiendo en su propio plato registrar (SI), si no come en su propio
plato registrar (NO).
14. Aade sal yodada a la comida familiar? (Explorar).
Si utiliza sal yodada en la preparacin de las comidas escribir (SI), si no la
aade escribir (NO). Verificar con el kit cualitativo de campo en especial en
el mbito de sierra y selva.
15. Su nia o nio est tomando suplemento de hierro? (Sulfato
ferroso en jarabe o gotas).
 El propsito es verificar el consumo adecuado del hierro e indagar sobre
efectos adversos u otros problemas que pueda limitar la adherencia o
causar abandono. Consignar SI si el consumo es regular y NO si se
abandon o su consumo es irregular. Fortalecer la informacin sobre
alimentos fuente de hierro, importancia de su consumo e incentivar su
consumo regular.
16. Su nia o nio ha recibido suplemento de Vitamina A?
(corresponde solo a reas priorizadas).
Si no hubiera recibido y se encuentra en el mbito priorizado
debe administrase inmediatamente segn corresponda. Fortalecer la
informacin sobre alimentos fuente de vitamina A y sobre la importancia
de su consumo.
17. Su nia o nio est recibiendo multimicronutrientes?
(corresponde a mbitos priorizados).
El propsito es verificar el consumo adecuado del los multimicronutrientes
en polvo e indagar sobre efectos adversos u otros problemas que pueda
limitar la adherencia o causar abandono. Consignar SI, si el consumo es
regular y NO si se abandon o su consumo es irregular. Fortalecer la
informacin sobre alimentos fuente de hierro, importancia de su consumo e
incentivar su consumo regular.
18. Es el nio beneficiario de algn Programa de Apoyo Social?
(Explorar).
Registrar si la nia o nio es beneficiario de algn Programa social. Si la
respuesta es afirmativa especifique el nombre del programa. Utilizar los
resultados para orientar la consejera y los acuerdos negociados con los
padres o adultos responsables del cuidado de la nia o nio. Evaluar la
alimentacin en cada contacto del nio o nia con los servicios de salud,
poner especial cuidado en la alimentacin durante los procesos de
enfermedad.

8. BIBLIOGRAFIA

http://datos.minsa.gob.pe/sites/default/files/norma_cred.pdf.
8.1.
 PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD DE LA NIO O NIO
N de Historia Clnica Cdigo afiliacin SIS u otro seguro
Apellidos CUI/DNI

Nombres Sexo M F F. de Nac

Direccin / referencia

Madre, padre o adulto responsable del cuidado del nio Edad DNI

Problemas,
Riesgos y
Necesidades

Prestaciones de salud Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
< 1ao
Control de crecimiento y 1ao
1 desarrollo del recin 2aos
nacido 3aos
4aos
Multimic <1aos 1
o 1aos Vitamin 1 2
nutriente a
2 Sulfato 2ao A 1 2
ferroso 3aos 1 2
4aos 1 2
Otros
Sesin de estimulacin RN 1 mes 2 meses 4meses 6meses 7meses 9meses 12meses 15mese 18mese 21mese 24mese
3 temprana s s s s

RN-1 <1AO-1 <1AO-2 <1AO-3 <1AO-4 <1AO-5 <1AO-6 <1AO-7 <1AO-8 <1AO-9 <1AO-10 <1AO-11

Consejera nutricional
4 <1AO-1 <1AO-2 <1AO-3 <1AO-4 <1AO-5 <1AO-6 <2AO-1 <2AO-2 <2AO-3 <2AO-4 <3AO-1 <3AO-2

BCG HVG Pentavalente IPV APO Rotavirus

Administracin de vacuna RN RN 1(2m) 2(4m) 3(6m) 1(2m) 2(4m) 3(6m) 1(2m) 2(4m)
5
Neumococo SPR AMA DPT Influenza
1(2m) 2(4m) 3(12m) 1ao Ref.(18m) nica 15 18meses Ref.(4ao) 1(7m) 2(8m)
m

Anemia 6meses 9meses 12mese 15mese 18mese 24mese 30meses 36meses 42meses 48meses
Deteccin (dosajede Hb) s s s s
6 diagnstico y
tratamiento Parasitosis 12meses 24meses 36meses 48meses
(ex, seriado)

Salu Atencin E.O.<1AO E.O.<1AO E.O.1AO E.O 1 AO E.O 2 AO

d ontodologica
Aplicacin de barnices
7 bucal y/o sellantes, top, fluor
Tto, recuperatorio
(obturaciones y/o exodoncias

Visita familiar integral Recin nacido Menor de 1 ao 1 ao 2 ao

8 (2-5 diA: 1V.D.): (3M: 1 V.D.): (12M: 1 V.D.):
(5M: 2 V.D.): (18M: 1 V.D.):
(7M: 3 V.D.):
Tamizaje de salud mental
9
Atencin de patologas IRA EDA OTRAS ENFERMEDADES
1 prevalentes
0
1S.E.<1<AO
Sesiones educativas
Sesiones demostrativas 1S.D.<1<AO

Otras (agudeza visual,

audicin etc)
 2
N de Historia Clnica
Establecimiento de salud Cd. Afiliacin SIS u otro seguro
.
DATOS GENERALES
Apellidos Nombres Sexo: M F Edad
F Nac.
Lugar de nacimiento Domicilio/Referencia CUI/DNI G Rh
s

Grado de instruccin Centro educativo Telfono domicilio

Nombre y apellido de la madre o padre o tutor Edad Identificacin (DNI) Cd. Afiliacin: SIS ( ) Otro ( )

Grado de instruccin Ocupacin Estado Civil Religin

Antecedentes personales:
1. Antecedentes Perinatales 1.3 Nacimiento 3. patolgicos S N
i o
1.1. Embarazo normal Complicado Edad Gest. Al nacer TBC
Patologa(s) durante la gestacin Peso al nacer (gr) SOBA/Asma
Talla al nacer (cm) Epilepsia
Permetro ceflico Infecciones
N de embarazo Permetro torcico Hospitalizaciones
Atencin prenatal Si S NAP respiracin y llanto al nacer Transfusiones san
i N
Fue inmediato S N Ciruga
i o
1.2. Parto APGAR 1 5 Alergia medic.
Parto eutcico complicado Reanudacin S N
i o
Complicaciones del parto Patologa Neonatal S N Otros Antecedentes
i o
especifiqu : especifique
e
PREGUNTAS SI NO
Los padres son pariente cercanos?
Alguien en la familia (materna o paterna) tiene alteraciones fsicas,
mentales, o de desarrollo
Se control el embarazo
Presento algn problema de salud en el embarazo? por ejemplo
infecciones, sangrados, convulsiones, presin alta o se incho
Tomo la mama alguna medicina por complicaciones durante el embarazo?
Durante el embarazo le tomaron radiografi a la madre?
Al nacer el nio demoro en llorar?
El nio se puso muy amarillo en los primeros das de vida?
El nio naci antes de los 7 mese de embarazo?
Si la respuesta anterior es afirmativa precisa Cunto tiempo antes?

El nio tuvo bajo peso al nacer?

El parto del nio fue atendido fuera del establecimiento de salud?
Si la respuesta anterior es afirmativa especificar el lugar
.
.
El parto fue atendida por un personal no profesional?
El nio se queda sin estimulo de un adulto muchas horas al dia?
El nio juega con la madre, padre o la persona que lo cuida?
Si la respuesta anterior es afirmativa especificar con quin?
.
El nio presento alguna infeccin al sistema nervioso central; miningitis,
encefalitis.
Si la respuesta es afirmativa especificar cul?
----------------------------------------------------------------------------------------------------
--
El nio ha sufrido un traumatismo enceflico craneano?
El nio alguna vez a estado desnutrido o ha estado con bajo peso?
El nio presenta alguna malformacin congnita?
El nio alguna vez a convulcionado?
 EVALUACION DE LA ALIMENTACION DE LA NIA Y EL NIO
FECHA:

EDAD: R 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11m 12 14 16 18 20 22 24 27 30 33 36 39 42
N m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m m
1. El nio est recibiendo lactancia materna?
(explorar?
2. La tcnica de LM es adecuada? (explorar y
observar)
3. L a frecuencia de LM es adecuada?
(explorar y observar)
4. El nio recibe leche no materna? (explorar)

5. El nio recibe agitas? (explorar)

6. El nio recibe algn otro alimento?

(explorar)
7. La consistencia de la preparacin es
adecuada segn la edad (explorar)
8. La cantidad de alimentos es adecuada
segn la edad? (explorar)
9. la frecuencia de alimentacin es adecuada
segu7n la edad? (explorar)
10. Consume alimentos de origen animal?
(explorar)
11. Consume frutas y verduras? (explorar)

12. Aade aceite, mantequilla o margarina a la

comida del nio?
13. El nio recibe los alimentos en su propio
plato?
14. Aade sal yodada a la comida familiar?

15. Su nia o nio est tomando suplemento de

hierro?
16. Su nia o nio ha recibido suplemento de
vitamina A?
17. Su nia o nio est recibiendo
multimicronutrientes?
18. Es el nio beneficiario de algn programa de
apoyo Social?
Si ( ) No ( ) Especificar:
PVL, PIN____________________________
 95

95
90

90
85 Longitud para
85
la edad de
80
80 nios
75
Puntuacin z
75 (Nacimiento a 2
70
aos
70
65

65
60

60
55

55
50
Longitud (cm)

50

45
45
 17 95

16
90
15

14 85

13 80

12 75

11
70
10

65
9

8 60

7
55

6
50
5

4 45

2
Longitud (cm)