Ger Trastorno Depresivo Adulto

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento del

Trastorno Depresivo
2009
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA

DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINADORA DE REAS MDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADORA DE EDUCACIN
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD

LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
2
Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la
Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu
contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la
prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las
necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades
no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin.
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo, Mxico; Instituto Mexicano del
Seguro Social ,2009.
3
F32 Episodio Depresivo
F33 Trastorno Depresivo Recurrente
Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo
Autores:
Consulta especializada e
Dr. Jos Luis Esquinca Ramos Psiquiatra interconsultante/HGZ 24 Delegacin 1
Noroeste
Consulta especializada e interconsultante
Dra. Araceli Garca Amrica Psiquiatra /Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de
la Fuente Narvez . Delegacin 1 Noroeste
Dr. Eduardo Cuauhtmoc Platas Consulta especializada e interconsultante
Psiquiatra
Vargas /HGO y UMF 13. Delegacin 1 Noroeste
Consulta especializada e interconsultante
Instituto Mxicano /Hospital de Especialidades CMN La Raza
Lic. Dulce Mara Rodrguez Galindo Psicologa Clnica
del Seguro Social Dr. Antonio Fraga Mouret . Delegacin 2
Noroeste
Coordinador de Programas
Dr. Miguel ngel Zamora Olvera Psiquiatra Mdicos/Coordinacin de Programas
Integrados de Salud .
Dra. Sonia Patricia de Santillana Consulta externa/ UMF 41. Delegacin 1
Medicina Familiar
Hernndez Noroeste.
Jefa de rea de Desarrollo do Guas de
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Medidina Familiar Prctica Clnica/Coordinacin de UMAES.
Validacin Interna:
Dr. Juan Pablo Fernndez Hospital General de Zona 25
Psiquiatra
Hernndez Instituto Mxicano Tlatelolco.Delegacin Norte DF
del Seguro Social UMAE Hospital Psiquitrico San Fernando
Dr. Alejandro Crdoba Psiquiatra
Delegacin Sur DF
Validacin Externa:
Dra. Claudia Becerra Palars Academia Mexicana de Medicina
4
ndice:
1. Clasificacin ..................................................................................................................6
2. Preguntas a responder por esta Gua ...........................................................................8
3. Aspectos Generales ......................................................................................................9
Antecedentes .................................................................................................................9
3.1 Justificacin ...........................................................................................................10
3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................10
3.3 Definicin ...............................................................................................................10
4. Evidencias y Recomendaciones ..................................................................................11
4.1 Prevencin Primaria...............................................................................................12
4.1.1 Promocin de la Salud ....................................................................................12
4.1.1.1 Estilos de vida...........................................................................................12
4.2 Prevencin Secundaria ..........................................................................................13
4.2.1 Deteccin. Factores de Riesgo .......................................................................13
4.3 Diagnstico ............................................................................................................14
4.3.1 Diagnstico Clnico (Ver Anexo 3)...................................................................14
4.3.2 Pruebas Diagnsticas .....................................................................................16
4.4 Tratamiento ............................................................................................................17
4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico .......................................................................21
4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia...........................................................22
4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia ........................................................22
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin ..................................................22
4.5.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin .......................................................22
4.5.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia .............................................23
4.5.2.1 Contrarreferencia al primer nivel de atencin ...........................................23
4.6 Vigilancia y Seguimiento ........................................................................................23
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda...........26
Algoritmos ....................................................................................................................27
5. Definiciones Operativas...............................................................................................32
6. Anexos ........................................................................................................................34
6.1. Protocolo de bsqueda .........................................................................................34
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .............35
6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad .............................................................41
6.4. Medicamentos ......................................................................................................50
7. Bibliografa ..................................................................................................................56
8. Agradecimientos ..........................................................................................................58
9. Comit Acadmico ......................................................................................................59
5
1. Clasificacin
Registro : IMSS-161-09
PROFESIONALES
Psiquiatras y Psiclogos
DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE F32 Episodio depresivo
LA ENFERMEDAD F33 Trastorno depresivo recurrente
Prevencin
CATEGORA DE
Primero, Segundo y Tercer Nivel de Diagnstico
GPC
Atencin Tratamiento
Educacin para la Salud.
Enfermeras
Trabajadores Sociales
USUARIOS
Personal de salud en formacin y servicio social
POTENCIALES
Psiclogos
Mdicos Generales, Mdicos Familiares, Mdicos Psiquiatras y de otras especialidades
Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinacin de Programas Integrados de Salud
TIPO DE
Coordinacin de UMAES. Divisin de excelencia clnica
ORGANIZACIN
Delegaciones o UMAE Hospital de Traumatologa Dr. Victorio de la Fuente Narvez
DESARROLLADORA
Unidades Mdicas participantes: HGZ 24 Insurgentes, HGO con UMF 13, Hospital de Especialidades CM La Raza
POBLACIN
BLANCO Mujeres y hombres de 18 a 59 aos
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
Identificacin de poblaciones en riesgo
Escrutinio por medio de dos preguntas y escala auto aplicable
INTERVENCIONES Y
Identificacin de los criterios Diagnsticos CIE 10 y uso de nemotecnia PSICACES
ACTIVIDADES
Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico
CONSIDERADAS
Seguimiento
Mejorar la capacidad en los tres niveles de atencin en el diagnostico oportuno y manejo del trastorno depresivo
Referencia y contrarreferencia oportuna y adecuada
Optimizar uso de recursos teraputicos y diagnsticos
IMPACTO
Optimizar uso de servicios de hospitalizacin psiquitrica, y de urgencias
ESPERADO EN
Disminuir recadas y recurrencias
SALUD
Mejorar la calidad de vida del paciente con depresin
Disminuir la discapacidad secundaria al trastorno depresivo
Definicin del enfoque de la GPC

Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 65
METODOLOGA
Guas seleccionadas: 8 del perodo 2002-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
6
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
MTODO DE Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
VALIDACIN Validacin: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la
INTERES informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
REGISTRO IMSS-161-09 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
ACTUALIZACIN
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede
dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col.
Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
7
2. Preguntas a responder por esta Gua
1- Qu es el trastorno depresivo?
a. Cules son los factores de riesgo relacionados con el trastorno depresivo?

b. Cules son las poblaciones de riesgo?
c. Cules son las estrategias preventivas, eficaces en poblaciones de riesgo?
2- Cul es la clasificacin actual en la CIE 10 del trastorno depresivo?
3- Cules son los criterios diagnsticos del trastorno depresivo?
4- Cul es el diagnstico diferencial del trastorno depresivo?
5- Cul es el tratamiento vigente del trastorno depresivo?
6- Cules son las estrategias psicoteraputicas eficaces para el trastorno depresivo?
7- Cules son las estrategias educativas eficaces para el manejo del trastorno
depresivo?
8
3. Aspectos Generales
Antecedentes
Ms de 150 millones de personas en el mundo sufren de depresin en algn momento
de su vida. En el ao 2001 la prevalencia de depresin en el mundo fue de 5.8% para
hombres y de 9.5% en mujeres. La OMS estima que la carga de los trastornos mentales
aumentar de manera significativa en los prximos 20 aos. La depresin para el ao
2020 ser la segunda causa de aos vida saludable perdidos a escala mundial y la
primera en pases desarrollados.
En Mxico los trastornos neuropsiquitricos ocupan el quinto lugar como carga de

enfermedad, al considerar indicadores de muerte prematura y das vividos con
incapacidad. (Frenck, citado en Mariana Bello 2005 y Medina Mora 2003). Cuatro de los
padecimientos ms discapacitantes: esquizofrenia, depresin, obsesin-compulsin y
alcoholismo (dem).
La depresin es la primera causa de atencin psiquitrica en Mxico. Datos de la

Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica (ENEP) aplicada en 2003 sealan:
Una de cada 5 personas presenta al menos un trastorno mental en su vida
13.9 % refiri haber padecido alguno de los trastornos mentales durante el ao

previo a la encuesta, 5.8% en los ltimos 30 das
Los hombres presentan prevalencia ms alta para cualquier trastorno que las
mujeres (30.4% vs 27.1%).
Los trastornos afectivos y de ansiedad son ms frecuentes para mujeres,

mientras que los trastornos por uso de sustancias son ms frecuentes para los
hombres.
En Mxico de acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Evaluacin de
Desempeo 2002-2003 (ENED) en un periodo anual previo a la entrevista el 5.8% de las
mujeres y 2.5 % de los hombres de 18 aos y ms sufrieron alguna sintomatologa
relacionada con depresin; la prevalencia de depresin se incrementa con la edad en
ambos sexos. Por grupo de edad en las mujeres menores de 40 aos fue de 4% y
alcanz una cifra de 9.5% entre las mujeres mayores de 60 aos. En los hombres la
prevalencia por grupos de edad fue de 1.6 y 5.0% respectivamente.
La incapacidad laboral media para todos los trastornos depresivos y de ansiedad es de

7 das al mes superior a la de cualquier otra enfermedad crnica como el caso de las
enfermedades reumticas. (Universidad complutense de Madrid, tesis de grado de
doctor Ricardo Omaa Palanco 2008, Estudio sobre la depresin segn la encuesta
nacional de salud: 1995-2003). En Mxico la ENEP encontr que los das de actividad
9
perdidos por depresin fueron 25.5 mayor que los das de actividad perdidos por
enfermedades crnicas (6.89)
3.1 Justificacin
El trastorno depresivo es una condicin mrbida de alta prevalencia, cuya incidencia se
ha incrementado en los ltimos aos, su mortalidad es mayor al de otras condiciones
mdicas crnicas, incrementa la morbi-mortalidad cuando acompaa a otros
padecimientos mdicos, genera altos costos para los sistemas de salud, incluye a
poblacin de todos los grupos de edad, genero y condicin social, econmica y
educativa, genera un alto grado de afectacin funcional, as como sufrimiento a quien lo
padece y personas cercanas.
3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo.
Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica
Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas
de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma

de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal de los tres niveles de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre:
1.- Prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar a personas afectadas por el trastorno

depresivo.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que
constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
La depresin es una alteracin patolgica del estado de nimo con descenso del humor
en el que predominan los sntomas afectivos (tristeza patolgica, decaimiento,
irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la
vida) adems, en mayor o menor grado, estn presentes sntomas de tipo cognitivo,
volitivo y somtico, por lo que es una afectacin global de la vida psquica.
10
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a
la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto
de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento

base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En
la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra
representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o
el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de
donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el
desarrollo de UPP, a travs de la
2++
escala de Braden tiene una capacidad
(GIB, 2007)
predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y

recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de
revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La
escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios
fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se

coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia
y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a
continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de
Ia
las complicaciones en 30% y el uso
[E: Shekelle]
general de antibiticos en 20% en nios
Matheson, 2007
con influenza confirmada
11
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
E Evidencia
R Recomendacin
/R Buena Prctica
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin de la Salud
4.1.1.1 Estilos de vida

III
No existe evidencia cientfica en la [E:Shekelle]
E actualidad que sustente la utilidad de Jane-Llopis , 2003
medidas preventivas para evitar la
aparicin de casos nuevos de III
depresin. [E:Shekelle]
Larun, 2008
Las actividades recreativas, relajantes,

deportivas y el ejercicio, as como
R medidas para mejorar el entorno
C
ambiental, pueden ser recomendadas
[E:Shekelle]
en personas que presentan factores de
Larun, 2009
riesgo, ya que aunque su eficacia no
est demostrada cientficamente como
C
factores preventivos, colaboran en
[E:Shekelle]
mejorar las condiciones fsicas y
Larun L,2008
emocionales del individuo.
12
4.2 Prevencin Secundaria
4.2.1 Deteccin. Factores de Riesgo

Entre las variables que incrementan el III
riesgo de depresin se incluyen: [E:Shekelle]
E Historia familiar de depresin (GPC. Manejo de la Depresin Mayor
Prdida significativa reciente en el Adulto, Madrid, 2008)
Enfermedad crnica, en
especial en aquellos pacientes R
con pobre respuesta a (ICSI, 2008)
tratamientos.
Eventos altamente estresantes IV
Violencia domestica. (NICE, 2007)
Cambios significativos en el
estilo de vida. 1
Embarazo en mujeres con (Major Depressive DisorderDiagnosis
antecedente de depresin and management. Guideline &
Protocols. Canadian, 2007)
Investigar los siguientes antecedentes:
Familiares con Depresin. C
R Enfermedades Endocrinas, [E:Shekelle]
(GPC. Manejo de la Depresin Mayor
Autoinmunes, Cardiovasculares.
en el Adulto, Madrid. 2008)
Uso crnico de medicamentos
como corticoesteroides,
antihipertensivos, etc.
D
Exposicin a adversidades a lo
(NICE, 2007)
largo de la vida.
Consumo de sustancias C
psicoactivas. [E:Shekelle]
Si tiene algn trastorno mental. (Major Depressive DisorderDiagnosis
Prdida de empleo o de un ser and management. Guideline &
querido recientemente. Protocols. Canadian, 2007)
En pacientes con alto riesgo de

depresin preguntar si en el ltimo
R mes: A
Ha perdido inters o placer por las [E:Shekelle]
cosas que antes disfrutaba? (Major Depressive DisorderDiagnosis
Se ha sentido triste o and management. Guideline &
desesperanzado? Protocols. Canadian, 2007)
Tiene problemas para conciliar el
sueo o mantenerse dormido?
13
III
El insomnio es una queja frecuente en [E:Shekelle]
el primer nivel de atencin relacionado (Valencia, 2000.
E con la depresin que es poco
investigado. III
[E:Shekelle]
(Kruger, 2000)
En todo paciente con insomnio deber

/R investigarse la presencia de depresin.
Buena practica
4.3 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico Clnico (Ver Anexo 3)

Son sntomas relevantes para
establecer el diagnstico de depresin
PSICACES (mnemotecnia)
P- Psicomotricidad disminuida o
aumentada
S- Sueo alterado (aumento o
disminucin)
I- Inters reducido (prdida de la
capacidad del disfrute)
2,3
E C- Concentracin disminuida
(Major Depressive DisorderDiagnosis
A- Apetito y peso (disminucin o
and management. Guideline &
aumento)
C- Culpa y autorreproche
E- Energa disminuida, fatiga
S- Suicidio (pensamientos)
Nota: La reaccin adaptativa, en la que
se incluye el duelo corresponde a una
respuesta normal que no requiere
tratamiento, a menos que rena
criterios de depresin.
Si el paciente responde a una o ambas

preguntas de escrutinio D
afirmativamente, se debern investigar [E:Shekelle]
R los sntomas de PSICACES y los (Major Depressive DisorderDiagnosis
criterios de la CIE-10. and management. Guideline &
Se elabora diagnstico de depresin, Protocols. Canadian, 2007)
s presenta humor depresivo (o
14
prdida del inters) y 4 de los
anteriores sntomas la mayor parte del
tiempo durante al menos dos
semanas.
Adems s estos sntomas han
afectado negativamente su
rendimiento (personal, laboral,
acadmico, familiar, social).
En todo paciente deprimido se deber
investigar riesgo suicida haciendo
nfasis en aquellos que manifiestan
los siguientes sntomas y factores de
riesgo:
Ideas de muerte
Prdida del sentido de la vida 3
Desesperanza (Major Depressive DisorderDiagnosis
Intentos previos and management. Guideline &
Sexo masculino Protocols. Canadian, 2007)
Edad avanzada
E Vivir solo
III
[E:Shekelle]
Intentos suicidas previos
Historia familiar de suicidio en el Adulto, Madrid, 2008)
Historia familiar y personal de
abuso de substancias 5
(principalmente alcohol) (Tratamiento de Depresin en el Primer
Psicosis y Segundo Nivel de Atencin.
Enfermedades crnicas, Costa Rica, 2005)
terminales, invalidantes y
dolorosas
Impulsividad
Pobre capacidad para manejo
del estrs
Cuestionar sobre ideas de muerte o

suicidas, si presenta desesperanza, si
siente que la vida no tiene sentido y si
ha presentado intentos
D
S la respuesta es afirmativa:
[E:Shekelle]
1.- Preguntar sobre planes de suicidio,
R forma de realizarlo, si tiene fcil
acceso al mtodo suicida, si ha escrito
alguna nota, si hay algn factor que
precipite o detenga el intento
2.- Entrevista a familiares sobre
cambios conductuales
15
Se considerar como urgencia
psiquitrica:
Ideacin suicida persistente. D
R Intentos de suicidio previos y con ideas
de muerte o suicidas actuales.
[E:Shekelle]
Existencia de factores severos de and management. Guideline &
riesgo suicida (anexo 3 cuadro IX). Protocols. Canadian, 2007)
Plan suicida.
4.3.2 Pruebas Diagnsticas

1-
El diagnstico se basa en criterios (GPC. Manejo de la Depresin Mayor
clnicos referidos. en el Adulto, Madrid, 2008)
E Las escalas no han demostrado 1
superioridad al uso de la entrevista (Major Depressive DisorderDiagnosis
estructurada, las guas de prctica and management. Guideline &
clnica y los criterios diagnsticos de Protocols. Canadian, 2007)
clasificaciones internacionales.
III
[E:Shekelle]
(Gilbody, 2005)

Las escalas se utilizarn con cautela
en el Adulto, Madrid, 2008)
para establecer el diagnstico, dando
preferencia a la clnica
B
Se sugiere su uso como apoyo para
efectos de fortalecer el diagnstico,
deteccin de casos, monitoreo en la
R evolucin y con propsitos de
investigacin.
C
Recomendamos el uso de la sub-
[E:Shekelle]
escala de depresin de la HAD y PHQ
(Gilbody S, 2006))
9. Ya que estas son auto-aplicables,
breves y fcil de contestar y de
M
evaluar. Anula la posibilidad de
(ICSI, 2008)
interpretacin y de aspectos
subjetivos.
C
[E:Shekelle]
(Gilbody, 2005)
16
4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Anexo 4)

IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
III
[E:Shekelle]
(APA, 2002)
1++
El tratamiento farmacolgico esta en el Adulto, Madrid, 2008)
indicado en todos los casos de IV
depresin, de leve a grave. Ningn (NICE, 2007)
antidepresivo ha demostrado A, D, R
superioridad sobre los otros (ICSI, 2008)
E 1
Los Inhibidores Selectivos de la (Major Depressive DisorderDiagnosis
Recaptura de Serotonina (ISRS) tienen and management. Guideline &
mayor tolerabilidad por menores Protocols. Canadian, 2007)
efectos colaterales que los III
antidepresivos tricclicos. [E:Shekelle]
(Thase, 1992)
III
[E:Shekelle]
(Zieher)
III
[E:Shekelle]
(Actualizacin Gua Manejo del
Espectro Depresin-Ansiedad, 2007)
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
III
La meta del tratamiento es la remisin [E:Shekelle]
total de los sntomas y el (APA, 2002)
restablecimiento funcional. La remisin 1++
E disminuye el riesgo de recadas y (GPC. Manejo de la Depresin Mayor
recurrencias mejorando el pronstico. en el Adulto, Madrid, 2008)
Los frmacos antidepresivos no IV
generan adiccin. (NICE, 2007)
A, D, R
(ICSI, 2008)
17
1
III
[E:Shekelle]
(Thase, 1992)
III
[E:Shekelle]
(Zieher)
III
[E:Shekelle]
IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
III
[E:Shekelle]
(APA, 2002)
1++
La respuesta antidepresiva se inicia (GPC. Manejo de la Depresin Mayor en el
posterior a la tercera semana de recibir Adulto, Madrid, 2008)
el frmaco a dosis teraputica. IV
(NICE, 2007)
Se debe mantener la misma dosis con A, D, R
la que se obtuvo la remisin durante (ICSI, 2008)
E todo el tratamiento.
1
(Major Depressive DisorderDiagnosis and
management. Guideline & Protocols.
Los dos errores ms frecuentes en el Canadian, 2007)
tratamiento farmacolgico de la III
depresin son la utilizacin de dosis [E:Shekelle]
insuficientes y durante perodos de (Thase, 1992)
tiempo demasiado cortos. III
[E:Shekelle]
(Zieher)
III
[E:Shekelle]
(Actualizacin Gua Manejo del Espectro
Depresin-Ansiedad, 2007)
La duracin del tratamiento debe ser IIb
de 8 a 12 meses posterior a obtener [E:Shekelle]
remisin en un primer episodio, y (APAL, 2008)
continuarlo por dos aos despus de 2 III
E episodios en el transcurso de 5 aos y [E:Shekelle]
considerar mantenerlo de manera (APA, 2002)
indefinida en los siguientes casos: 1++
18
Estado depresivo con una en el Adulto, Madrid, 2008)
duracin superior a un ao IV
Dos o ms episodios durante los (NICE, 2007)
ltimos 5 aos A, D, R
(ICSI, 2008)
1
III
[E:Shekelle]
(Thase, 1992)
III
[E:Shekelle]
(Zieher)
III
(Shekelle,1999)
B
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
La eleccin del tratamiento se debe A,
basar en la eficacia del medicamento, (GPC. Manejo de la Depresin Mayor
experiencia del clnico, condiciones en el Adulto, Madrid, 2008)
especiales del paciente y antecedente A
de respuesta a tratamiento previo [E:Shekelle]
personal y/o en familiares de primer (Major Depressive DisorderDiagnosis
grado. and management. Guideline &
Se recomienda iniciar el tratamiento Protocols. Canadian, 2007)
con un inhibidor selectivo de recaptura C
de serotonina (ISRS). [E:Shekelle]
R Proporcionar al paciente y familiares (Thase, 1992)
informacin simple y objetiva sobre el C
tratamiento para promover su [E:Shekelle]
adherencia. (Zieher)
C
[E:Shekelle]
Se sugiere que el antidepresivo de B
primera eleccin en casos de [E:Shekelle]
pacientes con otras patologas no (APAL, 2008)
R psiquitricas y con uso de varios
frmacos sea sertralina o citalopram.
C
[E:Shekelle]
Que de acuerdo a la evidencia han (APA, 2002)
mostrado menor grado de
19
interacciones farmacolgicas y de A,
efectos secundarios severos. (GPC. Manejo de la Depresin Mayor
Uso con cautela de anfebutamona, en el Adulto, Madrid, 2008)
venlafaxina, reboxetina, duloxetina y C
los ISRS en pacientes con epilepsia (NICE, 2007)
convulsiva. II
(ICSI, 2008)
A
[E:Shekelle]
C
[E:Shekelle]
(Thase, 1992)
C
[E:Shekelle]
(Zieher)
C
[E:Shekelle]
La terapia electroconvulsiva es un B
tratamiento fsico que ha demostrado (APAL, 2008)
E utilidad en casos de depresin
refractaria, riesgo suicida, depresin NICE
psictica. (NICE, 2007)
El uso de terapia electroconvulsiva se
reserva al tercer nivel (hospitalizacin
psiquitrica), bajo medidas tcnicas B
que garanticen la integridad del (APAL, 2008)
R paciente, as como la supervisin de
un comit de biotica, consentimiento NICE
informado del paciente y/o de un (NICE, 2007)
familiar o persona responsable cuando
el paciente se encuentre impedido.
20
4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico
IIb
La intervencin Psicoeducativa es
[E:Shekelle]
parte fundamental del tratamiento
(APAL, 2008)
psicosocial. Utiliza la educacin como
III
parte del tratamiento psicosocial
[E:Shekelle]
proporcionando al paciente y familiares
(APA, 2002)
E informacin especfica acerca del
trastorno as como entrenamiento en
1+
las tcnicas para afrontar el trastorno.
A, D, R
La intervencin psicoteraputica se
(ICSI, 2008)
valorar posterior a obtener respuesta
2
sobre sntomas depresivos y deber
ser proporcionada por personal de
psiquiatra y/o psicologa.
B
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
Brindar desde la primera intervencin
C
al paciente y familiares informacin
[E:Shekelle]
sobre el trastorno, causas, pronstico,
(APA, 2002)
tratamiento, metas, efectos colaterales
B,
y duracin
Formacin de grupos de ayuda mutua
C
por personal capacitado (enfermera,
(NICE, 2007)
trabajadora social, orientadores)
R II
(ICSI, 2008)
Una vez que se obtuvo respuesta se
A
valorar referir a instancias en las que
[E:Shekelle]
se proporcionen intervenciones de
prevencin y promocin de la salud as
como actividad fsica o recreativa
supervisada.
C
[E:Shekelle]
(Merec Bulletin)
Las siguientes tcnicas 1++ -1 +2
psicoteraputicas: terapia cognitivo - (GPC. Manejo de la Depresin Mayor
E conductual, terapia Interpersonal y la en el Adulto, Madrid, 2008)
psicoterapia de solucin de problemas, A, C, D, M, R
de acuerdo con la evidencia actual han (ICSI, 2008)
21
mostrado utilidad en el manejo de la 1
depresin en conjunto con (Major Depressive DisorderDiagnosis
antidepresivos. and management. Guideline &
Aplicar el manejo psicoteraputico en A
pacientes que hayan superado la fase [E:Shekelle]
R aguda de tratamiento y se consideren (Major Depressive DisorderDiagnosis
candidatos adecuados. and management. Guideline &
4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin

Se referir de primer a segundo nivel
en los siguientes casos :
Pobre o nula respuesta al
tratamiento posterior a la NICE
(NICE, 2007)
/R utilizacin de la dosis
teraputica y por el tiempo
mnimo necesario durante la
fase aguda. Buena practica
Abuso de substancias.
Comorbilidad con otros
trastornos psiquitricos.
4.5.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin

Se referir de segundo a tercer nivel a
los pacientes con episodio depresivo
grave con:
Alto riesgo de suicidio
Riesgo de heteroagresividad NICE
/R con y sin psicosis. (NICE, 2007)
Necesidad de manejo en
ambiente controlado.

En caso de condiciones clnicas que Buena practica
pongan en riesgo la integridad fsica
del paciente o terceros se podr referir
de manera directa desde el primer
nivel.
22
4.5.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia
4.5.2.1 Contrarreferencia al primer nivel de atencin

Se contra referirn de tercero a primer
nivel pacientes en quienes:
Haya remitido la ideacin
suicida y alcanzado la remisin NICE
de sntomas agudos (NICE, 2007)
R Haya remitido la sintomatologa
psictica
Pacientes con respuesta y Buena practica
estabilidad clnica en fase de
continuacin o mantenimiento.
Pacientes con mximo beneficio
al tratamiento.
Se contra referirn de segundo a
primer nivel, los pacientes: NICE
R En quienes haya remitido la
sintomatologa y se encuentren
(NICE, 2007)
en fase de continuacin y
mantenimiento. Buena practica
Pacientes con mximo
beneficio.
4.6 Vigilancia y Seguimiento

1++
(GPC. Manejo de la Depresin Mayor en
el Adulto, Madrid, 2008)
A, C, M, R
(ICSI, 2008)
1
El mantener un seguimiento and management. Guideline & Protocols.
estructurado favorece la adherencia al Canadian, 2007)
E tratamiento, disminuir riesgo de IV
recadas y recurrencias y mejora el (NICE, 2007)
pronstico. IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
III
[E:Shekelle]
Espectro Depresin-Ansiedad 2007).
23
B
C
(NICE, 2007)
II
En la fase inicial del tratamiento, de (ICSI, 2008)
ser posible, citar en un plazo no mayor IIb
a 15 das para evaluar respuesta, [E:Shekelle]
R posibles efectos colaterales y (APAL, 2008)
adherencia, por un periodo de hasta 8 A
semanas, y mensual por su mdico de [E:Shekelle]
primer nivel durante la fase de (Major Depressive DisorderDiagnosis
continuacin. and management. Guideline &
III
[E:Shekelle]
B
C
Posterior a contrarreferencia de (NICE, 2007)
segundo o tercer nivel, se citar cada II
mes con el mdico de primer nivel y (ICSI, 2008)
cada 6 meses con el psiquiatra, o IIb
antes si se considera necesario por [E:Shekelle]
inminente riesgo de recurrencia o (APAL, 2008)
complicacin del caso. A
[E:Shekelle]
R Posterior al egreso hospitalario las (Major Depressive DisorderDiagnosis
citas se proporcionarn en perodos de and management. Guideline &
hasta 15 das los primeros dos meses Protocols. Canadian, 2007)
continundose cada mes. III
[E:Shekelle]
Los pacientes con tratamiento de B
mantenimiento deben ser citados cada (GPC. Manejo de la Depresin Mayor
mes con su mdico familiar y en el Adulto, Madrid, 2008)
R revaloracin anual en psiquiatra, o C
antes si se considera necesario por (NICE, 2007)
inminente riesgo de recurrencia o II
complicacin del caso. (ICSI, 2008)
24
En caso de ameritar manejo IIb
psicoteraputico la cita ser de ser [E:Shekelle]
posible, cada semana (criterio del (APAL, 2008)
psiclogo) en el servicio de psicologa. A
[E:Shekelle]
III
[E:Shekelle]
B
C
Una vez que se obtuvo respuesta
(NICE, 2007)
teraputica, el paciente se referir a
II
grupo educativo, y de acuerdo a
(ICSI, 2008)
criterio clnico a grupo de ayuda mutua
IIb
en la unidad de primer contacto. La
[E:Shekelle]
atencin se proporcionar por personal
(APAL, 2008)
de enfermera, trabajo social u
A
R orientador capacitados o en instancia
institucional o extra institucional que
[E:Shekelle]
cuente con personal capacitado para
ofrecer el servicio.
3
En pacientes con antecedente de
episodios depresivos debe
investigarse la presencia de sntomas
depresivos en su programa preventivo
III
anual.
[E:Shekelle]
25
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando
proceda

IIb
[E:Shekelle]
(APAL, 2008)
III
(Shekelle, 1999)
(APA, 2002)
1++
La respuesta teraputica inicia a partir IV
de la segunda a tercera semana de (NICE, 2007)
E contar con tratamiento a dosis A, D, R
teraputica, y la remisin puede (ICSI, 2008)
presentarse hasta despus de la 1
octava semana. (Major Depressive DisorderDiagnosis
III
[E:Shekelle]
(Thase, 1992)
III
[E:Shekelle]
(Zieher)
La incapacidad para el trabajo se
considera como parte integral del
tratamiento en aquellos casos que esta
se justifica.
La incapacidad laboral deber
considerarse, principalmente en
depresin moderada a grave teniendo
en cuenta el deterioro causado por el
/R trastorno, efectos colaterales del
tratamiento y el puesto especfico de Buena practica
trabajo.
Se deber reintegrar a su actividad
laboral en el menor tiempo posible al
lograrse una mejora en la que la
disfuncionalidad no interfiera de
manera importante con su desempeo.
26
Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico y manejo de la depresin por el medico no psiquiatra en

la poblacin de 18 a 59 aos de edad en el primer nivel de atencin
27
Algoritmo 2 Diagnstico y Manejo de la depresin por el psiquiatra en la
poblacin de 18 a 59 aos de edad en un segundo nivel de atencin.
P aciente referido del

prim er nivel de atencin
o de un servicio
interconsultante
C um ple con los

P rocedim ientos para
criterios diagnsticos NO
diagnstico diferencial
de depresin ?
S I D es ca rtar cau s as s o m tic as o farm aco l g icas d e d ep re si n
C riterios para
riesgo de suicidio
(A nexo 3 . C uadro E xisten criterios de riesgo R eferir al tercer nivel
SI
IX ) alto para suicidio? para hospitalizacin
NO
R ecibi tratam iento H acer correcciones

adecuado en cuanto a NO pertinentes en el
tiem po, dosis? tratam iento
C om orbilidad : SI
D epresin con
sntom as psicticos
P sicosis
T rastorno bipolar E xiste com orbilidad
D iabetes m ellitus psquitrica o la presencia T ratar la com orbilidad y
SI
Lupus E ritem atoso S de otra enferm edad no la intercurrencia
E nferm edades psiquitrica?
neurolgicas etc .
NO
C am biar
antidepresivo de
preferencia por
uno de perfil R espuesta al
SI
bioqum ico tratam iento?
diferente com o por
ejem plo: IS R S N ,
NASSA o ADT C ontinuar con el
NO tratam iento por el
tiem po establecido de
acuerdo a criterios
C riterios de Iniciar tratam iento vigentes
depresin para la depresin (A nexo 3. C uadro X I)
refractaria: resistente
F alta de respuesta a A lgoritm o
por lo m enos dos correspondiente
antidepresivos
distintos
adm inistrados a
dosis teraputicas y
por tiem po adecuado R espuesta al
tratam iento SI
?
R eferir al tercer nivel

NO
de atencin
28
Algoritmo 3. Diagnstico y Tratamiento del paciente de 18 a 59 aos de edad con
en el tercer nivel de atencin
Hospitalizacin de paciente
con depresin severa
Valorar terapia
electroconvulsiva
(TEC) de acuerdo a Existe riesgo Iniciar tratamiento
SI NO
criterios de alto de suicidio? farmacolgico
seleccin (Anexo 3.
Cuadro X)
Hay respuesta a
Valorar su alta tratamiento?
Y continuar con SI
tratamiento de
NO mantenimiento de
acuerdo a criterios
establecidos. (Anexo NO
3. Cuadro XI)
Cambiar
Se trata de una antidepresivo de
depresin con preferencia por
NO
SI sntomas psicticos u uno de perfil
otra comorbilidad? bioqumico
diferente
Hay Iniciar el o los

respuesta a tratamientos
tratamiento? especficos
Respuesta al
tratamiento? SI
SI no
NO
Valorar su alta Iniciar tratamiento Valorar su alta

Continuar con el para la depresin Continuar con el
tratamiento por el resistente tratamiento por el
tiempo establecido de Algoritmo tiempo establecido de
acuerdo a criterios correspondiente acuerdo a criterios
vigentes vigentes
(Anexo 3,Cuadro XI) (Anexo 3,Cuadro XI)
Respuesta al
si
tratamiento?
29
Algoritmo 4. Tratamiento farmacolgico para la depresin en poblacin de 18 a 59
aos de edad en el primer nivel de atencin
Paciente con depresin leve

o moderada
ISRS( inhibidor Se sugiere que el antidepresivo de
selectivo de la primera eleccin en casos de
recaptura de Evaluar antecedente de respuesta previa paciente con otras patologas no
serotonina) tales a antidepresivos en el paciente o en psiquitricas o bien que tengan
como: familiares de primer grado, en su caso ingesta crnica de varios frmacos
Paroxetina elegir dicho frmaco o sea la sertralina o el el citalopram.
Fluoxetina Iniciar manejo con antidepresivo de Sea cauteloso en elegir
Sertralina etc. primera lnea como un ISRS a dosis anfebutabona, reboxetina,
teraputicas y tiempo suficiente paroxetina en pacientes con
epilepsia convulsiva
Continuar con el
Respuesta al tratamiento por el
tratamiento? SI tiempo establecido de
acuerdo a criterios
vigentes
(Anexo 3,Cuadro XI)
NO
Revalorar el
diagnsticos
Procedimientos
correspondientes al
NO diagnstico diferencial
Se corrobora el
diagnstico?
Antidepresivos de
segunda lnea:
Duales como:
Venlafaxina, SI
Anfebutamona,
Mirtazapina,
Imipramina Cambiar
antidepresivo de
preferencia por
uno de perfil
bioqumico
diferente Referir al segundo nivel
de atencin
En caso de que el NO
paciente requiera el SI
uso de un ansioltico
(benzodiacepina) y a
criterio mdico se
sugiere utilizar Respuesta al
conjuntamente al tratamiento?
antidepresivo un
ansioltico a dosis
mnima teraputica y
por un perodo de no
ms de tres semanas
30
Algoritmo 5. Tratamiento de la depresin refractaria
Paciente con depresin

refractaria
Adicionar al esquema antidepresivo

frmacos como por ejemplo:
carbonato de litio, metilfenidato,
hormona tiroidea, anticonvulsivantes,
antipsicticos o manejar dos
antidepresivos simultnemente
Referir al tercer
nivel de atencin si
el paciente esta
manejado en el
Valorar su alta segundo nivel
Continuar con el Hay respuesta
tratamiento por el tiempo SI al tratamiento? NO
establecido de acuerdo a
criterios vigentes
(Anexo 3. Cuadro XI)
Valorar terapia
electroconvulsiva
(TEC) de acuerdo a
criterios de seleccin
(Anexo 3. Cuadro X)
31
5. Definiciones Operativas
Depresin crnica: aquella depresin mayor en la que se cumplen criterios

diagnsticos durante dos o ms aos.
Depresin mayor: sndrome o agrupacin de sntomas en el que predominan los
sntomas afectivos (tristeza patolgica, decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de
malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida) aunque, en mayor o menor
grado, tambin estn presentes sntomas de tipo cognitivo, volitivo o incluso somtico,
por lo que podra hablarse de una afectacin global de la vida psquica, haciendo
especial nfasis en la esfera.
Depresin resistente o refractaria: NICE la define como aquella cuyos sntomas se
mantienen tras dos o ms ensayos con antidepresivos y considera no respondedores en
tratamiento agudo a aquellos pacientes que no responden a un nico ensayo de
tratamiento. Con criterios ms restrictivos, otros autores definen depresin resistente
como el fracaso para alcanzar la remisin tras un ensayo adecuado de tratamiento de
tres clases de antidepresivos diferentes en dosis y tiempo adecuados.
Distimia. Se caracteriza por al menos 2 aos en los que ha habido ms das con un
estado de nimo depresivo que sin l, acompaado de otros sntomas depresivos que
no cumplen los criterios para un episodio depresivo.
Duelo: Reaccin emocional y del comportamiento que es normal, y suele ser
desencadenado por prdidas significativas reconocidas por el paciente como
relacionadas. Representa un proceso adaptativo y consta de las siguientes fases:
Negacin, Ira, Negociacin, Depresin, Aceptacin (estas fases pueden ser nombradas
de diferente manera por otros autores, pero son coincidentes en lo referente. El orden
de ellas es solo ilustrativo).
Se considera un duelo complicado o patolgico cuando este se acompaa de
sntomas que cumplen criterios diagnsticos para un episodio depresivo o bien la
presencia de sntomas psicticos.
Eutimia. Estado de nimo dentro de la gama normal, que implica la ausencia de
nimo deprimido o elevado.
Idea delirante. Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad
externa que es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a
pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo
contrario. La creencia no est aceptada ordinariamente por otros miembros de la
subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto (p. ej., no es un artculo de fe religiosa).
Cuando una creencia errnea implica un juicio de valor, slo se considera idea delirante
cuando el juicio es tan extremo que desafa toda credibilidad. La conviccin delirante se
produce a lo largo de un continuum y a veces puede inferirse del comportamiento del
individuo. Con frecuencia es difcil distinguir entre una idea delirante y una idea
sobrevalorada (en cuyo caso el individuo tiene una creencia o idea no razonable, pero
no la sostiene tan firmemente como en el caso de una idea delirante).
Ideacin suicida: pensamientos recurrentes de autodao con fines de muerte.
Intento suicida: conducta deliberada de autodao.
32
Psicosis: estado clnico grave con alteracin en el juicio (prdida del sentido de la
realidad) con estado de conciencia clara y alteraciones especficas en el pensamiento
(ideas delirantes). Adems puede cursar con alteraciones en la sensopercepcin
(alucinaciones), conducta y afecto.
Recada: empeoramiento de un episodio controlado, hasta alcanzar de nuevo criterios
de nivel diagnstico, que ocurre durante la remisin y antes de la recuperacin.
Recuperacin: remisin superior a 6 meses, en la que el paciente est asintomtico o
slo tiene uno o dos sntomas leves. El trmino suele usarse para designar la
recuperacin del episodio, no de la enfermedad.
Recurrencia: aparicin de un nuevo episodio en un paciente recuperado.
Remisin: estado en que el paciente est prcticamente asintomtico y ha recuperado
su patrn funcional previo teniendo en cuenta que no implica ausencia total de sntomas.
Respuesta al tratamiento: disminucin igual o mayor del 50% en la puntuacin base de
la depresin medida por escalas de depresin estandarizadas. Si la reduccin es entre
el 25 y 49% de la puntuacin inicial se hablara de respuesta parcial y si es menor del
25%, de no respuesta.
Suicidio: Dao auto infligido deliberado
Terapia electroconvulsiva: tcnica consistente en provocar, con finalidad teraputica,
una crisis convulsiva generalizada, la cual deber de repetirse en varias ocasiones de
acuerdo a un patrn y mtodo estandarizado. Lo anterior de logra a travs de una
estimulacin elctrica del sistema nervioso central.
Tristeza: emocin bsica de carcter no patolgico y reactiva a un estimulo, que se
caracteriza por decaimiento del estado del nimo y es transitoria.
Psicoeducacin: Es una aproximacin teraputica en la cual se proporciona a los
familiares de un paciente informacin especfica acerca de la enfermedad y
entrenamiento en tcnicas para afrontar el problema.
Terapia cognitivo-conductual: Tcnica psicoteraputica que consiste en identificacin
de las creencias irracionales y actitudes distorsionadas hacia uno mismo, el entorno y el
futuro que perpetun los estados de nimo depresivos.
Terapia interpersonal: Tcnica psicoteraputica centrada en el duelo, conflictos en la
funcin desempeada, transicin a nuevas funciones, aislamiento social, dficit en
habilidades sociales y otros factores interpersonales que pueden influir en el desarrollo
de la depresin.
Terapia de resolucin de problemas: Es una forma de intervencin estructurada,
breve y centrada en el aprendizaje de afrontar problemas especficos frecuentemente
asociados a la depresin.
33
6. Anexos
6.1. Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-

intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento del trastorno
depresivo.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica

Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre trastorno depresivo en
las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice
Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group,
Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

1. Gua de Prctica Clnica. Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto. Madrid
2008.
2. Major Depression in Adults in Primary Care. National Guideline Clearinghouse
(NGC) and the Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 2008.
3. Depression: Management of Depression in Primary and Secondary Care. National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). 2007
4. Major Depressive DisorderDiagnosis and management. Guideline & Protocols.
Canadian 2007
5. Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Criterios
Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de
Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica
2005
6. Gua Clnica para el Tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor. American
Psychiatric Association. (APA). 2002
7. Gua de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina para el Tratamiento de las
Personas con Depresin. (APAL) 2008
8. Actualizacin de la Gua Prctica Manejo del Espectro Depresin-Ansiedad. 2007
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las

recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se
llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras
claves: prevention, depression, diagnosis, management, treatment, depresin,
diagnstico, tratamiento
34
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos
controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario

incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las
guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las

diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la
formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo

de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based
Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su

objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin

disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo
de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir
recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell
AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del
rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria
(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en

esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las
recomendaciones.
35
CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones

emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia
utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de
recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los A. Directamente basada en evidencia
estudios clnicos aleatorios categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio

clnico controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia

controlado sin aleatoridad categora II o recomendaciones
extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia

experimental, tal como estudios categora III o en recomendaciones
comparativos, estudios de correlacin, casos extrapoladas de evidencias categoras I
y controles y revisiones clnicas o II
IV. Evidencia de comit de expertos, D. Directamente basadas en evidencia

reportes opiniones o experiencia clnica de categora IV o de recomendaciones
autoridades en la materia o ambas extrapoladas de evidencias categoras
II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59
36
CUADRO II. Guia de Prctica Clnica Sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto.
Madrid 2008.
NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN

Niveles de Evidencia
1++ Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo
1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
bien realizados con poco riesgo de sesgo
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
con alto riesgo de sesgo
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles o
estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad; estudios de cohortes o de
casos y controles de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo
de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas
bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de
establecer una relacin causal
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos
4 Opinin de expertos
Fuerza de las recomendaciones

A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica de ECA o ECA nivel 1++,
directamente aplicable a la poblacin diana o evidencia suficiente derivada de
estudios de nivel 1+ directamente aplicable a la poblacin diana y que
demuestre consistencia global en los estudios.
B Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2 ++, directamente aplicable
a la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados.
Evidencia extrapolada de estudios de nivel 1 ++ 1+
C Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2 + directamente aplicable a
la poblacin diana y que demuestren consistencia global en los resultados.
Evidencia extrapolada de estudios nivel 2 ++
D Evidencia de nivel 3 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+
Buena prctica clnica

Prctica recomendacin basada en la experiencia clnica y el consenso del
grupo redactor
Fuente: Scottish Intercolegiate Guidelines Network SIGN 50: A guideline developers hadbook (section
6:Forming guideline recommendations). SIGN publication n 50.2001
37
CUADRO III. Institute For Clinical Systems Improvement (ICSI) MAJOR DEPRESSION IN
ADULTS IN PRIMARY CARE. 2008
Clases Reportes primarios de informacin de nueva coleccin

CLASE A Estudios aleatorizados y controlados
CLASE B Estudio de cohorte
CLASE C Ensayo clnico controlado no aleatorizado con un estudio concurrente o
estudio de casos y controles.
Estudio con sensibilidad y especificidad de una prueba diagnstica
Estudio descriptivo de base poblacional.
CLASE D Estudio seccional
Serie de casos
Reporte de casos
Clases Reportes que sintetizan o reflejan colecciones de reportes

primarios
CLASE M Meta-anlisis
Decisin-anlisis
Anlisis de costo-beneficio
Anlisis de costo-efectividad.
CLASE R Articulo de Revisin
Reporte de consenso
Consenso de comit de expertos
CLASE X Opinin mdica
Grados de Recomendacin
GRADO I La evidencia es obtenida del resultado de estudios de diseo slido que
responden a la preguntan de investigacin.
Los resultados son clnicamente importantes y consistentes con
excepciones menores. Los resultados se encuentran libres de dudas
serias acerca de la generalizacin, sesgos y fuga de informacin en el
diseo de investigacin. Los estudios con resultados negativos tienen
ejemplos suficientemente extensos para tener poder estadstico
adecuado.
La evidencia es obtenida del resultado de estudios de diseo slido que
GRADO II responden a la preguntan de investigacin pero con inconsistencias
entre los resultados de diferentes estudios o debido a las dudas de
generalizacin, sesgos y dudas de informacin en el diseo o tamao de
la muestra inadecuado. Alternativamente la evidencia es obtenida de
estudios con diseo dbil, y cuyos resultados han sido confirmados en
otros estudios consistentes.
GRADO III La evidencia es obtenida del resultado de un nmero limitado de
estudios de diseo dbil para responder a la pregunta de investigacin.
La evidencia obtenida de estudios de diseo slido no esta disponible,
debido a que no se han realizado estudios de diseo adecuado o los
estudios que se han realizado no son concluyentes debido a la falta de
generalizacin, sesgos o tamao de la muestra inadecuado.
GRADO IV La evidencia consiste nicamente en los argumentos en experiencia
clnica, no sustentable, por ningn estudio de investigacin.
38
CUADRO IV. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Depression:
management of depression in primary and secondary care 2007
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

I Evidencia obtenida de un ensayo clnico A. Directamente basada en evidencia
aleatorizado o un meta-anlisis de ensayos categora I
clnicos controlados.
IIa. Evidencia obtenida de por lo menos un
estudio controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio B. Directamente basada en evidencia
cuasiexperimental categora II o III o recomendaciones
extrapoladas de evidencia I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia obtenido de comit de C. Directamente basadas en evidencia
expertos, reportes opiniones o experiencia categora IV o de recomendaciones
clnica de autoridades en la materia o ambas extrapoladas de evidencias categoras I
o II
GPP. Recomendaciones de buena
prctica basadas en la experiencia
clnica y consenso del grupo redactor.
NICE. Evidencia de gua NICE NICE. Recomendacin de gua NICE
Adapted from Eccles, M. & Mason, J. (2001), How to develop cost-conscious guideline. Health Technology
Assessment, 5(16); Department of Health (1996),Clinical Guidelines: Using clinical guidelines to improve
patient care within the NHS.Leeds: NHS Executive.
CUADRO V. MAJOR DEPRESSIVE DISORDER DIAGNOSIS AND MANAGEMENT.

GUIDELINE & PROTOCOLS. CANADIAN 2007
Nivel EVIDENCIAS
1 Basado en meta-anlisis o estudio clnico aleatorizado con muestras
grandes
2 Basado en por lo menos un estudio clnico aleatorizado
3 Basado en estudios no aleatorizados u opinin de expertos
39
Cuadro VI. Tratamiento de Depresin en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Criterios
Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de
Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica 2005
Niveles de Evidencia para tratamiento

Grado de Nivel de Fuente
Recomendacin Evidencia
A 1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos
(extremadamente aleatorios.
recomendable) 1b Ensayo clnico aleatorio individual.
Eficacia demostrada por los estudios de prctica
1c clnica y no por la experimentacin. (All or none*)
B 2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes.
(recomendacin 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos
favorable) aleatorios de baja calidad.
2c Investigacin de resultados en salud, estudios
ecolgicos.
3a Revisin sistmica de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4
(recomendacin Series de casos, estudios de cohortes y caso-
favorable, pero no control de baja calidad.
concluyente)
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
(corresponde a
consenso de
expertos, sin
evidencia adecuada
de investigacin)
*Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
40
Cuadro VII. GUA CLNICA PARA EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO
DEPRESIVO MAYOR. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION
Nivel RECOMENDACIONES
I Recomendado con una confianza clnica considerable
II Recomendado con una confianza clnica moderada
III Puede recomendarse en funcin de las circunstancias individuales.
6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
DIAGNOSTICO DEL EPISODIO DEPRESIVO.
CUADRO I. PSICACES (Nemotecnia de sntomas depresivos relevantes para el

diagnstico)
P Psicomotricidad disminuida o aumentada
S Sueo alterado (aumento o disminucin)
I Inters reducido (prdida de la capacidad para disfrutar)
C Concentracin disminuida
A Apetito y peso (disminucin o aumento)
C Culpa y autorreproche
E Energa disminuida y fatiga
S Suicidio (pensamientos)
CUADRO II CRITERIO A.
En este ltimo mes durante 2 semanas o ms, casi todos los das (se valora con las
respuestas positivas de cada una de las preguntas, no de los sntomas):
Sntomas Preguntas
Estado de nimo bajo con presencia de Se ha sentido triste, desanimado, sin
consternacin, tristeza, melancola y ilusiones, sin esperanza o deprimido?
pesadumbre, desesperanza y desamparo,
apata, falta de iniciativa y/o irritabilidad.
Prdida de capacidad para disfrutar Ha perdido el inters en las actividades

actividades previamente placenteras que antes le ocasionaban placer, como
(Anhedonia). escuchar msica, trabajar, pasear, el sexo
convivir con las personas o sus
pasatiempos?
Prdida de energa o fatiga; con una Se ha sentido con falta de energa o
reduccin significativa del nivel de actividad cansado todo el tiempo, an cuando no
haya trabajado todo el tiempo?
41
- Si al menos una de las tres preguntas anteriores es contestada afirmativamente, el
paciente se considera con posible depresin, y est indicado pasar a las preguntas
siguientes del criterio B para diagnosticar depresin menor o mayor, y el grado de esta
ltima.
- Si todas las respuestas son negativas, no continuar con la entrevista en busca de
depresin.
CUADRO III CRITERIO B.
En este ltimo mes durante 2 semanas o ms, casi todos los das (se valora con las
respuestas positivas de cada una de las preguntas, no de los sntomas):
Sntomas Preguntas
Disminucin en la Se ha sentido con dificultad para concentrarse en actividades
atencin y como leer, conversar, ver la televisin, realizacin de tareas
concentracin. domsticas o de su trabajo (escuela)?
Ideas de culpa, Se ha sentido culpable por todo lo que le pasa o todo lo que
pesimismo y sucede a su alrededor?
sentimientos de Se ha sentido inferior a otras personas?
inferioridad. Ha perdido la confianza en usted mismo a un grado que no se
atreve a opinar acerca de nada?
Alteraciones en el Ha notado que ha aumentado o disminuido su apetito?

apetito y peso Ha notado que ha perdido o ganado peso por lo menos un
(disminucin o kilogramo por semana o ms sin utilizar dieta alguna?
incremento).
Insomnio. Ha presentado dificultad para empezar a dormir en el
momento de acostarse?
Ha presentado dificultad para permanecer dormido?
Se ha despertado ms temprano de lo habitual?
Agitacin o retardo Ha notado que se encuentra ms intranquilo o inquieto de lo

psicomotor. habitual?
Ha notado usted que ahora habla o se mueve ms lento de lo
habitual?
Pensamientos y Ha tenido usted ideas de que sera mejor estar muerto por
actos suicidas. que la vida ya no tiene sentido?
Ha deseado usted morir o desaparecer?
Ha pensado usted en lesionarse o quitarse la vida?
42
CUADRO IV.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA CIE-10 (OMS)
A
o Duracin, al menos dos semanas
o No es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o trastorno mental
orgnico
B
o Presencia de al menos dos de los siguientes sntomas:
o El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
o Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el sujeto
presente durante la mayor parte del da y casi todos los das, que se
modifica muy poco por circunstancias ambientales y que persiste durante
al menos dos semanas.
o Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de las
actividades que anteriormente eran placenteras
o Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad
C
o Adems deben estar presentes uno o ms de los sntomas de la siguiente
lista para que la suma total sea al menos de 4
o Prdida de confianza y estimacin de si mismo y sentimientos de
inferioridad
o Reproches hacia si mismo desproporcionados y sentimientos de culpa
excesivos e inadecuada
o Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta
suicida
o Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar
acompaadas de falta de decisiones y vacilaciones
o Cambios de actividad psicomotriz con agitacin o inhibicin
o Alteraciones del sueo de cualquier tipo
o Cambios del apetito (disminucin o aumento) con la correspondiente
modificacin del peso.
D
o Puede haber o no sndrome somtico.
o Sndrome somtico: comnmente se considera que los sntomas
somticos tienen un significado clnico especial y en otras clasificaciones
se les denomina melanclicos o endogenomorfos.
o Prdida importante del inters o de la capacidad de disfrutar actividades
que previamente eran placenteras
o Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que
habitualmente provocan una respuesta.
o Despertarse por la maana dos o mas horas antes de la hora habitual
o Empeoramiento matutino del humor depresivo
o Presencia de enlentecimiento motor o agitacin
o Prdida marcada del apetito
o Prdida de peso del al menos 5% en el ltimo mes
o Notable disminucin del inters sexual
43
CUADRO V.
CRITERIOS DE GRAVEDAD DEL TRASTORNO DEPRESIVO
Leve: presencia de 2 a 3 sntomas del criterio B, la persona puede mantener sus actividades
cotidianas.
Moderado: estn presentes al menos 2 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C hasta
sumar al menos 6 sntomas. La persona probablemente tenga dificultad para mantener sus
actividades cotidianas.
Grave: deben estar presentes los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C con un
mnimo de 8 sntomas. Las personas presentan sntomas marcados y angustiantes,
principalmente la prdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes
los pensamientos y acciones suicidas y se presentan sntomas somticos importantes, pueden
aparecer sntomas psicticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor
grave
CUADRO VI.
ESCALA HAD (HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE)
Los mdicos conocen la importancia de los factores emocionales en la mayora de las

enfermedades. Si el mdico sabe cul es el estado emocional del paciente puede prestarle
entonces mayor ayuda.
Este cuestionario ha sido diseado para ayudar a que su mdico sepa cmo se siente usted
afectiva y emocionalmente.
Lea cada pregunta y marque con una X la respuesta que usted considere que coincide con su
propio estado emocional en la ltima semana.
No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta; en este cuestionario las respuestas
espontneas tienen mayor valor que las que se piensan mucho.
1. Sigo disfrutando con las mismas cosas 5. He perdido el inters por mi aspecto
de siempre. personal:
a. Definitivamente igual que antes a. Me cuido como siempre lo he
b. No tanto como antes hecho
c. Solamente un poco b. Es posible que no me cuide
d. Ya no disfruto con nada como debiera
2. Soy capaz de rerme y ver el lado c. No me cuido como debera
gracioso de las cosas: hacerlo
a. Igual que siempre d. Completamente
b. Actualmente algo menos 6. Espero las cosas con ilusin:
c. Actualmente mucho menos a. Como siempre
d. Actualmente en absoluto b. Algo menos que antes
3. Me siento alegre: c. Mucho menos que antes
a. Gran parte del da d. No, en lo absoluto
b. En algunas ocasiones 7. Soy capaz de disfrutar con un buen
c. Muy pocas veces libro o un buen programa de radio o
d. Nunca televisin:
4. Me siento lento/a y torpe: a. A menudo
a. Nunca b. Algunas veces
b. A veces c. Pocas veces
c. A menudo d. Casi nunca
d. Gran parte del da
44
La Sub-escala de depresin del HAD forma parte de la escala de ansiedad y depresin para hospital
(HAD). Es un cuestionario auto-aplicable, publicada en 1983, compuesta por dos sub-escalas, una que
mide ansiedad y la otra depresin, es una escala corta, comprensible y fcil de contestar. Diseada
especialmente para aplicarse en pacientes de hospitales no psiquitricos. En ella los conceptos de
ansiedad y depresin se encuentran separados, en enunciado que se alternan a lo largo de todo el
cuestionario, en donde por ejemplo, uno de ellos detecta ansiedad y el siguiente depresin. A cada
enunciado se le asigna un valor numrico del 0 al 3 de acuerdo con la gravedad del sntoma que mide.
Torres y cols., encontraron una buena sensibilidad para un punto de corte de 8 tanto para los tems de
ansiedad como para los de depresin. Tiene una correlacin entre las puntuaciones tales del IDB
(Inventario para Depresin de Beck) y el HAD para medir depresin de r=0.78 y una p>0.001.
Sensibilidad de 0.97. Especificidad de 0.96
CUADRO VII.
CUESTIONARIO SOBRE LA SALUD DEL PACIENTE (PHQ-9)
Nunca Varios Ms de la Casi

das mitad de todos
los das los das
a. Tener poco inters o placer hacer las
0 1 2 3
cosas
b. Sentirse desanimad, deprimido, o sin
0 1 2 3
esperanza
c. Con problemas para dormirse o
mantenerse dormido, o de dormir 0 1 2 3
demasiado
d. Sentirse cansado o tener poca energa 0 1 2 3
e. Tener poco apetito, o comer en exceso 0 1 2 3
f. Sentir falta de amor propio, o que sea
un fracaso, o que se decepcionar a si 0 1 2 3
mismo o a su familia
g. Tener dificultad para concentrarse en
cosas tales como: leer el peridico, o 0 1 2 3
mirar la televisin
h. Se mueve o habla tan lentamente que
otra gente se podr dar cuenta, o de lo
contrario, esta tan agitado o inquieto 0 1 2 3
que se mueve
mucho ms de lo acostumbrado
i. Se le han ocurrido pensamientos de
que sera mejor estar muerto o de que 0 1 2 3
se hara dao de alguna manera
Para codificacin oficial: Calificacin total ____=___+____+______
45
Si usted marc afirmativo cualquiera de los problemas en este cuestionario hasta aqu,
cun difcil se le ha hecho cumplir con su trabajo, atender su casa, o relacionarse con
otras personas debido a estos problemas?
Nada en absoluto Bastante dificultoso Muy dificultoso Extremadamente

dificultoso
Cuestionario de salud del paciente de la Evaluacin de Cuidados Primarios de

Trastornos Mentales (PRIME-MDPHQ). El PHQ fue desarrollado por los Dres. Robert L.
Spitzer, Jane B.W. Williams, Kurt Kroenke y cols.
Calificacin: Las preguntas se califican como 0 o 1

1. Si hay marcadas 4 casillas de las opciones Ms de la mitad de los das y Casi
todos los das es indicador de trastorno depresivo
2. Si hay por lo menos 5 casillas marcadas de las opciones Ms de la mitad de los
das y Casi todos los das y una de estas casillas corresponde a las preguntas
1 y 2, es indicador de trastorno depresivo mayor.
3. Si hay de 2 a 4 casillas marcadas de las opciones Ms de la mitad de los das y
Casi todos los das y una de estas casillas corresponde a las preguntas 1 y 2,
es indicador de otro trastorno depresivo.
Los diagnsticos de trastorno depresivo mayor u otro trastorno depresivo requieren

verificar, con la dcima pregunta, otras reas importantes de funcionamiento.
Para monitorear la severidad a travs del tiempo en los pacientes diagnosticados

1. Aplicar el cuestionario a intervalos regulares (p.ej. cada dos semanas)
2. Se toman como puntajes los siguientes:
Varios das =1
Ms de la mitad de los das =2
Casi todos los das =3
3. Sumar los totales de cada columna.
Interpretacin:
Puntajes Severidad
0-4 Ninguna
5-9 Leve
10-14 Moderada
15-19 Moderadamente severa
20-27 Severa
46
CUADRO VIII.
TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
ANTIDEPRESIVO DOSIS INICIAL DOSIS

3 a 5 das TERAPUTICA
PRIMERA LNEA DE ELECCIN
Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de
Serotonina (ISRS)
Citalopram 10 mg / da 20 40mg / da
Escitalopram 10 mg / dia 10 - 20mg / da
Fluoxetina 10 mg / da 20 - 60mg / da
Paroxetina 10 mg / da 20 - 60mg / da
Sertralina 25 mg / da 50 -200 mg / da
Inhibidores no Selectivos de la Recaptacin

de Serotonina y Noradrenalina (IRSN)
Venlafaxina 75 mg / da 75-225 mg / da
Duloxetina 30 mg / dia 50 60mg / dia
Otro mecanismo de Accin

Anfebutamona 150 mg/dia 150-300 mg / dia
Mirtazapina 15 mg 15 45 mg/dia
Reboxetina 4 mg 4 - 12mg / da
SEGUNDA LNEA DE ELECCIN

Tricclicos
Amitriptilina 25 mg 75 -300 mg/da
Clorimipramina 25 mg 75 -250 mg/da
Imipramina 25 mg 75 -225mg/da
47
CUADRO IX.
FACTORES DE RIESGO PARA SUICIDIO
Factores Intensidad
del riesgo
Ideas de muerte ++
Perdida del sentido de la vida +++
Desesperanza +++
Intentos previos de suicidio +++
Antecedentes familiares de suicidio o intentos +++
Existencia de psicosis +++
Enfermedades crnicas o altamente disfuncionales, dolorosas o ++
terminales
Rasgos impulsivos de la personalidad +++
Dificultad para adaptarse o manejar el estrs +
Alcoholismo o abuso de otras sustancias +++
Vivir solo y no contar con redes de apoyo social ++
Edad avanzada ++
Sexo masculino +
+Bajo ++Medio +++Alto
CUADRO X.
CRITERIOS DE SELECCIN PARA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA EN
PACIENTES CON DEPRESIN
Pacientes con alto riesgo de suicidio (rumiacin suicida)

Pacientes con sntomas psicticos que no responden al tratamiento farmacolgico
Pacientes con depresin refractaria que no responden al tratamiento farmacolgico
Pacientes con antecedentes de respuesta previa a terapia electroconvulsiva
Pacientes con depresin y que presenten estados de agitacin psicomotora con alto
riesgo de dao a terceros y destructividad
CUADRO XI.
FASES DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Fases Caractersticas
Aguda Duracin de 3 a 4 semanas buscando la remisin clnica
Continuacin Duracin de un ao con la finalidad de evitar la reaparicin de los
sntomas
Mantenimiento No hay un consenso acerca de la duracin de esta fase
considerndose como preventiva y puede ir de un ao a tiempo
indefinido
48
FIGURA I
49
6.4. Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos indicados en el tratamiento de trastorno depresivo
Tiempo
Principio Dosis Efectos Interacciones
Clave Presentacin (perodo de Contraindicaciones
Activo recomendada adversos
uso)
Estreimiento, Aumenta el efecto
Riesgo en el embarazo.
retencin hipertensivo con
Hipersensibilidad al frmaco o a
urinaria, adrenalina.
los antidepresivos tricclicos.
sequedad de Disminuye su
Uso no aconsejado en pacientes
25 mgs/envase Mnimo de 8 semanas boca, visin efecto con los
con:
con 50 tabletas para inicio de borrosa, barbitricos. Con
3305 Amitriptilina 100 mg al da Retencin urinaria y
y de 50mg con respuesta somnolencia, inhibidores de la
estreimiento
20 tabletas Mnimo de 6 meses sedacin, monoaminooxidasa
Con alto riesgo suicida ( por
debilidad, puede
toxicidad en sobredosis)
cefalea, ocasionar
Cardipatas
hipotensin excitacin grave, y
Mltiples medicaciones
ortosttica. convulsiones.
Efectos Interacciona en Riesgo en el embarazo.
150mgs/envase neurolgicos, asociacin con litio Hipersensibilidad al frmaco
con 15 y 30 Mnimo de 8 semanas como temblores, potencializando el Trastorno psicticos
tabletas o para inicio de crisis epilpticas, riesgo de No aconsejable en pacientes
4486 Anfebutamona 150 a 300mg da
grageas de respuesta cefalea, convulsiones con crisis convulsivas,
liberacin mnimo de 6 meses insomnio y Riesgo de toxicidad Traumatismo de crneo,
prolongada alteracin, asociada a
gastrointestinal. risperidona
Con inhibidores de
la MAO y alcohol
aumentan los
efectos adversos;
Cefalea,
ketoconazol,
sudoracin,
itraconazol y
astenia, prdida
eritromicina,
de peso,
modifican su
Mnimo de 8 semanas palpitaciones,
20 mgs/ envase actividad Riesgo en el embarazo.
para inicio de insomnio,
Escitalopram 10-20mg al dia con 14 y 28 teraputica. Con Hipersensibilidad al frmaco y en
respuesta disminucin de
tabletas triptanos menores de 14 aos.
Mnimo de 6 meses la libido,
(sumatriptn y
congestin
zolmitriptano) se
nasal,
presenta el
resequedad de
Sndrome
mucosas
Serotoninrgico
grave con
riesgo para la vida.
50
Tiempo
uso)
convulsiones,
sedacin,
hipotensin,
efectos anti
Mnimo de 8 semanas colinrgicos,
Cap. 25 mg / para inicio de leves efectos Riesgo en el embarazo.
Doxepina 100mg al da
envase respuesta gastrointestinale Hipersensibilidad al frmaco
Mnimo de 6 meses s, ganancia de
peso, efcto
sexuales,
efectos
cardiacos
Incrementa el
efecto de los
depresores del
sistema nervioso
central. Con
triptanos
(eletriptn,
rizatriptn,
Sedacin,
Mnimo de 8 semanas sumatriptn y
efectos anti
60 mg/envase para inicio de zolmitriptano) se Riesgo en el embarazo.
4485 Duloxetina 30 mg al dia colinrgicos,
con 14 cpsulas respuesta presenta el Hipersensibilidad al frmaco
hipotensin
Mnimo de 6 meses Sndrome
ortostatica
Serotoninrgico
grave con riesgo
para la vida.
Pueden bloquear el
efecto analgsico
de la codena e
incrementar los
niveles de este
Pueden bloquear el
efecto analgsico
de la codena e
incrementar los
Mnimo de 8 semanas Nauseas, boca niveles de este
10mgs/ envase
para inicio de seca, frmaco, Riesgo en el embarazo
4480 Escitalopram 10-20 mg / da con 14 28
respuesta sudoracin, incrementan Hipersensibilidad al frmaco.
tabletas
Mnimo de 6 meses temblor niveles de beta
bloqueadores
51
Tiempo
uso)
Con warfarina y
digitoxina se
potencian sus
efectos adversos.
Incrementa el
efecto de los
depresores del
sistema nervioso
central. Con
triptanos
(eletriptn,
rizatriptn,
sumatriptn y
Nerviosismo, zolmitriptano) se
ansiedad, presenta el
insomnio, Sndrome
20 mg capsulas, bradicardia, Serotoninrgico
comprimidos, arritmias, grave con riesgo
solucin, envase congestin para la vida.
con 10, 20 y 40 Mnimo de 8 semanas nasal, trastornos Pueden bloquear el
Riesgo en el embarazo.
tabletas o para inicio de visuales, efecto analgsico
4483 Fluoxetina 20mg da Hipersensibilidad al frmaco.
cpsulas respuesta malestar de la codena e
Capsula de 90 Mnimo de 6 meses respiratorio, incrementar los
mg de liberacin disfuncin niveles de este
prolongada sexual, frmaco, Pueden
(dosis semanal) retencin incrementar niveles
urinaria, de beta
reacciones de bloqueadores
hipersensibilidad Tienen efecto
sobre el sistema
microsmico
heptico (citocromo
P450)
Interacciona con
hipoglucemiantes
orales, favorece
hipoglucemia por
un aumento del
efecto de
hipoglucemiantes,
52
Tiempo
uso)
Insomnio,
Hipersensibilidad al frmaco o a
sedacin, Con inhibidores de
los antidepresivos tricclicos.
sequedad de la MAO aumentan
10mg, 25, 50 Uso no aconsejado en pacientes
mucosas, los efectos
mg,/envase con con:
Mnimo de 8 semanas mareo, adversos. Puede
60 tabs. la de 10 Retencin urinaria y
para inicio de estreimiento, bloquear el efecto
3302 Imipramina 100mg al dia mg y de 20 estreimiento
respuesta visin borrosa, de la guanetidina y
tabs. para las Con alto riesgo suicida ( por
Mnimo de 6 meses hipotensin o clonidina; potencia
otras toxicidad en sobredosis)
hipertensin la depresin
presentaciones Cardipatas
arterial, producida por el
Mltiples medicaciones
taquicardia, alcohol.
disuria.
Interacciona con
frmacos con
elevada fijacin a
protenas
plasmticas,
sinergia con
benzodiacepinas,
barbitricos
Comprimidos de Sedacin,
aumentando riesgo
15, 30mg / sequedad de
de somnolencia
envase de 10, Boca y aumento
Mnimo de 8 semanas Riesgo de
20 y 30 tabletas de peso,
para inicio de sndrome Riesgo en el embarazo.
5490 Mirtazapina 30 mg dia Frasco mpula aumenta niveles
respuesta y un serotoninrgico Hipersensibilidad al frmaco
de 15mg en de colesterol en
mnimo de 6 meses Interaccin con
envase de 6 plasma en
IMAOS
ampolletas para algunos
IV pacientes
53
Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (perodo de adversos
uso)
Incrementa el
efecto de los
IMAO,
antidepresivos
tricclicos,
fenotiacinas,
diurticos y anti
arrtmicos.
Aumenta los
efectos adversos
de los digitlicos.
Nusea, Con triptanos
somnolencia, (sumatriptn y
cefalea, zolmitriptano) se
Mnimo de 8 semanas estreimiento, presenta el
20 mgs y 25 mg
para inicio de sudoracin, Sndrome Riesgo en el embarazo.
5481 Paroxetina 25 mg al dia / envase con 10
respuesta temblor, astenia, Serotoninrgico Hipersensibilidad al frmaco.
y 20 tabletas
Mnimo de 6 meses disfuncin grave con riesgo
sexual, para la vida.
hipotensin Tambin pueden
postural. bloquear el efecto
analgesico de la
codeina e
incrementar los
niveles de este
frmaco,
incrementan
niveles de beta
bloqueadores
Aumento de
niveles de
antipsicticos
Hipotensin leve
relacionada con
la dosis,
insomnio,
Mnimo de 8 semanas sequedad de Ketoconazol
Tabletas de 4
para inicio de boca, incrementa los
Reboxetina 8 a12 mg da mg envase con Hipersensibilidad al frmaco
respuesta estreimiento, niveles en plasma
30 y 60 tabletas
mnimo de 6 meses sudoracin, de la reboxetina
retencin
urinaria,
taquicardia y
vrtigo
54
Tiempo
uso)
Con warfarina
aumenta efectos
anticoagulantes por
desplazamiento de
protenas
plasmticas.
Disminuye la
eliminacin de
Nusea, diarrea,
diazepam y
dolor abdominal,
sulfonilureas. Con
mareo,
triptanos
50 mgs y 100mg Mnimo de 8 semanas hipotensin
(sumatriptn y Riesgo en el embarazo.
/ envase con 14 para inicio de arterial,
4484 Sertralina 100mg al dia zolmitriptano) se Hipersensibilidad al frmaco,
cpsulas o respuesta. palpitaciones,
presenta el epilepsia,
tabletas Mnimo de 6 meses edema,
Sndrome
disfuncin
Serotoninrgico
sexual
Pueden bloquear el
masculina.
efecto analgesico
de la codeina e
incrementar los
niveles de este
farmaco,
incrementan
niveles de beta
bloqueadores
Nauseas
sudoracin,
transitorios, Con inhibidores de
cefalea, la MAO, indinavir,
alteracin de la warfarina, etanol y
37.5mg, 75
acomodacin haloperidol. Con
mg/envase con Riesgo en el embarazo.
visual, sequedad triptanos
10 cpsulas de Hipersensibilidad al frmaco.
Mnimo de 8 semanas de boca e (eletriptn,
liberacin No aconsejable en pacientes en
para inicio de insomnio, rizatriptn,
4488 Venlafaxina prolongada pacientes con
respuesta. Astenia, fatiga, sumatriptn y
Comprimidos de Hipertensin limite o de difcil
Mnimo de 6 meses En algunos zolmitriptano) se
37.5mg, 75mg y control
casos con dosis presenta el
150mg con 20
de 200mg al dia Sndrome
tabletas
pueden Serotoninrgico
presentar HTA , grave con riesgo
y de la FC para la vida.
disminucin del
apetito nusea.
55
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Zigmond AJ, Snaith RP. The hostal anxiety and depression scale. Acta Psychiat
Scand 1983; 67: 361-370.
57
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron

posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Sr. Carlos Hernndez Mensajera
Bautista Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Edicin

Gonzlez Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)
58
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE

Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas
Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y
Evaluacin de Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia

Clnica
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Comisionada a la Divisin de Excelencia
Rodrguez Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
59

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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento del

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

COORDINADORA DE REAS MDICAS

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo

Instituto Mexicano del Seguro Social

Definicin del enfoque de la GPC

a. Cules son los factores de riesgo relacionados con el trastorno depresivo?

2- Cul es la clasificacin actual en la CIE 10 del trastorno depresivo?

3- Cules son los criterios diagnsticos del trastorno depresivo?

4- Cul es el diagnstico diferencial del trastorno depresivo?

5- Cul es el tratamiento vigente del trastorno depresivo?

6- Cules son las estrategias psicoteraputicas eficaces para el trastorno depresivo?

En Mxico los trastornos neuropsiquitricos ocupan el quinto lugar como carga de

La depresin es la primera causa de atencin psiquitrica en Mxico. Datos de la

13.9 % refiri haber padecido alguno de los trastornos mentales durante el ao

Los trastornos afectivos y de ansiedad son ms frecuentes para mujeres,

La incapacidad laboral media para todos los trastornos depresivos y de ansiedad es de

3.2 Objetivo de esta Gua

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma

1.- Prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar a personas afectadas por el trastorno

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Prevencin Primaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Las actividades recreativas, relajantes,

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En pacientes con alto riesgo de

En todo paciente con insomnio deber

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Si el paciente responde a una o ambas

Cuestionar sobre ideas de muerte o

4.3.2 Pruebas Diagnsticas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

4.5.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

4.6 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Algoritmo 1. Diagnstico y manejo de la depresin por el medico no psiquiatra en

P aciente referido del

C um ple con los

Para codificacin oficial: Calificacin total __=_++__