Nombre

Edad: Peso: Estatura: cm. IMC:

Alimentacin

Cuantas comidas realiza al 1 2 3 4 o ms

da?
Cuantas colaciones realiza 1 2 3 4 o ms
da?
Lleva un control sobre su alimentacin? SI NO
Medico Nutrilogo Bariatra Otro
Come siempre a la misma hora? SI NO
Come frutas y/o vegetales frescos SI NO
Con que frecuencia? (al da) 1 2 3 4 o ms
Come frituras SI NO
Con que frecuencia? (al da) 1 2 3 4 o ms
Come galletas dulces o pan
Con que frecuencia? (al da) 1 2 3 4 o ms
Aprox. cuantos vasos o litros de agua toma al da?
Bebe refrescos embotellados? SI NO
Con que frecuencia? (al da) 1 2 3 4 o ms

Actividad Fsica y esparcimiento.

Cuantas veces a la semana realiza actividad De 1 a 2 De 3 a 4 4 o ms

fsica?
Qu actividad/es realiza?
Cul es la duracin de la actividad? (minutos) De 10 a 25 De 30 a 45 De 50 o ms
Cuntas horas duerme? De 4 a 5 De 5 a 6 7 o ms
Padece insomnio? SI No A veces
Qu considera que le provoca el insomnio? Estrs Enfermedad Otros
Practicas alguna actividad para controlar el SI NO
estrs o fatiga laborar? Cual:

Otros

Fuma? SI NO Con que frecuencia (al da)

Bebe? (alcohol) SI NO Con que frecuencia (semana)

Padece alguna enfermedad Crnica? diabetes SI NO

Cual:
Lleva algn control mdico? SI NO A veces
Toma algn medicamento SI Cul? NO
Con que frecuencia acude a una revisin mdica?
Elaboro: VAVH