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GuiasAtencionIntegraYSSR PDF
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2004
Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
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Hecho en el Depsito Legal No. 1501332004-5410
C
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8000 unidades
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webmaster@minsa.gob.pe
LIMA - PERU
EQUIPO TECNICO:
La Misin de la Direccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud es conducir las acciones de salud inte-
gral de las personas, promoviendo condiciones y estilos de vida saludables, satisfaciendo sus necesidades
y requerimientos de salud mediante una oferta de servicios de calidad, con calidez, eficiencia y equidad,
y propiciando la participacin activa de la comunidad organizada. En esa perspectiva, se propone mejo-
rar el estado de salud de todos (as) los (as) peruanos (as) dentro de un claro concepto de respeto al dere-
cho de las personas, y en esa va contribuir al desarrollo humano y como consecuencia, del Pas
El mejoramiento contnuo de la calidad de los servicios de salud es una necesidad sentida, y como tal
se hace necesario mantener el nivel de competencia tcnica por parte de los/as trabajadores/as de la
salud. Este documento va precisamente dirigido a ellos/as para que les sirva como pauta en la conduc-
ta diaria de atencin de los (as) usuarios (as) que concurren a los establecimientos en demanda de un
servicio en cualquiera de las reas de salud de la mujer y del recin nacido.
Esta segunda edicin de las Guas ha sido cuidadosamente preparada durante mucho tiempo. Sus con-
tenidos y aplicabilidad han sido revisados por un conjunto de profesionales competentes, del nivel
central del MINSA, de las DISAS y de los niveles operativos y al ser presentadas reiteramos nuestro
propsito de estandarizar conceptos y uniformizar prcticas en las redes funcionales de los servicios
de atencin a la salud de la mujer y del recin nacido.
En el contexto de que la calidad del servicio se basa en que los/as proveedores/as tengan una capac-
itacin y competencia apropiada, el presente documento aspira a ser una pieza fundamental en la edu-
cacin continua de los/as profesionales de la salud y de los futuros mdicos/as, obstetrices y otros/as
que se forman en las aulas universitarias. Los contenidos estn orientados a mejorar la capacidad res-
olutiva de los servicios de salud de la mujer y del recin nacido y a contribuir a reducir la mortalidad
materno perinatal.
Las Guas le dan al lector orientaciones para realizar el manejo en base a informacin cientfica basa-
da en evidencias y tecnologa actualizada para resolver problemas en la atencin obsttrica en condi-
ciones normales y de emergencia, atencin neonatal en condiciones normales y de emergencia, ITSs,
bioseguridad, cncer ginecolgico, planificacin familiar y otros aspectos relevantes de la salud repro-
ductiva. Cada uno de estos temas se ha desarrollado en su respectivo mdulo que contiene la informa-
cin suficiente para ser aplicada bsicamente en los establecimientos de salud.
En los niveles de atencin especializada que realizan actividades docente- asistenciales se debe tener
en cuenta este documento para la formacin de los/as nuevos/as profesionales de salud que deben tra-
bajar en los distintos establecimientos del pas.
La presente edicin de estas Guas ha conservado la estructura de la anterior, est divida en mdulos.
Luego de la presentacin, el documento contiene el Indice en donde se puede evidenciar que cada
mdulo est identificado por un nmero romano y por el nombre que corresponde a su contenido. La
temtica contenida dentro de cada mdulo est identificada y numerada como corresponde. La
numeracin de las pginas se inicia con el nmero 1 para cada mdulo, con la intencin de que si se
desea actualizar cualquiera de ellos, su modificacin no influya en la compaginacin de todos los
dems. Todos los aspectos tratados en estas Guas se encuentran sustentados en una amplia bibli-
ografa que aparece al final del texto y que puede ser consultada para mayor informacin de los lec-
tores
Para el mejor uso de este documento recomendamos al lector la siguiente sistemtica:
Comenzar la lectura por el primer mdulo de atencin integral de la salud reproductiva en donde
podr encontrar los motivos ms frecuentes de consulta y a travs de ellos identificar la temtica
especfica que desea consultar
Consultar el contenido general para identificar el mdulo que corresponde y el tema en especial
motivo de la preocupacin del lector
Abrir el mdulo y el tema que corresponde
Siguiendo esta ruta crtica consideramos que el/la trabajador/a de la salud habr podido hacer las pre-
cisiones que corresponde a la conducta de manejo diagnstico y teraputico de la entidad o tema con-
sultado y ello podr contribuir a afianzar las condiciones de calidad y eficacia de la atencin integral
de la mujer y del recin nacido.
Estamos seguros que la difusin y consulta de estas Guas har ms fcil y mejor la atencin integral
de la salud de la mujer y del recin nacido en el pas y contribuir finalmente a lograr el bienestar de
quienes ms lo necesitan y merecen.
MODULO I
Pg.
Introduccin ................................................................................................................................................................................................1
Derechos humanos ......................................................................................................................................................................................1
Derecho a la salud........................................................................................................................................................................................2
Derechos sexuales y reproductivos..............................................................................................................................................................3
Gnero..........................................................................................................................................................................................................4
Roles de gnero............................................................................................................................................................................................5
Atencin de la salud reproductiva ..............................................................................................................................................................6
Atencin a la Persona que acude a servicio de salud reproductiva ............................................................................................................6
Manejo de las causas que motivan la consulta....................................................................................................................................10
Protocolo sobre violencia contra la mujer ..........................................................................................................................................12
Violencia sexual ..................................................................................................................................................................................13
Manejo de los casos de violencia contra la mujer ..............................................................................................................................14
Plan de seguridad ante violencia familiar............................................................................................................................................20
Protocolo para la deteccin del cancer ginecolgico y prosttico ............................................................................................................20
Sistema Bethesda. Anormalidades de las clulas epiteliales ..............................................................................................................23
Inspeccin visual con cido actico ....................................................................................................................................................24
Manejo de acuerdo a resultado de deteccin ......................................................................................................................................24
Protocolo de atencin y tratamiento (ver y tratar) ..............................................................................................................................25
Tratamiento de acuerdo a hallazgos coloposcpicos ..........................................................................................................................26
Climaterio y menopausia ..........................................................................................................................................................................27
Diagnstico y manejo de la Infertilidad ....................................................................................................................................................29
Problemas menstruales ..............................................................................................................................................................................35
Manejo de la HUD ..............................................................................................................................................................................37
Manejo de las disfunciones sexuales ........................................................................................................................................................38
Autoestima y Habilidades Sociales ..........................................................................................................................................................44
MODULO II
ATENCIN OBSTTRICA
Pg.
Atencin Prenatal ........................................................................................................................................................................................1
Aspectos generales ................................................................................................................................................................................1
Objetivos ................................................................................................................................................................................................1
Frecuencia con la que deben realizarse las atenciones..........................................................................................................................1
Instrumentos para la recoleccin de informacin y manejo en la atencin materno perinatal ............................................................2
Esquema de vacunacin antitetnica ..........................................................................................................................................................4
Suplemento vitamnico ................................................................................................................................................................................5
Principios bsicos en relacin con el uso de medicamentos durante la gestacin......................................................................................6
Manejo de las molestias propias de la gestacin ........................................................................................................................................6
Actividades durante la atencin prenatal ....................................................................................................................................................7
Fig. 1 de patrones de ganancia ponderal ..................................................................................................................................................11
Fig 2 Medida de la altura uterina ..............................................................................................................................................................11
Fig 3 Patrones normales de la altura uterina segn edad gestacional ......................................................................................................11
Fig 4 a 7 Maniobras de Leopold................................................................................................................................................................12
Fig 8 Auscultacin de los latidos fetales ..................................................................................................................................................12
Sntomas y/o signos de alarma ..................................................................................................................................................................13
Preparacin psicoprofilctica de la gestante..............................................................................................................................................15
Objetivos ..............................................................................................................................................................................................15
Implementacin bsica para realizar la preparacin psicoprofilctica de la gestante ........................................................................15
Sesiones propuestas ............................................................................................................................................................................16
Atencin del parto......................................................................................................................................................................................18
Objetivos ..............................................................................................................................................................................................18
Actividades ..........................................................................................................................................................................................19
Consideraciones bsicas para la atencin del parto ............................................................................................................................20
Perodos del parto ................................................................................................................................................................................21
Criterios de referencia..........................................................................................................................................................................23
Manejo del perodo de dilatacin ............................................................................................................................................................23
Manejo ................................................................................................................................................................................................23
Sntomas y/o signos de alarma durante la labor de parto-manejo ......................................................................................................25
Segundo perodo o expulsivo ....................................................................................................................................................................28
Manejo ................................................................................................................................................................................................28
Episotoma ................................................................................................................................................................................................30
Procedimiento ......................................................................................................................................................................................30
Sutura de la episiotoma ......................................................................................................................................................................32
Tercer perodo o alumbramiento................................................................................................................................................................32
Manejo ................................................................................................................................................................................................32
Condicionantes de la hemorragia postparto ..........................................................................................................................................33
Instrumentos para la vigilancia del parto partograma con curvas de alerta..............................................................................................34
Partograma de OMS ............................................................................................................................................................................37
Partograma de la parturienta que se menciona en el texto ..................................................................................................................38
Induccin o estimulacin del parto............................................................................................................................................................39
Induccin o estimulacin con oxitocina ....................................................................................................................................................39
Procedimiento ......................................................................................................................................................................................39
Evaluacin de bienestar fetal ....................................................................................................................................................................40
Puerperio ....................................................................................................................................................................................................40
Manejo de puerperio institucional ......................................................................................................................................................41
MODULO III
MANEJO DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS
Pg
Manejo de la emergencia obsttrica ............................................................................................................................................................1
Medidas generales..................................................................................................................................................................................1
Consideraciones para la referencia ........................................................................................................................................................2
Medidas preventivas para mejorar la atencin y/o prevenir las emergencias obsttricas ....................................................................2
Manejo de la hemorragia obsttrica ..........................................................................................................................................................3
Etiologa de la hemorragia obsttrica ....................................................................................................................................................5
Sospecha de embarazo ectpico ..................................................................................................................................................................6
Sospecha de enfermedad trofoblstica gestacional (ETG)..........................................................................................................................7
Sospecha de aborto ......................................................................................................................................................................................8
Hemorragia obsttrica despus de las 22 semanas....................................................................................................................................10
Sospecha de rotura de tero ......................................................................................................................................................................11
Sospecha de placenta previa ......................................................................................................................................................................11
Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta ..............................................................................................................................12
Hemorragia vaginal post parto ..................................................................................................................................................................13
Revisin Manual de Cavidad Uterina........................................................................................................................................................14
Extraccin manual de placenta ..................................................................................................................................................................14
Revisin del canal del parto ......................................................................................................................................................................15
Enfermedad Hipertensiva Inducida por la Gestacin ..............................................................................................................................16
Clasificacin de la hipertensin durante el embarazo ..............................................................................................................................17
Manejo de la preeclampsia leve ................................................................................................................................................................18
Manejo de la preeclampsia severa y eclampsia ........................................................................................................................................18
Manejo del sndrome de HELLP ..............................................................................................................................................................20
Sndrome febril ..........................................................................................................................................................................................20
Manejo ................................................................................................................................................................................................20
Causas del sndrome febril en gestantes o purperas ..........................................................................................................................20
Acciones para descartar infecciones intercurrentes ............................................................................................................................20
Evaluacin del sndrome febril post parto ..........................................................................................................................................21
Manejo de la endometritis puerperal ........................................................................................................................................................22
Manejo de las infecciones del tracto urinario............................................................................................................................................23
Manejo de la infeccin del tracto respiratorio ..........................................................................................................................................23
Manejo de la gestante con malaria ............................................................................................................................................................24
Dolor abdominal ........................................................................................................................................................................................25
Amenaza de parto prematuro ....................................................................................................................................................................26
Manejo ................................................................................................................................................................................................26
Sufrimiento fetal agudo ............................................................................................................................................................................27
Parto obstruido o detenido ........................................................................................................................................................................28
Medidas generales................................................................................................................................................................................28
Manejo de hipotona o hiposistolia......................................................................................................................................................29
Manejo de hipertona o hipersistolia ..................................................................................................................................................29
Manejo de presentacin podlica ..............................................................................................................................................................29
Rotura Prematura de Membranas (RPM) ..................................................................................................................................................29
Medidas generales................................................................................................................................................................................29
Gestacin mayor de 40 semanas................................................................................................................................................................30
Obito fetal ..................................................................................................................................................................................................31
Induccin del parto de bito fetal........................................................................................................................................................32
Induccin con prostaglandinas ............................................................................................................................................................32
Sospecha de retardo del crecimiento intrauterino ....................................................................................................................................32
MODULO IV
ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO
Pag.
Antes del parto ............................................................................................................................................................................................1
Despus del parto........................................................................................................................................................................................ 3
Lactancia materna ........................................................................................................................................................................................6
Signos de alarma..........................................................................................................................................................................................9
MODULO V
MANEJO DE EMERGENCIAS NEONATALES
Pg
Atencin del recin nacido con lquido meconial ......................................................................................................................................1
Atencin del recin nacido deprimido ........................................................................................................................................................2
Manejo mnimo para estabilizar un recin nacido enfermo antes de la referencia ....................................................................................5
Atencin del recin nacido potencialmente infectado ................................................................................................................................6
Atencin del recin nacido con ictericia patolgica..................................................................................................................................10
Apreciacin clnica de la ictericia ............................................................................................................................................................13
Tratamiento de hiperbilirrubinemia de acuerdo a los valores y peso del recin nacido ..........................................................................14
Atencin del recin nacido con trauma obsttrico ....................................................................................................................................15
Atencin del recin nacido con menos de 2500 gramos ..........................................................................................................................16
Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico........................................................................................................................................19
Sospecha de sfilis congnita ....................................................................................................................................................................20
Criterios diagnsticos de sfilis congnita ................................................................................................................................................20
Tratamiento de la sfilis congnita ............................................................................................................................................................20
Seguimiento de la sfilis congnita............................................................................................................................................................20
Sospecha de oftalma en el recin nacido..................................................................................................................................................21
Oftalma por N. gonorrhoeae ....................................................................................................................................................................21
Tratamiento ..........................................................................................................................................................................................21
Profilaxis ..............................................................................................................................................................................................21
Oftalma por C. trachomatis ......................................................................................................................................................................22
Tratamiento ..........................................................................................................................................................................................22
Profilaxis ..............................................................................................................................................................................................22
MODULO VI
BIOSEGURIDAD
Pag
Introduccin ................................................................................................................................................................................................1
Concepto sobre control de infecciones ......................................................................................................................................................1
Objetivos ......................................................................................................................................................................................................2
Formas en que se diseminan los microrganismos ......................................................................................................................................2
Normas de bioseguridad ..............................................................................................................................................................................2
Prcticas para la prevencin de infecciones ................................................................................................................................................3
Lavado de manos ........................................................................................................................................................................................3
Uso de guantes ............................................................................................................................................................................................4
Preparacin de la piel, membranas y mucosas antes de cualquier intervencin ........................................................................................5
Manejo de agujas hipodrmicas, tijeras y otros artculos punzocortantes ..................................................................................................7
Descontaminacin........................................................................................................................................................................................7
Desinfeccin de alto nivel y esterilizacin..................................................................................................................................................8
Eliminacin apropiada de los desechos ......................................................................................................................................................9
Limpieza del mobiliario y ambientes usados por las personas usuarias ....................................................................................................9
Flujo de trfico ..........................................................................................................................................................................................10
Medidas preventivas a realizar durante las intervenciones quirrgicas y/o atencin de parto ................................................................10
Procedimientos para el manejo de instrumentos, guantes y otros equipos contaminados........................................................................12
MODULO VII
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS)
Pg
Infecciones de Transmisin Sexual (ITS)....................................................................................................................................................1
Introduccin ..........................................................................................................................................................................................1
Sndromes de infecciones de transmisin sexual (ITS) ........................................................................................................................1
Infecciones no incluidas en el manejo sindrmico................................................................................................................................2
Manejo de casos de infecciones de transmisin sexual (ITS) ..............................................................................................................2
Evaluacin de riesgo de la actividad sexual..........................................................................................................................................4
Estrategias para controlar el SIDA ........................................................................................................................................................4
Varn con queja de descarga uretral............................................................................................................................................................5
Consideraciones especiales en el tratamiento de la descarga uretral ....................................................................................................6
Persona que refiere lcera en regin genital ..............................................................................................................................................6
Consideraciones en el tratamiento del sndrome de lcera genital ......................................................................................................7
Mujer que refiere flujo o descenso por la vagina........................................................................................................................................8
Esquemas de tratamiento a usar en el sndrome de flujo vaginal ........................................................................................................9
Mujer que refiere dolor en el bajo vientre ................................................................................................................................................11
Esquema de tratamiento de enfermedad inflamatoria plvica ............................................................................................................12
Consideraciones especiales ................................................................................................................................................................12
Persona refiere ganglio inguinal aumentado de tamao y/o doloroso ......................................................................................................13
Tratamiento del bubn inguinal ..........................................................................................................................................................14
Consideraciones especiales..................................................................................................................................................................14
Persona que refiere lesiones proliferativas genitales o perianales ............................................................................................................15
Tratamiento para condiloma ................................................................................................................................................................16
Persona refiere inquietud o sospecha por infeccin por el virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) ................................................17
Cuadros clnicos de la infeccin con VIH ..........................................................................................................................................19
Caso de SIDA para efectos de notificacin oficial al Ministerio de Salud ........................................................................................20
Persona con serologa para sfilis positiva o que acude con un cuadro inespecfico y tiene factores de riesgo para sospechar sfilis ..21
Sfilis consideraciones generales ......................................................................................................................................................22
Manejo de las personas con sfilis y con VIH (-) y VIH (+) ....................................................................................................................24
Sfilis en gestantes ..............................................................................................................................................................................27
Persona con diagnstico de herpes genital ................................................................................................................................................27
Persona alrgica a la penicilina que requiere tratamiento con penicilina ................................................................................................28
Persona con diagnstico de caros (sarna) o piojos en la regin perineal................................................................................................29
MODULO VIII
PLANIFICACIN FAMILIAR
Pg
Planificacin familiar ..................................................................................................................................................................................1
Mtodos Anticonceptivos ............................................................................................................................................................................2
Abstinencia peridica ..................................................................................................................................................................................2
Mtodo Billings, de la ovulacin o el moco cervical............................................................................................................................3
Mtodo del ritmo, Ogino-Knaus, de la regla o del calendario ..............................................................................................................4
Mtodo de los das fijos o del collar ....................................................................................................................................................5
Mtodo de lactancia materna y amenorrea (MELA) ............................................................................................................................6
Mtodo de Barrera ......................................................................................................................................................................................7
Condn ..................................................................................................................................................................................................7
Anticonceptivos hormonales........................................................................................................................................................................8
Anticonceptivos orales combinados (AOC) ..........................................................................................................................................8
Uso segn condiciones especiales de los anticonceptivos hormonales combinados ..........................................................................10
Manejo de los efectos secundarios ms frecuentes de los anticonceptivos hormonales combinados (manejo) ................................11
Anticonceptivos inyectables combinados (AIC) ................................................................................................................................12
Pldoras de progestgenos....................................................................................................................................................................13
Uso segn condiciones especiales de los anticonceptivos hormonales de progestgenos..................................................................15
Manejo de los posibles efectos secundarios ms frecuentes de los anticonceptivos de solo progestgeno ......................................15
Inyectables de progestgenos ....................................................................................................................................................................16
Dispositivos intrauterinos (DIU) ..............................................................................................................................................................18
Manejo segn condiciones especiales ................................................................................................................................................19
Manejo de los posibles efectos o complicaciones ms frecuentes ......................................................................................................20
Instrucciones para insercin de la T de cobre ....................................................................................................................................22
Tcnica de insercin: DIU de intervalo ..............................................................................................................................................23
Anticoncepcin quirrgica voluntaria (AQV) ..........................................................................................................................................24
Bloqueo tubario bilateral (LTB) ..........................................................................................................................................................25
Manejo de las complicaciones ............................................................................................................................................................27
Lista de verificacin para bloqueo tubario bilateral............................................................................................................................28
Vasectoma ..........................................................................................................................................................................................29
Manejo de las complicaciones ............................................................................................................................................................31
Anticoncepcin oral de emergencia ..........................................................................................................................................................32
ATENCIN INTEGRAL
DE LA SALUD
REPRODUCTIVA
INTRODUCCIN
La calidad de vida y la salud de las personas estn en gran medida influenciadas por sus conductas y
comportamientos en la esfera sexual y reproductiva, por lo tanto en el marco de la Atencin Integral
de Salud, la salud sexual y reproductiva constituyen un elemento clave para mejorar la calidad de vida
de las personas.
La salud sexual y reproductiva estn ntimamente ligadas y son interdependientes. Con esta perspec-
tiva la salud reproductiva se define como el estado general de bienestar fsico, mental y social de
las personas y no la mera ausencia de enfermedades o dolencias, en la esfera sexual y reproducti-
va. La Salud Reproductiva incluye la capacidad de las personas para tener una vida sexual segura
y satisfactoria y para reproducirse, y la libertad para decidir cuando y como y con que frecuencia
hacerlo. Este concepto implica el ejercicio de una sexualidad responsable, basada en relaciones de
igualdad y equidad entre los sexos, el pleno respeto de la integridad fsica del cuerpo humano y la vol-
untad de asumir la responsabilidad por las consecuencias de la conducta sexual.
La salud sexual y reproductiva tiene un enfoque integral, que abarca todo el ciclo de vida de las per-
sonas (nio, adolescente, adulto y adulto mayor). Para alcanzarla y conservarla se requiere de acciones
de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin especficas y diferenciadas durante cada una
de las etapas del ciclo de vida de las personas, debido a que las necesidades en el rea sexual y repro-
ductiva son cambiantes durante todo el ciclo de vida. El concepto lleva implcito el derecho que tienen
todas las personas de adoptar decisiones informadas sobre su salud sexual y reproductiva y a que sus
decisiones sean respetadas sin discriminacin alguna.
DERECHOS HUMANOS
GNAISR 2004
Ministerio de Salud 1
Atencin Integral de la
Salud Reproductiva
Caractersticas de Significado
Los DDHH
Son innatos o inher- La persona nace con derechos, que le pertenecen por su sola condicin de ser
entes humano. Su origen es la propia naturaleza humana.
Son universales Toda persona: mujer, hombre, nio, adolescente y adulto mayor de ambos sexos
tiene derechos, independientemente de raza, sexo, nacionalidad, cultura, situacin
econmica, lugar donde viva o religin que se profese, los tiene. Todas las personas
tienen la misma dignidad humana y nadie puede ser excluido del disfrute de sus
derechos.
Son inalienables e La persona no puede, sin afectar su dignidad, renunciar a sus derechos o negociar-
intransferibles los. Tampoco puede un Estado disponer de los derechos de sus ciudadanos. En algu-
nas situaciones extremas (razones de salud pblica y seguridad nacional) algunos
derechos pueden ser limitados o suspendidos, pero nunca alienados (eliminados,
extinguidos).
Son acumulativos e Como la humanidad y sus necesidades son cambiantes, a travs del tiempo se van
irreversibles conquistando nuevos derechos, que una vez reconocidos, pasan a formar parte del
patrimonio de la dignidad humana y no caducan en el tiempo.
Son inviolables Nadie puede atentar, lesionar o destruir los derechos humanos y las personas, insti-
tuciones y gobiernos deben respetarlos.
Son obligatorios El ejercicio de los derechos humanos es obligatorio, por lo tanto las personas y el
Estado estn obligados a respetarlos.
Son indivisibles, Los derechos humanos estn ntimamente relacionados entre s. No pueden sepa-
interdependientes, rarse y no se les puede asignar un orden de importancia. La negacin de algn dere-
complementarios y cho en particular pone en peligro el conjunto de la dignidad de la persona.
no jerarquizables
Trascienden las La comunidad internacional puede y debe intervenir cuando considere que un
fronteras nacionales Estado est violando los derechos humanos de su poblacin, para requerir que una
violacin a los derechos humanos sea corregida
DERECHO A LA SALUD
La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los dems derechos
humanos. Al igual que todos los derechos humanos, el derecho a la salud impone al Estado la
obligacin de respetar, proteger y facilitar su ejercicio.
El derecho a la salud incluyendo la Salud Sexual y Reproductiva es un derecho inclusivo amplio que
no slo abarca la atencin de salud oportuna y apropiada sino tambin los principales factores sociales,
econmicos y culturales determinantes de la salud. El derecho a la Salud est reconocido en los sigu-
ientes instrumentos de Derecho Internacional y Nacional.
2 GNAISR 2004
Ministerio de Salud
Atencin Integral de la
Salud Reproductiva
Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer de 1981.
Aprobada por el Per en 1982
Convencin sobre los Derechos Del Nio de 1990. Aprobada por el Per en 1990
Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos en Materia de
Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, Protocolo de San Salvador de 1988. Aprobado por
el Per con Resolucin Legislativa
Son parte inseparable e indivisible del derecho a la salud y de los derechos humanos. Su finalidad es que
todas las personas puedan vivir libres de discriminacin, riesgos, amenazas, coerciones y violencia en el
campo de la sexualidad y la reproduccin. El Estado debe garantizar que toda persona pueda: decidir cun-
tos hijos va a tener, decidir el espaciamiento de los hijos, regular su comportamiento sexual segn su
propia forma de ser, sentir y pensar sin tener miedo o vergenza, estar libre de enfermedades y deficien-
cias que interfieran con sus funciones sexuales y reproductivas. Las personas deben ejercer estos derechos
en forma responsable, respetando la integridad, fsica, mental y social de las otras personas y asumir
responsabilidad por las consecuencias de sus conductas sexual y reproductiva.
Estos derechos, como parte del Derecho a la Salud, estn protegidos por la legislacin internacional
referente a Derechos Humanos (Pactos, Convenciones y Protocolos mencionados anteriormente) y por
otros documentos de las Naciones Unidas.
Hasta la fecha ningn texto internacional de carcter vinculante, sobre derechos humanos, alude de
forma explcita a los derechos sexuales y reproductivos. Sin embargo, estos se fundamentan en algunos
derechos humanos reconocidos internacional y nacionalmente, que reconocen muchas de las facultades
relacionadas con la procreacin humana tales como el derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad; el
derecho a la dignidad y al libre desarrollo de la personalidad; el derecho a la integridad fsica, a la liber-
tad religiosa, ideolgica y de conciencia; el derecho a la intimidad personal y familiar; el derecho al mat-
rimonio y a fundar una familia; el derecho de la maternidad y la infancia a cuidados y asistencia espe-
ciales; el derecho a la educacin, el derecho a decidir sobre el nmero de hijos, entre otros.
Los Derechos Sexuales y Reproductivos han sido reconocidos en las siguientes Conferencias
Internacionales:
GNAISR 2004
Ministerio de Salud 3
Atencin Integral de la
Salud Reproductiva
Los derechos sexuales y reproductivos estn relacionados con el libre ejercicio individual de la sexuali-
dad y la reproduccin, independientemente de la edad, condicin social, raza y religin y sin estar sujeto
a coercin, discriminacin o violencia. El ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos motiva que
los hombres comprendan sus funciones y responsabilidades de respetar los derechos humanos de la mujer,
proteger su salud y contribuir a que sus parejas ejerzan sus derechos sexuales y reproductivos, as como a
compartir la responsabilidad por los quehaceres del hogar y la crianza de los hijos, aspectos que influyen
en la condicin y calidad de salud de las mujeres. Tambin garantiza la competencia tcnica de los provee-
dores de servicios de salud para organizar estos, de tal manera que favorezcan la atencin integral y todos
los aspectos asociados a la salud sexual y reproductiva.
En resumen, los derechos sexuales y reproductivos garantizan la convivencia y la armona sexual entre
hombres y mujeres, entre adultos y menores, logrndo que la sexualidad y la reproduccin se ejerzan
con libertad y respetando la dignidad de las personas, permitindole al ser humano el disfrute de una
sexualidad sana, responsable, segura y con el menor riesgo posible.
Los siguientes son algunos Derechos Sexuales y Reproductivos: Derecho a la Vida, Derecho a la integri-
dad fsica psquica y social y a la seguridad de la persona, Derecho a la igualdad y a la no discriminacin,
Derecho a la privacidad, Derecho a la libre informacin y a la educacin, Derecho a decidir si contraer o
no matrimonio y fundar una familia, Derecho a decidir si tener o no hijos y cuando tenerlos, Derecho a la
atencin y la proteccin de la salud, Derecho a los beneficios del progreso cientfico, Derecho a una vida
libre de violencia., Derecho a la igualdad y equidad, Derecho a la atencin a la salud reproductiva
GENERO
El Sexo se refiere a las diferencias biolgicas que existen entre mujer y hombre. Las personas nacen
con un sexo, el sexo es universal.
El Gnero se refiere a las construcciones sociales, psicolgicas, culturales e histricas que se asignan
a hombres y mujeres en una sociedad y en un tiempo determinado. Estas caractersticas tambin
incluyen los prejuicios y estereotipos, que se tiene de hombres y mujeres. Como el gnero se con-
struye a travs del tiempo y se refuerza con la cultura, tambin puede modificarse con el tiempo y
variar de una cultura a otra.
La asignacin del gnero se refiere a la rotulacin como hombre o como mujer que realizan las
primeras personas que tienen contacto con el/la recin nacido/a a partir de la apariencia externa de
los genitales. Con este dato la familia y la sociedad se constituyen en emisoras y vigilantes de un dis-
curso cultural en funcin del cual se definen los comportamientos, funciones y responsabilidades
asociadas al ser hombre o ser mujer.
Gnero se aprende desde el nacimiento, se reciben mensajes sobre cmo se debe comportar un
hombrecito o una mujercita.
La determinacin del gnero tiene que ver con las representaciones sociales y culturales, sobre las
caractersticas y los roles considerados como masculinos y femeninos.
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Salud Reproductiva
El concepto de gnero permite entender que las caractersticas consideradas femeninas y masculi-
nas se adquieren mediante el proceso de socializacin en sociedades y culturas especficas en vez
de derivarse naturalmente del sexo.
ROLES DE GENERO
Son el resultado de comportamientos adquiridos en una sociedad dada que definen cules son las conduc-
tas, tareas y responsabilidades consideradas masculinas y femeninas. Dichos roles estn condicionados por
factores tales como la edad, clase social, religin, pertenencia a grupos tnicos, origen regional y las tradi-
ciones, y tambin se ven afectados por cambios inducidos a travs de los procesos de desarrollo.
Las caractersticas biolgicas de hombres y mujeres generalmente no cambian; las personas son hombres
o mujeres; sin embargo, las caractersticas percibidas por cada uno de los roles y responsabilidades que se
les asigna, difieren entre sociedades, culturas y periodos histricos.
Hoy en los pases ms industrializados, hay pocas lneas de demarcacin entre las ocupaciones de
hombres y mujeres. Sin embargo, en las sociedades menos industrializadas, los hombres tienen roles
ms visibles y reconocidos que los de las mujeres, en gran medida debido a que los hombres son remu-
nerados por su trabajo productivo mientras que esto no ocurre siempre con las mujeres, y si ocurre,
generalmente no es equitativo. En estas sociedades, el rol de los hombres se expresa en trabajos
reconocidos y contados en los censos nacionales y sistemas de contabilidad. De ordinario, los hom-
bres no realizan tareas domsticas o caseras. Si tienen papeles de gestin en la comunidad, estos tien-
den a incluir organizacin y liderazgo poltico, en cambio las mujeres se encargan de la organizacin
de la comunidad y de las actividades prcticas o cotidianas
Productivo: Relacionado con la produccin de bienes de consumo, o el ingreso mediante el trabajo fuera
o dentro del hogar. Aparece como el rol principal del hombre, mientras que para la mujer se le consid-
era secundario. Implica una valoracin diferente en comparacin con los hombres. El trabajo producti-
vo realizado por las mujeres se lleva a cabo en peores condiciones laborales, tiene menos prestigio, otor-
ga menos poder de decisin y autonoma.
Reproductivo: Relacionado con las tareas domsticas caseras vinculadas con la procreacin, cuidado y pro-
teccin de los hijos y la familia. Tambin considera las tareas realizadas y responsabilidades asumidas en
beneficio de la comunidad. Este rol refleja la divisin de trabajo por gnero. Las mujeres realizan estas
actividades como extensin de su rol reproductivo, asegurando el mantenimiento y la provisin de recur-
sos de consumo colectivo, como el agua, la educacin y otros. Este trabajo voluntario realizado en tiempo
libre es visto como una extensin del rol reproductivo y no se valora como trabajo ni sobrecarga adicional.
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El enfoque de gnero en la salud reproductiva procura identificar y modificar las causas que estructuran
las relaciones de poder-subordinacin, que colocan a las mujeres en una posicin asimtrica de desven-
taja para acceder y controlar los recursos de atencin de la salud para su propio beneficio. Las situa-
ciones, condiciones y problemas en salud son especficos para cada uno de los sexos, ms prevalentes en
uno de ellos, con caractersticas diferentes segn gnero y adems reciben respuestas diferentes del sis-
tema, segn se trate de hombres y mujeres. Por ello, el enfoque de gnero en los servicios de salud sex-
ual y reproductiva contribuye a disminuir la morbilidad y mortalidad producto de la inequidad y a mejo-
rar la calidad de vida y la armona entre hombres y mujeres y dentro de las familias.
Es el conjunto de mtodos, tcnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivo. Incluye
tambin la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no mera-
mente el asesoramiento y la atencin en materia de reproduccin y de infecciones de transmisin sexual.
Durante la atencin el/la proveedor/a de salud deber verificar en primer lugar si se trata de una emer-
gencia que pone en peligro la vida de la persona
Descartar signos Si la persona luce agudamente enferma verificar signos de alarma como fiebre
de alarma elevada, cefalea intensa, hemorragia, convulsiones, dolor plvico, entre otras.
Derivar a la persona a emergencia para su atencin inmediata. De ser necesario
referir a otro establecimiento de mayor complejidad asegurar estabilizacin de
signos vitales y una va abierta (colocar Cloruro de sodio 9/000 con catter
endovenoso N 18 o 16).
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3.- Averiguar Es alrgico/a a alguna medicina?
antecedentes Alguna vez le dijeron que no debe tomar alguna medicina?
patolgicos Averiguar patologas:
Enfermedad mental: psicosis, oligofrenia
Enfermedad cardiovascular: hipertensin arterial severa, insuficiencia car-
diaca, arritmias, prtesis valvular, algunas cardiopatas congnitas con inca-
pacidad funcional grado II o mayor, enfermedad tromboemblica
Enfermedad neurolgica invalidante: accidente cerebro vascular reciente o
recurrente, mielitis transversa, paraplejia espstica, miastenia gravis, etc.
Enfermedad renal: glomerulonefritis, pielonefritis crnica, insuficiencia
renal.
Enfermedad heptica: insuficiencia heptica, cirrosis.
Enfermedad pulmonar limitante: bronquitis crnica, enfisema pulmonar,
estado postneumonectomia, tuberculosis avanzada, neumoconiosis.
Portador de VIH o SIDA (orientar e informar de la transmisin materno-
perinatal)
Cualquier cncer activo o enfermedad neoplsica.
Diabetes (todos los casos)
Trastornos de la coagulacin.
5.- Averiguar por Hacer preguntas sobre gravidez y paridad (Numero de embarazos, hijos,
la Historia abortos, partos, etc.)
Obstetrica. Est usando algn mtodo anticonceptivo?
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7.- Confirmar Identificar claramente el motivo de la consulta.
la razn de Averiguar cuales son sus molestias, identificar cundo y cmo comenzaron
la consulta y que tipo de tratamiento recibi.
En mujeres:
Cundo fue su ltima menstruacin? Le tocaba en esa fecha?
Not alguna anormalidad en su ltima menstruacin? Cul?
Est sangrando por sus partes?
8.- En mujeres: Criterios para estar razonablemente seguro/a que la usuaria no est
Descartar embarazada
embarazo
No ha tenido relaciones sexuales desde la ltima menstruacin
Est utilizando en forma correcta un mtodo anticonceptivo de alta eficacia
Se encuentra dentro de los primeros siete das desde el inicio de la men-
struacin
Se encuentra dentro de las cuatro semanas del postparto (para mujeres que
no estn amamantando)
Se encuentra dentro de los primeros siete das postaborto
Est amamantando en forma completa, tiene menos de seis meses del post-
parto y no ha presentado sangrado menstrual
9.- En mujeres: Orientar sobre la importancia de la deteccin de cncer de mamas y cervix
Averiguar si ha
tenido alguna De aceptar la evaluacin, ver Usuaria acude para deteccin de cncer de
deteccin de mamas o cervix uterino en el presente mdulo.
cncer de cervix o
de mamas
10.- Descartar Averiguar por parejas sexuales
ITS, VIH/SIDA Antecedentes de infecciones de trasmisin sexual
Averiguar por lesiones en genitales (heridas, verrugas, granos, etc.)
Tratamientos previos por ITS
11.- Descartar Sospechar si la persona usuaria:
maltrato Solicita consulta con desconocimiento de su pareja
Refiere mucha ansiedad sobre lo que opina la pareja, hay cambios de con-
ducta (evita reuniones sociales, temor al hablar). Presenta lesiones fsicas
mltiples, o no existe una coherencia entre las lesiones y el relato
Ella u otra persona refiere maltrato o violencia
Refiere dolor con RS o rechazo a mantener relaciones sexuales.
Completar lo descrito en pag. 15 y 16
Ante la presencia de cualquiera de estos hallazgos proceder con manejo de
Persona que presenta signos o manifestaciones de violencia e acuerdo
con el protocolo correspondiente.
Anotar toda la informacin sobre el examen clnico en la historia clnica o en los formularios
oficiales de su institucin.
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12.- Realizar Buscar una ptima relacin proveedor/a-persona usuaria antes de proceder al exa-
examen fisico men; contar con las condiciones mnimas para asegurar la privacidad y comodi-
general dad del/de la persona que consulta. Explicar a la persona el procedimiento a
seguir durante el examen y solicitar su autorizacin para realizarlo.
La evaluacin o examen mdico no limita el inicio de algunos mtodos pero se
debe promover la evaluacin en cualquier otro control, como una manera de
mejorar el nivel de la salud reproductiva.
Examen general:
Se debe tomar presin arterial, pulso y temperatura. Esta evaluacin no debe
limitar la atencin en personas que no tienen antecedentes patolgicos
Peso, talla, IMC (peso en Kg/talla en metros al cuadrado)
Piel: palidez, ictericia, exantemas (nfasis en palmas de las manos y plantas de
los pies), acarosis, cambios inflamatorios y ulceras.
Evidencia de hematomas, equmosis o heridas en regin perineal, en nalgas,
muslos, en mamas; pueden estar en diferentes estadios de evolucin
Presencia de quemaduras en pies, manos, mamas, perin, nalgas
Hematomas periorbitarios, fracturas mltiples; pueden estar en diferentes esta-
dios de evolucin.
Sistema linftico (nfasis en la regin inguinal).
Cavidad orofarngea (chancro, candidiasis, sarcoma de Kaposi).
Abdomen: buscando dolor, resistencia o rebote abdominal, masas.
Hacer examen de trax y sistema cardiovascular (si es que est acreditado, de
lo contrario refiera el caso).
Vello pubiano ( buscar Phthirus pubis)
En varones:
Genitales externos: Vello pubiano ( buscar Phthirus pubis).
Pene: exantemas, lceras, secrecin uretral (exprimir la uretra). En No circun-
cidados se debe retraer el prepucio, para observar glande, surco balano-prepu-
cial, frenillo y meato uretral.
Escroto: palpar, testculos, epiddimo y cordn espermtico.
Ano: lesiones de herpes, condiloma acuminado y otras como hemorroides.
En mujeres:
Mamas: ver deteccin de cncer de mamas
Genitales externos y regin inguinal: adenopatas o masas, eritemas, lesiones o
secreciones en labios y uretra, determinar caractersticas del flujo vaginal, vello
pubiano.
Vagina y cervix (mediante un espculo); eritema, flujo vaginal, lesiones o
excrecencias, anormalidades en el cervix (friabilidad cervical, mucopus, etc.)
ectopa cervical; de ser posible obtener muestras de ambas zonas.
Realizar examen bimanual: Dolor en cervix y/o anexos al tacto y/o movi-
lizacin (signos de enfermedad inflamatoria plvica)
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13.- Uso de pro- Luego de identificar la razn de la consulta siguiendo los 12 pasos descritos
tocolos anteriormente utilizar el protocolo correspondiente para el manejo del caso.
14.- Dar informa- Informacin clara y concisa sobre los hallazgos del examen. Asegurar la com-
cin sobre el esta- prensin, indicar exmenes auxiliares de ser necesarios y el tratamiento, y fijar
do de salud, re- la prxima cita. Se debe evitar hacer preguntas tendenciosas, por ejemplo: Me
sultado del exa- ha entendido? ; es preferible solicitar que la persona nos repita que es lo que
men, tratamiento ha comprendido.
y sobre su prxi-
ma consulta
15.- Informacin Informar a la persona sobre la importancia de recibir educacin y orientacin
sobre necesidad sobre prevencin de enfermedades y cuidado de la salud reproductiva, e indi-
de orientacin y carle donde recibirlas.
consejera en
salud reproducti-
va
2. Tiene relaciones sexuales y tiene Dar orientacin sobre sexualidad y prevencin de ITS,
algn problema seguir protocolo sobre disfunciones sexuales y prevencin
de ITS. Motivar a que haga participar a su pareja en aspec-
tos relacionados a su salud reproductiva.
3. Acude por cuadro clnico de No juzgarla, dar apoyo afectivo y psicosocial. Ver modulo
aborto de emergencias obsttricas.
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MOTIVO DE CONSULTA O
HALLAZGO DURANTE LA MANEJO
ATENCIN
5. Signos y sntomas de ITS: flujo Ver modulo sobre ITS.
vaginal, descarga uretral, dolor
plvico, ganglios o lesiones a
nivel perineoinguinal
6. Trastornos menstruales Ver protocolo sobre problemas menstruales.
7. Flujo vaginal Ver Modulo de ITS.
8. Deteccin de cncer de cervix o Ver protocolo sobre deteccin de cncer de mamas y
mamas, o sospecha del mismo. cervix uterino
9. Molestias o inquietudes relacio- Ver protocolo sobre Climaterio y menopausia
nadas al climaterio o menopausia
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PROTOCOLO SOBRE VIOLENCIA CONTRA LA MUJER
Violencia: Es un acto, conducta o hecho que ocasiona dao, sufrimiento fsico, sexual o psicolgico, o
muerte. La violencia es un acto social y en la mayora de los casos un comportamiento aprendido en un
contexto de inequidades sociales, basadas en el gnero, la edad y la raza y con imgenes violentas y de
fuerza fsica, como la manera prevalente de resolver conflictos.
Violencia contra la mujer, llamada tambin Violencia Basada en Gnero (VBG) es cualquier acto de
fuerza fsica o verbal, coercin o privacin que atente contra la vida de una mujer o nia, causando dao
fsico o psicolgico, humillacin o privacin arbitraria de la libertad y que perpete la subordinacin de la
mujer. En muchas oportunidades, la mujer tambin llega a ser agredida a travs de los hijos e hijas, cuan-
do el hombre los ataca fsicamente, los usa sexualmente, los fuerza a observar el abuso y los hace partcipes
del atropello. De esta manera, el hombre controla a la mujer negndole su papel como madre defensora del
bienestar de su descendencia.
La Violencia Intrafamiliar: es el uso de la fuerza fsica o moral, as como las omisiones graves que de
manera reiterada ejerza un miembro de la familia en contra de otro integrante de la misma, que atente con-
tra su integridad fsica, psquica o ambas, independientemente de que pueda producir o no lesiones; siempre
y cuando el agresor y agredido habiten en el mismo domicilio y exista una relacin de parentesco, matrimo-
nio o concubinato. La violencia intrafamiliar puede ser fsica, psico-emocional y sexual.
La violencia en general puede ser de 4 tipos: fsica, psicolgica o emocional, econmica y sexual.
Violencia Fsica: Cuando una persona se encuentra en situacin de peligro fsico y/o est controlada por
amenazas de uso de fuerza fsica. La violencia fsica es generalmente recurrente y aumenta en frecuencia y
severidad a medida que pasa el tiempo, pudiendo causar la muerte de una persona. Las manifestaciones de
este tipo de violencia pueden incluir: empujones, bofetadas, puetazos, patadas, arrojar objetos, estrangu-
lamiento, heridas por armas, sujetar, amarrar, paralizar, abandono en lugares peligrosos, negacin de ayuda
cuando la persona est enferma o herida
Violencia psicolgica o emocional: Puede darse antes y despus de la violencia fsica o acompaar-
la. Sin embargo, no siempre que hay violencia psicolgica o emocional hay violencia fsica. Aunque
la violencia verbal llega a usarse y/o aceptarse como algo natural, es parte de la violencia psicolgi-
ca. La violencia psicolgica puede incluir gritos, amenazas de dao, aislamiento social y fsico (no
poder salir, no hablar con otros, etc.), celos, posesividad extrema, intimidacin, degradacin y humil-
lacin, insultos y crticas constantes. Otras manifestaciones de la violencia psicolgica son las acusa-
ciones sin fundamento, la atribucin de culpas por todo lo que pasa, ignorar o no dar importancia o
ridiculizar las necesidades de la vctima, las mentiras, el rompimiento de promesas, manejar rpida y
descuidadamente para asustar e intimidar, llevar a cabo acciones destructivas como romper muebles,
platos y, en general, pertenencias de la persona y lastimar mascotas.
Violencia econmica: Esta es otra forma de controlar a la persona, hacindola dependiente. Incluye el con-
trol y manejo del dinero, propiedades y, en general, de todos los recursos de la familia por parte por una per-
sona. Algunas manifestaciones de este tipo de violencia son: Hacer que la persona, mujer por lo general,
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tenga que dar todo tipo de explicaciones cada vez que necesita dinero, ya sea para uso de la familia o del
suyo propio. Dar menos dinero del que se necesita a pesar de tener solvencia econmica. Inventar que no
hay dinero para gastos que la persona considera importantes. Disponer del dinero de la persona (sueldo,
herencia, etc.).Que las propiedades derivadas del matrimonio estn a nombre de una sola persona. Privar
de vestimenta, comida, transporte o refugio.
Violencia sexual: Por lo general, a las personas les cuesta mas hablar sobre este tipo de violencia. Incluye
sexo forzado o degradacin sexual como: intentar que la persona tenga relaciones sexuales o practique cier-
tos actos sexuales contra su voluntad, llevar a cabo actos sexuales cuando la persona no est conciente, o
tiene miedo de negarse, lastimar fsicamente a la persona durante el acto sexual o atacar sus genitales,
incluyendo el uso de objetos penetrantes o armas, forzar a la persona a tener relaciones sexuales sin pro-
teccin de un embarazo y/o de ITS y VIH/SDA, criticar e insultar a la persona con nombres sexualmente
degradantes, acusar falsamente de actividades sexuales con otras personas, obligar a ver pelculas o revis-
tas pornogrficas, forzar a observar a la pareja mientras sta tiene relaciones sexuales con otra persona.
Acoso Sexual: Es una persecucin realizada a una mujer o a un hombre por el acosador o acosadora. Es
nocivo para la salud de la persona sometida al acoso porque afecta la salud mental, comodidad y produc-
tividad de sta en su centro de trabajo o medio social en el que se desenvuelve, ocasionando malestares fsi-
cos y psicolgicos. Generalmente el acoso lo sufren las mujeres por parte de jefes o pares hombres.
Abuso sexual: Es un acto sexual intimidatorio que no cuenta con el consentimiento de la vctima que es someti-
da con amenazas, el uso de la fuerza o bajo el influjo de drogas u otros frmacos que disminuyen o anulan su
capacidad de respuesta. Es una interaccin entre un abusador y una vctima cuando sta se utiliza para estimu-
lacin sexual del primero, o de otra persona. En el abuso el abusador/a est en posicin de poder o de control,
sobre el abusado/a y esto le permite cometer el abuso. La violacin en una forma de abuso sexual.
Violacin: Es un tipo de asalto sexual donde existe una vctima, falta de consentimiento o incapacidad
para decidir (nio/a o incapacitados/as mentales), amenaza o uso real de fuerza y penetracin. Se puede
conside-rar a la violacin como una penetracin sexual ilegal de la vctima por el acusado/a, o del acu-
sado/a por la vctima. Tambin debe tener en cuenta que la penetracin sexual es la introduccin de
cualquier parte del cuerpo de una persona u objeto, pues muchas veces se usan objetos punzo-cortantes
en las aberturas genital o anal de la vctima, sin requerir la emisin de semen.
Incesto: Conducta sexual inadecuada en un contexto familiar en la que un miembro de la familia, gene-
ralmente uno de los padres, mantiene prcticas sexuales con un hijo o hija menor de edad. Tambin se
considera incesto en los casos de parientes tanto del padre como de la madre, diversos grados de relacin
y de parientes polticos, pero que conviven o acuden a la casa donde habita la vctima y por lo tanto esta
casa se convierte en un medio inseguro para ella. Al inicio del incesto, se puede rescatar de las vctimas
que, se empieza con exposiciones de las diferentes reas corpreas, luego se incluyen palpaciones y por
ltimo se agregan los ataques sexuales. Generalmente no se encuentran pruebas fsicas de este asalto
porque un familiar no usa fuerza fsica y por lo tanto no encontramos equmosis ni laceraciones. La pene-
tracin puede ser oral, anal o vaginal. La relacin que se mantiene con un familiar generalmente es secre-
ta y est encubierta por amenazas. El descubrimiento es por lo general accidental y por circunstancias
externas que ni la vctima ni el abusador las previeron.
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La ley peruana contra la violencia domstica aprobada en 1993 establece claramente el rol que le corres-
ponde al sector salud. La Violencia Contra la Mujer Violencia Basada en Gnero (VBG) es muy frecuen-
te en nuestro medio y en las usuarias de los servicios de salud reproductiva ha sido encontrada con una fre-
cuencia mayor al 50%, la que no discrimina si la mujer est o no gestando. La VBG puede ser: psicolgi-
ca, fsica, sexual y econmica
MANEJO
Asegrese de completar todos los pasos descritos en Persona que acude a servicio de salud
reproductiva antes de iniciar este protocolo.
Es necesario que se detecte la VBG en todas las usuarias de los servicios de salud reproductiva
2. Como llegan las 1. Para la identificacin de los casos se debe tener en cuenta que las
usuarias a usuarias pueden concurrir por diversas causas a los servicios de con-
los servicios. sulta externa o al servicio de emergencia.
2. Las usuarias pueden ser referidas de otras instituciones, en cuyo caso
el motivo de la consulta va a ser el tema de la VBG. Habr que
prestarles de inmediato el servicio especializado del manejo del caso
3. Las usuarias pueden acudir por demanda espontanea notificando una
situacin de violencia. La concurrencia puede ser al servicio de emer-
gencia o de consulta externa, en cuyo caso habr que prestar servicio
especializado de manejo del caso.
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4. Las usuarias pueden acudir, generalmente, al consultorio externo, sin que-
jas relacionadas con la VBG. En este caso ser necesario explorar con
preguntas claves al final de la etapa de toma de antecedentes clnicos o
durante la realizacin del examen clnico. El examen debe ser completo
antes de tipificar el caso y de administrar medidas de tratamiento.
3. Identificacin del Salude respetuosamente a la persona y llmela como ella desee.
caso en consultorio Identifquese.
o en emergencia Asegure privacidad durante la atencin
Muestre agrado por que la persona fue a consulta y mantenga una actitud
respetuosa
Pregunte el motivo de la consulta y haga una anamnesis
Haga preguntas sobre el contexto familiar y sociodemogrfico
Concentre la atencin en la persona y permtale expresarse sin interrupciones
No critique, ni regae, ni desautorice a la persona, no haga gestos, ni juicio
de valor sobre lo que ella expresa.
Pregunte cmo la afecta el problema o necesidad que la trae a consulta, uti-
lizando un lenguaje fcil de entender. Igualmente use lenguaje no verbal
amable
No permita que haya dominio de ninguna de las partes y demuestre
inters/compromiso de ayudarla a resolver el problema o necesidad
En el caso que la usuaria no manifieste espontneamente una situacin de
violencia:
a) Observe el comportamiento, si es nerviosa, llora sin causa aparente, est
ansiosa o a la defensiva;
b) Observe si da informacin vaga que no corresponde con la lesin
percibida.
c) De estar presente el marido, observe si l es quien contesta las preguntas
o la sobreprotege;
d) Observe cuidadosamente si existen lesiones fsicas y descrbalas;
e) Revise todo el cuerpo durante el examen y describa claramente las
lesiones.
f) Revise la historia clnica en bsqueda de sntomas recurrentes como
cefalea, desrdenes del sueo y del apetito, fatiga, mareos, palpitaciones,
infecciones ginecolgicas y del tracto urinario, infecciones de transmisin
sexual, dolor plvico crnico, asma, gastritis, hipertensin que no se con-
trola fcilmente.
g) Pregunte sobre el estado de salud en funcin de lo encontrado en la histo-
ria clnica. A estas alturas puede preguntar lo siguiente:
Hable de situaciones de violencia sucedidas a terceras personas, observe y
pida comentarios
Puede decirle que la violencia y las agresiones, desafortunadamente, son
muy frecuentes en la vida de las mujeres y que por esta razn se hacen
algunas preguntas a todas las usuarias del servicio.
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A continuacin puede preguntar :
a) Se sinti alguna vez maltratada emocional o psicolgicamente por su
compaero u otra persona importante para Ud; por ejemplo recibi insul-
tos constantes, humillaciones, destruccin de objetos importantes para Ud,
amenazas, aislamiento, maldiciones, ridiculizacin?. Si la respuesta es
positiva, preguntar quin fue el agresor, desde cuando la ofende y cuando
ha sido la ltima vez.
b) Ha sido agredida fsicamente alguna vez por su compaero o alguien cer-
cano a Ud. Por ejemplo: empujones, golpes, puetazos, cachetadas o fue gol-
peada con algn objeto, ha recibido quemaduras o amenazas con arma?. Si la
respuesta es positiva, preguntar por el agresor, desde cuando la maltrata y
cuando ha sido la ltima vez
c) Se ha sentido alguna vez forzada a tener contacto o relaciones sexuales?. Si
la respuesta es positiva, pregunte por el agresor, desde cuando la violenta y
cuando ha sido la ltima vez
Ante el diagnstico positivo de VBG, muestre preocupacin por ayudar a
la mujer a resolver el problema, deje que ella hable y muestre sus sen-
timientos. Menciones que el uso de la violencia no es normal y que nadie
merece ser maltratada/o por ningn motivo.
4. Haga el tratamiento 1. En el caso que la pesquisa sea negativa y no hay sntomas ni seales
del caso sospechosas, proceda a dar el tratamiento de rutina segn sea el motivo
de consulta
1. En el caso que la pesquisa sea negativa pero hay sntomas o seales
de sospecha de VBG, como son: lesiones notificadas como acciden-
tales, lesiones mltiples en diferentes etapas de cicatrizacin, retraso
entre la ocurrencia de la lesin y fecha de la consulta, antecedentes
de depresin, uso de sedantes, perturbaciones del apetito, consumo
de alcohol o drogas, intento de suicidio, dolores crnicos sin motivos
claros, dolor plvico crnico, infecciones urinarias a repeticin, leu-
correa repetida, gastritis, colitis, asma, disfunciones sexuales (anor-
gasmia, vaginismo, dispareunia), visitas mltiples al mdico por
ansiedad o sntomas de depresin, el compaero es agresivo, alarma-
do o se niega a dejarla sola, compaero con lesiones en las manos,
brazos o cara, lesiones durante el embarazo sobre todo en mamas y
abdomen, ofrzcale la posibilidad de discutir el asunto en otra
ocasin
1. En el caso de un diagnstico positivo de VBG, siga la siguiente ruta crti-
ca:
a) Propicie un dilogo que permita hacer saber que cualquier decisin que
tome ser apoyada por el/la proveedor/a y que respetar su autonoma
b) D mensajes positivos, como: Nosotros/as nos preocupamos por su
bienestar, Ud. no est sola, por eso buscamos apoyarla, La
situacin no es fcil y a veces toma tiempo resolverla, pero nosotros/as
16 GNAISR 2004
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podemos ayudarla.
c) Dele apoyo emocional y levante su autoestima
d) Haga consejera y evale el riesgo en el que se encuentra ella y sus
hijos/as. Identifique la necesidad de apoyo legal o psicolgico
e) Presente alternativas y un plan de emergencia para ella y sus hijos ;
pregunte lo que ella quiere hacer y mencinele la necesidad de tener un
lugar donde ir ella y sus hijos/as y de disponer de algn dinero o ropa
f) Proporcione informacin sobre centros o instituciones de apoyo a las
vctimas de violencia
g) No aliente el divorcio, la separacin inmediata o la denuncia policial,
deje que ella tome sus propias decisiones
h) De ser necesario refirala a otro servicio (psicologa, servicio social,
otra especialidad mdica) o a otra institucin (comisara de mujeres,
mdico legista, casas refugio u otras)
i) Alintela a que regrese al servicio y pngala en relacin con otros
servicios de salud reproductiva.
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deber tomarse con hisopo de algodn. El material puede ser fijado en
papel de filtro estril, dejado secar al aire y guardado en un sobre comn.
El material recogido segn los puntos 1 al 3 se debe identificar con el nom-
bre de la persona, fecha de la agresin y la fecha de la recoleccin. No
guarde las muestras en bolsas de plstico, por la transpiracin que puede
ocurrir, ni en lugar hmedo por la proliferacin de bacterias y la posibili-
dad de destruir el ADN de las clulas. Todas las muestras deben ser
guardadas para su posible uso a nivel judicial.
4.-En caso de existir microscopio investigue la presencia de espermato-
zoides en portaobjeto al fresco en solucin salina.
Realice exmenes de Ofrezca los siguientes exmenes de laboratorio:
laboratorio Tipificacin de la sangre
Serolgicas para sfilis, hepatitis B y VIH
Prueba de embarazo
Muestra de secrecin vaginal y cervical para investigar gonococo.
Ofrezca y administre 1.- Informe a la usuaria sobre la posibilidad de embarazo y, si ella lo solici-
anticoncepcin oral de ta, administre AOE en el caso de que no haya estado usando anticoncep-
emergencia (AOE) tivos hormonales orales, inyectable o DIU
2.- Administre la anticoncepcin de emergencia dentro de las primeras 72
horas de ocurrido el hecho violento
3.- Puede recomendar el mtodo de Yuzpe el Levonorgestrel
4.- En caso de utilizar mtodo de Yuzpe: si se dispone de pldoras anticoncep-
tivas orales combinadas de 50 ug de etinil-estradiol + 250 ug de levonorgestrel
administre 2 comprimidos, y 12 horas despus repita 2 comprimidos. Si se
dispone de pldoras anticonceptivas orales combinadas de 30 ug de etinil
estradiol + 150 ug de levonorgestrel, administre 4 comprimidos y 12 horas
despus repita 4 comprimidos. De presentarse vmitos hasta 1 hora despus
de la ingestin de pldoras, repita la dosis con el uso de un antiemtico
5.- Tenga en cuenta la ocurrencia de interaccin medicamentosa entre el
etinil estradiol con ciertos antirretrovirales, que llevan a una reduccin de
la eficacia anticonceptiva
6.- En caso que recomiende pldoras de levonorgestrel solo, administre 750
ug y 12 horas ms tarde repita la misma dosis.
Proteja contra ITSs 1.- Para cubrir contra la gonorrea, sfilis y clamidia, en adultas y adolescentes
administre: Ciprofloxacina 500 mg va oral dosis nica (tratamiento alterno
Ceftriaxona 250 mg im dosis nica) + Penicilina benzatnica 2.4 millones de UI
im en dosis nica, 1.2 millones en cada nalga (tratamiento alterno Eritromicina
500 mg oral cada 6 horas por 15 das) + Doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas
por 7 das (tratamiento alterno Azitromicina 2 g oral dosis nica).
En gestantes, la Ciprofloxacina reemplazarla por Ceftriaxona 250 mg IM
dosis nica
En el caso de nias y adolescentes menores de 45 Kg de peso no adminis-
trar Ciprofloxacina, en su lugar dar Ceftriaxona 125 mg im en dosis nica
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+ Penicilina benzatnica dosis nica im de 50,000 UI por Kg de peso +
Doxiciclina por 1 semana.
2.- Para cubrir contra la hepatitis B:
-En personas ya inmunizadas con esquema completo (3 dosis) no necesi-
tan refuerzo ni uso de inmunoglobulina
-En el caso de personas no inmunizadas o con esquema de vacunas incompleto,
deben recibir una dosis im de vacuna en el deltoides y completar el esquema pos-
teriormente (1 y 6 meses). Estas personas deben recibir adems una dosis nica
im de inmunoglobulina humana contra la hepatitis B 0.6 mL por Kg de peso, de
preferencia dentro de las primeras 48 horas de ocurrida la agresin sexual.
Haga profilaxis de Informe a la usuaria sobre los riesgos de contraer la infeccin y los riesgos
HIV/SIDA derivados de la profilaxis. Si la usuaria acepta la quimioprofilaxis, indique
dentro de las primeras 72 horas de ocurrido el hecho violento:
En caso de adultas y adolescentes: Zidovidina (AZT) 300 mg oral
c/8horas + Lamivudina 150 mg oral c/12 horas + Indinavir 400 mg oral
c/8 horas, durante 4 semanas.
En el caso de nias indique: AZT 90 a 180 mg por metro cuadrado c/8
horas (mximo 600 mg por da) + Lamivudina 4 mg por Kg de peso
c/12 horas (mximo 150 mg c/12 horas) + Indinavir 400 mg c/8 horas
si puede deglutir las cpsulas; de lo contrario administrar Nelfinavir en
suspensin 30 mg por Kg de peso c/8 horas (mximo 750 mg c/8
horas). El tratamiento es para 4 semanas.
Otras medidas Proporcione proteccin contra el ttanos en los casos de heridas por obje-
tos punzo cortantes o en contacto con tierra.
Promover que haga la De preferencia con ayuda del servicio social, explicndole lo que esto sig-
denuncia nifica.
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Plan de seguridad ante violencia intrafamiliar
Ante la evidencia o sospecha de violencia intrafamiliar se debe orientar a la persona para proteger su
integridad fsica y la del resto de su familia.
Pasos a seguir:
Asegrese de completar todos los pasos descritos en Persona que acude a servicio de salud
reproductiva antes de iniciar este protocolo.
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Para Mamas:
Factores hereditarios.
Antecedente diagnstico anatomopatolgico de displasia de mamas o
hiperplasia atpica.
Factores endocrinos: menarquia antes de los 13, ciclos irregulares,
menopausia despus de los 50.
Primera gestacin despus de los 30 aos o nuligestas.
Radioterapia en el trax.
Tumores malignos en ovario o endometrio.
Cncer de mamas previo.
Mayor de 40 aos.
Obesidad.
Hbitos nocivos, ingesta elevada de grasas, ingesta elevada de caf
En hombres:
Antecedente familiar de cancer de prstata.
La edad, mayor de 50 aos.
Es cuestionable el abuso del tabaco.
3. Proceder a examen de Realizar la inspeccin visual de la forma, tamao y caractersticas de la
mamas previa autor- piel y el pezn, en posicin sentada y echada.
izacin de la mujer En posicin sentada y con los brazos colocados detrs de la nuca, pal-
(Debe promoverse al par las mamas.
menos una vez al ao) Solicitar a la mujer que se recueste colocando uno de los brazos deba-
jo de la nuca. Asegrese que est cmoda. Evitar que est con las pier-
nas colgando de la mesa o que partes de su cuerpo estn descubiertas
en forma innecesaria.
Realizar la palpacin de la mama, en forma delicada y minuciosa.
De tener la mama abundante tejido graso, colocar la otra mano en la
parte externa de la misma para fijar la glndula.
Buscar ganglios axilares y supra-claviculares.
Evaluar la presencia de secreciones por el pezn, presionando delicada-
mente la mama contra la pared torcica para luego presionar el pezn.
De existir sospecha ante presencia de secreciones se puede solicitar
examen citolgico.
Repetir procedimiento en la otra mama.
Durante el procedimiento aprovechar para orientar a la persona en
el auto examen de mama.
4. Revisar hallazgos del Importante dentro del esquema de atencin integral, pero se debe hacer
examen general nfasis en la bsqueda de metstasis.
Descartar hipertensin arterial, glaucoma. S no est en capacidad se debe
realizar la interconsulta apropiada.
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5. Observar la presencia Es importante informar a la persona sobre lo que se est realizando y pro-
de lesiones a nivel del mover que haga preguntas si tiene alguna inquietud.
cervix y registrar en
la historia clnica la NO SE DEBE USAR NINGN LUBRICANTE QUE PUEDA ALTE-
presencia o no de las RAR LA MUESTRA. De ser necesario se puede usar agua estril.
mismas (es muy
importante sealar el
dato negativo)
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9. Registrar apropiada- Si el cervix uterino no presenta lesiones que ameriten tratamiento inmedia-
mente en la historia to, citar para revisin de resultados (ver Manejo a seguir de acuerdo a
clnica e informar a la resultados de los procedimientos de deteccin, presente protocolo).
persona usuaria sobre Si solo se ha realizado IVAA y el resultado es negativo con cervix sano,
el resultado del exam- se puede citar para una prxima deteccin de cncer de cervix a los tres
en y sobre su prxima aos. El control para cncer de mamas debe ser anual.
consulta
10. Evaluar el grado Es muy importante. Dar informacin grfica (como folletos) de ser posi-
de comprensin de ble. Estas deben ser elaboradas de acuerdo a las caractersticas de la
la usuaria respecto poblacin
a los hallazgos y
sobre las medidas
preventivas, as
como sobre el auto
examen de mamas.
11. Asegurar la com-
prensin de la
informacin sobre
ITS y hbitos que
reducen los riesgos.
Obstet.Gynecol:76:449,1990.
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CUADRO DE EQUIVALENCIAS
BETHESDA OMS NIC PAPANICOLAOU
Papanicolaou:
Problemas en la toma y Toda muestra insatisfactoria debe ser repetida en un tiempo no
procesamiento de la menor de 6 semanas.
muestra (Muestra insatis-
factoria )
Muestra positiva Las personas deben ser notificadas y referidas para el manejo
(ASCUS, LIEB, LIEA, especializado correspondiente., de no estar capacitado el/la profe-
Carcinoma invasor) sional deber transferir al hospital referencial de la Direccin de
Salud.
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Acerca de la Inspeccin visual con cido actico (IVAA):
Si las lesiones acetoblancas detectadas por IVAA estn bien localizadas y no hay sospecha de
invasin, podrn ser tratadas con crioterapia, previo consentimiento de la usuaria, en los centros
de salud y hospitales que cuenten con el equipo y personal mdico capacitado en esta tcnica. En
la sesin del tratamiento, se tomar una biopsia dirigida de la lesin. La conducta a seguir post-
tratamiento depender del resultado del estudio anatomopatolgico.
Si la lesin acetoblanca es extensa o existe sospecha de invasin, la paciente ser referida.
Como una estrategia para evitar que las pacientes se pierdan (no regresen), se est considerando que
en una sesin se pueda realizar la deteccin y el tratamiento de las lesiones precancerosas. Esta activi-
dad ser realizada en centros de salud y hospitales que cuenten con equipo y personal profesional
capacitado en las tcnicas de IVAA y Crioterapia. Los hospitales referenciales mantendrn supervisin
permanente de estos establecimientos.
1. Seleccin de pacientes
Deben ser tratadas las mujeres con factores de alto riesgo para desarrollo de cncer de cuello uteri-
no: inicio de relaciones sexuales antes de los 19 aos, multiparidad, deficiente estado nutricional,
ITS, hbito de fumar.
El examinador debe haber identificado en la IVAA, la presencia de una lesin acetoblanca bien
localizada compatible con lesin intraepitelial.
Pasos a seguir:
Se explicar el procedimiento a la paciente y se le har firmar el formato de consentimiento.
Para la realizacin del procedimiento se seguirn las instrucciones del Manual de normas y pro-
cedimientos para la prevencin de cncer de cuello uterino.
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TRATAMIENTO DE ACUERDO A LOS HALLAZGOS COLPOSCPICOS
Si existe lesin colposcpica compatible con NIC, se pueden adoptar las siguientes modalidades:
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2. Manejo en dos o tres sesiones: consiste en tomar biopsias dirigidas de las lesiones colposcpicas
y realizar curetaje endocervical previo al tratamiento.
La conducta a seguir ser de acuerdo al. resultado del estudio antomopatolgico
2. NIC y GESTACION:
En las gestantes portadoras de NIC:
Se realizar evaluacin PAP/IVAA/colposcopa en cada trimestre de gestacin.
Se tomar biopsia dirigida solo en caso de sospecha de invasin.
Estn contraindicados procedimientos teraputicos locales durante la gestacin. Todo procedi-
miento teraputico ser diferido hasta seis semanas despus del parto.
La va de parto depender de indicaciones obsttricas excepto en el cncer invasor que se
recomienda cesrea corporal.
CLIMATERIO MENOPAUSIA
Menopausia temprana (antes de los 40 aos): en mujeres con falla ovrica prematura o en
mujeres con ablacin de ovarios post ciruga o radiacin.
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Instruir sobre la importancia de hbitos adecuados para reducir
efectos de osteoporosis y ateroesclerosis
- Educar en la ingesta de alimentos adecuados (bajos de grasa
y que sean fuente de calcio)
- Promover la ingesta de antioxidantes
- Ejercicios (caminar entre tres y cinco kilmetros diarios tres
veces a la semana
- Evitar o eliminar hbitos nocivos, tales como tabaco, alcohol,
caf, t, drogas
Prevenir alteraciones a largo plazo por deficiencia estrognica (osteo-
porosis, enfermedad cardiovascular, alteraciones de la piel y mucosas,
especialmente del aparato urogenital), con terapia hormonal de reem-
plazo
3. Identificacin de mujeres Nulparas, sedentarias, altas y delgadas (leptosmicas), fumadoras,
con riesgo alto para el consumidoras de dietas inapropiadas (con poco calcio), raza blanca o
desarrollo de osteoporosis amarilla.
(descalcificacin sea) Es recomendable solicitar una densitometra sea para evaluar la severi-
dad del cuadro.
4. Identificacin de mujeres Obesidad, sedentarismo, fumadoras, hipertensin arterial.
con riesgo alto para el Antecedentes familiares de enfermedad isqumica cardaca o cere-
desarrollo de enfermedad bral (infartos, accidentes cerebro vasculares), hipertensin arterial,
cardiovascular. ateroesclerosis.
Es recomendable una evaluacin cardilogica para identificar
hiper-tensin arterial, u otras patologas cardiovasculares en toda
persona mayor de 35 aos. Se pedir perfil lipdico.
5. Deteccin precoz de cncer Examen de mamas, examen plvico, papanicolaou, los cuales son muy
de mama y ginecolgico importantes antes del inicio de la terapia hormonal de reemplazo.
6. Atencin de problemas Importante dentro del esquema de atencin integral.
sociales, laborales o de Descartar hipertensin arterial, glaucoma u otras patologas. Si no
salud est en capacidad se debe realizar la interconsulta apropiada.
Recuerde que las molestias del climaterio, incluyendo la labilidad emo-
cional, influyen en las relaciones interpersonales y en el desarrollo de sus
actividades cotidianas.
7. Dar terapia hormonal de Es recomendable, la evaluacin mdica de toda mujer peri-
reemplazo (THR) de menopusica para decidir el inicio de TRH.
acuerdo a necesidades Debe ser instituida y controlada por un/a mdico/a adecuadamente
capacitado/a.
En mujeres con menopausia temprana, iniciar inmediatamente
THR a dosis mayores.
Recordar a la persona usuaria que como en cualquier tratamiento
existen efectos colaterales por los cuales debe cumplir con los con-
troles correspondientes.
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Los efectos colaterales que pueden ocurrir son: incrementar la coagu-
lacin de la sangre, estimular el desarrollo de tejidos dependientes de
las hormonas (endometrio, tejido glandular mamario, mucosa vaginal,
piel) La TRH tambin reduce los riesgos de Enfermedad de Alhzeimer
(Demencia Senil).
8. Registrar apropiadamen- Es muy importante evaluar el grado de compresin de la persona
te en la historia clnica e usuaria respecto a los hallazgos y sobre las medidas preventivas, as
informar a la persona como sobre el auto examen de mamas. Dar informacin grfica (como
usuaria sobre el resulta- folletos) de ser posible.
do del examen y sobre su Si el cervix uterino no presenta lesiones que ameriten tratamiento
prxima consulta inmediato, citar para revisin de resultados
Infertilidad:
Incapacidad de procrear o llevar a trmino una gestacin (a pesar de desearlo) por un periodo mnimo
de un ao, con relaciones sexuales regulares y sin empleo de mtodos anticonceptivos.
Puede ser: primaria, sin gestacin previa comprobada, y secundaria, cuando ha habido gestacin
previa.
Frecuencia:
Factores asociados:
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ACTIVIDADES QUE DEBE REALIZAR EL PERSONAL DE SALUD
1. Establecer una relacin cordial Mantener un ambiente cordial, cumpliendo los pasos de
la orientacin/consejera.
2. Orientar a la pareja Sobre fisiologa de la reproduccin (cmo reconocer el
periodo frtil)
Que el estudio comprende a la pareja
Que el estudio puede ser prolongado altamente especial-
izado y costoso
Que existan mltiples causas de infertilidad, algunas de
las cuales son de manejo rpido y otras no.
3. Orientar en los problemas que De no estar capacitado referir al/a la especialista
repercuten en la infertilidad y Utilizar adecuadamente el sistema de referencia y con-
sus medidas preventivas trarreferencia
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Historia de Infeccin Urinaria:
Disuria, secrecin uretral, piuria, hematuria, frecuencia de miccin, etc.
Historia de ITS:
Gonorrea, Chlamydia
Historia de Epididimo-orquitis
Historia de Varicocele
Historia de Criptorquidia.
d. Otros factores Ciertos factores ambientales y ocupacionales pueden interferir con la esper-
con posibles matognesis: radiaciones, sustancias qumicas rgano-clorados, rgano fos-
efectos adversos forados (ej. exposicin a insecticidas), carbamatos, disulfu-ro de carbn y
sobre la fertilidad plomo (ej. mineros, contacto con bateras), exposicin a temperaturas
extremas (ej. saunas), exposicin a la altura, exposicin a ambientes contam-
inados, uso excesivo de tabaco y alcohol, abuso de drogas alucingenas como
la marihuana.
e. Funcin sexual y Solicitar detalles sobre la frecuencia de relaciones sexuales o coitos por mes, as
eyaculatoria: como si hay problemas con la ereccin y la eyaculacin.
La eyaculacin debe ocurrir intravaginalmente, y en ese caso es clasificada como
adecuada. La eyaculacin precoz que ocurre antes de la introduccin, la eyacu-
lacin extravaginal debido a hipospadia extrema, y la eyaculacin retrgrada
deben ser catalogadas como eyaculacin inadecuada.
f. Examen fsico Talla, peso, presin arterial y pulso, nos puedan dar indicios de alguna enfer-
general medad sistmica que puede interferir con la fertilidad. En el examen fsico
general se debe tratar de detectar anormalidades en los sistemas endocrino,
cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, y neurolgico. Evaluar signos
de hipoandrogenismo.
g. Examen Este examen incluye:
urogenital Inspeccin del pene (hipoplasia, cicatrices, placas, hipospadias, fimosis, etc)
Inspeccin y palpacin del escroto (hidrocele, hernia, ectopa testicular, etc.)
Palpacin de los testculos, que deben estar localizados en los escrotos. El
volumen normal para cada testculo es de 15 ml (aprox. 4 x 2.5 cms.) a 30 ml
(aprox. 5 x 3 cms.) .
El epiddimo normal es difcil de palpar, y tiene una superficie regular, una
consistencia suave y no es doloroso. El epiddimo es considerado como anor-
mal cuando est: engrosado, es doloroso, es qustico, o no es palpable.
Bsqueda de varicocele: El varicocele puede ser detectado cuando el paciente
est de pie o en cuclillas, o haciendo la maniobra de Valsalva (aumentando la
presin abdominal).
Examen inguinal, que se realiza en posicin de pie o en decbito. Registrar
alguna anormalidad visible o palpable, tal como linfoadenopatas, escaras
infecciosas o cicatrices quirrgicas y hernia.
Examen rectal, que puede ser omitido si es que no hay evidencias de enfer-
medad de las glndulas sexuales accesorias.
GNAISR 2004
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h. Anlisis del Los anlisis de semen deben efectuarse en un laboratorio especializado, que
semen recibe sistemticamente gran nmero de muestras y tiene establecidos sus propios
valores de referencia. Se recomienda abstenerse de toda eyaculacin durante tres
das antes de la toma de muestra. Tericamente, lo ideal es obtener la muestra por
masturbacin en un cuarto privado cercano al laboratorio. Si se ha perdido parte
de la muestra, debe advertirlo. La muestra tambin puede obtenerse en casa, en
un recipiente estril, si est protegido de temperaturas extremas y llega al labora-
torio a menos de una hora de su emisin. El tiempo transcurrido afecta la motili-
dad de los espermatozoides y su progresin.
Se ha sugerido la necesidad de analizar por lo menos tres muestras para confir-
mar un mal resultado, como la oligospermia. El ciclo espermatgeno requiere
70 das. Si durante ese plazo ha habido fiebre, o enfermedad, hay que repetir la
toma de muestras dos o tres meses ms tarde. Una muestra de semen con carac-
tersticas normales, por lo general hace innecesario realizar otra prueba.
En un anlisis completo de semen se seala diversas caractersticas:
Valores Normales para el Semen
Volumen 2-5ml
Recuento 20 millones/ml
Total 40 millones
Motilidad (1 hora) 50% motilidad progresiva
Morfologa 50% formas normales
Evaluacin de la Mujer
a. Historia de Enfer- Diabetes, tuberculosis, brucelosis, enfermedades tiroideas.
medades con posi- Algn tipo de tratamiento mdico. Estos pueden causar dao temporal o per-
bles efectos adver- manente a los procesos ovulatorios. Entre los agentes que pueden causar dao
sos sobre la fertili- tenemos: citotxicos, irradiacin abdominal, tranquilizantes o antidepresivos,
dad antipsicticos, antiemticos, antiulcerosos, alucingenos, etc. Solicitar
detalles sobre los medicamentos que recibe la paciente, su duracin y cun-
do fue utilizada por ltima vez.
Historia de ciruga:
Apendicectoma, ginecolgicos u otras relevantes y las complicaciones, par-
ticularmente peritonitis.
Historia de enfermedad inflamatoria plvica y ITS:
Anotar el tipo de enfermedad, el nmero de episodios, y el tiempo transcurrido
desde el ltimo episodio y el tratamiento recibido.
Historia de leucorrea:
Puede sugerir un diagnstico de vaginitis o cervicitis.
Historia de galactorrea:
Secrecin por uno o ambos pezones, as como las caractersticas de la
misma y desde cundo presenta dicho signo.
32 GNAISR 2004
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b. Historia de fac- Averiguar sobre factores ambientales u ocupacionales y sobre el uso excesi-
tores con posibles vo de alcohol o drogas.
efectos adversos
en la fertilidad:
c. Historia Edad de menarquia, la regularidad menstrual, la longitud del ciclo en prome-
menstrual: dio, duracin del ciclo ms corto, y la del ms largo ocurridos en los ltimos
6 meses. Evaluar el sangrado menstrual como normal o anormal; en caso de
ser anormal detallar si hay hipomenorrea o hipermenorrea. Con respecto a la
longitud de los ciclos precisar si existe oligomenorrea (ciclos largos o mayores
de 35 das), polimenorrea (ciclos cortos o menores de 24 das) o amenorrea
(ausencia de menstruacin).
Fecha del ltimo periodo menstrual espontneo, as como del penltimo.
Presencia de dismenorrea o dolor con la menstruacin, precisando las carac-
tersticas de la misma.
d. Historia de Conocimiento y uso del perodo frtil: preguntar a la paciente si sabe
actividad sexual : reconocer el moco cervical los das frtiles. Preguntar sobre el nmero de
relaciones sexuales o coitos por mes.
Dispareunia: es el dolor con las relaciones sexuales el cual puede ser super-
ficial o profundo.
e. Examen Fsico: Talla (cm) y peso (kg). Con estos datos calcular el ndice de masa corporal
(peso/estatura 2). El lmite de normalidad es de 19 a 24. Valores por debajo de
lo normal, as como una obesidad excesiva pueden estar asociados con anovu-
lacin y pueden dar pobres respuestas a los agentes inductores de la ovulacin.
Cambios en el peso corporal ocurridos en un ao.
Presin arterial en decbito en forma rutinaria.
Examen fsico general con el propsito de detectar anormalidades en los sis-
temas endocrino, cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal y urolgico.
Si el vello tiene una distribucin masculina, hay hirsutismo, piel grasosa,
acn o cada del cabello, puede estar indicando un hiperandrogenismo
Evaluacin de las mamas, as como la presencia de galactorrea.
f. Examen Plvico: Genitales externos, verificar vello pubiano y caracteres del cltoris.
Genitales internos: las anomalas pueden ser congnitas o adquiridas. Las
anomalas congnitas de los genitales internos incluyen duplicacin o
ausencia de partes del tracto genital. Las anomalas adquiridas incluyen
miomas uterinos, quistes de ovarios, o una retroversin uterina por fijacin,
sugestiva de endometriosis o enfermedad inflamatoria plvica.
g. Determinar la Pedirle a la mujer tomar la temperatura oral antes de levantarse de la cama.
Temperatura Permite estimar el momento aproximado de la ovulacin y la duracin de la
Basal: fase ltea.
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Cmo realizar la toma de la temperatura basal:
A partir del primer da del ciclo menstrual, verificar diariamente la tem-
peratura antes de levantarse usando el mismo termmetro.
Registrar la temperatura observada cada da del ciclo menstrual en un
papel milimetrado comn. Unir los puntos que corresponden a cada da.
Verificar la ocurrencia de un aumento persistente de la temperatura basal
por 4 das en el periodo esperado despus de la ovulacin
Reconocer que la diferencia de un mnimo de 0.2C entre la ltima temperatura baja
y las tres temperatura altas, indica el paso de la fase ovulatoria a la fase post ovula-
toria del ciclo menstrual, durante la cual la temperatura se mantendr alta, hasta el
momento de la prxima menstruacin.
Interpretacin del grfico:
Constatar, por lo menos, seis das consecutivos de temperatura bajas
durante la fase pre ovulatoria.
Hacer una lnea base, en sentido horizontal, 0.1C encima de la ms alta
de esas seis temperaturas.
h. Examen de moco Se realiza en el perodo pre-ovulatorio, generalmente a partir del da 9 - 11
cervical: del ciclo. El crvix es expuesto con un espculo y el orificio externo es
limpiado con una torunda de algodn para remover los contaminantes vagi-
nales. Se mide la cantidad, la elasticidad, aspecto, caracteres del orificio cer-
vical, cristalizacin y celularidad
Puntaje para la evaluacin del moco cervical
Puntaje 0 1 2 3
Volumen (ml) 0 0.1 0.2 0.3
Viscosidad Espesa Viscoso Levemente Acuoso
Viscoso
Helecho No Helecho Helechos Helechos con
cristalizacin atpico con tallos primarios tallos terciarios
y secundarios y cuaternarios
Financia (cm) <1 1-4 5-8 9
Celularidad 11 6-10 1-5 0 clulas
a 400 x
El puntaje mximo es de 15. Un puntaje mayor de 10 indica usualmente un buen
moco cervical. Un puntaje menor de 10 indica moco cervical desfavorable.
Si el puntaje de moco cervical es desfavorable se repite el procedimiento en 24-
48 horas. Recordar que la causa ms comn de un mal moco es un examen
realizado en un da inadecuado del ciclo.
i. Biopsia de Con cureta de Novak. Permite evaluar la cavidad uterina y obtener una muestra
endometrio: de endometrio para estudio histopatolgico, el mismo que permitir descartar
infeccin intrauterina y evaluar la respuesta endometrial al estmulo hormonal.
La biopsia suele realizarse uno o dos das antes de la menstruacin esperada. En
ciclos ovulatorios se encontrar un endometrio secretor.
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j. Realizar el test Se realizara entre los da 9 y 13 del ciclo.
de Sims Hubner - Colocacin de muestra de moco cervical del endocrvix
- Evolucin del volumen, viscosidad y factor
- Examen al microscopio para evaluar celularidad y helecho
- Llenar la tabla de evolucin de moco cervical y establecer el puntaje
correspondiente.
Tomar una muestra con jeringa de tuberculina, y evaluar las caractersti-
cas microscpicas: volumen, viscosidad y filancia.
k. Exmenes com- Exmenes Auxiliares/Procedimientos Da del Ciclo (*)
plementarios
Hormonas LH, FSH, Prolactina, Estradio 1-3
Hormonas : Progesterona, Prolactina 21-23 ( 5-9 das antes de la fecha
probable de regla)
Examen de Moco Cervical 9-13 (hasta antes que ocurra
la ovulacin)
Biopsia de Endometrio 24-26 ( 2-3 das antes de la fecha
probable de regla)
Temperatura Basal Todos los das (iniciar da 1)
Histerosalpingografa 6-8
Seguimiento Ovulatorio Ecogrfico Primera fase del ciclo (iniciar da 3-5)
PROBLEMAS MENSTRUALES
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Hipermenorrea o menorragia: sangrado menstrual en mayor cantidad y duracin en un ciclo
menstrual regular.
Hipomenorrea: sangrado menstrual en menor cantidad y duracin en un ciclo menstrual regular.
Usualmente es un goteo.
Menarquia: Es la primera menstruacin; ocurre entre los 11 y 16 aos.
Metrorragia: sangrado uterino que ocurre entre perodos menstruales.
Menometrorragia: sangrado uterino excesivo y con una frecuencia irregular.
Polimenorrea: Menstruacin que ocurre en intervalos menores a los 21 das.
Oligomenorrea: Menstruacin que ocurre en intervalos mayores de 35 das.
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11. Si todo el examen es nega- Completar estudio con evaluacin del perfil de coagulacin, y de ser posi-
tivo, considerar el diagns- ble solicitar un examen de ultrasonido transvaginal para evaluar carac-
tico de hemorragia uterina tersticas de la cavidad endometrial y el grosor de la lnea endometrial.
disfuncional (HUD) Manejo como hemorragia uterina disfuncional, hasta parar sangrado
12. Registrar apropiada- Es muy importante evaluar el grado de comprensin de la usuaria
mente en la historia clni- respecto a los hallazgos y sobre las medidas preventivas. Dar informa-
ca e informar a la per- cin grfica (como folletos de ser posible)
sona sobre el resultado
del examen, tratamiento y
sobre su prxima consul-
ta.
Nota. Si en el establecimiento no existe un personal capacitado para realizar examen plvico y/o
legrado uterino, referir a la usuaria a un establecimiento con mayor capacidad resolutiva.
MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD)
En adolescentes o mujeres menores de 35 aos:
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MANEJO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
La sexualidad es parte del desarrollo, la salud y el bienestar de las personas. A pesar de la importan-
cia de estos aspectos, a muchas mujeres y varones les es difcil hablar con sus mdicos sobre sus pre-
ocupaciones sexuales y para muchos mdicos es incmodo hablar de aspectos sexuales. Las personas
esperan que su mdico sea capaz de ayudarlos con sus preocupaciones relacionadas con el sexo y
creen que es apropiado que como parte de la historia ginecolgica se incluyan preguntas sobre sexu-
alidad.
Penetracin es la introduccin de un rgano natural (pene, dedos) o un objeto artificial en el orificio
vaginal, rectal u oral de una persona
Coito es la penetracin del pene en la vagina, recto o boca de una persona
Respuesta Sexual Humana es el conjunto de modificaciones que ocurren en el hombre y la mujer por
accin del estimulo sexual. Es integral y depende de una interaccin compleja de factores psicolgi-
cos, ambientales y fisiolgicos (hormonales, vasculares, musculares y neurolgicos). Cada persona
tiene una forma muy peculiar de responder a estmulos fsicos y mentales que despiertan su deseo.
Esta es la fase inicial de la respuesta sexual, seguida por cuatro fases sucesivas: excitacin, meseta,
orgasmo y resolucin.
Fases:
Fase del deseo: El deseo sexual es la motivacin y el desencadenante de la actividad sexual. Se
puede desencadenar mediante estmulos internos (fantasas) y externos (imgenes, olores y
otros), que depende del funcionamiento neuroendocrino. El deseo se ve influido por orientacin
y preferencias sexuales, estado fsico, psicolgico de la persona y situacin ambiental.
Fase de excitacin: Esta fase es mediada por el sistema nervioso parasimptico, y se caracteriza
por sensaciones erticas diversas. En esta fase se produce taquicardia, respiracin rpida, ele-
vacin de la presin arterial, sensacin generalizada de calor, ingurgitacin de mamas/ mamilas,
tensin muscular generalizada (miotona), ereccin de los pezones, rubor de cara y trax.
Los cambios fsicos en esta fase, no siempre son ascendentes y constantes y pueden producirse
modificaciones y fluctuaciones por estmulos externos o internos.
En el hombre: se caracteriza por ereccin del pene, alisamiento del escroto y elevacin parcial
de los testculos hacia el perin.
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En la mujer: Los labios vulvares se ponen ms tumefactos y adquieren un color rojo oscuro, el
tercio inferior de la vagina se hincha y engruesa (plataforma orgsmica); el cltoris se pone ms
tumefacto y se eleva; el tero se eleva hacia la cavidad abdominal.
En el hombre: Cambio de coloracin y un ligero aumento del dimetro del glande y tamao de
los testculos que tambin se elevan y rotan quedando en firme contacto con el perin. Tambin
hay pequeas cantidades de fluido provenientes de la uretra masculina que en algunas oportu-
nidades contienen espermatozoides vivos.
Fase orgsmica: Esta fase consiste en contracciones rtmicas reflejas mltiples mediadas por el
sistema nervioso simptico. Se experimenta como descarga repentina de la tensin acumulada
durante las etapas de excitacin y meseta, que produce una sensacin intensamente placentera.
En la mujer: Se producen contracciones de los msculos que rodean a la vagina, y los perineales,
anales. En muchos casos tambin puede experimentarse contracciones uterinas. Por esta razn
algunas mujeres describen sensaciones diferentes despus de la histerectoma. Las mujeres pueden
tener orgasmos con la estimulacin del cltoris sin que haya habido penetracin del pene.
En el hombre: se producen una serie de contracciones que hace que el fluido seminal, - com-
puesto por secrecin prosttica, espermatozoides de las vesculas seminales y secrecin de los
conductos deferentes- caiga en la uretra prosttica y se experimenta una sensacin de inevitabili-
dad eyaculatoria. Contracciones rtmicas de la prstata, los msculos perineales y la punta del
pene se combinan para que se produzca la eyaculacin. Durante la eyaculacin el esfnter inter-
no de la vejiga urinaria est cerrado, asegurando que la orina no salga con el fluido seminal.
Fase de resolucin: Se invierten los cambios anatmicos y fisiolgicos que ocurren durante
las fases de excitacin y de meseta.
En las mujeres: Muchas mujeres son capaces de experimentar ms de un orgasmo durante una
sola relacin sexual o de tener una respuesta multiorgsmica, es decir tienen orgasmos seguidos
sin pasar por el periodo refractario o de no respuesta a la excitacin. En esta fase, la plataforma
orgsmica desaparece cuando las contracciones musculares del orgasmo bombean la sangre
lejos de estos tejidos. El tero se mueve hacia atrs dentro de la verdadera pelvis; la vagina
comienza a acortarse tanto en ancho como en largo y el cltoris retorna a su posicin anatmi-
ca normal.
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FACTORES QUE AFECTAN LA RESPUESTA SEXUAL
Edad ( envejecimiento)
a) Mujer
El cese de la funcin ovrica durante el climaterio tiene efecto sobre algunas fases de la respuesta sexual. El
deseo sexual y la frecuencia del coito disminuyen conforme las personas envejecen, aunque en general,
retienen su inters por el sexo y siguen teniendo el potencial de disfrutar el placer sexual durante toda la vida.
Cambios anatmicos:
Vagina: Reduccin del tamao, adelgazamiento y disminucin de la elasticidad de paredes
Labios: Enjutamiento de labios mayores y adelgazamiento de labios menores
Cltoris: Disminucin del tamao de la sensibilidad
Reduccin del tono muscular perineal
Plataforma orgsmica adelgazada
Mamas: atrofia, cambios sensitivos en el pezn y areola y disminucin de la ingurgitacin mamaria en la
excitacin.
Estos cambios predisponen a las mujeres a las crisis de vulvovaginitis y de infeccin de las vas urinarias, que
junto con la disminucin de la lubricacin vaginal puede producir dispareunia.
Fisiologa sexual: efectos del envejecimiento en la mujer:
Aumento del tiempo requerido para excitarse desde el punto de vista sexual
Tiempo ms prolongado para lograr la lubricacin
Produccin de menor lubricacin vaginal
Orgasmos menos intensos
Aumento de la necesidad de estimulacin para volverse orgsmica
Ningn cambio en la capacidad para tener orgasmos
Menos probable que la mujer sea multiorgsmica
Las enfermedades que acompaan al envejecimiento pueden tener un impacto sobre la funcin sexual. Por
ejemplo, la arterioesclerosis puede disminuir el flujo sanguneo vaginal y disminuir la excitacin, la lubri-
cacin y la intensidad del orgasmo.
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica puede disminuir las concentraciones de testosterona con lo que
se trastorna el deseo sexual.
Las adultas mayores deben recibir complementacin local o general con estrgenos para aliviar la sequedad
vaginal, los sntomas de las vas urinarias y la dispareunia. Se deben disipar los mitos sobre sexualidad y deben
recibir instrucciones sobre otras formas alternativas de expresin sexual.
b) Hombre
A partir de los 40 se produce un incremento gradual en las gonadotropinas de la hipfisis. A partir de la quinta
dcada se inicia una disminucin en la espermatognesis. A partir de los 60 aos hay una reduccin gradual en
los niveles circulares de testosterona. Estas modificaciones tienen efecto sobre la respuesta sexual:
Aumento del tiempo requerido para la excitacin
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Tiempo ms largo y mayor estimulacin genital para lograr la ereccin
Disminucin en la firmeza de la ereccin
Disminucin en la intensidad y volumen de la eyaculacin
El periodo refractario tiende a alargarse
Algunos hombres a partir de los 60 aos presentan tambin algunas de las siguientes caractersticas:
Indiferencia a sucesos de su entorno
Prdida de peso y apetito
Libido deprimida
Prdida de capacidad de concentracin
Fcil fatiga
Irritabilidad
Cambios en el tamao de la prstata
Frmacos:
Diversas medicaciones pueden alterar la respuesta sexual normal. El consumo de estas sustancias se valorar
como parte de la historia clnica. Algunos de estos frmacos son los siguientes:
Drogas no medicamentosas:
- Alcohol: Interfiere dependiendo de la dosis con la excitacin sexual.
- Marihuana: impotencia e inhibicin de espermatognesis. Algunas personas consumidoras sealan
un aumento del sentido del tacto o un mayor grado de relajacin.
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Hormonas:
- Los andrgenos En las mujeres, altas dosis de andrgenos aumenta la libido pero este efecto est
limitado por los efectos colaterales como: hirsutismo, acn, hipertrofia del cltoris y retencin de
sodio.
- Los estrgenos: En el hombre producen reduccin o anulacin de la libido e invariablemente dan
impotencia, empeoramiento de la eyaculacin, interrupcin de la espermatognesis; y si la dosis es
alta, se presenta ginecomastia. En la mujer no hay un efecto directo en la libido pero s mejora la
lubricacin vaginal, la integridad de la mucosa vaginal y el mantenimiento de la masa del tejido
mamario.
Enfermedades:
Las enfermedades tanto agudas como crnicas que ocasionan depresin, deformacin de la imagen corporal,
malestar fsico y trastornos de la integridad hormonal, vascular y neurolgica pueden ocasionar trastornos en
la respuesta sexual.
Algunos de los trastornos que alteran el funcionamiento sexual son: esclerosis mltiple, neuropata alcohlica
y lesin de mdula espinal, diabetes sacarina, hiperprolactinemia, deficiencia de testosterona, estados de defi-
ciencia de estrgenos e hipotiroidismo. Asimismo, la esterilidad puede tener un efecto importante en la
respuesta sexual.
DISFUNCIONES SEXUALES
Trastornos de la fase del deseo en mujeres y varones (deseo sexual hipoactivo o inhibido).
Consiste en deficiencia o ausencia de fantasas sexuales y de deseo por la actividad sexual que producen ten-
sin notable y dificultades interpersonales.
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El tratamiento del vaginismo tiene como finalidad extinguir el espasmo vaginal involuntario condi-
cionado. Esto se puede lograr con las medidas que siguen:
Dispareunia o (apareamiento difcil) es el dolor genital que ocurre antes del coito, durante el mismo
o a continuacin del coito.
a. Disfuncin erectil
Es la incapacidad de obtener o mantener una ereccin de suficiente firmeza que permita iniciar y com-
pletar el coito. Puede clasificarse como primaria o secundaria.
- Tratamiento
Cuando la impotencia es orgnica el tratamiento debe ser mdico o quirrgico y debe considerarse
la posibilidad de implantacin de un pene protsico que permita una participacin en la penetracin.
En caso de impotencia psicgena o en situaciones en que haya una dificultad psicosocial est indi-
cada una sexoterapia que incluya a la pareja ya que la cooperacin se relaciona con el resultado.
b. Eyaculacin Precoz
Es una disfuncin sexual comn en personas jvenes. No se puede precisar definicin a causa de la
naturaleza relativa del tiempo de eyaculacin en el contexto del ciclo de respuesta sexual de la mujer.
El que la eyaculacin sea rpida puede reflejar una gratificacin del varn. Hay grados de eyaculacin
precoz y esta disfuncin ocurre antes, durante o poco despus de la insercin del pene dentro de la
vagina.
- Tratamiento
El tratamiento es ptimo cuando se trabaja con una pareja, ya que esta disfuncin, que es un problema
masculino, repercute en ambos.
c. Incompetencia Eyaculatoria
Es la disfuncin sexual menos frecuente. Se le define como la incapacidad de eyacular intravaginal-
mente. Los hombres con este transtorno, raramente tienen dificultad con la ereccin y normalmente
son capaces de mantener una firme ereccin durante largos actos de coito.
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- Etiologa. La mayora de las incompetencias eyaculatorias son de origen psicgeno. Pueden
influir factores como la hostilidad o rechazo de la esposa, homosexualidad, temor de embarazo,
deseo de no tener hijos, entre otros. Tambin puede producirse por causas orgnicas que incluyen
lesiones anatmicas del sistema gnitourinario, de la espina dorsal, daos en los ganglios simpti-
cos lumbares y empleo de drogas que empeoran el tono simptico como Guanetidina, o fenotiazni-
cos.
- Tratamiento. Es importante explicar la etiologa a la pareja y donde la mujer est llamada a un rol acti-
vo en la vuelta a la competencia eyaculatoria. Es necesario que al principio de la terapia, interrumpa o
neutralice sus hostilidades anteriores. El objetivo es facilitar la atencin al varn de sus propias sensa-
ciones fsicas, mejorar las formas de comunicacin no verbal y eliminar la presin de comportamien-
to. Se requiere solamente una eyaculacin intravaginal para terminar permanentemente con la disfun-
cin. Se debe hacer hincapi en formas efectivas de comunicacin.
Como parte de la atencin a la salud reproductiva es importante fortalecer la autoestima y promover el desarrollo de
habilidades sociales, ya que permiten que las personas se protejan mejor frente a factores de riesgo.
AUTOESTIMA
Es la valoracin que la persona tiene de si misma. Est relacionada con el hecho de que las personas se sien-
tan amadas, capaces y valoradas; y est estrechamente ligada a su autoconcepto, es decir, a la imagen que
tienen de s mismas en diferentes reas, tales como el aspecto corporal, intelectual, social, entre otras.
Las personas y especficamente los/as adolescentes manifiestan tener problemas en la imagen y la valo-
racin que tienen de s mismos/as. Este hecho influye en su toma de decisiones y en su relacin con las
dems personas.
La importancia que los/as adolescentes le dan a su imagen corporal es motivo de gran preocupacin y
desconcierto, y puede llevarlos/as en ocasiones a tener distintas reacciones, como agresividad y/o
depresin.
Cuando una persona presenta una autoestima buena, es debido a que posee una imagen positiva de s
misma, se acepta tal como es, reconoce sus posibilidades y limitaciones, y enfrenta mejor los retos y
las oportunidades.
Lo ms frecuente en los/as adolescentes es que reciben ms comentarios de desaprobacin que de
aceptacin por parte de los adultos, quienes constantemente quieren decirles qu hacer. Esto no alienta
un buen concepto de s mismos/as, pudiendo por el contrario, hacerlos/as sentirse incapaces de lograr
algo por s mismos/as.
Especficamente en los/as adolescentes, juegan un papel fundamental al momento de tomar diversas
decisiones respecto a su vida: relaciones familiares, eleccin vocacional, resistencia a la presin de gru-
pos inadecuados, eleccin de pareja, resistencia a la incitacin al consumo de drogas, prcticas sexuales
sin proteccin.
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Por ello durante las entrevistas con adolescentes, el/la prestador/a de servicios debe estar atento/a al
reconocimiento de estas deficiencias, puesto que pueden contribuir a que se involucren en compor-
tamientos de riesgo.
HABILIDADES SOCIALES
Son los recursos individuales y/o grupales que se utilizan en el proceso de socializacin y constituyen la
base del proceso de desempeo social. Las principales habilidades sociales son: Asertividad, toma de deci-
siones, capacidad de comunicacin.
Asertividad
Es la habilidad de desarrollar conductas y pensamientos que permiten hacer respetar los derechos per-
sonales y expresar pensamientos, sentimientos y creencias de una manera directa, honesta y apropia-
da, sin atentar contra los derechos de otras personas. Las personas en general, y ms especficamente
los adolescentes, muestran dificultad para ser asertivos. La asertividad permite mejores relaciones
interpersonales y comunicacin.
Toma de decisiones
Es un mtodo racional que permite hacer elecciones responsables y acertadas. Implica considerar las alter-
nativas posibles, las ventajas y desventajas, as como las consecuencias de una eleccin.
Comunicacin
Con frecuencia las personas, y especialmente los/las adolescentes, muestran contradicciones entre lo
que expresan verbalmente y lo que expresan a travs de sus gestos y conducta.
La comunicacin es el intercambio de informacin que ocurre, por lo menos, entre dos personas, y en
el que una emite un mensaje que la otra recepciona y decodifica, y viceversa. Siempre se est comu-
nicando algo.
La comunicacin se da en dos niveles: en un nivel verbal, a travs de palabras y en un nivel no verbal,
a travs de gestos, de cambios en el tono y modulacin de la voz, de la postura del cuerpo, entre otros.
Lo ideal es que exista una concordancia entre lo que uno dice verbalmente y lo que uno comunica a
travs del cuerpo.
Es importante estar atentos al lenguaje del cuerpo, pues puede ser muy til para entender lo que la otra
persona est comunicando.
GNAISR 2004
Ministerio de Salud 45
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Salud Reproductiva
MODULO II
ATENCIN OBSTETRICA
ATENCION PRENATAL
ASPECTOS GENERALES
Es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el feto que realiza el profesional de salud para lograr
el nacimiento de un recin nacido sano, sin deterioro de la salud de la madre. Considerar que todo embara-
zo es potencialmente de riesgo
OBJETIVOS:
La atencin prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible, debiendo ser peridica, continua e integral:
Se considera como mnimo que una gestante reciba 6 atenciones prenatales, distribuidas de la siguiente
manera:
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Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica 1
INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCIN DE INFORMACIN Y
MANEJO EN LA ATENCIN MATERNO PERINATAL
La Historia Clnica Materna Perinatal (HCMP) es la base de toda atencin de la salud materna perinatal.
Siendo un documento de fcil llenado para cualquier proveedor de salud que realice atencin obsttrica.Es
importante recordar que la calidad de la informacin y los datos que se obtengan al procesar la HCMP se
basan en la coherencia y calidad de los datos que se registran, por lo que al momento que se usa esta histo-
ria debe recordar que:
No debe dejar ningn casillero en blanco, excepto en los casos que no tenga dicha informacin.
En los casos que el dato sea negativo o sea cero siempre debe marcarlo, ya que el personal que ingresa
los datos de la HCMP al computador, al observar el casillero en blanco no llenar dicho dato al momen-
to de digitar la historia.
Para cualquier duda inquietud deber revisar el instructivo de llenado de la misma.
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2 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica
Actividad Primera 2 Consulta 3 Consulta 4 Consulta 5 Consulta 6 Consulta
Consulta * <22Sem 22-24 sem 27-29 Sem 33-35 Sem 37-40 Sem
Evaluacin clnica de la pelvis + +
Diagnstico de la + + + +
presentacin fetal
Deteccin de cncer cervical +
(Papanicolaou o IVAA)
Determinacin del grupo +
sanguneo factor Rh
Determinacin de la + +
hemoglobina o hematocrito
Examen de orina + + +
Deteccin de diabetes + +
gestacional
Deteccin de sfilis (***) + +
Prueba de ELISA-VIH + +
con autorizacin de
la usuaria(***)
Se sugiere: Prueba + +
de HTLV1
Vacunacin +
antitetnica (****)
Evaluacin ecogrfica (*****) + + +
Deteccin de complicaciones + + + + + +
Examen +
odontoestomatolgico (******)
Administracin de hierro + + + + +
y cido flico, calcio
suplementarios(*******)
Charlas educativas, + + + + + +
psicoprofilaxis
Evaluacin y orientacin + + + + + +
en salud mental y
deteccin de violencia familiar
Consejera + + + + + +
Informacin sobre PF + + + + + +
y salud reproductiva
Plan de emergencia + + + + + +
para el parto o emergencias
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Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica 3
* Se debe promover la primera atencin prenatal antes de las 22 semanas, para hacer un diag-
nstico precoz de algunas patologas.
** Con Doppler, se puede auscultar los latidos fetales a partir de las 12 semanas.
*** La segunda prueba se recomienda que se tome en las 34 semanas.
**** Se vacunar a la gestante lo ms precozmente posible, no existiendo contraindicacin con la
edad gestacional, colocando la primera dosis en la primera consulta. Las siguientes dosis se
colocarn de acuerdo al calendario de vacunaciones (como mnimo dos dosis).
***** La ecografa slo debe ser empleada cuando existan dudas en la edad gestacional o se presen-
ten factores de riesgo durante la atencin prenatal. Debe contribuir para tomar decisiones de
manejo.
****** El examen odontolgico debe ser realizado desde la primera consulta, independientemente de
la edad gestacional.
De necesitar tratamiento odontolgico, ste debe ser realizado lo ms precozmente posible;
ante el temor de la gestante que la anestesia podra afectar a su hijo, el tratamiento podra ser
postergado hasta luego del tercer mes de gestacin.
******* Si los valores no sugieren anemia, se puede diferir el inicio del suplemento de hierro despus
de las 16 semanas.
(*) Las nias que han recibido el esquema de tres dosis de DPT, recibirn dos dosis adi-
cionales de refuerzo durante su edad frtil
Si la gestante ha recibido vacunacin previamente hay que analizar si est en el periodo de protec-
cin, si no lo est debe recibir dosis de refuerzo; si ha recibido dos dosis el ao anterior, debe recibir
la TT3. Si solo ha recibido TT1 se debe considerar como no vacunada e iniciar el esquema.
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4 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica
ANEMIA SE DEFINE SEGN LOS SIGUIENTES VALORES DE HEMOGLOBINA
Y HEMATOCRITO:
Adaptado de: Anemia durante el Embarazo, Ministerio de Salud, Noviembre 1995. (Fuentes: OMS Informe
Tcnico 316, 1968 y CDC Criteria for anaemia in children and childbearing age women. MMWR, 38:400-
404 - 1989)
SUPLEMENTO VITAMNICO
cido flico: los requerimientos mnimos son de 400 microgramos diarios durante la gestacin.
Suplemento de Hierro:
Administracin profilctica
Se debe administrar en forma profilctica, a partir de las 16 semanas, a una dosis de 60 miligramos
de hierro elemental. Recuerde que puede producir gastritis y estreimiento; en estos casos se
recomienda fraccionar la ingesta o tomar el suplemento despus de la comida principal o antes de
acostarse. Existe experiencia en nios que la ingesta interdiaria es una buena alternativa de adminis-
tracin, aunque no se recomienda en gestantes (OMS y UNICEF)
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Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica 5
1. Aadir una naranja o jugo de frutas u otra fuente de cido ascrbico a las comidas (consumir papaya,
papas, col, zanahoria, coliflor con las comidas).
2. Restringir la ingestin de alimentos como cereales, alimentos ricos en fibras, el t, caf y los mates, que
disminuyen la absorcin de hierro.
3. Se debe advertir a las madres gestantes que estn tomando el suplemento de hierro que las deposiciones
se pondrn oscuras por efectos del hierro, sin que esto signifique algn problema de salud.
4. Las pastillas de suplementos de hierro deben guardarse en un frasco oscuro cerrado al que no le d la
luz.
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6 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica
Molestias Explicacin Manejo
Estras Manchas rojizas o blan- Tranquilizar e informar a la gestante que generalmente dis-
quecinas en el abdomen, minuyen luego del parto, pero no desaparecen.
debido a la rotura de los
tejidos elsticos de la piel
del abdomen.
Calambres en Puede ser por deficien- Recomendar que descanse con las piernas ligeramente le-
las piernas. cia de la circulacin vantadas y evaluar si hay deficiencia en la ingesta de ali-
venosa y de algunos mentos con calcio y/o potasio.
minerales, como calcio Si existe evidencia de una inadecuada ingesta de calcio, pro-
o potasio. mover que la gestante ingiera alimentos como leche o sus
derivados.
Dolor en Generalmente por el Interrogar sobre signologa infecciosa o de parto. De no
hipogastrio y esfuerzo que hacen los existir, recomendar reposo.
regin lumbar msculos de la columna
cuando camina y del abdomen.
Estreimiento Las hormonas del em- Incrementar la ingesta de alimentos con fibra: verduras, fru-
barazo hacen que la tas, cereales con cscara y lquidos.
motilidad intestinal sea
lenta.
Secrecin Durante el embarazo Descartar sintomatologa infecciosa.
vaginal aumenta la secrecin Recomendar medidas de higiene perineal; no usar duchas
vaginal; normalmente vaginales, por estar contraindicadas y favorecen infecciones.
no provoca picazn ni
ardor. Si sta provoca
molestias o aumenta
demasiado, debe ser
evaluada para determi-
nar su causa.
ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL (*)
1. Asegurar un trato con cal- Cumplir con los cinco pasos de la orientacin y consejera; asegurarse
idad y calidez a la ges- que el consultorio tenga lo necesario.
tante. Promover la par- Identificar factores culturales o tnicos que puedan interferir en la aten-
ticipacin de la familia cin. Es importante respetar las creencias culturales y evaluar la posibi-
lidad de considerarlas para mejorar la relacin del profesional de salud
con la gestante. De ser posible promover la participacin de la pareja y/o
familia.
2. Detectar la emergencia Identificar:
obsttrica Si luce agudamente enferma, plida con somnolencia o sopor, pre-
sencia de convulsiones o signos de alarma de cualquiera de las emer-
gencias obsttricas
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3. Solicitar a la gestante La presencia de globo vesical puede distorsionar los hallazgos originan-
que orine antes de iniciar do errores en el diagnstico, adems de ocasionar molestias durante el
la consulta. examen.
4. Utilizar la historia clni- Toda gestante debe tener una historia clnica materno perinatal (HCMP)
ca materno perinatal y el carn perinatal, los cuales deben ser llenados en forma apropiada y
(HCMP) y el carn completa en toda consulta, inclusive en las de emergencia.
perinatal Revisar el calendario de la atencin prenatal para programar las
citas
Durante la primera consulta se debe identificar a la gestante por nombre
y apellidos, DNI cuando corresponde, domicilio, telfono o datos de
cmo contactarla en caso de emergencia.
El carn perinatal debe ser entregado a toda gestante, indicndole que
debe llevarlo cada vez que acuda a un establecimiento para ser atendida.
5. Averiguar por molestias Revisar la tabla Manejo de molestias propias de la gestacin.
o inquietudes
6. Identificar antecedentes La presencia de alguna complicacin requiere una evaluacin apropiada
ginecolgicos, patolgi- para definir el manejo.
cos y epidemiolgicos. Si reside en zonas con alta prevalencia de malaria, tomar una muestra de
sangre para gota gruesa.
En caso de un brote epidmico de fiebre amarilla, las gestantes que no
han tenido la enfermedad o que no han sido vacunadas previamente, va-
cunarlas a partir del cuarto mes de gestacin.
En zonas endmicas de Bocio promover el uso de sal yodada en la ges-
tante y su familia.
7. Calcular la edad Se recomienda el uso del gestograma. Tambien se puede calcular la fecha
gestacional probable de parto con la frmula: al primer da de la fecha de la ltima
regla se le suma 7 das y se resta 3 meses. La fecha probable de parto
corresponde a 40 semanas desde el inicio de la ltima menstruacin nor-
mal.
8. Medir la talla en la Medir a la gestante sin calzado y utilizando el tallmetro.
primera consulta
9. Pesar en cada visita Usar una balanza calibrada semanalmente. La gestante deber utilizar
ropa liviana y sin calzado.
Una ganancia menor del percentil 25, debe ser evaluada para descartar
desnutricin y restriccin de crecimiento intrauterino (Figura 1)
10. En cada atencin, medir Si la presin sistlica es mayor o igual de 140 mm Hg o la diastlica
la presin arterial en mayor o igual de 90 mm Hg, o si hubiera un incremento de ms de 30
posicin sentada mm Hg en la sistlica 15 mm Hg en la diastlica, con relacin a su pre-
sin inicial, repetir la medicin 2 a 6 horas despus; de persistir esos va-
lores o haberse incrementado, considerar manejo de preeclampsia.
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8 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica
11. Evaluar la presencia de Es normal la presencia de edema debajo de las rodillas. El edema por
edema encima de las rodillas, sobre todo en cara y manos puede ser un signo que
acompaa a la preeclampsia.
12. Realizar un examen El profesional de la salud debe explicar a la gestante el examen o proce-
clnico completo (**) dimiento que se le va a realizar y solicitar su autorizacin.
En la primera consulta y cuando lo amerite realizar un examen clnico
general, detectar signos de violencia, examinar mamas y abdomen ubi-
cando a la gestante en posicin decbito dorsal.
13. Medir la altura uterina Desde la snfisis del pubis hasta el fondo uterino (Fig. 2), utilizando una
cinta mtrica inextensible.
Analizar su variacin sobre la base de la tabla patrones normales de
altura uterina (Figura 3)
14. Determinar presencia de Referidos por la gestante u observados durante el examen, a partir de las
movimientos fetales 22 semanas.
15. Realizar maniobras de Para identificar la posicin y la viabilidad fetal (figuras 4-7)
Leopold. Auscultar lati- La auscultacin de latidos fetales se puede realizar con doppler desde las
dos fetales 10 semanas y con Pinard desde las 22 semanas (Figura 8)
16. Realizar el examen plvi- Inspeccionar los genitales externos
co (**): Colocar un espculo para explorar:
- En la primera consulta -Pared vaginal
- Cuando la gestante refiera -Caractersticas del crvix (lesiones o dilatacin)
molestias ginecolgicas -Presencia de secrecin o sangrado
-Prdida de lquido amnitico
Tomar una muestra para Papanicolaou, si corresponde.
Si la gestante refiere prdida de lquido, no lubricar el espculo antes de
colocarlo, para poder identificar la presencia de lquido amnitico o para
tomar una muestra para examen directo o cultivos.
La evaluacin clnica de la pelvis sea se debe realizar despus de las 36
semanas.
17. Evaluar y estimular el Estimular la participacin de la pareja, de un familiar o de la persona
apoyo familiar y social que la gestante escoja para acompaarla en las visitas prenatales y
para el cuidado prenatal durante el parto.
y la atencin institu- Estimular la participacin de un/a acompaante para el momento del
cional del parto parto.
Ayudar a la gestante a construir un plan para la emergencia obsttri-
ca o el inicio del parto.
18. Identificar necesidad de: Analizar si requiere algn examen de acuerdo a la evaluacin. Si no est
Exmenes auxiliares capacitado, transferirla a un establecimiento con capacidad para hacerlo.
Vacuna antitetnica
GNAISR 2004
Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica 9
19. Evaluar requerimientos De acuerdo a evaluacin descartar desnutricin y orientar sobre medidas
nutricionales higinico dietticas.
Dar suplemento de cido flico y hierro a todas las gestantes. De consi-
derar inapropiada la ingesta de calcio, recomendar dietas ricas en ese
mineral.
20. Dar instrucciones claras Dar indicaciones claras y escritas con letra legible, incluyendo la fecha
y precisas, y acordar la de la prxima cita y el reconocimiento de los signos de alarma.
prxima cita. Confirmar la comprensin de las instrucciones por la gestante o el famil-
iar. De ser necesario usar un intrprete y adecuar las instrucciones al
lenguaje y creencias de la gestante. Se recomienda evitar creencias per-
judiciales e informar si lo solicita la gestante o su acompaante sobre el
tratamiento y el seguimiento.
Todo embarazo es de riesgo. Se recomienda evitar trminos como que
todo est normal o bien, porque crea ideas equivocadas respecto a que
no es necesario acudir a las siguientes visitas.
Elaborar con la gestante y su acompaante un plan de emergencia que se
debe cumplir en caso de iniciar la labor de parto o si se presenta alguna
seal de alarma. Considerar la participacin de la comunidad.
21. Realizar actividades Hacer nfasis y orientar a la gestante sobre los signos de alarma: cefalea,
educativas. Promover el dolor abdominal, prdida de lquido, sangrado, disminucin de
parto Institucional. movimientos fetales y contracciones uterinas.
Promover el parto institucional
Promover la atencin prenatal, la psicoprofilaxis y los cuidados del
recin nacido.
Promover la lactancia materna.
Promover la planificacin familiar.
Orientar sobre aspectos de sexualidad e infecciones de transmisin sexual en el
embarazo.
22. Adecuar lenguaje a la Fortalecer los aspectos culturales positivos y orientar con argumentos
poblacin y a las creen- sencillos y verdaderos el porqu se deben evitar los aspectos negativos.
cias culturales.
23. Orientar sobre el Asegurar el grado de comprensin de los signos de alarma y orientar
establecimiento de salud sobre el establecimiento de salud al cual debe acudir en caso de una
al cual debe acudir. emergencia obsttrica o de iniciarse la labor de parto.
24. Evaluar la comprensin Verificar si las ha comprendido; en caso contrario, se recomienda
de instrucciones y signos aclararlas hasta asegurar la comprensin de las mismas.
de alarma
25. Verificar que la informa- Se debe usar la Historia Clnica Materno Perinatal.
cin figure en la Historia
Clinica Materno Perina-
tal.
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10 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica
(*) En caso de presentar algn signo de alerta, consultar la tabla de este mdulo
(**) Los pasos 12 y 16 solo sern realizados por personal capacitado
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Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica 11
Figura 4. Primera maniobra de Leopold Figura 5. Segunda maniobra de Leopold
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12 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica
SNTOMAS Y/O SIGNOS DE ALARMA
Sntoma y/o signo Manejo
de alarma
Altura uterina menor a la Considerar error de clculo de edad gestacional, restriccin (retardo) del
que corresponde a la edad crecimiento intrauterino, oligohidramnios u bito fetal. Solicitar eco-
gestacional (debajo del 10 grafa y evaluacin especializada.
percentil)
Medida de altura uterina por Considerar error de clculo de la edad gestacional. Descartar embarazo
encima del 90 percentil (ver mltiple, polihidramnios, macrosoma fetal. Evaluar diabetes gesta-
grfica en el carn perinatal) cional, mola, miomas, solicitando ecografa y pruebas de tolerancia a la
glucosa, as como evaluacin especializada.
Alteracin o ausencia de lati- Ver sufrimiento fetal agudo y bito fetal en el mdulo de Emergencias
dos fetales Obsttricas
Ausencia o disminucin de Ver sufrimiento fetal agudo y bito fetal en el mdulo de Emergencias
movimientos fetales despus Obsttricas
de las 22 semanas por mas de
seis horas
Cansancio a pequeos Debe tener evaluacin especializada; puede ser una patologa cardaca,
esfuerzos pulmonar o una anemia severa. Descartar shock o dolor abdominal,
pueden ser sntomas de un embarazo ectpico.
Dolor de cabeza Ver enfermedad hipertensiva inducida por la gestacin en el mdulo
intenso (cefalea) Emergencias Obsttricas.
Dinmica uterina cada 5 Ver atencin del parto en el presente mdulo
minutos despus de las 36
semanas
Dinmica uterina (con- Ver parto prematuro en el Mdulo de Emergencias Obsttricas
tracciones ms de 2 por hora)
antes de las 37 semanas
Dolor abdominal Ver abdomen agudo en el Mdulo de Emergencias Obsttricas.
Dolor epigstrico Ver enfermedad hipertensiva inducida por la gestacin en el mdulo
Emergencias Obsttricas.
Disminucin de los Auscultar con intervalos de 15 minutos durante dos horas los latidos
movimientos fetales, despus fetales y evaluar su variacin con los movimientos del feto. Normalmente,
de las 30 semanas luego de los movimientos fetales hay un aumento de la frecuencia cardia-
ca. Si existe bradicardia fetal, realizar manejo de sufrimiento fetal agudo;
si los latidos fetales durante el monitoreo son normales, realizar una eval-
uacin del perfil biofsico.
De no tener las condiciones, hacer la referencia a un establecimien-
to que pueda realizar la evaluacin de una insuficiencia placentaria
(perfil biofsico).
Si los latidos fetales estn normales y se aceleran con el movimiento,
sugerir a la gestante que monitorice los movimientos fetales segn el
siguiente esquema:
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Sntoma y/o signo de Manejo
alarma
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14 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica
Sntoma y/o signo Manejo
de alarma
Reflejos osteotendinosos
aumentados Ver enfermedad hipertensiva inducida por la gestacin en el Mdulo
Sangrado vaginal de de Emergencias Obsttricas.
cualquier volumen o carac- Ver hemorragia obsttrica en el Mdulo de Emergencias Obsttricas.
tersticas
Actividades de preparacin integral (terica, fsica y psicolgica) a la gestante para contribuir a un embara-
zo, parto y puerperio sin temor, ni dolor, y a la disminucin de la morbilidad y la mortalidad materno peri-
natal.
OBJETIVOS
Capacitar a la gestante, terica, fsica y psicolgica, acerca de los cambios fisiolgicos del embarazo,
parto y puerperio, y sus complicaciones
Motivar que el mayor nmero de gestantes acudan a la atencin prenatal y promover el parto institu-
cional.
Desarrollar actividades especficas por grupos de gestantes, considerando factores como edad, paridad
y situaciones especiales.
Estimular la participacin activa de la gestante durante el trabajo de parto y parto.
Fomentar y comprometer la participacin y acompaamiento de la pareja durante la gestacin, parto y
postparto.
Desarrollar sesiones de gimnasia obsttrica, acorde con los hallazgos clnicos.
Capacitar a las gestantes para el cuidado del recin nacido.
Promover la lactancia materna
Promover la eleccin de un mtodo de planificacin familiar postparto.
Apoyar en la elaboracin del plan para la atencin del parto o en caso de una emergencia obsttrica.
Infraestructura
Sala con adecuada iluminacin y ventilacin, que cuente con servicios higinicos.
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- Escritorio
- Armario
- Sillas
Material educativo
- Rotafolio (papelgrafos con la informacin que se va a exponer durante las actividades)
- Plumones o tizas
- Maquetas o modelos anatmicos
- Lminas para franelgrafo
- Folletos
- Implementos para la atencin del recin nacido (tina, jarra, paales, jabn, toalla)
Complementarios
- Tarjetas de citas
- Mandilones
- Grabadora
- Televisor y videograbadora, o proyector de diapositivas o complementarios
- Casettes de msica clsica y videos
METODOLOGA
1. Toda gestante evaluada en un servicio de salud debe ser referida para la preparacin psicoprofilctica.
2. La actividad se realiza a travs de sesiones terico prcticas, incluyendo la gimnasia obsttrica.
3. Esta ser desarrollada por la obstetriz capacitada, adecuando los contenidos al medio, a las caractersti-
cas de cada grupo de trabajo y a los recursos disponibles.
4. La captacin de las gestantes se realizar a travs de los consultorios prenatales a partir de las 20 se-
manas de gestacin.
5. La seleccin de grupos se realizar teniendo en cuenta los hallazgos clnicos.
6. Las sesiones de preparacin integral sern un promedio de 6 clases, pudiendo ser modificadas de acuer-
do a las caractersticas del medio.
6. Otorgar a cada gestante una tarjeta de identificacin, asistencia y atenciones especiales.
8. Contar con un formato de seguimiento postnatal, en el que se registrar la evaluacin de los resultados,
objetivando los beneficios e impacto de la actividad.
SESIONES PROPUESTAS
Estas pueden ser adecuadas a las caractersticas del establecimiento (Para su aplicacin, el personal
debe ser capacitado en estas actividades)
I Sesin
Objetivo Desacondicionar a la gestante de sus temores sobre la gestacin, parto y postparto.
Actividades
1. Recepcin y bienvenida de las gestantes participantes.
2. Brindar informacin sobre el embarazo, parto y puerperio.
3. Dialogar respecto a mitos y creencias alrededor del embarazo, parto y puerperio
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4. Valorar la importancia y beneficios de la psicoprofilaxis en el embarazo.
5. Importancia del parto sin temor
6. Acordar un cronograma de asistencia e informacin del contenido de las sesiones.
Preparacin fsica: Cambios posturales, incluir posicin ideal de relajacin (sesin rpida).
II Sesin
Objetivo Promocionar medidas de autocuidado en las gestantes.
Actividades
1. Brindar informacin acerca de la reproduccin humana y desarrollo fetal.
2. Promover los cuidados especiales durante la gestacin: Alimentacin y nutricin, ropa, higiene, activi-
dad sexual, otros.
3. Enfatizar el conocimiento de los signos de alarma de la gestacin, parto y puerperio.
4. Brindar informacin sobre la importancia del cuidado prenatal y de la estimulacin prenatal
Tener un plan de contingencia para el momento del parto o en caso de emergencia ayuda a atender ade-
cuadamente a la gestante o parturienta.
III Sesin
Objetivo Estimular en la gestante una actitud positiva frente al trabajo de parto.
Actividades
1. Ensear los sntomas y signos del inicio de trabajo de parto y sus fases.
2. Incentivar la participacin activa de la gestante durante la etapa de la dilatacin.
3. Entrenar a la gestante para lograr reacciones positivas frente a la contraccin uterina.
4. Ensear Tcnica de estimulacin prenatal ( intrauterina)
IV Sesin
Objetivo Lograr una participacin positiva y activa de la gestante en todo el trabajo de parto.
Actividades
1. Dar a conocer las sucesivas etapas del parto (dilatacin, expulsivo y alumbramiento) y como participar
en cada una de ellas.
2. Promover el contacto piel a piel para estimular el vnculo madre-hijo.
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V Sesin
Objetivo Desarrollar medidas de autocuidado en el postparto.
Actividades
1. Dialogar sobre las caractersticas y cuidados especiales durante el puerperio.
2. Promover la lactancia materna exclusiva.
3. Informar acerca de los cambios psicolgicos del puerperio.
4. Brindar orientacin sobre planificacin familiar, mtodos anticonceptivos y la importancia del espa-
ciamiento ptimo entre embarazos.
VI Sesin
Objetivos Familiarizar a la gestante con los diferentes ambientes del servicio obsttrico del establecimiento
Integrar a la pareja y/o familia para su participacin en la preparacin psicoprofilctica pre y post
natal.
Actividades
1. Visita de reconocimiento por los diferentes ambientes del servicio de obstetricia.
2. Brindar informacin sobre la atencin y cuidados del recin nacido.
3. Sesin de participacin de la pareja, del acompaante o del familiar en las tcnicas de Psicoprofilaxis
obsttrica.
Tener un plan para el momento del parto o en caso de emergencia permite atender adecuadamente a la
gestante o parturienta.
Conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como resultado madres y recin nacidos en bue-
nas condiciones.
OBJETIVOS:
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ACTIVIDADES
1. Asegurar un trato de la Cumplir con los pasos de la orientacin y consejera.
gestante con calidad y ca- Respetar las creencias culturales y evaluar la posibilidad de considerar-
lidez, promover la parti- las para mejorar la relacin del profesional de salud con la gestante.
cipacin de la pareja o Identificar factores culturales o tnicos que puedan interferir en la aten-
familiar. cin.
Promover la participacin de la pareja o del/a acompaante que haya
elegido la gestante.
2. Evaluar la capacidad re- Identificar la capacidad resolutiva del servicio y su red de atencin
solutiva del estable- En el caso de producido un parto extrahospitalario, evaluar cuidadosa-
cimiento de salud mente a la madre y el recien nacido para detectar complicaciones.
3. Detectar la presencia de Identificar: Si luce agudamente enferma, plida con somnolencia o
signos de emergencia sopor, presencia de convulsiones o signos de alarma de cualquiera de
obsttrica las emergencias obsttricas
Preguntar cmo se siente y desde qu momento empezaron las moles-
tias
De existir sospecha de emergencia obsttrica, proceder de acuerdo a la
patologa.
4. Confirmar si est en tra- Evaluar si hay dinmica uterina regular (2 a 5 contracciones en 10 mi-
bajo de parto y en que nutos) y dilatacin mayor de 2 centmetros. Si el personal de salud no
perodo. est capacitado para realizar una evaluacin plvica, considerar la re-
ferencia
5. Revisar la historia clnica Revisar si han existido complicaciones. Si no ha tenido atencin prena-
o su carn perinatal. tal preguntar por antecedentes y signos de alarma y llenar la historia
clnica materno perinatal.
6. Realizar examen clinico Funciones vitales: pulso, temperatura, presion arterial, frecuencia respi-
general y solicitar anlisis ratoria. Examen por sistemas.
Solicitar anlisis correspondientes
7. Realizar examen Maniobras de Leopold, auscultar latidos fetales, tacto vaginal para determinar dilatacin,
ginecoobsttrico altura de la presentacin, variedad de la presentacin e integridad de las membranas.
Descartar signos de alarma
Gestante en trabajo de parto o gestante en prdromos de trabajo de
8. Considerar la hospita- parto que viva a ms de 30 minutos del establecimiento, debe quedarse
lizacin y el acompaa- internada.
miento de la parturienta Durante el trabajo de parto y parto la parturienta tiene derecho al acom-
paamiento de algn familiar
9. Condiciones para el inter- Promover el uso de ropa que est acorde con las creencias de la gestante
namiento: ropa, aseo, y que no condicione problemas para la atencin del parto.
administracin de lquidos, No existe evidencias que indiquen que el enema evacuante reduce el
cambios de posicin. riesgo de infeccin.
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10. Evite maniobras que No rasurar; si el vello dificulta la ciruga, cortarlo en esa zona.
edematicen el Perine y la Existen evidencias que los cambios de posicin y la deambulacin
vagina. durante la labor disminuyen el tiempo de esta
Administre lquidos por va oral durante la labor, dejando los lquidos
intravenosos para casos de indicacin mdica. No indicar venoclisis de
rutina.
Evitar tactos repetidos, tratar de calcular el descenso de la presentacin
por va abdominal midiendo la parte de polo ceflico que se palpa me-
diante el nmero de traveces de dedos sobre la snfisis pbica (tcnica
de los quintos).
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PERIODOS DEL PARTO
Perodos Etapa Definicin Tiempo mximo de espera
1er. Perodo Fase Desde que em- No debe durar ms de 12 horas.
DILATACIN Latente pieza a tener con- Si dura ms de 12 horas, descarte sufrimiento fetal y
tracciones en sospeche desproporcin cfaloplvica, mala pre-
forma rtmica y sentacin o falso trabajo de parto.
regular, hasta lle- Es recomendable que se quede en observacin por lo
gar a los cuatro menos dos horas, para confirmar la dinmica uterina y
centmetros de que no existan signos de sufrimiento fetal.
dilatacin cervi- Si se identifica alguna alteracin, ver protocolo de parto
cal. obstruido en el Mdulo de Emergencias Obsttricas.
Fase Desde los 4 cm Trazar y observar curva de alerta segn partograma de la
Activa hasta los 10 cm OMS. Normalmente no debe durar ms de 1 hora por
de dilatacin cer- cm de dilatacin. Si el parto se inclina a la derecha de la
vical. linea de alerta, descarte disfuncin uterina, sufrimiento
fetal y sospeche desproporcin cefaloplvica o mala pre-
sentacin. Debe ser atendida en un servicio con capaci-
dad quirrgica las 24 horas.
2do. Perodo Desde los 10 cm No debe prolongase demasiado ni ocasionar alteraciones
EXPULSIVO de dilatacin en la madre o el feto. Si dura demasiado descarte sufri-
(Se requiere la hasta la salida del miento fetal o sospeche desproporcin cefaloplvica o
presencia de feto. mal presentacin.
por lo menos
dos proveedo- Evaluar la Realizar episiotoma solo en casos de:
res para la necesidad de epi- Perine poco distensibles
atencin de la siotoma. Parto vaginal complicado, podlica, distocia de
madre y del hombro, parto instrumentado
recin nacido) Sufrimiento fetal.
La episiotoma efectuada muy temprano puede ocasio-
nar sangrado excesivo. Efectuar solamente cuando la
cabeza distienda el perin.
Controlar la Sali- Recomendar a la madre que solo realice pequeos
da de la cabeza. pujos durante las contracciones.
Mantener la flexin de la cabeza fetal con una suave
presin con los dedos.
Mantenga una suave proteccin del perine durante la
salida de la cabeza.
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Perodos Etapa Definicin Tiempo mximo de espera
Evaluar la pre- Si existe circular no ajustada, liberarla sobre la
sencia de cordn cabeza del bebe antes de continuar con la salida
umbilical al rede- del cuerpo.
dor del cuello. Si hay circular ajustada es preferible realizar el doble
clampaje del cordon cortando entre ambas pinzas
antes de continuar con la salida del bebe.
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Perodos Etapa Definicin Tiempo mximo de espera
Desde la salida En todo parto se debe realizar el manejo activo del
delnio hasta la ex alumbramiento, reduce la prdida de sangre en el puer-
pulsin de la pla- perio inmediato. Luego de la salida del neonato, de
centa. haber pinzado y cortado el cordn y haber descartado la
Este perodo no presencia de un embarazo mltiple, aplicar oxitocina 10
debe durar ms de UI intramuscular para realizar el alumbramiento activo.
30 minutos. Se prefiere la ocitocina porque produce efecto a los 2 a
3 minutos de haber sido administrada.
Aplicada la oxitocina, esperar la contraccin uterina,
3er. Perodo
colocar el dorso de la mano sobre el pubis y llevar el
ALUMBRA
tero hacia arriba, mientras con la otra mano se realiza
MIENTO
la traccin controlada del cordn. Si luego de pasada la
contraccin no ocurre el alumbramiento, esperar la si-
guiente contraccin para realizar nuevamente traccin
controlada del cordn y contratraccin del tero con la
otra mano. Si el alumbramiento no ocurre dentro de los
30 minutos, diagnostique retencin de placenta y con-
sidere la posibilidad de hemorragia.
Asegurar permanentemente que no haya sangrado vagi-
nal excesivo.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Recuerde que, de no estar capacitado para realizar un tacto vaginal para evaluar las caractersticas del
crvix uterino, y/o la parturienta tenga ms de 12 horas de contracciones rtmicas y regulares, y el
establecimiento no tenga capacidad quirrgica, es preferible referir a la gestante. Para referir, ver
manejo de emergencias obsttricas.
MANEJO PROCEDIMIENTO
1. Asegurar una aten- Cumplir con los cinco pasos de la orientacin y consejera.
cin de calidad y Es importante respetar sus creencias culturales y evaluar la posibilidad de
calidez para la ges- considerarlas para mejorar la relacin del profesional de salud con la ges-
tante. tante. Identificar factores culturales o tnicos que puedan interferir en la
atencin.
Asegurar un ambiente cmodo a la parturienta, de ser necesario adecuar el
ambiente a aspectos culturales que no representen riesgos para la madre o
el recin nacido
2. Descartar signos de Identificar:
emergencia obsttri- Si luce agudamente enferma, plida con somnolencia o soporosa, presencia
ca de convulsiones o signos de alarma de cualquier emergencia obsttrica
De existir emergencia obsttrica, proceder de acuerdo a la patologa.
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Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica 23
3. Evaluar edad gesta- Determinar si la gestacin es menor de 37 semanas (Parto prematuro), o
cional por fecha de mayor de 41 semanas (Parto postmaduro). En estos casos consultar el
ltima regla mdulo de Emergencias Obsttricas.
4. Evaluar presin Cada hora, excepto en casos de patologas que obliguen a un control ms
arterial, pulso ma- seguido.
terno, temperatura De tener presin mayor de 140/90, ver manejo de Preeclampsia
Si la temperatura es mayor de 38C ver mdulo de Emergencias
Obsttricas.
5. Evaluar latidos car- Identificar cul es la frecuencia cardaca fetal basal, luego controlar antes,
diacos fetales durante y despus de la contraccin, con un intervalo de cada 30 minutos.
La frecuencia cardiaca fetal normal es de 100-180; una frecuencia menor de
100 y mayor de 180 es signo de sufrimiento fetal. La frecuencia entre 100 y
120 y entre 160 y 180 es signo de alarma. Si hay signos de alarma podra
realizarse los controles cada 10 minutos.
Existen cadas de la frecuencia fetal durante el trabajo de parto, se les
denomina DIPs o desaceleraciones:
Desaceleracin temprana o DIP I, sincrnica con la contraccin, es con-
siderada normal
Desaceleracin tardia o DIP II, se produce inmediatamente despus del
acm de la contraccin. La frecuencia cardiaca fetal cae ms de 15 lati-
dos por minuto y dura ms de 15 segundos. Considerarlo un signo de
alarma.
Desaceleracin variable: de duracin, amplitud y momento de comien-
zo variable se atribuyen a compresin del cordon.
Si existe una disminucin de la frecuencia cardiaca basal en ms de 20 lati-
dos por minuto, hay que considerarla signo de alarma.
Si no se detectan latidos cardiacos fetales considerar muerte fetal.
6. Evaluar dinmica Evaluar tono, frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones uteri-
uterina nas cada 30 minutos.
Tono normal: se palpa las partes fetales o se deprime el tero entre con-
tracciones.
Frecuencia normal: 2 a 5 contracciones en diez minutos, que permite
una curva de dilatacin apropiada sin signos de sufrimiento fetal.
Duracin de contracciones: entre 20 a 50 segundos.
Intensidad normal: el tero no se deprime en el acm de la contraccin
(cuando la contraccin est en su mayor intensidad).
7. Evaluar altura uteri- Si frecuencia es menor de 1 o mayor de 5 ver mdulo de Emergencias
na, posicin fetal y Obsttricas
peso probable de Si la altura uterina es mayor de 35 cm sospechar macrosomia fetal,
neonato embarazo mltiple o polihidramnios.
Si se estima un peso fetal menor de 2500 gramos en embarazo a trmi-
no sospechar feto de bajo peso.
Si hay sospecha de mal posicin, considerar parto obstruido.
Cualquiera de estas condiciones requiere atencin especializada
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8. Evaluar presencia de Si se evidencia sangrado vaginal o lquido meconial, ver mdulo de
sangrado vaginal o Emergencias Obsttricas
prdida de lquido Si se aprecia prdida de lquido sospechar rotura prematura de mem-
amnitico branas; si tiene menos de 37 semanas realizar la referencia.
9. Realizar tacto vagi- Evaluar dilatacin, altura de la presentacin, variedad de presentacin y
nal solo cuando sea caractersticas de la pelvis.
necesario A travs de la tcnica de los quintos, puede determinarse la altura de
presentacin y si la cabeza est encajada. Si existe alguna duda sobre
la presentacin y no hay sangrado vaginal, es preferible realizar un
tacto vaginal para palpar si la presentacin es ceflica y si est
flotante; en caso contrario referir inmediatamente.
10. Graficar partogra- Se propone el uso del Partograma de OMS con curva de alerta.
ma
11. Evite maniobras que Evitar tactos repetidos, tratar de calcular el descenso de la presentacin
edematicen el perine por va abdominal, aplicando tcnica de los quintos.
y la vagina.
12. completar dilatacin. Avisar al/la responsable de la atencin peditrica para la atencin del
recin nacido.
Pasar a sala de partos para la atencin del expulsivo y alumbramiento.
13. Decidir referencia Si la curva de trabajo de parto se desva a la derecha o el tiempo de
trabajo de parto es mayor de 8 horas o si se observa algn signo de
alarma, considerar la referencia a un establecimiento con mayor
capacidad resolutiva.
Condicin Manejo
Hallazgos en la anamnesis
1. Sangrado Ver manejo de hemorragia obsttrica
Preparar para atencin de RN deprimido.
De no tener facilidad o no estar capacitado para colocar un espculo y
evaluar el lugar del sangrado, o no tener capacidad quirrgica en su
establecimiento, proceder a la referencia a un centro con capacidad
quirrgica las 24 horas.
Si est abombado el perin prepararse para la atencin inminente del
parto y la atencin de un recin nacido deprimido.
2. Prdida de lquido verdoso Vigilar bienestar maternofetal ms frecuentemente, cada 15 minutos.
por vagina (lquido Si hay cambios en la frecuencia cardaca fetal o sospecha de despropor-
amnitico meconial) cin fetoplvica, realizar cesrea.
Aspiracin inmediata del recin nacido, a la salida de la cabeza fetal o
al momento que se coloca la cabeza del nio en el abdomen materno.
De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para evaluar a la ges-
tante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la referen-
GNAISR 2004
Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica 25
Condicin Manejo
cia a un centro con capacidad resolutiva las 24 horas.
3. Talla menor de 1.40 mts Considerar desproporcin fetoplvica.
De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para evaluar a la
gestante o la capacidad quirrgica en su establecimiento es inadecuada
o no tiene personal, proceder a la referencia a un centro con capacidad
resolutiva las 24 horas.
Hallazgos en el examen de abdomen:
1. Feto de gran tamao (ms
de 35 cm de altura uterina) Considerar desproporcin fetoplvica.
2. Cabeza fetal por encima de De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para evaluar a la
snfisis pubiana gestante o la capacidad quirrgica en su establecimiento es inadecuada
3. Sospecha de feto grande o no tiene personal, proceder a la referencia a un centro con capacidad
con relacin a la evalua- resolutiva las 24 horas.
cin de la pelvis de la madre
4. Hiperdinamia (frecuencia Descartar hiperestimulacin oxitcica, desproporcin fetoplvica o
mayor de 5 contracciones desprendimiento de placenta
en 10 minutos) Manejo debe ser en establecimiento con capacidad resolutiva quirrgi-
ca las 24 horas
Colocar en decbito lateral.
Control ms frecuente de frecuencia cardaca fetal.
Hidratacin.
Oxigenoterapia.
De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para evaluar a la
gestante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la
referencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.
5. Hipodinamia (Frecuencia Descarte sufrimiento fetal o desproporcin feto plvica
menor de 2 contracciones Estimulacin oxitcica.
en 10 minutos o si el tero De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para evaluar a la ges-
es depresible durante el tante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la refe-
acm de la contraccin) rencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.
6. Hipertona uterina (Impo- Descartar Desprendimiento prematuro de placenta
sible deprimir el tero
luego de cada contraccin
o presencia de dolor persis-
tente) (No relaja el tero
luego de las contracciones)
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26 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica
Condicin Manejo
Al examen plvico
1. Retraccin del crvix luego
de amniotoma
2. Asinclitismo (sutura sagital
fue-ra del plano central de
la pelvis)
3. Edema del cervix
4. Cabeza no encajada, arriba Considerar desproporcin fetoplvica.
de -2, sin presencia de De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para evaluar a la
globo vesical gestante o la capacidad quirrgica en su establecimiento es inadecuada
5. Formacin de caput o no tiene personal, proceder a la referencia a un centro con capacidad
sucedaneum resolutiva las 24 horas.
6. Moldeamiento de la cabeza
(ca-balgamiento de los
huesos del crneo)
7. Deflexin (fontanela ante-
rior fcilmente palpable)
8. Presentacin de cara, de Si es una presentacin de cara o est en transversa, proceder a cesrea.
nalgas (podlica), o feto en Si es una presentacin podlica en nalgas francas y est en expulsivo, el
transversa clculo de peso fetal es menor de 3500 g, la pelvis materna es apropiada
para el tamao del feto, se est seguro que la cabeza no est deflexiona-
da, usted est capacitado y ha aplicado las maniobras para la atencin de
un feto en podlica, continuar con el control del trabajo de parto y espe-
rar que el feto salga espontneamente; de lo contrario, proceder a la
cesrea.
De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para evaluar a la ges-
tante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la refe-
rencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.
En la evaluacin de frecuencia cardiaca fetal
1. Frecuencia cardiaca fetal Descartar sufrimiento fetal.
mayor de 160 por minuto o Colocar en decbito lateral.
menor de 120 por minuto Control ms frecuente de la frecuencia cardaca fetal.
Hidratacin.
Oxigenoterapia.
2. Dips variables o Dips II De no haber mejoria realizar una cesarea.
con membranas ntegras Si la frecuencia cardiaca es menor de 100 o mayor de 180 diagnosticar
sufrimiento fetal y programar terminacin del embarazo
En el expulsivo, cuando no es posible realizar inmeditamente la cesarea,
instrumentar el parto vaginal y manejar la hipoxia neonatal.
GNAISR 2004
Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica 27
Condicin Manejo
De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para evaluar a la ges-
tante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la refe-
rencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.
3. Anormalidades en el parto- Descartar parto obstruido.
grama: Curva de trabajo de De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para evaluar a la ges-
parto prolongado (a la dere- tante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la refe-
cha de la curva de alerta) rencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.
PERODO EXPULSIVO
Promover la participacin activa del grupo familiar. De ser posible, promover que la pareja o un
familiar est en el momento del parto, para lograr mayor participacin masculina en la crianza de los
nios.
MANEJO. Se recomienda evitar prcticas que puedan desalentar a las gestantes a solicitar la atencin
por los proveedores de los servicios, como desnudarlas o realizar el examen vaginal descubriendo la
zona genital.
Una estrategia para incrementar el nmero de partos institucionales, es la adecuacin cultural de la
sala de partos, que no agreguen riesgo en la atencin del parto.
1. Asegurar un trato de Cumplan con los cinco pasos de la orientacin y consejera.
la gestante de calidad Identificar factores culturales o tnicos que puedan interferir en la atencin.
y calidez, promover Es importante respetar sus creencias culturales y evaluar la posibilidad de
el acompaamiento considerarlas para mejorar la relacin del profesional de salud con la ges-
de la pareja o fami- tante. De ser posible promover la participacin del esposo o persona elegi-
liar y evaluar si el da por la parturiente.
servicio tiene lo nece- Asegurar que el establecimiento cuente la capacidad resolutiva necesaria
sario para realizar la para la atencin del parto y sus complicaciones.
atencin
2. Descartar signos de Identificar:
emergencia obsttri- Si luce agudamente enferma, plida, con somnolencia o sopor.
ca Sospecha y/o presencia de convulsiones o signos de alarma de cualquiera de
las emergencias obsttricas.
De existir sospecha de emergencia obsttrica proceder de acuerdo a proto-
colo.
3. Permitir la posicin La posicin puede ser:
ms apropiada para La posicin de litotoma o ginecolgica clsica,
la parturienta. (se - Semisentada (respaldo de la cama de 110 a 120 grados y con talo-
recomienda que la neras para apoyar los pies).
gestante escoja la - Sentada (en cama de partos con respaldo en ngulo de 90 grados
posicin, siempre o en silla).
que no exista algu- - Vertical o en cuclillas, preferida culturalmente por las usuarias,
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28 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica
na contraindi- colocando un campo estril sobre una superficie que amortigue la
cacin) salida del feto
4. Preparar o indicar Es importante asegurarse que los oxitocicos estn almacenados en lugar
al personal que le fresco y fuera de la luz del sol, y no debe usarlos si observa que estn tur-
ayuda con los mate- bios.
riales, medicamentos Revisar que todo el material est limpio y estril o sometido a desinfec-
e instrumental que cin de alto nivel
va utilizar
5. Observar normas de Normas de bioseguridad para la prevencin de Infecciones
asepsia
6. Control de la Se debe descartar:
dinmica uterina, Detencin del trabajo de parto , ver manejo de parto obstruido,
progreso de la pre- Hipoxia fetal, ver manejo de sufrimiento fetal
sentacin y frecuen-
cia cardaca fetal
7. Usar la episiotomia Es necesario realizar episiotoma si estamos frente a un feto macrosomico,
solo cuando sea o si hay necesidad de instrumentar el parto o si el perine no se distiende ade-
necesaria. cuadamente.
La episiotoma efectuada muy temprano resulta en sangrado excesivo. Debe
efectuarse solamente cuando la cabeza distienda el perin.
8. Descartar presencia De existir lquido meconial, aspirar al recin nacido en el canal de parto o
de lquido meconial al extraer la cabeza durante la cesrea.
9. Evitar la manipu-
lacin de la vagina
con ma-niobras que
distiendan el introito
vaginal o el perine.
10. Proteger del perin y Proteja el perine con la mano, tratando de que sirva de apoyo, evite ma-
evitar la salida brus- niobras que cierren el introto vaginal. Una vez que la cabeza est coronan-
ca del polo ceflico. do, solicite que la mujer puje en forma entrecortada, para que de tiempo a
que el perin pueda adelgazarce y facilite la salida de la cabeza sin necesi-
dad de realizar episiotoma. Esta maniobra puede tomar 5 a 10 minutos.
11. Indicar adminis- La administracin de oxitocina es parte de manejo activo del tercer periodo
tracin de oxitcicos, y busca reducir la prdida de sangrado por atonia uterina. Es preferible
despus que sali el administrar el oxitcico despus de la salida del neonato, pinzamiento y corte
neonato. del cordn, y que se haya descartado la presencia de un embarazo mltiple.
Aplicar 10 UI intramuscular de oxitocina (su efecto se inicia a los 2 a 3 mi-
nutos)
Se recomienda asociar con una traccin suave y sostenida del cordn y
presin suprapubica con la mano haciendo contratraccin que evite la
inversin uterina.
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Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica 29
12. Luego de la salida del De no ser posible la atencin por otro personal calificado, secar y envolver
recin nacido en al neonato para
forma espontanea, mantenerlo caliente. Asegurarse que no haya sangrado vaginal y complete
proceder a clampar el la atencin del recin nacido
cordn, colocarlo
sobre el abdomen de
la madre de ser posi-
ble promover succin
del pezn.
13. Promover contacto Ayuda a mejorar la relacin madre-nio y el inicio de la lactancia materna
precoz madre nio precoz.
por 30 minutos. Esta medida no debe alterar el funcionamiento del servicio.
EPISIOTOMA
Actualmente las evidencias demuestran que este procedimiento debe ser restrictivo y no rutinario. Es
un corte realizado en el perin en el expulsivo con la finalidad de evitar laceraciones.
Antes de realizarla, asegurar que:
PROCEDIMIENTO
1. Informar a la partu-
rienta en que consiste
el procedimiento que
se le va a realizar
2. Revisar la Historia Asegurarse que no haya alergia conocida a la lidocana o similares.
Clinica Evaluar si el perin es corto, si est muy tenso, si existen vrices o
condiloma acuminado.
3. Preparar una jeringa Generalmente con 10 mililitros de lidocana (xilocana) al 2 % sin epinefrina y
estril con anestsico aguja nmero 22 21 de una pulgada y media de largo.
local
4. Proteger la cabeza fetal Colocar dos de sus dedos entre la cabeza del beb y el perin (fig 9).
del riesgo de inyectar la
anestesia en la misma
GNAISR 2004
30 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica
5. Insertar toda la aguja Antes de aplicar el anestsico, jalar el mbolo de la jeringa para asegurarse
desde la horquilla por que no ha pinchado ningn vaso sanguneo. Inyectar el anestsico en
debajo de la mucosa forma simultnea al retiro de la aguja, asegurarse que el anestsico se
vaginal, por debajo de administre en todo el recorrido de la misma.
la piel del perin y
profundamente en el
msculo perineal.
6. Esperar 1 a 2 minutos Es preferible, si usted no est capacitado en la sutura de laceraciones de
antes de realizar el tercer o cuarto grado, realizar una episiotoma medio lateral. Si est capa-
corte citado realizar una episiotoma mediana porque es menos sangrante, es
ms rpida de suturar y el dolor es menor en el puerperio (fig 10)
7. Realizar el corte del Es mejor realizarlo en el momento que el perin est ms delgado y presio-
perin nado por la cabeza fetal.
Antes de realizar el corte coloque dos dedos entre el perin y la cabeza
fetal (fig 11).
8. Ampliar el corte en la La razn de esta ampliacin es evitar posibles lesiones de vagina que puedan
pared vaginal en unos ser ms difciles de suturar.
5 centmetros. Siempre debe proteger la cabeza fetal de lesiones con la tijera.
9. Presionar firmemente Con este paso se busca reducir el volumen de la prdida de sangre y evitar
con una gasa estril que se desgarre.
hasta la salida de la
cabeza fetal
MEDIOLATERAL MEDIANA
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Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica 31
SUTURA DE LA EPISIOTOMA:
Luego de la salida del recin nacido y de haber revisado las paredes de la vagina y el cervix, y no habien-
do evidencia de una hemorragia postparto, proceder a colocar puntos separados con catgut crmico 00 con
aguja MR35 o MR30, afrontando adecuadamente los planos de corte. Tambin se puede suturar con pun-
tos continuos cruzados respetando los diferentes planos del corte o colocando sutura subdrmica; esta lti-
ma tcnica busca reducir las molestias de los puntos.
Iniciar la sutura antes de la expulsin de la placenta tiene como beneficio reducir el volumen de la prdida
sangunea por episiotoma, as como permitir un alumbramiento espontneo, aunque no puede negarse que
en caso de tener que realizar una revisin manual de cavidad, la sutura se puede romper.
MANEJO
1. Asistencia de la expul- La placenta sale en forma espontnea entre 5 y 30 minutos despus del
sin de la placenta y expulsivo. Actualmente se utiliza el alumbramiento activo
membranas Luego de haber aplicado la oxitocina (manejo activo), mantenga una trac-
cin constante y delicada del cordn, evite el desgarro. Para evitar la inver-
sin uterina se debe elevar el utero con una mano sobre el pubis y no trac-
cionar en forma brusca el cordon umbilical.
Al salir la placenta, sostenerla bajo el perin y si la posicin de la madre lo
permite, con la otra mano elevar el tero por encima de la snfisis del pubis.
Puede ayudar al alumbramiento de la placenta:
1. Colocar al recin nacido sobre el pecho de la madre para que succione el
pezn. Se debe realizar si el estado del recin nacido lo permite.
2. Colocar la mano sobre la parte media baja del tero y pegada sobre la
snfisis pbica, tratando de elevarlo levemente
3. Con la otra mano ponga tensin firme y constante al cordn (evite jalar-
lo bruscamente) durante la contraccin del tero
4. Al momento de salir la placenta, recibirla evitando la traccin o salida
brusca de la misma; retirar las membranas mediante rotacin de la misma
5. Dar masaje al tero hasta que se contraiga.
6. Presionar el tero hacia la regin sacra tratando de exprimir la sangre o
los cogulos, evitando la compresin hacia abajo por la posibilidad de
inversin uterina.
7. Examinar la placenta y las membranas. Ante cualquier duda, se debe pro-
ceder a explorar la cavidad uterina.
Si han pasado 30 minutos o hay sangrado abundante, con o sin cogulos, ver
manejo de hemorragia vaginal
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32 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica
2. Se debe utilizar oxit- En tero sobredistendido por: macrosoma fetal con peso mayor de 4 Kg.,
cicos especialmente embarazo mltiple, parto prolongado, parto distcico, parto precipitado,
si hay riesgo de atona estimulacin prolongada con oxitcicos, corioamnionitis, polihidramnios,
multiparidad, obesidad, usar oxitcicos en forma endovenosa (con catter
endovenoso 16 18), 20 unidades internacionales de oxitocina en 1 Lt. de
suero salino (Cloruro de sodio al 9%o), a razn de 30-40 gotas por minuto.
3. Suturar episiotoma o Si la episiotoma o la laceracin tienen sangrado activo, debe hacerse com-
laceraciones de partes presin y suturar para detener la prdida de sangre. Es conveniente iniciar la
blandas (s corre- sutura antes del alumbramiento, para reducir el volumen de la perdida san-
sponde) gunea
4. Manejo de Si luego de 30 minutos en el caso del alumbramiento espontneo o de ms
alteraciones durante de 15 minutos en el manejo activo, en ausencia de hemorragia, no se pro-
el alumbramiento duce el alumbramiento:
- Realizar masaje externo al tero (pared abdominal).
- Si persiste la retencin, aplicar en forma endovenosa (con catter
endovenoso 16 18), 10-20 unidades internacionales de oxitocina
en 1 Lt. de suero salino (Cloruro de sodio al 9%o), a razn de 30-
40 gotas por minuto.
Si en los siguientes minutos no hay alumbramiento:
- Efectuar extraccin manual de placenta.
- Si no es posible, hacer la referencia
- En todo momento, mantener oxitocina endovenosa
Luego de la extraccin manual, aplicar ergonovina intramuscular asegu-
rando que no existe contraindicacin para su uso: presin arterial mayor
o igual a 140/90 y continuar la infusin de oxitocina por un tiempo m-
nimo de 2 horas.
De haber sangrado luego de la extraccin de la placenta , debe realizarse el
manejo de hemorragia post parto
CONDICIONANTES DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO
1. Antes del Embarazo
Anemia Gran multiparidad
Antecedentes de Leiomiomas uterinos
complicacin del tercer Malnutricin
perodo (atona uterina) Prpura
en el parto anterior
Edad mayor de 35 aos
Enfermedades hematolgicas
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Macrosomia fetal (HELLP)
Feto en transversa Hepatitis
Durante el Parto
Retencin de placenta Operacin cesrea
Acretismo placentario Uso de anestesia general o epidural
Malpresentacin fetal. Corioamnionitis
Induccin o Coagulacin intravascular
estimulacin del parto diseminada
Trabajo de parto Analgesia y sedacin
prolongado u obstruido
Parto precipitado Episiotoma hecha
Aplicacin de a destiempo
frceps o vacuum
En este partograma la fase latente ha sido retirada y la grfica sobre el partograma comienza en la fase acti-
va cuando el cuello uterino est dilatado 4 cm. Se incluye en el texto un ejemplar del partograma de OMS,
modificado, en el que no aparece la fase de latencia (pgina 38) y un ejemplo prctico en la pgina 39
Informacin de la parturienta: registre nombre, gestaciones, paridad, nmero de historia del estable-
cimiento, fecha y hora de admisin y hora de la rotura de membranas
Frecuencia cardiaca fetal: registre cada media hora
Lquido amnitico: registre el color en cada examen vaginal:
I : membranas intactas
R: momento de la rotura de las membranas
C: membranas rotas, lquido claro
M: lquido meconial
S: lquido sanguinolento
Moldeamiento:
1: suturas lado a lado
2: suturas superpuestas pero reducibles
3: suturas superpuestas y no reducibles
Dilatacin cervical: evale en cada examen vaginal y marque con una X en la hora que corresponde.
Marque a partir de los 4 cm de dilatacin en el partograma de la OMS.
LINEA DE ALERTA: linea que comienza en 4 cm de dilatacin hasta el punto de dilatacin total esperada a
una velocidad de 1 cm por hora
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LINEA DE ACCION: paralela y 4 horas a la derecha de la linea de alerta
Descenso del polo ceflico: se puede evaluar por palpacin abdominal referido a la parte palpable de la
cabeza (dividida en 5 partes, que corresponden a la mano que explora) por encima del pubis. Se puede regis-
trar tambin como un crculo en cada examen vaginal. Si es por examen abdominal se marcar as:
5/5 : completamente encima del pubis
4/5 : sincipucio alto, occipucio se siente fcilmente
3/5 : sincipucio se siente fcilmente, occipucio se siente
2/5 : sincipucio se siente, occipucio casi se siente
1/5 : sincipucio se siente, occipucio no se siente
0/5 : la cabeza no es palpable
Figura 12. Evaluacin del descenso de la cabeza fetal por el mtodo de los quintos
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N de Horas: referido al tiempo transcurrido desde el inico de fase activa
Hora real: registre el tiempo actual
Contracciones: grafique cada media hora, palpe el nmero de contracciones en 10 minutos y su duracin
en segundos
Menos de 20 segundos: cuadriltero punteado
Entre 20 y 40 segundos: cuadriltero con lineas oblicuas
Ms de 40 segundos: cuadriltero oscuro
Oxitocina: registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquido ev. En gotas por minuto cada 30 minu-
tos cuando se utilice
Drogas administradas: registre cualquier droga adicional administrada, inclusive lquidos
Pulso: registre cada 30 minutos
Presin arterial: registre cada 4 horas con puntas de flecha
Temperatura registre cada 2 horas
Protenas, cetonas y volumen urinario: registre cada vez que se colecta orina
El ejemplo que aparece en el grfico de un parto normal se trata de la Sra. S., una grvida 3, paridad 2,
admitida en fase latente a las 5 am: 4/5 de cabeza palpable, 2 cm de dilatacin cervical, 3 contracciones en
10 minutos, de 20 segundos de duracin cada una; feto y madre normales. A las 9 am: 3/5 de cabeza fetal
palpable, 5 cm de dilatacin, 4 contracciones en 10 minutos, de 40 segundos de duracin cada una. A las 2
pm: 0/5 de cabeza fetal palpable, dilatacin cervical completa, 5 contracciones en 10 minutos, de 40 segun-
dos de duracin cada una. El parto vaginal espontaneo ocurri a las 2.20 pm. La grfica correspondiente a
este caso aparece en la segunda figura del partograma
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PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO
NOMBRE: GRAVIDEZ: PARIDAD: N DE HISTORIA CLNICA:
200
190
180
170
FRECUENCIA 160
150
CARDIACA 140
FETAL 130
120
110
100
90
80
INTEGRAS: I
ROTAS: R
Lquido amnitico
LIQ. CLARO: C
moldeaminetos
LIQ. MECONIAL: M
LIQ. SANGUINOLENTO: S
PARTO
10
9 ATENDIDO
TA
ALER
8 POR:
ION
7
CUELLO UTERINO (CM) 6
5 ACC
TRAZO X 4
DESCENSO CEFALICO 3
(TRAZO O) 3
2 FECHA:
1 HORA:
0 SEXO:
N DE HORAS PESO:
HORAS TALLA:
A PAGAR:
OXITOCINA UL
GOTAS / MIN.
ALIMENTOS
ADMINISTRADOS Y
LIQUIDIOS IV
170
PULSO
160
150
140
130
120
PRESION 110
100
ARTERIAL
90
80
70
60
TEMPERATURA
PROTEINA
ORINA ACETONA
VOLUMEN
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Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica 37
PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO (CASO DESCRITO EN EL TEXTO)
FECHA DE INGRESO: 12.05.200 HORA DE INGRESO: 5.00 am TIEMPO DE MEMBRANAS ROTAS: 1 HORAS
200
190
180
170
MENOR DE 20 5
4
ENTRE 20 Y 40 3
2
MAYOR DE 40 1
OXITOCINA UL
GOTAS / MIN.
ALIMENTOS
ADMINISTRADOS Y
LIQUIDIOS IV
170
PULSO
160
150
140
130
120
PRESION 110
100
ARTERIAL
90
80
70
60
TEMPERATURA 36 37 37
PROTEINA
ORINA ACETONA
VOLUMEN 20 0 15 0
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38 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica
Recuerde: El partograma es un elemento til para detectar precozmente algunas anomalas, pero su uso sin
un adecuado monitoreo clnico del bienestar fetal y de la dinmica uterina, no sirve para prevenir las com-
plicaciones
No debe representar un incremento en el nmero de tactos vaginales, los que deben limitarse a aquellos
casos en que se sospeche: rotura de membranas, signos evidentes de pujo, que la parturienta se demore un
tiempo mayor al que la curva de alerta le seale como mximo para alcanzar el expulsivo, o cuando hay
signos de sufrimiento fetal.
CONDICIONES
Tener una indicacin precisa para la induccin o estimulacin
Tener condiciones adecuadas para iniciar la induccin o estimulacin
Presentacin ceflica en fetos mayores de 37 semanas
Feto nico
Que no existan contraindicaciones
Evaluacin normal del bienestar maternofetal
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Macrosoma fetal
Hidrocefalia fetal
Malpresentacin fetal
Embarazo mltiple
Polihidramnios
Presentacin flotante
Pelvis estrecha, asimtrica
Cicatriz uterina corporea (cesarea, miomectoma)
Antecedente de dos cesreas
PROCEDIMIENTO:
1. Controlar los signos vitales de la madre, cada media hora
2. Controlar permanentemente la dinmica uterina, frecuencia cardaca fetal post-contraccin, registrn-
dola cada 30 minutos
3. Llevar curva de trabajo de parto
4. Colocar va endovenosa (cateter endovenoso N 16 18), con solucin salina o dextrosa al 5 % ms una
ampolla de cloruro de sodio al 20 % o dos de lactato de Ringer
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5. Si la gestante no ha ingerido alimentos o luce deshidratada, se le deber pasar un volumen no menor de
200 mililitros ni mayor de 500 mililitros para hidratacin previa al inicio de induccin o estimulacin
6. En 500 mililitros de solucin, colocar 2.5 UI de Oxitocina
7. Iniciar el procedimiento con 10 gotas por minuto (2.5 miliunidades internacionales por minuto), aumen-
tando 10 gotas cada 30 minutos, hasta obtener tres contracciones de buena intensidad en 10 minutos o
una contraccin cada tres minutos. No administrar ms de 60 gotas por minuto
8. Si con 60 gotas no se obtiene buen patrn de contracciones, cambie la infucin coloque ahora 5 UI de
Oxitocina en 500 mL de solucin y empiece con 30 gotas. Aumente 10 gotas por minuto cada 30 minu-
tos hasta alcanzar patrn adecuado
9. Si en esta etapa, con 60 gotas no tiene buen patrn de contracciones y la usuaria es primigesta, puede
reiniciar una tercera etapa colocando ahora 10 UI de Oxitocina en 500 mL de solucin. Comenzar con
30 gotas por minutos y aumentar 10 gotas por minuto cada media hora hasta alcanzar buen patrn de con-
tracciones
Se considera induccin o estimulacin fallida s:
No hay cambios cervicales ni descenso de la presentacin, ni progreso en las contracciones, luego de
terminadas las dos o tres etapas, segn corresponda (con 5 y con 10 UI de Oxitocina)
No se logr obtener tres contracciones de buena intensidad en 10 minutos o una contraccin cada tres
minutos
Despues de dos o tres inducciones fallidas, segn sea el caso, se deber terminar la gestacin por via abdo-
minal.
Si se presenta cualquier signo de sufrimiento fetal o de complicaciones maternas, se deber terminar el
embarazo inmediatamente, por va abdominal.
PUERPERIO
Periodo comprendido entre la salida de la placenta hasta los 42 das. El puerperio puede ser:
a. Inmediato, las primeras 24 horas. Considerar una vigilancia estricta las dos primeras horas por ser la etapa
de mayor posibilidad de hemorragia post parto, que es una de las primera causa de muerte materna en el
Per.
b. Mediato, los primeros 7 das. Considerar la posibilidad de infeccin puerperal.
c. Tardo, desde el 8 da hasta la 6ta. Semana (42 das).
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MANEJO DEL PUERPERIO INSTITUCIONAL
Inmediatamente despus del parto hasta el momento del alta del establecimiento. Las primeras 2 horas son
las ms importantes para prevenir y detectar complicaciones hemorrgicas en el postparto.
GNAISR 2004
Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica 41
suministrar anticon- cacin familiar y verificar la comprensin de la informacin.
cepcin. Dar las alternativas postparto o referir a la madre a un servicio donde se le
pueda orientar y suministrar anticoncepcin
7. Alta e indicaciones. Evaluar alta a las 24 horas luego del parto si presenta: pulso menor de 100
Dar informacin y por minuto, presin diastlica mayor de 60 y menor de 90, presin sistlica
orientacin en los mayor de 90 y menor de 140, tero bien contraido, no hay sangrado activo
cuidados del recin los loquios tienen un volumen menor que el flujo menstrual, no hay fiebre,
nacido. Use las hojas no hay loquios o secrecin vaginal mal oliente.
de informacin para Reforzar conocimientos sobre lactancia materna exclusiva, tcnica de ama-
la mujer purpera y mantamiento, mtodos anticonceptivos, buscando que la purpera se defina
la de cuidados del por un mtodo a usar. Descartar patologas o signos de alarma que obliguen
recin nacido a un mayor tiempo de hospitalizacin. Evaluar funciones vitales, mamas,
altura y contraccin uterina, loquios y sutura.
Dar indicaciones para el puerperio y cuidados del recin nacido: higiene
diaria, limpieza de mamas antes de dar de lactar, la alimentacin e higiene
deben ser iguales que en el embarazo. Explicar los beneficios de la vacu-
nacin del recin nacido y el esquema completo para la niez, y los benefi-
cios del control peridico del neonato.
Coordinar la fecha de visita para la consulta puerperal y de su recin naci-
do.
Tener un Plan de emergencia familiar o comunitario para favorecer la acce-
sibilidad al establecimiento de salud con capacidad resolutiva
8. Consulta puerperal La consulta de la puerpera deber hacerse a los 7 y a los 30 das simultnea-
mente con la consulta del recin nacido. Esta atencin debe ser aprovecha-
da para brindar consejera en salud integral, especialmente en planificacin
familiar
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MODULO III
ATENCIN de las
emergencias
obsttricas
ATENCIN DE LAS EMERGENCIAS OBSTTRICAS
La emergencia obsttrica es la aparicin de una complicacin que pone en peligro la vida de la mujer
durante el embarazo, parto o puerperio y que requiere atencin inmediata.
Durante la emergencia obsttrica la mujer luce agudamente enferma, o refiere por ejemplo sangrado
vaginal, sensacin febril, feto que no se mueve, convulsiones, dolor abdominal, dolor de cabeza,
zumbidos en los odos, visin borrosa o escotomas (ver lucecitas).
MEDIDAS GENERALES
1. Pedir ayuda La atencin de las emergencias debe ser realizada por un equipo de
salud.
2. Mantener la va area Revisar si la gestante tiene prtesis dental o cualquier otro contenido en
permeable la boca y retirarlos.
Realizar hiperextensin del cuello
Colocar un baja lengua o cnula de Mayo si hay compromiso de con-
ciencia.
3. Evaluar severidad: La presencia de compromiso de conciencia, sudoracin fra, palidez y
Estado de conciencia frialdad de piel son signos que sugieren shock. Monitorizar funciones
Funciones vitales vitales.
Piel Ver bienestar fetal auscultando frecuencia cardiaca fetal (normal entre
Latidos Cardiacos 100 a 180 por minuto) Ver SUFRIMIENTO FETAL.
Fetales
4. Colocar va endove- La va endovenosa debe ser colocada con una aguja gruesa catter
nosa (venoclisis) y endovenoso N 16 18
administrar cloruro Si el sangrado es muy abundante es preferible canalizar dos vas.
de sodio al 9 x 1000 u Si la frecuencia cardiaca es mayor de 100 latidos por minuto, pulso
otra solucin salina dbil, y la presin arterial sistlica es menor de 90 mm Hg, pasar 200
(cristaloides) mililitros de solucin isotnica en 3 minutos y continuar con goteo no
menor de 60 gotas por minuto.
Revaluar la respuesta hemodinmica, a travs del monitoreo de: las fun-
ciones vitales, la diuresis y el estado de conciencia.
Continuar la reposicin de lquidos segn la respuesta.
Mantener en todo momento el balance hidroelectroltico
5. Colocar a la mujer en La posicin en decbito dorsal, sin almohada, para casos de hipo-
la posicin ms ade- volemia
cuada La posicin mahometana (paciente arrodillada con el cuerpo pegado a la
cama) es adecuada en caso de prolapso de cordn.
La posicin en decbito lateral o semisentada, en otras emergencias.
6. Determinar la causa El manejo debe ser sindrmico:
de la emergencia, Hemorrgia: ver Manejo de Hemorragia Obsttrica
para realizar la aten- Convulsiones, dolor de cabeza, zumbidos en los odos, visin borrosa o
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cin especfica escotomas: ver Manejo de Enfermedad Hipertensiva Inducida por la
Gestacin
Fiebre: ver Manejo de sndrome febril
Ausencia de movimientos fetales: ver Manejo de sufrimiento fetal
agudo u bito fetal
7. De no tener capaci- El pronstico depende de la rapidez con que se acte.
dad resolutiva refe-rir El manejo final de la emergencia obsttrica debe ser realizado en
a establecimiento de establecimientos con mayor capacidad resolutiva.
mayor complejidad.
Se define como las acciones que se debe realizar en la comunidad para la identificacin de las emer-
gencias obsttricas y la prevencin de las complicaciones.
2 GNAISR 2004
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Atencin de las Emergencias Obsttrica
La organizacin de la comunidad para poder transferir y transportar a la gestante, parturienta,
purpera y/o recin nacido que presente una emergencia.
Realizar las coordinaciones para que toda mujer y/o recin nacido tenga acceso a un estable-
cimiento de salud con capacidad resolutiva.
Coordinar con el gobierno local y regional para que su establecimiento de salud disponga de
los medicamentos bsicos y el instrumental apropiado para realizar el manejo de las emergen-
cias obsttricas y neonatales.
Empadronamiento de la poblacin, previa sensibilizacin, para disponer de donantes de san-
gre adecuadamente identificados y tipificados.
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nistrar cloruro de sodio Si el sangrado es muy abundante canalizar dos vas.
al 9%o otra solucin Si la frecuencia cardiaca es mayor de 100 latidos por minuto, pulso
salina (cristaloides) dbil, y la presin arterial sistlica es menor de 90 mm Hg, pasar 200
mililitros de solucin isotnica en 3 minutos y continuar con goteo no
menor de 60 gotas por minuto.
Revaluar la respuesta hemodinmica, a travs del monitoreo de: las fun-
ciones vitales, la diuresis y el estado de conciencia.
Continuar la reposicin de lquidos segn la respuesta.
Mantener en todo momento el balance hidroelectroltico
5. Colocar a la mujer en La posicin en decbito dorsal, sin almohada y con los pies elevados,
la posicin ms ade- para casos de hipovolemia
cuada
6. Determinar la causa El pronstico depende de la rapidez con que se acte.
de la hemorragia, para Determinar la edad gestacional:
realizar la atencin Menor o igual a 22 semanas:
especfica - Aborto
- Embarazo ectpico
- Enfermedad del trofoblasto
Mayor de 22 semanas con o sin trabajo de parto
- Placenta previa
- Desprendimiento prematuro de placenta
- Rotura uterina
Postparto:
- Atona uterina
- Retencin placentaria
- Desgarro de canal de parto
- No realizar tacto vaginal si existe la sospecha de placenta previa.
7. De no tener capacidad Para realizar la referencia previamente estabilizar a la gestante y si es
resolutiva, referir a un factible iniciar el manejo segn diagnstico
establecimiento donde
se pueda realizar el
manejo definitivo
8. Tomar muestra para Considerar transfusin de sangre si:
hematocrito, grupo No mejora la presin arterial con reposicin de soluciones isotnicas.
sanguneo, Rh, prueba La prdida sangunea no puede ser disminuida o controlada.
cruzada, si cuenta con
laboratorio y banco de
sangre
9. De existir capacidad El manejo especfico debe ser realizado en establecimientos que tengan
resolutiva proceder al capacidad resolutiva para tratar la patologa y/o realizar intervenciones
manejo especfico quirrgicas las 24 horas
4 GNAISR 2004
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ETIOLOGA DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA
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SOSPECHA DE EMBARAZO ECTPICO
Atraso menstrual, dolor plvico, presencia o no de sangrado vaginal y masa anexial
MANEJO
1. Buscar sntomas y signos Si hay algunos de estos signos o sntomas:
Retraso menstrual
Dolor plvico
Sangrado vaginal escaso
Lipotimia (desmayo o desvanecimiento)
Signos peritoneales.
Masa anexial
continuar con el paso 2.
2. Buscar antecedentes: Historia de enfermedad plvica
inflamatoria
Plasta tubrica
Esterilizacin
Uso de dispositivo intrauterino
Ectpico previo
Sospechar embarazo ectpico, y continuar con paso 3
3. Realizar pruebas auxiliares: Prueba de embarazo positiva: HCG Sub
unidad beta
Ecografa: No se observa gestacin
intrauterina, presencia de masa anexial
Si se confirma el diagnstico continuar con el paso 4
4. Iniciar manejo de embarazo Manejo de la emergencia obsttrica
ectpico: Referencia inmediata a establecimiento con
capacidad resolutiva esencial
Hospitalizacin en establecimiento con capacidad
resolutiva esencial:
- Buscar signos de hipovolemia a travs del control
de funciones vitales
- Buscar signos peritoneales
- Tacto vaginal: buscar tumoracin anexial o dolor
anexial al mover el cervix
- Laboratorio: Grupo sanguneo Factor Rh, hemo
grama, hematocrito seriado hemoglobina. Pruebas cruzadas
- Control de sub unidad beta-HCG y ecografa.
5. Reevaluar de acuerdo a signos Mujer con signos de Hipovolemia evidente y/o
de hipovolemia signos peritoneales realizar laparotoma exploratoria o
laparoscopia quirrgica de emergencia para :
Hemostasia.
Salpinguectoma
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MANEJO
Salpingostoma
Evitar en lo posible la ooforectoma
Mujer con signos de hipovolemia evidente sin signos
peritoneales, realizar:
Monitorizacin, descartar otras patologas.
Reevaluar con resultados de ecografa y sub unidad beta de
hormona gonadotrofina corinica (B-HCG)
De empeorar, hacer laparotoma.
Mujer sin signo de hipovolemia ni signos peritoneales, realizar
Monitorizacin, descartar otras patologas.
Reevaluar con resultados de Ecografa y B-HCG
SOSPECHA DE ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL (ETG)
Discordancia entre la altura uterina y el tiempo de amenorrea, sangrado vaginal oscuro
MANEJO
1. Descartar error en fecha de Verificar si existen dudas sobre la fecha de ltima menstruacin
ltima regla normal
2. Realizar anamnesis y - Historia de embarazo previo o actual con sangrado anormal
examen fsico detallados - Nuseas y vmitos severos en gestantes de ms de 13 semanas
- Hipertensin arterial
- Ausencia de partes y latidos fetales
Si hay algunos de estos sntomas o signos, sospechar de enfermedad
del trofoblasto y se debe solicitar ecografa plvica
3. Si se confirma el diagnstico En hospitalizacin: Solicitar:
de enfermedad trofoblstica - Dosaje cuantitativo de sub unidad beta -HCG
gestacional mediante la - Radiografa de pulmones, ecografa de hgado,
ecografa, referir a un estableci - Pruebas hepticas
miento con capacidad resolutiva - Perfil de coagulacin, Hemoglobina, hematocrito, grupo
esencial para su hospitalizacin sanguneo y factor Rh, Pruebas cruzadas
4. Buscar signos de mal - Ms de 100,000 unidades internacionales en orina de 24
pronstico horas o ms de 40,000 en sangre.
- Enfermedad de ms de 4 meses despus de embarazo anterior
- Metstasis al cerebro o al hgado
Si no hay signos de mal pronstico, continuar con el paso 5.
Si hay signos mal pronstico, transferir para manejo en un
centro especializado.
4. Evacuacin uterina: En tamao uterino igual o menor de 12 semanas realizar
Evitar trauma o perforacin - aspiracin manual endouterina o legrado uterino
En tamao uterino mayor de 12 semanas es preferible la
aspiracin elctrica, de lo contrario se puede usar con mucho
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MANEJO
cuidado la induccin con ocitocina o misoprostol
Si el establecimiento no est en condiciones de realizar la
evauacin uterina, referir.
5. Seguimiento: - Dosaje cuantitativo de sub unidad beta-HCG en sangre mensual
durante un ao. La elevacin del dosaje cuantitativo sugiere una
recidiva de la enfermedad que requiere tratamiento especializado
- Anticoncepcin hormonal oral durante un ao.
SOSPECHA DE ABORTO
Sangrado vaginal antes de las 22 semanas
1. Revisar en forma rpida si Ver manejo de hemorragia obsttrica
se cumpli con el manejo
de la hemorragia obsttrica
2. Realizar anamnesis y examen - Si la funciones vitales estn estables, no hay signos peritoneales,
clnico. Buscar signos de aborto y en el examen ginecolgico el cuello est abierto, no se
complicado encuentran restos endouterinos con mal olor, no hay dolor a la
En todo caso de aborto se movilizacin del cuello uterino y/o tero, y no hay dolor en
solicitar RPR al ingreso anexos, manejar como aborto incompleto no complicado.
- Si hay alguno de los siguientes signos agregados al caso ante-
rior: Taquicardia, hipotensin, fiebre, polipnea, y sangrado vagi-
nal abundante, manejar como aborto incompleto complicado
con hemorragia o shock hipovolmico
- Si hay alguno de los siguientes signos: Taquicardia, fiebre, cue-
llo uterino abierto y doloroso a la movilizacin, tero doloroso a
la movilizacin, anexos dolorosos, restos endouterinos con mal
olor, manejar como aborto incompleto complicado con infec-
cin
- Si se presentan los siguientes signos: Taquicardia, hipotensin,
fiebre, polipnea, signos peritoneales, restos endouterinos con
mal olor, cuello uterino abieto y doloroso a la movilizacin,
tero doloroso a la movilizacin, anexos dolorosos u ocupados,
manejar como aborto incompleto complicado con aborto sptico
- Si hay alguno de los siguientes signos: Taquicardia, hipotensin,
fiebre, polipnea, signos peritoneales, cuello uterino abierto y
doloroso a la movilizacin, tero doloroso a la movilizacin,
anexos dolorosos u ocupados, solucin de continuidad en cuer-
po o fondo uterino, manejar como aborto incompleto complica-
do con perforacin uterina
8 GNAISR 2004
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rio comprende: brindar orientacin/consejera antes, durante y
despus del procedimiento; realizar aspiracin manual endoute-
rina bajo anestesia local, y ofertar y entregar anticoncepcin post
aborto
- Si es mayor de 12 semanas requiere hospitalizacin en establec-
imiento con capacidad resolutiva: El manejo hospitalario com-
prende: brindar orientacin/consejera antes y despus del pro-
cedimiento, realizar legrado uterino bajo anestesia general y
ofertar y entregar anticoncepcin post aborto.
4. En aborto incompleto - Solicitar exmenes auxiliares: hemoglobina, hematocrito, grupo
infectado, se requiere sanguneo y factor Rh, perfil de coagulacin, pruebas cruzadas,
hospitalizacin en hemograma, glucosa, urea, cratinina, bilirrubinas totales y frac-
establecimiento con cionadas, transaminasas, examen completo de orina
capacidad resolutiva - Colocar va endovenosa con Cloruro de Sodio
- Iniciar tratamiento antibitico de amplio espectro por va
endovenosa con:
- Ampilicina 2 gr EV cada 6 horas o Cefalotina 1 gr EV cada 6
horas o Penicilina G sdica 4 millones UI EV cada 4 horas
- Cloramfenicol 1 gr EV cada 8 horas o Metronidazol 500
miligramos endovenosa cada 8 horas o Clindamicina 600
miligramos endovenoso diludo en 50 mililitros cada 6 horas
- Gentamicina 5 mg/kg de peso EV cada 24 horas o amikacina
1 gr EV cada 24 horas.
- Proceder a evacuacin uterina inmediatamente mediante una
aspiracin manual endouterina o legrado uterino bajo anestesia
general
- Si no hay mejoria en 48 horas o la evolucin es desfavorable, la
mujer debe ser reevaluada para ver la necesidad de una laparo-
tomia exploratoria e histerectoma
5. Aborto incompleto - Solicitar exmenes auxiliares: hemoglobina, hematocrito, grupo
complicado con aborto sptico sanguneo y factor Rh, perfil de coagulacin, pruebas cruzadas,
requiere hospitalizacin en hemograma, glucosa, urea, creatinina, bilirrubinas totales y
establecimiento con capacidad fraccionadas, transaminasas, examen completo de orina
resolutiva esencial - Colocar va endovenosa con Cloruro de Sodio
- Colocar sonda Foley y medir diuresis horaria
- Iniciar tratamiento antibitico de amplio espectro por va
endovenosa con:
- Ampilicina 2 gr EV cada 6 horas o Cefalotina 1 gr EV cada 6
horas o Penicilina G sdica 4 millones UI EV cada 4 horas
- Cloramfenicol 1 gr EV cada 8 horas o Metronidazol 500
miligramos endovenosa cada 8 horas o Clindamicina 600
miligramos endovenoso diludo en 50 mililitros cada 6 horas
- Gentamicina 5 mg/Kg de peso EV cada 24 horas o amikacina
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1 gr EV cada 24 horas.
- Si hay shock sptico iniciar inotrpicos, como dopamina
- Remover el foco sptico usualmente mediante una laparotoma
exploratoria e histerectoma abdominal total
6. Aborto incompleto - Solicitar exmenes auxiliares: hemoglobina, hematocrito, grupo
complicado con hemorragia sanguneo y factor Rh, perfil de coagulacin, pruebas cruzadas,
o shock hipovolmico hemograma
requiere hospitalizacin en - Colocar va endovenosa con Cloruro de Sodio y adminis-
establecimiento con trar 1 o 2 litros a chorro de acuerdo al monitoreo de funciones
capacidad resolutiva esencial vitales. Si persiste shock administrar coloides y transfusin de
sangre
- Realizar aspiracin manual endouterina o legrado uterino (LUI)
bajo anestesia general.
- Vigilar el postoperatorio mediante el control de funciones vitales,
control de Hemoglobina - Hematocrito, y hospitalizar por 48 horas.
7. Aborto incompleto - Solicitar exmenes auxiliares: hemoglobina, hematocrito, grupo
complicado con perforacin sanguneo y factor Rh, perfil de coagulacin, pruebas cruzadas,
uterina requiere hemograma
hospitalizacin en - Colocar va endovenosa con Cloruro de Sodio y administrar de
establecimiento con acuerdo al monitoreo de funciones vitales
capacidad resolutiva esencial - Monitoreo de funciones vitales
- Administrar antibiticos de amplio espectro por va endovenosa
- Si permanece estable hemodinmicamente y no hay signos peri-
toneales, realizar LUI bajo anestesia general
- Si evoluciona con taquicardia, polipnea e hipotensin, signos
peritoneales, o presencia de epipln o asas intestinales en canal
vaginal, proceder a laparotoma exploradora para hemostasia o
histerectoma total o reseccin parcial de epipln o intestino
HEMORRAGIA OBSTTRICA DESPUS DE LAS 22 SEMANAS
MANEJO DE LA ROTURA UTERINA
1. Realizar el manejo Ver manejo de la hemorragia obsttrica
inicial de hemorragia
obsttrica.
2. Realizar anamnesis y Presencia de:
examen clnico: - Dolor abdominal
- Ausencia de movimientos fetales
- Sangrado vaginal
- Taquicardia
- Polipnea
- Hipotensin
- Palidez
- Acinturamiento de tero
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- Dinmica uterina intensa o cese de dinmica
- Signos de sufrimiento fetal o ausencia de latidos cardiacos fetales
- Sangrado por genitales exterrnos
- Presentacin flotante
- Fcil palpacin de partes fetales
Sospechar ROTURA INMINENTE en caso de acinturamiento de
tero, dinmica uterina intensa y puede haber sufrimiento fetal agudo
Sospechar de ROTURA CONSUMADA en caso de cese de contrac-
ciones uterinas, fcil palpacin de las partes fetales, presentacin
flotante y sufrimiento fetal u bito fetal
3. En caso de sospecha de Cesarea de emergencia.
inminencia de rotura uterina.
4. En caso de sospecha Laparotoma exploradora
de rotura.
5. Evaluar presencia de Shock hipovolmico.
complicaciones Insuficiencia renal aguda.
Coagulacin intravascular diseminada.
6. Cuidados post operatorios En la Unidad de Recuperacin, o cuando exista, en la Unidad de
Cuidados Intensivos.
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a conducta expectante hasta alcanzar la madurez pulmonar fetal. Si
tiene 36 semanas o ms proceder a realizar cesrea.
4. Durante la cesrea Si no se puede desprender la placenta del tero considerar adheren-
cia anormal de la placenta y procedera a histerectoma total.
Si se produce sangrado abundante del lecho placentario intentar pun-
tos transfixiantes y si persiste el sangrado proceder a histerectoma
total
4. Evaluar presencia de Shock hiopovolmico.
complicaciones. Coagulacin intravascular diseminada.
Si no hay complicaciones continuar con cuidados postoperatorios.
Si hay complicaciones referir a establecimiento con unidad de cuida-
dos intensivos.
MANEJO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
1. Realizar manejo inicial Ver manejo de hemorragia obsttrica.
de hemorragia obsttrica.
2. Realizar anamnesis y
examen clnico: Sangrado vaginal acompaado de dolor abdominal.
Generalmente la mujer refiere contracciones uterinas intensas
En las funciones vitales puede encontrarse taquicardia, polipnea,
hipotensin arterial.
Utero con dinmica uterina intensa o hipertona uterina.
Sufrimiento fetal agudo u bito fetal.
En genitales externos el sangrado puede ser leve o abundante.
El tacto vaginal est contraindicado.
Sospechar de desprendimiento prematuro de placenta en aquella ges-
tante que inicia dolor abdominal acompaado de hipertona uterina
con o sin sangrado vaginal y signos de sufrimiento fetal u bito fetal.
3. Evaluar el cuadro clnico Si se confirma el diagnstico de desprendemiento prematuro de pla-
centa y la gestante no estuviera en perodo expulsivo, proceder a una
cesrea de emergencia sin tener en cuenta la edad gestacional
Si est en perodo expulsivo del trabajo de parto o al final de la fase
activa, proceder a atencin del parto, monitorizando las funciones
vitales de la madre y los latidos cardiacos fetales.
4. Durante la cesrea En caso de atona uterina se puede infiltrar cuernos uterinos con
Oxitocina 10 UI en cada cuerno.
En caso de persistir atona uterina y con inestabilidad hemodinmica,
proceder a histerectoma total.
En caso de evidenciar Utero de Couvaliere proceder a histerectoma
total.
5. Si hay complicaciones Shock hiopovolemico.
Coagulacin intravascular diseminada.
Insuficiencia renal aguda.
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Referencia a establecimiento con unidad de cuidados intensivos
6. Cuidados post operato- Si hay atona uterina durante el post-operatorio, realizar el manejo de
rios de rutina la hemorragia vaginal postparto
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REVISIN MANUAL DE CAVIDAD UTERINA
Pasos para la revisin manual de cavidad uterina a realizarse en establecimientos con funciones
obsttricas bsicas o esenciales:
Informar a la madre y familiares el procedimiento que se va a realizar
Solicitar el apoyo de un personal
Pedir que evacue la vejiga o colocar sonda vesical previa antisepsia
Abrir va endovenosa con ClNa 9%o 1000 cc
Administrar separadamente Petidina 50 mg y Diazepam 10 mg endovenoso, lento y diludo; y
atropina 0.5 mgr endovenoso
Lavarse las manos y colocarse guantes estriles, mandiln y mascarilla
Colocar a la mujer en posicin de litotoma. Limpiar los genitales con agua y jabn. Aplicar un anti-
sptico y colocar campos estriles
Introducir la mano izquierda (derecha si es zurdo) para deprimir la pared posterior de vagina y se-
parar lo ms que se pueda las paredes laterales
Introducir la mano derecha (izquierda si es zurdo), retirando simultneamente la mano izquierda de
la misma (derecha si es zurdo)
Tomar el fondo uterino con la mano izquierda y fijarlo para evitar que se desplace
Introducir la mano derecha, izquierda si es zurdo, en la cavidad uterina, hasta palpar el fondo uteri-
no
Realizar un raspado enrgico de la cavidad uterina, del fondo uterino al crvix, sin sacar la mano
de la cavidad. El raspado debe ser en forma ordenada tratando de raspar cada zona del tero hasta
estar seguro que no han quedado restos placentarios (que se palpan como una zona mas blanda que
el resto de las paredes uterinas)
De identificar la presencia de membranas adheridas (una superficie ms lisa que el resto del tero),
repetir la maniobra con una gasa estril.
Maniobra para fijar la gasa:
Estirar la gasa, evitando que los bordes deshilachados estn libres
Envolver los dedos ndice y mayor dejando un extremo para cogerla con el anular y el meique
sobre la palma de la mano
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1. Informar a la madre y familiares el procedimiento que se va a realizar
2. Solicitar el apoyo de un personal
3. Solicitar a la paciente que evace la vejiga o colocar sonda vesical previa antisepsia
4. Abrir va endovenosa con ClNa 9%o 1000 cc + 10 UI de oxitocina
5. Administrar separadamente Petidina 50 mg y Diazepam 10 mg endovenoso, lento y diludo; y atropina
0.5 mgr endovenoso.
6. Aplique tambin Ampicilina 2 g EV + Metronidazol 500 mg EV
7. Colocarse guantes estriles, mandiln y mascarilla
8. Colocar a la mujer en posicin de litotoma. Limpiar los genitales con agua y jabn. Aplicar un anti-
sptico y colocar campos estriles
9. Aplicar una mano en la vagina para verificar si se encuentra la placenta a ese nivel. Luego colocar una
mano sobre la snfisis del pubis y presionar sobre la parte ms baja del tero. Con la otra mano tomrar
el cordn umbilical firmemente, seguirlo hasta llegar a la placenta y localizar el borde de la misma.
10. Deslizar los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la pared del tero. Con la palma de la
mano frente a la placenta, hacer un movimiento cercenante de lado a lado para separar delicadamente
la placenta del tero. Cuando la placenta est separada y en la palma de la mano, estimular una con-
traccin con la otra mano y extraerla delicadamente. Las membranas deben jalarse lenta y cuidadosa-
mente hacia fuera.
11. Realizar masaje uterino combinado y externo. Agregar oxitocina 20 UI al cloruro de sodio y pasar 60
gotas por minuto.
12. Examinar la placenta
13. Registrar la informacin, incluir la estimacin de la prdida de sangre
14. Si persiste la retencin de placenta, considerar la posibilidad de acretismo placentario y realizar
tratamiento quirrgico: Laparotoma para histerectoma total o subtotal
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5. Revisin de desgarros vaginales
- Revisar con las valvas y/o con ayuda de las manos el fondo de saco vaginal y luego las paredes
vaginales, observndolas en su totalidad.
- Revisar la regin parauretral.
- Revisar la comisura y la regin anorrectal.
- Si se encuentra desgarros, estos deben ser suturados con catgut crmico 2/0 empleando puntos
simples en lesiones pequeas y poco sangrantes. En lesiones sangrantes emplear puntos cruzados
o de hemostasia. En lesiones extensas emplear puntos continuos y cruzados.
- Revisar hemostasia.
6. Reparacin de desgarros perineales de grado I: Slo comprometen la mucosa vaginal o piel.
- Colocar puntos sueltos con catgut crmico 2/0
7. Reparacin de desgarros perineales de grado II: Comprometen mucosa y msculo:
- Colocar sutura con puntos separados con catgut crmico 2/0 en el plano muscular. No dejar espa-
cios. Hacer buena hemostasia.
- Se puede usar puntos cruzados si el lecho es sangrante.
- Suturar aponeurosis superficial con catgut crmico 2/0 y realizar puntos separados.
- Suturar piel con puntos separados.
8. Reparacin de desgarros perineales de grado III: Comprometen mucosa, msculo y esfnter del ano.
Estos casos sern referidos para proceder de la siguiente forma:
- Identificar y aislar los bordes del esfnter del ano. Traccionar con pinzas atraumticas, evitando su
maltrato y necrosis. Colocar puntos separados con catgut crmico 1. Suturar fascia del esfnter
anal.
Luego proceder como en el caso de un desgarro de grado II.
9. Reparacin de desgarros de grado IV: Comprometen mucosa vaginal, msculo y mucosa rectal. Estos
casos sern referidos a un establecimiento con Funciones Obsttricas Esenciales, en el cual se proce-
der de la siguiente forma:
- Identificar la extensin de la lesin de la mucosa rectal. Colocar puntos separados con catgut
crmico 2/0 3/0 con aguja redonda cuidando de no atravesar la mucosa rectal.
- Suturar la fascia prerrectal con puntos finos de catgut crmico 2/0 separados.
- Proceder como desgarro de grado III.
- Realizar tacto rectal para identificar reas no suturadas y/o puntos de sutura que atraviesen la
mucosa rectal.
MANEJO
1.Averiguar edad Si tiene menos de 20 semanas, evaluar problemas de hipertensin arterial
gestacional crnica, enfermedad renal o enfermedad del trofoblasto.
Si tiene ms de 20 semanas continuar con el paso 2.
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MANEJO
2. Buscar o confirmar la Averiguar sobre:
presencia de Proteinuria: orina espumosa, hacer descarte cualitativo con cintas
proteinuria reactivas.
Ganancia de paso mayor de 500 grs. por semana
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CUADRO CLNICO MANEJO
Preeclampsia leve - Reposo en decbito lateral izquierdo
- Dieta hiperproteica y normo sdica
- Autocontrol de movimientos fetales
- Control de presin arterial cada 6 horas
- Referir a un establecimiento con capacidad resolutiva
Si la condicin mejora, controlar presin arterial, edemas y reflejos
semanalmente en visitas prenatales
- Si permanece estacionaria o empeora en 24 a 48 horas hospitalizar y
evaluar edad gestacional
i) Si es mayor de 37 semanas, terminar la gestacin por va vaginal
o cesrea
ii) Si es menor de 37 semanas, indicar reposo y control con perfil
biofsico y monitoreo fetal.
(1)Si hay mejora continuar con el embarazo.
(2) Si permanece estacionaria o empeora el cuadro, determinar la
va para terminar la gestacin.
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CUADRO CLNICO MANEJO
- Restrinja o retarde el medicamento si: la frecuencia respiratoria
desciende debajo de 16 respiraciones por minuto, los reflejos patelares
estn ausentes o la produccin de orina cae por debajo de 30 mL por hora
durante las 4 horas previas
- Tenga el antdoto preparado: en caso de paro respiratorio ayude a la ven-
tilacin y administre gluconato de calcio 1 g (10 mL de solucin al 10%)
EV, lentamente hasta que comience la respiracin, para contrarrestar los
efectos del sulfato de magnesio
- Si la presin diastlica es igual o mayor a 110 mm Hg, administrar droga
antihipertensiva: Nifedipino 10 mgrs sublingual. Continu administrando
10 mg oral cada 4 horas hasta mantener la presin diastlica en 90-100
mm de mercurio
- Caterizar la vejiga para medir el flujo urinario horario
- Hacer prueba de coagulacin al costado de la cama de la mujer
- El caso debe ser manejado en un establecimiento con capacidad resoluti-
va, de lo contrario referir a la paciente para hospitalizacin y continuar:
i) Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo en un ambiente ade-
cuado
ii) Control estricto de funciones vitales y latidos cardiacos fetales y
continuar va endovenosa y Cloruro de Sodio
iii) Solicitar exmenes auxiliares
v) Estabilizado el caso, se debe proceder a interrumpir el embrazo. En
el caso de la eclampsia dentro de las 12 horas de ocurrida la con-
vulsin y en el caso de la preeclampsia severa dentro de las si-
guientes 24 horas de habrse diagnosticado el caso. El retraso del
parto para aumentar la madurez fetal significa un riesgo para la
vida tanto de la mujer como del feto. El parto debe producirse
independientemente de la edad gestacional
vi) Si el cuello uterino es favorable se pueden romper las membranas
e iniciar la induccin con oxitocina (Ver el esquema en el mdulo
II)
vii) Si el cuello no reune condiciones favorables, es mejor terminar por
cesarea
viii) Si la frecuencia cardiaca fetal es mayor de 180 o menor de 100,
realice cesarea
ix) Si decidi la cesarea, asegure haber descartado la coagulopata y
disponibilidad de anestesilogo para anestesia general
x) La atencin postparto debe comprender: mantener la terapia anto-
convulsivante por 24 horas despus del ltimo acontecimiento
(parto o convulsin), la terapia antihipertensiva mientras la presin
arterial diastlica est en 110 mm de mercurio o ms y mantenga
el control de la diuresis
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Atencin de las Emergencias Obsttrica
CUADRO CLNICO MANEJO
Sndrome de HELLP: - El manejo inicial debe ser el mismo que se hace en pre-eclampsia
hemlisis ms enzimas severa, y debe manejarse en establecimiento con capacidad resolutiva
hepticas elevadas - Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos si tuviera el
ms plaquetopenia. establecimiento
- Valorar y estabilizar el estado de la gestante y valorar el bienestar fetal
- Si fuera necesario, hacer maduracin pulmonar fetal y terminar
gestacin por cesrea
SNDROME FEBRIL
Gestante o purpera que refiere fiebre.
MANEJO
1. Confirmar temperatura Si temperatura es mayor de 38 C utilizar medios fsicos para bajarla
de 38 C o ms (paos de agua fra o bao en agua temperada). Se puede usar antipi-
rticos (paracetamol 500 miligramos, aspirina 500 miligramos, diclofe-
naco 50 miligramos) por va oral. En aquellos casos de poca o nula tole-
rancia oral usar diclofenaco 1 ampolla intramuscular, o metamizol
(dipirona) ? ampolla intra-muscular (puede causar hipotensin).
2. Identificar si la causa Realizar una adecuada historia clnica, averiguar antecedentes epide
es obsttrica o una miolgicos y proceder segn la causa especfica.
infeccin intercurrente
CAUSAS DE SNDROME FEBRIL EN GESTANTES O PURPERAS
Causas obsttricas Infecciones intercurrentes
Aborto infectado Infeccin urinaria: Pielonefritis
Corioamnionitis Tuberculosis
Parametritis Enterocolitis
20 GNAISR 2004
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Idealmente hacer urocultivo.
Descartar complicaciones obsttricas: amenaza de parto prematuro o
sufrimiento fetal
2. Evaluar molestias Buscar sintomtico respiratorio: tener tos por ms de 2 semanas de
respiratorias evolucin. Solicitar bacilo de Koch en esputo, si la baciloscopia es
positiva iniciar tratamiento especfico.
Si existen signos clnicos de compromiso pulmonar, con o sin esputo,
evaluar necesidad de radiografa de trax.
3. Descartar otras de En sospecha de malaria solicitar examen de gota gruesa.
acuerdo a enfermedades Descartar bartonelosis
endmicas al rea Descartar Dengue, Fiebre amarilla, hepatitis
geogrfica
4. Evaluar dolor abdominal Evaluar presencia y localizacin, presencia de peritonismo.
Considerar en el diagnstico pielonefritis, enterocolitis, colecistitis,
apendicitis
Si el cuadro febril es mayor de tres das y no hay signos peritoneales,
considerar otros diagnsticos, como tifoidea o brucelosis e iniciar
tratamiento especfico.
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4. Si hay dolor en la regin Descartar infeccin de episiotoma o laceracin.
vulvo-perineal y secrecin Iniciar tratamiento antibitico con dicloxacilina 500 miligramos e
purulenta higiene vulvo perineal dos veces al da
Si no hay signos de mejora en dos das y se presenta signos de absce-
so, referir a un establecimiento con funciones obsttricas esenciales
5. Descartar infecciones Ver acciones para descartar infecciones intercurrentes.
no obsttricas Buscar signos de trombosis en extremidades inferiores.
22 GNAISR 2004
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MANEJO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
1. Si hay molestias uri- Considerar el diagnstico de cistitis
narias: disuria, Tomar muestra de orina para urocultivo, antibiograma y recuento de
polaquiuria y tenesmo colonias
vesical Indicar que tome ms lquidos y evitar retener mucho tiempo la orina.
Iniciar antibiticos:
Ampicilina 500 miligramos cada 6 horas por 7 das por va oral o,
por va oral o,
Nitrofurantona 100 miligramos va oral cada 6 horas por 7 das
na 1 gr EV cada 24 horas
De no tener capacidad resolutiva referir a un establecimiento con fun-
ciones obsttricas esenciales
Solicitar exmenes de laboratorio: grupo y Rh, hemoglobina-hemato-
3. En el establecimiento crito, hemograma, pruebas cruzadas, cultivos y coloracin de GRAM
con capacidad resoluti- de secreciones, pruebas hepticas, rea, creatinina, gases en sangre,
va esencial, continuar pruebas de coagulacin, fibringeno.
tratamiento Controlar la diuresis
Despus de 48 horas sin fiebre continuar con antibiticoterapia por va
oral por 14 das
Considerar Sepsis o Shock Sptico
4. Si no hay mejoria en 48 Si hay shock sptico iniciar inotrpicos en unidad de cuidados inten-
horas o la evolucin es sivos
desfavorable o hay sig- Continuar con el resto del manejo del tem anterior.
nos de hipotensin Considerar el uso de antibiticoterapia profilctica con ampicilina 500
5. En el caso de infeccin miligramos por da o nitrofurantona 100 miligramos por da hasta el
del tracto urinario a final del embarazo
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cepalosporina 500 miligramos cada 6 horas via oral
2. Si hay signos de crpitos Considerar el diagnstico de Neumona
y sub crpitos Administrar una primera dosis de penicilina G sdica 4,000,000 UI
endovenosa
Si el establecimiento no est en capacidad de realizar manejo, referir
inmediatamente para hospitalizacin en establecimiento con funciones
obsttricas esenciales
Continuar Penicilina G sdica 4,000,000 UI endovenoso cada 4 horas
Despus de 48 horas sin fiebre continuar con antibiticoterapia por va
oral por 7 das: amoxicilina 500 miligramos cada 8 horas va oral, , o
estearato de eritromicina 500 miligramos cada 6 horas por 7 das o
cepalosporina 500 miligramos cada 6 horas via oral
3. Si tiene tos con espec- Se deber pedir dos baciloscopas
toracin por ms de dos Si la baciloscopa es positiva, solicitar tratamiento para tuberculosis
semanas y no luce agu- segn normas del MINSA
damente enfermo
4. De lucir severamente Si el establecimiento no est en capacidad de realizar manejo, referir
comprometida, tener inmediatamente y hospitalizar en establecimiento con funciones
disnea importante o obsttricas esenciales
cianosis,
5. En caso de presentar Considerar el diagnstico de asma bronquial
roncantes y sibilantes Iniciar tratamiento con nebulizaciones con Fenoterol y continuar con
el tratamiento segn normas del MINSA
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Tratamiento de Malaria por Plasmodium falciparum
resistente a la cloroquina, en gestantes.
*Maanas: Quinina 10 mg/kg desde da 1 hasta el 7 inclusive
Clindamicina 10 mg/kg desde da 3 hasta el 7 inclusive
*Tardes: Quinina 10 mg/kg desde da 1 hasta el 7 inclusive
*Noches: Quinina 10 mg/kg desde da 1 hasta el 7 inclusive
Clindamicina 10 mg/kg desde da 3 hasta el 7 inclusive
Si se trata de una malaria grave-complicada, dar el tratamiento endovenoso.
Quimioprofilaxis en la Gestante
* Cloroquina, 2 tabletas una vez por semana, desde una semana antes de la exposicin y continuar hasta 6
semanas despus de haber salido del rea de riesgo.
* Despus del parto se debe administrar primaquina 1 tableta de 15 mg por da, por 14 das.
DOLOR ABDOMINAL
Dolor abdominal con o sin irritacin peritoneal.
MANEJO
1. Si la mujer se encuentra Descartar:
afebril Aborto en curso
Embarazo ectpico
Rotura uterina
Litiasis renal
Leiomioma degenerado
2. Si hay fiebre buscar Puo percusin lumbar (+), Ver manejo de pielonefritis
dolor en abdomen y En dolor abdominal difuso, considerar Aborto Sptico
regin lumbar En dolor en hemiabdomen derecho considerar: apendicitis aguda,
Colecistitis aguda, y solicitar interconsulta a ciruga.
3. Hospitalizar Iniciar manejo segn posibilidad diagnstica.
De no estar en capacidad para realizar el manejo, referir inmediata-
mente
En sospecha de apendicitis, el tratamiento debe realizarse en un hospi-
tal con capacidad quirrgica las 24 horas al da
De confirmarse el diagnstico, se debe proceder a una laparotoma
exploratoria, con la incisin que le ofrezca el mayor campo operato-
rio y con la cual se sienta ms seguro el cirujano
En el pre y post operatorio se debe usar tocolticos
En sospecha de colecistitis brindar manejo mdico e interconsulta a
Ciruga
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AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Contracciones cada 3-5 minutos antes de las 37 semanas de gestacin, con o sin cambios en el cuello uteri-
no.
MANEJO
1. Confirmar tiempo de Calcular edad gestacional por fecha de ltima regla (menstruacin), altura
gestacin uterina y/o por ecografa obsttrica (si la tuviera).
2. Evaluar el abdomen Dinmica uterina.
Maniobras de Leopold para determinar presentacin.
Descartar embarazo gemelar.
3. Estimar peso fetal y Medir altura uterina y ver si corresponde con edad gestacional.
tratar de valorar De ser posible ecografa.
madurez pulmonar De estar capacitado y contar con equipo apropiado considerar amniocen-
tesis para ver madurez pulmonar.
4. Evaluar vagina y perin Si hay presencia de sangrado, seguir el manejo de hemorragia obsttrica.
Si hay presencia de lquido amnitico, seguir el manejo de rotura pre-
matura de membranas.
5. Evaluar dilatacin cer- Si hay dilatacin cervical prepararse para la atencin del parto; en caso de
vical no contar con capacidad resolutiva referir nmediatamente.
En caso de gestacin menor de 35 semanas, aplicar corticoides
Ante sospecha de placenta previa no realizar tacto vaginal.
6. Hospitalizacin Instalar a la gestante en un ambiente tranquilo, sin estmulos. Sedarla
Hidratar con 1 litro de agua por va oral en 30 minutos o colocar una va
endovenosa para administrar 500 mililitros de cloruro de sodio al 9 %o
en 60 minutos.
7 Investigar la causa del Buscar foco infeccioso, antecedentes de parto prematuro, prdida de
parto prematuro lquido.
8. Verificar sino existen Contraindicaciones :
c o n t r a i n d i c a c i o n e s Rotura prematura de membranas
para iniciar tocolisis Corioamnionitis
Obito fetal
Hemorragia vaginal
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Ritodrina :
Administrar 50 miligramos (una ampolla) en 500 mililitros de NaCl
0.9%o, iniciar a una velocidad de infusin de 0.05 miligramos (10 gotas),
aumentar 10 gotas cada 15 minutos (hasta un mximo de 60 gotas), hasta
que las contracciones uterinas hayan cesado.
Salbutamol :
Administrar 10mg en 1litro de Na Cl 0.9%o EV a 10 gotas por minuto,
incrementar cada 30 minutos 10 gotas hasta que cesen las contracciones.
Cuando la frecuencia cardaca materna sea mayor de 120 por minuto, la
frecuencia cardaca fetal mayor de 160 por minuto y la presin arterial
menor de 90/55 mm Hg. disminuir o suspender el goteo
Antinflamatorios no esteroideos
El ms usado es la indometacina 100 miligramos por va oral o rectal,
luego 25 mg cada 6 horas por 48 horas.
Corticoides en embarazos que tengan 28 a 34 semanas en una sola apli-
cacin que consiste en: Betametasona 12 miligramos intramuscular cada
24 horas dos dosis Betametasona 6 miligramos intramuscular cada 12
horas por cuatro dosis.
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
Gestante acude porque no siente que se mueve el feto, despus de las 28 semanas, o en el examen clnico
se detecta alteraciones en la frecuencia de los latidos fetales.
MEDIDAS GENERALES
1. Realizar un examen Buscar signos:
clnico buscando evi- Frecuencia cardaca fetal mayor de 180 o menor de 100 por minuto,
dencias de sufrimiento persistente, monitorizar. Es necesario ponerse en alerta con una fre-
fetal cuencia mayor de 160 o menor de 120
Presencia repetida de cada en ms de 20 latidos de la frecuencia
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3. Realizar manejo de Manejo de sufrimiento fetal agudo:
sufrimiento fetal 1. Colocar va con brnula N 18 y pasar solucin de cloruro de sodio al
9%o.
2. Poner a la gestante en posicin decbito lateral izquierda.
3. Evaluar funciones vitales de la madre y caractersticas de la dinmi-
ca uterina.
4. Identificar la causa: descartar sobre estimulacin u otras patologas
obsttricas.
5. De existir fiebre, baje la temperatura e identifique la causa.
6. Administrar oxgeno a la madre en forma permanente, con mascaril-
la o catter nasal, a razn de 3 a 5 litros por minuto (oxgeno hme-
do).
7. Si est siendo estimulada o inducida, suspender oxitocina.
8. Hacer el examen plvico para determinar avance del trabajo de parto.
9. Observar el lquido amnitico, por emisin espontnea o por amnior-
rexis, cuando la dilatacin cervical est avanzada y el polo de pre-
sentacin encajado.
10. Corregir hipotensin materna si est presente.
11. Finalizar inmediatamente la gestacin si persiste el sufrimiento fetal.
12. En embarazos con menos de 28 semanas, informe a la madre que las
posibilidades de sobrevida del feto son casi nulas, excepto en el caso
que se tenga una unidad de cuidados intensivos neonatales.
De no estar en capacidad de cumplir todas las medidas, referir a la ges-
tante a un establecimiento con capacidad resolutiva las 24 horas
PARTO OBSTRUDO O DETENIDO
Gestante refiere trabajo de parto por ms de 12 horas.
Grfica del trabajo de parto est a la derecha de la curva de alerta del partograma.
MEDIDAS GENERALES
1. Descartar signos Buscar signos de:
de alarma Rotura uterina inminente: acinturamiento del tero (anillo de Bandl)
Desproporcin fetoplvica
Sufrimiento fetal
28 GNAISR 2004
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Si no se puede realizar una intervencin quirrgica, administre algn
tocoltico para reducir la dinmica y refiera inmediatamente a la gestante,
previo manejo inicial de la emergencia obsttrica.
3. Manejo de hipotona o 1. Evacuacin vesical.
hiposistolia 2. Hidratacin con cloruro de sodio al 9 %o o dextrosa al 5 % con una
ampolla de hipersodio (200 mililitros a chorro).
3. Estimulacin con oxitocina por va endovenosa (ver induccin o
estimulacin del trabajo de parto en el mdulo II, pag. 40).
4. Verificar bienestar fetal.
5. Evaluacin a las 2 horas. Si progresin es normal continuar con parto
vaginal, si progresin no es normal realizar cesrea.
4. Manejo de hipertonia o 1. Descarte problemas de hiperestimulacin con oxitcicos o
hipersistolia desprendimiento de placenta.
2. Hidratacin con cloruro de sodio al 9%o.
3. Decbito lateral izquierdo.
4. Verificar bienestar fetal.
5. Evaluacin constante. Si el progreso es normal continuar con parto
vaginal y si es anormal realizar cesrea.
MEDIDAS GENERALES
1. Confirmar prdida de En examen fsico, realizar:
lquido Visin directa al realizar maniobra de valsalva (pujar o toser)
Examen con espculo
Exmenes auxiliares: Papel nitracina, prueba de Fern, crista-
lizacin de la muestra de secrecin del fondo vaginal ( helecho);
requiere microscopio
RPM no confirmada, continuar con atencin prenatal.
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Presencia de fiebre o prdida de lquido con mal olor
Monitorizar signos de corioamnionitis cada 4 a 6 horas fiebre,taquicar-
dia, lquido amnitico con mal olor
4. Verificar edad gesta- - S existe signos de infeccin iniciar antibiticoterapia: Ampicilina 2 g
cional y madurez fetal. EV cada 6 horas + Gentamicina 5 mg/Kg de peso corporal EV cada 24
horas. Si la mujer da a luz por va vaginal interrumpa los antibiticos
despus del parto; pero si es sometida a cesarea, contine con los
antibiticos y agregue Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas hasta que
la mujer est sin fiebre por 48 horas
- Si no existen signos de infeccin, continuar con el paso 4.
Evaluar hallazgos de examen clnico.
Solicite ecografa (ver edad gestacional, perfil biofsico)
Realizar P. de Clements con lquido obtenido por amniocentesis.
Feto tiene 35 semanas o ms y se confirma madurez pulmonar.
Continuar con el paso 5.
Si tiene menos de 35 semanas y no hay signos de infeccin. Iniciar:
Corticoides
Antibiticoterapia ( Eritromicina 250mg caad 8 horas mas amaoxicili-
na 500mg via oral cada 8 horas por 7 das)
Evaluacin peridica (fetal e infeccin materna)
Presencia de signos de infeccin, sufrimiento fetal o certeza de
madurez pulmonar, continuar con el paso 5.
5. Terminar gestacin Si no hay contraindicaciones obsttricas y la gestante no est en sepsis,
intentar induccin de parto y si fracasa la induccin proceder a cesrea.
MEDIDAS GENERALES
1. Evaluar edad gesta- Verificar: ltima regla, rgimen catamenial regular, no uso de anticoncep-
cional tivos 6 meses previos al embarazo, No haber tenido hemorragia del
primer trimestre.
No existe duda de la fecha exacta de la UR, continuar con el paso 2.
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Desarrollo fetal deficiente (permetro ceflico mayor que permetro
abdominal es probable que tenga cierto grado de desnutricin por
postdatismo)
Placenta grado III (con signos de envejecimiento, calcificaciones)
Oligoamnios
Perfil biofsico menor de 6.
Ante estos hallazgos si las condiciones lo permiten inducir parto; si
hay complicaciones maternofetales realizar cesarea.
Si los movimientos fetales estn normales, o los hallazgos ecogrficos
MANEJO
1. Identificar latidos Evaluar activiadad cardiaca de ser posible con Doppler o Ecografia
fetales Evaluar bienestar fetal.
En lugares que no cuentan con ecgrafo pueden confirmar el obito fetal
con Rx abdominal.
Actividad cardaca ausente.Continuar con paso 2.
2. Evaluar perfil de coagu- Solicitar fibringeno
lacin - Si fibringeno es menor de 150 considerar manejo de coagulacin
intravascular diseminada antes de continuar con el paso 3.
- Si fibringeno es mayor de 150, continuar con el paso 3.
(Los valores normales de fibringeno, segn el mtodo utilizado: van de
150 a 400 y de 200 a 400).
De no ser disponible el fibrinogeno puede realizar prueba de retraccin
del coagulo.
3. Dar apoyo psicolgico Brindar apoyo emocional
Explique el problema a la gestante y familiares
Converse con ellos sobre el manejo.
Continuar con el paso 4.
4. Terminar gestacin Realizar induccin del parto. Si esta es fallida realizar cesarea
Evaluar presencia de signos de infeccin y/o de coagulacin intravas-
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cular diseminada (CID). Si presenta cualquiera de estos sntomas
deber realizar manejo correspondiente y finalizar inmediatamente la
gestacin por cesrea.
5. Determinar la etiologa Solicitar autopsia de ser posible, para identificar si la causa de muerte
de la muerte fetal puede repetirse en un siguiente embarazo.
INDUCCIN DEL PARTO EN BITO FETAL
MANEJO
1. Identificar factores aso- En Historia clnica:
ciados Identificacin del grupo de mujeres con factores asociados
(preeclampsia, desnutricin, anomalas congnitas, entre otras): 2/3
de todos los fetos con RCIU provienen de esta poblacin.
32 GNAISR 2004
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2. Solicitar Ecografia:
Averiguar si tiene ecografa en el 1er. trimestre. Ya que esta precisar
edad gestacional y servir de parmetro de referencia para curva del
crecimiento.
Averiguar si tiene ecografa entre las 16 a 18 semanas o posteriores
para detectar malformaciones fetales (21.8% de fetos con RCIU
tienen una o ms malformaciones).
En gestantes con factores asociados se recomienda una ecografa
cada 4 semanas hasta el parto. Si se encuentra evidencia de RCIU el
intervalo se reduce a 2 semanas.
La vigilancia por ultrasonido se basa en: DBP, circunferencia
Ceflica y Abdominal. LF, LF/DBP, LF/CA, CC/CA, estimacin del
peso, placenta, volumen de lquido amnitico, ndice ponderal, masa
de tejido blando (circunferencia de muslo), movimiento respiratorio.
LF=Longitud fmur. Circunferencia media del brazo (CMB)=8.6 cm.
Neonatos con peso al nacer - 2500 grs. CMB=7.5 cms. neonatos con
peso al nacer = 2000 grs. Dimetro cardiotorxico aumentando en pre-
maturos con RCIU.
Mltiples parmetros anormales indican problemas ms serios que un
slo parmetro anormal.
Alfa feto protena srica materna se eleva desde las 18 semanas en las
gestantes con enfermedad relacionada con RCIU. (Es una ayuda
para el diagnstico,pero no debe ser un limitante en la atencin pre-
natal)
En Establecimientos de mayor capacidad resolutivael se puede solicitar:
Estriol urinario.
Tcnica del Doppler:
Para medir el flujo sanguneo en arterias uterinas, y en el feto en arte-
ria umbilical, cerebral media, cava, aorta, etc.
El ratio arteria cerebral, umbilical predice RCIU y resultado perinatal
adverso con seguridad diagnstica de 90%.
Cordocentesis
Ecocardiografa fetal
Amniocentesis
3. Identificar signos Reduccin de movimientos fetales
de alarma Oligohidramnios
Si lquido amnitico est disminudo con bolsas ntegras, feto con rin
normal y vejiga llena, posibilidad de RCIU aumenta. Tambin existe
RCIU con polihidramnios.
Placenta grado III
En el 2do. Trimestre o tempranamente en el 3ro. Si a esto se agrega oligo-
hidramnios la posibilidad aumenta.
Estriol urinario anormal
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Ministerio de Salud 33
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4. Indicar reposo absoluto Hospitalizacin inmediatamente si se sospecha RCIU con signos de
y tratar la causa. alarma.
Corregir la causa si fuera posible: Hipertensin, malnutricin, ane-
mia, diabetes
Dejar hbitos nocivos (tabaco, marihuana, etc.)
Disminucin de ingestin de cafena por debajo de 300 mg/da.
Reposo en cama en DLI.
5. Monitoreo del bienestar Observar ganancia de altura uterina (muy inespecfico) y percepcin
fetal. de los movimientos fetales por la gestante.
En gestante con signos de alarma hacer Pruebas de bienestar fetal:
Prueba no estresante (TNE) 2 veces/sem., Prueba estresante (TE)
semanal, perfil biofsico ecogrfico segn sea necesario (1 2 veces
semana o diario).
6. Evaluar momento para Se debe culminar el embarazo s:
finalizar gestacin -Pruebas de bienestar fetal se alteran
-No incremento de altura uterina o tamao fetal, independiente de la
edad gestacional, con evidencias de disminucin de movimientos
fetales
-Existe madurez pulmonar en feto con RCIU.
La va de culminacin se har de acuerdo a las condiciones, siempre
con monitoreo estricto.
Si la va de parto es vaginal de debe administrar Oxgeno 7 litros x 1
minuto.
Amnioinfusin de solucin salina al 9%o a temperatura ambiente en
fetos a trmino con oligohidramnios disminuyen la frecuencia y sev-
eridad de desaceleraciones variables en el 1ro y 2do estadio de traba-
jo de parto.
Algunos estudios sugieren que dar Aspirina en baja dosis (100 a 150 mg) prevendra preeclampsia y
RCIU. Se inicia a las 13 semanas hasta el final del embarazo, hay que tener cuidados por puede gene-
rar problemas hemorrgicos en el nio.
34 GNAISR 2004
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MODULO IV
ATENCIN INMEDIATA
DEL RECIEN NACIDO
ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO NORMAL
Actividades que se deben realizar con la finalidad de facilitar el perodo de transicin entre la vida
intrauterina y la vida neonatal.
ANTES DEL PARTO:
1. Determinar factores de Antes del nacimiento es importante reconocer los siguientes factores
riesgo: de riesgo:
Factores Pre-parto Edad materna mas de 35 y menos de 15 aos
Obesidad o desnutricin
Anemia
Madre Rh negativa
Polihidramnios
Oligohidramnios
Gestacin mltiple
Placenta previa
Gestacin de pretrmino
RCIU
Macrosoma fetal
T de P prematuro
Parto precipitado
Factores intraparto
Hipertona uterina
T de P prolongado
120
Uso de anestesia general en la madre
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Ministerio de Salud 1
Atencin Inmediata del Recien Nacido
DPP con sangrado durante el parto
Placenta previa
Anticipacin y preparacin oportuna ante la presencia de los mis-
mos.
2. Preparacin del equipo La preparacin mnima para recibir un parto incluye:
de reanimacin del Una persona capacitada en atencin del recin nacido normal y en reani-
recin nacido macin neonatal. Idealmente deberan haber 2 personas capacitadas
Verificacin de un equipo para atencin inmediata y reanimacin
disponible y funcionando adecuadamente
Equipo de aspiracin
Pera de goma
Aspirador mecnico
Catteres de aspiracin 5 o 6, 8 10, 12 y 14 Fr
Sondas de alimentacin 8Fr y jeringas de 20cc
Equipo de bolsa y mscara
Bolsa autoinflable (tipo Amb) para reanimacin con reservorio
Mscaras faciales para recin nacidos a trmino y prematuros
Cnula para va area oral: para neonatos prematuros y a trmino
Oxgeno (baln o empotrado) con flujmetro y manmetro
Equipo de intubacin
Laringoscopio con hojas rectas: N0 (prematuros) y N 1 (nacido
a trmino)
Focos y bateras de repuesto para el laringoscopio
Tubos endotraqueales: calibre 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm
Tijeras
Guantes estriles
Medicamentos
Adrenalina al 1:1 000 ampollas de
1 cc
Expansores de volumen, uno o ms de los siguientes: plasma,
solucin salina normal, lactato de Ringer
Bicarbonato de sodio al 8.4% amp 10cc
Agua destilada, ampollas 10 cc
Dextrosa 10% en AD
Solucin fisiolgica (salina normal), fco.1000 cc
Miscelneas
Mesa de 100 x 80 cm y una altura de 110 cm para atender al RN.
Estetoscopio
Equipo para cateterizar vena umbilical
Esparadrapo 1 o 3cc de ancho
Jeringas descartables de 1cc, 3cc, 5cc, 10cc, 20cc, 50cc
Agujas 25G, 23G, 21G, 18G
Gasa,Alcohol,
2 GNAISR 2004
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Atencin Inmediata del Recien Nacido
Clamp umbilical, o cinta
Catteres umbilicales
Llaves de 3 vas
Sondas naso gstricas
Lavado riguroso de manos y antebrazos con agua y jabn, utilizar
mandiln y guantes estriles
3. Monitorizar frecuencia Control de frecuencia cardiaca fetal luego de cada contraccin para
cardiaca fetal durante identificar signos de sufrimiento fetal.
el expulsivo
4. Ver presencia de lquido Si hay lquido meconial, ver atencin del recin nacido con lquido
meconial meconial
4. Prevencin de la Ambiente trmico adecuado:
prdida de calor Temperatura ambiental mayor de 24 grados centgrados
Ventanas cerradas
Colocar estufas en ambientes fros
Evitar aire acondicionado
Fuente de calor radiante:
Pueden ser estufas elctricas de cuarzo ubicadas a unos 70 centme-
tros. No es conveniente colocar lmparas de color rojo, pues impiden
apreciar en forma correcta, la coloracin de la piel
Pueden colocarse 2 focos de 100 watts
Toalla precalentada para el secado
DESPUS DEL PARTO:
1. Prevencin de prdida Secado con toalla precalentada.
de calor Cambiar los paos hmedos.
2. Permeabilizar va area Posicin de la cabeza: ligera extensin
Aspirar secreciones slo si hay lquido meconial o se escucha que
hay mucho lquido en las vas respiratorias: primero boca, luego
fosas nasales.
3. Evaluar si respira es- Si no respira espontneamente o la ventilacin es inadecuada, realizar
pontneamente estimulacin tctil frotando el dorso del trax o palmoteando los talones.
Duracin 1 2 segundos.
Si no hay respuesta ver atencin del recin nacido asfixiado
4. Evaluar frecuencia Adecuada mayor de 100 por minuto. Si es menor de 100, ver atencin
cardiaca del recin nacido deprimido.
5. Evaluar color Rosado o cianosis perifrica es normal y se contina con la atencin del
recin nacido.
Si est ciantico, ver atencin del recin nacido deprimido.
6. Evaluar el tono muscu-
lar.
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Atencin Inmediata del Recien Nacido
Nota: Los pasos 3, 4, 5 y 6
se deben realizar
simultneamente
7. Ligadura del cordn Ligar con pinza elstica descartable (clamp), hilo grueso estril o anillos
de silastic (jebe), previamente preparado para evitar infeccin, a 1 3
centmetros de la piel, seccionando el excedente con una tijera estril
distinta a la usada para la episiotoma. Aplique una solucin yodada
sobre la seccin del cordn y envulvalo con una gasa estril.
8. Evaluar el APGAR al Ver tabla de puntuacin de APGAR
minuto
9. Realizar contacto pre- Si el recin nacido y la madre estn en buen estado, colocarlo en con-
coz con la madre den- tacto piel a piel con su madre por lo menos 30 minutos e iniciar la lac-
tro de los primeros 30 tancia materna. (Ver mdulo de lactancia materna exclusiva). Evaluar
minutos por lo menos el Apgar a los 5 minutos
30 minutos
10.Realizar profilaxis ocu- Se puede aplicar solucin de nitrato de plata al 1% o gotas de algn
lar y de enfermedad antibitico para uso oftlmico.
hemorrgica de Recin Vit K 1 miligramo (0,1 mililitro) intramuscular.
Nacido
11.Tomar la temperatura La primera vez debe hacerse temperatura rectal porque permite medir la
temperatura central y descartar imperforacin anal. La temperatura debe
oscilar entre 36.5 y 37.5
12.Peso, talla, permetro Colocar una pulsera en la mueca con los datos de identificacin (ape-
ceflico, permetro llidos paterno y materno del recin nacido, fecha/hora del nacimiento y
torxico e identifi- sexo), finalmente tomar la huella plantar del recin nacido y la del dedo
cacin del neonato ndice materno que quedarn impresos en la historia clnica de la madre
y del neonato.
13.Examinar al recin Descartar anomalas congnitas y signos de alarma del recin nacido
nacido, calcular edad Para ms detalles ver tabla de signos de alarma Evaluar presencia de difi-
gestacional cultad respiratoria
Calcular edad gestacional segn mtodo de Capurro
14.Pasar a alojamiento Si el recin nacido no tiene signos de alarma, debe pasar inmediatamente
conjunto. con su madre, adecuadamente abrigado y asegurndose que el ambiente
no est fro. El personal de salud debe apoyar la lactancia materna exclu-
siva.
Observar el patrn respiratorio, color, actitud, postura y tono del recin
nacido.
Slo deber baarse al recin nacido si se contamin con heces maternas
o despus de haber transcurrido por lo menos 12 horas.
Controle que la temperatura axilar del recin nacido est entre 36.5 y
37.5C.
4 GNAISR 2004
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PUNTAJE DE APGAR
PUNTAJE DE APGAR
Signo 0 1 2
LATIDOS CARDIACOS Ausente Menos 100 ms
POR MINUTO de 100
Ausente Irregular Regular Llanto
RESPIRACION
Flaccidez Flexin Movimientos
Moderada de Activos
TONO MUSCULAR
Extremidades
IRRITABILIDAD Sin Muecas Llanto
REFLEJA Respuesta Vigoroso
Palidez Cianosis Rosado
COLOR DE Cianosis Distal
PIEL Y MUCOSAS
Generalizada
Valoracin:
RN normal 7 10
RN deprimido moderado 46
RN deprimido severo 0-3
EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONAL DEL NEONATO.
MTODO DE CAPURRO
La edad gesta-
Interpretacin:
cional se calcula
sumando todos
- Pretrmino:
los puntajes par-
< de 37 semanas
ciales +240
- A trmino:
Tener un error
37 a < 42 semanas
de estimacin de
- Postrmino:
18 das >= 42 semanas
(95% de
confianza)
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PUNTUACIN DE SILVERMAN - CRITERIOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
Interpretacin:
- Puntaje (8 10):
Dificultad respiratoria severa
- Puntaje (4 7):
Dificultad respiratoria moderada
- Puntaje (1 3):
Dificultad respiratoria leve
La Organizacin Mundial de la Salud recomienda la lactancia materna exclusiva, durante los primeros seis
meses de la vida, con la introduccin de alimentacin complementaria a partir de esta edad y continuacin
de la lactancia materna por lo menos hasta los dos aos.
La etapa neonatal es crtica para el inicio y establecimiento exitoso de la lactancia materna exclusiva, obje-
tivo fundamental que deben cumplir los proveedores de salud de todos los niveles de atencin.
El contacto piel a piel y el inicio temprano de la lactancia materna con tcnicas adecuadas ha demostrado
tener significativa influencia sobre la duracin y el establecimiento exitoso de la lactancia materna.
EN SALA DE PARTOS
1. Si el recin nacido y la madre estn en buen estado, coloque al nio desnudo y seco en contacto piel a
piel con el torso de su madre durante por lo menos 30 minutos, cubierto el dorso y la cabeza con un
campo seco y estril para prevenir la prdida de calor.
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2. Observe al nio con frecuencia.
3. En todo recin nacido por parto vaginal, transcurridos por lo menos 30 minutos del contacto piel a piel
proceda a completar los pasos 10 , 11,12 y 13 del procedimiento de Atencin Inmediata del Recin
Nacido Normal
4. Si el recin nacido no tiene signos de alarma, vstalo y trasldelo con su madre al alojamiento conjunto
hasta el momento del alta.
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c) Otros sonidos suaves o suspiros
d) Movimientos de la mano hacia la boca
e) Movimientos rpidos de los ojos
f) Intranquilidad
RECOMENDACIONES AL ALTA
1. Ningn recin nacido debe ser dado de alta si antes no se ha verificado y registrado en la historia clni-
ca la observacin de por lo menos DOS sesiones correctas de amamantamiento.
2. Asegrese que la madre sabe lo siguiente:
a) Tcnica de extraccin manual de la leche.
b) El recin nacido lacta aproximadamente 15 mas minutos en cada pecho. En ocasiones puede quedar
satisfecho con un pecho, en cuyo caso en la siguiente lactada deber comenzar con el otro pecho.
c) Las mamadas en 24 horas deben ser entre 10 y 12.
d) Los recin nacidos deben hacer por lo menos 3 deposiciones en 24 horas, pero a menudo hacen deposi-
cin cada vez que toman pecho. (Tener en cuenta que despus del mes algunos lactantes normales
pueden dejar de hacer deposiciones varios das).
e) Las deposiciones meconiales cambian progresivamente a amarillo verdosas y hacia el da 4 de vida son
semilquidas y de color amarillo.
f) A partir del da 4, los recin nacidos orinan por lo menos 6 veces en 24 horas.
3. Informe a la madre sobre los peligros de dar biberones:
a) Interfieren con el xito de la lactancia materna.
b) Disminuyen la produccin de leche materna al disminuir la frecuencia de succin del pecho.
c) Confunden al bebe por mecanismo de succin diferente.
d) Son fuente probada de infecciones, especialmente diarreas.
e) Las leches artificiales pueden producir alergias y no protegen al beb contra infecciones, las agitas no
son alimento y no nutren al bebe.
4. Asegrese que la madre conoce adonde acudir (sistema de apoyo que tiene su establecimiento), en caso
se le presenten dificultades o dudas sobre la lactancia.
5. Cita de control dentro de la primera semana de vida.
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SIGNOS DE ALARMA DEL RECIN NACIDO
Signos Factores de riesgo Patologa Probable
Respiratoria
1. Dificultad Respiratoria Cesrea sin labor de parto Taquipnea transitoria
(frecuencia respiratoria mayor Lquido meconial Sndrome de aspiracin meco-
de 60 por minuto y/o presencia RCIU nial
de retraccin intercostal Post madurez
o quejido. Lquido hemorrgico Sndrome aspirativo
Prematuridad Membrana hialina
Taquipnea transitoria
Fiebre materna Neumona
Corioamnionitis
ITU materna
Ventilacin asistida Neumotrax
No respiratoria:
Anemia, policitemia,
hipoglicemia, cardiopata con-
gnita, hemorragia intracraneana,
sepsis, meningoencefalitis y otras
Lquido meconial Sndrome de aspiracin meco-
Post madurez nial
Prematuridad Membrana hialina
2. Cianosis central (de Fiebre materna Neumona
mucosas)1 Corioamnionitis
Ventilacin asistida Neumotrax
Sndrome aspirativo
No respiratoria:
Cardiopata congnita
Parto domiciliario: tcnica inade- Anemia
cuada de atencin del RN Asfixia
Ligadura inadecuada del cordn
umbilical Shock (llenado capilar a la
Deficiencia de vitamina K presin de la piel mayor de 2
Embarazo gemelar: transfusin segundos)
3. Palidez feto-fetal
Incompatibilidad de grupo-Rh
Hemorragia del tercer trimestre
Depresin neonatal
Trauma obsttrico: cefalo
hematoma, ruptura de viscera,
ruptura de cordn
Toma de muestras excesivas en
prematuridad
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Atencin Inmediata del Recien Nacido
Signos Factores de riesgo Patologa probable
4. Ictericia patolgica Madre O positivo Incompatibilidad ABO
Rh negativo. o grupo Rh.
Mala tcnica de lactancia materna. Ictericia por ayuno.
Trauma obsttrico: cefalo hematoma, Colecciones de sangre (cfalo
ruptura de viscera y otros hematoma).
Corioamnionitis, ITU materna, Sepsis, infeccin urinaria.
RPM prolongada, parto prolonga-
do, factores de riesgo post natales
Infecciones por cito-
megalovirus, sfilis, rubola,
herpes virus, toxoplasma
5. Pltora (piel muy roja) Pequeo para edad gestacional Policitemia
Grande para edad gestacional
Hijo de madre diabtica
Embarazo mltiple
Ligadura tarda del cordn
6. Apnea Infeccin Sepsis
Trauma obsttrico Meningoencefalitis
Prematuridad Hemorragia intracraneana
Dificultad respiratoria severa
Apnea de la prematuridad
Hipoglicemia
7. Pobre succin o hipoactivi- Prematuridad o postmadurez Hipoglicemia
dad o hipotermia RCIU
Hijo de madre diabtica
Policitemia
Depresin neonatal
Grande para edad gestacional
Rotura prematura y prolongada de Sepsis
membranas Meningo encefalitis
Fiebre materna Neumona congnita
ITU materna Otitis
Corioamnionitis
Parto domiciliario Sepsis y/o ttanos neonatal,
neumona
8. Convulsiones Depresin neonatal Hipoglicemia o hipocalcemia
Trauma obsttrico Sndrome hipxico isqumico
Hemorragia intracraneana
Rotura prematura de membranas Meningo-encefalitis
Fiebre materna
Corioamnionitis
ITU materna
Parto domiciliario Meningo-encefalitis. Ttanos.
10 GNAISR 2004
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Atencin Inmediata del Recien Nacido
Signos Factores de riesgo Patologa probable
9. Vmitos, residuo gstrico ali- Lquido amnitico meconial Gastritis
mentario o bilioso, distensin Deglucin de sangre materna Estenosis pilrica
abdominal Polihidramnios Atresia duodenal
Sepsis
10. Heces con sangre Prematuridad Enterocoltis necrotizante
Asfixia neonatal
Uso de bibern Disentera (Diarrea bacteriana)
Deglucin de sangre materna
Siempre que sea posible el recin nacido debe ser dado de alta junto con su madre. La decisin para pro-
ceder al alta del recin nacido debe ser individualizada.
Requisitos
1. Signos vitales (respiracin, frecuencia cardiaca y temperatura) estables durante las 12 horas anteriores y
en el momento del alta
2. Observacin y verificacin de por lo menos 2 sesiones correctas de amamantamiento
3. Madre conoce las recomendaciones sealadas como requisitos para el alta en la gua de Lactancia
Materna Exclusiva
4. Recin nacido ha pasado meconio y ha miccionado
5. Signos de alarma ausentes
6. Madre informada sobre los cuidados e higiene del recin nacido
7. Madre conoce los signos de alarma del recin nacido
8. Recin nacido ha recibido BCG y hepatitis B
9. Se ha realizado la pelmatoscopa
10. Indicaciones para el control del recin nacido dentro de los primeros 7 das de vida
En los casos excepcionales en que la madre debe permanecer hospitalizada con una patologa grave y se
decide el alta del recin nacido, es requisito indispensable la autorizacin escrita de la madre o un familiar
directo y el visto bueno del Director del Establecimiento.
ALTA PRECOZ
Todos los requisitos sealados en los numerales 1 al 9 del alta del recin nacido
Valoracin de factores perinatales de riesgo
Ausencia de ictericia
1 Para mayor detalle del manejo ver atencin del recin nacido asfixiado (Mdulo Emergencias Neonatales)
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Atencin Inmediata del Recien Nacido
MODULO V
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Atencin de las Emergencias Neonatales
ATENCION DEL RECIN NACIDO
DEPRIMIDO
Para reanimar al recin nacido debe haber no menos de dos personas entrenadas.
Al examen el recin nacido presenta:
Cianosis
No respira o tiene dificultad respiratoria
No tiene buen tono muscular
MANEJO
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Ministerio de Salud
Atencin de las Emergencias Neonatales
4. Evaluar el color de la Si est rosado o con Observar y monitorizar
piel del recin nacido acrocianosis
Azul o con cianosis Administrar oxgeno a flujo libre
central
5. Intubacin Colocar tubo Dar masaje cardiaco por 30 segundos y
endotraqueal endotraqueal administrar oxigeno. Controlar frecuencia
cardiaca, si es 60 por minuto o menos pasar al
paso 6
6. Iniciar medicacin Aplicar adrenalina 0.1
con adrenalina para a 0.3 ml por kilo. Preapara 0.1 ml de adrenalina al 1%o ms 0.9 ml
reanimar al recin Empezar con la dosis de suero fisiolgico y administrar segn lo ya
nacido mas baja en bolo mencionado
endovenoso o por el
tubo endotraqueal.
Repetir cada 3 a 5
minutos de ser
necesario
Evaluar frecuencia
cardaca en 30 Si es mayor de 100 descontinuar medicacin y
segundos evaluar si respira en forma espontnea.
Si es menor de 100 considerar sangrado,
hipovolemia o acidosis metablica. Pasar al paso
7.
Nota: El 90% de los recin nacidos reprimidos se recuperan con una adecuada ventilacin
(bolsa y mscara). No dar medicacin sin previa intubacin.
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Atencin de las Emergencias Neonatales
Figura 1:
Administracin de oxigeno a flujo libre, realizando una copa con la mano sobre la cara del bebe
Figura 2:
Para suministrar ventilacin asistida bajo mscara, coloque el cuello del recin nacido evitando la
hiperextensin y asegure un buen sellado de la mscara sobre la cara (Fuente: Atencin del Parto
de Bajo Riesgo. Publicacin del CLAP).
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Atencin de las Emergencias Neonatales
MANEJO MNIMO PARA ESTABILIZAR UN
RECIN NACIDO ENFERMO ANTES DE LA REFERENCIA
Para referir un recin nacido enfermo, es necesario estabilizarlo y tomar algunas medidas inmediatas.
Simultneamente, debemos coordinar con el servicio que va recibir al recin nacido enfermo. Si el
establecimiento no tiene capacidad resolutiva se debe realizar referencia manteniendo el calor, buena va
endovenosa y mantener ventilacin de 40 por minuto. Referir al recin nacido luego de haberlo estabilizado
y asegurarse de que vaya acompaado por una persona entrenada.
Al iniciar la estabilizacin, administrar lquidos y electrolitos segn requerimientos y condiciones del
paciente.
5. Si el recin nacido Lo ideal es utilizar una campana de flujo de oxgeno a 5 litros por
presenta dificultad minuto; si el patrn respiratorio es inadecuado o est en apnea,
respiratoria ventilarlo a presin positiva con oxgeno al 100 %.
moderada o severa
(Puntuacin
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Silverman Anderson
mayor de 3 o
presenta cianosis
central), darle
oxgeno
6. Si se sospecha de Ampicilina 100 miligramos por kilo por dosis cada 12 horas
infeccin, iniciar endovenosa
antibiticos Ms
Gentamicina 2.5 miligramos kilo por dosis cada 12 horas endovenosa
o intramuscular o amikacina 7.5 miligramos kilo dosis cada 12 horas
endovenoso o intra muscular
7. Si el recin nacido Si hay hipoglicemia administrar dextrosa al 10%, 2 mililitros por Kilo
presenta de peso va endovenosa; si no cede la convulsin y tiene factores de
convulsiones, riesgo de hipocalcemia administrar gluconato de calcio al 10% 2
administrar dextrosa mililitros por Kilo de peso por dosis, endovenoso diluido y lento,
o usar monitorizando la frecuencia cardaca; si presenta bradicardia
anticonvulsivantes (frecuencia cardaca <120 x minuto), suspender la administracin del
gluconato de calcio.
El gluconato de calcio puee ocasionar paro cardiaco
Si persiste la convulsin administrar fenobarbital 10-20 miligramos
por kilo endovenoso.
Se define la sepsis como una infeccin clnica y evidencia de respuesta sistmica (taquicardia, taquipnea,
hipertermia o hipotermia, a dems de otros signos).
La etiologa de la sepsis vara de un servicio a otro. Los principales grmenes en nuestro medio son: Gram
negativos (Klebsiella, Enterobacter y Echericha Coli) y Gram positivos (Estafilococo coagulosa positivo,
estafilococo epidermidis y Estreptococo). Es importante tener presente las infecciones a salmonela. Un 30%
de casos de sepsis neonatal se encuentra asociada a meningoencefalitis, especialmente en las de inicio
precoz.
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Se considera recin nacido potencialmente infectado:
CUADRO CLINICO
De acuerdo al momento de inicio:
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2. El recin nacido tiene fiebre, factores de riesgo y cuadro clnico. Iniciar manejo
MANEJO
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3. Iniciar antibitico terapia Ampicilina 100 miligramos por kilo por dosis cada 12 horas endovenosa o
intramuscular, segn el cuadro clnico
Ms
Gentamicina 2.5 miligramos kilo por dosis cada 12 horas endovenosa o
intramuscular o amikacina 7.5 miligramos kilo dosis cada 12 horas
endovenoso o intramuscular.
4. Evaluar tratamiento a las En recin nacidos con factores de riesgo que no tengan sintomas y/o con
72 horas cultivos negativos con una buena evolucin clnica a las 72 horas, dar por
terminado el tratamiento.
Si los cultivos son positivos o existe una fuerte sospecha de sepsis, dar
tratamiento no menos de 7 das. Si no hay mejora clnica a las 72 horas
del tratamiento o se evidencia un empeoramiento durante el monitoreo, se
deber cambiar de antibitico utilizando una cefalosporina de tercera
generacin.
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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON
ICTERICIA PATOLGICA
1er da de vida 2do. y 3er das de vida 4to. y 5to das de vida Despus de 7mo da de vida
- Incompatibilidad - Ictericia fisiolgica - Lactancia materna - Hipotiroidismo
sangunea - Incompatibilidad sangunea - SDR - Infeccin
materno-fetal. - Infeccin - Hijos de madre - Atresia de vas biliares
- Infeccin - Policitemia diabtica - Hepatitis
intrauterina - SDR - Sndrome de Cligler - Quiste del coldoco
crnica - Hemorragia encapsulada Njar - Estenosis pilrica
- Anormalidades de los -Sndrome de Gilbert - Galactosemia.
globulos rojos.
- Deficiencias enzimticas
- Inmadurez del sistema
enzimtico heptico
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MANEJO
2.Solicitar: BilirrubinasSi la ictericia apareci Observacin por una semana en un recin nacido
totales y fraccionadasdespus de las 24 a trmino, y durante cuatro semanas en un recin
horas y: nacido pretrmino. Si la evolucin es favorable
la bilirrubina es darlo de alta.
menor o igual de 13.0
miligramos en un Pasar al paso 5 y completar simultneamente los
prematuro 15 pasos 3 y 4.
miligramos en un
recin nacido a
trmino.
o clnicamente no pasa
de la ingle.
Si la ictericia apareci
antes de las 24 horas o
los valores de
bilirrubina son
mayores a los
anteriormente
mencionados o si se
observa hasta los
muslos
3.Simultneamente Si los grupos Si la madre es A o B u O y el recin nacido es O,
solicitar: sanguneos ABO son considerar hiperbilirrubinemia por lactancia
Grupo sanguneo y diferentes. materna u otra patologa no hemoltica.
factor Rh del recin Si el recin nacido es A o B y la madre es O,
nacido y la madre. realice el paso 6.
Hematocrito
Realizar el paso 4.
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Si el Rh de la madre Buscar signos de trauma obsttrico o evidencia
es negativo y el del de
feto es positivo. prdida sangunea durante el parto; de ser
positivo este dato considerar transfusin de
sangre.
Si no hay signos de trauma obsttrico, continuar
con el paso 6.
Si el hematocrito es Considerar policitemia
menor de 40.
Si el hematocrito es
mayor de 65%.
4. Solicitar Coombs Si el Coombs es Considerar enfermedad hemoltica
Directo positivo. eritroblastosis fetal y realizar el manejo
especializado. (Revisar el Manejo de
eritroblastosis fetal, no se trata en esta Gua.
Iniciar fototerapia.
De no estar capacitado el centro, referir al
neonato. Idealmente la referencia debe ser con la
madre.
7.De requerir Fototerapia, Asegurar una temperatura axilar del recin nacido igual o mayor de
realizar 36.5C, utilizando una lmpara radiante de 60 vatios de intensidad a 50
centmetros del neonato. De usar incubadora tenga en cuenta lo siguiente:
Temperatura de la incubadora
Peso del RN 24 horas 1 semana 1-4 semanas
500-1499 34-36 C 33-34 C 32-34 C
1500-2499 33-34 C 32-33 C 32-33 C
2500 a ms 32-33 C 31-32 C 30-31 C
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APRECIACIN CLNICA DE LA ICTERICIA
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Cuadro Clnico del recin Valor de Tratamiento
nacido hiperbilirrubinemia
indirecta
Este valor de bilirrubina Si no esta recibiendo lactancia materna indicar
es menor de acuerdo a la Fototerapia.
presencia de factores de
riesgo ver nmero 5 de la
presente tabla..
Hiperbilirrubinemia Exanguineotransfusin.
mayor de 12.5
miligramos % antes de
las 24 horas.
Hiperbilirrubinemia Exanguineotransfusin.
mayor de 20 miligramos
%.
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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON
TRAUMA OBSTTRICO
En examen el recin nacido mencionaremos los problemas ms frecuentes:
Lesiones evidentes en cuero cabelludo (cefalohematoma, equimosis), cara
Lesiones equimticas en alguna parte del cuerpo (diferenciar mancha monglica)
Parlisis braqueal o no mueve alguno de los brazos (Moro asimtrico)
Fracturas: clavculo, humero y femur
MANEJO
1. Rpidamente
iniciar
Manejo
mnimo para
estabiliza
estabilizar un
recin nacido
enfermo ante
de
Referencia.
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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON MENOS
DE 2500 GRAMOS
1. Rpidamente iniciar Ver Manejo mnimo para estabilizar un recin nacido enfermo antes de la
manejo mnimo para referencia.
mantener funcionaes De no estar en capacidad de asegurar una fuente de calor apropiada al
vitales y estabilizar al recin nacido preferible referir inmediatamente luego de este paso.
recin nacido enfermo
antes de la referencia. De tener capacidad de asegurar una fuente de calor adecuada para
mantener temperatura axilar >= 36.5C.
4. Iniciar va endovenosa De acuerdo a edad gestacional y cuadro clnico del paciente administrar
lquidos
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5. Iniciar alimentacin a Se debe iniciar alimentacin con el calostro o leche final de la madre,
la brevedad posible siempre y cuando no presente signos de distensin abdominal, tenga
ruidos hidroareos presentes; se debe evitar el uso de sueros glucosados o
leches artificiales.
En nios de 34 semanas, o ms de edad gestacional, la alimentacin debe
darse por succin directa, gotero o cucharita.
En nios de menos de 34 semanas se debe dar por sonda naso u oro
farngea.
7. Monitorizar funciones Hay buena succin, coordinacin Continuar con el paso 6. No dar de
vitales y evolucin succin-deglucin, no hay signos alta antes de las 72 horas.
neurolgico (succin y de hipoactividad o letargia y sus
actividad del recin funciones vitales estn
nacido), patron estabilizadas.
respiratorio, distensin
abdominal NO hay buena succin y hay signos Referir al recin nacido con su
de hipoactividad o letargia, o se madre a un establecimiento con
presenta alguna otra complicacin unidad de cuidados intensivos
mdica. neonatales.
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5. Alta y seguimiento Si tiene menos de 2000 gramos y no hay ninguna complicacin debe
ambulatorio ingresar al mtodo canguro (el recin nacido debe estar en contacto
directo piel a piel con el seno materno durante las 24 horas del da).
Los controles deben ser:
A las 24 horas del alta.
Cada 72 horas los primeros 15 das.
Semanalmente hasta salir del mtodo canguro.
Cada 15 das los tres primeros meses.
Mensualmente hasta el ao de edad.
Se debe tomar un control de hemoglobina: al mes, a los dos meses, seis
meses y al ao. Se puede administrar de 3 a 5 miligramos de fierro por
kilo por da en prematuros si son a trmino de 2 a 3 miligramos.
El nio debe tener una evaluacin multidisciplinaria por el pediatra, el
neurlogo, el oftalmlogo, el rehabilitador, el psiclogo.
La madre y los dems miembros del entorno familiar deben recibir charlas
de puericultura y lactancia materna.
Cualquier problema que se presente durante el control, debe ser evaluado
en un establecimiento que tenga una unidad de cuidados intensivos
neonatales.
El control del recin nacido prematuro debe incluir todo el esquema de
manejo propuesto por el Area de Mujer, Nio y Adolescente.
Slo se debe postergar la vacunacin BCG hasta que el nio tenga ms de
2500 gramos.
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MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO
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positiva a ttulos bajos, o si se contagi hacia finales del embarazo.
Todo neonato nacido de madre con diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA, al momento del
puerperio inmediato, tiene diagnstico de SFILIS CONGNITA. Para efectos del plan de eliminacin
de Sfilis Congnita, no requiere de ninguna otra prueba diagnstica.
Una purpera tiene el diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA si tiene un RPR REACTIVO y:
- No ha tenido control prenatal o RPR durante la gestacin, o
- Tuvo un RPR NO REACTIVO durante la gestacin, o
- Tuvo un RPR REACTIVO durante la gestacin pero no recibi tratamiento o el tratamiento fue
inadecuado (no se us penicilina, o no recibi las 3 dosis hasta 4 semanas antes del parto), o su
pareja sexual no fue tratada.
Todo neonato con RPR reactivo tamizado por imposibilidad de realizar serologa en la madre.
Todo nio con manifestaciones sugestivas de Sfilis Congnita al examen fisico (hepatomegalia,
esplenomegalia, lesiones cutneas -pnfigo lutico-, rinitis mucopurulenta, pseudoparlisis, ictericia y/o
anemia), y/o evidencia radiogrfica de Sfilis Congnita, ms resultado reactivo en una prueba no
treponmica.
Todo nio con demostracin de T. Pallidum en lesiones, placenta, cordn umbilical o necropsia;
determinado por campo oscuro, inmunofluorescencia u otra coloracin especfica.
Todo nio con prueba no treponmica reactiva luego del sexto mes de edad, excepto en el nio en
seguimiento post-teraputico.
Todo caso de muerte fetal ocurrida luego de la semana 20 de gestacin o con peso mayor de 500 gr cuya
madre con serologa reactiva no fue tratada o fue tratada inadecuadamente. Este en un caso de natimuerto
sifiltico.
Al igual que en adultos, las pruebas treponmicas no sirven para el seguimiento, ya que pueden
permanecer positivas a pesar que el paciente reciba terapia efectiva.
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Todo nio con diagnstico previo de Sfilis Congnita, debe tener RPR de control a los 18 meses. Si el
RPR es no reactivo, no se requiere ni evaluacin ni tratamiento adicional. Si el RPR es reactivo, el infante
debe recibir un nuevo curso de tratamiento para Sfilis Congnita.
Diagnstico
Examen de exudados con tincin de Gram para buscar Diplococos Gram negativos intracelulares.
Desarrollo de cultivos con muestras obtenidas de diferentes lugares: orofaringe, conjuntivas, conducto
anal, y otros.
Tratamiento
Esquema recomendado:
Ceftriaxona 25-50 mg/kg va endovenosa o intramuscular dosis nica (no ms de 125 mg).
Esquemas alternativos:
Cefotaxime 50 mg/kg/da c/12 horas va endovenosa o intramuscular por 3 das.
Otras consideraciones para el manejo:
La infeccin simultnea con C. trachomatis ha sido reportada y debe considerarse en los pacientes que
no respondieron adecuadamente al tratamiento.
Profilaxis
La instilacin de un agente profilctico en los ojos de todos los recin nacidos es recomendada para la
prevencin de la oftalmia por N. gonorrhoeae y debe efectuarse en todos los establecimientos de salud,
especialmente en algunas poblaciones donde se evidencia que 10% de las gestantes no han recibido
tratamiento apropiado.
Esquemas de Profilaxis:
Nitrato de Plata al 1% en solucin acuosa una sola aplicacin, o
Eritromicina al 0.5% en ungento oftmico una sola aplicacin, o
Tetraciclina al 1% en ungento oftlmico una sola aplicacin.
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2. Oftalmia por C. trachomatis
Manifestaciones clnicas
La conjuntivitis por inclusin en los recin nacidos ocasionada por la C. trachomatis suele evidenciarse
entre los 5 y 20 das posteriores al nacimiento.
Las manifestaciones clnicas varan desde la infeccin asintomtica hasta la conjuntivitis purulenta
severa.
Sin tratamiento la enfermedad puede persistir de 3 a 12 meses. Puede complicarse con vascularizacin
corneal superficial persistente.
Diagnstico
La coloracin de Giemsa para la bsqueda de inclusiones citoplasmticas en clulas infectadas no tiene
una adecuada sensibilidad. Se puede recurrir a mtodos de captura de antgeno por LCR u otros
similares.
Tratamiento
Esquema recomendado:
Eritromicina 30 a 50 mg/kg va oral cada 6 horas por 14 das
Los tratamientos tpicos con preparaciones oftlmicas que contienen sulfonamidas, tetraciclinas o
eritromicina no dan buenos resultados.
Profilaxis
Si bien es cierto que la profilaxis ha demostrado su eficacia para prevenir la enfermedad gonoccica, su
accin sobre la infeccin por Clamidia no est bien establecida, por lo que no existe un rgimen que
pueda ser recomendado en la actualidad.
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MODULO VI
BIOSEGURIDAD
BIOSEGURIDAD (PREVENCIN DE INFECCIONES)
INTRODUCCION
La infeccin resulta de la interaccin entre un agente infeccioso, su proceso de transmisin y un husped
susceptible.
Reservorio y fuente: (segundo eslabn) todos los organismos tienen reservorios y fuente, es decir el lugar
donde el organismo mantiene presencia, se metaboliza y se multiplica y el lugar desde el cual el agente
infeccioso pasa al husped.
Puerta de salida: (tercer eslabn) las principales puertas de salida del agente infeccioso son: tracto
respiratorio, gastrointestinal, piel y las heridas.
Transmisin y puerta de entrada: (cuarto y quinto eslabn) la transmisin se da cuando el agente alcanza
la puerta de entrada en un husped susceptible. Adems de las puertas de entrada fisiolgicas, debemos
aadir nuevas puertas que abrimos en el paciente al someterlo a maniobras invasivas.
Husped: (sexto eslabn) es el lugar donde el agente produce sus efectos para producir la infeccin,
siendo el ms importante de los factores condicionantes, su susceptibilidad.
Las infecciones Intrahospitalarias (IIH) representan un problema grande tanto para el/la paciente como
para el personal del establecimiento de salud. La prevencin y el control de las IIH est basada
principalmente en el cumplimiento de las buenas prcticas de atencin durante los procedimientos
realizados en los/as pacientes. Prcticas que son sencillas y que no representan en general un costo alto
para el establecimiento de salud.
Un sistema de Control de Infecciones posee tres componentes:
Actividades de Vigilancia de las IIH : equipo multidisciplinario, capacitado en control de IIH, que
trabajar coordinadamente con el resto del equipo de salud. Los resultados de su vigilancia debern
transformarse en herramientas de gestin para todos lo niveles de atencin.
Prevencin y Control de infecciones: una vez evaluado los resultados de la vigilancia se podrn tomar
acciones para prevenir o controlar cada infeccin.
Educacin: el equipo formado para la vigilancia, deber coordinar programas educativos para el resto
del personal.
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OBJETIVOS
Al tocar objetos
Platos, cubiertos
CONTACTO INDIRECTO Lencera de cama
Ropa
Instrumentos
Objetos personales
Alimentos
VEHICULOS Frmacos
Agua o sangre
NORMAS DE BIOSEGURIDAD
Toda unidad operativa debe tener un comit de vigilancia encargado de las infecciones nosocomiales.
Las personas que tengan lesiones en piel o dermatitis exudativa, deben evitar el contacto directo con
los/as pacientes as como manipular equipo.
En caso de reanimacin, se deber tener disponible equipos de ventilacin mecnica para evitar dar
respiracin boca a boca; en caso de ser necesario, usar mascarilla.
La atencin de las personas y el manipuleo del instrumental, agujas jeringuillas y otros materiales
contaminados por su uso, tiene que ser como si estuvieran contaminados.
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PRCTICAS PARA PREVENCIN DE INFECCIONES
El riesgo de adquirir hepatitis luego de una puncin accidental es de 27 a 37 %, mientras que el de
adquirir VIH/SIDA es menor de 0.4%.
Es imposible saber por adelantado si una persona usuaria est o no infectada con estos virus; por lo tanto,
la atencin de las personas y el manejo de todos los instrumentos, agujas, jeringas y otros artculos
contaminados por su uso, tiene que ser como si estuvieran infectados. Ninguna prueba de tamizaje puede
asegurar que el/la usuario/a no est infectado/a con estos virus.
La prctica de prevencin de infecciones no necesariamente significa aumento en los costos.
Las siguientes prcticas para prevencin de infecciones estn diseadas para minimizar costos,
garantizando al mismo tiempo un buen nivel de prevencin:
Lavado de manos
Uso de guantes
Preparacin de piel y mucosas
Manejo de agujas hipodrmicas, tijeras y otros artculos punzo cortantes
Descontaminacin
Esterilizacin y desinfeccin de alto nivel (DAN)
Eliminacin de desechos
Limpieza del mobiliario y ambientes usados por los/as usuarios/as
Flujo de trfico
LAVADO DE MANOS
El lavado de manos (hasta el codo) debe ser el apropiado para asegurar una buena limpieza de la
piel. No es indispensable el uso de soluciones desinfectantes como yodforos (Isodine, Yovisol,
etc.); el uso de jabn corriente es ms que suficiente. Se debe evitar el uso de jabones slidos,
porque es muy fcil que se humedezcan y colonicen grmenes; adems se consumen ms rpido.
Se debe tener precaucin con el uso de las toallas, las cuales deben ser de uso individual. Eliminar
el uso de toallas comunitarias o hmedas. El secado de las manos debe ser de preferencia al aire o
con aire caliente, toallas de papel o pauelos descartables.
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Se puede sustituir el lavado con jabn usando una solucin de alcohol glicerinado (2 mililitros de
glicerina en 100 mililitros de solucin alcohlica al 60 - 90%).
El lavado de manos (hasta los codos) para procedimientos quirrgicos debe hacerse mediante un
restregado vigoroso durante 3 a 5 minutos usando una solucin que contenga un yodforo (Isodine,
Yovisol, etc.) o con jabn corriente. No se debe cepillar la piel, porque origina lesiones que
fcilmente se colonizan con grmenes.
Usar un mondadientes o un cepillo pequeo para limpiar debajo de las uas.
Aplicar despus una solucin de alcohol de 60 a 90 grados (no usar alcohol puro).
En caso de tener varias cirugas en forma continua, se puede sustituir el lavado con jabn por el uso
de una solucin de alcohol glicerinado (2 mililitros de glicerina en 100 mililitros de solucin
alcohlica al 60 - 90%), siempre y cuando las manos no se hayan contaminado con secreciones o
sangre.
USO DE GUANTES
Los guantes constituyen una barrera entre el/la trabajador/a de salud y los microorganismos que se
encuentran en la sangre y en otros fluidos corporales. Utilice guantes siempre que vaya a estar en
contacto con sangre o fludos corporales de cualquier origen.
Una vez terminado el procedimiento o la atencin al/a la usuario/a, si los guantes van a ser
descartados, lvese las manos con los guantes puestos y siga el procedimiento de eliminacin de
desechos establecido en la institucin; s van a ser reutilizados, colquelos en la solucin para
descontaminacin (cloro al 0.5%) y posteriormente somtalos a desinfeccin de alto nivel
(DAN). Los guantes pueden ser de ltex, de materiales naturales o sintticos como el vinil.
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Requerimiento de guantes para procedimientos comunes en salud reproductiva
Normalmente los seres humanos tienen microorganismos no patgenos colonizando piel, vas
respiratorias superiores, tracto intestinal y genital. Los microorganismos, tanto bacterias, virus, hongos y
parsitos son agentes causantes de infecciones. Es importante la eliminacin de estos agentes patgenos a
travs de la preparacin del/la usuario/a antes de cualquier intervencin quirrgica.
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Seguir las siguientes indicaciones:
No afeitar los vellos, ya que cualquier pequeo corte en la piel constituye una puerta de entrada
para los microorganismos. Si fuera indispensable, cortarlos al ras de la piel.
Indagar si el/la usuario/a tiene antecedentes de reaccin alrgica a algn antisptico.
Limpiar previamente la piel con agua y jabn. Limpiar toda secrecin de las mucosas con un jabn
no irritante.
Aplicar el antisptico seleccionado.
Dar suficiente tiempo al antisptico para que acte en forma eficaz antes de iniciar el
procedimiento. Por ejemplo, al usar yodopovidona (isodine), dejar que transcurra 1 a 2 minutos
antes de iniciar el procedimiento.
Piel para procedimientos. Yodo (1 al 3%) seguido por alcohol de 60-90 grados.
quirrgicos Alcohol isoproplico, etlico o desnaturalizado de 60-90 grados.
Soluciones a base de yodopovidona (Isodine) o clorohexidina
(Hibiscrub).
Piel para inyectables Alcohol etlico de 60-90 grados.
Alcohol yodado.
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MANEJO DE AGUJAS HIPODRMICAS, TIJERAS Y OTROS ARTCULOS PUNZO- CORTANTES
Cada artculo, sea que se trate de un instrumento quirrgico o de un par de guantes, requiere de un
manejo especial para minimizar la transmisin de microorganismos de persona a persona.
Quirfano
Utilice un recipiente o bandeja para transportar y pasar los artculos punzo-cortantes (bistur, agujas
para sutura, etc.).
Establezca una zona segura o protegida cuando est trabajando con artculos punzo cortantes.
No deje los artculos cortantes en ningn sitio fuera de las zonas seguras.
Antes de pasar artculos punzo cortantes a otras personas advirtales que est por hacerlo.
El instrumental quirrgico contaminado con sangre, secreciones o excreciones debe ser preparado
antes de ser reutilizado
DESCONTAMINACIN
Proceso que busca evitar la transmisin del virus de la hepatitis y del VIH/SIDA, de instrumentales
probablemente contaminados a los trabajadores de salud, sumergiendo el instrumental en una solucin de
cloro al 0.5% por 10 minutos o limpiando con sta toda superficie contaminada con secreciones. Existen
otras soluciones, como el glutaraldehdo, que tienen capacidad viricida y podran ser utilizadas para este
procedimiento, pero son ms costosas y se inactivan rpidamente ante la presencia de secreciones.
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DESINFECCIN DE ALTO NIVEL (DAN) Y ESTERILIZACIN
La desinfeccin de alto nivel erradica el 94% de microorganismos, excepto algunas endosporas (por
ejemplo la del bacilo causante del Ttanos). La esterilizacin erradica el 100 % de microorganismos.
El material puede ser usado con seguridad si se ha realizado apropiadamente la desinfeccin de alto
nivel.
El material plstico o el jebe (guantes, sondas) no soportan altas temperaturas. S se usa
esterilizacin a vapor para estos materiales, los mismos deben dejarse enfriar por 24 horas para que
recuperen su elasticidad y se reduzca su fragilidad.
Los desechos de las instalaciones de salud pueden ser de dos tipos: contaminados o no contaminados.
Los desechos no contaminados no representan ningn riesgo de infeccin para las personas que los
manejan. Como ejemplos de desechos no contaminados podemos mencionar: papeles, cajas, botellas y
recipientes plsticos que contienen los productos entregados a los servicios. Sin embargo, muchos de los
desechos de las instalaciones de salud estn contaminados. Los desechos contaminados pueden tener
grandes cantidades de microorganismos que, de no eliminarse en forma apropiada, sern potencialmente
infecciosos para las personas que entran en contacto o manejan los desechos y para la comunidad en
general. Los desechos contaminados incluyen sangre, pus, orina, heces y otros fluidos corporales; as
como los artculos que entran en contacto con los anteriores, por ejemplo los vendajes usados. Los
desechos de los quirfanos y los laboratorios deben considerarse contaminados.
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Eliminar todos los artculos punzo cortantes en un recipiente resistente a los pinchazos o cortaduras.
Estos recipientes pueden fabricarse con objetos disponibles, tales como cajas de cartn grueso, latas
con tapa, o botellas de plstico fuerte (bidones, galoneras). Al llenarse estos recipientes se debern
sellar y rotular para luego ser incinerados o enterrados.
De estar disponibles, usar guantes gruesos de trabajo cuando se estn manejando los desechos.
Lavarse las manos despus de manejar los desechos.
Recordar: evitar que haya desechos amontonados al descubierto debido al riesgo de infeccin,
peligro de incendio, produccin de malos olores y proliferacin de insectos.
Eliminacin de desechos lquidos contaminados (sangre, heces, orina y otros fludos corporales)
Usar guantes gruesos como los usados para trabajos en el hogar (guantes de servicio) cuando se
estn manejando y transportando dichos desechos.
Vaciar con cuidado los desechos por el drenaje de un fregadero de servicio o en un inodoro al que
se le pueda bajar el agua teniendo cuidado de agregar hipoclorito de sodio. Los desechos lquidos
tambin se pueden vaciar en una letrina. Evitar las salpicaduras.
Enjuagar con agua el inodoro o fregadero en forma cuidadosa y concienzuda para eliminar todos
los desechos residuales. Evitar las salpicaduras.
Descontaminar el recipiente de muestras con una solucin de cloro al 0.5% u otro desinfectante
aprobado y disponible a nivel local, remojndolo por 10 minutos antes de lavarlo.
Lavarse las manos despus de manejar los desechos lquidos y descontaminar y lavar los guantes.
Para reducir los riesgos de contaminacin, toda superficie que est en contacto con secreciones
deber ser descontaminada inmediatamente con soluciones de leja al 0.5%.
Se debe evitar la presencia de polvo en las superficies del mobiliario y los ambientes.
Las salas de espera y las zonas adminstrativas (zonas de bajo riesgo), deben limpiarse con agua y
detergente.
En las zonas donde se espera una contaminacin fuerte, esto es, donde existe derrame de sangre y
fluidos corporales (quirfanos, zonas preoperatoria y de recuperacin), aadir a la limpieza con
agua y detergente un desinfectante (savln o cloro al 0.5%).
Usar un trapeador o un trapo hmedo o mojado para evitar la dispersin del polvo.
Usar siempre guantes para limpiar las zonas contaminadas; de no haber guantes disponibles,
colocarse una bolsa de plstico en cada mano.
Al iniciar cada da, limpiar todas las superficies incluyendo los focos, para eliminar el polvo que se
haya acumulado durante la noche.
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FLUJO DE TRFICO
El control del trfico proporciona un entorno seguro y libre de infecciones en los centros de atencin
sanitaria, y sirve para disminuir el nivel de crecimiento microbiano en las instituciones. Para lograrlo se
debe:
Reducir el nmero de personas que ingresan a las reas quirrgicas al estrictamente necesario,
definiendo las actividades que se realizan en dichas reas, as como la funcin de cada una de ellas.
Las reas donde se maneja material o instrumental potencialmente contaminado deben tener:
- Una zona de procesamiento para la posterior descontaminacin, limpieza, esterilizacin, o desinfeccin
de alto nivel
- Un espacio para almacenar los recipientes y paquetes estriles que contengan los instrumentos
desinfectados; este espacio debe ser cerrado para minimizar el nmero de partculas de polvo
- Una zona preoperatoria separada del quirfano donde se examine y evale a las usuarias antes de la
ciruga
- Un quirfano, que siempre debe mantenerse a puerta cerrada durante los procedimientos y nunca
debe ser usado como almacn
- Una zona de recuperacin para la observacin postoperatoria
- Una sala para que el personal se cambie de ropa y otra para el lavado de manos antes de las
intervenciones
Independientemente de las medidas a llevar a cabo para evitar infecciones en los/las usuarios/as (como
son el lavado de manos antes y despus de las intervenciones quirrgicas y/o atencin del parto, el
manejo adecuado de secreciones corporales, el uso de guantes y ropa esterilizadas adecuadamente), se
debe tener en cuenta que el/la proveedor/a de servicios de salud est expuesto/a al riesgo de adquirir
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infecciones, por lo que es recomendable y necesario cumplir con normas universales establecidas para
evitar este riesgo laboral; no se puede depender de pruebas serolgicas de rutina para identificar a los/as
usuarios/as que son portadores/as de estos virus, pues ello implica adquirir una falsa seguridad ante
pruebas negativas, adems de encarecer la atencin.
Medidas adicionales para evitar el contacto con fluidos corporales (barreras mecnicas):
Usar mandiles plsticos debajo del mandiln quirrgico
Usar botas de material impermeable (por ejemplo bolsas de plstico), pues las botas de tela que se
reutilizan antes de haber sido lavadas incrementan la contaminacin de las manos y no aslan
adecuadamente los pies de las secreciones que las humedecen
Protegerse los ojos con lentes o mascarillas transparentes (parecidas a las que usan los soldadores)
Lavarse las manos con agua, jabn y un desinfectante (como yodo povidona) cuando se produzca
un contacto inadvertido con la piel, mucosas y/o sangre
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PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO DE INSTRUMENTOS, GUANTES Y OTROS
EQUIPOS CONTAMINADOS
INSTRUMENTOS GUANTES-JERINGAS-AGUJAS
Y OTROS MATERIALES REUTILIZABLES
DESCONTAMINACIN
Eliminar virus de hepatitis B y VIH
Verificar concentracin de leja
Solucin de cloro al 0.5% (1 parte de leja en 9 de agua s la concentracin de leja es de
5%; si es de 10% la relacin es de 1 parte por 19 de agua)
Sumergir por 10 minutos en solucin descontaminante
LIMPIEZA Y ENJUAGUE
Lavar con agua y detergente eliminando con escobilla cualquier resto orgnico (sangre,
fluidos corporales y/o tejidos). El lavado proteje de la corrosin.
ESTERILIZACIN
Proceso que garantiza la destruccin del 100% de microorganismos, incluidas las
endosporas bacterianas.
Por vapor a 121C (250F) durante 20 a 30 minutos. Presin de 106 Kpa (15
libras/pulgada 2).
Calor seco a 170C (340F) durante 1 hora y a 160C durante 2 horas
Glutaraldehdo al 2% durante 10 horas.
El tiempo de esterilizacin se cuenta desde que se alcanza la temperatura indicada.
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MODULO VII
MANEJO SINDROMICO
DE LAS
INFECCIONES DE
TRANSMISION SEXUAL
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS)
INTRODUCCIN
Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), son aquellas enfermedades transmisibles de diversa
etiologa, cuya forma predominante de contagio ocurre a travs de las relaciones sexuales.
El manejo sindrmico de las infecciones de transmisin sexual como herramienta para el diagnstico y
tratamiento precoz constituye entonces una medida de prevencin primaria de la transmisin del VIH.
Las infecciones de transmisin sexual pueden manifestarse de forma similar y/o coexistir, lo que dificulta
el diagnstico clnico y etiolgico. Esto ocasiona que las personas reciban tratamientos inadecuados, o
que solo sean eficaces para alguna de las enfermedades de transmisin sexual que las aqueja.
Mediante el manejo de las infecciones de transmisin sexual, sobre la base de sndromes, estrategia
conocida como manejo sindrmico y apoyada por la Organizacin Mundial de la Salud y la Oficina
Panamericana de Salud (OMS/OPS), se busca dotar al personal de salud de una herramienta til para la
toma de decisiones que:
Un sndrome es un conjunto de sntomas y/o signos que aquejan a una persona. En el caso de las ITS, un
sndrome puede ser causado por uno o ms agentes etiolgicos.
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Infecciones de Transmisin Sexual
Los sndromes de infecciones de transmisin sexual ms comunes son:
1. Sndrome de descarga uretral (en hombres), causado por una o la combinacin de las siguientes
infecciones:
Gonorrea - Neisseria gonorrhoeae
Uretritis no gonoccica (usualmente - Chlamydia trachomatis)
Otras
2. Sndrome de lcera genital (en hombres y mujeres), causado por una o la combinacin de las siguientes
infecciones:
Sfilis primaria (chancro duro, les) - Treponema pallidum
Chancroide (chancro blando) - Haemophylus ducreyi
Herpes genital - Herpes simplex I y II
Otras
3. Sndrome de flujo vaginal, causado por una o la combinacin de las siguientes infecciones:
Vaginitis:
por Tricomoniasis - Trichomona vaginalis
Cervicitis:
por Gonorrea - Neisseria gonorrhoeae
por ambas
Como parte del manejo de todos los casos de ITS se debe realizar:
Desarrollar un diagnstico adecuado en el lugar de la primera consulta, aunque no se cuente con
confirmacin etiolgica, ya que es reducida la posibilidad de lograr que la persona retorne a un
control posterior.
Brindar un tratamiento rpido y oportuno con esquemas de dosis nica en los casos que sea posible
y cuya eficacia sea igual o mayor al 95%.
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Ofrecer dentro del marco de la atencin integral, informacin y las 4 C (CONSEJERA, busca de
CONTACTOS, CUMPLIMIENTO del tratamiento, USO DE CONDON)
1. Informar Dar los mensajes educativos que toda persona con ITS
debe saber
2. Brindar consejera en ITS y VIH Promover conductas sexuales sin riesgo o de menor riesgo
para adquirir ITS, VIH/SIDA.
3. Buscar y dar tratamiento a los Se define como contacto a todas las parejas con las que
contactos el/la paciente ha tenido relaciones sexuales en los ltimos
60 das para Descarga Uretral, Cervicitis, Dolor abdominal
bajo, Tricomoniasis, Gonorrea e Infeccin por Clamidia; en
los ltimos 90 das para Ulcera Genital, Bubn Inguinal; y
en los ltimos 12 meses para Sfilis latente. Ofrecer toda la
ayuda necesaria para informarles sobre su exposicin y
probabilidad de infeccin con ITS.
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EVALUACIN DE RIESGO DE LA ACTIVIDAD SEXUAL
Riesgo muy alto Sexo anal o sexo vaginal receptivo sin condn
Riesgo medio Sexo anal o vaginal receptivo con condn; dar sexo oral sin barrera de
ltex, introducir un dedo o mano (con heridas) en la vagina o el ano;
compartir juguetes sexuales (pene de goma, vibradores, etc.) sin
condn y sin desinfectarlos o limpiarlos; ingerir leche materna
Riesgo bajo Sexo anal o vaginal penetrativo con condn; recibir sexo oral sin barrera
de ltex (barrera de proteccin).
Riesgo muy bajo Sexo interfemoral (entre los muslos); sexo oral al varn sin colocar la
cabeza del pene (glande) en la boca; masturbar a la pareja evitando el
contacto con semen o fluido vaginal; dar o recibir sexo oral con
barrera de ltex (barrera de proteccin); besos profundos (beso
francs); compartir juguetes sexuales con condn, limpios o
desinfectados
El control del SIDA est basado en la prevencin de la adquisicin de la infeccin por VIH.
La prevencin para evitar adquirir la infeccin por VIH a travs de relaciones sexuales, est basada en
la implementacin de tres estrategias:
Diagnstico y tratamiento precoz de las infecciones de transmisin sexual
Intervenciones que buscan modificar conductas, evitando o disminuyendo el riesgo de exposicin
al VIH
Promocin del uso, provisin y distribucin de condones
La prevencin para evitar adquirir la infeccin por VIH a travs de transfusin de sangre y/o derivados
sanguneos y transplante de rganos procedentes de personas infectadas, se lograr:
Haciendo uso de la terapia con productos sanguneos slo cuando sea estrictamente necesario
Uso de sangre u rganos probadamente libres de infeccin por VIH
Promoviendo la donacin voluntaria y gratuita de sangre y rganos
Siguiendo estrictamente las MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD
La prevencin para evitar adquirir la infeccin por VIH a travs de la placenta o durante el parto, se
realiza mediante tratamiento antirretroviral de la madre infectada durante el embarazo.
Para eliminar el riesgo de transmisin de infeccin a travs de la lactancia materna, debemos promover
la lactancia artificial del recin nacido cuya madre est infectada con el VIH.
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VARON CON QUEJA DE DESCARGA URETRAL
Asegrese de completar todos los pasos descritos en Persona que acude a servicio de salud
reproductiva antes de iniciar este protocolo.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA DESCARGA URETRAL:
Asegrese de completar todos los pasos descritos en Persona que acude al servicio de salud
reproductiva antes de iniciar este protocolo.
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4. Informar
En individuos alrgicos a Penicilina (no gestantes) la alternativa es Doxiciclina 100 mg cada 12 horas va
oral por 14 das.
En gestantes o individuos VIH (+) y con evidencia neurosifilis, alrgicos a la penicilina se recomienda
realizar desensibilizacin
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Se proceder a la administracin de la dosis de Penicilina G Benzatnica, debiendo informarse a la
persona sobre la necesidad de descartar un probable compromiso neurolgico, para lo cual se realizar el
examen del lquido cfalo raqudeo (LCR) en el establecimiento de referencia de la jurisdiccin con
capacidad para efectuar tal procedimiento. Si el LCR es positivo se proceder al tratamiento de
neurosfilis
Si el diagnstico es de Herpes genital, se recomendar tratamiento especfico
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3) Identificar 20% o ms de clulas clave en lmina de
secrecin vaginal (directo en salino, por lo menos una clula
clave por cada cinco clulas epiteliales a 40X).
4) Reaccin de amina positiva (al agregar una gota de KOH al
10% a la secrecin vaginal se produce un olor a pescado).
Dar tratamiento para vaginosis bacteriana
Presencia de pus en crvix o ms de 10 polimorfonucleares en
endocrvix.
Dar tratamiento para clamidia y Neisseria.
4. Buscar otros signos o No hay otros signos, brindar informacin y consejera.
sntomas Hay otros signos, tratarlos segn corresponda.
5. Informar
6. Brindar consejera en ITS En caso de cervicitis se debe dar el tratamiento recomendado para
y VIH el sndrome de secrecin uretral.
7. Buscar y dar tratamiento a En caso de diagnstico de trocomoniasis por laboratorio, se
los contactos proceder al tratamiento bajo el mismo esquema recibido por el
caso ndice.
Si solo se diagnostica una vaginitis, sea Vaginosis bacteriana o
Candidiasis no es necesario tratar a los contactos.
8. Asegurar el cumplimiento Promover el uso de condn
del tratamiento
9. Registrar adecuadamente Evaluar el grado de comprensin de la persona
en la historia clnica
10.Seguimiento Recomendar a la persona que regrese solo si persiste con
molestias al cabo de 7 das.
Se debe promover una consulta anual de promocin de salud
reproductiva
Tratamiento de Vaginitis
- Metronidazol 2 gr va oral en dosis nica.
- En caso de prurito genital dar adems Clotrimazol 500 mg va vaginal en dosis nica.
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Manejo Sindrmico de las
Infecciones de Transmisin Sexual
Otras opciones tratamiento para Neisseria gonorrhoeae:
Ceftriaxona 125 mg va intramuscular en dosis nica.
Cefixime 400 mg va oral en dosis nica.
Espectinomicina 2 gr. va intramuscular en dosis nica (no activo contra infeccin farngea)
Consideraciones especiales
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Infecciones de Transmisin Sexual
MUJER QUE REFIERE DOLOR EN EL BAJO VIENTRE
Asegrese de completar todos los pasos descritos en Persona usuaria acude a servicio de salud
reproductiva antes de iniciar este protocolo
En base a los hallazgos, proceda con los siguientes pasos:
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Ministerio de Salud 11
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Infecciones de Transmisin Sexual
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA
TRATAMIENTO A
- Iniciar tratamiento para gonorrea, clamidia y anaerobios.
- Si la persona usa dispositivo intrauterino retirarlo inmediatamente.
TRATAMIENTO B
- Debe realizarse en un establecimiento con capacidad quirrgica.
- Hospitalizar a la persona.
- Realizar anamnesis y examen clnico completo para descartar otras patologas como embarazo
ectpico, apendicitis, maniobras abortivas o endometritis puerperal, y realizar el manejo
correspondiente
- Si la persona usa un dispositivo intrauterino retirarlo inmediatamente.
- Iniciar tratamiento para grmenes Gram positivos, negativos y anaerobios (ver las alternativas 1 y
2)
Esquema 1:
- Cefoxitina 2 g. va endovenosa cada 6 horas (o Cefotetan 2g va endovenosa cada 6 horas), ms
- Doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas
- Reevaluar a la persona, si muestra mejora clnica contine por 24 horas ms y luego cambiar a
terapia oral con Doxiciclina 100 mg cada 12 horas y Metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas hasta
completar 14 das en total.
Esquema 2:
- Clindamicina 900 mg va endovenosa cada 8 horas, ms
- Gentamicina 2 mg/kg. de peso como dosis de carga y luego 1.5 mg/kg. cada 8 horas.
- Reevaluar a la persona, si muestra mejora clnica, contine por 24 horas ms el tratamiento y luego
cambiar a terapia oral con Doxiciclina 100 mg cada 12 horas y Clindamicina 450 mg va oral cada
6 horas (o Metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas) hasta completar 14 das en total.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
12 GNAISR 2004
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Manejo Sindrmico de las
Infecciones de Transmisin Sexual
Gestante o mujer que da de lactar
La Ciprofloxacina y la Doxiciclina estn contraindicadas en el embarazo y lactancia, se recomienda el
uso de un rgimen alternativo que no incluya las drogas contraindicadas. En el caso de la mujer gestante
se recomienda manejo hospitalario con terapia parenteral.
Manejo hospitalario en gestante con EIP
- Clindamicina 900 mg va endovenosa cada 8 horas (o Cefoxitina 2 gr va endovenosa cada 6 horas)
por 14 das, ms
- Gentamicina 2 mg/kg. de peso como dosis de carga y luego 1.5 mg/kg. cada 8 horas por 14 das
Asegrese de completar todos los pasos descritos en Persona usuaria acude a servicio de salud
reproductiva antes de iniciar este protocolo
En base a los hallazgos proceder con los siguientes pasos
GNAISR 2004
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8.Seguimiento Primer control a los 7 das
Seguimiento hasta que los signos inflamatorios se hayan resuelto
Durante el tratamiento de una persona con sndrome de bubn
inguinal, se debern programar los controles necesarios para
aspirar la pus y evitar el drenaje espontneo del bubn.
9.Evaluar segn hallazgos No hay mejora en 7 das
Referencia.
No hay resolucin en 21 das
Considerar prueba VIH y reevaluar cumplimiento del tratamiento.
De acuerdo a los hallazgos considerar evaluacin especializada
Est curado
Reforzar medidas preventivas
Recomendar una consulta de promocin de la salud reproductiva
una vez al ao.
Ante un sndrome de bubn inguinal, la persona deber recibir tratamiento para linfogranuloma venreo.
Tan importante como el tratamiento antibitico es la aspiracin del pus, tantas veces y en la frecuencia
como sea necesario, para prevenir la formacin de lceras que evolucionarn trpidamente.
De ser necesario se puede administrar cualquier analgsico como aspirina o ibuprofeno.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
14 GNAISR 2004
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PERSONA QUE REFIERE LESIONES PROLIFERATIVAS GENITALES O PERIANALES
Asegrese de completar todos los pasos descritos en Persona usuaria acude a servicio de salud
reproductiva antes de iniciar este protocolo
En base a los hallazgos proceda con los siguientes pasos
2. Dar tratamiento para Crioterapia con nitrgeno liquido se usar en lesiones pequeas.
Condiloma acuminado Podofilina en tintura de benzocaina al 25%, se usar en lesiones
externas perineales, cervicales y uretrales.
Electrocauterizacin en lesiones extensas y externas.
Remocin quirrgica especialmente en verrugas orales o de
grandes dimensiones.
3. Buscar otros signos o No hay otros signos. Realizar RPR.
sntomas Hay otros signos. Realizar el manejo segn el caso.
4. Tomar prueba de RPR
para Sfilis Si el resultado es positivo dar tratamiento para Sfilis
5. Informar
6. Brindar consejera en ITS y
VIH
7. Buscar contactos y dar La bsqueda de contactos est dirigida a identificar y tratar parejas
tratamiento sexuales con lesiones.
La reinfeccin no es relevante en estos casos. Es probable que la
mayora de las parejas sean portadoras de una infeccin subclnica
por VPH, que no es tributaria de tratamiento especfico.
Los contactos mujeres debern tener PAP anuales ya que se ha
demostrado un aumento del riesgo del cncer cervical en mujeres
con ITS.
GNAISR 2004
Ministerio de Salud 15
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Infecciones de Transmisin Sexual
9. Hacer seguimiento Una vez que las verrugas remiten con la terapia, no existe
necesidad de controles posteriores, a menos que las lesiones sean
mltiples por existir una mayor tendencia a la recidiva. No
obstante, se puede realizar una deteccin anual en mujeres con o
sin verrugas genitales. La presencia de verrugas no es una
indicacin para colposcopa.
No hay mejora en 7 das
Continuar con tratamiento de condiloma hasta que todas las
verrugas desaparezcan
Est curado/a.
Reforzar medidas preventivas
Recomendar una consulta de promocin de la salud reproductiva
una vez al ao
Consideraciones generales
- Se busca la remocin de las verrugas exofticas y la mejora de los signos y sntomas. No es posible
la erradicacin del VPH con los tratamientos existentes. No hay evidencia que el tratamiento
influenciar en el desarrollo posterior de cncer cervical.
- Sin tratamiento, las lesiones pueden desaparecer espontneamente, permanecer sin cambios, o
crecer.
- En todo rgimen teraputico debe considerarse la ubicacin, tamao y nmero de las lesiones, como
tambin el costo, eficacia y efectos adversos del mismo. Las verrugas extensas o refractarias y las
formas internas o intracavitarias (intrauretral, cervical, vaginal y rectal), deben ser derivadas al
centro de referencia para la atencin de ITS (CERETS)
- En mujeres con lesiones cervicales sugestivas de VPH, debe descartarse la presencia de displasia
antes de iniciar el tratamiento.
Esquemas de tratamiento
Crioterapia con nitrgeno lquido: se usar en lesiones de pequeas dimensiones, debiendo utilizarse
aplicadores que permitan dosificar la cantidad necesaria y delimitar el rea de tratamiento. El
procedimiento debe ser realizado por personal calificado, considerando el riesgo de quemaduras en las
zonas contiguas. Si es necesario repetir las aplicaciones cada una a dos semanas.
Podofilina en tintura de benzocana al 25%: en verrugas genitales externas, perianales, cervicales y
uretrales. Para evitar la posibilidad de una absorcin sistmica que pueda provocar toxicidad, se
recomienda que la aplicacin se limite a 0.5 ml de la solucin o que el rea total tratada no exceda de 10
cm_ por sesin. Debe lavarse prolijamente la zona tratada despus de 1 a 4 horas. Se repetir
semanalmente la aplicacin si fuese necesario. Considerando su poder irritativo se recomienda su uso
slo por personal entrenado. Si las lesiones persisten despus de 6 aplicaciones, se optar por otros
tratamientos. El uso de este frmaco est contraindicado durante la gestacin.
En lesiones cervicales, se esperar que el rea seque luego de la aplicacin, antes de retirar el espculo;
se tratar 2 cm_ por sesin. El resto de las indicaciones sern similares a lo sealado para lesiones en
otra ubicacin. Debe considerarse el mayor riesgo de absorcin sistmica en el tratamiento de lesiones
cervicales.
16 GNAISR 2004
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Electrocauterizacin: se utiliza en verrugas genitales externas. Estar contraindicada en personas
portadores de un marcapaso o en lesiones prximas al orificio anal.
Remocin quirrgica: especialmente en verrugas orales, o de grandes dimensiones.
Consideraciones especiales
Manejo de la gestante
Durante la gestacin las lesiones genitales tienden a proliferar y hacerse friables. Los VPH tipo 6 y 11
pueden causar papilomatosis larngea en infantes y nios. La ruta de transmisin (transplacentaria,
perinatal o postnatal) no est clara. La cesrea estar indicada cuando las verrugas genitales obstruyan el
conducto vaginal, pues pueden provocar un sangrado excesivo.
El uso de la podofilina est contraindicado durante el embarazo.
Asegrese de completar todos los pasos descritos en Persona acude a servicio de salud reproductiva
antes de iniciar este protocolo
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Ministerio de Salud 17
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5. Previo consentimiento El Ministerio de Salud recomienda la prueba de tamizaje para la
solicitar las pruebas infeccin por el VIH, en individuos con comportamiento de riesgo
o pertenecientes a alguno de estos grupos:
Personas con infecciones de transmisin sexual ITS
Personas con parejas promiscuas o comportamiento de riesgo
Trabajadores/as sexuales (hombres, mujeres y sus clientes/as)
Farmacodependientes
Personas multitransfundidos
Compaeros/as sexuales de seropositivos/as
Hijos de madres VIH positivas
Personas con sntomas sugerentes: baja de peso, muguet oral,
herpes zoster, tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, diarrea
crnica fiebre >38.5 persistente por ms de un mes.
6. Informar
18 GNAISR 2004
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Isoniazida a dosis de 5 miligramos por kilo de peso hasta un
mximo de 300 miligramos diarios por 12 meses, que debe
iniciarse en el momento de diagnosticar la infeccin por VIH y
luego de descartar enfermedad tuberculosa activa
Tratamientos antirretrovirales segn normas establecidas.
Tratamiento de las complicaciones secundarias infecciosas y/o
neoplsicas.
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CASO DE SIDA PARA EFECTOS DE NOTIFICACIN OFICIAL AL MINISTERIO DE SALUD
2. Teniendo un diagnstico confirmado de infeccin por VIH, tenga adems un diagnstico confirmado de:
Sndrome de consumo
Tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar
Isosporiasis con diarrea de ms de un mes de duracin
Sarcoma de Kaposi a cualquier edad
Complejo demencial o encefalopata por VIH
Linfoma no Hodgkin de clulas B o fenotipo inmunolgico no determinado y de cualquiera de los
siguientes tipos: linfocitos pequeos no hendidos (tipo Burkitt o no Burkitt), o Sarcoma
inmunoblstico (Linfoma de clulas grandes), Linfoma histioctico difuso, Linfoma indiferenciado,
Sarcoma de clulas reticulares o linfoma de alto grado de malignidad
Histoplasmosis extrapulmonar o diseminada
Septicemia por salmonella no tfica recurrente
Dos o ms infecciones bacterianas en los dos aos anteriores, en menores de 13 aos sin factores
predisponentes: septicemia, neumona, artritis, meningitis o absceso visceral o cavitario
(excluyendo otitis media o abscesos superficiales de piel o mucosas) causadas por Legionella,
Haemophilus, Estreptococo (incluyendo Neumococo) o alguna otra bacteria pigena
Episodios recurrentes de neumona bacteriana
Cncer crvico-uterino
Linfoma primario cerebral a cualquier edad.
Diseminacin extrapulmonar por M. avium o M Kansasii.
Infeccin extrapulmonar o diseminada por micobacterias diferentes a M. Leprae.
Coccidioidomicosis diseminada.
20 GNAISR 2004
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3. Teniendo un diagnstico confirmado de infeccin por VIH, tenga adems un diagnstico presuntivo de:
Neumona por P. Carinii
Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes de edad
Infeccin extrapulmonar o diseminada por micobacterias (bacilos cido-alcohol resistentes, de
especie indeterminada)
Retinitis por Citomegalovirus, con prdida de la visin
Candidiasis esofgica
Sarcoma de Kaposi
Hiperplasia pulmonar linfoide o neumonitis intersticial linfoide en menores de 13 aos
Episodios recurrentes de neumona.
Luego de haber completado el esquema de evaluacin en base los hallazgos proceda con los siguientes
pasos. Para reconocer y hacer un diagnstico adecuado puede ver Sfilis - consideraciones generales.
2. Evaluar hallazgos clnicos Clasificar estadio de la enfermedad y dar tratamiento Ver tabla
Criterios diagnsticos y tratamiento de Sfilis en personas VIH
negativas
El manejo y el seguimiento debe ser realizado por profesional
capacitado.
3. Informar
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Infecciones de Transmisin Sexual
Las pruebas no treponmicas deben negativizarse un ao despus
de tratamiento adecuado para Sfilis primaria y 2 aos despus de
tratamiento adecuado para Sfilis secundaria.
Si no hay mejora, hacer referencia.
Hay mejora. Continuar con consultas para realizar
rehabilitacin, de no estar capacitado se debe referir.
9. Promocin de la salud Recomendar a la persona usuaria que debe acudir una vez al ao
reproductiva para una consulta de promocin de la salud reproductiva o para
cualquier inquietud que tenga.
La Sfilis ocasionada por el Treponema pallidum, tiene una historia natural muy compleja que comprende
diferentes estadios clnicos.
Con o sin tratamiento, las manifestaciones clnicas de la Sfilis primaria y secundaria se resuelven y la
infeccin slo puede diagnosticarse mediante pruebas serolgicas. Este estadio se denomina Sfilis
Latente.
Se considerar como contacto, excluyendo el caso de Sfilis primaria (ver lcera genital), a toda persona
que tuvo relaciones sexuales en los ltimos 12 meses, con el caso ndice con diagnstico de formas
clnicas de evolucin menor de 2 aos. Se proceder con el mismo esquema que para Sfilis latente
tarda, inicindose el tratamiento en la primera consulta.
En las formas clnicas de evolucin igual o mayor de 2 aos, se recomienda efectuar diagnstico
serolgico a las parejas sexuales estables del caso ndice, procedindose al tratamiento si el resultado
fuese reactivo.
22 GNAISR 2004
Ministerio de Salud
Manejo Sindrmico de las
Infecciones de Transmisin Sexual
La Sfilis latente temprana se extiende hasta un ao luego de la infeccin, despus del cual se le
denominar Sfilis latente tarda. Sin tratamiento efectivo la enfermedad no curada puede progresar hacia
estadios tardos de manejo ms difcil.
Las personas con Sfilis pueden buscar tratamiento por sntomas o signos asociados a infeccin primaria
(lcera o chancro en el sitio de infeccin), infeccin secundaria (manifestaciones que incluyen lesiones
cutneas como exantema, lesiones mucocutneas y adenopatas), o infeccin terciaria (lesiones cardacas,
neurolgicas, oftalmolgicas, auditivas o goma sifiltico). Las infecciones tambin pueden detectarse en
su fase latente a travs de pruebas serolgicas (RPR o VDRL).
Una persona con Sfilis transmite la enfermedad con mayor frecuencia durante los dos primeros aos
luego de la infeccin. Sin embargo, se han descrito casos de Sfilis Congnita en nios nacidos de madres
con ms de 2 aos de estar infectadas.
GNAISR 2004
Ministerio de Salud 23
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Infecciones de Transmisin Sexual
CRITERIOS DIAGNSTICOS Y TRATAMIENTO DE LA SFILIS
EN PERSONAS VIH NEGATIVAS
ulceraciones lata,
Sfilis
1 ao despus de
Sfilis
producida la
infeccin.
despus de 1 ao
UI IM, en en tres dosis,
de producida la
tres dosis, Tetraciclinas 500 una por semana
infeccin una por mg VO 4 veces al
semana da por 4 semanas
Serologa (+)
duracin
Se desconoce
de
tiempo de infeccin
aneurisma torcico,
incompetencia de
vlvula artica y
estenosis del
osteum coronario
24 GNAISR 2004
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Manejo Sindrmico de las
Infecciones de Transmisin Sexual
Estadio Manifestaciones Criterios Hombres y mujeres no gestantes Gestantes
Clnico Clnicas Diagnsticos Eleccin Alternativa Eleccin Alternativas
(para Alrgicos a la
penicilina)
Lesiones Serologa (+)
Sfilis tarda benigna
proliferativas o ms presencia
destructivas en piel, de gomas
(goma)
mucosas, vsceras,
msculos y
estructuras oculares
(gomas)
Ausencia de Penicilina G
sntomas, pero Sdica 12 a 14
evidencia de Penicilina G Penicilina procana millones UI por
sdica 12 a 24 2.4 millones IM da (2 a 4
Neurosfilis asintomtica temprana
laboratorio de
millones UI mas Probenecid millones cada 4
invasin por da (2 a 4 500mg. oral 4 veces horas EV) por 10
treponmica al millones cada por da por 10 a 14 a 14 das
SNC, en periodo 4 horas EV) das. Si existe O Proceder a desensibilizar
no mayor de 1 ao Serologa (+) y por 10 a 14 alergia, proceder a Penicilina para penicilina
despus de anormalidades das desensibilizar. Procanica 2.4
producida la en LCR millones UI IM
pleocitosis, por da ms
infeccin. Ms
protenas probenecid, 500
comn en personas normales o mg. VO 4 veces
con infeccin por elevadas y por da por 10 a
VIH. VDRL (+) 14 das
Ausencia de
sntomas, pero
asintomtica
Neurosfilis
evidencia de
tarda
laboratorio de
invasin
treponmica al
SNC, despus de 1
ao de producida la
infeccin.
En la mayora de Signos de
meningitis y/o
casos se presenta
hipertensin
antes del ao de
Meningitis sifiltica aguda
endocraneana
producida la ms
infeccin: ce-falea, anormalidades
fiebre, fotofobia, en LCR
sig-nos menn- (pleocitosis,
geos, hiper-tensin proteinorraquia
endo-craneana y o
hipoglicorraqui
anormalidades en
a, VRDL
LCR. reactivo)
GNAISR 2004
Ministerio de Salud 25
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Infecciones de Transmisin Sexual
Estadio Manifestaciones Criterios Hombres y mujeres no gestantes Gestantes
Clnico Clnicas Diagnsticos Eleccin Alternativa Eleccin Alternativas
(para Alrgicos a la
penicilina)
Cinco a doce aos Signos de
Sfilis menigno-vascular
dorsal (ataxia, pleo- (pleocitosis, 4 horas EV) Si existe alergia, por da por 10 a 14
citosis, pares-tesias, proteino-rraquia por 10 a 14 proceder a das
Sfilis
Las personas VIH positivas han mostrado con frecuencia una progresin acelerada hacia la neurosfilis,
a pesar de haber recibido terapia convencional para Sfilis temprana. Recientes informes sugieren la
posibilidad de recadas de Sfilis en personas con VIH positivo.
En todo persona VIH (+) con VDRL (o RPR ) srico reactivo, se debe realizar una puncin lumbar para
efectuar VDRL en LCR, sin importar el estadio clnico de la persona. Si la prueba resulta positiva se
manejar como neurosfilis.
Todo persona VIH (+) con Sfilis debe tener serologa con pruebas no treponmicas a los 3,6, 9, 12 y 24
meses despus de finalizado el tratamiento.
Se decidir el retratamiento si no se evidencia una cada de por lo menos 4 ttulos en las pruebas
serolgicas, luego de 6 meses de cumplido el tratamiento para Sfilis primaria o secundaria y luego de
12 meses para Sfilis latente. El retratamiento seguir los mismos criterios iniciales, indicndose una
nueva puncin lumbar y procedindose de acuerdo a los resultados.
26 GNAISR 2004
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SFILIS EN GESTANTES
En personas que acuden a los servicios de salud para su primer control prenatal o para descarte de
embarazo, la prueba de RPR debe ser realizada antes de la atencin clnica y el resultado debe estar
disponible el mismo da, al momento de sta. Para efectos de eliminacin de Sfilis Congnita todo
resultado REACTIVO debe ser considerado como diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA sin
requerir pruebas confirmatorias. El tratamiento consiste en 2.4 millones de UI de Penicilina Benzatnica
por va intramuscular semanal por 3 semanas. El tratamiento es gratuito y deber iniciarse durante la
primera consulta.
Toda gestante o purpera con serologa reactiva deber recibir tambin informacin en ITS y las 4C
(consejera, cumplimiento de tratamiento, manejo de contactos y uso de condn).
La bsqueda domiciliaria de los contactos (parejas sexuales) de la gestante o purpera con serologa
reactiva estar a cargo del personal de salud y se realizar previa autorizacin de la gestante.
El tratamiento de los contactos (parejas sexuales) de una gestante o de una purpera con serologa
reactiva, sigue el mismo esquema y tambin es gratuito. No necesitar ser sometido a prueba de tamizaje.
El herpes genital es una infeccin viral incurable y recurrente. Los tratamientos antivirales sistmicos
controlan parcialmente los sntomas y signos de los episodios de herpes cuando se usan para tratar el
primer episodio clnico o episodios recurrentes, o cuando se usa la terapia supresiva diaria. Sin embargo
estas drogas NO erradican al virus latente, ni afectan el riesgo, frecuencia o severidad de la recurrencia
luego que la droga es descontinuada. La terapia tpica con aciclovir es sustancialmente menos efectiva
que la oral por lo que no se recomienda su uso. Todos los otros antivirales tpicos son inefectivos y no se
recomiendan.
GNAISR 2004
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PERSONA ALERGICA A LA PENICILINA QUE REQUIERE TRATAMIENTO CON
PENICILINA
1.Informar a la persona que el procedimiento va a tomar 4 horas aproximadamente y que ir tomando una
cucharada de 30 cc de penicilina cada 15 minutos hasta estar seguros que pueda recibir una dosis normal
2. Preparar una suspensin de penicilina V de acuerdo a tabla
3. Administrar las diferentes dosis en forma progresiva hasta completar las 14 dosis del esquema
4.Iniciar el tratamiento de penicilina correspondiente
5. Mantener en observacin a la persona hasta que termine el tratamiento
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PERSONA CON DIAGNOSTICO DE ACAROS (SARNA) O PIOJOS EN LA REGIN
PERINEAL
Asegrese de completar todos los pasos descritos en Persona usuaria acude a servicio de salud
reproductiva antes de iniciar este protocolo
En base a los hallazgos proceda con los siguientes pasos
2. Dar tratamiento para el 1. Se recomienda mucha higiene y de existir mucho prurito se puede
ectoparsito administrar antihistamnicos.
2. De existir infeccin bacteriana se debe tratar, lo ms
recomendable es algn antibitico betalactmico.
3. Debe cambiarse y hervir la ropa incluida la de la cama. Hoy en
da basta con pasar una plancha caliente.
4. Debe tratarse todas las personas de la familia, especialmente los
que duermen con la persona
5. Tratamiento especifico, baarse antes y a las 12 horas de la
aplicacin, no aplicar en la cara :
- Benzoato de Bencilo al 30%
- Hexacloruro de benceno gamma al 0,3% (Lindano) , no se
recomienda en gestantes madres que estn dando de lactar y
lactantes menores de 2 meses
- Permetrina al 5% se recomienda evitar su uso en gestantes,
madres que estn dando de lactar y lactantes menores de 2
meses
*Una medida que puede realizarse con la pediculosis de no poder
aplicar el tratamiento es el rasurado de las zonas pilosas
comprometidas.
3.Buscar otros signos o No hay otros signos. Tomar prueba para RPR.
sntomas Hay otros signos, tratar de acuerdo al caso.
4.Tomar prueba de RPR para Esto es relevante si la persona refiere que las lesiones se han
Sfilis producido despus de haber tenido relaciones sexuales.
Si el resultado es positivo dar tratamiento para Sfilis
5.Informar
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6. Brindar consejera
7. Buscar contactos y dar La bsqueda de contactos est dirigida a identificar y tratar parejas
tratamiento sexuales con lesiones
La reinfeccin no es relevante en estos casos.
8. Asegurar el cumplimiento
del tratamiento
9. Registrar adecuadamente
10. Hacer seguimiento a los En acarosis si no hay mejora a los treinta das, hacer referencia
30 y 60 das En Pediculosis si no hay mejora en 15 das, hacer referencia
Est curado
Reforzar medidas preventivas
Recomendar una consulta de promocin de la salud reproductiva
una vez al ao.
30 GNAISR 2004
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MODULO VIII
PLANIFICACIN
FAMILIAR
PLANIFICACIN FAMILIAR
La persona que acude a los servicios tiene derecho a:
1. Privacidad
Toda consulta debe ser hecha discretamente sin personas presentes que no estn directamente involu-
Solicitar que est presente una persona de su confianza durante el examen mdico, el tratamiento o
el procedimiento. Si fuera necesario, con el fin de realizar exmenes, que la mujer desnude ciertas
partes de su cuerpo, el proveedor deber ser muy respetuoso de las costumbres culturales y har lo
posible para que la mujer pueda utilizar una bata o si no la hubiera utilice su ropa a manera de bata
de examen. Debe garantizarse no someterla a una desnudez que viole su derecho a la privacidad y
afecte su percepcin de la calidad del servicio
2. Informacin
Obtener de la persona responsable de su atencin, la informacin completa y actualizada del diag-
proteccin frente a las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), posibilidades de falla y contraindi-
caciones de todos los mtodos anticonceptivos disponibles para hombres y mujeres.
Recibir por escrito, a su solicitud, los resultados de anlisis y otras pruebas diagnsticas, el diagns-
nsticos ni tratamiento, si no es autorizado por la persona usuaria, excepto en los casos que la ley lo
seale.
4. Bioseguridad personal
Que las instalaciones de los establecimientos de salud brinden aislamiento, proteccin y bioseguri-
dad.
5. Comunicacin
Poder comunicarse de manera verbal o escrita con personas de su eleccin durante su hospitalizacin
en los establecimientos de salud a travs de visitas. Cuando la persona usuaria/o no hable, ni entien-
da el idioma espaol, podr tener acceso a su intrprete.
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Planificacin Familiar
6. Toma de Decisiones
Tomar decisiones relacionadas con su tratamiento o atencin de salud. Este acto deber basarse en
una explicacin clara y concisa de su estado de salud, los procedimientos que se le va ha realizar;
incluyendo el riesgo de muerte, reacciones serias o problemas relacionados con su recuperacin.
No ser sometido/a a procedimiento alguno sin su consentimiento libre, informado y voluntario.
No ser sometido a presin alguna para elegir un mtodo anticonceptivo, especialmente en situaciones
mos.
Rehusar el tratamiento en cualquier momento. Este hecho no le har perder ningn beneficio o dere-
cho de atencin en los servicios. Deber quedar documento escrito de su decisin, dejando abierta
la posibilidad de reiniciar el manejo posteriormente.
8. Respeto y dignidad
Recibir trato respetuoso en todo momento y bajo todas las circunstancias.
Definicin: Abstencin de relaciones sexuales durante un perodo determinado del ciclo menstrual
(fase frtil) para evitar un embarazo.
Mecanismo de accin
La mujer solo es frtil durante algunos das de su ciclo menstrual (los cinco das anteriores de la ovu-
lacin y el da que sigue a la ovulacin), por lo que el mecanismo de accin de estos mtodos consis-
ten en evitar las relaciones sexuales durante ste periodo.
Caractersticas comunes
- Incrementa la participacin masculina en la planificacin familiar
- Apropiado para parejas que por diferentes razones no desean usar otros mtodos.
- Para su uso requiere de alta motivacin e instruccin en el mtodo a la pareja.
- La efectividad de stos mtodos depende de la pareja y requiere de una motivacin constante
- No requieren de insumos anticonceptivos.
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Planificacin Familiar
- Su eficacia es afectada por diversos factores que alteren el ciclo menstrual (estrs, viajes, etc.).
No se recomienda su uso a:
- Mujeres con ciclos irregulares, para aquellas que desean usar el mtodo del ritmo
- Mujeres con dificultad para reconocer: las caractersticas de su ciclo menstrual como los cambios en
el moco cervical, en la temperatura, los regmenes catameniales y otros.
Definicin: Consiste en reconocer la fase frtil del ciclo menstrual, por la presencia del moco cervi-
cal, la lubricacin o sensacin de humedad mediante la observacin diaria de sus genitales. La fase
frtil comprende desde el da de inicio de la sensacin de humedad o presencia de moco hasta tres das
despus de haber identificado el da frtil (da de mxima humedad, moco filante), momento en el cual
el moco vuelve a ser pegajoso o hay sensacin de sequedad.
Tasa de falla
- De 2 (terica) a 20(Real) embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso.
Caractersticas particulares
- Puede ser usado por cualquier mujer en edad reproductiva.
Forma de uso
Se requiere cuatro pasos: 1. Aprender a observar los signos y sntomas de fertilidad. 2. Registrar estos sig-
nos y sntomas en una grfica o cartilla. 3. Interpretar adecuadamente lo registrado: Menstruacin es el
inicio del ciclo, sequedad es la infertilidad temprana, fase frtil desde el cambio de sensaciones o presen-
cia de mucosidad que va en aumento en cantidad, filancia y transparencia, la determinacin precisa del da
pico (ltimo da de moco elstico, transparente y sensacin lubricada) + 3 das frtiles postpico, fase seca
postovulatoria (infertilidad tarda). Respetar las reglas del mtodo: no relaciones durante la menstruacin,
relaciones en la fase infrtil temprana, slo en las noches y no dos noches seguidas, no relaciones en la
fase frtil y relaciones sexuales durante la fase infrtil tarda en cualquier momento da o noche.
Programacin de capacitacin
- Se instruir a la pareja en 4 sesiones (2 sesiones de contenido y 2 de anlisis de cartillas y grficos),
luego de lo cual pasar a una etapa de seguimiento.
Programacin de seguimiento
- Como las parejas que usan ste mtodo, solo requieren de la hoja de grficos de seguimiento, es
importante que las usuarias acudan al primer control a los 15 das, y al segundo 15 das despus.
Posteriormente acudirn cada 30 das, por 3 meses.
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Planificacin Familiar
- Es importante que la mujer y su pareja acudan cada ao para una evaluacin integral de salud.
- Informar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en el momento que ella o su pareja con-
sidere necesario o si presenta alguna molestia.
Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA
Tasa de Falla
- De 9 (terica) a 20 (real) embarazos por cada 100 mujeres que usen el mtodo durante el primer ao.
Utilice con precaucin en mujeres que estn dando de lactar. Debe brindarse orientacin sobre las
particularidades para predecir el perodo frtil.
Programacin de seguimiento
- Aunque las parejas que usan ste mtodo no requieren de ningn tipo de insumos, es importante que
las mujeres acudan a su control cada 2 meses (despus de su instruccin) hasta completar 6 controles.
4 GNAISR 2004
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Planificacin Familiar
- Es importante que la mujer y su pareja acudan cada ao para una evaluacin integral de salud.
- Informar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en el momento que ella o su pareja con-
sidere necesario o si presenta alguna molestia.
Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA
Definicin: Mtodo de abstinencia peridica que seala los das 8-19 del ciclo menstrual como fr-
tiles. Se apoya en el Collar del Ciclo, que representa el ciclo menstrual de la mujer y est formado por
perlas de colores (marrn, blanco y rojo).
Tasa de falla: Alrededor de 5 embarazos por cada 100 mujeres que usan el mtodo correctamente
durante un ao La probabilidad de embarazo es alta en quienes tienen relaciones sin proteccin
durante los das frtiles (das del ciclo 8-19).
Caractersticas
Efectivo
El uso del Collar como ayuda visual facilita el aprendizaje y la utilizacin del mtodo.
Forma de uso
Se determina por historia si la mujer suele tener ciclos entre 26 y 32 das y se indaga sobre la aceptacin
de su pareja en no tener relaciones sin proteccin durante los das frtiles. Asimismo, se chequean
algunos criterios de seleccin establecidos.
Se explica el mtodo y se ofrece como ayuda visual el Collar, que consiste en: 32 perlas: de colores
que representan los das del ciclo, y un anillo movible para marcar en qu da de su ciclo est la mujer.
- Perla roja (1): primer da de menstruacin.
- Perlas marrn: (6) Das no frtiles o de muy baja probabilidad de embarazo.
- Perlas blancas (12): Das frtiles o de alta probabilidad de embarazo.
- Perlas marrn: (13) Das no frtiles o de muy baja probabilidad de embarazo.
*Si el ciclo termina antes de pasar la perla 27 (ms oscura) o dura ms de 32 das
dos ocasiones en un ao, tendr que buscar otro mtodo.
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- Empezar el seguimiento el primer da de la menstruacin: colocando el anillo sobre la perla roja, y
marcando el da en un calendario o almanaque.
- Todos los das subsiguientes, mover el anillo de jebe a la siguiente perla en la direccin que indica
la flecha blanca.
- Los das que el anillo est en las perlas marrn la mujer se considera no-frtil, y puede tener rela-
ciones sexuales desprotegidas.
- Los das que el anillo est en las perlas blancas la mujer se considera FERTIL y debe evitar las rela-
ciones sexuales desprotegidas (abstenerse o usar preservativo).
- Al terminar las perlas blancas y llegar a las perlas marrn se podrn reiniciar las relaciones sexuales
sin proteccin.
- Cuando nuevamente viene la menstruacin, colocar el anillo nuevamente sobre la perla roja.
- Si el ciclo termina antes de pasar la perla marrn oscura, consultar con el instructor (a).
- Si el ciclo no ha terminado y ya concluyeron las 32 perlas, consultar a su instructor (a)
Seguimiento: La mayora de mujeres aprenden a utilizar el mtodo con una sola sesin de consejera;
algunas mujeres pueden requerir o beneficiarse de una visita adicional para reforzar la consejera ini-
cial. El mtodo en s no requiere mas visitas pre-programadas para control. Es importante mencionar a
los/as usuarios/as que pueden acudir al establecimiento en cualquier momento que lo crean necesario.
Mecanismo de accin: Supresin de la ovulacin ocasionada por cambios hormonales, producto del
amamantamiento, siendo la principal modificacin el incremento de la prolactina.
Tasa de falla: 2 embarazos por 100 mujeres (terica), en los primeros seis meses postparto.
Caractersticas
Fcil de usar
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Contraindicaciones:
Mujeres que tengan contraindicacin para dar de lactar a su hijo.
Portadoras de VIH.
Programacin de seguimiento
- Se recomienda un primer control a los cuarenticinco das post parto y luego a los seis meses para la
eleccin de un mtodo alternativo. Informarle que al momento que deje de cumplir alguno de los cri-
terios debe acudir inmediatamente al establecimiento.
- Es importante que la mujer y su pareja acudan cada ao para una evaluacin integral de salud.
- Informar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en el momento que ella o su pareja con-
sidere necesario o si presenta alguna molestia.
Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA
MTODOS DE BARRERA
CONDN
Mecanismo de accin: Impide que los espermatozoides tengan acceso al tracto reproductor femenino.
Tasa de falla: De 3 (terica) a 12 (real) embarazos por cada 100 mujeres, en el primer ao de uso.
Caractersticas
Eficaz si se usa correctamente.
Condiciones de almacenaje
El ambiente debe ser seco.
Revise que se encuentren dentro de los cinco aos de la fecha de fabricacin (MFD).
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Quien no puede usarlo
Personas alrgicas o hipersensibles al ltex o al lubricante.
Forma de uso
Se coloca antes de la penetracin vaginal.
Se debe retirar antes que el pene pierda la ereccin y eliminarlo en depsitos que eviten que otras per-
Programacin de seguimiento
Primera consulta se entregarn 10 condones y se da cita en un mes.
Las siguientes consultas: se entregan 30 condones y el intervalo de consultas es cada 03 meses.
Se debe indicar una consulta anual para evaluacin integral de salud.
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
Mecanismos de accin
Supresin de la ovulacin.
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Espesamiento del moco cervical, que dificulta el ascenso de los espermatozoides hacia el tracto repro-
ductivo superior.
Tasa de falla
De 0,1 (terica) a 3 (real) embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso.
Caractersticas
Muy eficaz.
No requiere examen plvico para el inicio del mtodo (slo en caso de existir algn sntoma que
al calificado.
Forma de uso
Debe ser indicado por personal capacitado.
Se recomienda usar anticonceptivos orales de dosis media o baja (etinilestradiol de 15 a 30 micro-
gramos).
Ingesta diaria y preferentemente a la misma hora.
Iniciar el mtodo:
- El primer da del ciclo, pero puede iniciarse entre el primero y el quinto da.
- En el postaborto, entre el primero y quinto da despus de la evacuacin.
En el postparto si no esta amamantando a partir de la sexta semana; en caso contrario, diferir los anti-
En el caso de paquete o tira de 21 pastillas, reiniciar luego de siete das de haber terminado el ciclo
anterior.
En el caso de paquete o tira de 28 pastillas, no interrumpir la toma y continuar inmediatamente con
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Instrucciones en caso de olvido en la toma del AOC:
Ciclo de 21 pastillas:
- En caso que la usuaria olvide tomar una pastilla indicar que tome inmediatamente la pastilla que
olvid y que contine diariamente con las pastillas que siguen.
- Si la usuaria olvida tomar dos o ms pastillas, indicarle que suspenda la toma de las mismas y espere
la menstruacin (sangrado por deprivacin) para iniciar con un nuevo paquete de inmediato. En caso
de haber tenido relaciones en los das que no se tom la pastilla, brindar consejera sobre el uso de
la Anticoncepcin Oral de Emergencia (AOE).
- Durante el periodo de espera del sangrado, se debe usar un mtodo de respaldo como el condn o
practicar abstinencia (evitar las relaciones sexuales).
Ciclo de 28 pastillas:
- Si las pastillas que la usuaria olvid tomar son las blancas (con contenido hormonal), se deben seguir
las mismas indicaciones anteriores. El olvido de tomar las pastillas marrn (sulfato ferroso), no
amerita ningn manejo especial. Iniciar un nuevo paquete o tira el primer da de la menstruacin.
Contraindicaciones
Mujeres embarazadas (embarazo posible o confirmado).
Mujeres que estn amamantando, hasta los seis meses del postparto.
Mujeres con antecedentes de cardiopata, hipertensin arterial (mayor de 160/100) o accidente cere-
bro vascular, coagulopata o diabetes con compromiso vascular y/o cualquier enfermedad con evi-
dencia de dao vascular.
Mujeres cuya condicin les impida cumplir con las indicaciones.
Mujeres con indicacin de reposo absoluto por una semana o mas (ciruga, traumatismos, etc).
Mujeres con cefalea intensa asociada a visin borrosa, prdida temporal de la visin, destellos, pro-
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Planificacin Familiar
Cefalea intensa o migraa Inicie el mtodo y reabastezca a la usuaria despus de una evalu-
acin cuidadosa de la condicin. Enve a evaluacin especializa-
da. De no haber signos neurolgicos focales asociados con los
dolores de cabeza, los anticonceptivos hormonales combinados
pueden usarse. Hacer nfasis que estos mtodos pueden asociarse
con aumento de las molestias. Si la usuaria lo desea, oriente y
brinde otro mtodo
Depresin Las mujeres con depresin pueden usar anticonceptivos de baja
dosis bajo supervisin permanente. Si la depresin empeora derivar
al especialista y apoyar a la usuaria a escoger otro mtodo.
Ndulos o masas Derivar al especialista. Las mujeres con diagnstico de enfer-
en las mamas medad benigna de mama pueden usar anticonceptivos hormonales
ITS, VIH o SIDA. El uso de este mtodo debe ser asociado al uso del condn.
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Seguimiento
- Las mujeres que usan este mtodo es necesario que acudan para evaluacin y reabastecimiento antes
de terminar la primera tira de pastillas.
- En la primera cita se le entregar una tira de pastillas y a partir de la segunda se le entregar 4 tiras
de pastillas.
- Es importante que la mujer y su pareja acudan cada ao para una evaluacin integral de salud.
Informar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en el momento que ella o su pareja considere
necesario o si presenta alguna molestia.
Definicin. ampollas que contienen en su formula estrgenos y progestgenos pudiendo tener la sigui-
ente composicin:
a.- 25 mg de acetato de medroxiprogesterona y 5 mg de cipionato de estradiol en solucin acuosa
b.- 50 mg de enantato de noretisterona y 5 mg de valerato de estradiol en solucin oleosa
Tasa de falla: De 0.5 a 1 embarazo por cada 100 mujeres en el primer ao de uso.
Caractersticas
Accin inmediata y eficaz.
No requiere examen plvico para el inicio del mtodo (slo en caso de existir algn sntoma que sugi-
era patologa ginecolgica subyacente). Se recomienda completar el examen en las siguientes visi-
tas.
Puede ser usado por mujeres de cualquier edad y paridad.
Puede producir cambios en el patrn de sangrado menstrual, al menos en los primeros meses.
Es posible que en mujeres con alto riesgo de problemas tromboemblicos causen efectos secunda-
Forma de uso
Primera ampolla:
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Contraindicaciones
Mujeres embarazadas (embarazo posible o confirmado).
Mujeres que estn amamantando, hasta los seis meses del postparto.
Mujeres con antecedentes de cardiopata, hipertensin arterial (mayor de 160/100) o accidente cere-
bro vascular, coagulopata o diabetes con compromiso vascular y/o cualquier enfermedad con evi-
dencia de dao vascular.
Mujeres con cncer de mama o endometrio.
Mujeres con indicacin de reposo absoluto por una semana o ms; por ejemplo ciruga y trauma-
tismos.
Mujeres con cefalea intensa asociada a visin borrosa, prdida temporal de la visin, destellos, pro-
Seguimiento
- Primer control: las mujeres que usan este mtodo es necesario que acudan para evaluacin y pres-
cripcin de la siguiente dosis, a los 30 das de iniciado el mtodo.
- Siguientes controles: cada 3 meses
- Es importante que la mujer y su pareja acudan cada ao para una evaluacin integral de salud.
- Informar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en el momento que ella o su pareja con-
sidere necesario o si presenta alguna molestia.
Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA
Tasa de falla: De 0.3 (terica) a 8 (real) embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso.
Caractersticas
Eficaz.
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No requiere examen plvico para el inicio del mtodo (slo en caso de existir algn sntoma que su-
giera patologa ginecolgica subyacente). Se recomienda completar el examen en las siguientes vi-
sitas.
Retorno inmediato de la fertilidad al descontinuar el mtodo.
Disminucin del flujo menstrual (podra mejorar la anemia por deficiencia de hierro).
nal calificado.
Forma de uso
Inicio:
- Entre el primer o quinto da del inicio de la menstruacin;
- En el postparto , inmediatamente en mujeres que no dan de lactar.
- En mujeres que dan de lactar despus de las seis semanas postparto
- En el postaborto, entre el primero y quinto da despus de la evacuacin.
Recuerde que la usuaria no debe suspender la toma de las pastillas en ningn momento (se debe tomar
La toma debe ser todos los das, de preferencia a la misma hora. Con un retraso de 3 ms
horas, se pierde la accin anticonceptiva. En ese caso usar condn si se tiene relaciones se-
xuales en los dos das subsiguientes.
En caso de haber tenido relaciones en los das que no tom la pastilla, brindar consejera sobre el uso
Contraindicaciones:
Embarazo.
Sangrado genital anormal sin explicacin (hasta que se evale).
Ingesta de medicamentos como rifampicina para tuberculosis, griseofulvina para micosis (hongos)
14 GNAISR 2004
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USO SEGN CONDICIONES ESPECIALES DE LOS ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES DE PROGESTGENOS
CONDICIONES MANEJO
Hepatopata activa Evitar su uso, a menos que no se disponga de otro mtodo
Accidente cerebrovascular Existe cierta preocupacin por la probable disminucin de HDL obser-
o cardiopata isqumica vado con la medroxiprogesterona, lo que podra aumentar el riesgo de
aterosclerosis
Hipertensin arterial Las mujeres con una presin arterial menor a 160 de sistlica y menor
de 100 mm Hg de diastlica pueden usar los anticonceptivos hor-
monales solo de progestgenos. Inicie el mtodo y reabastezca a la
usuaria despus de una evaluacin cuidadosa de la presin arterial.
Depresin Las mujeres con antecedentes de depresin requieren evaluacin. De
persistir o empeorar, debe evitarse su uso.
Ndulos o tumoraciones Derivar al especialista. De ser benigna, puede iniciarse su uso; mientras
en las mamas tanto, sugerir un mtodo alternativo.
ITS incluyendo vaginitis No es necesario restringir su uso, ni solicitar exmenes de rutina previo
sin cervicitis purulenta, a su inicio.
VIH o SIDA
Seguimiento
- Las mujeres que usan este mtodo es necesario que acudan para evaluacin y reabastecimiento antes
de terminar la primera tira de pastillas.
- En la primera cita se le entregar una tira de pastillas y a partir de la segunda se le entregar 4 tiras.
- Es importante que la mujer y su pareja acudan cada ao para una evaluacin integral de salud.
- Informar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en el momento que ella o su pareja con-
sidere necesario o si presenta alguna molestia.
Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA
mtodo
De confirmarse un embarazo, interrumpa el mtodo. Asegrele a la
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Goteo o sangrado vaginal Descarte embarazo y otras patologas ginecolgicas. De no existir,
escaso informe a la usuaria que esto no representa un problema grave y que
generalmente no requiere tratamiento. Si la mujer desea continuar con
el mtodo o solicita tratamiento, se puede indicar una de las siguientes
opciones:
- Ibuprofeno hasta 800 miligramos 3 veces al da por 5 das (puede
usarse otro antiinflamatorio no esteroideo).
- Un ciclo de anticonceptivos orales combinados (30-35 microgramos
de etinilestradiol).
Asegrese de decirle a la usuaria que debe esperar que se produzca
Mecanismos de accin
Supresin de la ovulacin.
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Reduccin del transporte de los vulos en las trompas de Falopio.
Cambios en el endometrio.
Tasa de falla. De 0,3 a 0,4 embarazos por cada 100 mujeres por ao de uso.
Caractersticas
Pueden ser usados por mujeres en cualquier edad o paridad (incluidas las nulparas).
No es aconsejable su uso durante los 2 primeros aos posteriores a la menarquia por el riesgo de la
disminucin de la captacin de calcio por la matriz sea de los huesos. En caso de no existir otra
alternativa, es preferible su uso, ya que el riesgo de muerte por embarazo no deseado es mayor que
la disminucin de la densidad sea.
Eficaz y de efecto rpido.
No requiere examen plvico para el inicio del mtodo (slo en caso de existir algn sntoma que su-
giera patologa ginecolgica subyacente). Se recomienda completar el examen en las siguientes vis-
itas.
Brinda cierta proteccin contra la enfermedad plvica inflamatoria (EPI).
irregulares.
Puede producir aumento de peso.
Mejora la anemia.
Forma de uso
Inicio:
En mujeres que dan de lactar, podra ser utilizado inmediatamente en el post parto, en caso de:
No tener otra opcin anticonceptiva
mujeres que escojan el mtodo, por la ventaja adicional que la mujer egresa del hospital usando un
mtodo anticonceptivo. El inicio en el postparto inmediato depende del criterio del mdico, quien
deber analizar costo-beneficio, teniendo en cuenta que lo ms importante no es que la usuaria salga
con un mtodo anticonceptivo, sino que use uno en forma continua y con el cual se sienta cmoda
y segura.
Siguientes dosis:
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Contraindicaciones
Mujeres que estn embarazadas.
Seguimiento
- Primer control: las mujeres que usan este mtodo es necesario que acudan para evaluacin y pres-
cripcin de la siguiente dosis, antes de los 90 das de iniciado el mtodo.
- Siguientes controles: cada 3 meses para la administracin del inyectable.
- Es importante que la mujer y su pareja acudan cada ao para una evaluacin integral de salud.
- Informar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en el momento que ella o su pareja con-
sidere necesario o si presenta alguna molestia.
Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA
Definicin: Son dispositivos que se insertan en la cavidad intrauterina con el fin de prevenir un
embarazo.
Tipos
Liberadores de iones de cobre (Cu):
lizndolos o destruyndolos, de tal modo que raramente llegan a la trompa y son incapaces de fer-
tilizar el vulo.
Interfieren en el proceso reproductivo antes que ocurra la fertilizacin.
Tasa de falla: De 0,6 (terica) a 0,8 (real) embarazos por 100 mujeres por ao de uso.
Caractersticas
Eficacia elevada e inmediata.
Requiere examen plvico previo, se recomienda la deteccin clnica de infecciones del tracto genital
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primeros meses de uso. Los dispositivos con Levonorgestrel no producen estas molestias.
De 1 al 2% se expulsan en forma espontnea. Los que se insertan en el post parto inmediato y trans-
cesrea se expulsan con ms frecuencia.
Forma de uso
Debe ser insertado por profesional capacitado:
- En los primeros 5 das del ciclo menstrual o en cualquier momento del ciclo, siempre que se est
razonablemente seguro que no existe una gestacin.
- Postparto inmediato hasta las 48 horas.
- Transcesrea
- Puerperio tardo a partir de la sexta semana
- En el postaborto inmediato, o en los primeros 7 das postaborto no complicado
Debe ser extrado por profesional capacitado.
- Asegurarse que la usuaria haya comprendido cmo controlar que el DIU est en su lugar.
Contraindicaciones:
Embarazo posible o confirmado.
Mujeres con infeccin activa del tracto genital del tipo cervicitis aguda, mucopurulenta o vaginitis
severa. Insertar luego del tratamiento y de orientar sobre los riesgos de ITS y como se pueden pre-
venir o evitar. Si la mujer o su pareja tiene alto riesgo para ITS se debe orientar sobre otra alternati-
va anticonceptiva.
La cervicitis crnica no es contraindicacin para su insercin.
Mujeres con enfermedad plvica inflamatoria (EPI) actual o reciente (dentro de los 3 ltimos meses).
Mujeres con anomalas uterinas o con tumores benignos (fibromas) de tero que distorsionen en
CONDICIONES
Espasmos (clicos) menstruales Durante la orientacin advertir a la usuaria sobre la posibilidad
severos que haya incremento en los espasmos y sangrado menstrual con
el uso del dispositivo intrauterino de cobre.
Historia previa de embarazo Durante la orientacin advertir a la usuaria que el DIU no evita
ectpico el embarazo ectpico; informe sobre los signos y sntomas del
mismo y ante la presencia de cualquiera de estos signos y sn-
tomas acudir inmediatamente a un establecimiento de salud.
Es recomendable la dilatacin del cervix con anestesia paracer-
vical antes de insertarlo.
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Planificacin Familiar
Estenosis cervical severa Es recomendable la dilatacin del cervix con anestesia paracer-
vical antes de insertarlo.
Displasia cervical No existe evidencia que el DIU produzca cncer. En caso de
o PAP anormal cncer diagnosticado no se recomienda su uso.
La displasia cervical debe ser monitorizada de acuerdo a proto-
colo. El DIU no es un obstculo.
VIH / SIDA No se recomienda su uso.
Cavidad uterina menor de 6 No se recomienda su uso; infrmele que existe una mayor posi-
o mayor de 9 cm bilidad de expulsin y que requiere evaluacin de la presencia
del mismo (la usuaria debe examinarse y buscar los hilos).
Cardiopata valvular Administre profilaxis antibitica previa a la insercin:
Ampicilina 1 g. Eritromicina 1 g V.O o IM.
Anemia moderada severa (Hb Confirme que la usuaria haya comprendido los efectos secun-
menor o igual a 9 gramos) darios del DIU T de cobre. Si la usuaria, desea usar el dispositi-
vo, colocarlo, trate la anemia y realice seguimiento de la
misma.
Vaginitis sin cervicitis Realizar manejo sindrmico de enfermedad de transmisin se-
mucopurulenta xual; iniciar tratamiento simultneamente con la insercin del
dispositivo intrauterino.
Si hay antecedentes de varios episodios de vaginitis, puede ser
un indicador de ITS o de violencia; por tanto su uso no es
recomendable.
20 GNAISR 2004
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Planificacin Familiar
Sangrado vaginal irregular Descarte una infeccin plvica inflamatoria o un embarazo
ectpico.
De no haber patologa, para disminuir el sangrado, administrar
ibuprofeno 400 - 800 mg. 3 veces al da por 1 semana; adems
indicar tabletas de hierro: 1 tableta diaria por 3 meses. El DIU
puede ser extrado si la usuaria lo solicita.
Sangrado vaginal abundante Retire el DIU y evale la causa de la hemorragia.
Indicar tabletas de hierro: 1 tableta diaria por 3 meses.
Apoye a la usuaria a escoger otro mtodo.
Hilos ausentes Pregunte a la usuaria si fue expulsado el DIU. Descarte un posi-
ble embarazo.
De no estar embarazada y no haberlo expulsado, refirala para un
examen radiolgico o ecogrfico para localizar el dispositivo.
En caso de no haber posibilidad de realizar estos exmenes cite a
la usuaria durante el prximo perodo menstrual y determine si
los hilos se encuentran en el conducto endocervical o en la cavi-
dad uterina usando un histermtro, la pinza Bozeman o el gancho
del equipo de insercin DIU.
Si los hilos estn ausentes, la usuaria puede seguir con el DIU.
Sin embargo, si la usuaria lo solicita retrelo, utilizando la pinza
cocodrilo o el gancho; sino tiene ninguno de ellos, utilice una
cureta de Novak.
De no estar embarazada y haber expulsado el DIU, o no encon-
trarlo luego de los exmenes indicados, puede insertarse un
nuevo dispositivo o ayude a la usuaria a escoger otro mtodo.
Pareja refiere sentir los hilos Explique a la usuaria que eso es normal. Si le molesta o causa
dolor se puede plantear cortar los hilos al ras, indique a la usuaria
que debe informar de esto al proveedor en los prximos controles.
Seguimiento. Es importante que la usuaria acuda a sus controles de acuerdo al siguiente esquema:
- Primer control a las cuatro semanas despus de la insercin, de preferencia luego de la regla.
- Los controles siguientes sern cada ao. Se promover una consulta de salud integral. Se debe infor-
mar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en cualquier momento que ella o su pareja lo
crean necesario.
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Planificacin Familiar
- Se debe informar a la usuaria que debe acudir a un establecimiento de salud si:
Sospecha embarazo (ausencia de menstruacin).
Sospecha tener una ITS o VIH (secrecin vaginal, relaciones sexuales no protegidas o dolor en
el bajo vientre asociado a fiebre).
Presenta sangrado vaginal.
Tener cuidado de no tocar la pared vaginal ni las valvas del especulo con la sonda uterina, ni con el
Empujar el tubo
Figura 3. Cmo insertar los brazos plegados del DIU en el tubo insertador
Rotar y empujar el tubo
Figura 4. Cmo usar el medidor azul para marcar la profundidad del tero en el tubo insertador
Medidor de profundidad
Brazos de la T
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Planificacin Familiar
TCNICA DE INSERCIN: DIU DE INTERVALO
1. Verifique que se cuenta con el instrumental necesario (espculo, pinza de cuello, tijera, pinza
Bosseman, histermetro, etc.).
2. Lvese las manos
3. Explique a la usuaria el procedimiento mientras lo desarrolla.
4. Colquese guantes estriles.
5. Realice el examen plvico, para determinar posicin y tamao uterino.
6. Coloque el espculo para visualizar el crvix.
7. Limpie el cuello uterino con solucin antisptica.
8. Coloque la pinza tirabala en el labio anterior del cuello uterino y traccione suavemente para
realizar la histerometra.
9. Introduzca el histermetro a travs del crvix sin tocar las paredes laterales de la vagina o del es-
pculo.
10. Determine la profundidad de la cavidad uterina.
11. Abra el paquete del DIU.
Cargue el DIU en el tubo insertador o aplicador, segn instrucciones.
12. Marque en el tubo insertador o aplicador la profundidad medida en el histermetro, mientras el
DIU sigue en su paquete estril.
13. Inserte el aplicador cargado hasta que el medidor de profundidad alcance el orificio cervical o
sienta resistencia.
Figura 6. Retiro del tubo insertador para liberar los brazos del DIU
GNAISR 2004
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Planificacin Familiar
18. Examine el crvix y en caso de detectar sangrado, coloque una torunda de algodn o gasa en el
lugar y suavemente aplique presin durante 30-60 segundos (verificar hemostasia).
19. Extraiga el espculo.
20. La mujer no debe levantarse de inmediato, debe permanecer en la camilla por cinco minutos para
evitar un sncope por reflejo vagal.
Post insercin
21. Sin quitarse los guantes, coloque el instrumental en una solucin descontaminante (hipoclorito de
sodio al 0.5%) durante 10 minutos, para eliminar el virus de la hepatitis y el VIH/SIDA.
22. Deseche el material fungible (gasa, algodn, guantes) en un depsito con tapa o en una bolsa plstica.
23. Entregue a la usuaria una tarjeta con la fecha de insercin y el tipo de dispositivo intrauterino colo-
cado. De una cita para el siguiente control en cuatro semanas.
Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA
La persona usuaria debe hacer dos visitas al servicio de salud para verificar su estado post operatorio
Se le debe informar que la AQV es un procedimiento electivo, bajo ninguna circunstancia puede ser
considerado procedimiento de emergencia.
Se ha establecido un Plazo de Reflexin, que rige desde la toma de decisin informada, posterior a las
sesiones de consejera y orientacin y la intervencin misma, el cual no ser menor de 72 hrs (veri-
ficar las fechas de las dos firmas en los Formatos de Solicitud de Intervencin para AQV). Este plazo
permitir la reflexin y el ejercicio consciente de la libre eleccin. El documento de Solicitud de
Intervencin para AQV se llenar por duplicado, debiendo entregarse la copia a la persona solicitante
luego de la primera firma, y el original quedar en la Historia Clnica.
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El documento de solicitud de Intervencin para AQV necesita la firma de las siguientes personas:
De la persona solicitante (firma y huella digital). En caso que sea invidente o analfabeta, slo deber
debe elegir un testigo. El testigo no debe ser personal del establecimiento de salud.
Del profesional que brind la consejera (firma y nmero de registro profesional si corresponde)
Del/a mdico que va a realizar la intervencin (firma y sello con nmero de registro del Colegio
Mecanismo de accin: Impedir la unin del espermatozoide con el vulo a nivel de la trompa, con el
fin de evitar la fertilizacin.
Tasa de falla: De 0,2 - 0,5 embarazos por cada 100 mujeres intervenidas.
Caractersticas
Alta eficacia, inmediata y permanente.
No interfiere con el deseo sexual, ni con la produccin hormonal por parte de los ovarios.
Que la usuaria haya recibido las dos sesiones obligatorias de orientacin/consejera previa
Que haya comprendido los alcances del procedimiento, haya firmado el consentimiento informado y
El procedimiento puede realizarse cualquier da del ciclo menstrual, cuando se est razonablemente
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En los siguientes casos se recomienda orientacin/consejera especial y junta mdica:
Usuaria joven (menor de 25 aos).
Mujeres en el post aborto y post parto que no hayan tomado la decisin con anterioridad
Contraindicado en mujeres:
Presionadas por el cnyuge o alguna persona
Momento de la intervencin:
Dentro de las 48 horas del postparto.
En el intervalo, en cualquier momento, siempre que se est razonablemente seguro de que no existe
una gestacin.
Durante la cesrea.
Procedimiento:
La tcnica ms usada es la de Pomeroy, a travs de una minilaparotoma (incisin menor de 5 cm.)
usando preferentemente anestesia local mas sedo-analgesia, debido al menor riesgo de complica-
ciones, durante el postparto, post aborto e intervalo en mujeres que no tengan contraindicaciones para
la misma.
No se recomienda el uso de anestesia local + sedo-analgesia para la minilaparotoma en:
Mujeres con antedecentes de ciruga plvica previa,
Mujeres obesas,
Mujeres con problemas psiquitricos, que les impidan una adecuada colaboracin.
En estos casos se usar la anestesia epidural o general, con la presencia del medico anestesilogo
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Planificacin Familiar
La seleccin depender del criterio clnico, de la experiencia del mdico que realice el procedimien-
to y de la disponibilidad de instrumental, equipo y material necesario.
Efectos colaterales
No se conocen efectos colaterales asociados directamente al mtodo.
Ocasionalmente pueden presentarse complicaciones debidas a la anestesia o a la tcnica quirrgica
La usuaria puede reiniciar actividades en forma progresiva luego de 2 das de reposo post ciruga,
evitando labores cotidianas que signifiquen esfuerzo fsico durante la primera semana.
Las relaciones sexuales se deben evitar en la primera semana. En los casos de postaborto evitarlas
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Planificacin Familiar
Se debe instruir a la usuaria y a sus familiares para que acuda al establecimiento de salud si presenta
cualquiera de los siguientes sntomas: molestias urinarias; dolor plvico o abdominal severo; sangra-
do a nivel de la herida operatoria; fiebre o dolor en la herida operatoria.
De no existir complicaciones, los siguientes controles se deben efectuar cada ao, con el objeto de pro-
mover una consulta de salud integral.
Es importante reiterar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en cualquier momento que ella
o su pareja lo crean necesario.
Embarazo X
Postparto entre el 7 y 42 das X
Complicaciones serias postparto y postaborto (infeccin o hemorragia) X
Sangrado vaginal no diagnosticado que pueda sugerir patologa X
Enfermedad inflamatoria plvica en los ltimos 3 meses X
ETS activa X
Cncer plvico X
Enfermedad trofoblstica maligna X
Utero fijo debido a ciruga previa o infeccin X
Endometriosis X
Hernia (umbilical o pared abdominal) X
Antecedente de enfermedad inflamatoria plvica X
despus del ltimo embarazo
Cncer de mamas actual X
Fibromas uterinos X
Condiciones cardiovasculares
Enfermedad aguda cardiaca debida a obstruccin de arterias X
Trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar X
Presin arterial mayor o igual a 160/110 X
Enfermedad vascular incluyendo la relacionada a diabetes X
Enfermedad vascular complicada X
Presin arterial entre 140/90 y 160/100 X
Antecedente de isquemia de miocardio o accidente cerebro vascular X
Enfermedad valvular cardiaca sin complicaciones X
Antecedentes de enfermedades crnicas u otras condiciones
Enfermedad vesicular sintomtica X
Hepatitis aguda viral X
Anemia ferropnica severa (hemoglobina menor de 7 gr %) X
Enfermedad pulmonar aguda (bronquitis o neumona) X
Infecciones sistmicas o gastro enteritis moderada X
Infecciones de piel a nivel abdominal X
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(*) (**) (***)
Condiciones
Gineco Obsttricas o aspectos quirrgicos de pared abdominal
VASECTOMIA
Definicin: Es un mtodo anticonceptivo quirrgico permanente para el varn, cuyo objetivo es ocluir
y seccionar los conductos deferentes.
Mecanismo de accin: La oclusin de los conductos deferentes impide la salida de los espermato-
zoides en el semen, evitando la unin con el vulo.
Tasa de falla: De 0,1 a 0,15 embarazos por cada 100 parejas durante el primer ao de uso.
Caractersticas
Alta eficacia
Es considerado irreversible y permanente
La eficacia empieza luego de 20 eyaculaciones 3 meses despus de la ciruga, por lo que se debe
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Es realizada en forma ambulatoria.
No interfiere con el deseo ni la potencia sexual, ni con la produccin hormonal por parte de los
testculos.
Requiere previamente, evaluacin mdica y orientacin/consejera adecuadas.
Procedimiento
La vasectoma puede ser realizada, en cualquier momento, mediante dos tcnicas:
La convencional, en la que se realiza una o dos incisiones en el escroto, y
La tcnica sin bistur, en la que se punza con una pinza especial la piel del escroto, para aislar el con-
ducto deferente.
Consideraciones para realizar el procedimiento. Puede ser elegido por hombres que deseen un
mtodo permanente. Para ello se requiere:
Que el hombre solicite el mtodo.
Que el hombre sea mayor de edad (sin embargo, no se recomienda operar a usuarios menores de 25
aos).
Que no desee tener ms hijos.
Que haya comprendido los alcances del procedimiento, haya firmado el consentimiento informado y
Contraindicaciones:
Absolutas: No existe ninguna contraindicacin absoluta.
Relativas. Diferir hasta solucionar el problema:
Hidrocele grande
Hernia inguinal
Masa escrotal
Cardiopata sintomtica
Trastornos hemorrgicos
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Varones con un hijo (especialmente el ms pequeo) con salud delicada.
Unin de pareja inestable.
Solteros o viudos.
COMPLICACIONES MANEJO
Inflamacin excesiva Prolongue el uso del soporte (suspensor).
Tratamiento antiinflamatorio (ibuprofeno 400 mg cada 8 horas por 7
das).
Equmosis Tranquilice al usuario e infrmele que no requiere tratamiento y que se
resolver espontneamente; si aumenta debe regresar al establecimiento.
Hematoma (escroto) Mantenga al usuario bajo observacin; por lo general, se resuelve
espontneamente en 1 a 3 semanas. Recomiende al usuario el uso de
un soporte para el escroto (suspensor), segn se requiera.
Si es grande, puede ser drenado con el uso simultneo de antibiticos;
se sugiere una cefalosporina 500 mg cada 6 horas por 7 das.
Se sugiere aplicar compresas fras.
Infeccin de la herida Recomiende el uso de un soporte para el escroto (suspensor).
De haber una infeccin cutnea, trtela con antibitico. (Dicloxacilina
500 mg cada 6 horas por 7 das)
De haber un absceso, drnelo y administre antibiticos; se sugiere una
cefalosporina 500 mg cada 6 horas por 7 das. Haga seguimiento cada
2 das.
Granuloma a nivel Aunque es raro, de presentarse se recomienda cauterizarlo con nitrato
de la herida de plata.
Manejo preoperatorio
Cada usuario deber tener evaluacin preoperatoria a cargo del cirujano que llevar a cabo la
operacin o de su asistente
Se deber detectar casos de riesgo
Registrar en la historia clnica: antecedentes mdicos, examen general, examen del aparato genital
teniendo cuidado de descartar infecciones drmicas, patologa del cordn espermtico (varicocele,
epididimitis, orquitis)
Se seleccionar los casos para anestesia local. Aquellos con factores de riesgo y que requieran aneste-
sia regional o general debern ser referidos
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Ministerio de Salud 31
Planificacin Familiar
Manejo postoperatorio
Despus del procedimiento, el usuario debe mantenerse en observacin por lo menos 1 hora. Si pro-
cede de zona rural o lejana deber permanecer por lo menos 12 horas en el PES donde se realiz la
intervencin.
Indicar analgsicos. (Acetaminofen o Ketoralaco). No se recomienda aspirina o ibuprofeno
Puede reiniciar sus actividades luego de 2 das de reposo post ciruga. Deber evitar trabajos pesados
Programacin de seguimiento
Realizar 2 controles posteriores a la intervencin:
El primer control a los 7 das
Instruir al usuario para que acuda al establecimiento si presenta cualquiera de los siguientes sntomas:
aumento de volumen en la bolsa escrotal; hemorragia en la herida operatoria; fiebre y dolor local en
la herida operatoria.
Instruir al usuario que debe usar un mtodo alternativo hasta que se confirme que el semen ya no tenga
espermatozoides, mediante un conteo espermtico a los tres meses o luego de 20 eyaculaciones. En
caso de ser positivo repetir el examen al mes; si persiste positivo, reevaluar el caso.
Es importante que el varn, as como su pareja acudan cada ao para una consulta de salud reproduc-
tiva integral. Es importante mencionar al usuario que puede acudir al establecimiento en cualquier
momento que l o su pareja lo crean necesario.
Mecanismo de accin
Impide la ovulacin
No altera el endometrio
Tasa de efectividad: Utilizando correctamente el mtodo, hasta el 95% de mujeres que usan L-
norgestrel y 75% de las que usan frmulas combinadas, logran evitar el embarazo.
Caractersticas
No es un mtodo anticonceptivo de rutina, sino de excepcin; por lo que no debe usarse en lugar de
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Planificacin Familiar
los otros mtodos de planificacin familiar. Por lo tanto no se debe incluir en la mezcla anticoncep-
tiva.
Cualquier mujer puede usar AOE siempre y cuando no est embarazada.
No se han reportado malformaciones congnitas en los recin nacidos en el caso de falla del mtodo.
Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA
Si el condn se ha roto.
semanas en recibir su inyectable anticonceptivo (Depoprovera) y ha tenido una relacin sexual sin
usar otro mtodo de planificacin familiar.
Si la relacin sexual tuvo lugar sin proteccin anticonceptiva y la mujer no desea quedar embarazada.
Modo de uso
Se debe usar como mximo dentro de las 72 horas despus de la relacin sexual sin proteccin.
Debe ser administrado por personal capacitado.
Toda mujer que recibe AOE debe tener consejera en planificacin familiar.
Existen 2 esquemas:
Pldoras Combinadas
Se denominan as porque se usan pldoras con estrgeno y progestgeno. Es tambin conocido
como el mtodo de Yuzpe.
El esquema es el siguiente
Denominacin Frmula por tableta Dosis Inicial 2da. Dosis
(antes de 72 horas) (12 horas despus de dosis inicial)
LO-Femenal Etinilestradiol 30g 4 tabletas 4 tabletas
Norgestrel 0.30 mg
Neogynon Etinilestradiol 50g 2 tabletas 2 tabletas
Ovral L-norgestrel 0.25 mg
Microgynon Etinilestradiol 30g 4 tabletas 4 tabletas
Nordette L-norgestrel 0.25 mg
Minigynon
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Si lo desea, la mujer puede comenzar otro mtodo de barrera inmediatamente, como condones o
espermicidas, o deber evitar las relaciones sexuales hasta la siguiente menstruacin, fecha en que
puede iniciar un mtodo de su preferencia.
Contraindicaciones
La mujer embarazada, por el hecho de que no interrumpir el embarazo
No existen contraindicaciones mdicas conocidas para el uso ocasional de las pastillas anticoncepti-
vas de emergencia.
Sin embargo su uso repetido implica las mismas contraindicaciones que los anticonceptivos hor-
Seguimiento
Es necesario aconsejar a la usuaria que regrese al establecimiento de salud si su siguiente mens-
ITS/SIDA, refiriendo a la usuaria para apoyo psicolgico y legal, dando mucho nfasis en la relacin
cordial y la privacidad.
Recomendar a la usuaria que regrese en su siguiente menstruacin para iniciar el mtodo de planifi-
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Ministerio de Salud
Planificacin Familiar
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