100 mientras que los otros avmentos fueron signifi vamente menores. Este hecho muestra que el pico mis grande de prevalencia de caries ocurre ensre 13 y 24 meses. Siendo este hecho verdadero, tene- mos que admitir que la edad ideal para un nifa co. rmenzar la atenciGn odontoldgicz es aquella menor de 12 meses. Un aspecto que lama ta atencidn en la prevalencia decaries en bebess Iaexistenciaonade una atencién pprecoz en la comiunidad donde viven, Kamp (1991) relata que la caries abarea solamente 2% de la pobla- cidn hasta 1 af y medio y 13,3% entre 3 y medio y 4 yy medio afios de edad, informando que la época ideal de atencién es alrededor de los 6 meses de edad. En Brasil, las pacientes que reciben ta atencién en Clini- cca-Bebé de UEL. también presentan una reduccién drs: tica de prevalencia de caries. Bsos nfios son atendidos anles de completar 1 afo de vida y son acompafiadas hasta Ios 5 aos. En estos casos. a prevalencia dismi- ‘nuy6, asf como la gravedad de la lesiGn ee) Daiios 0% | sae ee | - Aaiios 17.24% [ieee TIPOS DE CARIES EN LA 1° INFANCIA Clinicamente, existen. 3 (ies) tipos de caries en la demtici6n decidua: Caries Simples, Caries de Bibe rén y Caries Negligente o descuidada La Caries Simple afecta los incisivos en svs sv perficies proximales, principalmente, las mesiales de los centrales superiores y las oclusales de los mola- res. Generalment, son pocas las lesiones y no pasan de seis (Figs. 134 y 135) La Caries Tipo Biberén afecta todos tos dientes. sin embargo comienza en las supecficies vestibulares de los incisivos superiores, afecta los nifios hasta el primer ao de vida y tiene en su etiologia marcados Componentes socio-culturales relacionadas con el amamantamiento nocturno y Ja ausencia de limpicza y/o cepillado (Figs. 136, 136-A, 137 y 138) La Caries Negligente es coda aquelta lesi6n, sim- ple ode biberén, que ne recibe atencién y, consecuen temente, ocasiona a pérdida de la corona clinica y/o tiene compromiso pulp. El ipo de caries que més Tama Ia atenci6n es la ‘ei tipo sindrome caries de biberén que iremos des- ctibiendo con més detalles. Esta cares tiene varios nombres. como, caries por amamantamiento, sindrome biberén noctumo. caries de biberén (Ripa 1978. Dylley y col. 1980). No obs- ‘ante, esta caries puede estar relacionada también, se- in Walter y col. (1987) y Ripa (1988). con iciones de alimentacién en el pecho, asf como tam- bién por el habito de endulzar el chupén del nifo al dormir. Asi, (os términs internacionales mas usados para designar la caries tipo biberdn son e! 8.B.T.D. (Baby Bottle Tooth Decay) o Nursing Caries. Esta caries tiene caracteristicas propias dé una caries incontrolable “rampsnte”. donde varios aspec- tos deben ser observados: afecta al viflo muy joven, antes del |* ao de Vida. donde ya puede ser observada.; 2°) tiene una evolucién muy répida: 3°} - muchos dientes estén invalucrados. generalmente mas de tres incisives; 4%) - afecta bisicamente, y primeramente los incisi- ‘vos superiores en sus superficies vestibulares, asi a Fig. 135 Cores simple on denies posteioresCARIES DENTAL Fig. 136 -Coves de pecho, siendo oplicode cariosilico (Sofvende) Fig, 137 -Cories de biberén 12 meses do edod con dolacios congénios de frmocisn deni. como los primeros molares superiores ¢ inferio- 5°) - tiene siempre un componente socio-cultural re Jacionado con alimentacién nocturna y ausencta de limpic: 6°) en las casos més graves afecta también los inci- sivos inferiores; 7°) - las lesiones mas graves estén relacionadas con consumo abusivo de earbohidrates, amamanta- miento nocturno y falta de limpieza Fig. 136-4 -Niodo lo figura eneror momonde en | peche, Fig. 138 -Covies de bibarén. Desruscién too PATRONES DE CARIES: ASPECTO CLINICO Ripa (1988), informa que, en el patcon més co- ‘iin de caries tipo biberén, los cuatro incisivos supe- riores estardn afectados mientras que los cuatro infe- ‘ores permanecerdn intactos en estado intermedi, los 1%, molares estarén afectados. ast como los 2°. mo- lares yen estado avanzado, existe pérdida de ta coro- tna de los incisivos inferiores. sin embargo no afecta a102 0s incisivos inferiores Babecly y col. (1989), mientras tanto, clasifican ‘a caries tipo biberén en 3 (tres) diferentes estadios: +) lesiones cariosas en las superficies vestibulares > Tinguales de los incisivos superiores y, opcional niente, en los "8. molares superiores (lesiones leves) Fig. 139 tesones coriosos en incisives, ODONTOLOGIA PARA EL BEBE Fig. 139); 2°) — el mismo que el anterior, pero las superticies vestibulares de los molares inferiores (lesiones mo- deradas) (Fig. 140); 3°) ~ cuando ya afecta, los demas dientes (lesiones severas) (Figs. 141 y 141-A). Fig. 140- tesionos caries en itcinwos, conmos, y molar tes inketiores, Fig. 141 -Nifo con odor ls dantes destrvidos -ospecto gener Esta clasificacién parece logica y mas facil de ser aplicada, sin embargo siempre existiré una posibilidad mayor de ser aplicada cuanto mayor sea la edaé del niio examinado. Este hecho mues- ra que para el tratamiento de caries tipo bibe- 6n, la atencidn, también, deberd ocurrir antes de los 12 meses de edad, donde el estado de la ca- Fig. 141-A- Aspect innorbucol de lo figure anterior ries esta menos desarrollado. {Cudles son los grandes factores etiolégicos de caries ipo biberén? Robinson; Naylor (1963), Kimura yy col. (1979), Walter y col. (1987), informan que el {ran factor es la alimentacién materna y el biberén nocturne y la conjugacién de los dos, on ausencia de limpieza/cepillado,‘CARIES DENTAL ALIMENTACION EN LA CAMA X CARIES. sr CON 87,88% SIN 12.12% NO ‘CON 39.00% SIN 61,00% ‘Resinsor Naylor 1963 NINOS MAYORES DE 6 MESES DE EDAD + s6loalimentacin matern: caries 18.2% 109 59.9 HABITOS ALIMENTICIOS X TIPOS DE CARIES Eco Simples 15,09% Negligent 5.66% Biberén 458% BIBERON ——_Simpies. 20.99% Negligente 864% Biberén 24.69% AMBOS Sirmples 25.00% Negligeme . Biberén 62.50% ater yok 1807 HABITOS ALIMENTICOS NOCTURNOS X ‘CARIES DENTARIA HABITOS ALIMENTICIOS X CARIES MUESTRA 345 ECHO 66,0898 BIBERON 54.32% AMBOS 87,50% Water yok 1987 Babeely y col. (1989). informaron que un patsén alimenticio abusivo es aquél en donde el nifio ingiere ‘ms de cinco veces carbohidratos por dla, que lacta dormido y/o mama durante la noche y, también, fa alimentacién noctuma va més alld de los 24 meses. Estas informaciones serdn diles para evaluar ch ries- 40 del nifo con relacién a la caries y 0 su pawn de amamantamiento. iCusl es la prevatencia? Ella parece variar mucho, pues condiciones cul- turales y sociales influyen, asi como las educaciona- les, ‘En cuanto ala prevalencia de caries de biber6n es de 11,5% en Kuwait (Babecly y col. 1985), en Avs- tralia ella barca el 7,7% variando de 2,5 a 15% se- gin Sclavos y col, (1988). En poblaciones indigenas, rmatema + leche en polvo: MUESTRA 345 7-30 MESES caries 90% 72 80.00 rr == PECHO Con cares 66.04% ~ slo leche en polvo: : caries 455% 82 1802 Sree Sew | BIBERON (Con caries 54.328 slo leche de vaca: canes 273% 53 1941 Sin caries 45.685 Kir yeo 1979 AMBOS Con caries 87.50% Sin caries 12.50% Watery oot. 1967 - Ia prevalencia es alta y Kelly; Bruerd (1987) relata- ‘on que la mistna sobrepasa el $0% en las poblacio- nes indfgenas de Alaska y de Colorado y, segiin Weinstein y col. (1994), 70% de los esquimales son afectados por esa caries, Inmigrantes, indios, mesti- 208 parecen ser més susceptibles a las cares tipo bi- ‘bern que las poblaciones puras, blaneas o negras. Fatos hechos estin probablemente relacionados con aspectos sociales y culturales relacionados con ali mentaci6n ¢ higiene. En Brasil, Walter y col. (1987), informaron que 18.7% del total de caries en nifios hasta 30 meses son sepresentados por la caries tipo biberén, siendo {que la prevalencia media de caries hasta aquella edad cera de 31,06%. El 18,7% representa 55% del total de prevalencia, Eso muestra que la prevalencia enBrasil es altay si comparamos los costos para la aten- i6n y recuperacién de una boca con caries tipo bi berdn. que varia de 700 1.000 délares, segun Kelly y Bruerd (1987), esto representarfa una cantidad muy alta, Si a poblacién brasilefa, hasta los 3 affos de edad, es de aproximadamente 15 millones, tendre- mos 4.650 nifios con caries tipo biberén, 0 sea, 2.257.000 nifios, cuyo costo de tratamiento curative 4 700, resultaria cl costo (otal de $1.790.000 (un ‘millén setecientos noventa mil délares), lo que mues- a la falia de viabilidad de este método curativo, indicando que Ia prevencién y el control son los mejores caminos, CONTROL Y PREVENCION DE CARIES TIPO BIBERON El mejor contro! de cares ipo biberén es la edu- cacién odontolégica, Derkson; Pont (1982) encon- traron solamente 1% de caries tipo biberén en $34 nites de 9 meses 4 6 afos de edad y afirmaran que. para esa caries la educacién es la base de la preven: idn, Mathewson; Primosch (1955), también informa- ton que solamente 1%% de la poblacin es afectada por Ia cares de biberén En los pacientes de Clinica-Bebé, donde el trata rmiento procoz es realizado antes del J* ao de vida, través de a liminacién y/o control de los Factores de riesgo detectables, la prevalencis de carias tipo bibe- xn esté préxima acer. : Este hecho muesirael valor de la educacién, pues 100% de as madres que alimentaban asus hijos para dormir, después de la orienacién y recorendaciones pasaron a limpiar los dientes de sus hijos y aplicar fIdor tépico al 0,02% (NaF) antes de dormir y para aquellos que lactaban durante la noche, repetian esa préctica también por In mafiana, Bstas medidas sim- ples son verdaderamente eficaces En cuanto al uso de agentes terapéuticos impreg- vados en la prevencién de caries dental en la infan a, cone advenimiento de fuoruros de platy, prin- cigalmente, del luorato de diamino de plata, se veri fic6 que ahora existe un Muoruro capaz de prevenir y ilizar los procesos cariosos ineipientes, como afirma Yamaga y col. (1972), como Nishino: Massler (197) informando que el Ag(NH3)2F presenta bue- na actuaciin en tanto en la prevencién de caries de surcos y fisuras, asf como tambign tiene accién cariosttica, 1p que no acurre con Tos otros tipos de fuoruros (Fig. 142), Esta doble accidn: prevencién y cariostética, se gin Shimizu; Kawagoe (1976), se debe @ la exis- tencia de dos iones Fy Ag, siendo que el ion fhuoro- fo reacciona con los componentes minerales del _COONTOLOGIA Pat EL BEBE Teniendo en considerscién los aspectos ya diseu- tides, sobre la cariogenicidad de la leche es impor- tante resaltar que el potencial cariogénico de un ali mento, depende no de su eomposicion, sino tambien del individuo que lo utiliza en el momento, dela for rma y de la frecuencia de su consumo. (Theilade; Birked 1988) ‘Asi como !potencialeariogénico de leche consu- rida por adultos, en une frecuencia y cantidad baja, probablemente etd ausenteo hasta ls mismo fectores de proteccin pueden determinar una accién antice- riogénica, Enzetanto la situacién es diftente cuando la leche es wilizada ene alimentacin de bebes que pre- serian un patrén de consumo de alta frecuencia y con ingestiones durante eb suefo, Fraiz (1993), encontd que 62,7% de total de nos que utilizabanalimenta- cin ania, la eaizaban mientras estaban acostados 6 durante el suefo, En esas condiciones, los factores de proteccion de la leche pueden sr insufcientes para equilibrar la ateracion de pH promovida pot la meta bolizacion de lctosa por eélulas adaptadas,levando al desarrollo de lesiones de cares, Por fin, fundamental reafirmar gue la aliments cién matemna disminuye la positilidad de contacto con la sacarosa a través def biber6n, siendo que ningiin alimento artificial existe la tendencia de adicién de azicar al leche (Fraiz, 1993), aumentando sensible mente la respuesta acidogenica de Is placa (Mor; MacDougal 197) y la actividad cariogénica (Bowen; Pearson 1993). Después de eso, diversos trabajos han demostra- do que los nies que realzan alimentacion materna presentan menor posibilidad de desarrollo de cares que aquellos que utilizan alimentacién artifical (Robiason; Naylor 1963, Winter y col. 1971, Holt y «col, 1982, Marino y col. 1989, Roberts y eal. 1993), INTRODUCCION DE ALIMENTOS DULCES EN LA DIETA Otro factor importante que tiene preacupado al- ‘Bunos autores es la edad que el niio comicnza a con- sumir aniear, ya que ls presencia de sacarosa en la deta del bebe facilita Ia implantacién de una miero- biota cariogénica, en especial la colonizacion de la superficie dental por estreptococos del grupo mutans (Kahler y col, 1984, Grindefjord y col. 1994), Como la implantacién de estreptocacos del grupo mutans ocu- rea partir de la erupetén de los dientes y depende de! ‘niimero de dientes presentes (Brown y col. 1985, Fu) wara y col. 1991), es importante saber si en el peri 4o de irrupcién de los dientes el niio ya ingiere ali- mentos con aziicar. Aunado a estos aspectos, los dien- tes inmediatamente después dela erupcién sepresen- ODONTOLOGIA PARA EL BEBE tan mas susceptibles a los ataques cariogénices, ya que no sufririn wredurscién post-eruptiva (Massler 1975) por tanto, el riesgo al desarrollo de lesiones de caries puede ya estar definido en este momento (Walter, Nakama 1992). ‘TABLA 4 TIPO DE ALIMENTO UTILIZADO POR EL NINO ‘COMO PRIMER CONTACTO CON AZLICAR SEGUN. LO AFIRMADO POR EL ADULTO RESPONSABLE TIPO DE, om nr a Sue 8 "5 TOTAL 180 | “nie alee puro (gto 1. oR CD ye Fraiz (1993), estudiando algunos habitos alimen- ticios en nitios de 0 a 36 meses encontré que antes de completar un mes de edad, 61,7% de los nifios ya ha- ‘fan entrado en contacto con el azicar. El alimenioy ‘més implicado en el primer contacto fue el con adi ccidn de azicar (65.6% de los primeros contactos), seguido de leche con adicion de azicar (21.1%), los demés vehiculos sumatoa 11,6% y apenas 1,7% de las nifios nunca habia entrado en contactocon e! azsi- car, (Tabla 4) Gordon; Reddy 1985, encontraron que Ia intro- duccién de alimentos con contenido de azsear ocu- rro, en la mayorfa de los nifios, en los 6 primeros me- ses de edad y ya los 12 meses todos los nifios habfan consumido productos que contentan azar. King (1978), entrevistando madres de bebes de Ba 1} meses, en Inglaterra, enconiré que 36% de los nifics ingerian leche conteniendo aviicat ya a partir el nacitmienta, Este autor resalta que galletas. dul- ces y chocolates fueron introducidos en la dieta pre- cozmente, siendo que la mayorfa de fos nifios a los ‘nueve meses ya habfan experimentada estas produc- tos. Hasta hace poco tiempo los libros eldsicos de pe~ diatria médica (Penna y col. 1978) sugerian ta utiliza- ‘in de té endulzado durante 1a madrugads, ya a par- tir del 2° mes de edad, para disminuir el alimento ar tificial en este horario.DIETA Y CARIES EN LA PRIMERA INFANCIA DIETA Y SALIVA La importancia de a saliva como un factor de pro- teccién contra la caries est bien establecido en Ia teratura, siendo que sus propiedades protectoras son asociadas a los elementos de diluci6n y eliminacién de substancias cariogénicas ('Salivary Clearance”), principalmente la sacarosa, provenientes de la alimen~ taci6n (para revisién ver Lagerléf; Olivery 1994). Nios de 2.5 aftos de edad presentando lesiones, de caries tenian una capacidad buffer significativa- mente menor que los nitios hibres de caries. (Grins defjord y col. 1993). En grupo etario menor, Onazawa y eal. (1985), encontraron resultados semejantes, pre. sentando datos que demostraron que la capacidad buffer y el pH de nifios con caries fue menor que el de aquellos sin lesign. ‘Cuadros de mal nutriciGn estén asociados aladis- rminucién de la tasa de secrecién y capacidad hoffer de la saliva (Johansson y col. 1992) después de que os nifos presentaron mayor prevalencia de caries en los dientes deciduos en comparacién con los nifios rnormales (Johansson y col, 1992, Alvarez y col 1993), Es interesante observar que una dieta liquida con la consecuente reduccién en los reflejos masticato- ios, parece determinar una atrofia de las gléndulas salivales, Esta alleraci6n glandular tiene como resul ado una disminuci6n del flujo salival, principalmen- te en la cantidad de protesnas totales y en los niveles de amilasis (para revisién ver Johnson. 1995). La glndula mas afectada, en humanos, es la pa- rtida, siendo que la submandibular parece no suttir alieraciones. Las madificaciones de las glndulas sa- livales, impuestas por una dieta liquids, son reversi« bles cuando se establece la dieta sda. A pesar de que los efectos de la dieta liquida, en latazade flujo salival en bebes, no han sido estudia~ os, es posible interpretar los resultados encontra- dos en pesquisas realizadas en animales y en otros ‘grupos elarios, sugiriendo que los nifios que mantie- nen una dieta bésicamente liguida (normalmente a través de biberén) hasta una edad mds avanzada pre~ senten una disminuci6n en el flujo safival contribu yyendo para aumentar el riesgo a caries, ya que los efectos protectores de la saliva y el tiempo de remo- ccidn bucal de los alimentos ingeridos estarian dis- ‘minuidos. Aunque esta hip6tesis ayuda a compren- der la velocidad y agresividad del desarrollo de le- siones de caries en algunos nifos, todavia nec comprobacién. Las diferentes susceptibilidades a caries en las diversas regiones de la boca, también sufren influen- cia de distrsbuci6n de azicar después de su inges- tin, fa cual no se distribuirg en Ta boca de forma homogénea (MacPherson; Dawes 1994). Las meno- 17 res concentraciones de azGcar son encontradas en la superficie lingual de los incisivos inferiores y vesti bular de los molares usperiores, pero, por otro lado, las superficies vestibulares de los incisivos superio- 19s y malares inferiores presentan las mayores con- centraciones de azsicar. Después de eso, la velaci- dad de flujo de pelicula salivar es menor en las su perficies vestibulares, con excepeién de la regién préxima 2) ducto de la pardtida (vestibular de los -molares superiores), que en las regiones Jinguales (MacPherson; Dawes 1994, Dawes 1995). Esta es- pecificidad en la distribucién del azdcar y de la ve- locidad del flujo de la pelicula salivar contribuye a Ja determinacién del patrén de lesiones de caries cencontradas en la primera infancia DIETA Y MICROBIOTA BUCAL En nifios de corta edad la asociacién enire Ia pre: valencia de caries y el contaje de estzcptococos del grupo mutans fue esclarecidia por diversas investiga: ciones (Weinberger; Wright 1989). Considerando que en bebes la microbiota bucal st6 siendo definida y la implantacién de estreptoco- £608 del grupo mutans es facititada por la presencia de sacarosa en la dicta, diferemtes niveles de consumo de sacarosa pueden ser suficientes para alterar el contaje de estos micraorganismas. El consumo de sacarosa frecuente garantiza a los estreptococos del grupo mutans, substrato para la pro duccidn de glicangs extracelulates y para fa disminu- cidn del pH de la placa dental a un nivel en que su ccapacidad aciduirica represente una significativa ven- taja ecol6gica Houte y col (1982), demostraron un evidente efee: ode la dietacon alta oferta de sacarosa, en la compo- siciOn de la placa dental en nifts que utilizaban bibe: 16m noctumo y presenlaban evade clinica de “caries de bibersn™. La placa dental exhibi¢ una proporcién de 60% de estreptococos del grupo mutans. La distribucién de estreplococos de} grupo mu: tans en las superficies dentales es semejante en fos nifios que presentan caries de biberdn (Houte y col, 1982)y en aquellos que presentaban lesiones asocia- das a la alimentacisn materna prolongada y extrema- damente frecuente (Matte y col. 1992). En estas si- twaciones, altos contajes de estreptococos del grupo ‘mutans fueron encontzados tanto para la placa reco: lectada de las eavidades cariosas y de las manchas blancas como en a placa de superficies vigidas, defi- riiendo asf, el papel de los esureptococos del grupa ‘mutans como iniciadores del proceso carioso. Al'con- trario los lactobacilos presentaron altos contajes so- Tamente en las regiones donde las lesiones ya habiasido cavitadas, confirmando su participacin en el pro _greso de las lesiones. Matte y col, (1992) estudiaron 1a prevalencia de estreptocacos del grupo mutans en nifios de Tanzania, La dnica especie de estreptococas del grupo mutans detectada fue S.mutans y S.sobrinus ro fue idemificado. Los auiores sugieren que Ia au- sencia dé S. sobrinus esté asociada al bajo nivel de consumo de sacarosa registrado en aquella comuni- dad. Los S. sobrinus no fueron identifieados, igual en los bebes con caries rampante asociada a la alimenta- ccén mater y con bajo consumo de sacarosa (Malte y-cal, 1992). La oferta de sacarosa a través de dieta parece ser fundamental pasa la implantacién de 5. sobrinus pero, por otro lado, para S. mutans su pre sencia en ladieta no es indispensable, aunque sea un facilitador de colonizacién, Grindefjord y col. (1991) estudiaron la prevalen- cia de estreptococes del grupo mutans y la influencia de diversos Factores en su colonizacién en nifios de 1 TABLA 5. COMPARACION ENTRE NINOS COLONIZADOS Y NO COLONIZADOS CON ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO MUTANS ODONTOLOGIA PARA EL BEBE affo de edad, habitantes de Estocolmo (Tabla 5). Los estreptococos del grupo mutans fueron detectados en {6% de los nifes. Los principales Factores ditéticos relacionados con Ia prevalencia de estreplococos de} {grupo mutans, en esta edad, fueron el consumo de bebidas con azicar en su contenido, principalmente durante la noche, y la alimentacién materna en un perfodo superior a 10 meses. En 1993, Grindefjord y eal. publicaron el cesul: tado de un segundo examen realizado en 76% de los nilios de la investigaci6n anterior. Lesiones de ca ries fueron diagnosticadas en 11,7% de las nitios y la prevalencia de caries estuvo asociada con la co: onizacién por estreptococos del grupo mutans, lactobacilos y el origen inmigrante de los padres. Se- ‘80n los autores el estudio demosir6 una asociacién entre la cotonizacién precoz por microbiota cario- génica y un aumento en el riego de desarrollo de Tesiones de earies en nifios de corta edad. En la Ta- TABLA 6. COMPARACION ENTRE NINOS ‘CON Y SIN LESIONES DE CARIES Lesions de caries, Estreptacocos {el grupo mutans fusenciaPreses Variable * % Pade no sueco 44 arene Maire no sueca 44 Tee Educacisn materna menor que 6 aos 10 33ees Consumo de bebidas que contienen azcar durante lanoche 36 gant Mis de 8 dicntes 8 ose ‘Consumo feecuente de bebidas ue contienen azicar 4 gree Edad mayor que 12 meses Me ‘Alimentacin materna ms all ‘delos 10 meses 7 0s Ausencia de higiene 3 as | ‘Consumo de dulees 0 7 Medicacién » 8 Avsencia de suplementol Aor 1% 8 Geupo socal bajo 2 70 No se usa dentifrico Nworado 92 87 Dolencias erénicas wo 6 peOs peor pH (Oe) No Sin Variable (3779) (0253) Educacion materna (<9 aos) 304s (Case social mixta 5375 (Origen inmigrante Shoat Agitecidn durante Ia noche wos Consamo de bebidas que. ccontenen aicar durante la noche «2642+ Consumo de bebidas que contienen azicar (22/42) oone Comidas o/ata) 2 ase Dulees (>1/semana) 3 st Cepillado demal (<¥/6e 7 a Ausencia del uso de denttriea con ior 9 Sin suplemento de for n Inflamacign gingival 6 mate Eutreptococos del grupo smtens a Ise Lactobacilos 20 sees Capacidad buffer (pHe5.5) Bose + pcos pc pT eae)DIETA Y CARIES EN LA PRIMERA INFANCIA bla 6 se observa una comperacién de diversas varia bles entre nifos portadoresy libres de cares, inclu: yendo aspectos de Ia dicta. Estudios han demosteado el impacto dela implan «2cibn deestreptococas def grupo mutans en edades precaces nla prevalencia fuura de caries (Kehler, Andréen 1994, Fujiwara y col. 1991). Cuanto ms precoe ocure la colonizactén por estreptococas del grupo mutans mayor es la pesibilidad del desarrollo coriogénico. Ea on estadia tongitadinal, Kohler, Andréen 1994, expresaron que todos Ios nifios colo: rizaos anes de los 2 afios de edad, tenfan lesiones de caries a 10s 7 afios de edad, después de presentar alta prevalencia de syperficies caradas. (Tabla 7). La adquisieisn inicial do estreptacacos de! grupo mutans en bebés ocurre en un perfodo de edad bien efinido el cual fue determinada por Caufield y col En 1993, como “ventana de infin”. Esos autores analizaron nfs y sus madres en un estudio longitu- dina, desde el nacimniento hasta os 5 afos de edad y encontraron que Ia edad media de adquisicién inicial de estreptococos del grupo mutans fue a los 26 me- 58, siendo que, estreptococos del grupo mutans fus- ron detectados en 25% de los nifios a los 19 meses y «en 759 de los nifios a los 31 meses de edad. Después, de laecupcidn de los molares deciduos, os cuales re- presentan un répido aumento en nsmero de super cies retentiva, este periodo se caracteriza por el au- mento en el consumo de sacarosa (Rossow y col 1990). Caufield y col. (1993), sugieren que los es- treptococas del grupo rutans cofonizan Ta boca de los bebés solamente en el periodo de irupcién de los dientes, y que los nifos que escapan de este primer pericde de colonizacign permanecen libres de estrep- tococos del grupo mutans hasta los 6 ais de eds, cuando los molares permanentes imumpen, MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN AZUCAR YSU RELACION CON LA CARIES {La utilizacién frecventemente de eedicamentos que contienen azdcar ha sido asociada a caries ram Dante en nos (James y col. 1957, Winter y col. 1971}. [Ninos con enfermedades erénicas pueden hacer uso de medicarmentos con alta concentracién de sacarosa por un tiempo demasiado largo y en una frecvencia que caracterizara un alto desatfo cariogénico, Des pues de eso, muchas veces, estas medicamentos son suministrados a los niios durante el suefio donde los factotes salivates estén disminuidos y sl tiempo de remocién aurnentado. La incorporacién de axicar al medicamento qui do to hace més aceptable para el nfio, después de te- ner acciGn de conservar. bajo costo y praporcionar al liquide la viscosidad necesaria (Hobson 1992). En un estudio realizado en Reino Unido, 29% de Jos niflos que comaban medicacion Ifquida con azs- car en el contenido utilizaban anticonvulsivantes, y 26% hactan uso de complejos vitaminicos. Asi los niffos utilizaban anticonvulsivantes. y Tp hacfan por uun periodo superior a 2 affos, (Maguire: Rugg-Gunn 1991) King (1978), encontrs que 97% de las nifios de 8 a 11 meses ya habian recibido medicacién por cortos perfodos de tiempo, y para 12% de los nifios el perio- do fue mayor que dos meses Losmedicamentos caseros deben ser también con- siderados, principalmente los jarabes para tos. Nor- _malmente estos remedios son suministrados por tado. elinvierno y muchas veces, durante la entrevista die- {ética, 90 son mencionades. Un estudio con niiics portadores de enfermeda: des cr6nicas y caries rampante demostr6 que \a medi- TABLA 7 - PREVALENCIA DE CARIES A LOS 7 ANOS DE EDAD EN FUNCION DEL TIEMPO DE DETECCION DE ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO MUTANS ‘Coos (restauradas + eariados) | tad ten anos) a % media D2 1“ 00 9s 223 19 oo 2 >3 13 8s 4s 16 “ 23 | DP ‘medians ———Variacién 42 10 219 35 s og 44 3 os a4 ° 0.09 Oss dosent F200 caper mt)120 da diaria de consumo de azicar a wavés de medica- cin fue de 17 gramos. La edad media al momento del examen fue de 31 meses y la cantidad media de anicar consumida através de 1a medicaci¢n desdc el racimmiento hasta el examen fue de 8,696g. Las dien- (es mAs afectadas fueron los incisivos superiores y Tos primeros y segundos molares inferiores seguidos de los incisivos inferiores. Los dltimos diemtes afec: tados fueron los caninas superiores e inferiores (Ken- ry; Somaya 1989), ‘Aunque existen campafias internacionales para la produecién de medicamentos sin azscar pars nifios (Hobson 1992), en Brasil hay pocas opciones dispo- bles. Las niffios que necesitan utilizar medicamentos adoptados durante largos perfodos hacen parte ne~ ceesariamente del grupo de riesgo a caries y mere- ‘cen atencién especial para le prevencién. Después de eso, la utilizacién rutinaria de remedios easeros ‘a base de jarabes de miel o azcar no debe ser €5~ timolada, principalmente cuando el jarabe es su ministrado durante el suefe del nifio o a la hora de METODOS DE EVALUACION DIETETICA PARA LA PRIMERA INFANCIA Estudios sobre los hbitos alimenticios en bebés Yy nifios pequetios son especialmente dificiles de ser tjecutados, tanto en el Ambito individual como en gru- 1p0s poblacionsles, siendo que, métodos de evaluacin dietética elaboradas para la uiilizacién en poblacio- nes adulas son inadecuados para grupos de poca edad (Persson; Carlgren 1984), ‘Aspectos discutidos anteriormente, aumentan la necesidad de conocer el patrén dietético de los ni- fos para ia formulacién de propuestas de adaptacién alimenticia necesarias para la prevenci6n de caries. Dentro de los diversas mélodas para levantamiento dietético, los més ulilizados en los abordajes indivi duales al nivel de odontologia son: el méiodo recor- datorio de las chtimas 24 horas, la historia dietética, el cuestionario de frecuencia alimenticia y el regis- 10 alimenticio. METODO RECORDATORIO DE LAS ULTIMAS 24 HORAS n-este método los padres son estimulados @ recordar los alimentos ingeridos durante las 24 ho- ras previas. Informaciones detalladas de los ali mentos deber ser suminisiradas y una ficha puede ODONTOLOGIA PARA EL BEBE ser utilizada como gufa para el entrevistados, Holm y-col. (1988), alertaron que el resultado puede ser erjudicado si cl dia seleccionado no es represen- Lativo de La dieta del nifio, Otros aspectos que di- ficultan el abordaje a través de este método es la ‘memoria del entrevistado y, traténdose de nifios, el gredo de conocimiento que los padres tienen sobre la dieta de sus hijos. Existe una tendencia de relatar solamente las comidas principales, en de- trimento de las ingestiones de alimentos en peque- fias cantidades como por ejemplo meriendas y ga- Nevas: En nifos que utilizan biberén, debe ser dada es- pecial atencidn a los alimentos que no contienen le- che. ya que los padres pueden no mencionar los bil ‘ones que contienen jugos o refrescos, porque no los cconsideran nvtritivos. CUESTIONARIO DE FRECUENCIA ALIMENTICIA, Este es un método simple que suministra un pa- \r6n alimenticio general. Consiste en una relacién de alimentos, en donde a cada (tem se le atribuye una frecuencia de ingestién. La lista de alimentos es diri- gida al objetivo de evaluacién dietética y debe ser bbasada en los alimentos de uso comin de la pabla: ign paral cual seré uiizada, El formulario puede ser llenado por 1os padres, 0 2 partir de una entrevista del profesional. Este méto- do aporta una visién general, en donde los tépicos especificos pueden ser profundizados en una entre vista posterior. REGISTROS ALIMENTICIOS El registro alimemicio tal vez seala forma de eva- lwacién dietética més difundida en odontologia, no ‘obstante pueden ser encontradas dificultadesen sueje- ‘cuci6n ya que de ella depende que los padres se in volucren durante algunos dias, lo que muchas veces ¢s imposible en funcién de las caracteristicas familia En este método los padres deben registrar todos los alimentos ingeridos por el nifio, determinando ‘cantidad, horario de consumo, forma de consumo (a través de biberones, papilla, tc), marca del produc (0 (principalmente leche de fsrmula) y adiciones de antcar. Los registras alimenticlos pueden serde 3 a7 dias, procurando abarcar tanto los dias dtiles como 10s fi- nes de semana. Es interesante suministrar una fichaDIETA ¥ CARIES EN LA PRIMERA INFANCIA ‘patrén para el Nenado. Los remedias caseras y medi: ccaciones prescritas deben ser anotados. ENTREVISTA DIETETICA (Oo método de vorificacién de Ia dieta también hha sido uilizado por le odomtologta, presentando una, buena adaptacién en la verficaci6n del potencial ca rogénico de la dieta en nifios pequefios, totalmente dependientes del adulto. En este perfodo, ocurren modificaciones ieipoctantes y con una rapidez muy grande. Los métados citados antes suministran infor- :macign sobre los habitos dietéiicos actuales de! nifio, no obstante, para comprender algunas formas de ma- nifestaciones de la enfermedad de caries pueden ser necesarias informaciones de patrén alimenticio del nfo en épocas pasadas, Ast una entrevista dietética bien candtucida permite ef abordaje de fa dicta actual ¥ progreso del nifo, siendo realizado a partir del mé- {odo anamnésico. Un profesional experimentado conduciré con re- Jativo éxito una entrevista que podré ser suficiente para la verificacién de los habitos dietéticos del nlflo, todavia, algunos casos exigen asociacién con otras instrumientos que evalien con mayor defini. ign la dieta actual. En estas situaciones Ia utiliza- ibn de cualquiera de los métodos ya discutidos est indicada En Ia énirevista dietética las preguntas formula das deben ser claras y objetivas, evitando la induc- ccldn de respuestas. Un itinerarin de preguntas. itil, ‘entre tan‘o, debe permit fa libertad necesaria para Ja profundizacisn en aspectos especificos de cada diets Un buen comienzo es buscar conocer la impre~ sin general de la madre sobre Ia alimentacién del hijo. Bs comin que una madre ansiosa relate que su no se alimenta mal, come poco y no tiene apetito, ‘50 obstamte, cuando se realiza un andlisis dietético se. ‘observa que el nifio presenta una alimentacién razo~ rable para la edad. Esta made, probablemente, ofertard una cantidad extrema de alimentos al niio.en funcién de sus ansiedades y expectativas ¢ infelize mente, para estimular el aumento de la cantidad de alimentos consumidos, frecuentemente, son ofrecidos. alimentos atractivos al nifio, representados especial: mente por dulees y golosinas, La entrevista dieiética también debe investigar, coudles son las alimentos con potencial cariogénico consumidos, como estos alimentas son consumidos (biberén, vaso, cuchara), el horarin de consumo (du: rante el suefio, al acostarse, entre las comidas, en las comidas} y fe frecuencia de consumo, 121 ERRORES MAS FRECUENTES EN LA EVALUACION DIETETICA Con relacién a los padres © adultos responsables por el nino: Existe una tendencia de sobre relatar el consumo decomidas saludables, como frutas 0 verduras, mien- {tas que, hébitos alimenticios considerados inadeoua- dos, como la ingestign de comida répida y refrigerios. ‘pueden ser sub-relatados. Algunas veces, los padres pueden tender a satisfacer las expectativas del profe- sional, respondiendo no lo que ocurre, sino aquello que ellos creen que €) profesional quiere como res- puesta. Alimentos de moda. 0 que estén recibiendo intensas campafias publicitarias en a época de la en luevista pueden ser sobre relatados por la necesidad de los padres en ser “socialmente acoptados”, princi- palmente cuando existen diferencias sociales entre padres y profesional Una posibilidad de error en las métodas recor- davorios son los lapsos de memaria de los padres © desconocimiento de la dieta de! nifio, Con relacidn a este aspecto ge debe cansiderar que las informacio nes Son prestadas no por el paciente sino por sus ps dres 0 por el adulio responsable. Los padres que pa san fod0 el dia con el nifio, muchas veces desconocen la rutina alimenticia de sus hijos, principalmente ali- ‘mentos ingeridos entre las comidas, donde con fr: ‘cuencia el consumo de estos alimentos esté represen: tado por alimentos dulees. Estos momentés peque: fos y frecuentes en los que se ingiere alimentos can importantes en Ja evaluaci6n del potencial cariogéni co de la dicta no son relatados, si la entrevista no es bien conducida, La falta de motivacién de los padres puede resul- tar en gran fracaso, En esta situaci6n dificilmemte las respuestas son correctas y completas, pudiendo ha- ber omisi6n con propasivo de informacianes Con relacién al profesional: EI profesional debe evitar que sus propias expec tativas interfieran en la entrevista, ya que su postura podria inducir alguna respuesta. Como ocurre con los padres I falta de motivacidn tambige puede abarcar Al profesional, pues si éste no considera la debida im- portancia a la evaluaci6n dictética, probablemente conducird a la entrevista con distraceién, omitiendo preguntas, anticipando respuestas, anotanda incorrec: tamente las observaciones y (ransmitiendo falta dein- terésa los padres. Por inexperiencia y falta de conacimiento 0 de interés, el profesional podré dar una interpretacign in-122 correeta 0 alribuir poca importancia a las respuestas gue merecen mayor profundizacién. Estos aspectos tievan a la superficialidad de la entrevista lo que de- termina un andlisis dietético incorrecto. Con relacién a la entrevista: Alpunos errores estin relacionados con el propio, instrumento de la entrevista. Preguntas ral formul- das, wilizacion del lenguaje y la seleccién impropia de las palabras para el nivel cultural y social de los padres levan a respuestas incorrectas, Uno de los erro- tes més frecuentes es la formulacisn de preguntas que sugieren una respuesta I factor tiempo es de gran importancia, El em: po destinado a la entrevista no debe ser demasiado coro, donde las preguntas no son formuladas ade- cuadamente y los padres tienen prisa en responder. Por otro lado, tas entrevistas largas y repettivas le» vvan a una falta de motivacién y desimerés. RECOMENDACIONES DIETETICAS EN LA PRIMERA INFANCIA La recomendacién dietéticaes una de las bases de ton programa efectivo de prevencién y mantenimien to de Ta salud bucal en bebés, no solamente por la posibilidad de desarrollo de caries en una edad pre- £02 sino también porque Tos hibitos dietéicos adqui Fidos en la infancia, forman la lase para el fro pa rn alimenticio, La recomendacién dietética requiere un conoci- rmiento general de la nutriciin debido a la necesidad de concordancia entre tas recomendaciones para la prevencién de caries y la nutricién adecuada para él pleno desarrollo y crecimiento del nifio (Holm y col 1988) ‘La modificacién de los habitos dietéticos y 1a in- troduceidn de métodos preventivos en nifios quede ser una larea dificil si los habitos saludables no fue ODONTOLOGIA PARA EL BEBE ron establecidos desde el nacimiento, Benitez y col (1994), formalaron un programa educacional preven- tivo asociado al uso de (vor. procurando controlar lesiones de caries en nifios con 31,5 meses de edad, ep promedio. Los autores relataron el poco éxito del programa para la mayoria de los nifios, resaltando que cl bordaje educacional einstuctivo, zadicional, pue~ de no ser efectivo para modificar hébitos inadecua: 40s ¢introducir medidas preventivas en nifias de alto riesgo a la caries. El éxito de la recomendacién (Fig. 150) deponde ‘no sélo de la transferencia de informaciones a la fa- milla, sing tambign de Ia adaptacién de las recomen- ddaciones ala realidad en que el nifo vive una vez que las acciones colectivas o individvates que buscan in- terferie positivamente en el proceso salud-enferme: dad bucal deben respetar y hasarse en el concepto de especificidad biol6gica, socio-ceonémica y euliwral de los nifios para las cuales estin destinadas (Fraiz 1993) Las madres que tienden a eliminar el consumo de azxicar deben tratar Ge modificar el patrén de consu. ‘mo, buseando le uilizacién racional de aasicer. la cual esté asociada a una perspectiva de mantenimiento de salud bucal Fig. 150 Enreviste de recomendociones