Fibromialgia Evr Cenetec PDF

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Tratamiento de
Fibromialgia en el Adulto
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-075-08
Diagnstico y Tratamiento de Fibromialgia en el Adulto
Ave. Reforma Nos 450 piso 13 Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC.
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de Fibromialgia en el Adulto . Mxico, Secretaria de Salud; 2009
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-7790-36-5
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M797 Fibromialgia

Diagnstico y Tratamiento de Fibromialgia en el Adulto.
Autores:
Vctor Jess Guerrero Montenegro Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de Medicina Familiar No. 29
UMA/Delegacin Chihuahua
Vernica Lpez Roldan Medicina Fsica y Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin Salud en el Trabajo
Rehabilitacin
Yadhira Meja Holgun Reumatologa Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de Especialidades No. 25
Monterrey N.L.
Juan Ismael Parrilla Ortiz Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad Medicina Familiar No. 21/ Delegacin DF
Sur
Alberto Prez Rojas Medicina Fsica y Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de Medicina Fsica Regin Norte
Rehabilitacin /Delegacin 1 Norte Mxico DF
Erik Ramos Garzn Medicina Interna Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General de Zona No. 1/ Tapachula
Chiapas
Antonio Barrera Cruz Medicina Instituto Mexicano del Seguro Social Divisin de Excelencia Clnica/ Coordinacin de
Interna/Reumatologa Unidad Medicas de Alta Especialidad.
Coordinador de Programas
Mdicos
Maria Isabel Chi Lem Dora Medicina Familiar / Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Centro Mdico Nacional "20 de Noviembre"
Geriatra Trabajadores del Estado
Validacin Interna:
Miriam Ruiz Alva Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de Medicina Familiar No. 95/ Delegacin
Estado de Mxico Oriente
Rodolfo Rivera Zumaya Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de Medicina Familiar No. 64/ Delegacin
Estado de Mxico Oriente
Eduardo Escobar Barrios Medicina Fsica y Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro
Rehabilitacin
Rosa Elena Prieto Parra Mdico Reumatlogo Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital de
Especialidades Centro Mdico Nacional de
Occidente/ Guadalajara, Jalisco
Validacin Externa:
Francisco Jorge Snchez Guerrero Medicina
Interna/Reumatologa Academia Nacional de Medicina de Mexico
3
ndice
1. Clasificacin .......................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta Gua.................................................................................................................. 6
3. Aspectos Generales .............................................................................................................................................. 7
3.1 Introduccin .................................................................................................................................................. 7
3.2 Objetivo de esta Gua ................................................................................................................................... 8
3.3 Definicin....................................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................................... 9
4.1. Evaluacin Inicial y Diagnstico ............................................................................................................... 10
4.2. Tratamiento No Farmacolgico ................................................................................................................ 15
4.2.1. Educacin, orientacin, ejercicio, terapia cognitivo - conductual y rehabilitacin...................... 15
4.3. Tratamiento Farmacolgico ...................................................................................................................... 19
4.3.1. Analgsicos, antiinflamatorios no esteroides, antidepresivos, inhibidores de la recaptura de
serotonina y opiceos. .................................................................................................................................. 19
4.4. Criterios de Referencia .............................................................................................................................. 24
4.4.1. Tcnicos - Mdicos. ........................................................................................................................... 24
4.5. Vigilancia, Pronstico Y Seguimiento ...................................................................................................... 25
Algoritmos ............................................................................................................................................................... 27
5. Definiciones Operativas..................................................................................................................................... 28
6. Anexos................................................................................................................................................................. 29
7. Bibliografa .......................................................................................................................................................... 35
8. Agradecimientos ................................................................................................................................................ 37
9. Comit Acadmico ............................................................................................................................................. 38
10. Directorio.......................................................................................................................................................... 39
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica .................................................................................................... 40
4
1. Clasificacin
Registro: IMSS-075-08
PROFESIONALES DE LA SALUD Mdico Familiar, Mdico Internista, Reumatologo, Geriatra, Mdicina Fsica y Rehabilitacin, Medicina Del Trabajo.
CLASIFICACIN DE
CIE10: M79.7
LA ENFERMEDAD
GRD Primer y segundo nivel de atencin
CATEGORA DE GPC
Diagnstico,Tratamiento, Prevencin y Rehabilitacin
USUARIOS POTENCIALES
Mdico Familiar, Mdico Internista, Reumatologo, Traumatologa y Ortopedia, Psicologa, Psiquiatra, Neurologa, Trabajo Social, Medicina Fsica y Rehabilitacin.
Instituto Mexicano del Seguro Social

TIPO DE ORGANIZACIN
Delegaciones o UMAE participantes
DESARROLLADORA
Unidades Mdicas participantes
POBLACIN BLANCO
Hombres y Mujeres 18 aos
FUENTE DE FINANCIAMIENTO/
Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
Orientacin y Educacin para la salud.
Ejercicio, Rehabilitacin
Evaluacin clnica
INTERVENCIONES Y
Apoyo psicosocial: grupos de apoyo, tcnicas de relajacin
ACTIVIDADES CONSIDERADAS
Tratamiento no farmacolgico y farmacolgico
Rehabiitacin
Frmacos: analgesicos, AINEs, antidepresivos, opiceos
Diagnstico temprano y oportuno
Tratamiento mdico ptimo
IMPACTO ESPERADO EN SALUD Mejora de la calidad de la atencin mdica
Disminucin del tiempo de reincorporacin laboral e incapacidades mdicas
Disminucin en la mala utilizacin de recursos innecesarios para su diagnstico y manejo
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 2
Guas seleccionadas: 3 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en
este perodo
Revisiones sistemticas
METODOLOGA1 Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con
informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto
nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y
gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda

Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE VALIDACIN
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validacin Externa: Academia Nacional de Medicina de Mexico
CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO IMSS-075-08 Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del
portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
5
2. Preguntas a responder por esta Gua
1. Qu es la fibromialgia?
2. Cmo se clasifica la fibromialgia?
3. Cules son las manifestaciones clnicas y los criterios para establecen el diagnstico de
Fibromialgia?
4. Cmo se establece el protocolo de abordaje del paciente adulto con FM?
5. Cul es el diagnostico diferencial de un paciente con Fibromialgia?
6. Cules son los estudios de laboratorio e imagen que deben solicitarse ante un paciente adulto con
Fibromialgia?
7. Cules son las opciones de tratamiento no farmacolgicas recomendadas en el paciente adulto con
Fibromialgia?
8. Cules son las opciones de tratamiento farmacolgico recomendadas en el paciente adulto con
Fibromialgia?
9. Cmo se realiza la evaluacin y el seguimiento de paciente con Fibromialgia?
10. Cuales son los criterios de referencia para el segundo nivel de atencin de un paciente con
Fibromialgia?
11. Cul es el curso y pronstico de los pacientes con Fibromialgia?
6
3. Aspectos Generales
3.1 Introduccin
La fibromialgia (FM) es un sndrome doloroso, no articular, crnico e idioptico, caracterizado por dolor
musculoesqueltico e hipersensibilidad en sitios anatmicos especficos (puntos dolorosos) (Alarcn G,
2003, Chakrabarty S, 2007). Se estima que afecta al 2% de la poblacin general, con predominio en el
sexo femenino (80-90%), con una relacin mujer:hombre 10:1 y presentacin clnica en nios,
adolescentes y adultos. (Wolfe F,1995). La prevalencia e incidencia real de FM, a nivel internacional como
en nuestro medio es desconocida; sin embargo, constituye uno de los principales motivos de consulta
reumatolgica, registrndose un total de 42,837 consultas por este padecimiento en el primer nivel de
atencin (DTIES, 2007).
El diagnostico de la FM, es eminentemente clnico; situacin clave que ofrece una ventana de oportunidad
para que el mdico de primer nivel de atencin establezca un diagnstico oportuno y eficiente. Existen
Criterios de Clasificacin para FM, oficialmente aceptados por el Colegio Americano de Reumatologa
(Wolfe F, 1990) es importante destacar, que dichos criterios fueron desarrollados con propsitos de
investigacin e identificar poblacin homognea, por lo que se les debe situar como una herramienta de
apoyo diagnstico y limitar su alcance en la clnica. Aunado a los datos clnicos cardinales de dolor difuso de
ms de 3 meses de duracin y positividad de al menos 11 de los 18 puntos diagnsticos establecidos, el
mdico debe reconocer que el diagnstico correcto precisa de un interrogatorio y exploracin fsica
orientado a identificar sntomas comnmente asociados (fatiga, sueo no reparador, ansiedad, parestesias,
mareo, coln irritable, fenmeno de Raynaud, disautonoma, alteraciones neuroendocrinas, ginecolgicas,
entre otros). Un dato negativo para confirmar el diagnstico, es la ausencia de artritis. La atencin integral
de un paciente con FM, requiere de la participacin de un equipo transdisciplinario, ante la evidencia de
alteraciones neuroendocrinas, cardiovasculares, en la actividad funcional cerebral y en la percepcin del
dolor, que en su conjunto tienen repercusin en la salud, calidad de vida, desarrollo en el mbito laboral,
social y familiar de este grupo de pacientes. Derivado de lo anterior, el propsito del presente documento es
proporcionar evidencias y recomendaciones razonadas y sustentadas sobre el diagnstico, tratamiento y
seguimiento de un paciente adulto con Fibromialgia.
Objetivos
1. Definir el abordaje de diagnstico del paciente adulto con fibromialgia en el primer nivel de
atencin
2. Identificar los factores de riesgo asociados con dolor crnico en pacientes adultos con fibromialgia
3. Proporcionar recomendaciones razonadas y sustentadas en la mejor evidencia cientfica disponible
sobre el tratamiento no farmacolgico y farmacolgico del paciente adulto con fibromialgia
4. Disminuir la variabilidad de la practica clnica en el manejo clnico del paciente adulto con
fibromialgia
5. Establecer los criterios de referencia oportuna al segundo nivel de atencin de un pacientes adulto
con fibromialgia
6. Formular recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica sobre el seguimiento del
paciente adulto con fibromialgia
7
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Para el Diagnstico y Tratamiento de Fribomialgia en el Adulto Forma

parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del 1er. Y 2do. Nivel de atencin, las recomendaciones basadas en
la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de

esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
La fibromialgia es un sndrome doloroso, no articular, crnico e idioptico, caracterizado por dolor

musculoesqueltico e hipersensibilidad en sitios anatmicos especficos (puntos dolorosos). Se caracteriza
por dolor crnico generalizado por ms de tres meses de duracin y presencia de puntos hipersensibles en el
examen fsico. Se acompaa por otros sntomas tales como: fatiga, trastornos del sueo, cefalea,
parestesias, sndrome de colon irritable, trastornos conductuales, neuroendocrinos y del sistema nervioso
autnomo.
8
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de 2++

UPP, a travs de la escala de Braden tiene una (GIB, 2007)
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia

complicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza Matheson, 2007
confirmada
9
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.1.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E Evidencia
R Recomendacin
/R Buena Prctica
4.1. Evaluacin Inicial y Diagnstico

La fibromialgia es un sndrome doloroso, no
articular e idioptico, caracterizado por dolor
E crnico generalizado por ms de tres meses de
duracin y presencia de puntos hipersensibles
en el examen fsico, puede acompaarse por
sntomas como fatiga, trastornos del sueo, Staud R, 2006
cefalea, parestesias, sndrome de colon Nivel IV
irritable, trastornos conductuales,
neuroendocrinos y del sistema nervioso
autnomo. Constituye una condicin
multifactorial, en la que existe un proceso
anormal del dolor.
10
La fibromialgia puede presentarse de forma

aislada a otra enfermedad reumtica
R (fibromialgia primaria), mientras que la
fibromialgia secundaria es un trmino utilizado
Ablin J, 2008
en la prctica clnica para definir la asociacin o
Nivel D
coexistencia de otra enfermedad (usualmente
inflamatoria, por ejemplo artritis reumatoide,
lupus eritematoso sistmico, sndrome Sjogren,
entre otras).
Los factores de riesgo con evidencia
identificados para fibromialgia son: sexo
E femenino y edad entre la cuarta y quinta Sociedad Espaola de Reumatologa, 2006
dcada de la vida. Nivel II
En la actualidad no se conoce la etiologa pero

se ha encontrado que:
E 1. El riesgo de padecer fibromialgia entre
familiares es 8.5 veces mayor que en la Sociedad Espaola de Reumatologa, 2006
poblacin general Nivel III
2. Es ms frecuente en pacientes con
algunos fenotipos genticos (gen que
regula la enzima catecol-O- metil-
trasferasa o el gen regulador de la
protena trasportadora de serotonina).
Existe evidencia de disfuncin autonmica en
pacientes con fibromialgia, describindose
E consistentemente hiperactividad simptica. La Martnez-Lavin , 2007
disfuncin autonmica puede explicar algunas Nivel IV
de las manifestaciones no relacionadas con el
dolor.
La hiperactividad simptica puede estar
relacionada con la constante fatiga, trastornos
E de del sueo, ansiedad, sndrome de coln Martnez-Lavin , 2007
irritable, ojo seco e incluso fenmeno de Nivel IV
Raynaud.
Se ha observado mayor prevalencia en
pacientes con antecedentes de situaciones
E Sociedad Espaola de Reumatologa, 2006
traumticas en la infancia y trastornos del
Nivel III
estado de nimo, como ansiedad (estos
ltimos con una base gentica claramente
demostrada).
Algunos pacientes con mayor predisposicin
son aquellos que tienen antecedente de Sociedad Espaola de Reumatologa, 2006
E traumatismos, accidentes, infecciones, cirugas, Nivel III
estrs postraumtico y laboral. Ablin J, 2008
Nivel IV
11
Las alteraciones presentes en el eje hipotlamo

hipfisis adrenal pueden estar relacionados con
E algunos trastornos endocrinos observados en Sociedad Espaola de Reumatologa, 2006
estos pacientes. Nivel III
Existe evidencia de elevacin de citocinas,

pptidos proinflamatorios y reactantes de fase
E aguda en algunos pacientes con fibromialgia. Sociedad Espaola de Reumatologa, 2006
Nivel III
En pacientes con bajo umbral al dolor se ha

encontrado un desequilibrio neuromodulador
E del sistema nervioso central (requieren un Sociedad Espaola de Reumatologa, 2006
menor estimulo para presentar dolor). Nivel III
Uno de los hallazgos ms consistentes es el

incremento de la sustancia P en el liquido
E cfalo raqudeo, lo cual favorece la transmisin Sociedad Espaola de Reumatologa, 2006
de estmulos dolorosos. Nivel II
La exploracin fsica que el mdico de primer

nivel de atencin debe realizar, implica una Guideline for the Management of Fibromyalgia,
R evaluacin del sistema musculoesqueltico, 2005
cardiovascular, neurolgico y psicolgico. Grado D
La evaluacin inicial de un paciente con

fibromialgia requiere de un interrogatorio y
R exploracin fsica completa, identificando una
Guideline for the Management of Fibromyalgia,
serie de enfermedades que pueden simular o
2005
complicar a la fibromialgia, tales como
Consenso
hipotiroidismo, espondilitis anquilosante,
tendinitis, lupus eritematoso sistmico, artritis
reumatoide u osteoartrosis.
El diagnstico clnico se realiza con base en la
presencia de dolor generalizado, por al menos 3
R meses consecutivos, mientras que el nico Guideline for the Management of Fibromyalgia,
criterio en la exploracin fsica para el 2005
diagnstico, se basa en la presencia de Grado B
hipersensibilidad en al menos 11 de los 18
puntos hipersensibles (ver figura 1).
Se recomienda investigar otros sntomas
asociados al dolor en la FM, estos son: Canadian Consensus Document Fibromyalgia
R 1. Neurolgicas (hipo e hipertona Sndrome, 2003
muscular, fasiculaciones, cefalea, Grado D
disfuncin temporomandibular,
12
inestabilidad espacial y debilidad

generalizada).
2. Manifestacines neuro-cognitivas
(disminucin en la concentracin,
afectacin de la memoria de corto
plazo, bradipsiquia, distraccin).
3. Fatiga.
4. Alteraciones del sueo (insomnio,
sueo no reparador, despertar
nocturno, mioclonos nocturnos,
sndrome de piernas inquietas).
5. Alteraciones autonmicas y
neuroendocrinas (arritmias,
hipotensin mediada
neurolgicamente, vrtigo
inestabilidad neuromotora,
alteraciones respiratorias, colon
irritable, pobre respuesta al estrs,
labilidad emocional).
6. Sensacin de tumefaccin matutina
que puede ser generalizado o regional
que dura horas y con periodos de
disminucin durante el da e
incremento por las tardes noches.
La evaluacin clnica debe enfocarse en el tipo,
duracin, localizacin, presentacin, evolucin
R del dolor y sus efectos en la calidad de vida,
2005
debiendo registrarse y utilizar el mismo
Grado B
instrumento para el evaluar el dolor en las
consultas subsecuentes.
Los hallazgos clnicos que caracterizan a la
fibromialgia son el dolor e hipersensibilidad, sin
R embargo la fatiga y los trastornos del sueo Ablin J, 2008
son datos frecuentemente observados en este Grado D
grupo de pacientes.
Se recomienda evaluar la presencia y severidad
de otros sntomas asociados de la fibromialgia:
R fatiga, insomnio, alteraciones cognitivas,
2005
sndrome de coln irritable, cefalea, trastornos
Consenso
de la articulacin temporomandibular y del
estado de nimo.
El mdico debe evaluar la funcin fsica del
paciente desde la primera consulta y en forma Guideline for the Management of Fibromyalgia,
R subsecuente, midiendo el impacto que la 2005
enfermedad produce en la mbito funcional, Consenso
emocional y calidad de vida.
13
La exploracin fsica de los puntos

hipersensibles debe realizarse con una presin
R suficiente para producir un cambio de Ablin J, 2008
coloracin del lecho ungueal de rosado a Grado D
plido (4 kg/cm2) (Sensibilidad de 88.4% y
especificidad de 81.15).
La exploracin de los puntos hipersensibles
debe realizarse de forma simtrica en:
R Occipucio: bilateral, en la insercin del
msculo suboccipital.
Cervical bajo: bilateral, en el espacio
intertransverso en C5-C7.
Trapecio: bilateral, en la parte media
del borde superior del msculo.
Supraespinoso: bilateral, en su origen
arriba de la espina de la escpula, cerca
del borde medial. Ablin J, 2008
Segunda costilla: bilateral, en la Grado D
segunda unin condrocostal en la zona
superior.
Epicndilo lateral: bilateral, 2
centmetros distal al epicndilo lateral .
Glteo: bilateral, en el cuadrante
superior externo de los glteos.
Trocnter mayor: bilateral, posterior al
trocnter mayor.
Rodilla: bilateral, en el cojinete graso
medial, cerca de la lnea articular.
Independiente de los puntos hipersensibles,
generalmente el resto de la exploracin fsica
R se encuentra dentro de lmites normales. No Ablin J, 2008
hay evidencia de artritis ni evidencia objetiva Grado D
de debilidad muscular.
No hay estudios de laboratorio especficos en
el paciente con fibromialgia primaria. La
E solicitud de estudios como reactantes de fase
aguda, factor reumatoide, anticuerpos
Ablin J, 2008
antinucleares, enzimas musculares, pruebas de
Grado D
funcin tiroidea y pruebas serolgicas virales,
pueden solicitarse en el segundo nivel de
atencin para la exclusin fundamentada de
diagnsticos diferenciales.
En el paciente con fibromialgia primaria la
biometra hemtica, velocidad de
E sedimentacin globular y la protena C reactiva Ablin J, 2008
se encuentran dentro de lmites normales. Grado D
14
En un paciente con probable fibromialgia

secundaria se sugiere solicitar biometra
/R hemtica completa, velocidad de
sedimentacin globular, enzimas musculares,
2005
pruebas de funcin heptica y tiroidea. Sin
Consenso
embargo, es importante sealar que stos

tienen una indicacin precisa y slo se
Buena Practica
justifican ante la evidencia clnica de sntomas
y signos que sugieran una entidad nosolgica.
No se recomienda la solicitud os estudios de

/R gabinete, debido a que no aportan resultados y,
en ocasiones distraen la atencin del mdico y

Buena Practica
del paciente.
4.2. Tratamiento No Farmacolgico

4.2.1. Educacin, orientacin, ejercicio, terapia cognitivo - conductual y rehabilitacin

Existe evidencia de que la terapia cognitivo-
conductual puede beneficiar al paciente con
E fibromialgia. EULAR 2008
Nivel IV
Se recomienda la terapia cognitiva para mejorar

la funcin y los trastornos del sueo en el Gua de Prctica Clnica
R paciente con fibromialgia. La terapia cognitivo Rehabilitacin en dolor de espalda, 2006
conductual aislada solo ha demostrado Grado B
efectividad en algunos pacientes.
La educacin del paciente frente a la
enfermedad es fundamental. Se le debe Gua de Prctica Clnica
R ensear que tiene una enfermedad real, de muy Rehabilitacin en dolor de espalda, 2006
larga duracin y para la cual no hay Nivel I
tratamiento curativo
Se debe proporcionar educacin bsica al
paciente y la familia sobre la FM, las opciones
R de tratamiento, evolucin del dolor y
programas de autoayuda como una parte inicial
2005
del tratamiento, con el propsito de aumentar
Grado A
las habilidades de autoeficacia, mejorar la
comprensin de la relacin que existe entre
dolor, estado de nimo, estrs y ejercicio
15
Se debe ensear al paciente a identificar los

factores desencadenantes o responsables de las
R crisis o de empeoramiento como el fro, la
Rehabilitacin en dolor de espalda, 2006
humedad, el sedentarismo o hiperactividad
Grado A
fsica, el estrs fsico o mental y las alteraciones
del sueo especialmente el insomnio
Antes de iniciar el tratamiento debe
confirmarse el diagnstico, explicar al paciente Guideline for the Management of Fibromyalgia,
R qu es la enfermedad, ya que la educacin del 2005
paciente es critica para el manejo Grado B
Deben emplearse estrategias de tratamiento no

farmacolgicas y farmacolgicas en el manejo Guideline for the Management of Fibromyalgia,
R del paciente con fibromialgia 2005
Grado A
Se deben incorporar terapia cognitivo-

conductual para reducir el dolor, aumentar la Guideline for the Management of Fibromyalgia,
R autoeficacia y mejorar la funcin 2005
Grado A
Existe evidencia de que un programa de

ejercicio individualizado, incluyendo ejercicios
E aerbicos y de fortalecimiento puede ser EULAR 2008
benfico en algunos pacientes con fibromialgia Nivel IIb
Se debe fomentar realizar ejercicio aerbico

moderadamente intenso (60-75% de la
R frecuencia cardiaca mxima ajustada para la Guideline for the Management of Fibromyalgia,
edad 210 menos la edad de la persona) dos a 2005
tres veces por semana. En personas que no se Grado A
encuentren en condicin fsica ptima, este
porcentaje puede ser logrado de forma gradual
El nivel de ejercicio debe orientarse para
adquirir salud y no para competencia deportiva,
R Gua de Prctica Clnica
debe ser de bajo impacto, de 30 minutos de
duracin, tres veces por semana, incorporarlo al
Grado B
estilo de vida y practicarlo por tiempo
indefinido
Se recomienda evitar los ejercicios que
induzcan dolor. Esto es especialmente Guideline for the Management of Fibromyalgia,
R importante en el subgrupo de individuos que 2005
tienen hipermovilidad articular Grado B
16
Los programas de ejercicio deben iniciarse con

niveles justo por debajo de su capacidad e
R incrementar de forma progresiva la frecuencia,
duracin o intensidad conforme aumenten los Guideline for the Management of Fibromyalgia,
niveles de flexibilidad y acondicionamiento 2005
fsico. La progresin del ejercicio debe ser lenta Consenso
y gradual, aquellos pacientes que experimenten
dolor o exacerbacin del mismo pueden
descontinuar el programa de ejercicio
Se sugiere recomendar a los pacientes
desarrollar ejercicios de fortalecimiento Guideline for the Management of Fibromyalgia,
R muscular dos veces por semana 2005
Grado B
Se sugiere recomendar al paciente mantener el

ritmo de ejercicio para conservar la mejora Guideline for the Management of Fibromyalgia,
R inducida por el mismo 2005
Grado B
Las terapias alternativas (masaje quiroprctico,

relajacin, hipnoterapia, acupuntura, Gua de Prctica Clnica
E hidroterapia) como terapia sola, no son de Rehabilitacin en dolor de espalda, 2006
utilidad en el tratamiento del paciente con Nivel III
fibromialgia
No se recomienda el uso de aislado de terapias
alternativas en el tratamiento de pacientes con Gua de Prctica Clnica
R fibromialgia Rehabilitacin en dolor de espalda, 2006
Grado D
Existe evidencia de que la hidroterapia con o

sin ejercicio es efectiva en el tratamiento
E EULAR 2008
Nivel Iia
El empleo de acupuntura y las tcnicas de

masaje proporcionan alivio paliativo de corta Gua de Prctica Clnica
E duracin Rehabilitacin en dolor de espalda, 2006
Nivel III
Se pueden ofrecer tratamientos como: hipnosis

y bioretroalimentacin, acupuntura, Guideline for the Management of Fibromyalgia,
R manipulacin quiroprctica o masaje 2005
teraputico como estrategias de ayuda para el Grados A, B, C
alivio del dolor
17
Se sugiere enfatizar en la higiene del sueo

como parte del plan de tratamiento empleando Guideline for the Management of Fibromyalgia,
R tcnicas farmacolgicas y no farmacolgicas 2005
Consenso
Hay evidencia de que la terapia de relajacin,

rehabilitacin, fisioterapia y soporte psicosocial
E pude emplearse con base en las necesidades EULAR 2008
individuales del paciente Nivel Iib
El abordaje transdisciplinario que incorpora dos

o ms estrategias para la reduccin del dolor y Guideline for the Management of Fibromyalgia,
R capacidad funcional, debe ser empleado en 2005
pacientes que no responden al abordaje Grado A
habitual
El tratamiento ptimo de un paciente con
fibromialgia requiere un abordaje
R transdisciplinario aunado a un tratamiento
EULAR, 2008
farmacolgico y no farmacolgico, acorde con
Grado D
la intensidad del dolor, funcin y sntomas
asociados como depresin, fatiga y alteraciones
del sueo
Es fundamental tener en cuenta 3 objetivos en
/R el tratamiento del paciente adulto con
fibromialgia: mejorar el sueo, suprimir o

Buena Prctica
disminuir la fatiga y quitar o modular el dolor
18
4.3. Tratamiento Farmacolgico

4.3.1. Analgsicos, antiinflamatorios no esteroides, antidepresivos, inhibidores de la recaptura de
serotonina y opiceos.

A pesar de que la fibromialgia ocasiona
incremento en la morbilidad y discapacidad,
E no existen tratamientos aprobados por la Arnold L, 2006
Food and Drug Administration (FDA) Nivel IV
Se recomienda como meta de tratamiento en

el paciente con fibromialgia, un enfoque
/R individualizado, que considere la naturaleza de
los sntomas, severidad, factores Buena Practica
desencadenantes, funcin fsica del paciente y
la presencia de enfermedades asociadas
Existe evidencia de que las alteraciones del
sueo se relacionan con alteraciones del
E metabolismo de serotonina en el sistema Fibromyalgia Treatment Guideline, University
nervioso central, como bajos niveles de of Texas, 2005
serotonina y secrecin de la hormona del Nivel I
crecimiento, los cuales se relacionan con
depresin, dolor muscular y fatiga.
Existe evidencia de que la administracin de
antidepresivos tricclicos promueven el sueo
E Fibromyalgia Treatment Guideline, University
reparador, incrementa los movimientos
of Texas, 2005
oculares no rpidos (Fase 4 no-REM) del
Nivel I
sueo y el efecto de las endorfinas para el
alivio del dolor.
amitripitilina y fluoxetina reducen el dolor y
E mejoran la funcin del paciente con EULAR 2008
fibromialgia. Nivel Ib
La amitriptilina, es un antidepresivo tricclico,

que inhibe la captacin de serotonina y de la
E Gua de Prctica Clnica
norepinefrina, mejora la calidad del sueo,
disminuye el dolor y la fatiga, sin embargo
Nivel II
produce taquifilaxis debido a un uso continuo,
mayor de 2 meses.
19

fluoxetina y paroxetina (inhibidores de la
E recaptura de serotonina) producen moderada Arnold LM, 2002
mejora del sueo, alivio del dolor y de la Nivel I
sensacin de bienestar en el paciente con
fibromialgia
Evidencia procedente de ensayos clnicos
controlados destacan que citalopram
E (Inhibidor selectivo de la recaptura de Anderberg UM, 2000
serotonina) no es efectivo en el tratamiento Nivel I
de pacientes con fibromialgia.
Existe evidencia de que ciclobenzaprina
produce mejora moderada en los trastornos
E del sueo y modesta mejora en alivio del Tofferi Jk, 2004
dolor. No mejora la fatiga y la Nivel I
hipersensibilidad de los puntos dolorosos.
Se recomienda como tratamiento de primera Guideline for the Management of
lnea para mejorar los sntomas asociados con Fibromyalgia, 2005
R los trastornos del sueo la administracin de Grado A
antidepresivos tricclicos como amitriptilina en Fibromyalgia Treatment Guideline, University
dosis de 25-50 mg 2-3 horas antes de of Texas, 2005
acostarse. Nivel I
Se recomienda vigilar la tolerabilidad de los
/R antidepresivos tricclicos, debido a los efectos
anticolinrgicos, antiadrenrgicos, y

Buena Prctica
antihistaminergicos que produce en los
pacientes.
Se recomienda el uso de antidepresivos
benzodiazepinicos como segunda alternativa Fibromyalgia Treatment Guideline, University
R para alivio de los trastornos del sueo of Texas, 2005
Grado A
Se recomienda para el tratamiento de la fatiga

y depresin, la administracin de inhibidores Fibromyalgia Treatment Guideline, University
R de la recaptura de serotonina como fluoxetina, of Texas, 2005
20 mg por la maana, de no existir respuesta Grado A
teraputica con antidepresivos tricclicos
fluoxetina mejora los sntomas asociados con Fibromyalgia Treatment Guideline, University
E trastornos del sueo, ya que incrementa los of Texas, 2005
niveles de serotonina cerebral Nivel I
20
Se recomienda el uso de inhibidores de

recaptura de la serotonina como fluoxetina, Guideline for the Management of
R solo o en combinacin con antidepresivos Fibromyalgia, 2005
tricclicos para el alivio del dolor. La Grado B
combinacin de fluoxetina 20 mgs en la Fibromyalgia Treatment Guideline, University
maana y amitriptilina 10 a 25 mg., por la of Texas, 2005
noche, es muy eficaz Grado A
Existe evidencia de que duloxetine (inhibidor

selectivo de la recaptura de serotonina y
E norepinefrina) es seguro y efectivo en el
tratamiento de mujeres con Fibromialgia con Arnold LM, 2005
y sin trastornos depresivos, produciendo Nivel 1
mejora en alivio del dolor y el umbral al dolor
de los puntos hipersensibles
Se recomienda dosis bajas de benzodiazepinas

como clonazepam para el tratamiento del Fibromyalgia Treatment Guideline, University
R espasmo muscular of Texas, 2005
Grado A
El ondasentron es un antagonista del receptor

3 de la 5 hidroxitriptamina, el cual es muy til
E para el control del dolor, especialmente
porque disminuye el nmero de puntos
Nivel II
sensibles en la mitad de los casos
No se puede recomendar el uso amplio de

/R ondasentron para el alivio del dolor
pacientes con fibromialgia, debido
en
a
insuficiente evidencia y resultados no Buena Prctica
predecibles
No hay evidencia de que la administracin de

antiinflamatorios no esteroides sea til como Guideline for the Management of
E terapia nica para el tratamiento del dolor en Fibromyalgia, 2005
pacientes con fibromialgia Nivel II
Varios antiinflamatorios no esteroideos

(AINEs), tienen accin especfica sobre la
E mdula espinal, bloqueando la sensibilidad
excesiva al dolor, inducida por activacin de
los receptores de la sustancia P y del
Nivel II
glutamato y por tanto podran ser de utilidad
en el manejo de fibromialgia, pero nuca solos,
sino en el contexto de una terapia combinada
21
No se recomienda el uso de antiinflamatorios

no esteroides, como un medicamento de Guideline for the Management of
R primera eleccin para el tratamiento de Fibromyalgia, 2005
pacientes con fibromialgia Grado A
La administracin de antiinflamatorios no
esteroides, incluyendo inhibidores de COX-2 y Guideline for the Management of
R paracetamol, pueden proporcionar alivio del Fibromyalgia, 2005
dolor, cuando se administran en conjunto con Grado C
otros frmacos
Hay evidencia de que la administracin de
tramadol reduce la intensidad del dolor
E EULAR 2008
Nivel Ib
Se recomienda la administracin de tramadol

solo o en combinacin con paracetamol para Guideline for the Management of
R alivio del dolor Fibromyalgia, 2005
Grado B
Existe evidencia de que el paracetamol y

opioides dbiles pueden ser considerados en el
E tratamiento de fibromialgia EULAR 2008
Nivel IV
Existe evidencia de que la combinacin de

tramadol + paracetamol (comparado con
E placebo) produce una reduccin en la Bennett RM, 2003
severidad el dolor y mejora en la calidad de Nivel I
vida, sin embargo produce: nausea, mareo,
somnolencia, constipacin y dependencia
Se recomienda el uso de opioides como
estrategia para el alivio del dolor, slo despus
R de agotar la repuesta de tratamientos EULAR 2008
farmacolgicos y no farmacolgicos bsicos Grado D
recomendados
Existe evidencia de que el uso de
medicamentos antidepresivos Guideline for the Management of
E benzodiazepinicos y no benzodiazepnicos Fibromyalgia, 2005
mejoran las alteraciones del sueo Grado A
22
Los esteroides no slo no tienen efecto

teraputico, sino que estn contraindicados en Gua de Prctica Clnica
E el manejo del paciente con fibromialgia Rehabilitacin en dolor de espalda, 2006
Nivel I
No se recomienda la administracin de
esteroides como tratamiento de primera lnea Guideline for the Management of
R en pacientes con fibromialgia, a excepcin de Fibromyalgia, 2005
evidencia clnica de inflamacin en bursas y Grado A
tendones
Pregabalina (ligando alfa 2 delta) tiene
propiedades analgsicas y
E anticonvulsionantes. Es aprobado por la FDA Arnold LM, 2006
en el tratamiento de pacientes adultos con Nivel IV
dolor neroptico perifrico, neuralgia
postherptica y neuralgia
topiramato y pregabalina reducen el dolor
E EULAR 2008
Nivel Ib
La administracin de pregabalina comparado

con placebo produce mejora en la reduccin
E del dolor, trastornos del sueo y calidad de
Crofford LJ, 2005
vida en pacientes con fibromialgia, sin
Nivel I
embargo se ha descrito dentro de sus
principales efectos adversos mareo y
somnolencia
La administracin de topiramato y pregabalina
/R no puede recomendarse de forma general en
el tratamiento de fibromialgia, su indicacin

Buena Prctica
requiere la evaluacin crtica en forma
individualizada
Se recomienda interrogar al paciente sobre el
uso de terapias alternativas, debido a la Guideline for the Management of
R posibilidad de interacciones negativas con el Fibromyalgia, 2005
tratamiento prescrito Grado C
23
4.4. Criterios de Referencia

4.4.1. Tcnicos - Mdicos.
4.4.1.1. Referencia al segundo nivel de atencin

Duda diagnstica razonable para confirmacin
y orientacin teraputica Consenso de la Sociedad Espaola de
R Reumatologa
Grado D
Enviar a endocrinologa ante la evidencia de

/R enfermedad endocrina asociada
Buena Prctica
Enviar a Infectologa ante la evidencia de

/R enfermedad infecciosa asociada
Buena Prctica
Ante el paciente con falta de respuesta,

discapacidad grave e intolerancia al Consenso de la Sociedad Espaola de
R tratamiento Reumatologa
Grado D
Evidencia clnica de enfermedad del estado de

nimo, alodinia intensa y trastorno del sueo Consenso de la Sociedad Espaola de
R Reumatologa
Grado D
Evidencia clnica de enfermedad inflamatoria

/R articular
Buena Prctica
Coordinacin con otro especialista para el

tratamiento transdisciplinario Consenso de la Sociedad Espaola de
R Reumatologa
Grado D
24
4.5. Vigilancia, Pronstico Y Seguimiento

Los pacientes refieren una gran repercusin en
su calidad de vida. Consenso de la Sociedad Espaola de
E Reumatologa
Nivel III
La fibromialgia afecta la calidad de vida del

paciente y de la familia Consenso de la Sociedad Espaola de
E Reumatologa
Nivel III
La evolucin del cuadro clnico depende en

gran medida del grado de afeccin del paciente,
E ya que se ha podido comprobar que los
Consenso de la Sociedad Espaola de
pacientes con manifestaciones ms severas
Reumatologa
atendidos en servicios hospitalarios tienen un
Nivel III
pronstico menos favorable, mientras los casos
leves atendidos en primer nivel tienen una
evolucin mejor
Un mejor nivel educacional, la profesin
remunerada y la ausencia de trastornos Consenso de la Sociedad Espaola de
E psiquitricos son variables predictoras de un Reumatologa
mejor pronstico en el paciente con Nivel II
fibromialgia
La evaluacin de la discapacidad laboral en la
fibromialgia es un proceso controvertido
E debido a la incredulidad diagnstica de los
Consenso de la Sociedad Espaola de
mdicos, la concurrencia de anomalas
Reumatologa
psicolgicas y la deficiencia en los
Nivel III
instrumentos de evaluacin. Es posible que
determinadas condiciones laborales
contribuyan a la discapacidad laboral en la
fibromialgia
Los costos en instituciones de salud son Consenso de la Sociedad Espaola de
aproximadamente el doble que los ocasionados Reumatologa
E por pacientes con otras enfermedades y los Nivel III
costos no institucionales, provocados por el Canadian Consensus Document Fibromyalgia
ausentismo laboral y las pensiones por Sndrome, 2003
discapacidad, suponen el doble que en la Nivel III
poblacin general
25
En la actualidad no existe ningn cuestionario,

prueba analtica o exploracin complementaria
E que permita hacer una clasificacin de los Consenso de la Sociedad Espaola de
pacientes con FM segn el grado de afeccin. Reumatologa
Existe un instrumento validado denominado Nivel I
FIQ, que ayuda en la valoracin clnica del
paciente y se recomienda para su empleo en el
desarrollo de ensayos clnicos
Se recomienda realizar evaluaciones de calidad

/R de vida (FIQ) para brindar un apoyo y
seguimiento de la evolucin de la FM Buena Prctica
Se recomienda dar una orientacin y

educacin al paciente, familia ya que se trata
/R de una patologa crnica que puede presentar

exacerbaciones con afectacin en la calidad de
Buena Prctica
vida del paciente y familia con repercusiones
econmicas y sociales
26
Algoritmos
Algoritmo 1. . Evaluacin, Diagnstico y Tratamiento del paciente adulto con Fibromialgia
1. No puede ser clasificado como

Paciente adulto con Fibromialgia (se sugiere revisin
sospecha de posterior)
Fibromialgia 2. Investigar otras enfermedades
que cursen con dolor
generalizado:
- Autoinmunes: artritis reumatoide,
lupus eritematoso sistmico,
Dolor crnico polmialgia reumtica, etc
generalizado > 3 No -Neoplasias: Mieloma. Metstasis
Tratamiento No Farmacolgico
meses seas
(primer nivel de atencin) 1,2
- Neuromusculares: esclerosis
- Educacin y Orientacin
mltiple, miastenia, neuropatas
- Reduccin de estrs
S - Endocrinas: hipo e
- Autocuidado
hipertiroidismo, hipoadrenalismo
- Higiene del sueo Realizar Historia Clnica y Exploracin Fsica orientada para: - Infecciosas: Epstein-Barr,
- Evitar factores desencadenantes -Identificar factores de riesgo desencadenantes (fsicos, psicosociales, hepatitis
- Ejercicio laborales) - Psicolgicas: Depresin
- Rehabilitacin -Comrbidos - Frmacos: Estatinas
Tratamiento Farmacolgico -nfasis en exploracin sistema: articular, cardiovascular, neurolgico,
(segundo nivel de atencin) autonmico y endocrino
- Antidepresivos - No hay estudios de laboratorio o gabinete especficos
Identificar si es primaria
- Tratamiento combinado Nota: Los estudios de laboratorio sirven de escrutinio para investigar
(idioptica) o secundaria
(analgsicos, AINEs, opiceos, enfermedades asociadas
(asociada a otra enfermedad)
relajantes musculares)
Diagnstico clnico de Al menos 11 de 18

S No
Fibromialgia puntos hipersensibles
- Reevaluar (trastornos del sueo y estado de nimo)

- Empleo de inhibidores de la recaptura de serotonina, ansiolticos,
opiceos, inductores del sueo, relajantes musculares
Persistencia de - Tratamiento transdisciplinario
S
sntomas - Terapia cognitivo-conductual
- Referencia a Reumatologa ante:
falla al tratamiento, intolerancia al tratamiento, enfermedad reumtica
asociada 3
No
Vigilancia y Seguimiento
4
27
5. Definiciones Operativas
Alodinia: percepcin incrementada del dolor (reduccin del umbral al dolor) ante estmulos que
normalmente no ocasionan dolor (hiperexitabilidad y supersusceptibilidad)
Artralgia: dolor articular sin evidencia de inflamacin en la articulacin
Artritis: es la inflamacin articular que se manifiesta como rigidez articular, aumento de volumen articular,
aumento de temperatura local y limitacin de la funcin de la articulacin afectada
Auto-eficacia: creencia en la propia habilidad de llevar a cabo comportamientos especficos
Dolor generalizado: es el dolor que se percibe de forma bilateral tanto por arriba como por debajo de la
cintura
Dolor persistente: persistencia del dolor por una duracin mayor a lo normal, despus de un estmulo
doloroso
Educacin del paciente: cualquier combinacin de experiencias de aprendizaje diseadas para facilitar la
adaptacin voluntaria de comportamientos propicios para la salud
Higiene del Sueo: tcnica que consiste en la aplicacin de medidas para favorecer el buen dormir,
como: evitar tomar siestas, establecer una rutina fija para acostarse, evitar consumo de bebidas con cafena
antes de dormir, evitar el ejercicio aerbico 2 horas antes de dormir, no encender la televisin en la
habitacin antes de dormir, no tomar alimentos 2 horas antes de dormir, evitar alteraciones emocionales
antes de dormir y controlar los horarios de administracin de medicamentos inductores del sueo.
Hiperalgesia: es la sensibilidad anormalmente alta. Ante la aplicacin de un estmulo que ordinariamente es
doloroso, la persona percibe una intensidad mayor de dolor del que se esperara produjera el estmulo
(superreactividad)
Punto control: rea normalmente indolora al aplicar presin. Se localizan en la lnea media de la frente, ua
del pulgar, superficie volar de la porcin media del antebrazo y cara anterior de la porcin media del muslo
Punto hipersensible: regiones especficas de la anatoma superficial muy sensibles cuando se aplica una
presin suficiente para blanquear la ua del pulgar (4 kg/cm2)
Terapia cognitivo-conductual: modalidad de tratamiento no farmacolgico que incluye el uso de las
siguientes tcnicas: 1.- Estrategias de relajacin (respiracin profunda, meditacin y visualizacin). 2.-
Estrategias de afrontamiento. 3.- Reestructuracin cognitiva (reinterpretacin de sensaciones, cambio de
percepcin de negativo a positivo, disminucin del pensamiento catastrfico
Tratamiento farmacolgico: intervencin mdica basada en la prescripcin de medicamentos para la
atencin de un padecimiento
Tratamiento no farmacolgico: intervencin multidisciplinaria cuyo objetivo es mejorar el dolor, la
calidad de vida del paciente usando recursos como el diseo de programas de ejercicio, terapia cognitivo
conductual, relajacin, rehabilitacin, fisioterapia, soporte psicolgico o psiquitrico
28
6. Anexos
6.1. Sistemas de Clasificacin de Evidencia y Fuerza de la Recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-
Based Medicine Working Group 1992, Sackett, et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero, et
al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn

criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ, et al. 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se utilizan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la
adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Guideline for the management of Fibromylgia syndrome pain in adults and children Glenview (IL).
American Pain Society (APS); 2005
La evidencia se clasific de acuerdo al tipo e intensidad del dolor

I. Meta-anlisis de mltiples estudios controlados
II. Estudios experimentales
III. Estudios cuasi-experimentales, estudios controlados, cohortes y serie de casos
IV. Estudios no experimentales, comparativos, correlaciones y estudios de casos
V. Reportes de casos
Fuerza de las Recomendaciones
29
A. Evidencia tipo I, consisti en la bsqueda de mltiples estudios tipo II, III o IV
B. Evidencia de tipo II, III o IV se analiz y fue generalmente consistente
C. Evidencia de tipo II, III o IV, pero con inconsistencias
D. Poca o nula evidencia o la tipo V sin evidencia
Consenso
Recomendacin prctica basada en las opiniones de expertos en el manejo del dolor.
University of Texas, School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program, Fibromyalgia tretament guideline. Austin (TX):
University of Texas, School of Nursing; 2005.
Niveles de Evidencia
Nivel 1: Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado aleatorizado
Nivel II-1: Evidencia obtenida de ensayos clnicos controlados bien diseados sin aleatorizacin
Nivel II-2: Evidencia obtenido de estudios analticos de cohorte o caso-controles bien diseados
preferentemente de ms de un centro o grupo de investigacin
Nivel III: Opinin de expertos basados en la experiencia clnica, estudios descriptivos, reporte de casos o
reporte de comit de expertos
Mtodo usado para evaluar la fuerza de las Recomendaciones
Buena evidencia que soporta la recomendacin
Evidencia moderada para soportar la recomendacin
C. Evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra.
Journal of Musculoskeletal Pain. Univesity of Texas Health Science Center, San Antonio, TX, USA. (2002)
Niveles de evidencia
I.-Grandes estudios doble ciego, controlados, aleatorizados o meta-anlisis de pequeos estudios
controlados, aleatorizados con resultados clnicamente relevantes.
II.- Pequeos estudios controlados, aleatorizados, no cegados; estudio controlados, aleatorizados usando
marcadores de validez subrrogada.
III.-Estudios controlados no aleatorizados, estudios observacionales (cohortes), casos y controles, o
estudio transversales.
IV.- Opinin de comit de expertos.
V.-Opinin de expertos.
VI.-Opinin clnica no sustentada.
VII.-Mostr no ser mejor que placebo
Documento de Consenso de la Sociedad Espaola de Reumatologa sobre la Fibromialgia. Reumatol Clin 2006
Niveles de Evidencia
I Revisiones sistemticas
Ensayos Clnicos Controlados
II Cohortes
III Series de Casos
IV Opinin de Expertos
30
I Grandes estudios doble ciego, controlados, aleatorizados o meta anlisis de pequeos

estudios controlados, aleatorizados con resultados clnicamente relevantes.
II Pequeos estudios controlados, aleatorizados, no cegados; estudio controlados,
aleatorizados usando marcadores de validez subrrogada.
III Estudios controlados no aleatorizados, estudios observacionales (cohortes), casos y
controles, o estudio transversales.
IV Opinin de comit de expertos.
V Opinin de expertos.
VI Opinin clnica no sustentada.
VII Mostr no ser mejor que placebo
6.2. Medicamentos indicados en el tratamiento de Fibromialgia en el adulto
Principio activo Dosis Presentacin Tiempo Interacciones

recomendada (perodo de
uso)
ANALGSICOS
Paracetamol 500-1gr. c/6 Tableta 30 das Alcohol,
horas anticonvulsivantes,
cido acetilsalicilico,
isoniazida,
anticoagulantes orales,
fenotiazidas
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Diclofenaco 100 mg c/12 hrs Tableta 30 das Ketorolaco, cido
Naproxeno 250-500 mg Tableta 30 das acetilsalicilico,
c/12 hrs metrotexate,
Sulindaco 200 mg c/12 hrs Tableta 21 das anticoagulantes orales y
ciclosporina
ANALGESICOS OPIODES SOLOS O EN COMBINACIN
Dextropropoxifeno 65 mg c/8 hrs Cpsula 14 das Aumentan sus efectos
depresivos con alcohol y
con los antidepresivos
tricclicos.
Tramadol- 37.5 mg /325 mg Tableta 14 das Trclicos, Inhibidores de
paracetamol a 75 mg / 650 la recaptura de
mg cada 6 a 8 serotonina,
horas. antipsicticos,
carbamazepina,
warfarina
RELAJANTE MUSCULAR BENZODIAZEPINICOS Efectos adversos
Diazepam 5-10 mg c/24 hrs Tableta 7 das Sedacin, mareo,
Clonazepam 2 mg c/24 hrs Tableta 7 das temblor, utilizar el
menor tiempo posible.
Posibilidad de desarrollo
y dependencia
31
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Efectos adversos

Amitriptilina 25-50 mg da, Tableta 3 meses Estreimiento, retencin
2-3 horas antes urinaria, sequedad de
de acostarse boca, visin borrosa,
somnolencia, sedacin,
debilidad, cefalea,
hipotensin ortosttica.
Imipramina 75-150 mg da Grageas 3 meses Estreimiento, retencin
urinaria, sequedad de
boca, visin borrosa,
somnolencia, menos
efecto sedante,
debilidad, cefalea,
hipotensin ortosttica.
INHIBIDORES DE RECAPTURA DE SEROTONINA Efectos adversos
Fluoxetina 20 mg por la Capsula o tableta 3 meses Se potencian efectos de
maana, para 20 mg digoxina y warfarina,
depresin, para incrementa el efecto de
mejora del dolor los depresores del
se requieren dosis sistema nervioso central
altas 40-60 mg/d
Corhidrato de 50mg /dia dosis Capsula o tableta 3 meses Aumenta efecto de
Sertralina mxima 200 mg warfarina, disminuye
eliminacin de diazepam
y sulfonilureas, no se
recomienda la
administracin con
triptanos
AGONISTA DE RECEPTOR GABA Efectos adversos
Gabapentina 300 a 600 mg Capsula 300 mg 30 das Aumenta el efecto de los
c/8 hr depresores del sistema
nervioso central como el
alcohol, anticidos con
aluminio y magnesio
disminuyen su
biodisponibilidad
OTROS Efectos adversos
Tropicsetrn 5mg/d Cpsula 3-6 meses Cefalea, diarrea y
prdida de apetito
Pregabalina 150 mg/d Cpsula 8 semanas Mareo. Somnolencia,
euforia, boca seca,
edema perifrico,
ganancia de peso
32
Cuadro 1. Resumen de las evidencias disponibles sobre las distintas terapias en fibromialgia
Tipo de Intervencin
evidencia
Evidencia fuerte Antidepresivos tricclicos y ciclobenzaprina.
Ejercicio aerbico+ psicoterapia (impacto vital)
Tratamiento psicolgico (autoeficacia)
Evidencia Analgsicos (tramadol con o sin paracetamol),

moderada Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (fluoxetina)
Ejercicio aerbico
Evidencia Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (citalopram)
limitada o Inhibidores duales de recaptura de serotonina y noradrenalina (duloxetina,
incongruente milnacipram).
Topisetrn, ritanserina, 5-hidroxitriptofano, pregabalina, oxibato sdico, hormona de
crecimiento,
Campos electromagnticos, acupuntura, homeopata, suplementos dietticos
Ausencia de AINEs
evidencia Opioides mayores
Benzodiacepinas
S-adenosil metionina, esteroides, melanotonina, dehidroepiandrosterona.
Quiropraxia, osteopenia, ozonoterapia
Tomado de: Rivera J, Alegre C, Nishishinya M, et al. Evidencias Teraputicas en Fibromialgia. I Simposio de Dolor en
Reumatologa. Reumatol Clin 2006, 2:S34-S37
Cuadro 2. Recomendaciones de Ejercicio en pacientes con Fibromialgia
Se recomienda repetir de 5 a 10 veces los siguientes ejercicios:

Acostado boca arriba, con las rodillas en semiflexin.
Levantar el tronco del suelo.
Levantar las piernas al aire, simultneamente o alternativamente, llevando las rodillas hacia el pecho.
Hacer movimientos de las piernas en el aire como pedaleo, batidos, tijeras y crculos.
Acostado boca abajo.
Levantar la parte alta del cuerpo.
Despus levantar las piernas del suelo.
Finalmente levantar estirados un brazo y la pierna contraria.
Sobre rodillas y palmas.
Levantar alternativamente un brazo y la pierna contraria estirados.
Levantar por el lado un brazo hasta apuntar con los dedos el techo. Hacer flexiones de los brazos
acercando la cara al suelo.
Adelantar las manos en paralelo y estirar la espalda, haciendo flexiones hacia el suelo con el tronco.
33
Localizacin de los 18 puntos hipersensibles establecidos por el Colegio Americano de Reumatologa en los Criterios de
Fibromialgia
Occipucio bilateral -
(insercin msculo Cervical Bajo bilateral -
occipital (cara anterior espacios
Trapecio bilateral - intertransversos C5-C7)
(punto medio borde Segunda costilla bilateral -
superior) (unin osteocondral)
Supraespinoso bilateral -
(encima del borde medio de la Epicndilo bilateral -
escpula) (2 cms. distal al epicndilo)
Glteos - bilateral -
(cuadrante supero externo
del glteo)
Trocnter mayor - bilateral -

(posterior a la prominencia
trocantrea) Rodilla bilateral -
(cojinete graso medial prximo a
la lnea articular)
34
7. Bibliografa
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36
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta
gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las
reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
(Comisionada UMAE HE CMNR)
Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin
(Comisionado UMAE HO CMN S.XXI)
37
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE

Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
38
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Dr. Francisco Javier Mndez Bueno

Social / IMSS Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Instituto de Seguridad y Servicios Especialidad
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE Dra. Leticia Aguilar Snchez
Lic. Miguel ngel Yunes Linares Coordinadora de reas Mdicas
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
39
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Presidenta
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin Titular
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Titular
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo Titular
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy Titular
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente
Dr. Franklin Libenson Violante Titular 2008-2009
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata Titular 2008-2009
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Titular 2008-2009
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
40

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GRD Primer y segundo nivel de atencin

Instituto Mexicano del Seguro Social

Validacin del protocolo de bsqueda

2. Preguntas a responder por esta Gua

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Para el Diagnstico y Tratamiento de Fribomialgia en el Adulto Forma

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de

La fibromialgia es un sndrome doloroso, no articular, crnico e idioptico, caracterizado por dolor

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de 2++

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1. Evaluacin Inicial y Diagnstico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La fibromialgia puede presentarse de forma

En la actualidad no se conoce la etiologa pero

Las alteraciones presentes en el eje hipotlamo

Existe evidencia de elevacin de citocinas,

En pacientes con bajo umbral al dolor se ha

Uno de los hallazgos ms consistentes es el

La exploracin fsica que el mdico de primer

La evaluacin inicial de un paciente con

inestabilidad espacial y debilidad

La exploracin fsica de los puntos

En un paciente con probable fibromialgia

No se recomienda la solicitud os estudios de

4.2. Tratamiento No Farmacolgico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Se recomienda la terapia cognitiva para mejorar

Se debe ensear al paciente a identificar los

Deben emplearse estrategias de tratamiento no

Se deben incorporar terapia cognitivo-

Existe evidencia de que un programa de

Se debe fomentar realizar ejercicio aerbico

Los programas de ejercicio deben iniciarse con

Se sugiere recomendar al paciente mantener el

Las terapias alternativas (masaje quiroprctico,

Existe evidencia de que la hidroterapia con o

El empleo de acupuntura y las tcnicas de

Se pueden ofrecer tratamientos como: hipnosis

Se sugiere enfatizar en la higiene del sueo

Hay evidencia de que la terapia de relajacin,

El abordaje transdisciplinario que incorpora dos

4.3. Tratamiento Farmacolgico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Se recomienda como meta de tratamiento en

La amitriptilina, es un antidepresivo tricclico,

Existe evidencia de que la administracin de

Se recomienda para el tratamiento de la fatiga

Se recomienda el uso de inhibidores de

Existe evidencia de que duloxetine (inhibidor

Se recomienda dosis bajas de benzodiazepinas

El ondasentron es un antagonista del receptor

No se puede recomendar el uso amplio de

No hay evidencia de que la administracin de

Varios antiinflamatorios no esteroideos

No se recomienda el uso de antiinflamatorios