GUIA CLINICA DE MANEJO DEL PIE

DIABETICO

SERVICIO DE CIRUGIA ADULTO

HOSPITAL CLINICO REGIONAL DE VALDIVIA

Septiembre 2004

Editor responsable: Dr. Alejandro Mura Barbenza

Jefe del Servicio de Ciruga

Autor : Dr. Alfonso Snchez Hernndez

Colaboradores : Drs. Eberhard Schultz., Roberto Oettinger., Ronald Schild.; Ivan Duhalde,
Roberto Carrasco.
INDICE

I. Introduccin.

II. Destinatarios del documento.

III. Objetivos.

IV. Diagnstico
a. Clasificacin del pie diabtico, segn Wagner
b. Clasificacin fisiopatolgica
c. Estudio a realizar en los diferentes grupos.

V.- Tratamiento
a. Medidas Generales
b. Manejo del pie neuroptico.
c. Manejo del pie Isqumico
Alternativas quirrgicas
- Revascularizacin
- Amputaciones: Menores y Mayores
d. Manejo del pie Neuroisqumico

VI. Tratamiento segn clasificacin de Wagner

a. Grado I y II
b. Grados III y IV
c. Grado V

VII. Uso de antibiticos.

a. Pacientes Hospitalizado
b. Paciente ambulatorio

VIII Evaluacin

IX Bibliografa.
I. INTRODUCCION.

DEFINICIN: es una alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica e inducida por

la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo
desencadenante traumtico, produce lesin y/o ulceracin del pie.

La prevalencia del pie diabtico se estima en un 8 a 13% considerando variables como la

evolucin de la diabetes, la edad, el sexo masculino, y el hbito tabquico.
Su trascendencia esta relacionada por el elevado numero de amputaciones que conlleva.
Entre un 40 a 50% de los enfermos diabticos desarrollar a lo largo de su enfermedad una
lcera en el pie y de estos un 20% requerir una amputacin.
En la fisiopatologa del pie diabtico, la neuropata (sensitiva, motora y autonmica), la
enfermedad arterial oclusiva (angiopata) y la infeccin serian los factores determinantes.
Diversos trabajos prospectivos que se basan en mtodos de diagnstico electrofisiolgicos,
muestran una incidencia de 70 a 80% de neuropata. El compromiso macrovascular es de
un 45% y en un 29,4% se asocian ambos factores (pie neuroisqumico).
Es una patologa que ha sufrido un gran incremento. En Amrica Latina y el Caribe hay 19
millones de diabticos a la fecha, se calcula que para el ao 2025 habr 40 millones.
En la poblacin mundial hay 143 mill. de diabticos, y para el ao 2025 la suma ascender
a 300 mill.
En Chile, en el ao 2025 el 20% de la poblacin ser mayor de 60 aos, y de esta el 15%
ser diabtica y el 35 % tendr resistencia a la insulina.
En USA 5,2% de la poblacin es diabtica, un 25 % de los diabticos tendr problemas de
extremidades inferiores, y habr mas de 60.000 amputaciones al ao, de estos solo el 30%
son rehabilitados completamente..
Los diabticos tienen un riesgo 15 veces mayor de amputacin que los no diabticos, y de
los amputados un 50 % tambin lo sern de la otra extremidad antes de los 5 aos. Durante
este periodo un 60% se mueren de otras causas, fundamentalmente cardiovasculares,
complicaciones de la diabetes o relacionadas con la amputacin. Todo esto significa un
gran problema social y un gran costo para el pas.

II. DESTINATARIOS DEL DOCUMENTO.

Cirujanos del Servicio de Ciruga del Hospital Clnico Regional de Valdivia.

Mdicos Becarios Escuela de Graduados UACH.
Mdicos Generales de Zona del rea del Servicio de Salud de Valdivia.
Mdicos Generales de la Atencin Primaria de la ciudad de Valdivia.
Internos de la Escuela de Medicina de la UACH.
Alumnos de la Escuela de Medicina de la UACH.
III. OBJETIVOS.

Lograr una correcta y precoz derivacin al Policlnico de Ciruga Vascular del

Hospital Clnico Regional de Valdivia de los pacientes portadores de pie
diabtico.
Estudiar precozmente a los pacientes en riesgo, para su manejo mdico o
quirrgico.
Manejo precoz de los pacientes en riesgo por fisiatra, confeccin de plantillas
de descarga, manejo y educacin por Podlogo .
Reducir el nmero de amputaciones mayores y menores.
Revascularizacin temprana
Permitir una evaluacin peridica de los resultados obtenidos.

IV. DIAGNSTICO:

Todo paciente portador de Diabetes Mellitus (DM) deber ser estudiado en un

POLICLINICO DE PIE DIABETICO para su clasificacin de acuerdo a la escala de
Wagner y fisiopatolgica..

A) CLASIFICACIN DE WAGNER

La gradacin de las lesiones se hace mediante la escala de Wagner, que valora la

gravedad de la lesin en funcin de la profundidad de la lcera, del grado de
infeccin y de gangrena.

Grado 0: pie normal, pero con un grado variable de neuropata y deformidades

seas pie de riesgo.
Caracterstica : Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra,
deformidades seas.

Grado 1: lcera superficial que no afecta an el tejido celular subcutneo. Celulitis

superficial.
Caracterstica : Destruccin del espesor total de la piel.

Grado 2: lcera profunda no complicada, afecta a tendn, grasa, cpsula, pero con
ausencia de osteomielitis.
Caractersticas: Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso,
infectada.

Grado 3: lcera profunda, complicada, con manifestaciones infecciosas:

osteomielitis, absceso, con secrecin y mal olor.
Caracterstica: Extensa, profunda, secrecin y mal olor.

Grado 4: Gangrena necrotizante limitada a una parte del pie (digital, antepie, taln).
Caracterstica: Necrosis de parte del pie

Grado 5: Gangrena extensa, todo el pie esta afectado y hay efectos sistmicos.
Caracterstica: Todo el pie afectado, efectos sistmicos. Pie diabtico sptico, se
considera una emergencia mdico quirrgica.

B) CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA DEL PIE DIABETICO:

1.- NEUROPATICO:
- Pulsos presentes y normales
- Indoloro
- Caliente
- Ubicacin plantar de la lesin
- Presencia de callos
- Prdida de la propiocepcin
- Deformidades seas (pie de Charcot)
- Mal perforante plantar

2.- ISQUEMICO:
- Pulsos ausentes o disminuidos
- Pie doloroso
- Pies fros
- Ubicacin en ortejos o mrgenes
- Alteraciones sensitivas variables
- Disminucin del flujo arterial total
- Necrosis de ortejos y/o lceras isqumicas

3.- MIXTO O NEUROISQUMICO:

- Se comporta como un pie neuroptico hasta el inicio de la lesin, luego tiene
clnica de isqumico.
C) ESTUDIOS A REALIZAR EN LOS DIFERENTES GRUPOS:

1.- ATENCIN PRIMARIA:

- Evaluacin : - Antecedentes de HTA, Dislipidemia, IAM, Tabaco
- Claudicacin intermitente, valorar se es o no invalidante, si existe
dolor en reposo o dolor nocturno.
- Evaluacin de los pulsos arteriales a todos los niveles, temperatura
de las extremidades, llene capilar, soplos femorales
- Exploracin neurolgica: sensitiva, vibratoria (diapazn), presin
fina (filamento de 10 g.) y ROT
- Rx, en casos necesarios de pies
-Derivacin a Fisiatra, para estudio con podograma y posible
confeccin de plantillas termomoldeables
- Evaluacin y educacin por podlogo en cuanto a cuidados del pie
- Derivacin a atencin terciaria si existen sospechas de insuficiencia
arterial o cualquier paciente con pie diabtico grado II o ms de
Wagner.

2.- ATENCIN TERCIARIA:

- Evaluacin y estudio:
- Presiones segmentarias con Doppler
- Estudio con Doppler y clculo de ndices tobillo/brazo (ITB)(1,1 normal,
ITB< 0,9 insuficiencia arterial perifrica de algn grado, ITB< 0,65
necesidad de evaluacin por cirujano vascular, ITB< 0,50 es necesario
plantear estudio angiogrfico y resvascularizacin,)
- Pletismografa y estudio de presin de ortejo con fotopletismgrafo. En
nuestro medio no se realizan por no contar con equipamiento para ello.
- Oximetra
- Estudio seo con Rx, TAC con sensibilidad > 90%, gammagrafa
- Angiografa: cuando existe claudicacin invalidante, dolor nocturno o
en reposo, lceras que no sanan e ITB Doppler bajo 0,5
V.-. TRATAMIENTO:

a) MEDIDAS GENERALES PARA PACIENTES CON PIE DIABETICO:

- EDUCACIN DEL PACIENTE

- Manejo oportuno y agresivo
- Enfrentamiento multidisciplinario
- Suspender el tabaco
- Controlar la HTA
- controlar las dislipemias
- Identificar al paciente y pie en riesgo
- Tratar las complicaciones metablicas
- Estimular el autocontrol
- Atencin podolgica adecuada y peridica

b) MANEJO DEL PIE NEUROPATICO:

- El 90% debera ser manejado en forma ambulatoria, en atencin primaria

- El manejo se basa en prevenir la ulceracin, mantener al paciente en
grado 0 de Wagner, si la ulceracin ocurre se debe:
- Lograr el control de los factores spticos para iniciar la cicatrizacin del
pie.
- Controlar el mecanismo que la gatilla, cual es el trauma repetido sobre el
aspecto plantar del pie.
- Estudio podogrfico y plantillas termomoldeables en fisiatra
- Atencin podolgica adecuada y frecuente

c) MANEJO DEL PIE ISQUEMICO:

1.- SIN LESIONES (Wagner 0):

- Pacientes con ITB> 0,65

- Educacin del paciente
- Zapatos adecuados (uso de plantillas termomoldeables)
- Suprimir el tabaco
- Evaluar perfil lipidico (posible uso de estatinas)
- Antiagregantes plaquetarios
- Lubricar piel
- SEGUIMIENTO TRIMESTRAL EN ATENCIN PRIMARIA

2.- CON LESIONES:

- Proteccin del pie

- Analgesia
- Laboratorio vascular no invasivo (nivel secundario)
- Estudio invasivo (nivel terciario)
 - REVASCULARIZACIN
- AMPUTACIN

3.- PIE ISQUEMICO, OPCIONES DE MANEJO:

- La impresin usual es que no hay nada que hacer (concepto de

microangiopata), que no vale el esfuerzo, que fracasan todos y que slo
se difiere la amputacin.
- La realidad es que el 90% de los casos son revascularizables, con
opciones de xito superiores al 85% a un ao y sobre el 50% a 5 aos.

4.- ALTERNATIVAS QUIRRGICAS:

a.- Revascularicacin:

- Revascularizacin quirrgica, puentes femoro-poplteos con prtesis

sobre rodilla, y puentes distales y ultradistales con safena invertida,
safena in-situ o puentes mixtos.
- Revascularizacin percutnea, angioplasta o Stent, de malos resultados a
largo plazo en territorio distal.

b.- Amputaciones

- Menores:
Le permiten al paciente permanecer autovalente y solo requieren de
modificaciones relativamente simples del calzado.
- Amputacin digital: Necrosis circunscrita a regin acra.
- Amputacin transfalngica: Lesin localizada en falange media y distal.
- Amputacin transmetatarsiana: Lesin de varios dedos y sus espacios
interdigitales. En procesos que afectan el dorso del pie, en su tercio anterior, sin
sobrepasar surco metatarso-falngico de la planta del pie.
- Amputacin atpica: Lesiones circunscritas del pie. Se realiza al existir una
infeccin o gangrena no controlada y tiene como objetivo salvar la funcin
pivotante del pie y principalmente del primer ortejo.
La ciruga inicial debe ser agresiva con los tejidos no viables, intentando
rescatar lo mas posible

- Mayores:
Requieren de ortesis para lograr una rehabilitacin adecuada, la amputacin
de muslo requiere 10 veces mas gasto energtico para movilizarse que la
infrarotuliana. Para elegir el nivel ptimo tiene que considerarse: El ndice
tobillo/brazo, la presencia o ausencia de pulsos poplteos, las condiciones de la piel
etc.
 - Amputacin supramaleolar abierta de aseo (en guillotina), en pies
diabticos Wagner V.
- La amputacin de Syme y Pirogoff, no se practican en nuestro medio en pie
diabtico.
- Amputacin infracondilea: Recomendable por mantener la rodilla y usar
menos energa para la marcha con prtesis, habitualmente la practicamos con un
colgajo msculo-cutneo posterior y esta indicada en fracasos de amputaciones
transmetatarsianas en pacientes no revascularizables.
- Desarticulacin de rodilla: Se puede usar como amputacin de aseo, no la
usamos como amputacin definitiva.
- Amputacin supracondilea: Rpida de practicar y de buena evolucin,
aunque le significa al paciente un mayor gasto energtico para usar la prtesis.

EL HECHO QUE COMANDA LA CONDUCTA ES LA CALIDAD DE VIDA

DEL PACIENTE.

d).- PIE NEUROISQUEMICO:

- No difiere su manejo del pie isqumico.

VI TRATAMIENTO SEGN CLASIFICACIN DE WAGNER.

Grados I y II:
- Pacientes que pueden ser manejados en nivel primario y en forma ambulatoria, con
curaciones avanzadas, uso de rapositos interactivos como Hidrogel o Hidrocoloides segn
corresponda, descomprimiendo las zonas de ulceracin. Preocuparse de la educacin del
paciente, reseccin de callos, debridacin de la hiperqueratosis, uso de antibiticos.
Practicar estudios como: Hemograma, Rx. Del pie Cultivos (despus de aseos).
Si en dos semanas no mejora derivar para evaluacin a nivel terciario.

Grado III y IV:

-Pacientes que deben ser tratados en nivel terciario, hospitalizados y en forma
agresiva. Aseo quirrgico, desbridamiento y amputaciones menores cuando corresponda,
uso de antibiticos sistmicos. Se intenta retrotraer a nivel II y posteriormente seguir su
manejo en nivel primario, si no tienen indicacin de revascularizacin.
Grado V:

- Habitualmente se trata de una emergencia medico- quirrgica, una apendicitis del pie,
por lo que estos pacientes deben ser tratados en forma agresiva por equipo
multidisciplinario en nivel terciario, corrigiendo los parmetros bioqumicos y practicando
una amputacin de aseo lo antes posible, asociando a esto tratamiento antibitico sistmico.

VII USO DE ANTIBIOTICOS

El pie diabtico se caracteriza habitualmente por presentar una flora polimicrobiana,
con Gram positivos, Gram negativos y anaerobios, por lo que los esquemas
antibiticos tienen que ser de amplio espectro.

Paciente ambulatorio, Wagner I y II:

.-Indicacin: Ciprofloxacino + Metronidazol + Cloxacilina
.-Alternativa: Amoxicilina/Ac. Clavulnico + Clindamicina
Esquema ideal: Cefuroximo + Clindamicina (antibiticos restringidos, no
disponibles en atencin primaria)

Paciente Hospitalizado, Wagner III, IV y V:

.- Indicacin: Ceftriaxona + Cloxacilina + Metronidazol, tratamiento parenteral.
El cultivo en el pie diabtico debe ser de tejido, no siendo til el cultivo de
superficie. De acuerdo al resultado del cultivo de tejido y el antibiograma se ajustar
el esquema antibitico de acuerdo a las cepas aisladas.

VIII EVALUACIN:

Nivel primario:

- Evaluar cada cuatro meses la poblacin diabtica asignada, considerando la

mantencin de esta poblacin en grado 0 de Wagner, vale decir en pie diabtico en riesgo.
Evaluar el nmero de amputaciones menores y mayores de dicha poblacin y los pacientes
que fueron revascularizados oportunamente.

Nivel terciario:

- Evaluar cada cuatro meses el nmero de amputaciones menores, mayores y las

revascularizaciones practicadas oportunamente. Buscando disminuir al mximo las
amputaciones mayores y menores y llegar oportunamente a la revascularizacin.
IX BIBLIOGRAFIA.

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