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1. DATOS DE FILIACIN
2. MOLESTIA PRINCIPAL
Astenia
Hipersomnia
Falta de concentracin
Dolor de cabeza
3. ENFERMEDAD ACTUAL
La paciente relata que desde hace tres aos, tiempo que comenz a estudiar en la
universidad, ha comenzado a sentirse cansada durante casi todo el da, esto no le
permite realizar sus actividades con normalidad, puesto que no tiene nimos de
hacer nada y por el contrario ella tiene mucho sueo a pesar que aprovecha para
dormir cada momento que puede y que no est en horario de clases, ya sea por
las maanas, por las tardes y que por las noches suele dormir temprano, salvo
cuando tiene tareas, porque estas las realiza en las noches y tiene que quedarse
despierta hasta terminarlas.
La evaluada relata que hace un mes y medio atrs, durante las vacaciones de
medio ciclo de la universidad, se lo paso en su casa durmiendo casi todo el da,
por las maanas se despertaba tarde, entre las 11 y 11:30 am. A esa hora
desayunaba, regresaba a su cuarto, a veces miraba alguna serie en la televisin o
se pona a leer, luego sala a almorzar y despus de hacerlo siente que tiene
sueo y se va a dormir nuevamente hasta las 6 o 7 de la tarde, esta despierta por
unas horas, y dice que solo cena cuando le tiene hambre y luego de ver la
televisin por un rato vuelve a dormir, la evaluada refiere que todo esto se debe al
sumo cansancio que siente. Comenta tambin que no tiene un horario fijo para
alimentarse, que en ocasiones almuerza a las 2 o 4 pm. Y a veces no lo hace, su
alimentacin es mayormente de comida chatarra, le gusta comer galletas,
golosinas, chocolates, piqueos, productos empacados, hamburguesas y comidas
rpidas.
Sumado a esto la evaluada refiere que tiene problemas de concentracin, aunque
dice que esto viene un poco ms atrs, desde cuando estaba en quinto de
secundaria, aunque no era frecuente, este problema ahora ha aumentado ya que
no mantenerse concentrada durante las clases, perdiendo fcilmente la
concentracin y esto ha afectado en sus calificaciones.
Por otro lado la paciente refiere que presenta dolores de cabeza muy frecuentes y
por tiempo prolongado, y que en una ocasin fue tan fuerte el dolor que tuvo que ir
al mdico, este le recet unas pastillas las cuales toma cada vez que siente estos
dolores para poder calmarlos.
4. ANTECEDENTES
a) Historia personal.
La paciente proviene de una familia funcional, vive junto a sus padres y sus
hermanos, relata no saber si fue planificada, pero que su madre le conto
que antes de quedar embaraza ella, al igual que su pap deseaban tener
una hija, naci a los 8 meses por cesrea , porque cuando estaba en el
vientre tuvo una complicacin al hacerse un doble nudo en su garganta,
durante la lactancia recibi leche materna del pecho de su madre hasta los
seis meses, despus del destete esta fue sustituida por leche artificial de la
cual se aliment hasta la edad de un ao, su primera palabra fue a los 11
meses, la paciente si gate, y comenz a caminar al ao y medio.
A los tres aos de edad, ingreso al jardn en el aula de nios de cuatro aos
y a los cuatro en el aula de nios de cinco aos, no era muy sociable, no le
gustaba tener amigos y prefera estar sola, a la hora de la lonchera le
gustaba comer sola, dice haber tenido pocos amigos y que no se reuna
mucho al momento de jugar.
Terminando el jardn, la paciente ingreso a estudiar la educacin primaria a
la edad de cinco aos, relata que cuando estaba en el colegio al igual que
en el jardn tampoco era muy sociable, solo tena una amiga con la que
hablaba y no le gustaba reunirse con sus dems compaeros de clases,
con respecto a las tareas encomendadas afirma le gustaba realizarlas y no
tena ningn problema para hacerlas.
Actualmente vive en Trujillo junto con sus padres y sus dos hermanos, la
paciente refiere sentir que sus papas les dan prioridad a sus hermanos,
est estudiando en la universidad la carrera de Psicologa cursando el sexto
ciclo y tiene enamorado desde hace una semana.
b) Historia psicosocial
La paciente relata no ser alrgica, por otro lado manifiesta que cuando
tena tres aos le ladr un perro en la cara causndole un gran susto y
haber sufrido de anemia cuando estaba en la secundaria, pero se cur a los
seis meses, su abuela por parte de padre tiene diabetes y cncer a la piel,
su pap sufre de asma, su mam sufre de hipertensin arterial y tiene un to
por parte de padre que sufre de epilepsia.
d) ESTADO SOCIOECONOMICO
- Sueo:
Este estado se encuentra alterado, la paciente seala dentro de sus
hbitos de sueo que normalmente duerme ms de 9 horas, y
aprovecha cada momento que tiene libre para dormir, sin importar si
es en la maana, tarde o noche, ya que a menudo se siente
cansada.
- Sed:
Consume agua muy seguido, no consume muchas bebidas gaseosas
y consume bebidas alcohlicas solo en ocasiones, como reuniones
familiares o salidas con sus amigos.
- Ansiedad:
Siente ansiedad cuando tiene que terminar una tarea y ya es muy
tarde o cuando no puede manejar una situacin.
- Apetito:
La paciente si tiene un buen apetito, pero la comida que consume no
es nutritiva, pues mayormente es comida chatarra, se alimenta por lo
general 3 veces al da desayuno, almuerzo y cena, aunque no tiene
un horario establecido, en ocasiones omite la cena.
- Funcin sexual:
La paciente refiere no haber tenido relaciones sexuales.
1) Apreciacin General:
a) Nivel de Atencin:
L T P A O A M A W M R T Y U I P A A A M J J NE D F G H
J A A N A A C M J S E J N M X S Z D CN T R D E N A N J
U P L M K M NA A N W R E T Y U A A Q Q U I P J B G J
b) Personalidad:
c) Pensamiento:
En qu piensas permanentemente?
d) actitud social:
e) lateralidad:
DIAGNSTICO
Diagnstico etiolgico:
Hipoxia
Diagnostico Sndrmico :
Astenia
hipermnesia
Dficit atencional
migraas
Falta de afecto
Ansiedad
Timidez
Depresin
Fallas en la comunicacin
Limitacin en comunicacin con los padres
Necesidad de apoyo
Diagnostico topogrfico:
DISCUSIN DE CASO
Durante el periodo perinatal el cerebro puede quedar privado de oxgeno por dos
mecanismos importantes: la hipoxemia y la isquemia. El primero consiste en una
disminucin de la concentracin de oxgeno en sangre y el segundo en la cantidad
de sangre que riega al cerebro. Clnicamente se le conoce como encefalopata
hipoxia-isqumica al sndrome caracterizado por la suspensin o grave
disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que
resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica. Los
cambios metablicos resultantes provocan a corto plazo dao necrtico y a largo
plazo dao apopttico. Las principales lesiones neurolgicas que se presentan son
la necrosis neuronal selectiva, la lesin cerebral parasagital y la leucomalacia
periventricular, provocando secuelas como la parlisis cerebral, epilepsia,
problemas en el habla y el lenguaje, auditivos y neuropsicolgicos, siendo los
procesos, atencionales, mnmicos, y visuoespaciales los ms representativos en
este rubro.
Epilepsia: Cerca el 40% de los pacientes que sobreviven a una EHI desarrollarn
epilepsia durante la infancia y la mitad de ellos necesitarn medicacin para
controlar los ataques.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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