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Ventilacin mecnica no invasiva y falla

respiratoria aguda, variables de xito y fracaso

Conference Paper June 2011

DOI: 10.13140/2.1.2195.1045

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5 authors, including:

Juan Eduardo Hermosilla

San Sebastian University
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 ARTCULOS ORIGINALES
Ventilacin mecnica no invasiva y falla
respiratoria aguda, variables de xito y
fracaso
Claudia Ortiz*, Javier Salas**, Leonila Ferreira***, Juan Eduardo Hermosilla***.
RESUMEN
Introduccin: La VMNI se utiliza en una gran variedad de
condiciones clnicas, siendo necesario, determinar las varia-
bles que condicionan el xito o fracaso de la VMNI en
insuficiencia respiratoria aguda (IRA) tipo I y II, y en falla
postextubacin (FPEXT). Material y mtodo: A fin de
analizar las variables responsables del xito o fracaso de la
VMNI en IRA, y desarrollar un modelo predictivo precoz,
del xito de la VMNI; se analizaron 102 pacientes (edad
56,5 17,2 aos, 64% hombres, con APACHE II: 14,7
6,5); que utilizaron VMNI, en modalidad Bilevel. Se
* Lic. Kinesilogo Unidad Paciente Crtico, ** Lic. Espec. Kinesilogo
TRC. Unidad Paciente Crtico, *** Mdico Intensivista Unidad Paciente
Critico. Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepcin.
Correspondencia a: Claudia Ortiz Snchez.
Kinesilogo Unidad Paciente Crtico, Hospital Guillermo Grant
Benavente, Concepcin.
e-mail: kine.ortiz@gmail.com.
registraron parmetros demogrficos, clnicos y gasomtricos,
basales y a la hora de inicio de la VMNI. Los datos fueron
analizados con regresin lineal, tablas de contigencia, prue-
bas de normalidad Shapiro Wilks, Cramer Von Mises,
Durbin-Watson; razn de verosimilitud, Chi cuadrado y
rbol de clasificacin. Resultados: La aplicacin de la
VMNI fue exitosa en 82,4% de los casos. El xito no est
supeditado al tipo de IRA; puesto que tanto en IRA I y II es
>80% de los casos, con una leve tendencia hacia mejores
resultados con VMNI en IRA tipo II (p= 0,93). En FPEXT,
y en IRA, se logra evitar la intubacin, en el 78% y 87%
respectivamente. Se observan 6 variables, que mediante un
flujograma propuesto, permiten predecir con el 96% de
exactitud, el xito o fracaso de la VMNI, en ambos tipos de
IRA y en FPEXT. Adems se aporta con un modelo que
permite calcular la FiO2 administrada en equipos de
VMNI sin blender de O2 (p = 0.09). Conclusiones: La
VMNI es una herramienta eficaz en el manejo precoz de
ambos tipos de IRA y FPEXT, evitando la conexin a VMI.
No se encontraron variables individuales, que logren prede-
cir el xito o fracaso de la VMNI de manera significativa en
ambos tipos de IRA, como tampoco en FPEXT. Sin embar-
go, la combinacin de 6 variables permite, a travs del
flujograma propuesto, predecir precozmente el resultado del
paciente conectado a VMNI.
Palabras claves: Ventilacin no invasiva, falla respiratoria
aguda, insuficiencia respiratoria aguda, falla respiratoria
postextubacin, intubacin.
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(3): 169-176 169
C Ortiz y cols
ABSTRACT
Noninvasive ventilation (NIV) is used in a variety of
clinical conditions, it is important to determine the varia-
bles that decide the success or failure of NIV in Acute
Respiratory Failure (ARF) type I and II, and also in failure
after extubation (FAE). Material and Methods: The aims of
this study were asses with the variables in the success or
failure of NIV in ARF, and develop an early prediction
model of success or failure in the NIV. We analyzed 102
patients (age 56, 5 17,2 years; 64% men; APACHE II
14,7 6,5) who used NIV in bilevel mode. We recorded
demographic, clinical and blood gas prior and an hour later,
to the initiation of the NIV. Data were analyzed whit linear
regression, contingency tables, Shapiro Wilks normality tests,
Cramer Von Mises, Durbin-Watson, like hood ratio, chi
square and classification tree. Results: the application of
NIV was successful in 82, 4% of cases. The success does not
depend of the type of ARF, since both of ARF have a success
INTRODUCCION
La aplicacin de la ventilacin mecnica no invasiva
(VMNI) en la exacerbacin aguda de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) est ampliamente
documentada en las directrices internacionales, y se
recomienda como la primera opcin en el tratamiento de
la insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica (IRA
global o tipo II). Por el contrario, tanto en el manejo de
la insuficiencia respiratoria hipoxmica (IRA parcial o
tipo I), como en la Falla Postextubacin (FPEXT), la
utilizacin de la VMNI es an discutida y muchas veces
motivo de controversia1-5.
Al mismo tiempo, escasos estudios han logrado
establecer un modelo para predecir el xito o el fracaso de
la VMNI6-8 independiente del tipo de IRA desarrollada,
en donde el poder anticiparse al fracaso es crucial en la
decisin de iniciar y continuar con la VMNI o dar paso a
la Ventilacin Mecnica Invasiva (VMI).
El propsito de este estudio fue pesquisar las varia-
bles que influyen en el xito o el fracaso en la aplicacin
de la VMNI en una gran variedad de condiciones clnicas
presentes en la poblacin de pacientes vistos habitual-
mente en la Unidad Paciente Crtico (UPC) del Hospital
Guillermo Grant Benavente de Concepcin, as como
tambin plantear un modelo que permita tomar decisio-
nes a la hora de inicio de la VMNI.
170 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(3): 169-176
in >80% of cases, with a slight trend towards better
outcome whit NIV to treat ARF type II(p=0,93). In FAE
and in both ARF, intubations were avoided in 78% and
87% respectively. Six variables are obtained, through a
proposed flow chart, whit 96% of accuracy, allows predic-
ting success of NIV, in both types of ARF and in FAE. In
addition, we delivered a new model that calculates the FiO2
administrated in ventilators without an O2 blender (p =
0.09). Conclusion: The noninvasive ventilator assistant is
an effective tool in early management of both types of ARF,
avoiding the connection to invasive ventilation, or reintu-
bation. There were no isolated variables that are able to
predict the success or failure of NIV significantly in both
types of ARF, nor in FAE. However, the combination of 6
variables can, through the proposed flow chart, anticipates
the evolution of the patients in the NIV.
Key word: Noninvasive Ventilation, Acute Respiratory
Failure, Failure Post Extubation, Acute Respiratory Insuffi-
ciency, Intubation
MATERIALES Y METODO
Se realiz un estudio transversal, prospectivo, en donde
se analizaron todos los pacientes de la UPC con indica-
cin de VMNI, durante el perodo comprendido entre
junio del 2007 a julio del 2008. Se utilizaron los criterios
de inclusin segn el Algoritmo de Manejo Ventilatorio
No Invasivo UPC Hospital Guillermo Grant Benavente
(HGGB), descritos en la Tabla 1.
Se registraron datos demogrficos, APACHE II, Score
de Fracaso de VMNI (segn Confallonieri8), escala de
Glasgow (GCS), presiones aplicadas en VMNI y valores
basales y 1 hora despus de iniciada la VMNI de,
gasometra arterial y signos vitales. Se utilizaron 3 equipos
(Tabla 2) aleatoriamente segn su disponibilidad: Esprit
(Respironics), BiPAP S/T-D 30 (Respironics) y BiPAP
Vision (Respironics). Tambin emplearon 3 tipos de
interfase: Full Face Mask (Respironics), Facial Ultra
Mirage NV (Resmed) y Facial Ultra Mirage (Resmed).
La VMNI en nuestra unidad se aplica, en pacientes
que presentan criterios de inclusin los dos tipos de falla
respiratoria:
1. FRA en donde la VNI fue la primera opcin en el
manejo ventilatorio descrito como grupo WOB
(frente a una IRA global o parcial)
2. Falla postextubacin, se define como la aparicin de
signos de IRA (parcial o global) en las primeras 48
 Ventilacin mecnica no invasiva y falla respiratoria aguda, variables de xito y fracaso

TABLA 1. CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN EN VMNI UTILIZADOS EN EL

HOSPITAL GUILLERMO GRANT BENAVENTE

Criterios de inclusin para VMNI Criterios de exclusin para VMNI

Indicacin Mdica de VMNI Paro Cardiorespiratorio

Frecuencia Respiratoria > 35 rpm Inestabilidad Hemodinmica
Uso de musculatura accesoria o respiracin paradojal Trauma, Quemadura o Ciruga Facial
/Maxilofacial
PaO2 60 mmHg con FiO2 50% y SatO2 90%, Trastorno Deglutorio o, incapacidad de
proteger la va area
PaCO2 55 mm Hg con pH 7,20 y 7,35

TABLA 2. CARACTERSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES, TIPO DE VENTILADOR

E INTERFACES UTILIZADAS EN EL ESTUDIO

Edad (aos) 59,5 17

Gnero hombres 59%
mujeres 41%

APACHE II (ptos) 14,1 6,5

GCS (ptos) 13,7 1,3
Ventiladores VISION Respironics 53%
BIPAP ST-D 30 Respironics 28,4%
ESPRIT Respironics 18,6%
Interfaces Facial Ultra Mirage Resmed 42,2%
Full Face Mask Respironics 40,7%
Facial Ultra Mirage NV Resmed 17,1%

GCS: escala de coma de Glasgow.

horas tras la extubacin. Las tablas de prediccin de fracaso de VMNI para

A una hora de iniciada la VMNI se evalu el fracaso
o el xito de la tcnica a travs del anlisis de las
variables. Se consider xito de la VMNI si presentaba:
* Mejora en el intercambio gaseoso
* Disminucin del trabajo respiratorio
Se consider fracaso: la necesidad de intubacin
orotraqueal (IOT) y conexin a ventilacin mecnica
invasiva (VMI) segn los criterios:
* Ausencia de mejora en el intercambio gaseoso y/o
trabajo respiratorio.
* Hipoxemia severa refractaria, PaO2/FiO2 < 150, con
FiO2 50 %.
* Deterioro del sensorio (GCS 8).
* Inestabilidad hemodinmica.
pacientes con EPOC exacerbado descritas por Confalo-
nieri et al8, consideran: pH, APACHE II, GCS y la
frecuencia respiratoria. Estas entregan un puntaje que
permite predecir el fracaso en VMNI, sin embargo,
fueron diseadas slo para la IRA global. En nuestro
estudio se aplicaron estas tablas, en ambos tipos de IRA
antes y despus de una hora de instaurada la VMNI,
evaluando la posibilidad de convertirse en una herra-
mienta aplicable a todo paciente que ingresa a VMNI
(Score de fracaso de VMNI).
Por otra parte, producto de la diversidad de equipos
de VMNI utilizados, para poder analizar los datos de
manera conjunta, fue necesario estimar el valor de la
FiO2 en aquellos casos en los que se us el ventilador

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BiPAP S/T-D30 Respironic). En este equipo, el O2 se
proporcion al sistema a travs de una pieza en T a la
salida del equipo a travs de una lnea proveniente de un
flujmetro desde la red central de O2 y con este equipo se
utilizaron slo interfaces con puerto espiratorio9. Ahora
bien, la tabla con valores de referencia para la FiO2
propuesta por Schwartz et al10, permite estimar la FiO2
slo para valores especficos de PS, EPAP y flujo de O2,
de tal manera que se hizo necesario estimar y realizar un
modelo, que permitiese interpolar la FiO2 para los
valores distintos a los tabulados.
Para realizar el anlisis de las variables que determinan el
xito y fracaso de la VMNI, se dividi la muestra en 2
grupos:
* Tipo de IRA: Global y parcial.
* Tipo de FRA: Cuando se aplic la VMNI como
primera opcin de tratamiento de IRA (WOB), y
falla respiratoria postextubacin.
RESULTADOS
En el perodo estudiado fueron incluidos un total de 102
pacientes, con una edad promedio de 56,5 17,2 aos,
64% eran hombres, y con un APACHE II: 14,7 6,5
puntos. Todos utilizaron VMNI en modalidad Bilevel.
En la Tabla 3, se describe el porcentaje de xito de
la VNI en las diversas formas de insuficiencia respirato-
ria aguda. En sta se observa una proporcin de xito
TABLA 3. RESULTADOS GENERALES DE LA APLICACIN DE LA VMNI EN LOS DIFERENTES GRUPOS
CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
IRA:
Parcial (68,6%)
Global (31,4%)
FRA:
WOB (51%)
Postextubacin (49%)
IRA: Insuficiencia respiratoria aguda. FRA: Falla respiratoria aguda. WOB: VMNI como 1 opcin de
manejo
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levemente inferior en falla postextubacin, sin embar-
go, la proporcin de xitos segn FRA no es significati-
va (p=0,384). Las pruebas Chi-cuadrado, razn de
verosimilitud y prueba exacta de Fisher permiten con-
cluir que entre pacientes postextubacin y WOB no
existen diferencias en la proporcin de xitos (valor
p=0.909; 0,673 y 0,763 respectivamente). De igual
manera, el xito de la VMNI, no est supeditado al tipo
de IRA, puesto que, en ambos tipos de IRA, la VMNI
es exitosa en > 80% de los casos, con una leve tendencia
hacia mejores resultados en el grupo de IRA global (p=
0,934). En los pacientes que desarrollan IRA global, las
pruebas de razn de verosimilitud y exacta de Fisher
sealan que no existe evidencia suficiente para afirmar
que la proporcin de xito cambia si se aplica VMNI en
FRA postextubacin o como manejo de primera lnea
frente a una IRA (valor p= 0,133 y 0,333 respectiva-
mente).
Al analizar el xito o el fracaso de la VMNI, segn
el tipo de ventilador utilizado, hay una menor propor-
cin de xitos al aplicar la terapia con ventiladores
Esprit (68,4%, p=0,773), y una mayor proporcin de
xito con ventiladores Bipap STD-30 y Vision
(88,9% p=0,443 y 0,074 respectivamente); no obstan-
te, los datos actuales, no permiten concluir que el xito
dependa del ventilador utilizado (Chi-Cuadrado,
p=0,116) (Tabla 2).
Al analizar las distintas variables de nuestro estudio,
no fue posible identificar ninguna variable independien-
te que condicionaran el xito o fracaso de la VMNI. Por
xito Fracaso
82,4% 17,6%
81,5% 18,5%
84,4% 15,6%
86,5% 13,5%
78% 22%
 Ventilacin mecnica no invasiva y falla respiratoria aguda, variables de xito y fracaso

Figura 1. Flujograma de decisin, que permite predecir el porcentaje de xito con uso de ventilacin no invasiva

ello, mediante el anlisis estadstico, se desarroll una Ecuacin n1:

herramienta de prediccin, que permita tomar una deci-
sin objetiva y certera a la hora de iniciada la VMNI, y
que sea aplicable a todo paciente que curse con IRA. % de Variacin: Valor Post 1 hora - Valor Basal
Con la base de datos evaluados, se construyeron Valor Basal
reglas lgicas, formando un flujograma de decisin (r-
bol); el cual consiste en un diagrama que representa en
forma secuencial condiciones y acciones. El rbol de
decisin utiliza el porcentaje (%) de variacin entre el Con el % de variacin obtenido de cada variable, se
valor basal y el valor post una hora de VMNI (Ecuacin comienza a utilizar el flujograma de decisin, el cual a lo
n1). Para las variables dinmicas: Score de fracaso de largo de su recorrido va clasificando al paciente en xito o
VMNI, FiO2, ndice PaO2/FiO2 y PaCO2; ms 2 cons- fracaso tras una hora de aplicacin de VMNI, tal como
tantes: APACHE II y edad. lo muestra la Figura 1.

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C Ortiz y cols
En nuestra serie de casos, la variabilidad del score
de fracaso de VMNI de Confallonieri8 valores al
ingreso y post una hora de VMNI es una de las
variables ms importantes a la hora de definir su
continuidad, ya que divide y da inicio al flujograma
propuesto, incluyendo adems las siguientes variables
predictivas: el porcentaje de variabilidad de la FiO2, el
ndice PaO2/FiO2 y la PaCO2; ms variables estticas
de comorbilidad asociada como APACHE II y la edad.
En resumen, en la Tabla 4 se detallan las 6 variables
predictivas, que de acuerdo a efectivos cambios por
sobre el valor de corte individual (en variables dinmi-
cas), permiten predecir el xito o fracaso de la VMNI
precozmente.
Al aplicar el flujograma de decisin a la hora de
iniciada VMNI, el 99% de los pacientes que pertenecen
al grupo de pacientes que se manej de manera exitosa,
se clasificaron correctamente como xito (sensibilidad de
99%) por el flujograma. A su vez, el 83% de los pacientes
que fracasaron a la VMNI fueron correctamente clasifi-
cados dentro del grupo fracaso, por este modelo (especi-
ficidad de 83%). Adems, globalmente ya sea si se
encontr xito o fracaso en la respuesta a la VMNI, el
TABLA 4. VARIABLES QUE DETERMINAN EL XITO O FRACASO DE LA VMNI,
POR PORCENTAJE DE VARIABILIDAD AL APLICAR EL FLUJOGRAMA DE DECISIN
Variables predictivas de xito
- Una disminucin 45% en el score de
fracaso de VMNI*
- Una disminucin 15 % en la FiO2
- Un aumento 45% de la PaO2/FiO2
- Una disminucin 10% de la PaCO2
- Menor APACHE II
- Menor edad
*Referencia 8
174 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(3): 169-176
flujograma entrega 96% de correcta clasificacin (acepta-
bilidad de 96%).
Por otra parte, para poder analizar los datos de
manera equivalente, se requiri realizar una estimacin
de la FiO2 en aquellos equipos que no cuentan con
blender (mezclador de aire-oxgeno). Por tanto, se dise
un modelo que permitiera interpolar la FiO2 para los
valores distintos a los tabulados por Schwartz y cols10.
Este modelo calcula la FiO2 en VMNI solicitando
valores de EPAP y Flujo O2, logrando explicar el 86,7%
de la variabilidad de la FiO2 en VMNI en modalidad
Bilevel, a travs de los siguientes anlisis estadsticos:
regresin lineal, Durbin-Watson (p=0.592), Cramer Von
Mises (p=0.446), Shapiro Wilks (p= 0.153) y Shapiro-
Francia (p=0.096), tal como se muestra en la Figura 2,
utilizando la ecuacin n2 [FiO2=0,2858-(0,009x
EPAP) + (0,0183 x Flujo O2)].
Cabe destacar que tras realizar el anlisis estadstico,
el parmetro asociado a la presin de soporte (PS) no es
estadsticamente distinto de cero por lo que su contribu-
cin al modelo no resulta relevante, lo que plantea la
incgnita, de si la estimacin de la FiO2 sea dependiente
de la PS.
Variables predictivas de fracaso
- Un aumento en el score de fracaso de VMNI*
o
- Una disminucin < 45% en el score de fracaso
de VMNI*
- Un aumento en la FiO2
o
- Una disminucin < 15 % en la FiO2
- Una disminucin de la PaO2/FiO2
o
- Un aumento < 45% de la PaO2/FiO2
- Un aumento de la PaCO2
o
- Una disminucin < 10% de la PaCO2
Mayor APACHE II
Mayor edad
 Ventilacin mecnica no invasiva y falla respiratoria aguda, variables de xito y fracaso
DISCUSION
El xito de la VMNI probablemente se asocie, ms bien,
a la precocidad de la indicacin, e instauracin de
protocolos de VMNI realizado por personal de salud
entrenado, ms que por el tipo de IRA que se intervenga
con VMNI, ya que, con nuestros resultados; no se puede
afirmar que exista un mejor resultado en IRA global o
hipercpnica, como histricamente se ha planteado en la
literatura6-8; puesto que tanto, en IRA parcial como
global, la VMNI fue exitosa en ms del 80% de nuestra
serie de casos, con una mnima tendencia hacia mejores
resultados con VMNI al tratar IRA global (p= 0,934).
Estos resultados favorables en IRA parcial o hipoxmica,
permiten avalar la utilizacin de la VMNI de manera
precoz, evitando la intubacin y conexin a VMI, inclu-
so en aquellos pacientes que ingresan con altos requeri-
mientos de O2, los cuales anteriormente, ingresaban a
UCI, siendo manejados slo con VMI11.
Ahora bien, en la falla postextubacin el fracaso de la
VMNI se asocia a muchas variables, entre las cuales
destacan, la mayor comorbilidad de los pacientes, el
periodo prolongado en VMI y las condiciones al mo-
mento de la extubacin; encontrndose en nuestra serie
de casos 22% de fracasos, similar al encontrado en
estudios previos13,15. En este tipo de falla el principal
Figura 2. Modelo de estimacin de la fraccin
inspirada de oxgeno.
factor que podra condicionar el xito de la VMNI, es la
precocidad de la indicacin, a fin de evitar la VMNI de
rescate. Si consideramos a este grupo (postextubacin)
en conjunto con aquellos en donde la VMNI fue la
primera lnea de manejo de la IRA, se logra evitar la
intubacin en el 82,4%. Frente a esto, podramos
afirmar que la VMNI, indicada precozmente, es una
herramienta de gran utilidad para el manejo y preven-
cin de la IRA postextubacin.
La incorporacin de la VMNI en unidades de
diversa complejidad, ha requerido nuevos estndares en
la seleccin del equipo ideal, es as, que en la prctica
clnica encontramos equipos con mayor y mejor moni-
toreo, con la capacidad de entregar una FiO2 exacta,
gracias a la incorporacin de un blender de O2. De igual
forma existen an en uso, equipos de VMNI, de gran
utilidad, pero con la desventaja tcnica de no aportar
una FiO2 conocida. Con el fin de permitir un adecuado
anlisis de los datos, utilizando como base, el modelo
descrito por Schwart y cols10, se obtuvo una herramienta
predictiva en virtud de la EPAP y flujo de O2. Planten-
donos la incgnita a nuevas investigaciones clnicas,
sobre qu otras variables influyen en la entrega de O2,
bajo distinta situaciones, como son, la presencia de
humidificacin, el tipo de interfase, y quizs ms impor-
tante an, la modalidad de VMNI (CPAP v/s Bilevel).
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(3): 169-176 175
 C Ortiz y cols
Al no encontrar estudios que relacionen ambos
tipos de IRA o falla respiratoria, en un modelo predic-
tor de xito VMNI, presentamos un prototipo que
permite predecir el xito y fracaso en VMNI post la
primera hora, el cual solicita 6 variables asociadas, la
mayora de ellas descritas en la literatura como variables
clnicas relacionadas al xito y fracaso de la VMNI, y
principalmente utilizadas en IRA global2, 6, 7, 11. Este
nuevo modelo logra clasificar correctamente el 96% de
la muestra de manera retrospectiva, pudiendo conver-
tirse en una herramienta de decisin precoz, y eficaz en
el manejo de la IRA parcial o global, e incluso en falla
postextubacin.
Una de las limitaciones del estudio, es la necesidad
de probar la validez del modelo predictivo de xito y
fracaso, de manera prospectiva en futuras investigacio-
nes. As como tambin, aplicar el modelo propuesto de
clculo de FiO2 para equipos de VMNI sin blender de
O2, de manera prospectiva y hacer un anlisis conjunto
con datos aportados con oxmetro de lnea en el
circuito.
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176 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2011; VOL 26(3): 169-176
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CONCLUSIONES
En nuestro estudio, nosotros encontramos que el xito
de la VMNI no se asocia directamente al tipo de Falla
Respiratoria Aguda, como tampoco al tipo de Insuficien-
cia Respiratoria Aguda; no obstante, planteamos que la
indicacin de VMNI en IRA parcial, debe ser ms
cuidadosa, requiriendo posiblemente un manejo ms
estricto de las variables que pueden condicionar su
fracaso, al ser una entidad multifactorial.
Adems, es posible predecir el xito o fracaso de la
VMNI precozmente, utilizando un flujograma de deci-
sin que incluye 6 variables descritas en orden de
prioridad (Score de Fracaso de VNI de Confallonieri,
FiO2, PaO2/FiO2 y PaCO2) segn porcentaje de variabi-
lidad, al inicio de la VMNI y post la primera hora de
VMNI, considerando adems dos constantes mayores
como son el APACHE II y edad. Este prototipo, permite
tomar decisiones a la hora de inicio de VMNI, evitando
retrasar la intubacin o la reintubacin en pacientes que
fracasen al manejo ventilatorio no invasivo.
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