GUA DE PRACTICA CLINICA gpc

Diagnstico y
Tratamiento del
D ESEQUILIBRIO
A CIDO -B ASE

Referencia Rpida
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-411-10
 Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Gua de Referencia Rpida

E87 Otros trastornos de los lquidos, de los electrolitos y del equilibrio cido-bsico
E87.2 Acidosis
E87.3 Alcalosis

GPC

Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio cido-Base

ISBN en trmite

DEFINICIN

Cuando se habla del equilibrio acido-base en realidad se hace referencia a la regulacin de la concentracin de
hidrogeniones en los lquidos corporales. Pequeos cambios en la concentracin de iones hidrgeno pueden
producir grandes alteraciones en las reacciones qumicas celulares, aumentando algunas e inhibiendo otras;
por este motivo la regulacin de la concentracin de iones hidrgeno es uno de los aspectos ms importantes
de la homeostasis. El pH sanguneo arterial se mantiene normalmente entre 7.35 y 7.45, cualquier
desviacin de ste rango implica desequilibrio cido-base. Al valor de pH arterial por debajo de 7.35 se le
denomina acidemia y cuando esta por arriba de 7.45 alcalemia; la alteracin que cursa con niveles de pH por
debajo de 7.35 se denomina acidosis y la que cursa con niveles de pH por arriba de 7.45 se denomina
alcalosis.

FACTORES DE RIESGO

Se recomienda tener alto ndice de sospecha para detectar oportunamente trastornos del equilibrio acido-
base en las personas con factores de riesgo para desarrollarlos (cuadros 1, 2, 3 y 4).

DIAGNSTICO CLINICO

Las alteraciones del equilibrio acido-base deben sospecharse cuando un paciente se presenta crticamente
enfermo, tiene signos vitales anormales, alteracin del estado de alerta o si manifiesta vmito, diarrea o
cambios en el flujo urinario. Los sntomas y signos de desequilibrio acido-base son inespecficos y pueden
estar presentes en ms de una alteracin acido-base adems de mezclarse con los de la patologa que los
2
 Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

desencadena. Las manifestaciones mas comunes son:

Acidosis
Acidosis Metablica Alcalosis metablica Alcalosis respiratoria
respiratoria
Anorexia Confusin Apata Vrtigo
Fatiga Coma Vmito Mareo
Deshidratacin Convulsiones Bulimia Ansiedad
Alteraciones del
Confusin Confusin Euforia
ritmo cardaco
Letargia Hipotensin arterial Arritmias cardiacas Alucinaciones
Alteraciones del
Estupor Cefalea Hiperreflexia
estado de conciencia
Coma Clonus Mioclonus
Taquicardia Convulsiones Asterixis
Hipotensin arterial
Hiporreflexia Taquicardia
sistmica
Taquipnea Arritmias
Disnea Dolor precordial
Fatiga de msculos
respiratorios
Respiracin de
Kussmaul

PRUEBAS DIAGNSTICAS

1. Solicitar gasometra arterial cuando se sospeche un trastorno de equilibrio acido base; en caso de
acidosis solicitar adems Na, K, Cl, Ca y Mg sricos.
2. Realizar el diagnstico gasomtrico de las cuatro alteraciones primarias del equilibrio acidobase y
analizar la relacin de PaO2 y saturacin arterial de oxigeno con el pH para sospechar acidosis
metablica por cidos no medibles por gasometra (acidosis lctica) (cuadro 5, tabla 1 y flujogramas
1-3)
3. En los pacientes con acidosis metablica calcular la brecha aninica (BA) e identificar el tipo
fisiopatolgico al que pertenece (cuadro 6)
Frmula: (BA) = (Na*+K*)-(Cl+ HCO3)
4. Determinar niveles sricos de albmina para realizar el clculo corregido de la brecha aninica :
Brecha anionica observada + 2.5 (albmina normal g/dl) (albmina observada g/dl)
5. Medir niveles de lactato en estados agudos graves de acidosis metablica.
6. Cuando la historia clnica y el examen fsico sugieren estado de hipoperfusin (choque) se
recomienda medir marcadores de perfusin inadecuada como lactato sanguneo o dficit de base,
aunque no se documente hipotensin arterial.
7. En pacientes con trastornos del equilibrio acido-base realizar electrocardiograma en caso de
arritmias.
3
 Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

TRATAMIENTO DE ACIDOSIS Y ALCALOSIS METABOLICA

Acidosis metablica

1. El tratamiento de la acidosis metablica debe orientarse al diagnstico clnico y de laboratorio

precisos, enfocarlo siempre a identificar y tratar la causa primaria.
2. No se recomienda el uso generalizado de bicarbonato de sodio como tratamiento de la acidosis
metablica.
3. Para el tratamiento de la acidosis lctica no se recomienda el uso de bicarbonato, el manejo se debe
dirigir a la identificacin oportuna y tratamiento de la enfermedad que la condicion.
4. Considerar el uso de bicarbonato en los siguientes casos:
Acidosis metablica de brecha aninica normal
Durante el tratamiento de la hiperkalemia
Intoxicaciones por antidepresivos tricclicos, metanol o etilenglicol
5. Se recomienda tratamiento con bicarbonato en las siguientes entidades:
Tratamiento del envenenamiento agudo por salicilatos.
Nios y adolescentes con diabetes mellitus con acidosis metablica con pH menor de 6.9 en
quienes la contractilidad miocrdica disminuida y la vasodilatacin perifrica causadas por la
acidosis, pudieran empeorar la perfusin tisular en pacientes con hiperkalemia severa.
Paro cardiaco que no responde a ventilacin y maniobras de compresin torcica combinadas
con adrenalina y reposicin de volumen en las siguientes situaciones:
Acidosis metablica severa a pesar de apoyo ventilatorio efectivo
Hiperkalemia
Hipermagnesemia
Intoxicacin con antidepresivos tricclicos y bloqueadores de los canales de calcio
Paro cardiaco prolongado (mayor de 15 minutos)
6. En los casos en que este indicada la administracin de bicarbonato es recomendable:
Administrarlo a travs de una va venosa central o diluirlo con agua destilada
Calcular la dosis de acuerdo al dficit de base (EB = exceso de base):
Dficit de HCO3 (mEq) = EB (mEq/L) x 0.3 x peso (Kg)
Control gasomtrico de acuerdo a las necesidades y gravedad de cada caso
7. No se recomienda el uso de tratamientos alternativos al bicarbonato de sodio como: carbicarb, THAM
(Tris-hidroximetil-aminometano) ni dicloroacetato.
8. La terapia de reemplazo renal para el manejo de acidosis metablica esta indicada en los siguientes
casos:
Acidosis metablica severa y falla renal
Falla renal e intoxicaciones severas por txicos dializables
Acidosis metablica severa refractaria al manejo mdico
9. Se recomienda el uso de terapia de reemplazo continua y en caso de no contar con ellas utilizar las
de reemplazo intermitente

4
 Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Alcalosis metablica
El tratamiento de la alcalosis metablica debe dirigirse al manejo de la patologa de base.

TRATAMIENTO DE ACIDOSIS Y ALCALOSIS RESPIRATORIA

Acidosis respiratoria

1. Enfocar las acciones inmediatas en asegurar la permeabilidad de la va area y restablecer

una oxigenacin adecuada. Tratar la hipercapnia directamente con una estrategia
ventilatoria individualizada.

2. La ventilacin mecnica esta indicada cuando el paciente con acidosis respiratoria:

Tiene riesgo o presenta inestabilidad cardiorrespiratoria

Manifiesta deterioro del sistema nervioso central
Presenta alteracin de la mecnica ventilatoria

3. Considerar que el establecimiento de ventilacin con presin positiva frecuentemente es

apropiado en la acidosis respiratoria aguda, mientras que en el caso de acidosis respiratoria
crnica se recomienda que el abordaje sea ms conservador en ste aspecto.

4. Se recomienda emplear una estrategia de proteccin pulmonar en el manejo ventilatorio de

la lesin pulmonar aguda que origina la acidosis respiratoria cuando sea posible.

Alcalosis respiratoria
El tratamiento de esta entidad debe dirigirse al manejo de la causa que la desencaden

ESCALAS
Cuadro 1. Factores de riesgo para el desarrollo de acidosis metablica
Alteracin de la disponibilidad de oxigeno
Sepsis grave
Choque hipovolmico
Choque cardiognico
Choque distributivo
Choque obstructivo

Trastornos del metabolismo intermedio y los trastornos mitocondriales

Cetoacidosis diabtica
Trastornos enzimticos congnitos : deficiencia de piruvato deshidrogenasa, piruvato
carboxilasa, trastornos del ciclo de la urea
Enfermedad de Leigh
Sndrome de MELAS
5
 Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Incapacidad renal para la eliminacin de cidos no voltiles

Insuficiencia renal aguda

Prdida renal de bicarbonato

Acidosis tubular renal

Ingestin de sustancias que generan la produccin de cidos

Metanol
Etilenglicol
Salicilatos
Paraldehido

Incremento de la secrecin intestinal

Sndromes diarreicos
Fstula pancretica
Ureteroenterostoma
Ureterosigmoidostoma
Fistulas enterocutneas
Algunos tumores hipersecretores de moco

Cuadro 2. Factores de riesgo para el desarrollo de acidosis respiratoria

Alteraciones del automatismo respiratorio
Depresin del sistema nervioso central que
afecte el automatismo respiratorio
Sobredosis de drogas, benzodizepinas,
narcticos, barbitricos, propofol
Traumatismo craneoenceflico
Enfermedad cerebrovascular
Neuroinfeccin
Enfermedad neuromuscular aguda.
Sndrome de Guillian-Barr
Lesin medular espinal
Miastenia gravis (crisis)
Botulismo
Intoxicacin por organofosforados

Estado asmtico
Obstruccin de la va area Obstruccin va area superior, epiglotitis,
laringotraqueitis, angioedema, cuerpo
extrao

6
 Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Neumotrax
Alteracin de la mecnica ventilatoria Hemotrax
Trax inestable

Embolismo pulmonar, enfermedad vascular

pulmonar,enfisema y fibrosis pulmonar
Edema pulmonar cardiognico
Alteracin de la funcionalidad de la unidad Lesin pulmonar aguda
alveolo capilar Sindrome de insuficiencia respiratoria aguda
(SIRA)
Neumona
Embolismo pulmonar

Cuadro 3. Factores de riesgo para el desarrollo de alcalosis metablica

Deplecin de cloro:
Prdidas gstricas: vmito, drenaje gstrico con sonda, bulimia
Ingestin de diurticos: bumetanida, clorotiazida, furoisemide
Estados diarricos: adenoma velloso, cloridorrea congnita
Estados post hipercapnicos
Privacin de cloro en la dieta con prdida de bases: frmulas infantiles deficientes en cloro
Gastrocistoplastia
Fibrosis qustica

Deplecin de potasio/exceso de mineralocorticoides:

1)Aldosteronismo primario: adenoma, hiperplasia idiomtica, carcinoma
2)Aparente exceso de mineralocorticoides:
Exceso primario de deoxicorticosterona: deficiencia de 11 beta y 17 alfa hidroxilasa
Sndrome de Liddle
3) Aldosteronismo secundario:
Exceso de corticoesteroides adrenales: primario, secundario, exgeno
Hipertensin severa: renovascular, maligna
Hemangioperictoma, nefroblastoma y carcinoma de clulas renales
4) Sndromes de Bartter y Gitelman y sus variantes: abuso de laxantes e ingestin de arcilla

Miscelneos:
Estados hipercalcmicos
Sndrome lcali-leche: agudo o crnico
Utilizacin de antibiticos como carbenicilina, penicilina o ampicilina
Ingestin de bicarbonato: masiva o con insuficiencia renal
Recuperacin de estados de inanicin
Hipoalbuminemia

7
 Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Cuadro 4. Factores de riesgo para el desarrollo de alcalosis respiratoria

Hipoxia y estimulacin de quimiorreceptores de Enfermedad de las alturas
cuerpos carotdeos Neumona
Laringoespasmo
Cardiopatas ciangenas.
Anemia grave
Hipotensin arterial
Hipoxia y activacin aferente vagal Neumona
Asma
Neumotrax
Hemotrax
Trax inestable
Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda
(SIRA)
Embolismo pulmonar
Derrame pleural
Estimulacin directa del sistema nervioso central Progesterona
o de quimiorreceptores carotdeos perifricos Analpticos
Doxapram
Xantinas
Salicilatos
Catecolaminas
Estimulacin directa del centro respiratorio Dolor
Sndrome de ansiedad/hiperventilacin
Delirio hiperactivo
Fiebre
Hemorragia subaracnoidea
Neuroinfeccin
Enfermedad vascular cerebral
Trauma
Tumores de sistema nervioso central
Compensacin de otros trastornos metablicos Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
subyacentes Pacientes con ventilacin mecnica
Miscelneos Embarazo
Falla heptica
8
Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Exposicin al calor

9
 Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Cuadro 5. Interpretacin de los trastornos del equilibrio acido-base

1. Existe alteracin acido-base metablica si:

a) El pH es anormal
b) El pH y la PCO2 han cambiado en la misma direccin (ambos disminuyen o ambos
incrementan)
c) La compensacin respiratoria esta intacta si la PaCO2 se parece a los ltimos 2 dgitos del
pH
2. Un trastorno acido-base respiratorio esta superpuesto si ocurren cualquiera de las siguientes
condiciones:
a) PCO2 reportada dentro de los lmites normales
b) La PCO2 reportada es mayor que la PCO2 esperada (acidosis respiratoria superpuesta)
c) La PCO2 reportada es menor que la PCO2 esperada (alcalosis respiratoria superpuesta)
3. Existe un trastorno acido-base respiratorio si:
a) La PaCO2 es anormal
b) La PCO2 y el pH han cambiado en direcciones opuestas (por ejemplo PCO2 elevada y pH
disminuido o vicerversa).
4. Si el cambio del pH es (ver frmulas en Tabla 1):
a) 0.008 x cambio en PCO2, no existe compensacin; entonces el trastorno es agudo.
b) Mayor que 0.003 pero menor que 0.008 x cambio en la PCO2, la compensacin es
parcial.
c) 0.003 x cambio en la PCO2, existe compensacin completa; entonces el
d) trastorno es crnico.
e) mayor de 0.008 x cambio en la PCO2, existe un trastorno metablico
f) superpuesto.
5. Existe un trastorno mixto (acidosis y alcalosis) si ocurren cualquiera de las siguientes
condiciones:
a) PaCO2 es anormal y el pH no ha cambiado como se esperaba o esta dentro de los valores
normales.
b) pH es anormal y la PaCO2 no ha cambiado como se esperaba o esta dentro de los valores
normales.

Carrillo-Lopez H, Chavez A, Jarillo A, Olivar V. Acid-base disorders. En: Fuhrman BP, Zimmerman JJ, editors. Pediatric
critical care. 3rd ed. Philadelphia: Mosby; 2006. p. 958-89

10
 Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Cuadro 6. Clasificacin de la acidosis metablica con base a la brecha aninica

Brecha aninica alta Brecha aninica normal
Cetoacidosis diabtica Diarrea
Uremia y falla renal aguda Acidosis Renal tubular
Acidosis lactica (tipos A y B): Ureterosigmoidostomia Villous
alteraciones congenitas del adenoma
metabolismo, shock, hipoxia, isquemia, Hipoaldosteronismo
etc Utilizacin de inhibidores de aldosterana
Acidosis lactica -D Uremia (estado inicial)
Toxinas (aniones exogenos): metanol, Incremento en cationes: K+, Ca++,
etilinglicol, salicilates, paraldehide, Mg++
formaldehido, penicilina, carbenicilina, Algunos casos de cetoacidosis diabtica
etc dependientes de terapia con insulina
Rabdomiolisis masiva
Ayuno Cetosico
Retencin de Cationes: IgG, litio
Hiperalbuminemia (transitoria)

Tabla 1. Frmulas tiles para la Interpretacin Acido-Base.

TRASTORNO PRIMARIO
Acidosis metablica
Alcalosis metablica
Acidosis respiratoria aguda
Acidosis respiratoria crnica
Alcalosis respiratoria aguda
Alcalosis respiratoria crnica
RESULTADOS ESPERADOS
PaCO2 esperado = (1.5 x HCO3 ) + (8 +/- 2)
PaCO2 esperada = (0.7 x HCO3) + (21 +/- 2)
Delta pH = 0.008 x Delta PCO2
pH esperado = 7.40 [0.008 x (PaCO2 40)]
Delta pH = 0.003 x Delta PCO2
pH esperado = 7.40 [0.003 x ( PaCO2 - 40 )]
Delta pH = 0.008 x Delta de PCO2
pH esperado = 7.40 [0.008 x (40 - PaCO2) ]
Delta pH = 0.003 x Delta PCO2
pH esperado = 7.40 [0.003 x ( 40 - PaCO2 )]

Marino PL, Sutin KM. Alteraciones acidobsicas. En: Marino PL, Sutin KM, editores. El libro de la UCI. 3 edicin.
Wolters kluer Lippincott Williams & Wilkins. 2007. p. 501 543.

11
 Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Flujograma 1. Diagnstico Gasomtrico de Desequilibrio cido-Base

Ver flujograma de Ver flujograma de

Bajo pH Alto
acidosis alcalosis

Normal

Disminuido PaCO2 Elevado

Normal

HCO3 HCO3 HCO3

Disminuido Normal Elevado

Acidosis respiratoria
Acidosis metablica
Balance cido-base Normal y/o
y/o
Alcalosis metablica
Alcalosis respiratoria

12
 Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Flujograma 2. Diagnstico Gasomtrico de Acidosis

pH Bajo

HCO3 Bajo PaCO2 Alto HCO3

Bajo Alto

Acidosis Acidosis
Metablica Respiratoria

Incremento en PaCO2 Incremento en HCO3

apropiado para el apropiado para el
descenso de HCO3? incremento en PaCO2?

El descenso de El descenso de El incremento de El incremento de

Si PaCO2 es > esperado Si HCO3 es > esperado
PaCO2 es < esperado HCO3 es < esperado

Acidosis Metablica Acidosis Metablica Acidosis Respiratoria Acidosis Respiratoria

Acidosis Metablica + + Acidosis Respiratoria + +
Alcalosis Respiratoria Acidosis Respiratoria Alcalosis Metabolica Acidosis Metabolica

13
 Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Flujograma 3. Diagnstico Gasomtrico de Alcalosis

pH Alto

HCO3 Alto PaCO2 Bajo HCO3

Alto Bajo

Alcalosis Alcalosis
Metablica Respiratoria

Incremento en PaCO2 Descenso en HCO3

apropiado para el apropiado para el
descenso de HCO3? descenso de PCO2?

El incremento de El incremento de El descenso del El descenso del

Si PaCO2 es > esperado Si HCO3 es > esperado
PaCO2 es < esperado HCO3 es < esperada

Alcalosis Metablica Alcalosis Metablica Alcalosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria

Alcalosis Metablica + + Alcalosis Respiratoria + +
Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria Acidosis Metablica Alcalosis Metabolica

14
 Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

ALGORITMOS
Algoritmo 1. Diagnstico del Paciente con Desequilibrio Acido-base

Paciente con factores de riesgo

Ver escalas:
para el desarrollo de desequilibrio
cuadros 1,2,3 y 4
acido-base

Evaluacin de
signos y Acidosis metablica : anorexia, fatiga,
sintomas deshidratacin, confusin, letargia, estupor, coma,
taquicardia, hipotensin arterial sistmica,
taquipnea, disnea, fatiga de msculos
respiratorios, respiracin de Kussmaul.
Acidosis respiratoria : confusin, coma,
convulsiones , alteraciones del ritmo cardaco,
hipotensin arterial, cefalea.
Tiene sintomas de Alcalosis metablica: apata, vmito, bulimia,
Si desequilibrio acido- confusin, arritmias cardiacas, hiperreflexia ,
clonus , convulsiones, hiporreflexia.
base? Alcalosis respiratoria : vrtigo, mareo, ansiedad,
euforia, alucinaciones, alteraciones del estado de
conciencia, mioclonus, asterixis , taquicardia ,
arritmias, dolor precordial.

No
Tomar gasometria
arterial.
Analice pH, PCO2,
HCO3 y EB

Vigilancia

Determine
desequilibrio acido-
base especfico

Ver
Tiene Algoritmo
Si
acidosis? 2

Ver
Algoritmo
No
3

15
 Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Algoritmo 2. Diagnstico y Tratamiento del Paciente con Acidosis

Paciente con diagnstico

de acidosis

Determinar Na, K, Cl, Mg,

calcio, albmina y lactato.
Calcular brecha aninica

Tiene brecha
Si No
aninica normal?

Tratamiento de la causa primaria.

Tratamiento de la causa primaria.
*Considerar tratamiento con bicarbonato
No esta indicado el uso de bicarbonato.
slo en situaciones especficas.

*Considerar uso de bicarbonato en:

Acidosis metablica de brecha aninica normal
Durante el tratamiento de la hiperkalemia
Intoxicaciones por antidepresivos tricclicos, metanol o
etilenglicol
Se recomienda tratamiento con bicarbonato en:
1)Tratamiento del envenenamiento agudo por
salicilatos.
2)Nios y adolescentes con diabetes mellitus con
acidosis metablica con pH menor de 6.9 en quienes la
contractilidad miocrdica disminuida y la vasodilatacin
perifrica causadas por la acidosis, pudieran empeorar
la perfusin tisular en pacientes con hiperkalemia
severa.
3)Paro cardiaco que no responde a ventilacin y
maniobras de compresin torcica combinadas con
adrenalina y reposicin de volumen en las siguientes
situaciones:
Acidosis metablica severa a pesar de apoyo
ventilatorio efectivo
Hiperkalemia
Hipermagnesemia
Intoxicacin con antidepresivos tricclicos y
bloqueadores de los canales de calcio
Paro cardiaco prolongado (mayor de 15 minutos)

16
 Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Algoritmo 3. Diagnstico y Tratamiento del Paciente con Alcalosis

Paciente con diagnstico
de alcalosis

Analice la
PCO2

Est
Alcalosis
No disminuida la Si
respiratoria
PCO2?

Evalue el
bicarbonato
Tratamiento de la
causa primaria

Est
incrementado?

Alcalosis
Si
metablica

Identifique la
causa primaria

Tratamiento de la
causa primaria

17
 Diagnstico y Tratamiento del Desequilibrio Acido-Base

Paciente con diagnstico

de alcalosis

Analice la
PCO2

Est
Alcalosis
No disminuida la Si
respiratoria
PCO2?

Evalue el
bicarbonato
Tratamiento de la
causa primaria

Est
incrementado?

Alcalosis
Si
metablica

Identifique la
causa primaria

Tratamiento de la
causa primaria

18