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H. Kesselman Psicopatologia Vincular
H. Kesselman Psicopatologia Vincular
Psicopatologa vincular
Hernn Kesselman
Para su aprendizaje suele tener que realizar el esfuerzo de una formacin paralela
que, por lo general, no llega a ser convergente, sino al cabo de muchos aos.
Este trabajo pretende realizar un aporte para el logro de ese encuentro. expresando
la hiptesis de una nosografa alternativa y abarcativa de ambas concepciones.
Los mbitos los dividimos (Bleger) en psicosocial, o relacin del sujeto con su
mundo interno; sociodinmico o de relacin con su grupo familiar y otros primarios e
institucional o de relaciones del sujeto con las instituciones bsicas de su vida comunitaria
(laborales, educacionales, recreativas.
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Veremos, por un lado, una estructura de base (psicosis) y, por otro, una
superestructura defensiva que se desenvuelve con predominio en alguna de las tres reas
de la conducta (neurosis y psicopata.
a) Estructura bsica
Siguiendo los estudios iniciados por diversos investigadores (Mahler, Bion, Bleger,
etc.) sostengo la existencia de un ncleo central de la personalidad en el que, si bien se
encuentran presentes las relaciones de objeto desde el mismo comienzo de la vida, el
sujeto es incapaz de discriminar o diferenciar la calidad de los objetos de su relacin: No
se diferencian los externos de los internos, el yo del no yo, los objetos persecutorios de
los protectores, en fin, los objetos "buenos" de los objetos malos.
En este estadio, los objetos no son slo buenos y malos, sino ideal y
omnipotentemente buenos y malos; es decir, delirantemente sobrevalorados por el sujeto
que as los percibe, y es por ello que llamamos a estos ncleos: ncleos psicticos.
Entiendo por narcisismo positivo las preocupaciones del sujeto por salvaguardar el
predominio de sus objetos idealmente buenos internalizados (tal como se dan en el
autismo del ncleo esquizofrnico) y por narcisismo negativo la preocupacin del sujeto
por controlar el predominio de sus objetos idealmente malos internalizados (tal como se
dan en el autismo del ncleo melanclico)
Por ello, es que la mana, forma de la alegra sin sentido y de exaltacin banal del
estado de nimo, aparece como la defensa favorita del melanclico. Justamente, las crisis
manacas de las psicosis manaco-depresivas que suelen alternar con las crisis
melanclicas, demuestran como mecanismo bsico, la negacin del malestar consigo
mismo, una voracidad insaciable por consumir y acumular objetos idealmente buenos,
que son siempre envidiados, que estn en el exterior del yo y una vocacin de jugar
infinitamente, que no da tiempo a pararse para pensar y deprimirse. Sin embargo, estas
defensas no duran mucho tiempo, y suelen dejar paso a la autoagresin, al dolor moral
del vencido y a una tristeza irreversible que muestran la actividad del objeto idealmente
malo dentro del propio yo.
Lo mejor est afuera y es envidiado en su fantasa, hasta ser empapado por este
flujo de malestar. Cuntos familiares de melanclicos han sentido justamente nublada su
felicidad y todo su bienestar por este malestar del melanclico que culpabiliza
indirectamente, culpndose a s mismo, que destruye la felicidad de los dems
destruyendo la propia? Qu adolescente no ha soado a veces perversamente con el
dolor que les causara a sus seres allegados su propio suicidio (fantasas de presenciar el
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propio velorio) Porque el suicidio es aqu la forma ltima de agredir a los que nos odian
dentro nuestro y demostrar la envidia a los que siguen viviendo fuera de nosotros mismos.
El dolor moral del melanclico y los autorreproches llegan hasta tal punto que
considerndose una carga feroz para sus seres ms queridos, puede llegar a eliminarlos
para que no sigan sufriendo, como sucede en el llamado homicidio altruista de los
melanclicos. un ejemplo sera Steiner, el personaje cinematogrfico de "La dolce vita",
que mata sus hijos "por amor, para que no sigan sufriendo en este mundo cruel".
Si el esquizofrnico soluciona la batalla con sus objetos malos exteriores. matndolos
con la indiferencia. el melanclico se mata con la indiferencia hacia s mismo: si esto no
llega a ser eficaz termina aniquilando en el yo, es decir aniquilndose con el sufrimiento y
el dolor moral que hacen su vida insoportable.
Por esa razn, consideramos a estos tres ncleos como las psicosis fundamentales
hacia las que podra regresar cualquier ser humano, si no dispusiera de mejores defensas
en las reas 1, 2 y 3 de la conducta (reas de las neurosis y de las psicopatas)
Pero es frecuente que veamos que un sujeto puede ser diagnosticado como
esquizofrnico de base en un lugar (por ejemplo, el grupo familiar) y sin embargo ser
diagnosticado como confusional o melanclico en otros mbitos (escuela, trabajo, tiempo
libre). Tambin es frecuente que una persona pueda ser diagnosticada de una forma
durante los primeros aos de su vida y cambie de diagnstico luego (con el advenimiento
de hijos, viudez, jubilacin). Es decir que cambie segn con quienes y cmo se vincule o
segn la situacin y la poca de la vida en que es realizado el diagnstico.
En ste y en todos los casos nuestro mtodo clnico nos indica la necesidad de
ubicar un diagnstico de predominancia, de ser posible, y este diagnstico es descubierto
gracias a la observacin de sntomas y signos de las defensas que configuran las
superestructuras (neurticas y psicopticas) de los ncleos psicticos de la estructura de
base. Es decir que la estructura de base se deduce segn la superestructura de superficie
que se manifiesta. En una palabra uno infiere la psicosis subyacente de acuerdo a la
neurosis o psicopata que se observe.
Como dije, estos ncleos psicticos generan ansiedades, y las defensas que se
levantan segn su predominio en las reas 1, 2 y 3 de la conducta (digo predominio, pues
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la conducta siempre se expresa en las tres reas), van a generar los distintos cuadros
clnicos neurticos y psicopticos. Siguiendo a Schilder, Bleger, Pichn, definimos reas 1
como el rea de las representaciones mentales de la conducta, rea 2 el rea de la
expresin corporal de la conducta y el rea 3 como el rea de las actividades
interpersonales o relaciones humanas. Las defensas contra la psicosis generan: en las
reas 1 y 2, las neurosis y en el rea 3, las psicopatas.
Vamos a ver, entonces, cmo las defensas predominantes en cada rea y para
cada ncleo psictico, producen cada cuadro clnico superestructural observable en la
prctica.
b) Superestructura
Las conductas con las que se expresa el fbico son: la evitacin y la contrafobia.
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Las defensas en el rea 1 contra las ansiedades que provoca el ncleo melanclico
adoptan dos formas clnicas: la conducta obsesiva y la conducta hipocondraca.
La otra forma es la hipocondra: Cuando las ideas acerca del malestar del propio yo
estn centradas en las propias vsceras, en el propio cuerpo, se establece, la hipocondra,
especie de neurosis obsesiva sobre el cuerpo que es tambin una defensa contra la
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melancola. Reitero que esto debe diferenciarse de un cuadro anlogo que es la fobia a la
enfermedad o fobia a sufrir daos en el cuerpo, que es una variedad de las defensas
contra la actividad del ncleo esquizofrnico y que, por tanto, en sus formas ms graves
cuando fracasan las defensas fbicas, llega a localizar delirantemente un perseguidor
exterior, llegando hasta el asesinato (ver homicidios de esquizofrnicos paranoicos
corporales que pueden destruir a su mdico o cirujano cuando ste, desapercibido de
este cuadro, no ha tomado precauciones).
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Las defensas que se provocan en el rea 2 contra las ansiedades del ncleo bsico
confusional son difcilmente sistematizables, pero yo me inclino a pensar que comprenden
el conjunto de neoformaciones y crecimientos anrquicos y anormales del estilo de las
degeneraciones de sistema y tumoraciones especficas. Son las somatizaciones
confusionales. Bastara observar al microscopio la estructura de estos procesos para
reconocer en su anarqua, en su mezcla de elementos "buenos y malos" para el
organismo, una verdadera representacin, un sospechoso smil a nivel biolgico del caos
que el comportamiento general y la mente presentan en el estado confusional tpico. Es
frecuente en la clnica, la aparicin de estados confusionales posteriores a procesos
degenerativos, txicos, infecciosos o tumorales que apareceran como una defensa
corporal previa contra la cada en la confusin.
Las defensas en rea 2 contra las ansiedades que se levantan del ncleo
esquizofrnico configuran los cuadros clnicos conocidos como reacciones alrgicas o
fobias de contacto.
Son las somatizaciones fbicas. En estos casos la piel y las mucosas (envoltura
corporal de contacto con el exterior) funcionan como rganos de choque o como campo
de Marte donde se neutralizan los objetos malos que vienen desde el exterior. Estos
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objetos malos pueden ser de todo tipo: polen, plumas, pltanos, bebidas, alimentos,
chocolate, guantes de goma, vestidos de lana, etc. (los alergenos) originando las
dermatitis de contacto, las inflamaciones de mucosas respiratorias, digestivas, etc.
Es interesante observar que las tcnicas de tratamiento que utilizan los alergistas
son las mismas que naturalmente emplea el yo para defenderse del objeto temible: la
evitacin y la contrafobia. La evitacin consiste en la prohibicin del contacto con el
alergeno ("no coma tal alimento" "no ingiera tal bebida", "no duerma con almohada de
plumas", etc.).
Las defensas en rea 2 que se levantan contra las ansiedades que despierta el
ncleo melanclico configuran el cuadro clnico conocido como histeria de conversin. En
este caso el cuerpo es usado como sitio de residencia del objeto omnipotentemente malo
y puede as ser castigado, atacado, controlado y paralizado por el propio sujeto.
All se asientan las conductas de seduccin (atraer primero, para rechazar luego)
que intentan paliar su narcisismo fracturado y la apariencia de representacin teatral de
un personaje imaginario tpicas, del carcter histrico y que hace sentir al observador una
sensacin de falsedad, de no autenticidad. Sin embargo el resultado preponderante suele
ser la agresin reactiva del otro polo del vinculo, es decir, del "espectador", lo que prueba
que de fondo, sigue predominando en el histrico la necesidad de castigo. Acaso no es
de tiempo inmemorial que una crisis histrica suele ser tratada "domsticamente" con un
par de bofetadas? Y nos preguntamos entonces: por qu ceden las crisis frente a estos
"electrochoques manuales" que son las bofetadas, si no es porque en su fondo est
presente un ncleo melanclico repleto de culpas inconscientes, que slo se calma con la
ejecucin del castigo? As han explicado hasta ahora muchos psicoanalistas la dinmica
por la que el electrochoque es tan efectivo como teraputica, especialmente en la
melancola (como si el paciente lograra su libertad luego de pagar sus culpas, de haber
sido ejecutado, como un reo castigado por esa especie de "silla elctrica medicinal" que
seria el electrochoque). Las conductas histricas se defienden contra el objeto malo
colocado en el cuerpo a travs del "maquillaje" o arreglo personal excesivo, paralizndolo
en una conversin muscular y castigndolo a travs de las reacciones agresivas que
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Como en los casos descritos para las fobias, las obsesiones, y la hipocondra,
tambin en las histerias debemos reflexionar contra el impulso o furor de curacin que
puede llevarnos a intentar barrer estas autodefensas a la manera de los furores
teraputicos de aquellos clnicos triunfalistas que "barren" con antibiticos y
quimioterpicos no slo los grmenes patgenos sino tambin el sistema de defensa del
organismo y haciendo verdadera la frase popular de que peor es el remedio que la
enfermedad".
La histeria tiene que ver con la melancola y no con la esquizofrenia. Pueden llamar
a engao las escisiones o disociaciones llamadas esquizoides de la conciencia y del
comportamiento en su conjunto. Las dobles o triples personalidades del histrico son la
representacin de diferentes personajes que enmascaran a una persona central, oculta
tras los personajes representados, que se odia a s mismo y que se siente culpable.
Puede tambin llamar a engao "la belle indiference" histrica simulando un autismo
esquizofrnico.
desapercibidos para el terapeuta o evitar que ste slo pueda actuar cuando est
instalado un cuadro groseramente demostrativo, o cuando ya es tarde.
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Aqu las defensas contra las ansiedades de los ncleos psicticos se manifiestan en
la actuacin interpersonal. La dinmica consiste en la depositacin proyectada de
fantasas inconscientes en las personas-objeto del vnculo para hacerlas actuar por
medio de las propias actuaciones, lo cual configura la descripcin de lo que conocemos
como conductas psicopticas.
Concebimos entonces, a las psicopatas, como defensas contra las psicosis, que
desarrollan su expresin predominantemente en el rea 3 de la conducta (las neurosis, en
reas 1 y 2).
Schneider describi a estas personas como seres, que, por lo general, lcidos y sin
trastornos aparentes del juicio o del razonamiento, tienen un comportamiento por el que
sufren y/o hacen sufrir a quienes los rodean. Algo as como gente cuya locura consiste
ms en "enloquecer" a los dems que enloquecer ellos mismos. Una especie de "psicosis"
en rea 3 casi exclusivamente (rara vez tienen sntomas corporales).
confusional del que se defiende con estas conductas, que de no aparecer, cederan paso
a una autntica psicosis confusional.
Es difcil que la gente pueda calificar a estas personas como "buenas" o "malas".
Suelen ser catalogados como "raros", extraos, inslitos, imprevisibles", etc.
La indiferencia con que agreden al prjimo, muchas veces les ha valido el apelativo
de "encallecidos". "fros", amorales" o con ausencia de posibilidades de sentir culpa por
nada, aunque a veces parecen bondadosos, cordiales y solidarios, "encantadores".
detrimento y perjuicio propios. Parece que sus manejos fueran dirigidos con la intencin
de aprovecharse de los otros, pero finalmente sale mal parado. Sus audacias y osadas
suelen llevarlo a la catstrofe a la cual arrastra a veces a sus seres ms cercanos.
Es el prototipo del antihroe, que en los casos ms graves suele terminar una
"operacin delictiva genial" con las formas ms pueriles e ingenuas, por las que puede ser
descubierto, castigado, y que a veces terminan con su propia destruccin total.
Suelen ser "pequeas" maldades con las que se defiende de sucumbir a la tentacin
de autodestruirse, que, como dije, suele pagar a alto precio" y con "grandes" castigos.
Hemos dejado algunos cuadros descritos en la clnica, como son las parafrenias,
demencias y oligofrenias.
Pero lo hemos hecho as por considerar que estos cuadros pueden ser a su vez, o
adoptar al menos clnica y dinmicamente formas arborizadas de algunas de las tres
psicosis que la fenomenologa clnico-psiquitrica considera como bsicas: la
esquizofrnica, la melanclica o manaco-depresiva y la confusional.
En lo que se refiere al diagnstico, todos los que hemos realizado prctica clnica y
psicoteraputica sabemos que, para nuestro aprendizaje, hemos recibido innumerables
listas de enfermedades, sndromes y cuadros diversos, cuyo conocimiento se vuelve
verdaderamente agotador y cuya importancia nos era imposible discriminar. Qu sera
ms grave: una psicosis o una psicopata? Cmo memorizar el listado de padecimientos
que van engrosando los tratados psiquitricos? Cmo recordar la variedad de los
distintos tratamientos?
Por ello hemos intentado una nosografa psiquitrica con los aportes sintetizados de
la fenomenologa y del psicoanlisis.
trabajar mejor, es decir, a cules les podra hacer un bien mayor y con cules trabajara
peor, a quienes les podra hacer poco o daarlos (iatrogenia negativa; para diferenciarlo
de la positiva que l ayuda a generar con la creacin de la transferencia). Como dijimos,
con la gestacin de la transferencia, el terapeuta contribuye a crear un vinculo enfermizo
con su paciente (tal como las vacunas, para producir un mal menor que genera
anticuerpos y se resuelve en lo actual), que es lo que se trata de curar, y es por ello que si
hay cura (o se puede hablar tmidamente de ella) la habr por el encuentro operativo, en
el vinculo terapeuta-paciente, de los ncleos psicticos de ambos. Por ello se dice que lo
que impide a un psicoterapeuta (que trabaja en un trabajo tan aparentemente insalubre
como el psiquitrico) enloquecer con su tarea, es que sus propios conflictos se van
elaborando junto con los conflictos de sus pacientes. Si puede enfermarse, tambin es
cierto que puede curarse trabajando.
Con esto quiero decir concretamente que un terapeuta que trabaja intentando
desmontar una defensa fbica, por ejemplo, creyendo que est haciendo con ello lo
fundamental de la curacin y sin tener en cuenta el ncleo psictico esquizofrnico que da
origen a las defensas fbicas, es decir pensando que la fobia es en s mismo el total del
problema, est realizando una psicoterapia superficial o sintomtica que, en el mejor de
los casos, puede servir por algn tiempo pero que a la corta o a la larga exigir un
tratamiento ms profundo y de base.
en el esquema que proponemos est representado por el trabajo realizado sobre los
ncleos psicticos de base de la personalidad.
Por ello, creo que el que un terapeuta opere con un esquema de referencia que le
permita tener una hiptesis de hacia dnde o hacia qu tipo de psicosis se dara la
regresin en el paciente (o en s mismo) y, por tanto, hacia dnde podran dirigirse las
progresiones del mismo, lo llevara a actuar con mucha menor oscuridad en el derrotero
del camino teraputico.
No podemos, como deca Freud, invocar a los fantasmas y cuando estos llegan salir
corriendo. Y son distintas las precauciones a tomar cuando se piensa que el efecto de una
movilizacin ser un delirio persecutorio que cuando se piensa que ser un intento de
suicidio.
Siendo, como sabemos, tan relativos los conceptos de salud y de curacin, siempre
en revisin de acuerdo a la ideologa, la poca y los lugares de investigacin, yo me
manejo con el esquema de nosografa descrito, dando dos formas de mensurar las
posibilidades de cambio del paciente, visualizada como dije, en sus vnculos teraputicos
y extrateraputicos, a saber:
Es decir, ser de predominio esquizofrnico de base, por ejemplo, pero ser capaz de
tornarse melanclico o confuso, segn pocas u ocasiones. Esto lo considero "saludable".
punto de vista sera ms saludable quien pudiera optar por un ms rico y variado sistema
defensivo, para defenderse de las mismas situaciones (teora del aprendizaje). Desde
este punto de vista, un melanclico que cuente con defensas obsesivas, histricas y
caracteropticas flexibles est mejor que uno que slo dispone de las obsesivas
exclusivamente.
Y todo esto consiste, ms o menos, en las dos visiones que suele tenerse en
general de alguien a quien uno no ha visto en mucho tiempo y nos da la impresin de que
tiene ms salud mental. Decimos que "est cambiado, que es otra persona" o "que es el
de siempre, slo que mucho ms maduro y que se relaciona mejor".
(Publicado por primera vez en Revista Clnica y Anlisis Grupal N 4, Madrid, Espaa, 1977)
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