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Clasificación Actual de La Hipertensión Pulmonar PDF
Clasificación Actual de La Hipertensión Pulmonar PDF
ISSN 1850-1044
Vol. 6, N 1, 2011 Clasificacin
2011actual deHorse
Silver la HP
HIPERTENSION PULMONAR
Resumen
La clasificacin de la hipertensin pulmonar (HP) ha pasado por una serie de cambios desde la primera clasifica-
cin propuesta en 1973 en la Conferencia Internacional sobre Hipertensin Pulmonar Primaria (HPP) en Ginebra
(Suiza), hasta la actualidad. De todos modos, las tendencias de los Simposios fueron siempre crear categoras de
HP que compartan similitudes en los mecanismos fisiopatolgicos, presentacin clnica, y enfoques teraputicos.
Adems de facilitar la mejor atencin de los pacientes con esta patologa, la ventaja de la clasificacin clnica
es haber permitido la realizacin de ensayos clnicos en un grupo bien definido de pacientes con una patognesis
subyacente compartida con la aprobacin de 8 medicamentos diferentes en todo el mundo para el tratamiento de
la hipertensin arterial pulmonar (HAP).
En el 4 Simposio Mundial de 2008 sobre HP celebrado en Dana Point, California (EEUU), se modificaron lige-
ramente las anteriores clasificaciones para reflejar con precisin la informacin publicada en los ltimos 5 aos
y para aclarar algunas reas. Las modificaciones aprobadas en esta reunin, principalmente, conciernen al Grupo 1,
la HAP.
Insuf Card 2011 (Vol 6) 1:30-38
Palabras clave: Hipertensin arterial pulmonar - Clasificacin - Dana Point 2008
Summary
The classification of pulmonary hypertension (PH) has gone through several changes since the first classification pro-
posed in 1973 at the International Conference on Primary Pulmonary Hypertension (PPH) in Geneva (Switzerland).
Anyway, symposia always trended to create categories of PH based on similarities in pathophysiological mechanisms,
clinical manifestation and therapeutic approaches. In addition to providing the best care of patients with this condition,
the advantage of clinical classification relays on allowing the design of clinical trials in a well-defined group of
patients with a shared underlying pathogenesis with the approval of 8 different drugs at all the world for the treatment
of pulmonary arterial hypertension (PAH).
Within the 4th World Symposium on PH held in 2008, at Dana Point, California (USA), classifications were slightly
modified to reflect accurately the information published in the last 5 years, as well as to clarify some areas.
Changes approved at this meeting, mainly concern the Group 1, PAH.
Recibido: 08/08/2010
Aceptado: 25/02/2011
Insuf Card 2011; (Vol 6) 1:30-38 Disponible en http://www.insuficienciacardiaca.org
INSUFICIENCIA CARDIACA 31 N Naval
Vol. 6, N 1, 2011 Clasificacin actual de la HP
Resumo
A classificao da hipertenso pulmonar (HP) passou por diversas alteraes desde a classificao proposta pela
primeira vez, em 1973, na Conferncia Internacional sobre hipertenso pulmonar primria (HPP), em Genebra
(Sua). Enfim, simpsios sempre tenderam a criar categorias de HP com base em similaridades nos mecanismos
fisiopatolgicos, manifestaes clnicas e condutas teraputicas. Alm de proporcionar o melhor atendimento dos
pacientes com esta condio, a vantagem de classificao clnica, rels que permite o desenho de ensaios clnicos
em um grupo bem definido de pacientes com uma patognese comum subjacente, com a aprovao de oito diferentes
drogas em todos os o mundo para o tratamento da hipertenso arterial pulmonar (HAP).
Dentro do quarto Simpsio Mundial de HP, realizada em 2008, em Dana Point, Califrnia (EUA), a classificao foi
ligeiramente modificada para refletir com preciso as informaes publicadas nos ltimos cinco anos e para clarificar
algumas reas. As modificaes aprovadas nesta reunio, principalmente preocupao do Grupo 1, a HAP.
Figura 1. Hipertensin pulmonar: Dnde est el problema? Grupo 1: existe afectacin exclusiva del rbol arterial pulmonar con resis-
tencias arteriales pulmonares elevadas y presiones de llenado del ventrculo izquierdo normales (HAP). Grupo 2: el problema radica en
presiones de llenado del ventrculo izquierdo elevadas que generan hipertensin venosa pulmonar, ya sea por disfuncin sistlica, diastlica
o valvulopata. Grupo 3: caracterizado por enfermedad pulmonar, el problema clave es un desequilibrio de ventilacin/perfusin (V/Q).
Grupo 4: corresponde a enfermedad tromboemblica crnica. Grupo 5: agrupa causas miscelneas, en donde el mecanismo puede ser
multifactorial, poco claro o no establecido (por lo que no se muestra).
Modificado de Saavedra LE y col. Revisin contempornea: hipertensin pulmonar. Avances Cardiol 2009;29(2):165-178.
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Tabla 3. Cuadro comparativo de la clasificacin de la hipertensin pulmonar: Venecia 2003 - Dana Point 2008
con penetrancia variable. lnea germinal, como la del BMPR2 tienen una enferme-
Ms raramente, se han identificado mutaciones en el dad hereditaria, tanto si es el primer caso identificado,
receptor de activina-kinasa tipo 1, o endoglina (ALK 1), posiblemente una mutacin de novo, o si otros miembros
tambin miembro de la familia del factor de crecimiento de la familia ya fueron diagnosticados con HAP previa-
transformante beta, en los pacientes con HAP, principal- mente.
mente en los con telangiectasia hemorrgica hereditaria. Por estas consideraciones, se decidi abandonar el trmino
Las mutaciones del BMPR2 tambin se han detectado HAP familiar en la nueva clasificacin y sustituirlo por
entre el 11% y el 40% de los casos de HAP, aparentemente el trmino HAP hereditarias.
idioptica sin historia familiar8. Las formas hereditarias de HAP incluyen entonces,
Por otro lado, en el 30% menos de las familias con HAP, la hipertensin arterial pulmonar idioptica, HAPI, con
no se ha identificado ninguna mutacin del BMPR2. mutaciones en la lnea germinal (principalmente BMPR2,
De manera que todos los pacientes con mutaciones en la pero tambin del ALK 1 endoglina) y los casos fami-
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liares, HAPF, con o sin mutaciones identificadas de lnea Tabla 4. Factores de riesgo y condiciones asociadas a
germinal. hipertensin pulmonar (Dana Point 2008)
matosis capilar pulmonar (HCP) (proliferacin capilar (43,8%) desarrollaron edema pulmonar.
anormal) son dos entidades infrecuentes y difciles de Dada la evidencia actual, se decidi que EVOP/HCP debe
clasificar, pero reconocidas como causas de HP38. ser una clara categora, pero no completamente separados
En la clasificacin de Evian, estas 2 entidades fueron pues- de los HAP.
tas en 2 grupos diferentes, distintos de HAP4. Sin embargo, Por tanto, en la clasificacin actual, EVOP/HCP son de-
estudios patolgicos mostraron que EVOP y HCP com- signadas como 1 prima (1).
prometen en forma similar el parnquima pulmonar (con
hemosiderosis pulmonar, edema intersticial, y dilatacin
linftica) y las arteriolas pulmonares, con remodelado por Conclusiones
fibrosis de la ntima e hipertrofia de la capa media.
Las similitudes en las caractersticas patolgicas y de La clasificacin actual de Dana Point (2008), sigue siendo
presentacin clnica sugieren que estos trastornos pueden una clasificacin clnica de HP, y difiere de la clasificacin
superponerse. En consecuencia, en la clasificacin de Ve- de Venecia (2003) en detalles puntuales.
necia, La EVOP y la HCP fueron colocadas juntas como El propsito desde el Segundo Simposio Mundial de Evian
un subgrupo de las HAP5. (Francia) 1998, fue siempre agrupar formas de HP con
La EVOP y la HCP fueron incluidas en el grupo 1, en pri- fisiopatologa, presentacin clnica y tratamiento similar,
mer lugar, porque los cambios histolgicos en las pequeas facilitando este enfoque clnico la mejor atencin de la
arterias pulmonares tambin se encuentran en HAP. En patologa.
segundo lugar, las presentaciones clnicas de EVOP/HCP Puntualmente, en las enfermedades del grupo 1, estn
y de HAP son a menudo indistinguibles y no reconocidas presentes cambios patolgicos equivalentes que obstruyen
antes de la muerte1. En tercer lugar, EVOP/HCP compar- la microcirculacin pulmonar y sugieren que el espectro
ten con la HAP factores de riesgo similares que incluyen de enfermedades asociadas a la HAP comparte procesos
la esclerodermia39, la infeccin por el VIH40, y el uso de biopatiolgicos.
anorexgenos. En cuarto lugar, porque se han descripto
casos familiares tanto para EVOP como para HCP38.
Por ltimo, las mutaciones en BMPR2, el gen asociado Referencias bibliogrficas
con HAP familiar y HAPI, han sido documentadas en
pacientes con EVOP41. 1. Simonneau G, Gali N, Rubin L, et al. Clinical classifica-
Dejar EVOP y HCP en conjunto en el mismo subgrupo tion of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol
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se apoya tambin en un reciente estudio clinicopatolgi- 2. Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension. N Engl J Med
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y neumonectomas de 35 pacientes diagnosticados con 3. Hatano S, Strasser T. World Health Organization 1975 primary
EVOP (n=30) o HCP (n=5). La HCP se identific en 24 pulmonary hypertension. Geneva: WHO; 1975.
(73%) pacientes diagnosticados de tener EVOP, ya sea 4. Fishman AP. Primary pulmonary arterial hypertension: a look
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HCP, 4 mostraron los cambios caractersticos venosos y 6. Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, Channick RN, Del-
arteriales de EVOP. Estos hallazgos sugieren que la HCP croix M, Denton CP, et al. Updated clinical classification of
podra ser un proceso angioproliferativo frecuentemente pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54;1(Suppl
S):S43-54.
asociado con EVOP. 7. Cogan JD, Pauciulo MW, Batchman AP, et al. High fre-
Sin embargo, aunque pueden presentarse de manera si- quency of BMPR2 exonic deletions/duplications in familial
milar a HAPI, hay una serie de importantes diferencias pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med
como los crepitantes y dedos en palo de tambor en el 2006;174:590-598.
examen, las opacidades en vidrio esmerilado, el engro- 8. Thomson JR, Machado RD, Pauciulo MW, et al. Sporadic
primary pulmonary hypertension is associated with germ line
samiento septal y adenopatas mediastnicas en la TAC mutations of the gene encoding BMPR-II, a receptor member
de trax43,44, macrfagos cargados de hemosiderina en el of the TGF beta-family. J Med Genet 2000;37:741-745.
lavado broncoalveolar45, y una menor capacidad de difu- 9. Souza R, Humbert M, Sztrymf B, et al. Pulmonary arterial
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Recientemente se compararon 24 pacientes con evidencia 11. Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ, et al.
histolgica de EVOP con o sin HCP y 24 pacientes selec- Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of persis-
cionados al azar con HAPI, HAP familiar, o asociada a tent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med
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anorexgenos46. Entre los 16 pacientes con HAP por EVOP 12. Chin KM, Channick RN, Rubin LJ. Is methamphetamine use
que recibieron tratamiento especfico principalmente con associated with idiopathic pulmonary arterial hypertension?
epoprostenol por va intravenosa continua, o terapias ora- Chest 2006;130:1657-1663.
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