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GUIA ENFERMEDAD DE CHAGAS Final PDF
GUIA ENFERMEDAD DE CHAGAS Final PDF
Tratamiento y Prevencin
de la Enfermedad
de Chagas
Agosto 2010
Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para
fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.
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Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
INDICE
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Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
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Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
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Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
ABREVIACIONES UTILIZADAS
ACs Anticuerpos
ADN Acido desoxirribonucleico
AVAD Aos de Vida Ajustados por Discapacidad
AVPP Aos de Vida Potenciales Perdidos
Bloqueo AV Bloqueo aurculo ventricular
BNZ Benznidazol
CCC Cardiopata crnica chagsica
CD4 Linfocitos CD
CD8 Linfocitos CD
ECG Electrocardiograma
EDTA Acido etilendiaminotetraactico
EEG Electroencefalograma
ELISA Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay.
Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
IFI Inmunofluorescencia indirecta
IgG Inmunoglobulina G
IgM Inmunoglobulina M
ISP Instituto de Salud Pblica
LCR Lquido cfalo raqudeo
MINSAL Ministerio de Salud de Chile
NFX Nifurtimox
PCR Reaccin en Cadena de la Polimerasa
RN Recin nacido
SIDA Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
SNC Sistema nervioso central
TAC Tomografa Axial Computarizada
T. cruzi Tripanosoma cruzi
Th 1 Clulas T ayudadoras tipo 1
TMO Trasplante de mdula sea
TORCH Sndrome debido a toxoplasmosis, otras infecciones,
rubola, citomegalovirus y virus del herpes simple congnito
VHS Velocidad de eritrosedimentacin
VIH Virus de Inmunodeficiencia Adquirida
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Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
1. INTRODUCCIN
Es importante abordar este problema ya que: Es una infeccin prevalente en Chile que se
mantendr por muchos aos.
Existen evidencias que la terapia antiparasitaria es efectiva en casos agudos y crnicos. En etapa
indeterminada la prevencin secundaria con frmacos antiparasitarios sera recomendada de
acuerdo a los antecedentes clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio.
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Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
2. ALCANCE DE LA GUA
Esta Gua est destinada a los mdicos de atencin abierta y cerrada de baja, mediana y alta
complejidad, mdicos especialistas y otros profesionales de la salud que tengan responsabilidad
en la atencin de pacientes con enfermedad de Chagas.
3. OBJETIVOS
3.1. General
Este documento tiene como objetivo actualizar los conocimientos del equipo de salud sobre el
tema y presentar las directrices para la prevencin y control de la enfermedad de Chagas. Es
una referencia para la atencin de los pacientes con esta enfermedad.
3.2. Especficos
1. Aportar recomendaciones a los profesionales de salud sobre el manejo de los pacientes,
basadas en el consenso de expertos y adecuada al contexto nacional.
2. Mejorar la calidad de los procesos preventivos, diagnsticos y teraputicos de los pacientes
susceptibles a adquirir el parsito y de los infectados.
Actualmente se diferencian seis linajes de T.cruzi, TcI a TcVI. Esta clasificacin se basa en los
9
DTU (Discrete Unit of Typification)
Esta heterogeneidad biolgica ha sido observada a nivel de cepas. Algunos trabajos han abierto la
posibilidad de considerar un comportamiento diferenciado entre los clones constitutivos con
10
respecto a su cepa parental .
8
Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
5. Otras:
- Lactancia materna: esta forma slo presenta un caso descrito en la literatura por lo que su
rol como mecanismo de transmisin es discutido;
- Accidentes de laboratorio.
En Chile, la poblacin que habita zonas endmicas se encuentra desde las regiones de Arica-
Parinacota hasta la regin del Libertador Bernardo OHiggins, incluida la Regin Metropolitana.
Chile alcanz la interrupcin de la transmisin vectorial del T.cruzi en 1999, producto del control
realizado sobre el Triatoma infestans (vinchuca). Este logro lo convierte en el segundo pas de la
12
regin en alcanzar la meta, luego de que Uruguay lo hiciera en 1997 .
1
La infeccin debida a T. cruzi, tripanosomiasis americana, comprende a las presentaciones B 57 de acuerdo a la Clasificacin Internacional
de Enfermedades CIE10 ).
2
ltimo ao con datos disponibles. DEIS. MINSAL.
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aos, con una mediana de edad de 71 aos. Desde 1988 no se registran muertes en menores
de 5 aos.
80 0,50
70
casos Tasa 0,45
0,40
60
0,35
0,30
40 0,25
0,20
30
0,15
20
0,10
10
0,05
0 0,00
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1891
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Aos
Morbilidad
a. Egresos hospitalarios
3
Los egresos hospitalarios entre el ao 2001 y 2006 , se han mantenido en 0,7-0,8 por cien mil
habitantes, lo que equivale al 0,008% del total de egresos anuales. En la dcada de los
ochenta, ascendan a aproximadamente 2 por cien mil y en la de los noventa a 1,2 por cien mil.
Las principales causas corresponden a Chagas crnico que afecta al corazn (51,7%) y Chagas
crnico que afecta al sistema digestivo (44,8%). El Chagas agudo no supera el 2% y
corresponde a lactantes.
160 1
140 0,9
0,8
120
Tasa por 100.000
0,7
N egresos
100 0,6
80 0,5
60 0,4
0,3
40
0,2
20 0,1
0 0
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Aos
N egresos Tasa
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b. Definicin de Casos
Etapa aguda
Caso Sospechoso: toda persona con fiebre prolongada (> 7 das) y que presente cardiopata
aguda, hepatomegalia, esplenomegalia, signo de Romaa o chagoma de inoculacin; o
manifestaciones digestivas (diarreas, vmitos y epigastralgia intensa) y que cumpla con uno o
ms de los siguientes criterios:
1. Haya estado en rea endmica de transmisin vectorial en los ltimos 6 meses, o
2. Que haya sido transfundido o transplantado, o
3. Que haya ingerido alimentos sospechosos de contaminacin por T. cruzi
Caso Confirmado: todo caso sospechoso confirmado por laboratorio. En el curso de un brote
por alimento, se puede confirmar tambin por nexo epidemiolgico, si se ha expuesto a la
misma fuente de contaminacin de un caso confirmado por laboratorio.
Chagas congnito
Caso Sospechoso: todo recin nacido hijo de madre infectada con T. cruzi.
Caso Confirmado: todo caso sospechoso confirmado por laboratorio y con un resultado de PCR.
c. Notificaciones de casos
El registro de casos notificados proviene de los boletines de Enfermedad de Notificacin
Obligatoria (ENO), que habitualmente, corresponde a casos detectados en los bancos de
sangre y no a casos sintomticos.
La tasa de notificaciones se haba mantenido en 3,5 por cien mil habitantes desde 1998 al 2008,
sin embargo, el 2009 se duplic debido a la bsqueda activa de casos diagnosticados, instruida
desde el Nivel Central.
Nmero y tasa de notificaciones por enfermedad de Chagas.
Chile, 1986-2009.
1200 7,00
1000 6,00
Tasas por 100.000
5,00
800
Notificaciones
4,00
600
3,00
400
2,00
200 1,00
0 0,00
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
Casos Tasa
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Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
6.1. Generalidades
La enfermedad de Chagas presenta tres perodos bien definidos: fase aguda, fase crnica
indeterminada y fase crnica determinada o sintomtica. El perodo de incubacin en la fase
aguda es de 4 a 10 das y de menor duracin cuando la va es transfusional.
La OMS estima que en Latinoamrica existen 2 millones de mujeres en edad frtil infectadas
por T. cruzi, lo que representa el 25% de la poblacin infectada. La incidencia de transmisin
4
congnita es del 0.133%, lo que representa por lo menos 14.385 casos/ao .
No existe una correlacin directa entre el grado de parasitismo placentario y la infeccin fetal.
Puede existir infeccin congnita en embarazos sucesivos, como as tambin en gemelos,
incluso se ha descrito infeccin congnita de segunda y tercera generacin.
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Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
En general, la mayora de los recin nacidos (RN) infectados nacen asintomticos (70% a
80%). El RN sintomtico presenta manifestaciones clnicas similares al sndrome de TORCH y
debe considerarse esta infeccin dentro del diagnstico diferencial de este sndrome. El RN
puede ser prematuro o de trmino, pequeo para la edad gestacional (PEG), destacando en la
signologa: hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia, neumona intersticial, compromiso
variable del SNC (que puede manifestarse incluso slo por alteraciones citoqumicas en el
LCR), miocarditis, compromiso del fondo de ojos y de piel. La ausencia de sntomas al nacer,
no implica ausencia de infeccin y de enfermedad a futuro, por el contrario, ese nio puede
presentar, al igual que en la forma adquirida vectorialmente, meses o aos despus,
manifestaciones de la etapa crnica de la enfermedad.
Los nios que nacen infectados tienen una curacin cercana al 100% si el tratamiento se
establece dentro del primer ao de vida. Esta intervencin va a depender de la oportunidad del
diagnstico en la gestante que al igual que en la transmisin por va transfusional, no slo se
debe estudiar en zonas endmicas, sino a lo largo del pas y en todas las gestantes, teniendo
en cuenta que es posible la infeccin de segunda generacin.
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Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
Actualmente en Chile el tamizaje para T. cruzi en los Servicios de Sangre es la mayor fuente de
identificacin de infectados por T. cruzi. Estos donantes pueden estar cursando la etapa crnica
indeterminada o crnica determinada de la infeccin y no presentan o no reconocen signos o
sntomas secundarios a ella, por lo que no son identificados en las encuestas de autoexclusin
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Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
realizadas por norma en estos centros. Este donante con Chagas, en general es por reposicin y
desconoce su situacin de infectado con T. cruzi. Tambin debe tomarse en consideracin que la
poblacin infectada migrante puede donar sangre desde zonas chagsicas dentro del pas y de
pases americanos con endemia chagsica.
Es importante destacar que todo donante con un tamizaje positivo debe ser confirmado en el
Laboratorio de Referencia de Parasitologa del Instituto de Salud Pblica o los centros reconocidos
por ste y slo si esta confirmacin es positiva el resultado debe ser comunicado siguiendo los
flujogramas establecidos por cada establecimiento de salud.
Las personas inmunodeprimidas que adquieren o presentan infeccin por T. cruzi deben ser
monitorizados para establecer el nivel de su inmunodepresin y sus variaciones. Se sugiere
establecer y si corresponde, monitorizar niveles de leucocitos y la relacin de linfocitos (CD4/ CD8).
b. Grado de inmunodeficiencia
La inmunodeficiencia es diferente de acuerdo al motivo que la origina. En personas
trasplantadas, el grado de inmunodeficiencia requerida es diferente segn el rgano a
trasplantar. Los grados de inmunosupresin son en orden decreciente: SIDA, trasplante de
mdula sea (TMO), trasplante corazn pulmn, heptico y renal. La inmunodepresin tambin
vara segn la droga inmunosupresora empleada como micofenolato, FK506, ciclosporina,
timoglobulina, linfoglobulina, metilprednisolona y en menor magnitud prednisona.
En personas que viven con VIH/SIDA se ha observado que las infecciones agudas son ms
graves, las reactivaciones llegan a ser fatales cuando se trata de infecciones crnicas,
destacando el gran compromiso del sistema neurolgico en estos casos.
En personas que viven con VIH/SIDA es frecuente observar afasia y an cuando reciban terapia
antiparasitaria, pueden evolucionar hacia el coma y a la muerte. El compromiso
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Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
anatomopatolgico que se observa en SNC es: edema cerebral con reas de necrosis y
hemorragias fundamentalmente en la sustancia blanca, que tiende a comprometer la sustancia
gris (a diferencia de toxoplasmosis). En el estudio histolgico se demuestran amastigotes en
macrfagos y clulas gliales, y en el estudio con tcnicas diagnsticas por imagen se observan
lesiones pseudotumorales.
En trasplantados renales puede producir rechazo del injerto con infiltrado mononuclear, fibrosis
intersticial y atrofia tubular. En una serie de 41 personas trasplantadas con serologa positiva,
se demostr reactivacin de la enfermedad en 27% y primoinfeccin en 18,7% de los casos.
Las manifestaciones fueron fiebre, lesiones cutneas y presencia de parasitemia a los 3 meses
post trasplante, siendo de utilidad en el diagnstico la biopsia de las lesiones.
El perodo de incubacin de Chagas transfusional vara entre 28 y 116 das. Luego aparece
fiebre moderada y persistente que oscila entre 37,5 y 38,5 C, acompaada de adenopatas
palpables en la regin cervical, inguinal y axilar de caractersticas indoloras, blandas y
desplazables. Puede haber esplenomegalia moderada.
Otro grupo de personas en riesgo son los dializados. Si bien la tecnologa actual de las
mquinas de dilisis garantiza la calidad de la filtracin, debe realizarse una vigilancia activa en
las personas con esta enfermedad.
En todos estos casos la tardanza en la sospecha diagnstica y la confusin con otras
parasitosis como la toxoplasmosis cerebral, retarda el tratamiento y por lo tanto el pronstico.
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Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
9. DIAGNSTICO DE LABORATORIO
9.1. Generalidades
La eleccin del tipo de examen a solicitar para el diagnstico de la enfermedad de Chagas,
22,23,24 27
depender de la fase clnica de la enfermedad .
MUESTRA
Suero, plasma o LCR
NEGATIVA POSITIVA
Repetir en duplicado
Descarta
infeccin
NEGATIVA POSITIVA
Enviar a confirmacin
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Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
9.2.1. Introduccin
El diagnstico de laboratorio de la enfermedad de Chagas, puede realizarse por:
Mtodos directos: Comprueban la presencia de T. cruzi mediante la observacin del
parsito o la deteccin del material gentico.
Mtodos indirectos o serolgicos: Evidencian la presencia de anticuerpos especficos
contra T. cruzi en las muestras, las cuales pueden ser suero, lquido cefalorraqudeo (LCR),
etc.
b. Gota gruesa
Permite la concentracin de la muestra de sangre. Se colocan 3 a 4 gotas de sangre sin
anticoagulante en un portaobjeto, las que luego se desfibrinan para posteriormente teirse
y ser observadas al microscopio.
d. Xenodiagnstico
Bsqueda de formas tripomastigotes de T. cruzi en deyecciones de triatominos que han
succionado sangre de pacientes. Se utilizan para ello, ninfas de insectos libres de
infeccin. Es til en todas las etapas de la enfermedad, con una sensibilidad aproximada
del 98% a 100 % en la etapa aguda, y de 50% a 70% en crnica en condiciones ptimas.
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Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
a. Aglutinacin Indirecta
Este mtodo se basa en la reaccin de glbulos rojos sensibilizados con T. cruzi que
entran en contacto con anticuerpos especficos del parsito producindose aglutinacin
(reaccin positiva).
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Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
b. Gota gruesa
Sangre sin anticoagulante tomada por puncin venosa o digital. 3 a 4 gotas por
preparacin. Se deben realizar a lo menos 4 preparaciones por paciente.
d. Xenodiagnstico
El paciente inmunocompetente debe someterse a la alimentacin de triatominos libres de la
infeccin por aproximadamente 20 min. En nios y personas inmunodeprimidas, este
examen ha sido reemplazado por la PCR.
- Transporte
En tubo plstico con tapa hermtica, con las medidas necesarias de bioseguridad y
mantencin de temperatura a 4 C.
- Transporte
En tubo plstico estril con tapa hermtica con las medidas necesarias de bioseguridad y
cadena de fro a 4 C.
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Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
b. Gota gruesa
d. Xenodiagnstico
Negativo No se observan tripomastigotes de T. cruzi
Positivo Presencia de tripomastigotes de T. cruzi
b. ELISA
Negativa: No se evidencian anticuerpos especficos anti - Trypanososma cruzi
Positiva: Se evidencian anticuerpos especficos contra Trypanosoma cruzi.
d. Western blot
Negativa 0 bandas
Positiva Presencia de bandas del patrn diagnstico
a. Resultado positivo
La observacin microscpica de formas de T. cruzi, o alguno de sus elementos amplificados,
con cualquiera de los elementos parasitolgicos descritos, deber considerarse diagnstico
de certeza de infeccin por este protozoo. Salvo en el caso de los paciente
inmunocomprometidos o menores de 9 meses que requieren de dos resultados para PCR
positivos consecutivos para confirmar la infeccin.
b. Resultado negativo
No descarta la presencia del parsito en la muestra, ya que estos mtodos tienen diferentes
niveles de sensibilidad analtica. Adems, existen otras variables que intervienen en la
sensibilidad biolgica, como por ejemplo: carga parasitaria, etapa de la infeccin e
inmunocompetencia del paciente. En personas con Chagas crnico, los mtodos directos en
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Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
general tienen baja sensibilidad, no obstante, la tcnica de PCR ha mostrado una mayor
sensibilidad que el resto de los exmenes directos.
Diagnstico Indirecto
a. Resultado positivo
Los mtodos serolgicos mencionados, tienen alta sensibilidad y especificidad en
inmunocompetentes. Las muestras que resulten positivas, deben ser enviadas al Laboratorio
de Referencia de Parasitologa del ISP o a los centros reconocidos por ste para la
confirmacin. La nmina de laboratorios reconocidos se actualiza anualmente y puede ser
revisada en http://www.ispch.cl/vigilancia-parasitologia.
b. Resultado negativo
Debido a las caractersticas de sensibilidad y especificidad de las tcnicas serolgicas, en la
etapa crnica el resultado negativo en un paciente inmunocompetente, tiene alta probabilidad
de descartar la infeccin. En la etapa aguda es necesario repetir un examen serolgico
negativo, puesto que es posible que no se detecten los anticuerpos especficos IgG antes de
los 15 das de producido el ingreso de T. cruzi al organismo.
Para PCR:
Menores de 9 meses y pacientes inmunocomprometidos. Requieren de a lo menos 2
resultados positivos en muestras diferentes para dar el caso como positivo.
Mayores de 9 meses. Requieren de un resultado positivo y de la deteccin de anticuerpos
confirmado para dar el caso como positivo.
En caso de duda del diagnstico directo, la muestra deber ser enviada al Laboratorio de
Referencia de Parasitologa del ISP.
10.1. Generalidades
Toda persona con Chagas debe ser tratada, a excepcin de los enfermos crnicos terminales.
Cada caso debe ser evaluado con relacin al costo beneficio de la terapia antiparasitaria
especfica. Los frmacos tripanomicidas clsicos aprobados hasta ahora para el tratamiento de
la enfermedad de Chagas son: Nifurtimox (NFX) y Benznidazol (BNZ), aunque se han
incorporado otras alternativas, como Itraconazol y Alopurinol, en especial en adultos en fase
crnica indeterminada y determinada. En el pas no se encuentra disponible
25 26 27 28 29 30 31 32
BNZ , , , , , , , .
Se debe administrar el tratamiento bajo supervisin directa (TDO) y monitorizar sus efectos
secundarios y su accin parasiticida (parasitemia).
22
Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
En los casos de reactivacin parasitaria, se debe iniciar terapia con Nifurtimox en dosis
habituales El tratamiento se mantiene mientras dure la inmunosupresin o se reconstituya el
sistema inmune, o de por vida en el caso de trasplantes renales y hepticos.
Tabla 1. Valor lmite de linfocitos CD4 para iniciar tratamiento antichagsico segn grupo
etario.
Valor lmite de linfocitos CD4 para iniciar tratamiento antichagsico
3
Grupo etario Clulas/mm
0- 3 m 1600
3m-6m 1800
6 m -12 m 1400
12 m - 24 m 1300
24 m - 6 a 700
6 a -12 a 650
12 a -18 a 530
>18 a 200
m= meses
a= aos
10.2. Frmacos
10.2.1. Nifurtimox
NFX, es un anlogo de nitrofuranos que acta contra las formas amastigotes y
tripamastigotes de T. cruzi. Ha demostrado ser efectivo en las fases aguda crnica
indeterminada y crnica determinada de la enfermedad. En la fase aguda presenta una cura
parasitolgica de 76% y un porcentaje variable en la etapa crnica, habiendo resultados
33 34 35
contradictorios en algunas series , , .
NFX origina radicales libres y produce dao por reduccin de componentes celulares
parasitarios como protenas y cidos nucleicos. Los efectos secundarios se presentan en el
30% de los casos y son ms manifiestos en adultos. Puede producir anorexia, prdida de
peso, manifestaciones gastrointestinales como nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea,
dermatitis y compromiso del SNC con insomnio, alucinaciones y psicosis. La polineuropata
perifrica est descrita en adultos en 20% de los casos y es dosis dependiente.
23
Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
NFX se expende en frascos que contienen 100 comprimidos ranurados de 120 mg, lo que
permite una mejor dosificacin.
La dosis recomendada es de 8-10 mg/kg/da durante 30 a 60 das, los nios lo toleran mejor
que los adultos. La dosis puede variar entre 5-25 mg/k/da, esta ltima es usada en formas
graves como meningoencefalitis o miocarditis aguda, casos en que el tratamiento debe ser
supervisado por el especialista en el hospital base correspondiente. La dosis mxima es 700
mg al da.
Los efectos adversos se dividen en 3 tipos: a). Dermatolgicos con erupcin cutnea que
aparece entre los 7-10 das de tratamiento, edema generalizado, fiebre, adenopatas, mialgia
y artralgia. b). Depresin de la mdula sea con trombocitopenia, prpura y agranulocitosis,
que es la manifestacin ms grave.
10.2.3. Alopurinol
Inhibidor de la sntesis de purinas. No es eficaz en el tratamiento de la fase aguda. Se ha
utilizado en pacientes trasplantados cardacos con buena tolerancia. No se ha empleado en
36 37
nios. Dosis 8,5 mg/kg/da por 60 das repartido en dos tomas , .
10.2.4. Itraconazol
Es un derivado sinttico del Imidazol. Estudios realizados en adultos demostraron la
curacin parasitolgica en 20% de los casos, con 50% de mejora de las alteraciones
electrocardiogrficas. Puede originar reacciones adversas de tipo idiopticas, como la
insuficiencia heptica, las que deben ser monitorizadas. Dosis 6 mg/kg/da por 120 das
1, 2.
repartido en dos tomas
24
Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
10.2.5. Posaconazol
Es un agente antifngico triazlico al igual que el itraconazol. Su mecanismo de accin es la
inhibicin del metabolismo del ergosterol, su efecto se ha estudiado en modelos murinos
inmunocompetentes e inmunodeprimidos. Acta en tripanosomas resistentes a NFX, BNZ y
Ketoconozol y tiene accin sinrgica con amiodarona contra T. cruzi, por lo que se plantea
como una alternativa de tratamiento. Hasta la fecha no se ha utilizado en la enfermedad de
38
Chagas humana .
En prematuros o nios de bajo peso iniciar el tratamiento con dosis baja, que puede
administrarse en una toma diaria. Luego aumentar la dosis cada 48 a 72 horas, realizando
control de hemograma hasta alcanzar la dosis teraputica. Para evitar efectos adversos en
el SNC se recomienda asociar fenobarbital por va oral en dosis de 3-5 mg/k/da, los
primeros quince das de tratamiento.
25
Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
a. Tratamiento de la CCC
La CCC especialmente en los estados ms avanzados, es resistente a los tratamientos
habituales. Las extrasstoles ventriculares pueden responder a antiarrtmicos como la
amiodarona. El tromboembolismo requiere de tratamiento anticoagulante. En los casos de
bloqueo A-V de tercer grado, es necesario la instalacin de marcapaso. En pacientes con
cardiomegalia importante, e insuficiencia cardiaca congestiva refractaria a las terapias
habituales, se ha indicado como una solucin el trasplante cardiaco. Ayuda en esta
condicin el tratamiento etiolgico.
Un metaanlisis de Cochrane no encontr evidencia suficiente a favor del uso de NFX y BNZ
en el tratamiento de la cardiopata chagsica grave.
d. Inmunodeprimidos
En trasplantados de rganos slidos o de mdula sea, puede haber una primoinfeccin o
una reactivacin, por lo que es importante hacer un buen tamizaje donante receptor, previo
al trasplante.
El tratamiento es con NFX en dosis habituales hasta que se logre reconstituir la respuesta
inmune del hospedero (en algunos casos 60 das o ms). Una vez normalizada la alteracin
del sistema inmune, entre ellos la relacin CD4/CD8, se cambia el esquema antiparasitario
de dosis teraputicas a da por medio, balanceando los efectos parasiticidas con los efectos
adversos.
En los trasplantes, es necesario que se realice tamizaje para T. cruzi a todo binomio
donante receptor.
Profilaxis
La persona con enfermedad de Chagas que cursa cualquier situacin de inmunosupresin
debe ser rigurosamente evaluado en forma peridica. Este seguimiento no solo deber ser
26
Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
clnico, sino por mtodos directos como la PCR. Los exmenes serolgicos pueden resultar
en ocasiones negativos debido al cuadro de inmunodepresin que cursan estos pacientes.
27
Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
POSITIVO NEGATIVO
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
Confirmado
si es positiva
Si el seguimiento se realiza con exmenes serolgicos,
idealmente IFI IgG, se debe controlar a los 9 meses. Si
persiste positiva la serologa en este control se debe POSITIVO NEGATIVO
tratar como infeccin congnita
Repetir PCR
Descarta NEGATIVO
infeccin
28
Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
Consejera y Evaluacin
educacin clnica Notificacin Tratamiento
* Evaluacin especialidad,
seguimiento y tratamiento
29
Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
Muestra requerida
b. Gota gruesa
Sangre sin anticoagulante tomada por puncin venosa o digital. 3 a 4 gotas por preparacin. Se
deben realizar a lo menos 4 preparaciones por paciente.
d. Xenodiagnstico
El paciente inmunocompetente debe someterse a la alimentacin de triatominos libres de la infeccin
por aproximadamente 20 min. En nios y personas inmunodeprimidas, este examen ha sido
reemplazado por la PCR.
- Transporte
En tubo plstico estril con tapa hermtica con las medidas necesarias de bioseguridad y
cadena de fro a 4 C.
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Guas de Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de la Enfermedad de Chagas
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