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Sepsis del recin nacido

B. Fernndez Colomer, J. Lpez Sastre, G. D. Coto Cotallo,
A. Ramos Aparicio, A. Ibez Fernndez.
Servicio de Neonatologa
Hospital Universitario Central de Asturias
INTRODUCCIN. CONCEPTOS (manos contaminadas) y/o por el material

de diagnstico y/o tratamiento contamina-
Se entiende por sepsis neonatal aquella sido (termmetros, fonendoscopios, sondas,
tuacin clnica derivada de la invasin y catteres, electrodos, etc.). La mayora de
proliferacin de bacterias, hongos o virus en las sepsis verticales debutan en los primeros
el torrente sanguneo del recin nacido 3-5 das de vida, por lo que tambin reciben
(RN) y que se manifiesta dentro del los pri- el nombre de sepsis de inicio precoz , mientras
meros 28 das de vida, si bien actualmente que las sepsis nosocomiales, suelen iniciar
se tiende a incluir las sepsis diagnosticadas los sntomas pasada la primera semana de
despus de esta edad, en recin nacidos de vida y son denominadas sepsis de inicio tar-
muy bajo peso (RNMBP). Los microorga- do. Sin embargo, este criterio cronolgico
nismos patgenos inicialmente contaminan para diferenciar el tipo de sepsis, no est
la piel y/o mucosas del RN llegando al to- exento de errores, pues hay sepsis de trans-
rrente circulatorio tras atravesar esta barre- misin vertical de inicio tardo que con este
ra cutneo-mucosa, siendo la inmadurez de criterio no seran consideradas como tales y
las defensas del neonato, sobre todo si es un sepsis nosocomiales de inicio precoz que se-
RNMBP, el principal factor de riesgo que ran falsamente clasificadas como verticales.
predispone al desarrollo de la infeccin1,2. Por ello, consideramos ms correcto clasifi-
En la Tabla I se resumen los principales fac- car las infecciones segn su mecanismo de
tores favorecedores del desarrollo de sepsis transmisin y no segn el momento de apa-
en esta edad de la vida. ricin de los sntomas, evitando as mezclar
Segn su mecanismo de transmisin, se de- infecciones de distinta patogenia, etiologa
ben diferencian dos tipos fundamentales de y tratamiento4. Finalmente estn las sepsis
sepsis neonatal: las sepsis de transmisin adquiridas fuera del hospital o sepsis comu-
vertical1 que son causadas por grmenes lo- nitarias, que son muy infrecuentes y que ha-
calizados en el canal genital materno y con- bitualmente aparecen asociadas a otra in-
taminan al feto por va ascendente (progre- feccin localizada como neumona,
sando por el canal del parto hasta alcanzar el infeccin urinaria o meningitis.
lquido amnitico) o por contacto directo
del feto con secreciones contaminadas al
pasar por el canal del parto y las sepsis de SEPSIS DE TRANSMISIN
transmisin nosocomial3 que son produci- VERTICAL
das por microorganismos localizados en los Se producen como consecuencia de la colo-
Servicios de Neonatologa (preferentemen- nizacin del feto, antes (va ascendente) o
te en las UCINs neonatales) y que coloni- durante el parto, por grmenes procedentes
zan al nio a travs del personal sanitario del tracto genital materno, siendo por tanto
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
190 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa
Tabla I. Factores favorecedores del desarrollo de sepsis en el neonato
Inmadurez del sistema inmune

Paso transplacentario reducido de IgG materna (pretrmino)
Inmadurez relativa de todos los mecanismos inmunes (fagocitosis, actividad del
complemento, funcin de Linf. T,..)
Exposicin a microorganismos del tracto genital materno
Infeccin amnitica por va ascendente
Contacto con microorganismos durante el parto
Parto prematuro desencadenado por infeccin (corioamnionitis)
Factores periparto
Traumatismos de piel, vasos, ..., durante el parto
Scalp de cuero cabelludo por electrodos u otros procedimientos
Procedimientos invasivos en UCI
Intubacin endotraqueal prolongada
Colocacin de catteres intravasculares
Alimentacin intravenosa
Drenajes pleurales
Shunts de lquido cefalorraqudeo
Incremento de la exposicin postnatal
Presencia de otros neonatos colonizados
Hospitalizacin prolongada
Pltora hospitalaria
Escasez de personal sanitario (sobrecarga de trabajo)
Pobres defensas de superficie
Piel fina, fcilmente erosionable (pretrmino)
Presin antibitica
Aparicin de microorganismos resistentes
Infeccin fngica
la presencia de grmenes patgenos en el ca- Esta colonizacin genital materna est tam-
nal genital de la gestante el principal factor bin relacionada con la aparicin de rotura
de riesgo relacionado con estas infecciones4. prematura de membranas amniticas, co-
Sepsis del recin nacido 191
rioamnionitis y parto prematuro5. En muje- ha encontrado una reduccin significativa

res gestantes la deteccin de grmenes pat- en la incidencia global, pasando del 2,4
genos en vagina tiene una prevalencia va- en el ao 1996 al 0,34 en el ao 2006
riable que oscila entre el 10-30% en Estados (OR 0,35 [0,27-0,45] p<0,0001) (Figura 1),
Unidos6 y el 10-18% en Espaa7, y la mejor que se ha relacionado con la aparicin y di-
manera de predecir el estado de coloniza- fusin de las recomendaciones para la pre-
cin vaginal en el momento del parto es el vencin de la infeccin perinatal por estrep-
anlisis del exudado vagino-rectal en las 5 tococo del grupo B (EGB)8. La incidencia
semanas previas al mismo (entre las 35-37 presenta variaciones significativas segn el
semanas de gestacin). peso al nacimiento, pues las sepsis son ms
frecuentes en los neonatos con peso al naci-
miento inferior a 1500 gr., que en los de
INCIDENCIA peso superior (15,1 vs 0,84 en el ao
La epidemiologa de las sepsis de transmi- 2006 en el Grupo de Hospitales Castrillo ).
sin vertical en nuestro pas esta siendo es- Por otro lado, aunque la tasa de infecciones
tudiada por el Grupo de Hospitales Castrillo en nios mayores de 1500 gr. ha disminuido
desde el ao 1996 incluyendo en la actuali- de forma significativa, en menores de 1500
dad un registro de ms de 800.000 recin na- gr., a pesar de las variaciones anuales, per-
cidos. A lo largo de estos aos estudiados se manece estable, (Figura 1) lo que pone de
Figura 1. Incidencia evolutiva de las sepsis de transmisin vertical en el Grupo de Hospitales Castrillo
1996-2006. Datos globales y en nios con peso <1500gr (expresados por mil RN vivos).
manifiesto la estrecha relacin entre prema- nocytogenes, dentro de los Gram positivos y
turidad e infeccin. Klebsiella, H. influenzae y Enterobacter den-
tro de los Gram negativos. (Tabla II).
Al igual que la incidencia y en relacin con
ETIOLOGIA
la utilizacin de profilaxis frente a la infec-
La etiologa es fundamentalmente bacteria- cin perinatal por estreptococo del grupo B
na, pues las sepsis por hongos y virus supo- (EGB), la etiologa tambin ha sufrido va-
nen menos del 1% de los casos. Dentro de riaciones en estos ltimos aos, de manera
las bacterias, las ms frecuentemente impli- que si en los aos 80 y 90 las bacterias Gram
cadas son Streptococcus agalactiae o estrepto- positivas eran causantes de ms del 75% de
coco del grupo B (EGB) y Eschericha coli (E. las infecciones verticales, actualmente su
coli). En relacin con el peso al nacimiento, implicacin etiolgica ha descendido a casi
el EGB es ms frecuente en nios de ms de el 50%8,9. En concreto, el principal germen
1500 gr. y E. coli en nios menores de 1500 responsable de estas infecciones, el EGB, ha
gr. Otros grmenes implicados en las sepsis pasado en nuestro pas de una incidencia del
verticales, aunque ms infrecuentes, son E. 1,25 en 1996 al 0,24 en 2006 en la se-
faecalis, otros Streptococcus y Lysteria mo- rie del Grupo de Hospitales Castrillo (OR
Tabla II. Etiologa de las sepsis de transmisin vertical en el Grupo de Hospitales Castrillo.
PATOGENO Bienio 96-97 Bienio 01-02 Ao 2006

(N = 367) (N = 211) (N = 97)
CASOS % CASOS % CASOS %
GRAM POSITIVOS 293 79,8 134 63,5 58 59,8

EGB (S. agalactiae) 186 50,7 78 37,0 30 30,9
E. faecalis 33 9,0 21 9,9 11 11,3
Otros estreptococos 32 8,7 13 6,1 6 6,2
L. monocytogenes 5 1,3 7 3,3 7 7,2
Otros 37 10,1 15 7,1 4 4,1
GRAM NEGATIVOS 74 20,1 73 34,6 36 26,8
E. coli 41 11,2 55 26,1 26 26,8
Klebsiella 10 2,7 7 3,3 4 4,1
H. influenzae 3 0,82 4 1,9 - -
Enterobacter 3 0,82 3 1,4 3 3,1
Otros 17 4,6 4 1,9 3 3,1
Candida sp - - 3 1,4 3 3,1
Ureaplasma U. - - 1 0,5 - -
0,21 [0,13-0,31] P<0,001) (Figura 2), una mltiples entidades morbosas frecuentes en
de las cifras ms bajas a nivel mundial10. Por el periodo neonatal. En la tabla III, se des-
otro lado, en este estudio de seguimiento criben las principales.
epidemiolgico, al igual que en otros estu-
dios multicntricos, las sepsis por E. coli,
mantienen una incidencia estable en torno DIAGNOSTICO
al 0,3 por mil recin nacidos vivos8, si bien
en algunas series internacionales se describe Puesto que la clnica de la sepsis neonatal es
un aumento de la incidencia de estas infec- inespecfica y en ocasiones, sobre todo los
ciones, circunstancia que parece quedar li- nios prematuros, pueden permanecer ini-
mitada a la poblacin de nios con peso al cialmente asintomticos, la sospecha diag-
nacimiento menor de 1500 gr11. nstica se puede fundamentar en la presen-
cia de factores riesgo de infeccin de
transmisin vertical. El principal factor de
CLINICA riesgo lo constituye la presencia de bacterias
patgenas en el canal genital materno (10-
Las manifestaciones clnicas de la sepsis ne- 18% de gestantes portadoras de EGB en
onatal pueden ser muy variadas y por ello nuestro pas) y de forma indirecta se consi-
muy inespecficas2, siendo compatibles con deran factores riesgo la objetivacin de
Figura 2. Evolucin de las sepsis verticales por EGB y E. coli (por mil recin nacidos vivos) en el Grupo
de Hospitales Castrillo
Tabla III. Manifestaciones clnicas de la sepsis neonatal
CLNICA INICIAL
No va bien. Mala regulacin de la temperatura (fiebre/hipotermia).
Dificultades para la alimentacin. Apata. Taquicardia inexplicable.
FASE DE ESTADO.- Se acenta la clnica inicial y adems:
Sntomas digestivos: Sntomas respiratorios:

- Rechazo de tomas - Quejido, aleteo, retracciones
-Vmitos/diarrea - Respiracin irregular
- Distensin abdominal - Taquipnea
- Hepatomegalia - Cianosis
- Ictericia - Fases de apnea
Signos neurolgicos:
- Apata/Irritabilidad
- Hipotona/hipertona
- Temblores/convulsiones
- Fontanela tensa
FASE TARDIA.- Se acenta la clnica anterior y adems:
Signos cardiocirculatorios: Signos hematolgicos

-Palidez/cianosis/moteado (aspecto sptico) - Ictericia a bilirrubina mixta
- Hipotermia, pulso dbil - Hepatoesplenomegalia
- Respiracin irregular - Palidez
- Relleno capilar lento - Prpura
- Hipotensin, ..... - Hemorragias, .....
aquellas circunstancias derivadas de la pre- nal bajo y/o lquido amnitico maloliente.
sencia de estas bacterias patgenas en el ca- Adems, el antecedente de bacteriuria ma-
nal genital, como son el parto prematuro es- terna (sintomtica o asintomtica) por EGB
pontneo, la rotura prematura y/o durante la gestacin (probablemente como
prolongada de membranas (ms de 18 horas expresin de una intensa colonizacin ma-
antes del parto) y/o la presencia de corioam- terna), as como el diagnstico previo de un
nionitis que puede ser sospechada por la hermano con sepsis por EGB, son considera-
aparicin de fiebre materna, dolor abdomi- dos tambin factores riesgo de transmisin
vertical, pues en ambas situaciones se inter- tibitico, dosis y duracin del tratamiento
preta que existe en la madre un dficit de difiere si hay meningitis asociada.
anticuerpos especficos frente a este germen
y que por tanto el RN va a tener menos de-
fensas especficas heredadas y va a ser ms TRATAMIENTO
sensible a este tipo de infecciones5.
El tratamiento se debe iniciar ante la sospe-
Para la confirmacin diagnstica (Sepsis cha de sepsis vertical (teraputica emprica)
Probada) de sepsis vertical han de concurrir con ampicilina y gentamicina cuyo espectro
los siguientes criterios1: clnica de sepsis, he- cubre los principales grmenes implicados
mograma alterado (leucocitosis o leucope- en estas infecciones1. Si se sospecha la exis-
nia, ndice de neutrfilos inmadu- tencia de meningitis asociada, se iniciar el
ros/maduros > 0,2 o inmaduros/totales > tratamiento con ampicilina y cefotaxima a
0,16, trombocitopenia, etc.), alteracin de las dosis indicadas en la tabla IV. Una vez
reactantes de fase aguda (protena C Reacti- confirmada la sepsis con el hemocultivo, el
va (PCR) > 10-15 mg/L, Procalcitonina tratamiento antibitico se debe fundamen-
(PCT) > 3 ng/ml) y hemocultivo positivo a tar en el antibiograma. Adems del trata-
germen patgeno. Si la clnica se inicia des- miento con antibiticos se ha de realizar
pus del 3 da de vida, para confirmar el una teraputica de soporte que con frecuen-
diagnstico de sepsis vertical se requiere que cia es compleja (dieta absoluta, soporte nu-
el hemocultivo sea positivo a germen tpico tricional parenteral, ventilacin mecnica
de transmisin vertical (EGB, E. coli), que en caso de apnea, drogas vasoactivas si hipo-
haya factores de riesgo de transmisin verti- tensin o shock, diurticos y/o hemofiltra-
cal y/o que se asle el mismo germen en exu- cin si insuficiencia renal, etc.). La dura-
dado vaginal materno. A la situacin que cin del tratamiento no debe ser inferior a
cursa con clnica de sepsis, hemograma y 10 das para la sepsis sin infeccin focal, y de
PCR alterados, aislamiento de germen pat- 14 das para casos con meningitis asociada.
geno en exudado vaginal materno y en exu- No obstante, en nuestra experiencia este
dados de superficie tomados al RN, pero con tiempo podra acortarse basndose en la mo-
hemocultivo negativo, se la define como nitorizacin seriada de la PCR, de manera
sepsis vertical clnica . (Figura 3) que podran suspenderse los antibiticos,
cuando se obtienen dos valores normales (<
Dentro del estudio diagnstico de la sepsis
10 mg/L) separados al menos 48 horas.
neonatal, se debe incluir el anlisis del l-
quido cefalorraqudeo, pues hasta un 20-
25% de las sepsis neonatales pueden asociar
MORTALIDAD
meningitis, sobre todo las de transmisin
vertical (especialmente por EGB y L. mo- La mortalidad en la experiencia del Grupo
nocytogenes). Est exploracin se puede re- de Hospitales Castrillo se ha mantenido es-
trasar si existe inestabilidad hemodinmica table, oscilando anualmente entre el 8 y el
o ditesis hemorrgica, si bien es importan- 10% y con diferencias significativas en rela-
te determinar, cuando sea posible, si existe o cin con el peso al nacimiento, siendo supe-
no afectacin menngea, pues el tipo de an- rior al 25% en los nios menores de 1.500
gr1,12. En relacin al germen causal, en gene-
Figura 3. Algoritmo diagnstico de la sepsis neonatal
ral tienen una mortalidad ms elevada las PREVENCIN

sepsis por Gram negativos que las produci- Durante los aos 80 diversos ensayos clni-
das por Gram positivos1. La mortalidad aso- cos realizados buscando estrategias de pre-
ciada a las infecciones causadas por EGB es vencin frente a estas infecciones, demos-
actualmente inferior al 5%8,10. traron que la administracin de antibiticos
en el momento del parto a la madre coloni-
Tabla IV. Antibiticos ms frecuentes en Neonatologa (mg/kg/dosis)
PESO 1200-2000 g PESO 2000 grs

FRMACO Peso <1200 g 0 - 7 das > 7 das 0 - 7 das > 7 das
0-4 semanas
PENICILINA G Na*
Meningitis 50.000 U/12 h 50.000 U/12 h. 50.000 U/8 h. 50.000 U/8 h. 50.000 U/6 h.
Sepsis 25.000 U/12 h 25.000 /12 h. 25.000 U/8 h. 25.000 U/8 h. 25.000 U/6 h.
AMPICILINA*
Meningitis 50/12 h 50/12 h. 50/8 h. 50/8 h. 50/6 h.
Sepsis 25/12 h 25/12 h. 25/8 h. 25/8 h. 25/6 h.
CLOXACILINA 25/12 h 25/12 h. 25/8 h. 25/8 h. 25/6 h.
MEZLOCILINA 75/12 h 75/12 h. 75/8 h. 75/8 h. 75/8 h.
CEFAZOLINA 20/12 h 20/12 h. 20/12 h. 20/12 h. 20/8 h.
CEFALOTINA 20/12 h 20/12 h. 20/8 h. 20/8 h. 20/6 h.
CARBENICILINA 100/12 h 100/12 h. 100/8 h. 100/8 h. 100/6 h.
PIPERACILINA 75/12 h 75/12 h 75/8 h. 75/8 h. 75/6 h.
TICARCILINA 75/12 h 75/12 h. 75/ 8 h. 75/8 h. 75/6 h.
CEFOTAXIMA 50/12 h 50/12 h. 50/8 h. 50/12 h. 50/8 h.
CEFTAZIDIMA 50/12 h 50/12 h. 50/8 h. 50/8 h. 50/8 h.
CEFTRIAXONA 50/24 h 50/24 h. 50/24 h. 50/24 h. 75/24 h.
GENTAMICINA 2,5/18-24 h 2,5/12 h. 25/8 h. 2,5/12 h. 25/8 h.
TOBRAMICINA 2,5/18-24 h 2/12 h. 2/8 h. 2/12 h. 2/8 h.
AMIKACINA 7,5/12 h 7,5/12 h. 7,5/8 h. 10/12 h. 10/8 h.
NETILMICINA 2,5/18-24 h 2,5/12 h. 2,5/8 h. 2,5/12 h. 2,5/8 h.
VANCOMICINA 15/24 h 10/12 h. 10/12 h. 10/8 h. 10/8 h.
TEICOPLANINA 10/24 h 10/24 h. 10/12 h. 10/12 h. 10/12 h.
IMIPENEM 20/12 h 20/12 h. 20/12 h. 20/12 h. 20/8 h.
MEROPENEM 20/12 h 20/12 h. 20/12 h. 20/8 h. 20/8 h.
AZTREONAM 30/12 30/12 h. 30/8 h. 30/8 h. 30/6 h.
ERITROMICINA 10/12 h 10/12 h. 10/8 h. 10/12 h. 10/8 h.
(Oral/IV)
CLINDAMICINA 5/12 h 5/12 h. 5/8 h. 5/8 h. 5/6 h.
Tabla IVcontinuacin. Antibiticos ms frecuentes en Neonatologa (mg/kg/dosis)
PESO 1200-2000 g PESO 2000 grs

FRMACO Peso <1200 g 0 - 7 das > 7 das 0 - 7 das > 7 das
0-4 semanas
METRONIDAZOL 7,5/48 h 7,5/24 h. 7,5/12 h. 7,5/12 h. 15/12 h.

COTRIMOXAZOL 5-25/48 h 5-25/48 h 5-25/24 h. 5- 25/48 h. 5-25/24 h.
ANFOTERICINA B** 0,20-1/24 h 0,251/24 h. 0,25-1/24 h. 0,25-1/24 h. 0,25-1/24 h.
ANFO- B 1-5/24 h 1-5/24 h. 1-5/24 h. 1-5/24 h. 1-5/24 h.
LIPOSOMAL***
ANFO- B 1-5/24 h 1-5/24 h. 1-5/24 h. 1-5/24 h. 1-5/24 h.
LIPOIDEA***
FLUCONAZOL 6/24 h 6/24 6/24 6/24 6/24
*Algunos autores recomiendan el doble de la dosis en infecciones por EGB.**Incrementos de dosis cada 2 das hasta alcanzar la
dosis mxima. Perfundir en 6 horas. ***Incrementos de dosis cada 24 horas. Perfundir en 2 horas
zada por EGB, era capaz de prevenir la en- en global y del 80% en las sepsis por EGB.
fermedad invasiva neonatal y que el cultivo Los principales puntos a destacar en estas
recto-vaginal realizado entre la 35-37 sema- pautas de prevencin son: recomendacin
nas de gestacin poda identificar a estas de realizar cultivo vaginal y rectal a todas
mujeres susceptibles de profilaxis22. La cul- las gestantes entre la 35 y 37 semanas de
minacin de estos estudios y de los esfuerzos gestacin, debiendo repetirse el estudio si
colaborativos de distintos estamentos sani- han pasado ms de 5 semanas desde su reali-
tarios norteamericanos, fue la publicacin zacin hasta el parto (disminuye el valor
en 1996 de las recomendaciones para la pre- predictivo dada la naturaleza intermitente
vencin de la enfermedad perinatal por de la colonizacin) y recomendacin de
EGB, consensuadas por el Colegio Ameri- profilaxis antibitica intraparto en las si-
cano de Obstetras y Gineclogos, la Acade- guientes situaciones:
mia Americana de Pediatra y el CDC y que
1. Todas las mujeres identificadas como
han sido recientemente revisadas 13 . En
nuestro pas, las recomendaciones para la portadoras vaginales o rectales de
prevencin de la infeccin perinatal por EGB en un cultivo practicado durante
EGB, consensuadas por las Sociedades de las 5 semanas previas al parto.
Obstetricia y Ginecologa y Neonatologa y 2. Todas las mujeres en que se detecte
avaladas por las Sociedades de Enfermeda- EGB en orina durante la gestacin, in-
des Infecciosas y Microbiologa Clnica y de dependientemente del resultado del
Quimioterapia, fueron inicialmente publi- cultivo vaginal o rectal si ste se ha re-
cadas en 1998 y recientemente revisadas14. alizado.
Como ya hemos descrito, su implantacin
en nuestro pas ha supuesto una reduccin 3. Todas las gestantes que previamente
significativa del 65% en las sepsis verticales hayan tenido un hijo con infeccin
neonatal por EGB, con independencia SEPSIS DE TRANSMISIN

del resultado del cultivo vaginal o rec- NOSOCOMIAL
tal si se ha realizado.
Son causadas por grmenes ubicados en los
4. Todos los partos en los que se desco- servicios de Neonatologa (especialmente en
nozca el estado de portadora y exista las UCINs neonatales) y por tanto los facto-
rotura de membranas superior a 18 h o res de riesgo que favorecen su aparicin son4:
fiebre intraparto (38C o ms) o se La sobreutilizacin de antibiticos y la insufi-
produzcan antes de la semana 37 de ciencia de personal sanitario que haga difcil
gestacin. seguir los protocolos de limpieza, favorecien-
do la permanencia y difusin de bacterias pa-
La profilaxis intraparto no esta indicada en tgenas en detrimento de bacterias saprofi-
tas; el lavado y desinfeccin insuficiente de las
los siguientes casos:
manos como vehculo de contaminacin de
1. Cultivo vaginal y rectal negativo a la piel y/o mucosas del RN y por tanto prin-
EGB en la presente gestacin (en un cipal causa de colonizacin del neonato, si
cultivo practicado durante las 5 sema- bien tambin tiene importancia la utiliza-
nas previas al parto), aunque existan cin del material que va a estar en contacto
factores de riesgo y aunque hayan sido con el nio (termmetros, fonendoscopios,
positivos en un embarazo anterior. sondas, tetinas, incubadoras, tubos endotra-
queales, etc.) insuficientemente desinfecta-
2. Recin nacido a trmino sin factores do. En la contaminacin de la mucosa respi-
de riesgo en el caso (no deseable y que ratoria, los factores de riesgo ms importantes
debe ser excepcional) de que se desco- son la intubacin intratraqueal, las aspiracio-
nozca el estado de portadora de la ma- nes intratraqueales y la utilizacin de respira-
dre. dores. En la contaminacin de la mucosa di-
gestiva, los factores de riesgo ms
3. Cesrea programada con cultivo posi- importantes son la utilizacin de sondas na-
tivo a EGB sin comienzo del parto y sogstricas inadecuadamente desinfectadas,
con membranas ntegras. la utilizacin de tetinas de biberones conta-
Para la profilaxis se recomienda emplear minadas y/o el empleo de frmulas nutricio-
como primera alternativa Penicilina G in- nales elaboradas sin la debida limpieza. Una
vez que el neonato se contamina con bacte-
travenosa, 5 millones de unidades como do-
rias patgenas, estas pueden atravesar la ba-
sis inicial al comienzo del parto y repetir 2,5
rrera cutneo-mucosa e invadir el torrente
millones de unidades cada 4 h hasta su fina- circulatorio y en este sentido las punciones
lizacin. Cuando no se disponga de penicili- venosas y arteriales y sobre todo la utilizacin
na la alternativa sera administrar ampicili- de catteres invasivos para perfundir alimenta-
na intravenosa, 2 g al comienzo del parto y cin intravenosa, son factores de primer orden
repetir 1 g cada 4 h hasta su finalizacin. En que favorecen la llegada de bacterias a la san-
caso de alergia a betalactmicos: Clindamici- gre. Una vez que se produce la invasin del
na intravenosa 900 mg. cada 8 h o eritromi- torrente circulatorio, las bacterias se dividen
cina intravenosa 500 mg. cada 6 h hasta la de forma logartmica y el que se produzca la
finalizacin del parto. infeccin depender de sus caractersticas
(ms facilidad con S. epidermidis, E. coli, fricos del RN tomados durante el primer da
Candida spp) y de las defensas del RN, que de vida. Las sepsis que iniciaban la clnica en
en el caso de ser prematuro van a estar dismi- los tres primeros das eran consideradas verti-
nuidas (menos Ig G, complemento y citoqui- cales y para incluirlas como nosocomiales
nas, menor capacidad de movilizacin de los precoces se exiga que el mismo germen pat-
neutrfilos y macrfagos etc.)2. geno aislado en sangre fuera tambin aislado
en material de diagnstico y/o tratamiento,
en otros nios ingresados o en el personal sa-
INCIDENCIA nitario en contacto con el recin nacido du-
rante los dos primeros das de vida. Teniendo
Vara mucho en las distintas series publica-
en cuenta todas las premisas anteriores y so-
das, ya que unas refieren la incidencia slo a
bre un total de 30.993 recin nacidos ingre-
RN de menos de 1500 gr15, otras a RN ingre-
sados, se diagnosticaron 730 sepsis (2,3%) en
sados en UCI16 , la mayora no incluyen las
662 RN (2,1%) siendo por tanto la frecuen-
sepsis nosocomiales en nios todava ingresa-
cia de sepsis del 2,1% y la frecuencia por
dos, pero que tienen ms de un mes de
1000 das de ingreso de 0,89. Es importante
edad15,16 y por ltimo la identificacin de sep-
destacar que la frecuencia fue ms alta en los
sis nosocomiales, como de comienzo tardo
RN de menos de 1500 gr. (15,6% vs 1,16%)
(mas de 3 o de 7 das de vida)15 motiva la ex-
y en los RN ingresados en hospitales de ter-
clusin de las sepsis nosocomiales que inician
cer nivel (Tabla V).
la sintomatologa en los 3-7 primeros das de
vida y la inclusin de las sepsis verticales tar- La comparacin con los datos de la literatu-
das (que comienzan la sintomatologa des- ra es difcil debido a los diferentes criterios
pus del 3 da de vida)3,4. Teniendo en cuen- de inclusin y as Hentschel17 cita una fre-
ta estas diferencias y para conocer la cuencia del 5,4% y una ratio de 0,3 por mil
frecuencia real de las sepsis en los servicios de das de ingreso (no excluye las sepsis verti-
Neonatologa en el Grupo de Hospitales Cas- cales de comienzo tardo). Mullet18 refiere
trillo se analiz la incidencia incluyendo las una frecuencia de 3,3% (no incluye las sep-
sepsis nosocomiales de todos los RN ingresa- sis nosocomiales de los 7 primeros das de
dos independientemente del peso al naci- vida [132 casos (18%) en nuestra casusti-
miento, de donde estuvieron ingresados ca]). Como era de esperar, el bajo peso fue el
(UCI neonatal, unidades de cuidados inter-
principal factor de riesgo, refirindose en la
medios......) y de la edad (incluyendo las sep-
literatura cifras entre el 19-25% en nios
sis que se inician en nios de ms de 28 das
con peso nacimiento <1500 gr., y del 29%
pero que todava estn ingresados en Neona-
tologa). En este estudio3, las sepsis que ini- en un estudio reciente del Grupo de Hospi-
ciaban la clnica despus del tercer da de tales Castrillo (datos no publicados). Estos
vida fueron consideradas nosocomiales y ni- nios, adems de su inmadurez inmunolgi-
camente se consideraban como verticales ca van a estar expuestos a un mayor nmero
tardas, y por tanto no se incluan, cuando el de situaciones de riesgo (ingreso en UCIN,
patgeno aislado en sangre era considerado catteres, alimentacin parenteral, ventila-
como habitual de transmisin vertical (EGB, cin mecnica, etc.) que otros nios de peso
E. coli) y adems se aislaba en exudado vagi- superior y que en conjunto condicionarn
nal materno y/o en tres ms exudados peri- una elevada incidencia de infecciones.
Tabla V. Incidencia de sepsis nosocomial en relacin con el peso al nacimiento, tipo de hospital y
presencia de factores de riesgo
N Neonatos Sepsis por 1000 < 1500 gr 1500 gr
Datos
Ingresos* con sepsis pacientes-da n = 362 n = 96
N Neonatos 30.993 662 (2,1) 0,89

Peso al nacimiento
< 1500 gr 2.088 326 (15,6) 2,5
1500 gr 28.905 336 (1,16) 0,55
Tipo de hospital
Tercer Nivel 25.538 604 (2,36)
Segundo Nivel 5.455 58 (1,06)
Factores de riesgo
Catter venoso epicutneo 330 (91,2) 257 (69,8)
Alimentacin intravenosa 300 (82,9) 217 (59,0)
Antibiticos previos 281 (77,6) 237 (64,4)
Ventilacin mecnica 276 (76,2) 187 (50,8)
Lpidos intravenosos 211 (58,3) 130 (35,3)
Ciruga previa 35 (9,7) 125 (34,4)
Dos ms factores de 348 (96,1) 290 (78,8)

riesgo
*Neonatos ingresados en los Servicios de Neonatologa de los hospitales participantes incluyendo unidades de cuidados intensivos
e intermedios. Hubo 730 episodios de sepsis (2,3%). P < 0.001.
ETIOLOGIA CLINICA
La etiologa de la sepsis en el Grupo de Hos- Es similar a la descrita para las sepsis de
pitales Castrillo 3 fue superponible a la referi- transmisin vertical (Tabla III), si bien sue-
da en otras series16,19 destacando los Estafilo- len evolucionar de forma ms solapada (so-
cocos coagulasa negativos (SCoN), bre todo las debidas a S. Epidermidis y Can-
dida spp) , siendo a menudo difciles de
especialmente el S. epidermidis (42%). Si-
diagnosticar por producirse coincidiendo
guen en frecuencia, Candida spp (11,5%),
con enfermedades subyacentes graves que
E. coli (7,8%), Enterococcus (7,7%) y Kleb- requieren terapia intensiva y estando con
siella (7%). Los RN de 1500 gr. tenan ma- frecuencia el neonato bajo tratamiento an-
yor frecuencia de sepsis causadas por E. coli tibitico. Son signos clnicos orientadores
y Enterobacter (p<0,05) y los RN de < 1500 la presencia de taquicardia inexplicable, el
gr. de Candida spp (p<0,01)3 (Tabla VI). aumento de los requerimientos ventilatorios
Tabla VI. Distribucin de los grmenes implicados en los 730 episodios de sepsis nosocomial
Total < 1500 gr. 1500 gr. < 28 das 28 das

Germen
(%) n = 362 n = 368 n = 646 n = 84
GRAN - POSITIVOS 432 (58,4) 205 (55,5) 227 (61,3) 386 (59,0) 46 (54,7)
S. epidermidis 310 (42,0) 156 (42,3) 154 (41,6) 277 (42,3) 33 (39,3)
Enterococcus 57 (7,7) 28 (7,6) 29 (7,8) 49 (7,5) 8 (9,5)
S. aureus 31 (4,2) 11 (3,0) 20 (5,4) 29 (4,4) 2 (2,4)
Otros SCoN 9 (1,2) 4 (1,1) 5 (1,3) 8 (1,2) 1 (1,2)
S. viridans 14 (1,9) 1 (0,3) 13 (3,5)* 14 (2,1)
Otros 11 (1,5) 5 (1,3) 6 (1,6) 9 (1,4) 2 (2,4)
GRAM NEGATIVOS 218 (29,5) 105 (28,5) 113 (30,5) 192 (29,3) 26 (31,0)
E. coli 58 (7,8) 21 (5,7) 37 (10,0) 53 (8,1) 5 (6,0)
Klebsiella 51 (7,0) 28 (7,6) 23 (6,2) 45 (6,9) 6 (7,1)
Pseudomonas 36 (4,8) 21 (5,7) 15 (4,0) 30 (4,6) 6 (7,1)
Enterobacter 28 (3,8) 8 (2,2) 20 (5,4) 24 (3,6) 4 (4,8)
Serratia 14 (1,9) 9 (2,4) 5 (1,3) 11 (1,7) 3 (3,5)
Otros 31 (4,2) 18 (4,9) 13 (3,5) 29 (4,4) 2 (2,4)
HONGOS
Candida spp 85 (11,5) 57 (15,4) 28 (7,5) 74 (11,3) 11 (13,1)
Otros 4 (0,5) 2 (0,5) 2 (0,5) 3 (0,4) 1 (1,2)
SCoN: Stafilococo coagulasa negativo. *P<0,001; P<0,05; P<0,01 entre grupos de nios < 1500 gr. y 1500gr. Se presenta
como nmero absoluto con el porcentaje entre parntesis. Hubo 9 casos de sepsis con dos grmenes.
o la necesidad de reintroducir la ventilacin da). Las sepsis por S. epidermidis son ms fre-
mecnica sin causa respiratoria aparente. cuentes en RN prematuros que tienen colo-
Un dato que se observa frecuentemente en cado un catter invasivo3.
las candidiasis invasivas, es la presencia de
intolerancia a los hidratos de carbono (hi-
perglucemia/glucosuria), aunque tambin DIAGNOSTICO
puede acompaar a otras etiologas. Debe El diagnstico (Figura 3) se fundamenta en
sospecharse candidiasis sistmica ante un la presencia de sintomatologa, hemograma
RNMBP sptico, con deterioro clnico pro- alterado (leucopenia <5.000/mm3, trombo-
gresivo a pesar de tratamiento antibitico, citopenia <50.000/mm3, relacin neutrfi-
en presencia de factores riesgo (sobre todo los inmaduros/maduros >0,2, neutrfilos in-
antibioterapia de amplio espectro prolonga- maduros/totales > 0,16), reactantes de fase
aguda alterados (PCR > 10 mg/L, PCT > 0,5 pecialmente en las sepsis fngicas que con
ng/ml) y hemocultivo positivo (se reco- ms frecuencia que otros grmenes asocian
mienda extraer un mnimo de 1 cc de san- meningitis e infeccin urinaria. En pacientes
gre)3. En caso de S. epidermidis, por ser un con ventilacin mecnica puede resultar til
germen ubicuo y comensal en la piel del el estudio bacteriolgico del aspirado tra-
RN, puede contaminar la sangre en el mo- queal o del lavado bronquio-alveolar, pues
mento de la extraccin y por ello para con- puede ser la va de entrada del germen o gr-
siderarlo como causante de infeccin se re- menes implicados en la sepsis.
quieren dos extracciones perifricas
diferentes con positividad en ambas o en
una extraccin perifrica y en punta de ca- TRATAMIENTO
tter invasivo al retirarlo3. En recin naci-
A diferencia de la sepsis vertical, no existe
dos prematuros en los que haya mucha difi-
un tratamiento antibitico emprico con-
cultad para realizar dos extracciones
sensuado para la sepsis nosocomial y los re-
sanguneas, se puede aceptar una sola pun-
gmenes de antibioterapia difieren mucho
cin perifrica con toma de sangre con dos
entre hospitales. Generalmente se reco-
equipos de extraccin y siembra en dos bo-
mienda la asociacin de un antibitico fren-
tellas y que luego se asle en ambas el mismo te a SCoN y otro frente a Gram-negativos,
S. epidermidis (similar antibiograma)3. En los siendo la combinacin ms empleada, van-
casos dudosos entre contaminacin e infec- comicina o teicoplanina y un aminoglicsi-
cin, se puede recurrir a tcnicas moleculares do (gentamicina o amikacina). A la hora de
para identificar los tipos patgenos20. elegir una u otra combinacin se debe tener
Para el diagnstico de Sepsis nosocomial re- en cuenta la flora predominante en cada
lacionada con catter, se requiere el aisla- momento en la Unidad, siendo tambin
miento del mismo germen (mismo tipo y an- muy importante suspender cuanto antes el
tibiograma) en hemocultivo y punta de tratamiento emprico en casos de sepsis no
catter (mtodo de Maki) con ausencia de confirmada y si sta se confirma, cambiar a
otro foco evidente responsable de bacterie- monoterapia en cuanto se disponga del an-
mia. Si no se retira el catter, se confirmara tibiograma.
el diagnstico con el hallazgo de un hemo- Cuando se trata de candidiasis invasiva el
cultivo cuantitativo extrado a travs del ca- frmaco de eleccin es la anfotericina B que
tter con aislamiento del mismo germen que presenta escasa toxicidad en neonatos si
en el hemocultivo perifrico en una propor- bien en los RN de peso extremadamente
cin 4 veces superior, positividad del culti- bajo (< 1.000 g) pueden emplearse de entra-
vo de la piel circundante a la entrada del cada las nuevas formulaciones de anfotericina
tter y/o conexin del catter al mismo B (liposomal o complejo lipdico), que han
germen que el hemocultivo perifrico, junto mostrado menor toxicidad e igual efectivi-
con ausencia de otros focos de bacteriemia21. dad. Es importante destacar que en sepsis
Para completar el estudio diagnstico de la por Candida spp en un nio portador de ca-
sepsis nosocomial, es necesario realizar anli- tter invasivo se debe retirar el catter y no
sis de LCR (si el estado clnico del paciente colocar otro nuevo hasta que no se comple-
lo permite) y urinocultivo obtenido por pun- te un mnimo de 4 das de tratamiento con
cin suprapbica o cateterizacin uretral, es- anfotericina B22.
Como en las sepsis verticales el tratamiento de peso ms elevado al nacer, pues sus de-
de soporte puede ser complejo (drogas vaso- fensas ya han madurado.
activas, ventilacin mecnica, hemofiltra-
cin, etc.). Entre otras medidas teraputicas
la utilizacin de inmunoglobulinas por va PREVENCION
intravenosa no ha demostrado ser de utili- Teniendo en cuenta la frecuencia y mortali-
dad como se refleja en un reciente metaan- dad de las infecciones nosocomiales es lgi-
lisis23 y la teraputica con G-CSF (factor es- co realizar los mximos esfuerzos para evi-
timulante de las colonias de granulocitos) o tarlas y en este sentido los protocolos de
con GM-CSF (factor estimulante de las co- diagnstico que permitan evitar la utiliza-
lonias de granulocitos y macrfagos) ha cin de antibiticos en casos dudosos26,27, la
mostrado disminucin de la mortalidad en implantacin y seguimiento de utilizacin
RN con sepsis y leucopenia, aunque se de protocolos de limpieza y/o esterilizacin
aconseja realizar ms ensayos clnicos antes del material de diagnstico y/o tratamien-
de generalizar su utilizacin24. to26,27, el conseguir un nmero adecuado de
personal sanitario y una infraestructura sufi-
ciente28, son medios que previenen el sobre-
MORTALIDAD crecimiento y permanencia de grmenes pa-
En la actualidad, las infecciones nosocomia- tgenos en las unidades. Para evitar la
les son la primera causa de mortalidad en los contaminacin del RN por los grmenes pa-
servicios de Neonatologa4. En el estudio tgenos la medida ms eficaz es el lavado
adecuado de las manos antes de manipular al
epidemiolgico del Grupo de Hospitales
neonato26-28 y la utilizacin de material de
Castrillo se registr una mortalidad para las
diagnstico y/o tratamiento limpio y estril.
sepsis nosocomiales del 11,8% (78 fallecidos
La invasin del torrente circulatorio se ve
de 662 RN con sepsis). En relacin al peso,
los RN de 1500 gr. tuvieron mayor morta-
dificultada con el inicio precoz de la alimen-
tacin enteral 26,27, lo que conlleva menos
lidad que los de peso superior (17,3% vs das de alimentacin intravenosa y con la
6,5%, P<0,001), sobre todo cuando la sepsis utilizacin de tcnicas estriles para la colo-
se desarroll en los primeros 28 das de vida. cacin de catteres invasivos y para el ma-
En relacin al agente etiolgico, las sepsis nejo de sus conexiones y llaves21. Aunque
causadas por Pseudomonas evidenciaron la todas las medidas anteriores son muy impor-
mayor tasa de mortalidad (33% vs 9,4% res- tantes, no sern suficientemente efectivas si
to de sepsis) y las causadas por S. epidermidis no se convence a todo el personal sanitario
la menor. (5,5% vs 14,2% resto de sepsis). de que las infecciones nosocomiales pueden
La mortalidad ms alta en los RN con sepsis y deben ser evitadas y para ilusionarlo en la
de menos de 1500 gr. y menos de 28 das de consecucin de este objetivo, deben reali-
vida ha sido ya referida en otras series publi- zarse sesiones peridicas sobre lo que son las
cadas como debidas a las menores defensas infecciones nosocomiales, cmo se transmi-
biolgicas en este grupo de nios25, por este ten y de qu medios disponemos para evitar-
motivo cuando estos RNMBP tienen una las. Tambin se deben analizar en sesiones
sepsis pasado el mes de vida no muestran di- conjuntas con todo el personal sanitario las
ferencias en la mortalidad respecto a nios infecciones nosocomiales habidas en los l-
timos 3-6 meses y discutir los posibles facto- 4. Lpez Sastre JB, Coto Cotallo GD, Ramos
res epidemiolgicos que han podido contri- Aparicio A, Fernndez Colomer B. Reflexio-
buir a ser causa de la infeccin4 as como nes en torno a la infeccin en el recin naci-
compararse con otros servicios de compleji- do. An Esp Pediatr 2002; 56(6):493-496.
dad similar para conocer en que situacin 5. Schuchat A. Group B streptococcus. Lancet
estamos y as poder aplicar medidas de me- 1999; 353(9146):51-56.
jora29. Aplicando estos criterios en un estu- 6. Regan JA, Klebanoff MA, Nugent RP, Es-
dio prospectivo multicntrico Kilbride y chenbach DA, Blackwelder WC, Lou Y et al.
cols, han conseguido disminuir las sepsis no- Colonization with group B streptococci in
socomiales por SCoN desde el 24,6% al pregnancy and adverse outcome. VIP Study
16,4%27. Group. Am J Obstet Gynecol 1996;
174(4):1354-1360.
Otras medidas que todava estn en fase de
ensayo y que no son de uso generalizado son 7. Andreu A, Barranco M, Bosch J, Dopico E,
el empleo de Fluconazol profilctico30 para Guardia C, Juncosa T et al. Prevention of pe-
prevenir las sepsis fngicas, el uso de probi- rinatal group B streptococcal disease in Euro-
ticos para evitar las enterocolitis asociadas a pe. (Group of Microbiologists for the Study
and Prevention of Perinatal Group B Strep-
la sepsis o la utilizacin de inmunoglobuli-
tococcal Disease, in the Area of Barcelona).
nas frente a los estafilococos, como el Altas- Scand J Infect Dis 1997; 29(5):532.
taph que es una IgG humana policlonal con
altos niveles de opsonizacin frente a S. au- 8. Lpez Sastre JB, Fernndez Colomer B, Coto
reus o el Pagibaximab, un anticuerpo mono- Cotallo GD, Ramos Aparicio y Grupo de
clonal frente a SCoN. hospitales Castrillo A. Trends in the epide-
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21

Sepsis del recin nacido

INTRODUCCIN. CONCEPTOS (manos contaminadas) y/o por el material

Tabla I. Factores favorecedores del desarrollo de sepsis en el neonato

Inmadurez del sistema inmune

rioamnionitis y parto prematuro5. En muje- ha encontrado una reduccin significativa

PATOGENO Bienio 96-97 Bienio 01-02 Ao 2006

GRAM POSITIVOS 293 79,8 134 63,5 58 59,8

Tabla III. Manifestaciones clnicas de la sepsis neonatal

Sntomas digestivos: Sntomas respiratorios:

FASE TARDIA.- Se acenta la clnica anterior y adems:

Signos cardiocirculatorios: Signos hematolgicos

Figura 3. Algoritmo diagnstico de la sepsis neonatal

ral tienen una mortalidad ms elevada las PREVENCIN

Tabla IV. Antibiticos ms frecuentes en Neonatologa (mg/kg/dosis)

PESO 1200-2000 g PESO 2000 grs

Tabla IVcontinuacin. Antibiticos ms frecuentes en Neonatologa (mg/kg/dosis)

PESO 1200-2000 g PESO 2000 grs

METRONIDAZOL 7,5/48 h 7,5/24 h. 7,5/12 h. 7,5/12 h. 15/12 h.

neonatal por EGB, con independencia SEPSIS DE TRANSMISIN

N Neonatos 30.993 662 (2,1) 0,89

Ciruga previa 35 (9,7) 125 (34,4)

Dos ms factores de 348 (96,1) 290 (78,8)

Total < 1500 gr. 1500 gr. < 28 das 28 das

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