Acn

Definicin
Inflamacin crnica de la unidad pilosebcea producida por retencin del sebo.
Aparece en la pubertad en personas con piel seborreica; predomina en cara y
trax: Las lesiones son comedones, ppulas y pstulas; puede haber abscesos,
quiste y cicatrices.

Datos epidemiolgicos
Es uno de los padecimientos ms frecuentes, prcticamente se puede decir que
afecta en algn modo a todos los seres humanos que alguna vez entre sus 12 y
20 aos han tenido alguna lesin de acn, pero que no ha motivado la consulta.
Las estadsticas varan en cuanto a su frecuencia. En la adolescencia las cifras
llegan a 20 y 25% en Mxico, en Estados Unidos es mayor. Afecta ligeramente
ms al varn que a la mujer e inicia poco despus de los 10 aos en la mujer y a
los 12 en el hombre. La mayor incidencia de casos se sita en la segunda dcada
de la vida y disminuye con rapidez en la tercera. No hay una fecha lmite para su
desaparicin; en general, es alrededor de los 20 aos, pero en ocasiones se
prolonga a los 22 o 23, y es raro despus de los 25. El acn infantil se presenta
alrededor de los 3 meses de edad y puede durar hasta los 5 aos

Etiopatogenia
La tendencia hereditaria es autonmica dominante y los datos epidemiolgicos y
familiares sugieren una base polignica. Los factores patgenos fundamentales
son: queratinizacin folicular anormal, secrecin sebcea aumentada, colonizacin
bacteriana e inflamacin local. La alimentacin no tiene influencia significativa
Al llegar a la pubertad, por aumento en la sensibilidad de las glndulas sebceas,
las hormonas andrgenas generan agrandamiento y secrecin, lo que, aunado a
la hiperqueratosis de la pared y el poro folicular, origina la lesin inicial de acn: el
comedn, compuesto de queratina, sebo, restos celulares y bacterias. Se ha
demostrado la presencia de especies de Staphylococcus, Demodex folliculorum y
Malassezia (P. ovale) en las lesiones, pero no est muy clara la manera en que
participan; sin embargo propionibacterium, que tambin se encuentra, transforma
los triglicridos del sebo en cidos grasos libres que tienen efecto irritante local y
favorecen la inflamacin. Debido a la produccin sebcea aumentada, el cido
linoleico de la fraccin lpida folicular disminuye por dilucin, y esto produce
hiperqueratosis y decremento de la funcin de barrera de la piel; las cifras bajas
de este cido graso esencial generan efecto proinflamatorio, en cambio las altas
tienen efecto antiinflamatorio y disminuyen la fagocitosis. Los factores que
explican la comedognesis y con ello la cornificacion anormal ductal son: aumento
de cidos grasos libres, escualeno, escualeno oxidado, y disminucin de cido
linoleico; andrgenos; citocinas (interleucina 1 -alfa, TNF-alfa); receptores de
retinoides, y factores microbianos.
Los factores psicgenos pueden agravar esta dermatosis de modo secundario,
como en algunas mujeres que presentan excoriaciones y ulceraciones
autoprovocadas y ausencia de lesiones primitivas, lo cual constituye el llamado
acn excoriado de las jvenes.
El acn fulminans aparece a consecuencia de la alta afinidad de receptores
citoplasmticos a concentraciones normales de dihidrotestosterona, de esteroides
anablicos, o de ambos; hay respuesta excesiva a antgenos de P.acnes.

Clasificacin
Segn el tipo de lesin predominante, el acn se clasifica en: no inflamatorio
(comedonico), inflamatorio (papuloso), pustuloso), qustico, conglobata, queloideo
y fulminas. Segn la intensidad se puede clasificar en leve moderado y grave

Cuadro clnico
El caso habitual es el de un joven, hombre o mujer, que llega a la consulta
acompaado de una preocupada madre que exagera la importancia del
padecimiento. El joven o la joven muestran lesiones evidentes en la frente,
mejillas, mentn, regiones submaxilares y en el tronco por ambas caras (en
ocasiones predomina esta topografa), rara vez hay lesiones en hombros y en
nalgas. El cuadro es muy polilesional: sobre una piel de aspecto grasoso se
pueden distinguir las conocidas espinillas (comedones abiertos), ppulas de 1 o 2
mm, pstulas y abscesos de diverso tamao, algunas cicatrices completan el
cuadro, todo mezclado en forma abigarrada. Algunas lesiones parece que se
inician, otras ya van terminando su desarrollo. El paciente seala una evolucin
crnica y por brotes, con mejora espontnea o atribuida a tal o cual tratamiento y
empeoramientos tambin sealados de manera errnea a la ingestin de algn
alimento o a alguna emocin. Las molestias son vagas y variables: dolor en
algunos abscesos y en ocasiones prurito que nunca se confirma (no hay costras
hemticas). Las lesiones del acn se pueden dividir en tres grupos, las cuales
siguen la siguiente secuencia:
Lesiones no inflamatorias: seborrea y comedones cerrados y abiertos.
Lesiones inflamatorias: pstulas, ppulas y abscesos
Lesiones residuales: cicatrices y quistes.
 La seborrea es el aspecto grasoso de la piel por salida excesiva del sebo
cutneo. Los comedones cerrados son pequeos levantamientos de 2 a 3 mm
centrados por un pequeo orificio y del color de la piel, los abiertos son
semejantes en tamao, pero en su cspide se observa un poro abierto con
material negruzco (melanina), estas lesiones son conocidas vulgarmente como
espinillas.
Las ppulas son levantamientos slidos de apenas 1 o 2 mm de color rojizo y
rodeadas de un halo eritematoso. Las pstulas y los abscesos tienen contenido
purulento, las primeras son superficiales, de unos cuantos milmetros, y los
segundos son ms profundos y ms grandes, hasta de 2 o 3 cm. Las pstulas no
dejan cicatrices si no se les traumatiza, los abscesos s tienden a dejar huellas
visibles al desaparecer. Las cicatrices son de diverso tipo, predominan las
pequeas, lineales y deprimidas o puntiformes, pero se pueden producir otras
hipertrficas, que forman puentes o francamente queloides, sobre todo en la
regin esternal y en el hombro. Los mal llamados quistes o ndulos son en
realidad coleccin de material queratsico, sebo y detritus celulares que quedan
englobados en la dermis, pero sin formarse en especial una pared limitante,
pueden persistir por aos. Hay pacientes en quienes predomina un tipo de
lesiones, y as se originan las formas clnicas del acn: comednico o puntata,
papuloso, pustuloso y conglobata, este ltimo cuando predominan los abscesos y
las cicatrices deformantes. No se acepta el llamado acn nodular porque en el
acn no hay ndulos tal como se conciben estas lesiones; sin embargo,
entendemos esta variedad cuando predominan los quistes. En general, y motivado
por el mecanismo de formacin de las lesiones y la secuencia de las mismas,
mientras ms lesiones inflamatorias hay en un paciente menos comedones
abiertos, y viceversa, debido a que son los comedones los que darn origen a
todas las dems lesiones, sobre todo los cerrados, que se pueden considerar la
bomba de tiempo en el acn.

La variedad queloidea
Se presenta en pacientes con tendencia a formar cicatrices hipertrficas o
queloides; la regin afectada con mayor frecuencia es la esternal.
El acn fulminante
Es una variedad rara, casi exclusiva de varones jvenes con antecedentes de
acn juvenil y exacerbacin fulminante; en cara y tronco hay lesiones inflamatorias
ulceradas y costrosas sobre lesiones noduloqusticas. En 50% de los enfermos
hay mialgias y artralgias, con fiebre, anemia, leucocitosis y aumento de la
sedimentacin eritroctica; puede coexistir con lesiones osteolticas, sinovitis,
alopecia, eritema nudoso y enfermedad de Crohn.

Otras formas clnicas:

Acn inversa
Se caracteriza por la trada o ttrada de oclusin folicular: acn conglobata,
hidradenitis supurativa perineogltea o axilar, foliculitis disecante de piel cabelluda
y sinus pilonidal.
Hoy se considera dentro de la psoriasis el llamado sndrome SAPHO: Sinovitis,
Acn grave, Pustulosis palmoplantar, Hiperostosis y Osteoartropata seronegatlva.
Acn neonatorum e infantil
Es ms frecuente en varones y puede presentarse aun en las primeras semanas
de vida. Se relaciona con la glndula adrenal fetal, que produce una mayor
cantidad de deshidroepiandrostenodiona (DHEA). Se observan comedones,
ppulas y pstulas en mejillas y frente. Del acn infantil se desconoce la causa;
aparece entre el tercero y sexto meses, y desaparece a los 3 a 4 aos.
Acn andrognica
Es debido a la produccin excesiva de andrgenos por ovarios poliqusticos
(sndrome de Stein-Leventhal) u otras alteraciones endocrinolgicas, como el
sndrome adrenogenital o Cushing; suele estar representado por el sndrome
SAHA, seborrea, acn, hirsutismo y alopecia. El diagnstico se confirma por
mediciones hormonales: testosterona plasmtica total y libre, androstenodiona,
sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEA-S), hormona foliculoestimulante y
prolactina, adems de ultrasonografa ovrica.

Datos histopatolgicos
Al microscopio se aprecian folculos dilatados por una masa crnea, rodeada de
un infiltrado linfoctico. La rotura del folculo origina un absceso, y alrededor de las
lesiones qusticas pueden aparecer clulas gigantes

Diagnstico diferencial
.
Es fcil hacer el diagnstico clnico; sin embargo, debe diferenciarse el verdadero
acn vulgar de otras erupciones acneiformes, como las siguientes.
Roscea Mal llamada acn roscea.
Se presenta en personas mayores de 45 aos, sobre todo en mujeres cercanas a
la menopausia; afecta tambin la cara, pero no el tronco, y las lesiones son
ppulas, pstulas, raras veces abscesos, sobre un fondo eritematoso, con algunas
telangiectasias, pero no hay comedones. Evoluciona por brotes y no se conoce su
etiologa.
Erupciones acneiformes por medicamentos
Los halgenos, corticosteroides, la isoniacida, vitamina B12 y los anticonceptivos,
pueden producir lesiones que simulan acn y aparecer a cualquier edad. Las
lesiones son principalmente ppulas foliculares queratsicas que aparecen en
cara y tronco, no hay comedones porque en realidad slo se produce una
hiperqueratosis folicular y no una hipertrofia sebcea.
Dermatosis perioral o rosaceiforme
Es causada por aplicacin tpica de corticosteroides fluorinados. Se presenta
sobre todo en mujeres de edad madura con piel seborreica que usan pomadas
con esteroides fluorinados por largo tiempo. Surgen alrededor de la boca y en el
centro de la cara: sobre un fondo eritematoso aparecen diminutas ppulas y
pstulas con algunas telangiectasias, y en ocasiones franca atrofia de la piel.
Evoluciona por brotes y es muy rebelde a los tratamientos.
Erupciones acneiformes por hidrocarburos
Se aprecian en personas que usan estos productos en su trabajo y se manchan la
ropa con ellos. La dermatosis se presenta no slo en cara y cuello, sino tambin
en las extremidades en forma de pequeas ppulas y pstulas que recuerdan un
poco las lesiones del acn, pero fuera de lugar. Se pueden presentar a cualquier
edad.
Acn del recin nacido
Forma parte de la llamada pubertad en miniatura que se presenta en el recin
nacido cuando la madre le ha pasado por va placentaria hormonas que estimulan
transitoriamente sus glndulas sebceas, mamaria, tero, etc., y de esa manera el
nio o la nia presentan pequeas ppulas y pstulas que recuerdan al acn,
salida de leche por los pezones y en las nias hasta menstruacin, lo cual asusta
a las madres. Todo ello es transitorio; al perder el nio esas hormonas todo vuelve
a la normalidad. Tambin en los nios puede presentarse una erupcin acneiforme
ms tarda, cuando la madre le aplica cremas y pomadas en exceso y se taponan
los folculos pilosos del pequeo.
Otros diagnsticos diferenciales
Foliculitis, siflides, tuberclides, elaioconiosis, enfermedad de Favre y Racouchot.

Tratamiento
Las metas de cualquier tratamiento en un caso de acn deben ser: disminuir al
mximo el nmero de lesiones sobre todo inflamatorias y evitar que queden
secuelas irreversibles que perduren durante toda la vida del paciente. No ser
posible librar por completo al joven paciente de lesiones de acn durante su
adolescencia, y as debe hacrselo saber al paciente y a la familia. Antes de los 20
aos el acn es slo controlable.
Como los factores etiolgicos del acn no son modificables: el gentico y el
hormonal, ya que no se ha conseguido el antiandrgeno no feminizante que
terminara con el acn y la alopecia masculina, el tratamiento se aboca a modificar
los factores patognicos: la hipersecrecin sebcea, el taponamiento folicular y la
inflamacin. Para ello se implementa el tratamiento tpico, sistmico y medidas
generales

Tratamiento local
Tiene por objeto evitar la formacin de comedones y permite a los ya formados
eliminar su contenido y as evitar la inflamacin. Para ello se usan sustancias
exfoliantes, comedolticas como el cido saliclico al 5 a 8% y la resorcina al 3%,
las cuales se preparan con soluciones hidroalcohlicas. El licor de Hoffman, que
es una mezcla a partes iguales de ter sulfrico y alcohol, es un vehculo muy til,
pues tiene adems propiedades antiseborreicas. El azufre es un magnfico
antiseborreico que se puede aadir a la frmula al 3%.
Actualmente estn en uso el cido retinoico al 0.001 al 0.25%, que es un derivado
de la vitamina A cida y acta preferentemente en la queratinizacin folicular. Su
precursor, el retinaldhedo, menos irritante, el perxido de benzoilo al 5 y 10%, el
cido azelaico al 20%; estos dos ltimos ms bactericidas que queratolticos y el
ms reciente, el adapalene al 0.01%, son otros recursos que se pueden usar para
actuar sobre el factor de queratinizacin folicular y en parte contra la flora folicular.
Estos ltimos productos son agresivos y debe advertirse al paciente que
producirn en poco tiempo intensa inflamacin de la piel, que conducir a una
exfoliacin molesta. Se usan sobre todo cuando hay comedones y ppulas, pero
en el acn pustuloso y conglobata la inflamacin que producen no es bien
aceptada por la mayora de los pacientes.
Contra el factor microbiano puede usarse desde el simple alcohol yodado al 1%,
hasta antibiticos como la eritromicina y la clindamicina al 2 a 4% en soluciones,
geles, toallitas. Los resultados son buenos, no mejores que con el uso de
antibiticos por va sistmica.
Tratamiento sistmico
Se reduce en la prctica al uso de antibiticos y antimicrobianos en casos de acn
muy inflamatorio, sobre todo el conglobata. Las tetraciclinas y derivados como la
minociclina y la lameciclina son los antibiticos ms tiles porque tienen, adems
de su accin antimicrobiana contra el P. acnes, una accin antilipasa que evita la
formacin de cidos grasos libres y, por tanto, la produccin de comedones. Las
dosis son pequeas pero por tiempos prolongados, por ejemplo, 1 g de inicio y
bajar a 500 y 250 mg como dosis de sostn por dos o tres meses segn cada
caso; la minociclina a dosis de 50 a 100 mg al da. Son muy bien tolerados y no
producen ninguna molestia a la mayora de los pacientes, aunque pueden alterar a
veces la flora intestinal del paciente. La doxicilina a dosis de 50 mg al da tambin
es efectiva y la lameciclina a dosis de 150 a 300 mg al da.
La combinacin trimetoprim-sulfametoxazol es menos efectiva; las dosis varan de
dos a cuatro tabletas al da tambin por varios meses, y la diamino difenil sulfona
es til a dosis de 200 mg al da en acn conglobata, pero su accin es lenta y
desespera al paciente no ver mejora inmediata, por lo que pueden combinarse
tetraciclina y DDS para que al suspenderse la primera pueda continuarse el
tratamiento con la segunda.
Los retinoides, derivados de la vitamina A, han mostrado ser tiles en el
tratamiento del acn, en especial la isotretinona, esteroismero sinttico del cido
retinoico con una accin selectiva sobre la glndula sebcea y la hiperqueratosis
folicular. El medicamento se usa por va oral a dosis de 0.5 a 1 mg/kg de peso por
dos a tres meses, tiene muchos efectos colaterales que limitan su uso adems de
su alto costo; causan teratogenia, alteracin del metabolismo lipdico, xerodermia,
xerostoma y xeroftalmia, queilitis, eritema facial, epistaxis, y muchos ms;
inclusive, como se deposita en los tejidos, la mujer no puede embarazarse hasta
seis meses despus de haberlo suspendido. Por ello se indica en casos de acn
severo, fulminante, conglobata o resistente a los tratamientos habituales. No debe
ser un medicamento de primera eleccin.
Medidas generales
Son las instrucciones que se deben dar al paciente: qu hacer y, sobre todo, qu
no hacer. Para ello es necesario conocer un poco al joven paciente, identificar sus
dudas, la influencia que la enfermedad tiene en su vida (muy variable de paciente
a paciente), y los mitos que l y la familia tienen sobre esta enfermedad.
Las recomendaciones generales son:
1. Lavar diario la cara una vez, de preferencia por las noches, con agua tibia y
jabn de tocador; no es necesario usar jabones con azufre o antispticos.
Conviene el uso de una toalla facial para dar un masaje suave sin destruir las
lesiones.
2. Aplicar los medicamentos prescritos con un algodn en todas las regiones.
3. Hacer una vida normal. Puede hacer deportes y recibir sol. Las radiaciones
lumnicas son tiles en la mayora de los casos.
4. La dieta no tiene restricciones.
5. No deben exprimirse o abrirse las lesiones. En realidad, la nica prohibicin que
se le hace a una persona con acn es que no manipule sus lesiones, por la
posibilidad de que queden cicatrices permanentes. Las lesiones del acn, por ms
aparatosas que sean, se quitarn tarde o temprano, las cicatrices nunca.
Pronstico
Es un padecimiento benigno que bien manejado sana sin dejar secuelas, pero
que puede ser una tragedia para los jvenes cuando estn mal informados, usan
medicamentos o maniobras indebidas o cuando afecta en forma importante el
aspecto esttico, por ejemplo en el acn conglobata, que llega a producir
deformaciones importantes y alteraciones en la esfera psicolgica del paciente. El
acn, ms que una enfermedad psicosomtica como han dicho algunos, es
somatopsquica.
Bibliografa
Arenas Roberto. (2015) Dermatologa atlas diagnstico y tratamiento. (6 ed.).Mc
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