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ARTCULOS DE REVISIN
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Del American British Cowdray Medical Center I.A.P. y del 2Hospital Infantil de Mxico en aquellos donde la muerte es inminente brindar aten-
Federico Gmez. Sur 136 No. 116 Col. Las Amricas, 01120, Mxico D.F.
Copias (copies): Dr. Mario Calva Arcos E-mail: calvamario@hotmail.com cin que mejore la calidad de vida es principio funda-
mental en la atencin. Por lo anterior se realiza una
revisin en la literatura acerca del cncer colorrectal,
Introduccin poniendo especial nfasis en el escrutinio y utilizacin
El cncer colorrectal es una entidad patolgica que de mtodos diagnsticos para la deteccin y estadiaje,
afecta significativamente a la humanidad y que hasta principalmente mtodos de imagen, los cuales en la
nuestros das, a pesar del desarrollo tecnolgico, la im- actualidad juegan un papel fundamental, habiendo
plementacin de nuevas teraputicas y el avance far- mejorado sin duda alguna la atencin del paciente.
macolgico conlleva a una alta mortalidad.
Desde finales del siglo XIX varios artculos se enfo- Epidemiologa internacional y nacional
caron al tratamiento y manejo del cncer colorrectal. En el mundo la incidencia ms alta de cncer colo-
Se recuerdan a Henry Albert Hartman quien public el rrectal la tienen Estados Unidos, Australia/Nueva Ze-
libro Chirurgie du rectum entre 1895 y 1899 y Les landa, Europa Occidental y Japn, principalmente en
Anastomoses intestinales et gastrointestinales en 1906. hombres. En Amrica del Sur la incidencia tiende a ser
En 1931 public 34 casos operados con su procedi- media y en frica y Asia baja. La incidencia del cncer
miento, el cual lo present por primera vez en 1921 en colorrectal est creciendo en pases que antes tenan
el 30. Congreso de la Sociedad Quirrgica de Fran- una baja incidencia (Japn y Asia en general), mien-
cia. El britnico Cutbert Esquire Dukes public en 1932 tras que pases que presentaban una alta incidencia
su artculo Classification of cancer of rectum.1 muestran tendencia a estabilizarse (Europa Occiden-
El cncer colorrectal a nivel mundial es una de las tal y Norte) o disminuir con el tiempo (Estados Unidos).1
entidades neoplsicas ms importantes y afecta tanto A nivel mundial el cncer colorrectal es el tercero
a pases desarrollados como subdesarrollados. mas frecuente de los canceres en ambos sexos, pero
El diagnstico oportuno y teraputica adecuada es en pases desarrollados llega a ser el segundo. Debi-
fundamental para la sobrevivencia de los pacientes y do al escrutinio y a la reseccin temprana de plipos
Enero-Marzo 2009 99
viene de la pg. 99 ly linked to early detection. De- from 2002 to 2009 were re-
pending on early detection no- viewed, using the term colorec-
table progress in screening, tal cancer and relevant manus-
ABSTRACT diagnosis and treatment exist. cripts were selected by conside-
Objective: To conduct a re- ration of the author.
Introduction: Worldwide, view on colorectal cancer regar- Conclusion: The advent of
colorectal cancer is the third cau- ding epidemiology, risk factors, new imaging methods and ade-
se of death from cancer in both clinical manifestations and diag- quate scrutiny of colorectal can-
genders, but in developed coun- nostic methods, mainly imaging cer is fundamental for early diag-
tries becomes the second. Five- methods which are of great im- nosis and effective treatment of
year survival rates are signifi- portance to diagnose and sta- the disease.
cantly different by stage, still ging.
90% for detected disease and Methodology: Articles pu- Keywords: Colorectal Can-
10% for disease distance, clear- blished in the medical literature cer, risk factors, diagnosis.
premalignos la incidencia del colon colorrectal ha ido te proporcional con la edad; casi la mitad de los casos
decreciendo desde 1985.2 nuevos se presentan en la poblacin de 60 y ms aos
En general la sobrevida a cinco aos vara segn el de edad.
sitio, siendo de 65% en Estados Unidos, 55% en los En 1985 el cncer de colon produjo 1,004 defuncio-
dems pases desarrollados, 14% en frica Subsaha- nes en ambos sexos. En 2002, el nmero de casos
riana y 39% en pases en vas de desarrollo.1 registrados fue un poco ms del doble (2,178 defun-
En 2002, el cncer colorrectal en hombres ocup el ciones), situacin que da como resultado una tenden-
cuarto lugar dentro de las neoplasias a nivel mundial cia ascendente.
(despus del cncer de pulmn, prstata y estmago) Del total de defunciones registradas para el 2002
con 550,465 casos nuevos; en las mujeres se ubic en (58,612), el 4.48% (2,602) correspondieron a cncer
el tercer lugar (despus del cncer de mama y de cr- de colon (2,178) y a cncer de recto (424), lo que re-
vix) con 472,687 casos nuevos.4 present una tasa de 2.1 y 0.4 por 100,000 habitantes,
En Estados Unidos el cncer colorrectal es la terce- respectivamente.
ra causa de muerte por cncer en hombres de raza En los diferenciales de mortalidad por gnero se
blanca, negra, isleos de Asia/Pacfico e indios nativos observ un ligero predominio del sexo femenino en el
de Alaska y la segunda causa de muerte por cncer en cncer de colon (51 vs. 49%) y del sexo masculino en
hombres hispanos. Es la segunda causa de muerte por el cncer de recto (53 vs. 46%).
cncer en mujeres americanas. En relacin con la distribucin geogrfica se obser-
Para enfatizar la importancia de la deteccin tem- v que las entidades federativas con mayores tasas de
prana, los rangos de supervivencia a cinco aos son mortalidad, de acuerdo con el estado de residencia,
significativamente diferentes por estadio, siendo del correspondieron a: Distrito Federal (3.8), Chihuahua
90% para enfermedad localizada y del 10% para en- (3.1), Baja California (2.9), Jalisco (2.7), Baja Califor-
fermedad a distancia, evidentemente ligada a la detec- nia Sur (2.6), Nuevo Len (2.6), Sonora (2.4), Zacate-
cin temprana. Para ambos sexos y todas las razas el cas (2.4), Morelos (2.2) y Veracruz (2.2).4
rango de supervivencia a cinco aos se ha incremen-
tado de cerca de 50% entre 1975 y 1979 a 65% entre Patologa (tipos histopatolgicos de la neoplasia)
1996 y 2003, con mayor incremento en hombres y La clasificacin histopatolgica general del cncer
mujeres de raza blanca que en hombres y mujeres de colorrectal se describe en el cuadro I.
raza negra.3 La gran mayora de neoplasias malignas que se
En Mxico, en 2002 se registraron un total de originan de intestino grueso son adenocarcinomas
108,064 casos nuevos con diagnstico histopatolgi- epiteliales que derivan de clulas epiteliales colum-
co de cncer; del total de casos nuevos, 3,791 (3.5%) nares en la capa mucosa del colon y recto. Estos
correspondieron a cncer de colon (2.3%) y cncer de adenocarcinomas usualmente se originan de plipos
recto (1.2%), situacin que motiv que esta neoplasia que resultan de proliferacin y displasia. La gran
se ubique dentro de las primeras 10 causas de morbi- mayora de los plipos ocurren de forma espordica
lidad por neoplasias malignas. De los casos nuevos de y en individuos de edad avanzada; algunas veces
cncer de colon y recto existe un relacin directamen- de manera poco comn sndromes familiares son
asociados con cncer colorrectal en individuos jve- do distal a un repliegue peritoneal. Contrariamente los
nes. tumores colnicos pueden extenderse directamente a
Los tumores colorrectales frecuentemente producen la superficie serosa. La perforacin puede asociarse
mucina al interior de la luz glandular o a la pared del con diseminacin transcelmica a la cavidad peritoneal
intersticio. Hallazgos como son diferenciacin endocri- (carcinomatosis peritoneal). Desde la superficie perito-
na, aspecto en anillo de sello y diferenciacin de clu- neal infiltrada por clulas tumorales puede llegar a ad-
las escamosas son apariencias frecuentes en cncer herirse a estructuras adyacentes.
colorrectal. Los tumores carcinoides de colon y recto Extensin directa a rganos aledaos puede ocu-
son lesiones que semejan carcinoma, que ocurren en rrir en carcinomas colnicos que han invadido la por-
muchas regiones del tracto gastrointestinal incluyendo cin peritoneal de la pared. La implantacin por ma-
el apndice y el recto.6 nipulacin quirrgica ocurre ocasionalmente, pero ha
Los carcinomas pueden ser exofticos/fungantes con sido reportada posterior a colectoma laparoscpica por
predominio de crecimiento intraluminal, exofticos/ulce- cncer. La extensin va linftica o sangunea puede
rativos con predominio de crecimiento intramural, infil- ocurrir tempranamente en la historia natural de la en-
trativo difuso/linitus plstica con crecimiento endoftico fermedad y llevar al desarrollo de enfermedad sist-
y anular con envolvimiento circunferencial de la pared mica.
colorrectal y constriccin del lumen. Invasin en el colon a venas tribuitarias de la porta y
Los carcinomas del colon proximal tienden a crecer en recto a venas tribuitarias de la cava pueden desa-
como masas exofticas mientras que las del colon trans- rrollar diseminacin hematgena.5
verso y descendente son ms frecuentemente endof- Los tipos histolgicos ms comunes de plipos son
ticas y anulares. los hiperplsicos y adenomatosos.
Posterior a extensin transmural a travs de la Los adenomas son clasificados como tubulares o
propia muscular dentro del tejido blando periclico vellosos y la combinacin de caractersticas como tu-
o perirrectal el tumor puede comprometer estructu- bulo-vellosos.
ras contiguas. Los carcinomas rectales avanzados Tejido adenomatoso frecuentemente se encuentra
pueden extenderse a estructuras plvicas como la va- contiguo a un carcinoma franco. Los pacientes con
gina o la vejiga urinaria, pero no pueden acceder direc- poliposis adenomatosa familiar los cuales tienen cien-
tamente a la cavidad peritoneal cuando est localiza- tos o miles de plipos colnicos adenomatosos inevi-
Tomografa Computarizada
Esta tecnologa se ha desarrollado rpidamente de
tomgrafos helicoidales de un detector a tomgrafos
helicoidales de 4, 8, 16, 64 y 256 detectores disponi-
bles actualmente.
A partir de la utilizacin de tomgrafos de 16 cortes
se ha logrado la adquisicin volumtrica durante una
sola inspiracin cubriendo la totalidad del trax, abdo-
men y la pelvis. La adquisicin de cortes ultrafinos (0.5,
0.625 o 0.75 mm) permite el reformateo de imgenes
en cualquier plano sin prdida de resolucin. El avan-
Figura 2. Colon por ce tecnolgico del procesamiento multiplanar (debido
enema doble contras-
a la mejor resolucin espacial) ha puesto a la Tomo-
te que presenta adeno-
carcinoma de colon grafa Computarizada a la par o por arriba de la Ima-
transverso, de tipo con- gen por Resonancia Magntica. Por contraparte la ven-
cntrico, estrechando taja de la Resonancia Magntica es no usar radiacin
la luz colnica.(flecha). ionizante.
A B
Figura 4. Adenocarcinoma
metasttico de Recto, Esta-
dio IV. A) Lesin primaria en
recto. B) Metstasis hepti-
cas. C) Adenomegalias re-
troperitoneales. D) Adeno-
C D megalias pericolnicas.
nal y no se utiliza medio de contraste endovenoso aun- la diferenciacin de plipos y masas y hacer que su
que a veces el contraste es til para diferenciar las presencia se ms evidente ante la existencia de heces
masas verdaderas del colon de pseudolesiones como o lquido abundante.2
residuo fecal.12 Los pacientes que tienen lesiones significativas en
Con adquisicin de cortes finos (1.25-2.5 mm) tras colonografa virtual deben someterse a la colonosco-
someterse a una limpieza de colon, aceptando la pre- pia ptica. Idealmente la colonoscopia ptica debera
paracin (de preferencia una preparacin seca en lu- realizarse posterior a la colonografa virtual ese mismo
gar de una preparacin hmeda), los pacientes se ex- da, lo que evitara que el paciente sea sometido a una
ploran en decbito prono y supino para redistribuir las preparacin de colon. Este plan requiere una conside-
partculas de heces. Aire ambiental o dixido de carbo- rable coordinacin y no se hace generalmente en los
no se insufla por el recto para la distensin del colon. programas establecidos3 (Figura 5).
El dixido de carbono en teora se reabsorbe ms rpi-
damente y es ms confortable para el paciente una Resonancia Magntica
vez finalizado el examen. La insuflacin automtica Resonancia Magntica de alta resolucin espacial
permites mejor distensin del colon. El uso de relajan- puede diferenciar las caractersticas del tumor asocia-
tes intestinales (glucagn y hioscina-N-butilbromuro) se do con un mal pronstico; extensin extramural, inva-
ha sugerido para mejorar la distensin y la comodidad sin venosa, involucro a ganglios e infiltracin perito-
del paciente. neal.
Los datos se reconstruyen en imgenes reformatea- Un protocolo ideal se realiza con una antena de fase
das de dos dimensiones en sagital y coronal y en im- de ocho canales, un magneto de 3 a 1.5 T como mni-
genes endoscpicas virtuales. mo y secuencias de cortes finos en T2 spin eco que
Las imgenes en dos dimensiones demuestran aire proveen una mayor diferenciacin entre la grasa meso-
en las heces y la movilidad de partculas entre las im- rrectal hiperintensa, el tumor intermedio, la pared rec-
genes en decbito prono. Por otra parte una morfolo- tal hipointensa y la fascia mesorrectal.
ga redondeada, lisa o lobulada puede ser vista tanto Se ha calculado una eficacia del 94% para predecir
en las heces como en los plipos de pliegues. el estadio clnico y es bien tolerada por los pacientes.
La principal limitacin a la deteccin de plipos y de El involucro nodal es difcil de detectar, ya que la
masas en el colon es la retencin de heces o lquido. mayora de los ganglios involucrados presentan un di-
El desarrollo de sustraccin electrnica de las heces metro menor mximo de 5 mm o menos. Un estudio
fecales ha comenzado a superar esta limitacin. Otra encontr que los ndulos mayores de 4 mm tienen una
estrategia para superar una mala preparacin del co- mayor tasa de involucro y aquellos mayores de 8 mm
lon es la adicin de contraste intravenoso para mejorar se encontraban invariablemente involucrados. Otras
A B C
Figura 5. Colonografa Virtual pequeo plipo adenomatoso. A) Plano axial TC plipo adherido a haustra. B) Reconstruccin
endoscpica virtual visualizando plipo. C) Diseccin virtual a nivel del plipo.
Figura 6. Resonancia Magntica a nivel de pelvis que muestra carcinoma rectal. Axial T1. A) Lesin del recto que involucra la
totalidad de la pared, mostrndose hipointensa y estrechando la luz colnica. B) Axial T1 Saturacin Grasa y Gadolinio.
Reforzamiento intenso de la lesin rectal con aparente compromiso de tejidos blandos adyacentes. C) Coronal T1 Saturacin
grasa y Gadolinio. Misma lesin, engrosamiento concntrico de la pared.
rectal y el tumor, el cual normalmente da una imagen predominante en el colon derecho, sin embargo, en
hipoecoica que invade las capas. algunos casos puede ser muy intensa y con manchas,
El ultrasonido es limitado para la evaluacin de en- imitando la captacin patolgica. La absorcin intesti-
fermedad avanzada por su limitado campo de visin, nal est principalmente relacionada con la movilidad
requiere preparacin del paciente y habilidad del exa- pero tambin puede ser resultado de la activacin del
minador. Los avances ms recientes incluyen sondas tejido linfoide, sobre todo en pacientes ms jvenes.
ms delgadas que permiten el paso a travs de zonas Por otra parte, numerosas enfermedades benignas,
de estenosis. Otra utilidad del ultrasonido endorrectal como la enterocolitis, enfermedades inflamatorias del
es la deteccin de recurrencia local en pacientes que intestino y la diverticulitis pueden conducir a la ab-
presentaron slo resecciones locales en lesiones su- sorcin intestinal y aumento irregular. La evaluacin
perficiales.10 cuidadosa de las caractersticas de absorcin es obli-
gatorio para evitar interpretaciones de falsos positi-
PET Y PET-CT vos. Los signos por tomografa computada (en el caso
Como tcnica de imagen de cuerpo completo, la de PET-CT) tambin pueden ser tiles. La preparacin
Tomografa por Emisin de Positrones (PET) con fluo- intestinal completa (es decir, la depuracin mediante
rodeoxiglucosa (FDG) y el PET-CT tienen la capaci- una solucin iso-osmtica el da antes del procedimien-
dad nica de ofrecer la estadificacin del tumor (T), la to) se ha demostrado que reduce significativamente la
etapa ganglionar (N) y la etapa de metstasis (M) en absorcin intestinal fisiolgica, sin embargo este enfo-
sesin nica de imgenes. que no ha sido ampliamente aplicado en los centros
Varias consideraciones especficas se aplican cuan- clnicos. En segundo lugar, un rpido vistazo a la histo-
do se utiliza la FDG en PET-CT para obtener imgenes loga del tumor primario es til porque los adenocarci-
de cncer colorrectal. En primer lugar, la absorcin in- nomas mucinosos son poco vidos de FDG. En efecto,
testinal fisiolgica se observa en muchos pacientes. dada una baja celularidad y componentes altos de gra-
Normalmente esta captacin es dbil, homognea y sa la captacin de FDG en general es escaso y el ren-
A B C
Figura 8. PET-CT Adenocarcinoma de sigmoides. A) TC axial sin contraste endovenoso. Zona de engrosamiento difuso de la
pared en sigmoides. B) MIP estudio PET muestra zona focal en hueco plvico con incremento focal e intenso de actividad
metablica. C) Fusin de PET-CT demuestra que el sitio de actividad metablica incrementada corresponde con sigmoides.
A B C
Figura 9. PET-CT Metstasis heptica de Adenocarcinoma de sigmoides. A) TC axial sin contraste endovenoso muestra
lesin hipodensa en LI de hgado. B) MIP estudio PET muestra zona focal con incremento intenso de actividad metablica. C)
Fusin de PET-CT demuestra que la zona focal de actividad metastsica corresponde con la lesin heptica del LI.