A

qu esperamos para hacer ms

extensible la Orden de No
Reanimar o No Resucitacin
CardioPulmonar?

Una propuesta de establecer un

Plan de Decisiones Anticipadas

Alberto de Dios Romero

Servicio de Medicina Interna
Hospital de Jaca, Huesca, Espaa
Marzo de 2017
A qu esperamos para hacer ms extensible la Orden de No
Reanimar o No Resucitacin CardioPulmonar?

Una propuesta de establecer un Plan de Decisiones
Anticipadas

Glosario:

- ONR: Orden de No reanimar
- RCP: Reanimacin CardioPulmonar
- LET: Limitacin del Esfuerzo Teraputico (Limitation of the Therapeutic Effort)
- DVA: Documento de Voluntades Anticipadas (Advance Directives)
- PDA: Plan de Decisiones Anticipadas (Advance Care Planning)
 - HCE: Historia Clnica Electrnica


La LET es la decisin de restringir o cancelar (no iniciar o abandonar las ya
iniciadas) medidas cuando se percibe una desproporcin entre los fines y los
1
medios teraputicos, con el objeto de no caer en la obstinacin teraputica.

La LET ha sido un tema poco considerado en la enfermedad crnica de adultos
y en el mbito extrahospitalario. La mayora de los estudios se cien sobretodo
2
a cuidados intensivos (hasta un 20% de la mortalidad hospitalaria) , a los
cuidados post-UCI y a la pediatra.

La LET ya no se considera limitacin fruto de una decisin tcnica o
profesional, sino ms bien una adecuacin proporcional del tratamiento,
como consecuencia de la deliberacin libre entre el paciente y el profesional
que se fundamenta en una relacin asistencial basada en la participacin y
3
confianza.

Vaya por delante que esta propuesta incluye preferentemente a pacientes con
mal pronstico a corto plazo o en situacin terminal con una estimacin
4
probable de supervivencia de menos de 6-12 meses de mala calidad de vida
(enfermedades crnicas degenerativas). Aunque hay datos publicados que
indican que la edad avanzada y el deterioro cognitivo son factores asociados a
la limitacin del esfuerzo diagnstico y teraputico en el manejo del cncer en
5
las unidades de medicina interna en Espaa, es obvio que an queda mucho
por hacer en la anticipacin y planificacin explcita para evitar la obstinacin
y el encarnizamiento.

Clsicamente la ONR o No-RCP se ha considerado exclusivamente para los
casos de parada cardiaca y/o respiratoria (resucitacin cardiopulmonar). Son
casos en los que se decide no iniciar masaje cardiaco, ni desfibrilacin, ni
aplicacin de ciertas drogas como la adrenalina ni la ventilacin asistida
6
mediante intubacin traqueal. Se trata de una medida de LET que no suele ser
decidida con la antelacin deseada y que no tiene en cuenta otros tipos de
reanimaciones.

Sin embargo, en la mayora de las situaciones en las que se firma la ONR, se
dan tambin las circunstancias de otras muchas opciones de remontar
complicaciones graves fuera de la parada cardiaca y/o respiratoria clsica.
Suelen ser situaciones no sbitas, subagudas o crnicas, en las que el deterioro
se va instaurando de forma ms paulatina pero, cuyo resultado o pronstico
final es el mismo. Las consecuencias pueden ser abrumadoras al caer en la
7
terrible futilidad diagnstica y teraputica con la consiguiente prolongacin
de la mala calidad de vida o del sufrimiento agnico al final de la vida,
teniendo en cuenta la cada vez mayor agresividad tecnolgica sanitaria
(punciones, endoscopias, biopsias, cirugas, sondajes, etc.).

Por supuesto que siempre hay excepciones y hemos de individualizar cada
caso. Algunos pacientes, antes del final, quieren despedirse de alguien, casarse
para dejar una pensin de viudedad a su pareja, solucionar trmites pendientes,
herencias, pedir un ltimo perdn o arreglar deudas. Para ello, estamos
obligados a informar del pronstico y de las opciones de tratamientos para el
correcto cumplimiento del Documento de Voluntades Anticipadas (DVA). La
situacin ideal es que el paciente terminal tenga claro hasta cuando se puede y
se debe prolongar la vida en funcin de las opciones posibles.

Desgraciadamente la mayora de los seres humanos morimos de forma
anunciada, lentamente, sufriendo y no de forma sbita como en el cine. Esta
situacin produce temor por lo que es rechazada siendo unos de los tabes ms
difciles de abordar. Por lo tanto, antes de que se produzca la parada
cardiorrespiratoria, se suelen ir produciendo mltiples y progresivas
complicaciones cada vez menos tratables. Al tratamiento de estas
enfermedades intercurrentes antes del desenlace final se le ha llamado
8
medidas intermedias. Pues bien, el tratar dichas complicaciones o procesos
(anemia hierro-transfusin, infecciones antibiticos, deshidratacin
sueroterapia intravenosa, desnutricin/disfagia nutricin enteral o parenteral,
insuficiencia respiratoria oxigenoterapia, fracaso renal dilisis, cncer
quimioterapia, etc.), debera ser considerado como otra forma ms de
reanimacin, ya que estamos evitando, transitoriamente, el desenlace
finalmente inevitable, con el riesgo de prolongar una mala calidad de vida y
ocasionando costes evitables.

La posibilidad de disponer del DVA no est demostrando ser la solucin a este
problema por la ambigedad del contenido estndar (no se adapta a cada
9
enfermedad), por seguir dejando otras decisiones en manos del criterio de
cada mdico, o bien porque es un documento legal cerrado que no permite la
flexibilidad de adaptarse a cada circunstancia o contexto en el tiempo. Quiz
por estos motivos, el DVA no ha tenido el xito que debiera. Aunque la
inmensa mayora de la poblacin no lo conoce ni se contempla en su historial
10
clnico. Tampoco los mdicos lo suelen consultar antes de ejercer su
11 12
mecnica rutina reanimadora. , Otras causas de este fracaso son:

- El miedo a hablar de la muerte en nuestra sociedad (sanitarios y
enfermos),
- El papel tradicionalmente pasivo asumido por el paciente fruto de una
relacin mdico-paciente tradicionalmente paternalista,
- La dificultad de establecer un dilogo emptico entre mdico y
paciente,
 - La existencia de un grupo de pacientes que no desean recibir
informacin sobre su pronstico,
- La dificultad de interpretar la informacin probabilstica del
pronstico,
- La dificultad de entender el DVA,
- La falta de tiempo (Urgencias) para comprender la informacin y
tomar decisiones,
- La carga emocional que impide tomar decisiones,
- El desconocimiento del principio tico de la Autonoma del Paciente,
- Las discordancias entre la percepcin del paciente y la de los
acompaantes que deciden por el paciente cuando ste no es capaz de
13
tomar decisiones,
- La ausencia de coordinacin o acuerdos de equipo multidisciplinar
14
entre mdicos, enfermera, trabajadores sociales, etc.,
- Ausencia de Comits de tica o su disfuncin,
15
- Los mdicos pueden objetar de los deseos expresados en el DVA.

En la dcada de los 90, ante el estancamiento en Estados Unidos de la
16
expansin del DVA que no superaba el 15 %, se public el estudio Support
que puso en evidencia la necesidad de ampliar el DVA en una concepcin ms
amplia e integral del proceso de toma de decisiones. Esto es lo que se ha
17
llamado Advance Care Planning o planificacin anticipada de las
decisiones mdicas que aadi un contexto temporal, psicolgico, cultural,
familiar y social en la toma de decisiones al final de la vida. En Estados
Unidos est muy extendido el National Physician Orders for Life-Sustaining
18
Treatment (POLST) Paradigm donde se formalizan las conversaciones entre
pacientes y profesionales implicados en cuidados de salud acerca de los
objetivos, calidad de vida, pruebas diagnsticas, pronstico y opciones de
tratamiento. Existen multitud de recursos online para pacientes que ayudan a
19
preparar el final de nuestras vidas.
20
Varios estudios han demostrado que el PDA introduce las siguientes mejoras:

- Reduccin de hospitalizaciones al final de la vida,
- Reduccin de tratamiento intensivos al final de la vida,
- Aumento del uso de los hospicios y de los cuidados paliativos,
- Aumento de la calidad del buen morir en domicilio,
- Mayor satisfaccin de la calidad de cuidados,
- Menos estrs, ansiedad, depresin y duelo en allegados,
- Reduccin de costes al final de la vida sin incremento de la
21
mortalidad,
- Menores tasas de RCP.

Dado que el trmino reanimar se suele reservar slo para la resucitacin
cardiopulmonar, se propone un nuevo trmino (Plan de Decisiones
Anticipadas o PDA) que contemple otros aspectos ms integrales:

- La limitacin al esfuerzo diagnstico (pruebas ftiles), no solo la LET,
- El resto de tratamientos que no son resucitacin cardiopulmonar en los
procesos crnicos o crnicos agudizados,
- La planificacin anticipada o previsin de un futuro ominoso,
- Las decisiones explcitas (por escrito) y accesibles a los profesionales
de cualquier mbito sanitario (hospital, centro de salud) a travs de la
Historia Clnica Electrnica (HCE) confidencial o con acceso
restringido para compartir entre los decisores. En otros pases (Estados
Unidos) existen aplicaciones en mvil o registros en nubes con acceso
22
inmediato para la toma de decisiones urgentes.
- Fuera del mbito estrictamente sanitario (domicilio, residencia
geritrica), el PDA debe estar inmediatamente accesible en la
cabecera del paciente en todo momento.
- Consenso no slo entre mdico y paciente, sino tambin de otros
participantes fundamentales del equipo de cuidados de salud como
23
Enfermera, Trabajadores Sociales, etc.
- Posibilidad de actualizacin online de las decisiones con cada cambio
evolutivo.
24
- Adaptacin o individualizacin en cada paciente en funcin de cada
25
proceso mrbido: orden de no hospitalizar , orden de no ingreso en
Cuidados Intensivos, slo cuidados paliativos en domicilio o
residencia, qu tipo de cuidados, sedacin terminal en domicilio, etc.

El caso de muerte lenta por antonomasia es el paciente con demencia
progresiva evolucionada que acaba inmovilizado o encamado, ulcerado,
desnutrido, que deja de ingerir progresivamente agua y alimentos, que se
infecta, se broncoaspira y presenta obstrucciones intestinales por fecaloma o
se autolesiona por agresividad. Este tipo de enfermos suelen ser derivados al
hospital de 10 a 20 veces en los ltimos aos antes de presentar la tan deseada
parada cardiorespiratoria. Puro encarnizamiento que suele dejar secuelas de
duelo, agotamiento y depresin a los cuidadores. De qu vale la LET por
ONR si no hay un PDA o si se les est reanimando continuamente cada vez
que son derivados a un hospital con sueroterapia intravenosa, nutricin
artificial, antibiticos, extraccin de fecalomas, sondaje urinario, diurticos,
oxigenoterapia o broncodilatadores nebulizados?

Por supuesto, el no reanimarlos, no quiere decir que le dejemos sufrir sin tratar
los sntomas. Uno de los ejemplos clsicos es el paciente con demencia severa
que presenta una obstruccin urinaria y se decide no colocar una sonda
intravesical. En estos casos habr que pautar sedoanalgesia profunda terminal
para evitar el sufrimiento y agona de una distensin vesical antes de que la
muerte acontezca por fracaso renal post-renal obstructivo. Lo contrario, el
sondaje, podra implicar una necesaria contencin para que no se arranque la
sonda, con el consiguiente empeoramiento de la situacin global de
sufrimiento.

La decisin, en ausencia de Voluntades Anticipadas, debera ser tomada
siempre por el paciente informado y en su defecto (demencia o inconsciencia),
un allegado o representante legal. El equipo sanitario explicar, consensuar y
aplicar la normativa vigente sobre Muerte Digna diferencindolo de la
26
eutanasia. En caso de desacuerdo, se contar con una segunda opinin y la
colaboracin del Comit de tica. En ltimo caso, lo menos deseable, se
dejar en manos de la Justicia, ya que no se puede obligar a un mdico al
27 28
encarnizamiento. ,

Por ltimo, se propone que esta informacin sobre decisiones anticipadas,
conste en la HCE compartida con acceso confidencial desde cualquier mbito
de la atencin (hospital, domicilio o residencia geritrica, mdicos, enfermeras
y cuidadores principales) para todos los pacientes terminales que consientan,
sin excepcin.

Veamos un listado de ejemplos de reanimacin no cardiaca ni respiratoria,
fuera del concepto clsico de resucitacin cardiopulmonar, con propuestas de
limitar el esfuerzo:

Tipo de Obstinacin Obstinacin
Opciones (PDA)
patologa diagnstica teraputica
Inestabilidad Analtica, Venopuncin, La
hemodinmica sondaje urinario hidratacin deshidratacin
por defecto de en casos de intravenosa, intencionada
volumen estudio de transfusiones si puede suponer
(hipotensin anuria / anemia, una buena
arterial, oligoanuria expansores de calidad
deshidratacin) plasma 29 30
muerte ,
Exceso de Analtica, ECG, Venopuncin, La sedacin
volumen radiografa, Diurtico, dilisis, terminal
(hipertensin ecografa. drenajes, (morfina
arterial, tercer oxigenoterapia, subcutnea con o
espacio, fallo ventilacin no sin
cardiaco o invasiva 31
midazolam)
hipervolemia)
sera necesaria
en caso de
disnea por
 sobrecarga
hdrica pulmonar
Desnutricin, Analtica con Gastrostoma, La desnutricin
caquexia, perfil sondaje est descrita
disfagia nutricional, nasogstrico o como una buena
estudio de enteral, 32
muerte.
sndrome venopuncin,
Adems suele ir
constitucional, nutricin
asociada a la
endoscopia alta parenteral,
deshidratacin
suplementos
nutricionales
Insuficiencia Analtica, Venopuncin, FAV, Suspender la
renal severa ecografa, dilisis, dilisis con
progresiva o sondaje vesical hemofiltracin, soporte paliativo
terminal sueroterapia, 33
especfico
sondaje vesical
Morfina en caso
de disnea (slo
34
un tercio)
Insuficiencia Analtica, ECG, Venopuncin, Morfina
cardiaca terminal Holter, diurticos, subcutnea (con
Radiografa, oxgeno, frmacos o sin midazolam)
ecocardiografa, antiarrtmicos, en caso de
cateterismo inotrpicos, disnea y edema
marcapasos, pulmonar
desfibrilador
implantable, baln
de contrapulsacin,
intervencin
valvular,
angioplastia, stent,
fibrinlisis, by-
pass,
pericardiocentesis
Insuficiencia Analtica, Oxgeno, Morfina
respiratoria de gasometra ventilacin no subcutnea (con
causa pulmonar arterial, invasiva, o sin midazolam)
saturacin de traqueostoma, si disnea,
oxgeno, toracocentesis buscapina
radiografa o subcutnea si
TAC de trax, secreciones
angio-TAC, respiratorias
ECG
Infeccin, Analtica, 35 36 37 Morfina
Antibitico , , ,
septicemia cultivos subcutnea (con
sueroterapia
microbiolgicos, o sin midazolam)
intravenosa, drogas
serologas, en caso de dolor
vasoactivas,
puncin lumbar, y disnea
ciruga en caso de
puncin-
absceso
aspiracin o
biopsia
38 39 Analticas, Venopunciones, Morfina
Neoplasias , o
pruebas de quimioterapia, subcutnea (con
enfermedades
imagen con radioterapia, o sin midazolam)
reumatolgicas o
TAC / RMN / inmunoterapia, si dolor o disnea,
autoinmunes
PET / hormonoterapia, dexametasona
gammagrafa, ciruga subcutnea si
biopsias, anlisis tumor
gentico, otros compresivo
marcadores
Alteraciones Analtica, ECG Venopunciones, Alta
inicas graves diurticos, resinas probabilidad de
(hiperpotasemia, de intercambio muerte sbita
hipocalcemia) inico, por arritmia
suplementos de
calcio
Anemias, Analtica, Venopuncin, Sedacin
trombocitopenias mielograma, transfusiones, (morfina
o coagulopatas endoscopia EPO, hierro subcutnea con o
sin midazolam)
si disnea
Complicaciones Analtica, Venopuncin, Morfina
quirrgicas ecografa, TAC ciruga, subcutnea (con
(apendicitis, laparoscopia, o sin midazolam)
perforacin, endoscopia si dolor o disnea
peritonitis,
absceso,
obstruccin,
hematoma)
Obstruccin Analtica, Venopuncin, Morfina
intestinal radiografa, sueros subcutnea (con
ecografa intravenosos, o sin midazolam)
extraccin de si dolor o disnea
fecaloma, ciruga
 Diabetes Analtica, Insulina, Sedacin
descompensada glucemias hidratacin, (morfina
capilares, orina potasio subcutnea con o
sin midazolam)
si disnea por
cetoacidosis

En conclusin, la propuesta del PDA-HCE redundara en:

- Una mejor calidad al final de la vida al evitar prolongar el sufrimiento
o la mala calidad de vida,
- Evitar pruebas diagnsticas, hospitalizaciones, tratamientos y
reanimaciones innecesarias en situaciones de descompensacin o de
emergencia,
- Considerable ahorro de costes y optimizacin de recursos sin un
necesario aumento de la mortalidad y
- La evitacin de sobrecarga asistencial y emocional tanto en los
sanitarios, como en los propios pacientes y en sus allegados,
40
disminuyendo la prevalencia del duelo patolgico.


Alberto de Dios Romero
Servicio de Medicina Interna
Hospital de Jaca, Marzo de 2017.
Notes
[1]
Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Cuidados Paliativos. Gua de Prctica Clnica sobre Cuidados
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[25]
En otros pases se cuida mucho el evitar las hospitalizaciones innecesarias en pacientes muy deteriorados por el riesgo de
desencadenar delirio, iatrogenia, infecciones nosocomiales, cadas e incremento de costes. Ello es posible si las alternativas
ambulatorias son factibles (recursos adecuados). Yurkofsky M et al. Medical care in skilled nursing facilities (SNFs) in the
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